Was tun beim Rezidivadenom nach Abtragung? - mit Arthur Schmidt

0:16 Liebe Freundinnen und Freunde der Endoskopie, liebe Zuhörerinnen und Zuhörends des vierzehntägig erscheinenden Podcasts. Die zweite Folge der neue Staffel. Bevor wir ins Thema einsteigen darf ich mich nochmal bei Ihnen bedanken für das tolle Feedback, dass ich bekommen habe auch jetzt, dass der Podcast wieder neu losgeht und allgemein also auch hier nur kurz am Rande ganz herzlichen Dank ist immer schön immer so positives Feedback von den vielen Zuhörern und Zuschreibern die uns ab und zu meine Mail schreiben bekommt.

0:48 Ja dann steigen wir mal ins Thema hin. Das Thema was ich mir ausgesucht hab geht über Polypectomy-Colonadenome. Es geht vor allem darum, was wir machen wenn es zu einem Rezidiv nach Polypactomy kommt und das ist auch so ein bisschen der direkte Anschluss oder die Fortsetzung von anderen Podcasts, wenn sie die vielleicht auch zur Einstimmung noch mal hören möchten.

1:13 in der Folge Achtundfünfzig hatte ich als Gesprächspartner Arthur Schmidt und es ging um Polypictomy im Kolon. welche Methode? Dann hatten wir die Folge neunundsebzig mit Daniel von Rentalen und es ging um weniger Rezidive durch Nachkoagulation. Und dann hatten wir auch schon mal eine Folge hundertzehn, mit Jürgen Pol und da gings über die endoskopisch-intermuskuläre Dezektion, über die wir heute auch wieder reden werden müssen im weitesten Sinne wenn wir darum geht was wir denn mit adenomen Reziden machen.

1:46 aber die Serie initiiert das Polypectomy betrifft hat Arthur Schmidt Polypectomy im Kolon und deswegen darf ich ihn heute wieder begrüßen. Hallo Arthur, schön dass du wieder mit machst! Hi! Lieber Alex, freut mich sehr, hallo Christiich. Ich freue mich sehr dabei zu sein. vielen Dank für die Einladung.

2:04 Ja genau und jetzt haben wir gesagt Du hattest ja damals gesprochen über Polypactomy was man denn so machen kann Kalsschlinge Heißschlingee FDRD ESD usw. und so fort. Und jetzt muss man natürlich auch sagen das wissen wir auch von mehreren Studien Das ist doch die Adenom Rate oder Rezidiefrate nach Polypectomy gar nicht mal so niedrig ist.

2:23 Also das geht ja bis zu zwanzig Prozent. und dann stellt sich natürlich schon die Frage, und das haben wir bisher in unserer Podcast-Serie sträflichst vernachlässigt was wir denn eigentlich machen können oder machen sollen? Und darüber wollen wir heute reden! Jetzt fange ich mal an vielleicht mit einem kleinen Fallbeispiel Arthur Polypectomy, Latterer, Spreading Tumor.

2:47 Sechs Zentimeter Peasmeal abgetragen im Zöcom würde ich mal anfangen. wir können nachher oder wir müssen noch über die Unterschiede bei den unterschiedlichsten Lokalisationen reden und Patient kommt gemäß Leitlinien nach sechs Monaten zur Kontrolle und du hast so auf einer Narbe setzend ja so ein sagen wir mal einen Zentimeter großen Rest.

3:10 was machst Du denn da? Ja also Es ist eine gute Frage und ich glaube, das Problem ist auch häufiger als es in der Literatur beschrieben wird. Das wissen wir, glaub' ich alle. In The Real World ist es mehr als zwanzig Prozent gerade bei den großen Adenomen. Und um das vorauszuschicken wenn du jetzt drei Leute fragen würdest, würdest du glaube ich vier verschiedene Antworten auf die Frage kriegen?

3:34 Weil es gibt für die Situation keine Standards. Warum gibt's keine Standards? weil wenig Studien darüber gibt interessanterweise Auch wenig gute Studien muss man sagen. Mein Gefühl ist, dass das jeder so ein bisschen anders auch macht. Ich glaube wenn man sich so eine Lesion nähert, ist glaube ich das Entscheidende was man sich erstmal klar sein muss.

3:56 die Größe hast du schon genannt? Das ist hier einen Zentimeter. Ich glaub ganz entscheidend ist wie stark es vernarbt ist und da gibt's ja große Unterschiede. wir haben gelernt dass Nonlifting nicht gleich nonlifting ist. also wir kennen alle auch die Fälle Wo jetzt eine Zuweisung man kriegt und da steht ein Non-Lifting, Rezipifadenomen.

4:15 Dann kriegt man es aber doch irgendwie hochgespritzt. Und dann gibt's auch die Fälle wo es gar nicht geht. also wirklich so ne ausgeprägte Fibrosite ist dass das nicht geht. Darf ich da vielleicht gleich mal einhaken? Also weil du sagst Es geht dann doch würdest Du es immer auch mal versuchen zumindest zu unterspritzen Oder würdest du dann doch sehen, also da ist jetzt so eine dicke Narbe.

4:37 Ich glaube, da brauchen wir es jetzt gar nicht versuchen. Also das ist ja auch schon mal die erste Entscheidung. Lass mich überhaupt ne Nadel aus ums überhaupt zu versuchen! Genau, ist das ganz richtig? Man hat ja so einen visuellen Eindruck von der Lesion und kann da keine ganz genauen Kriterien natürlich nennen.

4:53 Die gibt's glaub ich auch nicht. aber... Klar, wenn man nicht zieht. Das ist massivst vernabt und dann braucht man es auch nicht versuchen. aber in vielen Fällen ist es meiner Erfahrung nach schon so dass man jetzt nicht gleich die H&M-Instrument auspacken muss sondern auch mal versuchen kann ruhig mal zu unterspritzen.

5:10 Okay Und wenn sich's bei einem kleinen bei einer kleinen Lesion ordentlich abhebt Dann würde ich immer den einfachsten Weg gehen und das mit der Schläne abtragen. okay Im Zirkum. Du sagst im Zirkuum warum? Warum ist das der Unterschied? zirkuum So Rektum, sagen wir mal? Ja im Rektuum ist natürlich die Hemmschwelle für eine ESD niedriger.

5:34 Im Zirkum bei einer vernapten Version wird ich persönlich mich nicht an der ESD hintrauen obwohl es da auch Reports dazu gibt und da gibts sich auch andere Ansichten drüber. aber ich glaube das ist ein riesen Unterschied dass immer uns einig ob man zum Zirkuum oder im Rektum bewegen. Okay, gut. Gehen wir davon aus?

5:52 Es ist eine Narbe und du versuchst es so ganz vorsichtig unterhebt sich vielleicht wirklich allenfalls am Rand so ne kleine Blase ab aber sonst tut sich da nichts. also Wir können nicht konventionell nochmal eine Polypaktomie durchführen. Dann bleiben wir doch vielleicht schon mal gleich auch beim Unterschied in der Lokalisation.

6:09 Du sagst im Rektum ist die Hemmschwelle für Ne ESD niedriger. das heißt du würdest Im Rektom dann wenn sich so ne Lesion zeigt ne ESD Gleich anstreben machen? Nicht zwingend, kommt auf die Größe an. Also bei so einer einen Zentimeter Lesion würde ich nicht eine ESD machen. Ich glaube da lohnt sich der Auffang nicht.

6:31 Da würde ich persönlich dann bei einer richtigen Non-Lifting-Lesion wenn sie nicht zu tief im Rektor ist als nichts zu nah am Analkanal würde ich glaube ich ne FTHD dann machen. Das ist, glaube ich eine klassische Indikation. Da das geht einfach schneller. ESD wäre auch sicherlich kein Fehler aber wir sind alle ein bisschen aufwendiger.

6:49 Ja gut und dann gibt es ja noch... Ich hatte schon bereits erwähnt Jürgen hat ja auch schon darüber gesprochen in der Folge Hunderzehn dass man im Rektor mehr durchaus auch gerade jetzt bei ganz starken Vernarbungen sogar auch mal ganz tiefer gehen kann. also nicht nur jetzt in der Submokosa desizieren sondern auch in der Musgeschicht desizierend was ja dann vielleicht auch manchmal notwendig ist und eigentlich auch eine gute Methode dafür ist, für diese Lesionen.

7:14 Absolut machen wir hin und wieder auch aber das ist für die größeren Lesionen aus meiner Sicht reserviert. also bei so einem einen Zentimeter denke ich meine ich gibt es da keine so guten Runde dafür. Gut! Also dann eher FDRD es sei denn es ist zu nah am Analkanal. dann würde man doch auch eher gucken ESD oder EEED je nachdem Und im Zirkum?

7:34 Wir haben im Zirkum, wie gesagt, da würde ich persönlich jetzt keine ESD und schon gar keine EID. Und da würde man die Lesion nicht so groß ist also von einem Zentimeter gesprochen. das wäre für mich eine klassische FTAD-Indikation weil damit kriegt man sie relativ sicher am Block auch aus. Und ich glaube, dass gerade beim Rezitiv auch es attraktiv ist das On-Block wirklich zu entfernen.

8:02 Weil man damit potenziell das Rezidif-Rezidifrisiko senken würde, meine ich. Und es gibt dir da noch eine Methode auf die wir eigentlich auch noch eingehen müssen? Die wir auch ja erwulchen – du weißt was ich mein? Absolut nicht! Vielleicht glaubst du viele wissen gar nicht, was eigentlich erwulschend ist.

8:22 Das ist so ein Schlagwort, das wir überhören aber Erkläre es uns doch mal und vielleicht erklär'n's auch mal, wann den erwurschen jetzt. Vielleicht auch was ist, wo man durchaus vielleicht ganz gute Erfolge hätte? Ja also da gibt´s tatsächlich ein bisschen Begriffsverwirrungen manchmal auch. Also es gibt ja die Cold-Erwalschen und die Hot-Erwalchen Und mit Erwalchen meint man eigentlich die kalte Zangenbiopsie sozusagen Also die kalten Zangenabtragung.

8:50 mit Neujumbozangenregel Und Hot-erwalchen heißt Wir nehmen eine Hotbiopsy-Zange und machen die Ektomie unter Verwendung von gelben Strom, also von Schneidestrom. Das kommt aus einer Publikation vom Jahr zwei Tausendsechzehn wo man die Technik verglichen hat mit APC, wo man gesehen hat dass das viel weniger Rezedifraten hat.

9:13 Und das sind, denke ich, Techniken, die aus meiner Sicht in Kombination mit der EMR eingesetzt werden. Also sprich, du hast jetzt ein bisschen größere Lesion als einen Zentimeter und die Ränder lieften sich so'n bisschen. Das ist ja häufig so dass die Lesion nicht komplett vernarbt ist sondern eher so die Narbe im Zentrum ist.

9:34 Und das sind die klassischen Sachen wo Kombinationstechniken gemacht werden. Das heißt man unterspritzt das was ich lifted. Drake macht EMR Wenn es ganz weggeht mit MR ist gut und wenn's nicht weg geht, also wenn im Prinzip eine Restläsion auf dem Nonlifting-Anteil bleibt. Dann kann man entweder diese Hot-Walschen machen nach der Publikation von Homes oder was die zweite Strategie wäre?

10:04 Man macht die sogenannte Cast-Strategien. Cast heißt, das ist ein bisschen eine sperrige Begriff. Cold Evaluation and Snare Tip Coagulation. Das ist australische Tute wie man nicht unschwer raushören kann. Das heißt also EMR es bleibt in Rest und dann nehme ich einfach ne Zange, trage alles ab was da noch übrig isst ja macht dann aber noch ne thermische Applation In dem Fall mit der Schlingenspitze, mit einer Soft-Kokulation.

10:33 Ähnlich wie man es auch bei der Randkokulation nach der EMR macht. Das sind so die zwei Strategien neben dem FTAD, die in der Literatur beschrieben und relativ verbreitet sind. Und jetzt Code? Also mit der Zange da ein bisschen... das ist ja eigentlich was! Ich will mal sagen, was man so aus ganz früher gemacht hat Das bringt ja gar nix, da hast du irgendwie das Rerezidive dann mehr oder weniger schon garantiert.

11:05 Weil was willst du denn da? Dann fängt es irgendwie Bluten an und dann hast du eine Biopsy und kannst dir nicht sicher sein, was du kriegst. Du hast einen schlechten Übersicht trotz vielleicht Spülkanal. Und das soll tatsächlich so erfolgreich sein! Ja also da gibt's nicht viele Daten drüber... Man macht ja dann noch so ein bisschen Strom drüber, weil man das nicht gut sieht was da alles weggeht.

11:29 Aber die Rezidivraten sozusagen sind in der Studie, die es dazu gibt je nach Subgruppe zwischen fünfzehn und dreißig Prozent kann man sagen. Das ist auch keine optimale Technik. Die Hotewalschen, da gibt's ähnliche Daten Gegenüber der Koldewalschen meiner Meinung nach den Vorteil, dass es nicht blutet.

11:49 Dass du besser siehst sozusagen was du eigentlich machst das würde ich persönlich bevorzugen. Also gut dann nehmen wir schon mal so als kleines Zwischenfazit mit. also wir haben gesprochen über die Walschentechnik Wir haben auch über die Cast Technik. Das ist ja auch nochmal sowas ganz was besonderes.

12:04 Ja also Abtragen Mit der Schlinge vielleicht noch kalt abtragen Dann tue ich Zange kalt, den Rest entfernen und dann mit der schlingen Spitze heiß nachputzeln. In Anführungszeichen irgendwie nicht so. ein komisches Konzept war aber gut die Daten sind da und die Daten gar nicht so schlecht. ich habe jetzt auch schon so gehört von dir oder mitgenommen APC machen wir nicht.

12:29 also wenn mir ein Rezipifam eher kein apc Grund ist warum Machen wir es nicht? Grund ist, weil gerade in dieser Erwalschen-Studie da gab's eine retrospective Vergleichsgruppe mit APC und da waren die Letze Diefraten bei über fünfzig Prozent. Bei überfünfzig Prozent! Also das ist glaube ich out und man hat natürlich bei der APC auch so ein bisschen, würde mir Daniel von Rental vielleicht jetzt wieder sprechen...

12:53 Richtig wollte ich nämlich gerade reinhaken! Aber hätte ich persönlich so'n Bisschen vor Koalculationsschädenangst? In Daniels Studie war es so, dass der eine Hybrid-APC gemacht hat. Das spricht dann unterspritzt und einer APC. Da mag das anders sein. Das wäre ja bei einem Nonlifting-Ding irgendwie schwierig.

13:13 Aber für mich würde vor allem diese negativen Daten aus der Homesstudie daran hindern, weil man halt gesehen hat, dass die freundlich viel höher sind als beide Hotbuy Epsi Zanon. Okay! Und jetzt nochmal den Vergleich zum FDRD ist ja auch spannend. Wann machen wir jetzt FDRD und wann machen wir Avalchen?

13:35 Oder Cast oder was auch immer. Ziemlich gute Frage, ich kann dir das nicht abschließend beantworten um ehrlich zu sein. also es gibt immer Pros und Cons würde ich sagen und wir haben ja jetzt auch wie die meisten wissen eine randomisierte Studie gemacht um genau eben das zu vergleichen. also EMR plus adjunktive Technik versus FDRd.

13:58 Ich kann jetzt sie doch nicht nennen. Da wird es auf der DGBV hoffentlich in eine Präsentation geben und bald auch eine Publikation, aber ich möchte keine genauen Zahlenen. Es ist so dass wenn man nur die Rezedivraten und die sind nach einem Jahr gemessen worden anguckt dann sind die nicht so sehr unterschiedlich in beiden Gruppen.

14:19 So viel kann ich vielleicht mal sagen. überraschenderweise weil unsere Gefühle war eigentlich zu Beginn der Studie ein anderes. Unsere Fotese auch waren eine andere, weil da die Vorstellung ist man macht durch die FTD-Resektion ja im Grunde ne radikalere Resektion sozusagen und in den meisten Fällen zumindest on block Resektionen.

14:38 Und ich glaube der Grund für die nicht so ganz unterschiedlichen Rezediefragen isst er dass wir in der FTD Gruppe auch Hybrid FTD Fälle hatten also sprich große Lesionen angefangen mit EMR und dann mit FTHD das Zentrum noch abgetragen. Und die Fälle sind leider, was die Rezedivraten anbelangt nicht gut gelaufen.

15:04 Okay! Und ich glaube es hat das gesamte Kollektiv so ein bisschen verzerrt. wenn man sich Rezidivraten nur für die FTADO und die Gruppe anguckt, dann sind sie ganz gut. Sehr interessant! Also das heißt dass die primäre Abtragungsrate dann schon auch so ein bisschen was auch definiert, was das Problem sein könnte.

15:23 beim Rezidi. verstehe ich dich da richtig? Ja also ich glaube vielleicht, dass diese hohen der CD-Frate, die man in der Hybridgruppe gesehen hat eher EMR bedingt war als FTHD sozusagen. Man muss auch einschränken dazu sagen dass wir in der Studie weil sie jetzt schon lang gelaufen ist keine Randkokulation gemacht haben.

15:46 Das hätte vielleicht nochmal die Ergebnisse verändert. also ich vielleicht war es eine Wie soll ich sagen eine imperfekte EMR-Technik, die uns dann so ein bisschen die FTD Ergebnisse schlechter gemacht hat. Ja gut aber sag mir vielleicht dir auch noch mal zur Ausgangssituation zurück. also wir haben ja am Anfang auch schon drüber gesprochen in die Lokalisation und wir haben hier auch schon darüber gesprochen die Größe.

16:09 also du hattest ja selber auch schon gesagt es ist schwierig hier ein Standard zu finden weil's eben auch so unterschiedliche Befunde sind. Aber jetzt gehen wir doch noch mal rein pragmatisch, sagen wir vor also für denjenigen der tagtäglich mit solchen Rezitiven konfrontiert ist. Du hast ja schon gesagt FDRD oder ESD vielleicht dann eher im Rektum?

16:31 Vielleicht sogar EID im Rektum. aber nochmal dieser Vergleich Hot- oder Cold Evulsion mit FDRd, also mit einer Vollwand-Resiktion der Narbe spielt vielleicht auch irgendwie eine Rolle Ob was die Größe ist? Also ich kann mir jetzt vorstellen, jetzt mit einer Zange so ein einen Zentimeter Rezitiv abzutragen.

16:51 Das ist ja schon noch mal eine andere Geschichte. als wenn das jetzt so ein drei bis fünf Millimeter Rezipien ist, wo man sich dann vielleicht auch schwer tut für so ein kleines Rezidiv dann FDRD zu machen ist ja dann auch vielleicht schon bisschen der Übertherapie. Genau! Muss auch die Kosten ja beachten, gell?

17:08 Also klar bei so einem zwei drei Millimeter Knöspchen da das man dann abzwickeln kann. Das kann man auf jeden Fall machen. umso wie soll ich sagen Aglia die Lesion ist also unser hässlicher umso mehr spricht es glaube ich für eine radikale Rezeption. und was man vielleicht auch bedenken muss ist vielleicht die primäre Histologie der Lesionen.

17:28 weil man muss sicher klar sein wenn wir jetzt ne Abulsion machen egal ob man's heiß oder kalt macht Dann kriegst du keine gescheite Histologie aus dem Zentrum. Mit der FTRD kriegste eine gute Histologie und was du jetzt nicht machen willst, ist ein Korpsynom damit oder mit einer High-Grade-Displassie mit Zange abtragen.

17:47 Und das spielt in der Entscheidungslinien glaube ich auch eine Rolle. also eine fortgeschrittenen Histologie würde ich immer versuchen irgendwie radikal abzutragen. Eine Lesion die jetzt größer als zwei drei vier Millimeter Aber so, dass ich es noch am Blog mit FTHD rauskriege. Die würde ich ganz klar mit FTD abtragen.

18:10 Okay, okay. Gut, aber muss man natürlich auch aus seinem individuellen Fall kommen und dann auch noch so Sachen tragen, dass du ja zum Teil auch die Vertikel übersäten da machst? Wo du vielleicht auch Probleme hast als FTHD. Das geht ja auch nicht immer. also das man da so leicht hinkommt oder schwierige Lokalisation.

18:29 Das ist ja auch der Schöne an der Endoskopie, das haben wir jetzt schon gelernt und das wissen wir alle, dass wir hier immer gerne mehrere Methoden haben, wo wir dann für den individuellen Fall dann auch das Richtige uns rauspecken. Und ich meine klar du hast ja selber gerade schon erwähnt mit solchen Studien.

18:48 man hat natürlich immer gerne Evidenz um irgendeine Methode zu favorisieren bzw eher durchzuführen aber ... geht halt nicht immer und es ist dann doch einfach das Problem, dass es so vielfältige Befunde sind. Was die Größe, die Lokalisation, die Histologie... Wir müssen natürlich auch noch darüber reden über die Ausbildung, über das Training.

19:08 Es ist jetzt auch nicht so, dass jeder mit einem FDRD-System immer komplett sich auskennt oder solche Sachen. Ich glaube ganz viele Faktoren. aber vielleicht auch nochmal ich glaube was man jetzt auch schon als Fazit, was ich von dir gehört habe Man macht jetzt nichts falsch wenn man noch mal so ein bisschen mit der zange da auch versuch das zu entfernen weil das ist ja schon was man früher gesagt hat lasst die zange weg.

19:33 Das bringt nichts. also da habe ich jetzt so ein bischen raus gehört es gibt daten dafür und jetzt auch in deiner stuhl je war das durchaus auch gar nicht mehr so schlecht war nicht so schlecht. also ich glaube man muss wenn man das macht muss man's glaub ich mit irgendeine art von thermischem verfahren kombinieren.

19:48 also ich glaub nur jetzt kalte zange würde ich nicht machen. dann Dann muss man auch die Schlinge ein bisschen drüber machen, mit Strom oder einem gleichen Heise sagen und das würde ich persönlich favorisieren. Das kann man durchaus machen ja. Man muss sich halt wie gesagt sicher sein dass es eine benigene nicht sofort geschrittenen Lesion ist glaube ich für die Voraussetzung.

20:07 Richtig! Ja toll, es bleibt spannend und die Bücher sind noch nicht geschlossen wie es so schön ist. Also wir werden hier sicherlich auch noch weitere Daten hören und sehen und du hast dich schon angekündigt. ich bin auch ganz gespannt was dann auf der nächsten DGEBV im nächsten Jahr präsentiert wird.

20:22 vielleicht doch ganz kurz zu dir. Wir haben dich ja schon beim letzten Mal vorgestellt. Du bist in Stuttgart tätig. aber es gibt eine Sache die mir noch ganz kurz erwähnen müssen. Du bist gewählt zum Vorsitzenden der Sektion Endoskopie für das Jahr Neunundzwanzig oder was? Neun und zwanzig, genau. Also da auch nochmal Kratulation meiner Seite.

20:43 von meiner Seite aus hast du schon mal so ein paar Gedanken gemacht, was da irgendwie so Thema sein könnte. Also ich hab mich noch wahnsinnig intensiv, ehrlich gesagt, nicht damit beschäftigt. Ist ja noch ein bisschen Zeit. Aber ich glaube... Ich habe es auch schon in dem Wahl-Teaser da reingeschrieben.

20:58 Ich würde natürlich High End Endoskopien zeigen wollen. was ist State of the Art? Wo geht die Reise hin? aber was mir persönlich auch sehr wichtig ist jetzt nicht nur High end Super Experten Cases zu zeigen und Studien sondern wirklich auch das was die Leute im Alltag beschäftigt So wie die Abtragung von Rezitivadirum.

21:18 Diesen Punkt, den wir jetzt gerade besprochen haben. Okay, ja toll! Also Ato noch mal herzlichen Dank fürs Mitmachen. Dir noch alles Gute und bis demnächst. Und Ihnen liebe Zürerinnen und Zürer, das war die zweite Folge der neuen Staffel. In vierzehn Tagen geht es weiter. Bleiben Sie dran – bis dahin Ihr Alexander Meining.

21:40 Wollen sie mehr zu den angesprochenen Themen lesen? Besuchen Sie unsere Webseite www.endoscopy-campus.com und folgen sie uns auf LinkedIn, Instagram, Facebook und Twitter! Für Fragen und Anregungen zum Podcast senden Sie uns eine E-Mail an podcastat endoscopy minus campus.com. Außerdem freuen wir uns auf Ihre Kommentare zu unseren Beiträgen in den sozialen Medien.

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