Neue Wirkstoffe für die Adipositas-Therapie – ein Durchbruch?

0:00 Liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, liebe Kolleginnen und Kollegen, ich begrüße Sie wieder ganz herzlich zu einer neuen Folge des Springer Medizin Podcasts in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin. Unsere Themen sind in der Regel internistisch oder auch mal sehr allgemeinmedizinisch und heute haben wir das Thema Übergewicht und Adipositas, etwas was in aller Munde ist und ich freue mich sehr, eine ganz ausgewiesene Expertin in allen Bereichen der Drüsen der Endokrinologie begrüßen zu dürfen, nämlich Frau Professor Dr. Dr. Dagmar Führer Sakel. Dagmar Führer Sakel stammt aus Wetzlar, hat im nahelegenden Gießen studiert, sich dort auch promoviert und dann ist sie zu meiner Überraschung nicht bei Werner Seger und

1:04 seinem Umfeld geblieben, sondern hat sich für die Endokrinologie entschieden. Also einfach mit vielen intellektuellen Herausforderungen. Sie hat dann auch in Großbritannien studiert und in Irland, Trinity College Dublin und University College landen sie, hat dann noch ein PhD, also sie ist eine echte MD-PhD, hat ihren PhD in Cardiff gemacht in Wales und kam dann mit einer Eminöta Nachwuchsgruppe zurück nach Leipzig und hatte da, ich finde das ganz nett, Dagmar, den gleichen Ausbilder in Endokrinologie wie ich, nämlich Werner Scherbaum, ich noch in Ulm, du in Leipzig und bist dann die Leiter da hochgestiegen zur Habilitation, zur Auswahl planmäßigen Professoren, zur leitenden Oberärztin stellvertretenden Klinik der Rektoren, bist du 2011 dann auf die

1:58 Nachfolge vom Professor Mann, auf die V3-Professor für innere Medizin, Endokrinologie und Direktorin der Klinik für Endokrinologie Diabetes Stoffwechsel nach Essen berufen worden bist. Du bist gleichzeitig, das darf ich auch sagen, eine Weile Prorektorin für Forschung gewesen, vier Jahre konntest du dann wirklich die Nachwuchsförderung und die Forschung gestalten in Duisburg Essen, du bist in der DFG-Senatskommission, du hast deinen eigenen SFB und du bist jetzt, ich glaube schon, am zu übergabert stattgefunden die Vorsitzende der Deutschen Gesellschaft für innere Medizin, mit denen wir jetzt diesen Podcast zusammen machen. Dagmar, ganz herzlichen Dank, dass du heute Zeit für uns hast und zu seinem wichtigen Thema wie Adipositas. Man kann das wirklich im

2:46 besten Sinne als Volkskrankheit bezeichnen. Wenn die Zahlen stimmen – 53 Prozent. Also die Mehrheit der Deutschen sind dick, übergewichtigt oder haben eine wirkliche Adipositas, nämlich mit einem Bodymass Index, 19 Prozent von über 30 und Männer sind aber häufiger betroffen als Frauen. Woher kommt diese Epidemie, Dagmar? Ja, guten Abend erst mal, lieber Markus Lerch. Ich freue mich, dass ich hier dabei sein kann, auch als Drüsen-Expertin, also als Endokrinologin. Hast du schon richtig gesagt, ja, ich glaube, das ist ein Ausdruck mit der Adipositas-Pandemie, dass du jetzt mit den deutschen Zahlen gesagt hast, in der veränderten Lebensweise, in veränderten Umwelt, die wir in fast allen industrialisierten Ländern weltweit sehen. Also die Verfügbarkeit, die Nahverfügbarkeit

3:46 von hochkaliorischen Nachwuchsmitteln, um die wir nicht mehr wie die Jäger und Sammler viele Kilometer zurücklegen müssen. Dann unser Lebensstil. Wir sitzen hier beide ganz bequem, in unseren Büros. Ich glaube, das ist ein ganz wichtiger Faktor, die beiden Sachen zusammen. Und das trifft auf eine genetische Ausstattung, die evolutionär mal Sinn machte, dass wir viel Energie speichern, wenn wir wenig Energie zuvor in Form von Nahrung zur Verfügung haben. Deswegen sind wir praktisch weltweit so fast ausgestattet bis auf ein paar glückliche Individuen, die das nicht haben, in dem Fall. Und dann ist wenig Bewegung und viel kalorische Nahrung zuvor etwas, was uns dick macht im Laufe des Lebens. Also ich schaffe mit Mühe die Zehntausend Schritte,

4:37 die ich mir jeden Tag vorgenommen habe. Da ich keinen Aufzug fahre, wenigstens 11 Etagen am Tag. Aber das reicht ja nicht. Man kann ja mit Bewegung relativ wenig Kalorien verbrennen. Es ist immer wieder schockierend, wenn man mal geschockt ist, wie wenig Kalorien da runtergekommen sind. Man muss einfach Nahrungszufuhr verändern. Wie gut funktionieren denn die Ähten? Und welche Diäten funktionieren dann am besten? Wir hören natürlich viele Bohnen. Wir hören Atkins. Wir hören Intervall. Wir hören auch so etwas wie Paleo-Diäten. Wir sollten uns eigentlich ernähren, wie Steinzeitmenschen. Man muss aber wissen, dass die damals Kakerlaken gegessen haben und Insekten die wichtigste Proteinquelle war, weil mit dem Mammut, das klappte nur alle paar Monate.

5:22 Also in welche Richtung sollen wir gehen? Einfach Sonderdiäten, wo wir nur Protein essen und dann eben keine Kohlenhydrate. Dann sagen andere Fett, dass du so viel wie du willst, solange du keine Kohlenhydrate ist oder sollen wir über einen bestimmten Zeitraum des Tages gar nichts essen, um ein bisschen abzunehmen? Also das ist eine Frage. Ich glaube, da sitzen wir die nächsten drei Wochen hier beieinander und vielleicht würde ich auch sagen, das ist ein weites Feld. Ich mache es mir jetzt mal ein bisschen einfacher, sag ich mal. Es gibt ja eine schöne S3-Leitlinie "Federführend deutsche Adipositas-Gesellschaft" letztes Jahr im Oktober veröffentlicht. Da habe ich mal zwei Zitate oder zwei Empfehlungen rausgesucht für die Antwort

6:11 auf diese komplexe Frage. Also die erste Antwort bei Adipositas auch zur Prävention soll eine ausgewogen und bedarfsgerechte Ernährung empfohlen werden. Soll heißt er immer in den Empfehlungen muss. Das ist ja nicht so eine Kannempfehlung. Das ist das Leitlinien-Sprech. Und dann stehen da ganz viel für alle, die zuhören und sagen, ich möchte aber die Details wissen. Du hast ja schon sozusagen ein paar Stichworte geliefert, stehen dort sehr gut die Studien-Evidenzen aufgeführt, was zu mehr Gewichtsreduktion führt in welcher Studie. Aber jetzt kommt die zweite Empfehlung, die finde ich viel besser, weil sie mir ins Konzept passt. Das ist die Empfehlung 4.10.

6:54 Das eine war 4.1. Ich zitiere mal zur Prävention von Adipositas ist die Höhe der Gesamtenergie zuvor relevanter als das Kohlenhydrat, Fett- und Proteinverhältnis an der Gesamtenergie zuvor. Schlicht und einfach weniger ist besser. Weniger ist besser, Kalorien sind wichtig und was definitiv nicht empfohlen wird, ist industrialisierte Nahrungsmittel. Also der Griff, in die es schon fertig präparierte Essen aus dem Tiefkühlfach. Das sollen wir bitte lassen. Und da gibt es eine schöne Liste für all die das nachgucken wollen, wo man sich ehrlich machen kann, was man so zuführt. Da war ich auch ein bisschen erschrocken, als ich mir das nochmal angeguckt habe.

7:36 Da gibt es ja den Food Frequency Score oder Index und wir haben das mal in einer eigenen Studie von ein paar Jahren untersucht. Wir haben Mikrobiome von Patienten über fünf Jahre untersucht. Normale, gesunde, normalen Bevölkerung. Und wir haben das Mikrobiome auch untersucht und das spannende war, es scheint nicht so sehr tief auf die Frequency anzukommen, sondern auf die Diversity. Also ständig was anderes durcheinander essen. Und wir haben sogar ein Food Diversity Index entwickelt, der übrigens die Gesundheit, also Diabetes, nicht Diabetes, Adipositas, Kardiovaskulär, viel besser verheer sagt als der Food Frequency Index. Also jeden Tag was anderes essen, viele Dinge durcheinander essen und weniger davon essen war schlicht und einfach meine

8:23 Konklusion, die ich davon gemacht habe. Super, ich stimme dem voll zu. Also ich würde sagen Back to the Roots, wenn man sich die Bilder von vor Jahrzehnten anschaut, auch bei uns was gegessen wurde. Das war Kochen mit Grundnachmungsmitteln und du sagst ja auch jahreszeitliche Varianten. Also man kann da viel Philosophie drum herum machen, aber da war was wahres dran. Und das ist letztendlich das, was man vielleicht kondensiert für die Zuhörer auch festhalten kann. Das ist besser als eine Spezialdiet, Spezialdieten oder Ernährungs-, ja, wie soll ich denn sagen, Maßnahmen haben ja immer den großen Nachteil, dass es dann an essenziellen Bausteinen fehlt. Klar kann man vieles in Form von Supplementen zuführen, aber da gilt auch viel hilft nicht immer viel. Also

9:12 deswegen, so wie du es auch in der Studie gezeigt hast, würde ich voll zustimmen. Was ist mit dem Intervall fast? Also quasi mindestens eine Mahlzeit ausfallen lassen und eine längere Hungerpause in den Tag einbauen, entweder sehr früh zur Abendessen und dann bis zum Frühstück durchhalten oder das Frühstück ausfallen lassen, dann erst zum Mittag die erste Mahlzeit. Das soll effizient für den Gewichtsverlust sein. Ist es auch gesund? Naja, ich glaube, das kann man machen, wenn einem das im Lebensrhythmus passt. Also was sicher nicht gut ist, ist, wenn wir den ganzen Tag hungern und dann abends nach Hause und dann kommen und so ein Craving haben und alles in uns aufnehmen. Wir müssen ja auch daran denken, also gastroenterologisch jetzt die Leber, die braucht auch Pausen, wo sie,

9:59 wo sie den Metabolismus durchführt, unsere Brauchspeicheldrüse, soll nicht dauernd Insulin ausschütten. Also ich glaube, das ist der Punkt mit dem Intervallfasten, dass wir so ein bisschen zu dem zurückkommen, was uns gut tut. Und da gehört gute Schlafen dazu. Bewegungen hatten wir eben als ein Thema. Das ist auch ganz wichtig. Schlafen ist wichtig, zur Ruhe kommen. Und wenn das mit dem Intervallfasten passt, wo rein not, würde ich sagen. Ich hatte als Student eine sehr traurige Erfahrung, einer meiner großen Lehrer, ein Professor für Onkologie, war sehr übergewichtig und hat, wir reden hier von den 80er Jahren, Appetitzykler genommen oder schon in den 70er Jahren hat er die genommen und eine ganz schwere Lungenfibrose darauf entwickelt, die letztlich auch zu seinem Tod

10:43 geführt hat. Da gibt es ja jetzt ganz viele Neuentwicklungen, sowohl für die Behandlung des Diabetes und im Nebenschluss natürlich auch für die Adipositas. Und das scheint ja Hand in Hand zu gehen. Das erste war ein Gift von einem Reptil aus der texanischen Wüste. Damit ging es eigentlich los, oder? Ja, damit ging es los, dass man was in der Hand hatte, also mit dem berühmten Gila-Monster, aus dem das Exenotide identifiziert wurde und das sozusagen ein tierisches, und jetzt kommt der Name GLP1-Analogon, also Glucagon-like-Peptide-1-Analogon war, was im Gegensatz zu unserem eigenen Darmhormon den Vorteil hatte, dass es nicht gleich von den Peptidasen abgebaut und kaputt gemacht wurde. Aber das stimmt schon. Also, das ist so eine Geschichte. Du sagtest es ja, die Suche nach

11:40 Adipositas-Medikamenten spannt sich Jahrzehnte und wenn man mal zurück schaut, waren auch diese ganzen Darmhormone, die Inkretine entdeckt wurden. Das ging so in den 80er Jahren los, dann die physiologische Charakterisierung. Dann hat man versucht, das haltbar zu machen, weil das, was wir in uns haben, ja, das ist nicht haltbar. Insulin ist auch nicht haltbar. Ein paar Minuten ist es weg. Und dann war das Gielermonzer das erste mit dem Venom sozusagen. Und das nächste war dann eine Erfolgsgeschichte von der dänischen Biotechnologin, die jetzt auch ganz viele Preise bekommen hat, die nämlich Humanes GLP1 haltbar gemacht hat. Und das ist das Liraglutid und das ist 2010 zugelassen worden. Und du hast ja gesagt, die sind primär erstmal für die Behandlung,

12:35 du hast die zwei Diabetes zugelassen worden. Und man hat aber sehr früh natürlich schon vorher gesehen gehabt. Die sind ziemlich gut für eine Gewichtsabnahme, diese Substanzen. Wie kommt das? Was, das ist ja ein Hormon, was nicht aus der Bauchspeicheldrüse, sondern gibt es das auch, aber in erster Linie aus dem Darm kommt, was stimuliert wird, wenn Speisebrei daran vorbeiläuft, was dann ins Blut abgegeben wird und eigentlich dann die Insulinwirkung steigern soll, beziehungsweise die Ausschüttung vom Insulin steigern soll. Warum nicht mal nicht gleich Insulin?

13:11 Haben wir doch jahrelang gemacht. Gibt`s seit 1923 und ist eigentlich eine gute Idee gewesen? Das ist eine super Frage, das stimmt. Also wenn wir das machen, dann futtern wir immer mehr, dann haben wir immer mehr Kalorien, Insulin führt dazu, dass der Zucker ziemlich gut aufgenommen wird in alle unsere Gewebe, dann speichern wir das, dann machen wir mal Fett und dann wären wir immer runder. Dann sind wir richtig fett und adipös. Insulin macht dick, aber die Inkretine, die Insulin ausschütten, machen nicht dick. Im Gegenteil, machen dünn. Woran liegt das? Das hängt damit zusammen, dass die halt noch ein bisschen mehr machen. Die docken natürlich auch an die Rezeptoren an. Die sitzen an verschiedenen Stellen. Eine Sache, ich glaube, warum sie uns so viel

13:56 helfen, ist, dass sie einfach eine zentral nervöse Wirkung haben und dass sie an verschiedenen Stellen im ZNS, aber insbesondere in Hypothalamus, das sozusagen die Urgroßmutter der Hormondrüsen aus dem Hypothalamus, kommt viel Endokrinologie, da wirken und da auf unser Appetit- und Energiezentrum günstig einwirken. Also das ist eine der, ich sage mal, der Hauptwirkungen, zentralen Wirkungen.

14:22 Und die anderen sind vielfältig. Sie bremsen, du hast gesagt, Insulin-Freisetzung, begünstigen sie. Sie bremsen auch die Glucagon-Freisetzung. Sie machen auch was am Vagussystem, sodass die ganze Darmperistaltik auch anders wird. Sättigungsgefühl nimmt zu, Marken wird voller. Und das alles zusammen ist ein wahnsinnig günstiger Effekt, wenn ich mich bremsen möchte, was den Menschen sonst nicht gelingt, Energie zuzuführen. Und da drüber nimmt man einig hauptsächlich ab.

14:53 Und das gilt für das GLP1. Und ich erinnere mich noch an die Zeit, wo die entdeckt und beschrieben wurden aus riesigen Mengen Darm, es wurden die ja isoliert. Dann gab es ganz spektakulär das Laptin, wo man geglaubt hat, das sei der Schlüssel zur Adipositas, weil man bei Meusen Adipositas dramatisch mit einem Knockout behandeln konnte. Das hat sich nicht bewerkstelligt. Dann gab es Grelin, da kommt wieder sehr viel Diskussion rum, dann gibt es noch andere. Und der Trend geht ja nicht nur eins zu nehmen, sondern sich zu kombinieren heute. Was man da ausnutzt, ist, dass man eine ganze Reihe von diesen Darmhormonen, die wir auch alle mal gelernt haben, die die schon, sag ich mal, das Studium ein bisschen länger zurücklegen haben, haben wir die allen mal lernen

15:46 müssen, dass man die, das die eine Gemeinsamkeit haben, die sind also G-Protein gekoppelte Rezeptoren, die das da pharmakologisch geht. Und die haben sehr schlaue Leute mit einem Molekül angeschaltet. Ja, dazu gehört ein sogenanntes GIP, also ein glukoseabhängiges insulinotropes Peptid. Und da gehört auch ein Glucagonrezeptor, lustigerweise dazu. Man denkt ja eigentlich das sehr kontraintuitiv.

16:16 Und die kann man da mit einem Molekül anschalten und dann addieren sich die Effekte. Und das, was man in diesen klinischen Studien sieht, ist letztendlich die erste Gewichtsabnahme hat man mit dem frühen GLP1-Rezeptoranalogon gesehen. Dann kam die stärkeren, das Semaglutid insbesondere, das war dann noch besser. Und wenn man dann Twinkretine, also kombiniertes Angreifen hatte, das ist der Parade bei Beispiel das Tirzepatid, dann hat man noch eine stärkere. Und dann gibt es jetzt weitere Studien, wenn du drei kombinierst, hast du fast 25 Prozent Gewichtsreduktion bei einem adipösen Mensch.

16:57 Das muss man sich erst mal überlegen, dass das medikamentös möglich ist. Das ist wirklich ganz erstaunlich. Matthias Schülp hier in München war ja einer der Pioniere, der als erster Kombination gemacht hat. Inzwischen habe ich gestern von seinem Arbeitsgruppe bei der Timo Müller erfahren, kombinieren die vier oder sogar mehr in der Maus und die verlieren die Hälfte des Gewichtes. Das war für mich eigentlich mit dem Leben nicht vereinbar. Ist es aber offenbar doch. Und ich habe jetzt gehört, dass wenn man verhindern will, dass eben nicht nur Fett, sondern noch Muskel, dann gibt man jetzt ein Medikament dazu, was den Muskelabbau verhindert, sodass nur noch der Effekt auf den Fettabbau da ist. Also das ist schon eine Entwicklung,

17:41 die wirklich ganz neu ist. Was ist denn der aktuelle Standard? Wir sehen das in Hollywood. Da gibt es jetzt Microdosing für Normalgewichtige, damit die noch ein bisschen schlanker werden. Wie ist denn der Zustand in Deutschland? Wann wird es von den Kassen erstattet und wann nicht? Wann ist er die Pose, dass eine Krankheit und wann nicht? Wann sollte man es empfehlen bei Menschen, diese Spritzen zu nehmen und wann eben doch nicht? Ja, da haben wir so einen Spagat oder eine Diskrepanz zwischen dem, was wir jetzt sagen würden, als Kliniker, als Internisten und dem, was bezahlt wird. Also erst einmal die Entscheidung, dass Adipositas in Erkrankungen ist, Deutsche Bundestag ungefähr 2020 war das, fünf Jahre. Ganz wichtige Entscheidung. Ist noch nicht so lange

18:28 her, aber das als Krankheit anzuerkennen, war psychologisch unglaublich wichtig. Exakt. Dann haben wir die Zulassung für die Medikamente, erst mal FDA und so weiter, die liegt jetzt auch schon ein bisschen zurück. Also Tirzepatid war schon 2023 für die Adipositas allein, davor schon für den Typ 2 Diabetes. Kostenerstattung bei uns ist ein Problem. Das funktioniert für alle Typ 2 Diabetiker, die adipös sind. Das funktioniert. Ohne Typ 2 Diabetes ist ein Thema. So und das ist auch die Antwort, die vielleicht ändert sich da gerade stündlich was, aber im Moment muss man das einzeln mit den Kassen verhandeln als Patient. So, jetzt aber Indikation. Es gibt auch da nicht nur eine deutsche, aber es gibt auch einen europäischen Konsensus. Also BMI über 30, Indikation für

19:23 diese Medikamente. Also auch ohne Diabetes? Ja, richtig, ganz wichtig. Ohne Diabetes. Also Diabetes Typ 2 sowieso, würde ich sagen, gehört das in die Standardtherapie. Zweitens BMI über 27 mit einer Adipositas-Komplikation. Das kann Schlafapnoe, Fettleber, Hypertonus. Ich fasse das immer bewusst ganz weit, weil es sind kardiovaskulär metabolisch kranke Patienten. So und der dritte Punkt ist, jetzt kommt es, BMI über 25. Jetzt sind wir wirklich nur bei der Übergewichtssparte plus einer Waste-Hip-Ratio, die über 0,5 ist. Also ich sage jetzt mal, der bayerische Bierbauch, den hessischen gibt es auch. Und dann noch eine Wahrscheinlichkeit, dass das ganze ungünstig verlaufen wird. Also wo man schon bei einem jüngeren Erwachsenen zugucken kann, dass das ganze mal

20:23 auf dem Problem hinausläuft. Auch da sagt die europäische Adipositas-Gesellschaft, sollen wir diese Substanzen schon verordnen. Aber jetzt kommt ein Aber immer in Kombination mit einer vernünftigen Ernährung, haben wir eben die Stichworte genannt, plus Bewegung. Ich glaube du hattest denn die Treppen eben genannt, das Hochgehen. Das ist eine sehr gute Maßnahme. Ich gebe auch zu, dass ich heute mit dem Fahrrad hier bin, damit ich jetzt ein gutes Beispiel setze. Aber es hat ein E-Bike. Gilt noch nicht ganz. Hab ich noch nicht. Nein, also das ist die Empfehlung und ich glaube auch, dass das in der Dreierkombination wichtig ist. So, und einen Punkt will ich noch zu dem Muskel machen. Also ich glaube, dass das ein Problem ist, vielleicht ein größeres Problem, als es in den Darstellungen

21:14 artikuliert wird. Zumindest sehe ich das bei Patienten. Bei älteren Patienten muss man da vor allen Dingen vorsichtig sein. Und deswegen denke ich, brauchen die Patienten, die diese Therapien bekommen, wirklich einen richtigen Bewegungs- und Muskelaspekt zusätzlich dazu. Nicht Physiotherapie, aber die müssen was machen, sonst geht das Ganze im Moment möglicherweise auch ein bisschen in eine falsche Richtung. Also man muss trainieren, wenn man diese Doppel- oder Triple-Agonisten nimmt, um die Muskelmasse nicht gleichzeitig zu verlieren, mit dem Fett, was man loswerden will. Ja, um dem entgegenzuwirken und umgekehrt kann man sagen, also ein Medikament, was alle Probleme des Lebens löst. Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Fettleber und alles. Ohne das man was tut als

22:08 Patient, das gibt es noch nicht. Und ich hoffe, dass das auch nie geben wird. Wobei ja sehr viele andere Komplikationen auch positiv ansprechen, auf diese Form von Therapie. Dazu gehört Sucht, dazu gehören andere Dinge. Also manche verkaufen es wie eine Wunderwaffe gegen alles, was Zivilisatorisch krank macht. Ich muss noch mal eins nachfragen. Bei den GLP1, GIP-Agonisten und es gibt natürlich auch noch weitere Kombinationen, gibt es natürlich auch Nebenwirkungen. Kannst du dazu was sagen? Ja, wenn wir über die Wirkmechanismen gesprochen haben, leiten sich eigentlich die Nebenwirkung schon ab. Das Entscheidende ist dieses unangenehme Übelkeitsgefühl, so diese Grundübelkeit. Ich habe Patienten gesehen, die die Therapie abgebrochen haben nach zwei Wochen.

23:02 Ja, ganz typische Nebenwirkung, das führt dann zu Brechreiz - massivem Erbrechen. Also das ist, glaube ich, das Hauptthema, das Zweite ist. Ist das die Vagusswirkung oder was ist das? Mit, also ist die Vargusswirkung und die Wirkung, denke ich, der GLP1-Analoga auch an bestimmten Hirnarealen. Die wirken auch hinten an der Area postrema und so weiter. Also das ist eine Kombination, denke ich. Andere Nebenwirkung ist Obstipation. Da gibt es einzelne Fälle sogar von dem Ileus. Es gibt auch Patienten, die haben eher vermehrte Darmtätigkeit. Also das sind so die Hauptpunkte. Aber die Übelkeit, glaube ich, ist der Relevanteste. Also was dagegen hilft, ist, dass man maximal langsam eindosiert. Selbst wenn man nichts merkt, als Patient nicht schneller weiter

23:48 machen, wir sagen mal vier Wochen niedrigste Dosis, dann steigern. Wenn man merkt, das wird so viel, dann bleibt man, geht zurück vielleicht sogar mit der Dosis, so lange, bis sich das System der Körper daran gewöhnt hat. Das haben auch eigentlich die Studien alle gezeigt und die scheinen sich auch nicht so viel voneinander zu unterscheiden. Also zumindest nicht die zugelassenen, die Nebenwirkungen sind halt da. Und es gibt ein paar Patienten, bei denen geht es halt einfach nicht. Da kommen die Therapien eben nicht für infrage. Und das sind überwiegend gastrointestinale Nebenwirkungen, weil es gab ja mal zum Beispiel das Rimonabant, das hat die Suizidalität erhöht.

24:29 Manche sprechen davon, dass sie einfach nicht nur keine Lust auf Essen haben, sondern überhaupt keine Lust mehr haben. Also depressive Verstimmung oder so etwas, ist das häufig oder ist das eher eine selten Ausnahme? Nach den Daten, die ich kenne und da wird immer regelmäßig nachgeschaut, ist das keine relevante Nebenwirkung. Also wir haben ja bei der Adipositas per se eine Höterei von psychischen, psychiatrischen Auffälligkeiten. Suizidalität ist auch immer ein Thema, was auch abgeklopft wird vor bariatrischen Chirurgien. Aber die Auswertung, die es dazu gibt, also die sind bislang nicht so, dass diese Medikamente im Verruf stehen. Depression zu machen. Anders als das Rimonabant etwas zu tun. Eine andere Nebenwirkung, die auch immer wieder im Hintergrund diskutiert

25:20 wird, ist die C-Zellhyperplasie, Stichwort medulläre Schilddrüsenkarzinom, um was ganz selten ist. Da sind die Datenlage so, wenn ich so einen Patienten habe mit sowas ist er ohnehin schon sehr selten. Dann sollte ich das nicht einsetzen, dass Medikament ansonsten sind, die Auswertung eher so, dass kein statistisches Risiko gibt. Also wir müssen jetzt auch nicht Schildrüsen-Screening oder irgend sowas starten. Also wird es in aller Regel funktioniert, dass low and slow und Geduld haben, ist wichtig. Es gibt ja noch eine Alternative. Wir haben ja auch einen anderen Risikendurchbruch und das ist die bariatrische Chirurgie, die ja nicht so sehr auf Malabsorption beruht, sondern dadurch, dass schlicht und einfach der Teil des Dünndarms, aus dem diese Hormone ausgeschüttet

26:09 werden, nicht mehr durchspült wird vom Chymus, also vom Speisebrei und damit, die nicht mehr ausgeschüttet werden. Wo ist denn da die Indikation gegeben und man muss wirklich über eine bariatrische Chirurgie Maßnahmen nachdenken? Du hast es sehr richtig formuliert. Das war mit der bariatrischen oder metabolischen Chirurgie aus meiner Sicht der erste Durchbruch, das war der Paradigmenwechsel. Die Effekte der bariatrischen Chirurgie gibt es ja auch ganz verschiedene Konzepte, sind natürlich im Moment noch drastischer, was die Gewichtsreduktion anbelangt, als jetzt die GLP1, Zwingrithin und so weiter Therapie. Also will heißen bei sehr ausgeprägten Adipositasformen, BMI über 40, 50, es gibt ja fast nichts als Ende zu denken, da ist das nach wie vor das, was man

27:04 da eigentlich machen muss. Und man kann ja auch beides kombinieren. Also aus meiner Sicht muss man auch immer mal gucken, wie man sich den Patienten nähert und miteinander klarkommt in diesem Kontext. Und warum soll man nicht mit, auch wenn es nicht empfohlen wird, primär in den Leitlinien mit dieser GLP1 Therapie mal anfangen, um auch im Patienten einen Effekt zu zeigen und dann manche Einrichtungen haben das auch als Konzept, vor einer bariatrischen Chirurgie so was zu machen. Also man kann mit beiden Sachen spielen, nur mit BMI über 50. Richtigst nicht mit Simaclutet. Ist die Medikamentiösetherapie nicht mehr die Wahl, sondern muss sehr viel schneller gehen. Weil Simaclutet, Terzepatit, die kann man einfach absetzen, wenn die Nebenwirkungen zu groß sind, um den Preis,

27:57 dass man wahrscheinlich wieder zunimmt. Nicht unbedingt Muskeln, aber Fett kommt dann zurück. Das geht bei der bariatrischen Chirurgie nicht. Wie ist irreversibel? Wie gut ist denn da die Nachbetreuung der Patienten bei uns geregelt? Weil es gibt da schon Mangelerscheinungen, die man kontrollieren muss. Ist das sichergestellt? Weil ein Chirurg ist natürlich sehr froh über sein unmittelbares operatives Ergebnis und kann es auch sein, weil die Gewichtsveränderungen sind einfach dramatisch. Aber so ein richtiger Langzeittherapeut ist er eigentlich nicht in der Regel.

28:34 Jetzt wird ein Zuhörer sagen, da reden zwei Internisten miteinander. Ich stimme dir natürlich absolut zu. Und da ist auch bei uns was mit dem ökonomischen Anreizen, würde ich mal sagen, nicht in Ordnung. Also die Nachsorge nach einer bariatrischen Chirurgie ist jetzt nicht ein Feld, wo viele Ressourcen hineingehen. Daran hängt es aber. Es wird irgendwo platziert. Irgendwo heißt dann primär beim Allgemeinmediziner oder hausärztlichen Internisten. Endokrinologen könnten das gar nicht alles nachsorgen. Ich glaube Gastroenterologen auch nicht. Also es gibt ganz klar Vitamin D-Versorgung-Geschichten. Es gibt die Situation mit der Eisensupplementation, auch Vitamin B12-Supplementation, Spurenelemente völlig richtig. Und es ist verantwortungslos,

29:26 diese Menschen zu entlassen ins Nirwana. Deswegen denke ich auch zertifiziertes Adipositaszentrum, was da standardisiert hat und soweit. Das ist also das Mindeste, was man in dem Bereich machen muss und auch die Nachsorge. Aber da haben wir ein Problem in Deutschland. Da müssten wir wirklich was tun. Vielleicht ist ein disease management Programm mit Einleitungsverfahren für diese Patienten das Richtige. Ja und ich meine den Punkt, den wir sicher andere genauso auch konsequent umsetzen. Also Adipositas ist ein Element im Lehrkatalog für die Medizinstudierenden, auch in der Endokrinologie-Hauptvorlesung, in anderen Disziplinen auch, dass wir einfach das Wissen, was dahinter steckt, wie wir damit umgehen, also wirklich implementieren und das nicht

30:14 so als irgendwie ein anderes Thema im Laufe der Ausbildung dann erst kommt. Wie sieht die Zukunft aus, Dagmar? Es gibt ja auch Neuentwicklungen, die aus dem Bereich der genetischen Adipositas kommen. Wie wird sich die medikamentöse Therapie oder andere Therapieformen weiterentwickeln? Ja also erst mal kann man sagen, dass in den letzten 30 Jahren, du hattest vorhin mal das Leptin erwähnt, wir angefangen von seltenen genetischen Störungen mit morbiden Formen im Kindesalter in die Allgemein Bevölkerung gekommen sind und wissen, dass wir jetzt über 70 Prozent unseres Körpergewichts genetisch determiniert haben. Und das Ganze wird immer besser, wenn man an zwei oder eine Publikation insbesondere aus Großbritannien und Köln schaut, wo man jetzt im Frühjahr den

31:08 Hypothalamus beschrieben hat auf zellulärer Ebene und tatsächlich gucken kann und sagen kann, an welcher Stelle welche von diesen Rezeptoren sitzen, die für unsere Energiehumostase verantwortlich sind und wie die verschaltet werden. Und das ist ein Feld, wo man natürlich auch neue Targets entdeckt, die man dann wieder pharmakologisch medikamentöse nutzen kann, wo man aber auch eben Varianten vorher entdeckt hat, wo man sagt, das korreliert eben dann doch mit ein bisschen mobbelicherem Auftreten oder ganz schlanken. Das finden wir jetzt raus und ich glaube, das ist nur noch eine Frage der Zeit. Wir haben riesige Datenbanken weltweit, die kooperieren miteinander. Also wahrscheinlich bekommen wir ein Profil, was präventiv nutzbar ist. Also was

31:58 ich toll finde, ist, dass man mit solchen Erkenntnissen und jetzt Hormontherapien am Anfang steht, dass man sozusagen eine tagete Hormontherapie machen kann und da viele Volkskrankheiten mit erschlägt, vom Herzen über die Niere, Leber und so weiter. Ich bin optimistisch, dass diese Linie von Therapie uns länger leben lässt und gesünder länger leben lässt, wenn es sich etabliert hat und die richtigen Ärzte es den richtigen Patienten geben. Ich danke dir ganz herzlich für diese tolle Folge und ich freue mich schon auf deinen Kongress in Wiesbaden, wo das sicher auch ein Thema sein wird, den die es nicht mitbekommen haben. Dank mal für Rosacke hat eine Ausgabe der Zeitschrift "Die Innere Medizin" ausgegeben, zusammen mit Martin Reincke. Und da geht es genau

32:51 um dieses Thema und da kann man das, das Heft ist schon raus, kann man das auch noch mal im Detail nachlesen. Ganz herzlichen Dank. Und ich verabschiede mich von Ihnen, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer. An dich auch herzlichen Dank. Es hat Spaß gemacht. Die in diesem Podcast vermittelten Inhalte unterliegen dem wissenschaftlichen Wandel des Faches und erheben nicht den Anspruch auf Vollständigkeit. Sie können weder als Grundlage für eine Diagnosestellung noch für den Beginn die Änderung oder die Beendigung der Therapie einer Erkrankung herangezogen werden. Sie ersetzen in keinem Fall eine persönliche, ärztliche Beratung.