Mon passage au tribunal face à l’Assurance maladie

Je suis passé au tribunal pour mon affaire avec l’Assurance maladie. Avec Clara, on revient sur ce qui s’est dit à l’audience et sur les deux procédures dont on parle dans la vidéo. Le délibéré était annoncé pour le 20 janvier au moment de l’enregistrement.
Prescrire hors AMM en psychiatrie
On parle du remboursement des médicaments prescrits hors autorisation de mise sur le marché. Je prends l’exemple de la metformine pour la prise de poids sous antipsychotiques. Ce qui motive une prescription et ce qui ouvre droit au remboursement sont deux questions différentes.
Contrôle de l’Assurance maladie, indus et cotation
On revient aussi sur les consultations à la clinique, les retenues sur les paiements et la facturation des tests d’évaluation de la dépression. Je raconte ce qui m’a été reproché et ce que j’ai répondu, avec les conséquences concrètes pour mon cabinet.
Repères dans la vidéo
• 00:00 – Ce qui s’est passé à l’audience
• 02:25 – Les deux procédures discutées
• 06:19 – Prescription hors AMM et remboursement
• 08:38 – Coût des médicaments et exemple de la metformine
• 10:51 – Indu, pénalité et soupçon de fraude
• 13:36 – Les consultations à la clinique et le mail évoqué
• 15:20 – Retenues sur les paiements
• 19:23 – Cotation du test d’évaluation de la dépression
• 22:13 – Deux consultations et un courrier de 50 euros
• 26:00 – Les patients venus à l’audience
• 27:45 – Délibéré annoncé et hypothèse du secteur 3
• 30:26 – Le rôle de la commission
• 34:34 – La suite et le livre audio
À lire aussi – hors AMM et metformine
• Hors AMM chez l’enfant – entretien avec l'association Bicycle (psychiatrieinternationale.com/p/hors-amm-enfan…)
• Metformine : études sur le poids sous antipsychotiques (psychiatrieinternationale.com/p/etudes-sur-la-…)
Point de vigilance scientifique
Ces précisions, préparées avec l’aide de l’IA, sont séparées du récit de l’audience.
Sur le statut de la caisse, les CPAM sont des organismes de droit privé chargés d’une mission de service public (assurance-maladie.ameli.fr/nous-connaitre/orga…). La caisse nationale, elle, est un établissement public administratif (assurance-maladie.ameli.fr/nous-connaitre/orga…).
Le cadre de la prescription hors AMM (legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI00…) fixe des conditions de recours. Les indications ouvrant droit au remboursement et la mention non remboursable (ameli.fr/exercice-coordonne/exercice-professio…) relèvent d’une question distincte. La fréquence du hors AMM dépend beaucoup du lieu et de la définition retenue : 84 % des 75 patients avaient au moins un psychotrope hors indication ou dose recommandée dans une enquête hospitalière d’un jour (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17541887), contre 30,2 % des séjours dans une autre étude portant sur dix hôpitaux allemands et un autre périmètre de médicaments (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36070009). Le chiffre évoqué dans la vidéo ne peut pas servir d’estimation pour toutes les ordonnances de psychiatrie.
Dans un essai randomisé de douze semaines après prise de poids sous antipsychotique (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18182600), la metformine améliore le poids et certains marqueurs métaboliques. Cet essai ne démontre ni une perte de 30 kg en moyenne, ni une réduction des accidents cardiovasculaires. Pour la loxapine orale, le résumé français des caractéristiques du produit prévoit jusqu’à 600 mg par jour dans certains cas (base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/medi…). Ce plafond ne documente pas à lui seul la qualité des essais à cette dose et ne constitue pas une dose habituelle.
Le bénéfice des anticancéreux varie selon l’indication. Dans KEYNOTE-024, chez des patients sélectionnés avec un cancer pulmonaire métastatique et un PD-L1 élevé (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33872070), la survie estimée à cinq ans était de 31,9 % sous pembrolizumab et de 16,3 % sous chimiothérapie. Ce résultat ne s’extrapole pas à tous les cancers. Je ne reprends pas le chiffre de dépense cité à l’oral sans une période et un périmètre vérifiables.
Une récupération d’indu (ameli.fr/medecin/exercice-liberal/accompagneme…) et une pénalité financière (legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI00…) ne se confondent pas avec une condamnation pour fraude. Les conditions d’une retenue dépendent notamment du texte applicable, de la notification et de la contestation. Le récit ne permet pas de trancher la régularité de la procédure ou la qualification des faits.
Pour la cotation ALQP003 (ameli.fr/medecin/sante-prevention/pathologies/…), l’Assurance maladie indique une facturation au diagnostic initial puis lors d’un éventuel contrôle annuel. C’est une règle de facturation, pas une limite à la fréquence du suivi clinique. Cela ne tranche pas ce qui a été dit à l’installation ni la version applicable à chaque acte discuté dans la vidéo.
Sur le secteur 3, l’article 76 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2026 (legifrance.gouv.fr/jorf/article_jo/JORFARTI000…) prévoit au 1ᵉʳ janvier 2027 l’absence de remboursement des produits, actes et prestations prescrits par les médecins non conventionnés visés, sauf l’exception prévue pour les prescriptions gratuites pour eux-mêmes et leurs proches. Il s’agit des prescriptions, à distinguer du remboursement des honoraires de consultation.
Sources scientifiques – pour aller plus loin
• Metformin for prevention of weight gain and insulin resistance with olanzapine: a double-blind placebo-controlled trial (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16618011) – Metformine en prévention de la prise de poids et de l’insulinorésistance sous olanzapine : essai en double aveugle contre placebo
Canadian Journal of Psychiatry, 2006. Cet essai n’a pas trouvé de différence significative de prise de poids entre metformine et placebo. Il nuance l’idée d’un bénéfice constant ; l’effectif et le suivi sont limités.
• Pharmacological interventions for prevention of weight gain in people with schizophrenia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9528976) – Interventions pharmacologiques pour prévenir la prise de poids chez les personnes atteintes de schizophrénie
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2022. Quatre essais, 131 participants : environ 4 kg de prise de poids en moins avec la metformine, avec une certitude faible. La prévention de la prise de poids ne démontre pas un bénéfice cardiovasculaire à long terme.

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