Was bleibt, was kommt, was zählt – die neue CU-Leitlinie im Praxischeck

0:04 Willkommen zu Gastrogeplauder, dem gastroenterologischen Wissenspodcast der DGVS. Hallo und herzlich willkommen zu einer neuen Folge von Gastro-Geplaudern! Bei manchen Leitlinien kommt man mit dem Podcast kaum hinterher – dazu gehört definitiv die Kulitis Ulzer Rosa Trotz Wechsel in der Koordination.

0:25 An dieser Stelle ganz herzliche Grüße an Axel Diegners, der weiß schon worum es geht. Die aktuelle Fassung wurde von einem neuen Team, nämlich Irina Blumenstein und also neuen und alten Team. Irina blumenstein ist neu dazugekommen Torsten Kuracic hält die Stange. Ist die Leitlinie eigentlich im Rekordzeit erneut auf S-III Niveau aktualisiert worden?

0:45 Und ich freue mich sehr dass mein Gast heute eben Torsten Kuchatzik ist, der uns so ein bisschen über die neuesten Neuerungen der Leit Linie berichtet wird. Mein Name ist Petra Lühnen, herzlich willkommen Thorsten! Ja freut mich dass ich dabei sein kann. vielleicht gleich kurz als Ergänzung ein Grund haben wir das im Vierer Team gemacht also in den Blumenstein waren auch Elisabeth Schneuer aus Augsburg und eben Axel Dignas aus Frankfurt auch noch ganz aktiv mit dabei diese Leitlinie zu erstellen.

1:10 und natürlich die ganzen anderen Autorinnen und Autoren. ja absolut das ist immer so das Formale und das Inhaltliche was man trennen muss. Inhaltlich sind die alte Power voll dabei aber natürlich gibt es strukturell immer so einen Auftrag an die Hauptverantwortlichen. Und das waren dann in diesem Fall Irina und du?

1:26 Ja, ich freue mich sehr. unser erster Podcast zusammen ist lange überfällig. Vielleicht sagst Du doch nochmal zwei Worte zu dir Thorsten! Man kennt dich zwar schon aus Folge hundertzwanzig, Darmsonographie mit Heiner Wedemeyer aber vielleicht sagst du noch mal zwei Werte für unsere Hörerinnen Warum gerade du der CD-Spezialist bist, den wir heute eingeladen haben?

1:45 Sehr gerne! Also ich bin Gastontologe. Ich bin seit siebzehn Jahren hier im Klinikum Lüneburg tätig und beschäftige mich aber mit den gründlichen Darmerkrankungen. so gefühlt seit fünfzwanzig, dreißig Jahren eigentlich basiswissenschaftlich in ganz früher Stunde schon tätig in dem Bereich und klinisch seit wie gesagt, fünf zwanzig Jahre.

2:01 Viele Leitlinien begleitet in den letzten fünfzehn, zwanzi Jahren sowohl deutsche Leit Linien als auch europäische Leit linien viel im Bereich der ECHO Aktiv gewesen, die Geilkomm da geleitet und Leitlinien aus europäischer Sicht. Eine Great-Leitlinie auch aus methodologisch anderer Sicht eben auch nochmal angeschaut.

2:20 also ich bin ja schon eigentlich lange in dem Bereich aktiv und betreue hier eine große Ambulanz mit grundsinnlichen Damerkrankungen zusammen mit Professor Maser hier in Lüneburg und fühle mich deswegen diesen Bereichen im Thema eben auch sehr verbunden. Ja, absolut. Ich kenne dich gar nicht anders. Mein Job ist ja immer anders als Heiner Wedemeyer, der ja immer ganz in die Tiefe geht und der gastroenterologischen Inhalte ist mein Job.

2:44 Ja ich habe eher so einen Blick von außen, bin ja selber nicht so in der Klinik tätig, hab eigentlich auch ein chirurgischem Background. also mein Job ist eigentlich immer so ein bisschen die praxisnahe Grundlagenebene anzustoßen und deswegen auch heute Thema neue Leitlinie gerade publiziert, ist schon paar Monate her aber es ist immer noch sehr aktuell.

3:02 Ich würde gerne anfangen mit dem Bereich, also was hat sich geändert? Es ist ein bisschen im Fokus bei uns heute. Ich würde gern anfangen den Bereich Diagnostik-Monitoring. Ihr habt eine neue Empfehlung rausgegeben zum Thema histologische Heilung als Parameter für Therapieerfolg. Wir haben ja damit in der Nutzenbewertung immer viel zu tun.

3:20 Was sind denn die relevanten Endpunkte? Die klinische Remission wie geht es den Patienten, die Mug großer Heilungen, die ja immer so ein bisschen in Zweifel gezogen wird zumindest von denen Methodiker, die die Studienanalysen jetzt erbringt ihr die histologische Heilung als langfristiges Ziel. Mit ins Spiel ist ja letztendlich auch ein sehr kundärer Endpunkt.

3:38 Was ist das? Ist es jetzt ein Paradigmenwechsel oder ist das wirklich das wichtigste Ziel? und wie praktikabel? vielleicht? gleich die zweite Frage hinterher... Wie praktikable ist das im klinischen Alltag, das zu überprüfen? Ja, das ist eine ganz wichtige Frage. Und warum es uns geht eigentlich bei der Diagnostik oder beim Monitoring-Grundstand sündlicher Darmerkrankungen und speziell bei der Kulistozerosa?

3:58 Dass wir natürlich pragmatisch sind aber dass wir eben objektive Kriterien überprüfen. Dass wir nicht nur die Patienten fragen, geht's euch besser unter der neuen Therapie oder meldet euch wenn es euch wieder schlechter geht sondern dass wir wirklich in Hand objektiver Parameter den Therapierfolg überprüffen.

4:13 Und am Ende des Tages ist es gar nicht so entscheidend, ob man das zum Beispiel mit Darmsonographie und Kaltprotektin macht. Das ja auch objective Parameter sind. oder so Rugatparameter die zeigen, ob der Darm besser wird Da haben Sonographie, die wir unbedingt da auch als Parameter mit reingenommen haben spielt gerade bei den höher aktiven Qualitäten eine Rolle.

4:32 Oder ob man eben endoskopiert. das ist natürlich der Goldstandard die Endoskopie und dann noch die histologische Heilung. Wir wissen seit vielen Jahren aus vielen Studien dass die Patienten dir eine histologischer Heilung erfahren tatsächlich auch langfristig dem das beste Outcome haben. Das ist eindeutig so.

4:48 Und trotzdem wissen wir natürlich, es ist nicht immer praktikabel und wird vor allem nicht immer praktiziert. Die Patienten hat drei Monate nur noch sechs Monaten oder nach spätestens neun Monaten nochmal einzubestellen eine Rektosycmoidiskopie und dann eben mal eine PE auch zu gewinnen die histologische Sicherung und den Erfolg auch zu dokumentieren.

5:08 das wird häufig nicht durchgeführt Aber dann sollte man mindestens Damsornografie und Fekaliskalprotektin messen, als objektive Parameter umzusehen. Dass man auch anhand klar definierter Parameter eben sagen kann die Situation im Darm hat sich tatsächlich verbessert aber ob das ein oder das andere spielt am Ende des Tages gar nicht so eine ganz große Rolle.

5:28 Aber würdest du denn bei dem Parameter histologische Heilung? Du machst nach sechs Monaten ne Koloskopie kriegst noch mal Biopsien siehst eben? die Heilung ist noch nicht so transmoral wirklich. da Würdest du denn auch eine Therapieanpassung dann schon machen, wenn diese histologische Erheilungen ausbleibt?

5:43 Oder ist das eher noch sozusagen auf dem Datensammelniveau dass wir eigentlich mehr Informationen brauchen wie die Therapien unterschiedlich ansprechen. Tatsächlich brauchen wir noch ein paar mehr prospektive Daten. Die haben wir ja nicht. Momenklaus hat eine Studie, die vertigt Studie die uns wahrscheinlich Auskunft darüber geben wird gut diese Parameter wirklich sind.

6:00 Im Augenblick haben wir es als Kannempfehlung mit der histologischen Heilung ja noch relativ sanft formuliert, wie gesagt das Outcome ist besser wenn wir das Ziel erreichen. aber wir würden nicht bei jedem Patienten fordern dass dieses Therapieziel im Sinne of Street to Target Konzeptes unbedingt erreicht werden muss.

6:15 Das ist immer eine Summenentscheidung, dass man sich Patientklinik vor Geschichte vor Therapien und so weiter anschaut und dann überlegt Wie hoch ist das Risiko für den Patienten? Wenn wir die Therapie Eskalieren? und wie hoch ist es, wenn wir sie nicht eskalieren oder am Ende des Tages. Ist das auch eine Entscheidung die wir gemeinsam mit den Patienten natürlich treffen müssen?

6:33 Aber das sind die Dinge, die wir diskutieren sollten. Ja aber man könnte schon zusammenfassen dass die histologische Heilung im Moment schon einen prognostischen Relevanz hat da gibt's schon Daten zu Und dass man eben aber die Konsequenz der histologischen Heilungen auf Therapie Eskalation deeskalationen und so weiter Dass man da irgendwie noch ein bisschen Daten sammeln muss dass es dann noch keinen klaren Algorithmen gibt So kann man das gut zusammenfassen.

6:54 Klarer prognostischer Marker und individuelle Entscheidung darüber gilt auch für die Mokosa-Heilung, individuelle Entscheidungen darüber ob man Therapien eskaliert wenn man das Ziel noch nicht erreicht hat. aber gerade auch bei Therapie deeskalationen auch darüber diskutieren wir ja regelmäßig mit den Patienten spielt das natürlich eine Rolle und wir würden uns natürlich bei einem Patienten der eine komplette endoskopische und histologische Heilung hat mit einer therapeutischen Deeskalations viel leichter tun als ein paar Patienten oder Patientinnen, wo das eben noch nicht erreicht ist?

7:24 Das Ziel. Jetzt hast du gerade schon erwähnt wie wichtig eigentlich die Darmsynographie als zweiter Stützpfeiler der Therapiebegleitung ist. auch da gibt es für die Darm-Synographien eine deutlich klarere Empfehlung. dass soll man machen bei der ersten Diagnostik? vielleicht kannst du nochmal in zwei Worten zusammenfassen welche Zusatzinformationen grade die Darmesynografie dir denn liefert.

7:45 und da auch gleich die Anschlussfrage Kann denn das dann jeder in deinem Team z.B., die Damsynographie so einsetzen, dass ihr auch einen diagnostischen Mehrwert bringt? Ja, spannende Frage! Also ich glaube wir haben da einen kleinen Paradigmenwechsel was überhaupt die Kulisosterosa und die Art der Entzündung angeht.

8:02 Ich glaube alle noch im Studium haben gelernt, die Kulsosterosa ist eine mucosale Entzindung. mittlerweile wissen wir, dass es nicht so ist. Da hat die Damesynographien mit zu beigetragen weil wir in einer Damesyndographie sehen also nicht nur die Mucosa sondern eben auch die Submucosa bei mittelschweren und schweren Verläufen eigentlich immer mitbeteiligt ist.

8:20 Da gibt es Zellinfiltrate, da gibt es Fibrosierungen die da auftreten usw. Und diesen Paradigmenwechsel kann man natürlich auch in Diagnostik umsetzen weil all diese Veränderungen, die wir da eben auch histopathologisch sehen, die sehen wir auch an der Darmsonographie. Bei allen Patienten wo wir also eine dicke Darmband haben vor allem eine dickel Supmokosa das ist ja das klassische Merkmal Kann man das natürlich ideal als Verlaufsparameter einsetzen, weil es ein hochresponsives Element ist.

8:46 Wir sehen gerade bei den schweren Qualitäten einen Ansprechen und eine Veränderung in der Darm-Schleimhaut schon nach vierzehn bis achtundvierzig Stunden. Und das können wir diagnostisch und dann am Ende eben auch therapeutisch nutzen und sollten das nutzen? Und das ist gar nicht schwer, dass zu machen.

9:01 Natürlich gibt es ein paar Standards die zu beachten sind. Ja tatsächlich bei uns im Team kann das jeder der CED behandelt. Das gehört glaube ich auch mittlerweile zum Standard dazu. Ist in Deutschland auch schon relativ verbreitet aber nicht bei allen verbreitet. Ich glaube da arbeiten wir noch müssen dann noch ein bisschen kräftiger daran arbeiten, dass das eben auch standardisiert überall durchgeführt wird.

9:22 Aber es ist ein sehr einfacher, sehr patientenorientierte Diagnostik sehr, sehr schnell Auskunft darüber gibt ob wir mit der Therapie richtig liegen oder nicht. Gibt es da für Patienten auch so ein bisschen so einen Positiv Feedback? Also die Darmsonographie ist nicht invasiv man ist ja sehr in der Kommunikation mit dem Patienten bei so einer Untersuchung.

9:41 dass man da so ein als positives Feedback durch die Untersuchungen alleine hat beim Patienten? Absolut! Patienten lieben das Verfahren und wenn ich es mal nicht mache, dann fragen die immer schon warum machen wir denn heute kein Darmultraschall? Ich möchte gern wissen wie der aussieht. Und die erkennen das auch.

9:54 spätestens am zweiten dritten Mal können dieselbe die gucken auf den Monitor. Ich brauche gar nichts zu sagen. Dann sehen sie schon ob das besser geworden ist oder nicht. Es gibt gute Daten die zeigen dass auch die Atterenz an Therapien durch eben so eine Interaktion die dadurch entsteht deutlich verbessert wird.

10:10 Ich spring mal gleich zum nächsten Thema, Stichwort Darmkrebsprävention. Da gibt es ja schon lange eine risikostratifizierte Überwachungsstrategie die die Leitlinie empfiehlt. Hab das ein bisschen aufgeweicht die Empfehlung? Also bisher gab so diesen Zeitpunkt der Überwachung beginnen ab acht Jahren.

10:27 Das hat jetzt die neue Leitlinge ein bisschen aufgeweicht. Die spricht jetzt von sechs bis acht Jahren nach Krankheitsbeginn soll die Überwachsungsstrategie beginnen. Risiko adaptiert. Warum habt ihr das aufgeweucht Oder erweitert? muss man ja eigentlich? Ja, erweiterte. Also es gibt da tatsächlich eine holländische Studie die zeigt dass zwanzig Prozent der kolorektalen Neoplasien eben schon vor acht Jahren auftreten also schon zwischen sechs bis acht Jahren und das ist der Grund warum wir das Alter so ein bisschen nach vorne geschoben haben.

10:55 Ansonsten haben wir so eine Risikostralifizierung eigentlich nichts Wesentliches geändert. Das einzige was wir mit dazu genommen haben sind die Proctitiden weil wir wissen als sie proctitis ulcerosa hat eigentlich Kein erhöhtes Cholorektales Karzinomrisiko, aber wir haben in etwa fünfzig Prozent der Fälle im Laufe der Erkrankung ein Phenotypwechsel, den wir häufig klinisch gar nicht mitbekommen.

11:15 Da haben wir gesagt dann sollte man zumindest alle fünf Jahre gucken. ist da in der Zeit irgendwie einen Risiko entstanden was wir auch monitoring sollten? und da war uns einfach die Empfehlung zehn Jahre warten einfach zu lang. Aber ansonsten haben wir weiter einen Fokus auf die Hochrisikopatienten gelegt.

11:30 Und das ist, glaube ich, das wo in der klinischen Praxis drauf achten sollten. Wir sollten gucken, welche Patienten haben wirklich ein hohes Risiko? PSC-Patienten? Patientinnen, die eine Stenose haben oder hatten? Oder schon mal eine Intrepidialneoplasie? Oder Patienten mit Cholorektankerzenomen in der Verwandtschaft?

11:46 Oder hoher Krankheitsaktivität? Das sind nach wie vor die Patienten, auf die wir einen Fokuss haben sollten und da sollten uns richtig Mühe geben mit der Überwachungskoloskopie Die sechs bis acht Jahre, die gelten erst mal für jeden. Und nach den sechs, acht Jahren Krankheitsdauer sollten wir evaluieren in welcher Risikogruppe sich der Patient befindet und dann eben das Überwachungsscreening nach sechs bis eight Jahren starten.

12:08 Dann gucken wir anhand der Risikokriterien wie hoch ist das Risikogruppe oder nicht? Ja, also danke für die Klarstellung. Trotzdem noch mal wenn dich das Zeitfenster jetzt auf sechs bis acht Jahre verschiebe beginn der Prävention nach Krankheitsbeginn sozusagen dann ist ja auch da wie entscheidest du denn da?

12:29 welchem Patienten würdest du nach sechs Jahren die erste Überwachung anbieten? bei wem würdest zu acht Jahre warten? Ist es nicht auch übersetzbar mit dem Risikoprofil was der individuelle Patient dann hat? oder Das ist ein guter Kommentar oder gute Frage. Ich tatsächlich würde es nach sechs Jahren grundsätzlich einmal machen, aber natürlich je höher das Risiko ist desto eher den Zeitraum nach vorne schieben ja.

12:50 Gut dann würde ich mal zur Therapie weiterspringen. da kann man wahrscheinlich mehrere Podcasts hintereinander machen. Da wäre ich aber dann wahrscheinlich auch nicht der richtige Ansprechpartner weil ich mich mit der ganz granulären Therapie der CD natürlich auch nicht so gut auskenne. Was ich aber auch schon offensichtlich fand oder was mir sehr stark aufgefallen ist, die erste Empfehlung, die ihr schreibt.

13:08 Corticosteroide sollen zur Remissionserhaltung nicht eingesetzt werden Das ist ja jetzt eigentlich nichts Neues. Aber ihr betont das wirklich nochmal und schreibt es auch an den Anfang der Leitlinie rein. Da die Rückfrage wird denn immer noch zu viel Cortison eingesetzt Trotz dieser Therapie, dieses Therapiewandels in den letzten zehn Jahren?

13:26 Und woran liegt das? Dass ihr diese Empfehlungen nochmal so nach vorne stellt? Ja, es liegt genau an der Tatsache dass sich eben eigentlich gar nichts geändert hat in Bezug auf die Steroid-Gabe und das Steroide nach wie vor als erstes Medikament immer wieder reflexartig eben gezogen werden wenn Patienten einen akuten Schub haben.

13:45 Und dass die Patienten dann häufig eben auf den Steroiden sitzen bleiben weil sie im Steroid abhängig sind. Weil Sie merken, dass wir wenn sie eine bestimmte Schwellenlose unterschreiten dass sie dann wieder Symptome kriegen. Dass wir das so reinschreiben müssen, hat mit der Versorgungssituation in Deutschland zu tun.

14:01 Jeder weiß, dass Steroide schädlich sind. Das lernen wir alle im Studium. Es hängt aber auch damit zusammen, dass viele CD-Patienten außer ihrem Hausarzt, Internisten und Allgemeinmediziner häufig gar keine Gastroenterologen sehen oder vielleicht nur einmal bei der Diagnosestellung und dauerhaft von denen weiterbehandelt werden.

14:18 Dann hat jeder Hausarst ein, zwei Patienten, die er behandelt nicht so tief in der Materie drinstecken kann, dass er eben weiß, dass es viele moderne andere Medikamente gibt die man da geben sollte und dann bleiben sie immer repetitiv immer auf dem gleichen Medikament. Das ist Versorgungssituation. Deutschland glaube ich.

14:35 das ist uns ganz ganz ganz wichtig. wie kennen die Nebenwirkungen seit sechzig-sebzig Jahren? Seit es Cortico Steroide gibt wissen wir um deren Nebenwerkung und wissen, dass wir es als kurze Therapie durchaus weiter einsetzen können Aber eben nicht als Dauertherapie. Es wirkt übrigens auch gar nicht in der Erhaltungstherapied, dass das eine und das andere sind natürlich die Nebenwirkungen, die akkumulieren.

14:54 Absolut würdest du dann so weit gehen, dass du sagst jeder Patient mit Kulitis Ulzerosa müsste zumindest einmal pro Jahr oder alle zwei Jahre einen Gastroenterologen sehen um die Therapie zu optimieren einzustellen? Das würde ich sagen, ja. Ich glaube schon, dass die Zusammenarbeit mit Hausärzten wichtig ist und auch die Hausärzte und Allgemeinmediziner im Versorgungskonzept eine wichtige Rolle spielen.

15:15 Das haben wir immer sehr betont in der Leitlinie. aber irgendjemand muss den fachlichen Hut aufhaben und das kann eigentlich nur der Gastryntologe sein, die sich mit der Erkrankung auskennt und dann eben auch die Intervalle vorgibt und sagt, ich möchte dem Patienten in einem Jahr wiedersehen kann natürlich der und sollte hausärztliche Medizin da involviert sein.

15:36 Aber Gutaufhaben sollten die Gastroenterologin... Ich denke, wenn man sich die ja nicht Therapialgorithmen sondern das Nebeneinander der vielen Therapieoptionen in der Leitlinie anguckt dann macht es schon plausibel dass man sich mit den verschiedenen Substanzklassen wirklich gut auskennen können muss um eine vernünftige Entscheidung ne Individua Personalisierte eine Therapieentscheidung zu empfehlen.

15:57 letztendlich ist es sogar so das glaube ich selbst in dem Bereich der Das Fachpreis Gasthontologie ist eben auch die CD-Spezialisten natürlich gibt und sie sind mehr und mehr gefragt, weil tatsächlich bei diesem Werwa an verschiedenen Therapiemöglichkeiten. Und ich glaube auch dass die Entwicklung dahin gehen wird das wir da Spezialisten in diesen Bereichen haben, die dann eben auch gezielt gefraht werden.

16:21 Ich würde gleich noch mal kurz auf das Thema zurückkommen. Mich würde interessieren, bei den ganzen Substanzklassen die es jetzt gibt hat man ein Gefühl oder weiß man wie viele Patienten tatsächlich mit einer einmaligen Cortisongabe sozusagen therapiert werden können und dann ist gut oder wie viel wirklich diese neuen Substanz Klassen brauchen?

16:38 Kann man das abschätzen? Ja, das ist eine gute Frage. ich glaube da unterscheiden sich Morbuskronen-Kuliz und so ganz wesentlich. beim Morbus Kronen ist das ein sehr hoher Präzentz hat wahrscheinlich sechzig-sebzig Prozent der Patienten mindestens wahrscheinlich sogar mehr, ganz genau wissen wir es nicht.

16:52 Weil der Kulis Ulzerosa ist es genau andersherum. also das mit der Basistherapie, mit einer Mesalazintherapie die optimiert ist und vielleicht topischen Steroidgaben oder kurzfristigen Steroidgaben auch eingeschlossen können wir glaube ich siebzig Prozent der Patienten gut und ausreichend langfristig therapieren.

17:10 Also ich glaube dass das ein ganz wichtiger Grundsatz. deswegen so dass Ansprechbiologik hat benötigen da gar nicht so viele. Und wir haben auch bei der Kulisosterose ein bisschen mehr Zeit, das heißt diese Sorge dass sich Darmwand Vernabungen und so weiter eben einstellen. Das trifft auf den Kronen auf jeden Fall zu sehr früh.

17:28 Da überlegen wir sogar, wenn ich direkt von Beginn an Biologiker jetzt gebe... Wir haben bei der kulisosterosen ein bisschen viel Zeit und können durchaus erstmal die sogenannte conventional Therapie und damit kriege ich die meisten Patienten eigentlich gut in den Griff. Also würde ich jetzt mal sagen, Take-home Message bei der Kulitis Ulcerosa.

17:46 Biologiker und andere Substanzklassen, neue Substanzklassen benötigen vielleicht nicht die Mehrheit aber definitiv auch keine Randgruppe. also es ist schon für einen hohen Prozentsatz dann eine relevante Therapieoption, die man mit bedenken muss. Was wir wissen, die Kulitis Ulzerosa nimmt zu. Wir haben viele neue Medikamente.

18:05 Wissen wir denn auch, ob sich die Verläufe verändern? Also sehen wir heute mehr schwere Fälle als früher oder haben wir heute eher höhere Therapieziele? Wollen wir den Patienten eben mehr ermöglichen, als einfach die Frequenz der Durchfälle zum Beispiel zu reduzieren? Ja! Wichtige Frage. Also, wo wir ganz gute epidemiologische Daten haben ist zum Beispiel Frequenz von Operationen wenn man das als Rogatparameter eben für genau die Frage nimmt, die du da formulierst.

18:31 und da sehen wir schon dass wir also in dem Zeitalter wo wir mehr Biologiker eben einsetzen und verbesserte Therapien haben eben auch weniger Patienten haben, die eine Proktokollektomie bedürfen. Also von daher sehen wir ja schon eine Verbesserung eben auch durch diese Therapie. Zum anderen sehen wir tatsächlich eben auch längere schwere chronifiziertere Verläufe.

18:52 Und ich glaube auch, dass wir einfach Patienten früher suboptimal behandelt haben und auch eben Patienten die chronisch aktive Verläufe hatten. Vermehrt eben mit Steroidenrepetitiv immer mit den gleichen Medikamenten oder nicht wirksamen Medikamente auch behandelt habe und sich Patienten da eben auch sehr durchs Leben gequält haben.

19:09 Ich glaub' die Lebensqualität ist besser geworden unter den Therapien.". Du hast gesagt weniger Kollektumin? Auch weniger Hospi... Pitalisation, kann man das auch sagen? Dass mehr ambulant möglich ist für die Patienten. Eindeutig, eindeutiger. Kulitis ist immer noch eine Erkrankung wenn sie akute ist, die glaube ich eine gute klare Indikation auch für einen stationären Aufenthalt ist.

19:30 also ne Akute schwere kulitis gehört nach wie vor stationär behandelt weil eben die Komplikationsrat so hoch sind und weil der Wechsel in Verschlechterungen unter ein toxisches Megakohle und Perforationen und so weiter eben doch immer noch erheblich ist. aber insgesamt sehen wir deutlich weniger Hospitalisierung beim Kron sowieso und bei Colletius auch.

19:50 Jetzt ist in der neuen Leitlinie an zusätzlichen Therapie-Optionen, glaube ich zuletzt die spezifischen IL-III Antikörper hinzugekommen und die S.I.P.-Modulatoren. verändert das jetzt? Die Therapisequenzen grundsätzlich oder ist es einfach nur ein erweitertes Spektrum an Optionen, die du Patienten individuell zur Verfügung hast?

20:11 Ja also wir haben eine Leitlinge ganz bewusst daraus verzichtet. eine klare Priorisierung von Medikamenten zu geben wird uns häufig vorgeworfen, weil viele die Leitlinie lesen hätten natürlich gern Kochezepte und möchten wissen was nämlich als erstes zweites Drittens wenn das Steroid nicht mehr hilft.

20:25 Den Gefallen können wir leider den Kollegen-Kollegen nicht machen, weil uns dafür einfach die Evidenz fehlt. und so ist es ein bisschen auch mit den neuen Medikamenten. also erweitert erstmal das Spektrum Was für uns gut ist Als Behandler, weil wir eben schon sehen dass Patienten eben die Refractär auf einen Mode of Action sind dann häufig auf andere neue Therapeutiker, dann häufig eben doch noch gut ansprechen.

20:52 Leider fehlen uns nach wie vor prädiktive Marker die sagen hier habe ich einen Patienten der braucht jetzt ein EL-Dreinzwanzig Antikörper und das ist der Patient in die unbedingt auf den S&P Rezeptor Modulator besser anspricht. Die gibt es leider nicht. CED Therapie und Kulitis Therapie sind hoch individualisiert und wir sind froh dass wir dieses breite Spektrum haben weil wir da wechseln können und eben auch Therapien individuell adjustieren können.

21:15 aber es gibt keine globalisierten, allgemeingültigen Algorithmen. Aber vielleicht versuchen wir uns doch mal für die jungen Kolleginnen und Kollegen dem Kochrezept zu nähern? Wenn du selbst – jetzt fangen wir einmal mit der Stereoidabhängigen Kulitis Ulzerosa an! Wenn du einen Patienten hast mit einer Stereoidabhängen Kulitus Ulzeroser, okay, du hast jetzt den Algorithmus nicht aber welche Fragen stellst du dir denn um dann auf den richtigen Weg zu kommen?

21:39 Könntest du so vier von Fragen formulieren wenn du die vor den Patienten stehst, um nicht einer bestimmten Therapieoption zu nähern. Wie gehst du da intellektuell ran? Absolut! Da gibt es natürlich Kriterien an denen wir uns orientieren, um die richtige Therapie zu finden und natürlich habe ich auch individuelle Priorisierungslisten und die individuellen Fragen sind erstmal wie lange besteht die Erkrankung schon, wie alt ist der Patient, wie lang hat er die Erkrankungen?

22:02 mit welcher Aktivität hatte die Ererkrankung, ist das eine milder Aktivitäts- oder hat er eine ausgeprächte Aktivitäten Er milden Aktivität und einem steroidabhängigen Verlauf würde ich mich zum Beispiel für ein Medikament entscheiden, wie Antihintegrienantikörper. Wie das Wedulitzumup was bei vielen dieser Patienten in einer extrem gute Wirkung auch zeigt.

22:23 Je höher die Aktivität ist, desto mehr würde ich für einen Medikamente entscheiden was vielleicht bisschen rascher wird und von dem wir wissen dass wir schwere Verläufe damit gut behandeln können zb dann mit Inflixim up. also das sind so Kriterien mit denen ich starten würde. Natürlich schauen, auch auf das Geschlecht schauen.

22:40 Und auf das Alter sind das vielleicht Patienten die im gebärfähigen Alter sind und die sich einen Schwangerschaftswunsch haben für den nächsten Jahre. Dann würde ich das natürlich in die Überlegung mit einbeziehen und da vielleicht auf einige Substanzgruppen bei denen man das eben, die man in der Situation nicht anwenden sollte zum Beispiel Jagd-Inhibitoren, eher verzichten.

23:00 wie du liest mal TNF Antikörper und auch die L-QIII Antikörper können wir da relativ problemlos einsetzen. ist ein Periceptomodulatoren da in der Situation nicht. Oder habe ich einen Patienten-Patientin vor mir sitzen, die eben extraintestinale Manifestationen haben? Auch das ist ein wichtiges Entscheidungskriterium.

23:19 Liegen da aktiale oder peripherische Bundylartropatin parallel vor? auch das wird mich natürlich leiten in der Therapie um eben personalisiert zu behandeln In der Steroidrefractären-Situation, da ist ja so ein bisschen ... Du hast eben gesagt, man hat bei der Kulitis Zeit. Aber bei der Steroidrefractärenerkrankung geht es dann doch eher ums akute Feuerlöschen vielleicht?

23:41 Würdest du da grundsätzlich anders rangehen als bei einer Steroidsabhängigen Erkrankung? Grundsätzlich ja! Also wenn ich eine hochaktive Kulitosterose hab, würde ich die wie gesagt stationär aufnehmen. Ich würd' dir in den Thromboseprophylaxe geben. Das ist auch ganz wichtig aber auch erstmalig klar betont dass die Auch wenn es im ambulanten Setting gemacht wird, die Patienten eigentlich mindestens drei Wochen eine Tromposeprophylaxe benötigen.

24:03 Im stationären Verlauf sowieso und wenn sie richtig akut schwer erkrankt sind dann würde ich entweder eben infleximab oder enzyklosporin als kalzinerine Inhibitor geben. Viel diskutiert werden da auch die Jagd-Inhibitoren also zum Beispiel das Upadacetanib. aber da ist die Datenlage noch zu dünn so dass wir das bewusst in der Empfehlung aus dieser schweren Situation rausgenommen haben, weil wir wie du schon sagst eigentlich nur einen Schuss frei haben und da eben dann auch richtig liegen wollen.

24:28 Und natürlich das Medikament werden sollten was sie höchste und beste Evidenz hat. Jetzt hört sich das für mich so ein bisschen an, dass ich sage hoch akute Erkrankung hier. Akuter desto enger wird eigentlich die Therapieoption, desto schneller kann ich entscheiden und je weniger akut desto mehr Zeit kann ich mir dann auch lassen und dieses ganze Therapiesprektum nochmal in Ruhe überdenken und analysieren und vielleicht auch besprechen.

24:48 ist das eine Take-home Message? Ja, bei den Akutschweren haben wir nur zwei Optionen, die wir da nutzen sollten. ja, um wir mehr Möglichkeiten gemeinsam mit den Patienten eben auch zu entscheiden. Was man macht aber ganz wichtig auch hier nochmal das Thema was wir am Anfang gesprochen haben. da muss man sich glaube ich mit dem Patient ein definiertes Ziel setzen und sagen wir probieren jetzt etwas Neues aus schauen mal nach drei Monaten wie sieht er Skalprotektiv?

25:16 Wie sieht der Darmultraschall aus oder eben auch die Endoskopie? Und wenn sich da so gar nichts gebessert hat und auch klinisch nichts gebesser hat dann muss man eben wechseln subjektive, objektive Parameter definiertes Therapieziel und dann überlegen wie ändern wir die Therapie? Wechseln wir dann auf was anderes oder nicht.

25:34 Und das ist glaube ich auch in der Vergangenheit eher anders gemacht worden. Da ist man glaube ich viel zu lange auf nicht wirksamem Therapien rumgekaut. Das sollten wir nicht länger tun. Das ist der Vorteil der vielen Optionen, die wir jetzt haben. Ja, ja. Klingt aber für mich sehr rational, weil es den Druck auch so ein bisschen rausnimmt, dass man durchaus eine Option wählen kann und im Wechsel ... Also eben dann nach drei Monaten sagst du, das ist ein guter Zeitpunkt, sich noch mal zusammenzusetzen mit dem Patienten und gegebenenfalls bei Nichtänderung über einen Wechsel zu entscheiden?

26:06 Genau! Ich würde gerne einmal noch auf so einen Punkt, hattest du gerade schon angesprochen. Es gibt gute Medikamente die man in der Schwangerschaft ansetzen können. eine eure Empfehlungen auf die ihr nochmal besonders abgehoben habt war akute Krankheitsschübe während der Schwangenschaft. sollten ohne Verzögerung therapiert werden.

26:23 sind den schwangere Patientinnen unterversorgt? im Moment aus Angst vor Komplikationen, Konsequenzen? Ich glaube so dass die Tendenz besteht immer noch. Dass man sorgert in der Schwangerschaft medikamentös irgendwas anzuwenden und von dieser Sorge heraus eben unter Therapien oder fehlende wirksame Therapien durchgeführt werden.

26:43 ich glaube das diese Sorge eben besteht und mittlerweile haben Ich glaube, gute Daten und eben auch sehr klare Empfehlungen, dass genau das eben nicht passieren soll. Die Patientinnen sollten auf gar keinen Fall Therapien stoppen. Das sehen wir immer wieder, dass die auch die Empfehlung kriegen wenn sie zu ihrem Arzt gehen.

26:58 Auch zum Gastroenterologen zum Teil, dass eben Medikamente abgesetzt werden sollen. Das sollten wir nicht machen. Das Schlimmste was in der Schwangerschaft passieren kann ist eben die nicht behandelte Erkrankung und der akute Schub. Das führt zu den meisten Problemen. Wissen denn die Gynäkologen und Gynakologinnen das?

27:17 Das ist eine gute Frage. Wahrscheinlich müssen wir da kommunikativ noch stärker werden, also ich glaube in erster Linie ist es unsere Aufgabe mit den PatientInnen zu besprechen, dass wenn man Schwangerschaft eintritt, dass eben eine sofortige Vorstellung erfolgen sollte oder wenn sich die Erkrankung in der Schwangersschaft eben verschlechtert, dass sie sich dann sofort vorstellen sollen.

27:35 Also das ist schon eine besondere Situation, die ein engmaschiges Monitoring erfordert Und natürlich Zusammenarbeit mit Gynäkologen auch. Ich hab da manchmal Zweifel, ob die Gynädekologen das so genau wissen. Sind die in der Leitlinie? Habt ihr sie beteiligt, die Gönäkologe? Nee, die haben wir nicht beteilicht.

27:53 Das ist eine gute Anregung. Könnte man mal machen für die Arbeitsgruppe, damit Sie das zumindest weiterverbreiten und auch mal mit. Ja, das ist vielleicht der erste Schritt. Die Zeit ist schon wieder rum. Ich hätte noch ein paar andere Themen. Aber ich glaube, das Wichtigste haben wir zusammengefasst bzw... Dass die vielleicht den ersten Schwung an wichtigen Empfehlungen weitermachen, kann man immer.

28:15 Wir hatten gesprochen darüber, dass es doch noch Versorgungsprobleme gibt. In der Schwangerschaft. wir hatten's eben auch bei dem Cortison Overuse, den du nochmal beschrieben hast. Personalisierte Medizin steht im Vordergrund. Vielleicht so die letzte Frage braucht das bei einer so komplexen... Und letztendlich ja auch teuren Therapielage, nicht zusätzliche Strukturen.

28:35 Wie könnten die aussehen? Was würdest du da der DGVS den Gastroenterologen in die Zukunft mit auf den Weg geben?". Ja also ich würde mir wünschen, dass vor allem die komplexen Fälle eben auch mit entsprechender Expertise interdisziplinär besprochen werden. Und da gehören viele zu! Da gehören die Chirurgen immer zu.

28:50 ja auch das Kapitel haben wir deutlich erweitert, partielle Resektionen da auch mit reingenommen und so weiter. aber da gehören auch viele andere mit dazu und das sind Ernährungsberaterinnen, Kortofologin oder Kortophologen zum Beispiel. Also es sollte eigentlich ein multidisziplinäres Team sein was diese Patienten behandelt und das ist auch so ein bisschen das Credo unserer Leitlinie.

29:11 Es geht einmal um personellisierte Behandlungen, aber es geht eben auch darum, interdisziplinär gemeinsam zu schauen was können wir für die Patienten am besten machen. Es geht nicht nur darum den letzten und neuen Antikörper der eben gerade zugelassen wurde optimiert einzusetzen sondern es geht vor allem auch darum zu sehen was ist für den Patientin tatsächlich am Besten wie können sie von komplementären Therapie ansetzen von Psychotherapien achtsamkeitsbasierten Therapien und so weiter profitieren?

29:38 Also ein ganzheitlicher Ansatz, den man natürlich auch nur als Team leisten kann. Und das erhoffen wir uns so ein bisschen von der Leitlinie, dass also in diese Richtung mehr gedacht wird und diese Richtungsstruktur natürlich auch entwickelt werden. Ich glaube, wir sollten das was in vielen Zentren ohnehin schon gemacht wird nämlich, dass komplexe Patienten irgendwie im Bord eben auch besprochen werden.

29:58 Das sollten wir mehr und mehr umsetzen und standardisieren in der Versorgung. Ja, lieber Thorsten das war super spannend. Vielen Dank! Ich finde wir haben auch doch viel besprochen und viel formuliert was man vielleicht in den Alltag mitnehmen kann. Ich liebe Hörerinnen und Hörern. Und hoffe, ich hoffe sie sehen das genauso.

30:19 Thorsten haben wir irgendwas Wichtiges vergessen was du gerne noch ansprechen möchtest? Ich glaube wir haben die wesentlichen Dinge angesprochen gibt noch ganz viel zu sagen. es ist ja eine riesig große Leitlinie. natürlich wir haben uns ein paar dinge rausgepickt total. ich habe hier noch irgendwie so Sachen wie Eisenmangel Anime und aber das besprechen wir heute nicht mehr.

30:35 Aber das heißt dann to be continued würde ich sagen. Ganz herzlichen Dank, Thorsten. Es hat super Spaß gemacht und an alle Hörerinnen und Hörern sonnige Restwoche! Und alles Gute und bis zum nächsten Mal. Vielen Dank. Das war Gastrogeplauder der gastroenterologische Wissens Podcast der DGVS. Alle Informationen und Links zur Folge finden Sie in den Show Notes unter dgvs.de slash podcast.

31:02 Haben sie Feedback oder Fragen zur Folge? Oder möchten Sie ein Thema vorschlagen? Dann schreiben Sie uns an Podcastatdgvs.de. Vielen Dank fürs Zuhören und bis zum nächsten Mal bei Gastrogeplauder.