Prostatakarzinom: Expertenrunde zu Diagnostik und fortschrittlichen Therapieansätzen

0:00 Willkommen zu unserem ersten Podcast aus dem ERGM. Mein Name ist Alexander Moartowicz. Ich bin der Ärzliche Leiter des Europäischen Radichirogi-Zentrums in München. Wir haben heute sehr interessante und elose Gäste zum einen Pröser Stäler ist der Oberarzt im Klinikum Großhadern. Er ist für die unkologischen Fälle dort verantwortlich, prostater Katzenomen, Nienzekarzenomen ein ganz enger und wichtiger Kooperationspartner von uns.

0:51 Weiterhin Pröser Wolf, er ist der leitende Strahlentherapeut, der Radiologie München, Querstrich Strahlentherapie und der sehr bekannte Pröser Grase. Er ist einer der leitenden Radiologen, der Radiologie München und wird uns insbesondere über das Thema Bildgebung bei der Prostata-Diagnose berichten. Wir werden heute im Wesentlichen über das lokal begrenzte Prostata-Kazinnomen sprechen, vielleicht in einer weiteren Folge, auch über metastasierte Stadien und wir hoffen Ihnen heute interessante Aspekte liefern zu können.

1:28 60.000 Patienten neuer Erkrankung Prostata-Kazinnomen im Jahr in Deutschland, Michael müssen alle diese Fälle behandelt werden. Nicht alle neuer Erkrankten Patienten brauchen sofort eine Therapie, aber allen Patienten ist zunächst einmal mitgeteilt worden, dass sie eine Krebserkrankung haben. Das löst beim Patienten größte Ängste aus und in der Regel denkt man, jetzt habe ich Krebs, jetzt muss ich sterben.

1:59 Wir müssen in der Kommunikation dieser Erkrankung sehr genau abwägen, wo der einzelne Patient steht. Hat er eine Erkrankung, die tatsächlich behandlungsbedürftig ist? Oder ist es gerechtfertigt, dass man eine Weile langzuwartet und sieht, ob aus dieser leitlich vorhandenen Karcinomatösen Änderung in der Prostata eine Krebserkrankung wird.

2:27 Man kann es auch anders sagen, eigentlich ist es eine Erkrankung, die nur Hunde und Menschen bekommen. Warum weiß man nicht genau, aber wenn der Mann alt genug werden würde, würde jeder von uns ein Prostata-Kazinnomen entwickeln. 90% der 90-jährigen haben Prostata-Kazinnomen, 100% der 100-jährigen haben Prostata-Kazinnomen.

2:51 Das ist etwas, was viele nicht wissen und sehr interessant. Was in dem Zusammenhang aber auch viele wahrscheinlich, viele Hörer und viele Zuschauer interessieren wird, ist, dass man sagt, in Deutschland etwa 100 von 100.000 bekommt man Prostata-Kazinnomen, aber in Japan sind es nur 12 von 100.000. Und da stellt sich die Frage, wie so ist das so.

3:15 Offensichtlich gibt es Umweltfaktoren, offensichtlich gibt es Ernährungsfaktoren, aber man weiß es nicht, ist das richtig? Wir wissen, dass beispielsweise eine mediterale Kost, das Prostata-Kazinnomen verhindern kann oder seinen Auftreten verzögern kann. Die japanische Patienten haben eine vollkommen andere Ernährung, als wir das haben.

3:36 Wir haben aber auch ein anderes Gesundheitssystem und wir wissen nicht, ob dieser Unterschied tatsächlich in einer geregeren Auftreten-Strate des Katzinones liegt oder in der Diagnostik. Wir sind in Deutschland doch sehr diagnostikaffin und versuchen möglichst die Patienten frühzeitig zu erkennen, die eine Erkrankung haben.

3:59 Was in den Zusammenhang auch interessant ist, dass wenn die japaner dann nach Amerika zum Beispiel auswandern und wenn man sie dort mehrere Jahre nachkontrolliert, dann steigend die Inzidenz raten. Also es muss tatsächlich irgendwas mit Ernährung oder Umweltfaktoren zu tun haben, aber man weiß es nicht genau.

4:15 Auf jeden Fall sind die regionalen Unterschiede weltweit sehr, sehr ausgeprägt. Das ist zumindest eine interessante Sache. Jetzt hast du gesagt, Diagnostik, das Prostata-Kazinnomen wird ja in den aller meisten Fällen über eine Erhöhung des PSA-Wertes, initial diagnostiziert, die Männer gehen zur Vorsorge, leider nicht so viele, die Männer sind ja immer noch sehr zurückhaltend mit der Vorsorge, aber wenn sie zur Vorsorge gehen, finden sie eine erhöhten PSA-Wert und gehen zum Gorologen und dann ist die Frage, was ist der nächste Schritt?

4:49 Zunächst mal ist der PSA-Wert kein Tumormarker. Der PSA-Wert ist ein Molekül, das aus Prostata-Zellen generiert wird. Das kann in Rahmen von Infektionen der Falle sein, das kann in Rahmen von gutartigen Veränderungen der Prostata sein oder eben auch im Rahmen des Prostata-Kazinnoms. Es ist auch kein direkter Zusammenhang, hier höher der PSA-Wert, desto aggressiver ist der Tumor.

5:16 Und wir müssen differenzieren, welche der genannten Rursachen ist für eine PSA-Wert-Erhöhung zuständig. Das ist die Aufgabe des Diagnostikers. Diese Diagnostik wird vom Urologen gesteuert, mittlerweile zusammen mit dem Radiologen durchgeführt und man versucht herauszufinden, hat ein Patient tatsächlich nur eine PSA-Wert-Erhöhung oder hat er tatsächlich eine Krebserkrankung.

5:48 Da hatte ich heute Morgen den interessanten Fall ein Patient, der eine Biopsy hatte, nach einer positiven bildgebenden Diagnose mit einem PSA-Wert von 12. Gliessen 6 kommen wir gleich noch mal über dazu zu der Einteilung, also relativ harmloser Tumor. PSA-12 klingt schon erstaunlich hoch. Ich war gerade dabei ihm zu sagen bei PSA-12 sollte man doch eher in aktive Therapie gehen, dann zieht er einen Zettel hinten raus und sagt, ja, ich war gestern um mal zu Buddha-Name, PSA-1,2.

6:25 Jetzt ist ja natürlich eine große Verwirrung. Was ist jetzt der richtige PSA-Wert? Wie gehe ich jetzt mit dieser Situation um? Ist der PSA-Wert wirklich so ein knallhalter Marker, an dem ich nicht halten kann oder brauche ich da noch unterschiedliche Parameter um mehr in Richtung Therapieindication zu kommen?

6:47 Wie schon gerade gesagt, der PSA-Wert ist kein harte Marker. Der PSA-Wert ist beeinflusst durch verschiedene Situationen und ich kann ja beispielsweise eine Entzündung haben und ein Brosse der Grazino. Wie offensichtlich bei deinem Patienten der Fall. Das heißt, man würde dann zunächst einmal eine Therapie machen für die Entzündung um den realen PSA-Wert festzulegen.

7:09 Und es gibt auch zwischen verschiedenen Laboren und Unterschiede, die zum Teil ganz deutlich sind. Für uns ist noch wichtiger als tatsächlich der einzelne Wert, eine Serie von Werten, um die sogenannte PSA-Vertoppelungszeit zu berechnen. Um dort abzuschätzen, ist das eher etwas chronisches, etwas Entzündliches oder handelt es sich um einen dynamischen Prozess, der darauf hindeutet, dass eine böseartige Erkrankung vorliegen könnte.

7:38 Ich habe eine Erhöhung vom PSA-Wert. Im nächsten Schritt, heutzutage, geht es dann Richtung Bildgebung. Dann landen viele Patienten beim Anograser, Anograser einer der deutschlandsweiten Spezialisten für Prostetabildgebung. Ich bin übrigens nach wie vor noch teilweise von Urlauben, bis sie mehr im ländlichen Bereich immer wieder sehr freundlich darauf hingewiesen worden, was das denn für ein Quatsch wäre, dass wir hier MRT machen.

8:07 Das würde ich in den Leitlinien stehen. Das ist doch viel zu kostenintensiv. Wie können Sie meinen Patienten zum Errätagen, dass ich naja, also für eine anspruchsvolle Diagnostik und dann auch Therapieplanung ist ja eine MRT der Prostetabild. Wie ist das Anog? Vielen Dank, lieber Alex, erst mal, dass ich dabei sein darf. Ich muss sagen, das ist natürlich rechts. Da verändert sich viel. Wir sehen das an unseren Fallzahlen, an den Untersuchungszahlen.

8:31 Wir sehen, dass da ein paar dickemen Wechsel stattfindet. Die Kollegen von der Urologie können ja auch schon sehr viel machen. PSA-Wert-Bestimmung können selbstverständlich auch mit dem Finger untersuchen, wobei eine ganz jüngste, erst publizierte Studie zeigt, dass diese Finger Untersuchung sehr fehler behaftet ist.

8:49 Wobei man sagen muss, wenn sie auffällig ist, kann auch was dahinterstecken, aber häufig tastet man die Karazinome eben nicht. Dann gibt es moderne Ultraschalltechniken, die haben sich natürlich auch verbessert in den letzten Jahren. Ich denke nur an Enlastografie, an Messungen der Durchblutung, die den Ultraschall in der Prostetabild besser machen.

9:06 Aber immer wieder kommt es dazu, dass man damit eben doch relativ im Dunkeln hat und dann braucht man eine bessere Diagnostik. In der weiblichen Brust ist es ja schon seit Jahren so, seit Jahrzehnten, muss man sagen, dass niemand eine Nadel in das Organ hineinstecken würde, ohne vorher eine bildgebende Diagnostik, mammografie, sonografie, gegebenenfalls MRT. Durchgeführt zu haben in der Prostetabilder ist das viele Jahrzehnte lang etwas anders gehandhabt worden.

9:33 Biopsylen wurden auch ohne bildgebende Befund einfach als sogenannte Random oder Fächer-Biopsy durchgeführt und dann hat man gehofft, dass man da was trifft. Und das entwickelt sich seit einigen Jahren jetzt rapid in eine andere Richtung. Dass man sagt, ich möchte erst die möglichst exakte Bildgebung durchführen, in dem Fall die sogenannte MP, MRT, Multiparametrische, MRT.

9:55 Das erkläre ich gleich im Detail. Mit deren Hilfe man sehr gute Geneuigkeiten erreichen kann in der Lokalisation und Charakterisierung von potentiellen Tumorissen, Veränderungen in der Prostetabilder. Und dann führt man die Biopsy eben gezielt an den Arealen durch, wo etwas auffällig ist. Mittlerweile gibt es sehr gute, auch Multicentrischstudien, die zeigen konnten, dass man durch MRT-Untersuchungen erstens die Anzahl der nötigen Biopsylen um einen Krebs zu finden, deutlich reduzieren konnte.

10:26 Und dass man zweitens auch die Treffergenauigkeit der einzelnen Biopsylen signifikant erhöhen kann. Denn logischerweise, wenn sie wissen, wo die Veränderung ist, dann werden sie gezielter und besser dort auch Biopsyren können. Was hat man sich vorzustellen, unter solch einer MRT? Es ist kein Standardverfahren wie ein normales Becken MRT, sondern eben eine multiparametrische Untersuchung, die relativ hohe Anforderungen an die technische Ausstattung des Radiologen stellt.

10:54 Was heißt Multiparametrische? Hier untersuchen drei ganz getrennte Parameter. Der erste Parameter ist derjenige, den man bei jedem MRT hat, nämlich die sogenannte Morphologie. Wir versuchen also möglichst hoch auflösen, das Organ erst mal darzustellen, um zu sehen, wo es gewiebe Veränderungen gibt. Im zweiten Schritt wird dann völlig unabhängig mit einer ganz anderen Messtechnik die Zelldichte gemessen.

11:17 Die sogenannte Diffusions MRT, das ist eigentlich der wirkliche Quantensprung, seitdem dieses Verfahren Routine fähig ist, hat es auch ältere Verfahren wie zum Beispiel Spectroscopy komplett verdrängt. Das ist also die zweite Säule, Diffusion oder Zelldichte. Und dann kommt die dritte Säule und das ist die Messung der Durchblutung oder Perfusion.

11:36 Für diesen Parameter brauchen sie obligatorisch das intravenöse Kontrastmittel, kurzer Exkurs, da gibt es ja auch viele Diskussionen. Braucht man das wirklich, ist das vielleicht schädlich, wenn sie nieren gesund sind, dann kann man das als wirklich unschädlich einordnen, weil das Kontrastmittel dann sehr schnell aus dem Körper wieder ausgeschieden wird.

11:56 Und allgemein einfach extrem gut verträglich ist, gerade die modernen Kontrastmittel zu dem braucht man von diesen nur wenige Milliliter, um die Prostata auch darstellen zu können. So dass letztendlich technisch ist einfach unerlässlich ist, dass sie diese drei Säulen durchführen. Noch mal Morphologie ist gleich anatomische Abbildung, Diffusion ist gleich Zelldichte und Perfusion ist gleich Durchblutung.

12:20 Und wenn sie das Ganze an einem High End MRT durchführen und dann in Händen eines Experten auch auswerten lassen, dann bekommt man da eben sehr gute Genauigkeiten, um ihnen gefühl zu geben. MRT der Prostata hat sowohl eine Sensitivität, also Empfindlichkeit, als auch Spezifität von um die 85 bis 90 Prozent, also schon eine sehr gutes Testverfahren, um sogenannte klinisch signifikante Prostata-Karcinome zu detektieren oder auszuschließen.

12:50 Und Michael da schließt sich jetzt der Kreis zu dem, was du gesagt hast, wir entdecken in klammern glücklicher Weise besonders gut, diejenigen Kartcinome, die auch gefährlich sind, die also behandelt werden müssen oder mit hoher Wahrscheinlichkeit behandelt werden müssen. Und entgegen wir die Tumore, die sehr langsam wachsen, die harmlos sind, die teilweise bei älteren Männern über Jahre gar nichts tun, diese sehen wir nicht so gut oder übersehen sie sogar teilweise.

13:18 Das liegt daran, dass diese langsam wachsenden Tumore eine viel geringere Zelldichte haben, eine geringere Störung der Zellarchitektur als die aggressiveren Kartcinome. Das kann man auch sehen, wenn man solche Zellen unter den Mikroskop betrachtet, solche Tumore mal analysiert in der Histologie und das führt dazu, dass wir eben die signifikanten oder behandlungsbedürftigen Kartcinome besser feststellen können.

13:42 Das Thema Entzündung, was Michael Stäler vorhin erwähnt hat, ist bei uns auch ganz wichtig, denn gerade im sogenannten Graubereich, also nehmen wir an, sie machen eine PSA-Wettmessung und da kommt ein Wert zwischen vier und zehn Nanogramm pro Militär heraus. Genau, in diesem Bereich hat der PSA-Wett eine niedrige Genauchigkeit, eine niedrige Spezifität, das heißt, wenn sie jeden Menschen, der ein PSA über vier hat, als möglichen Kartcinome-Träger ansehen, dann werden sie sehr viele Menschen zu unrecht mit diagnostischen Maßnahmen wie Biosien belasten, häufig stecken eben gutartige Vergrößerungen oder auch Entzündungen dahinter.

14:18 Jetzt kann man heute mit der multiparametrischen MRT sehr, sehr gut eigentlich schon auseinanderhalten, eben auch hier ist wieder dieser Parameter, der durch Blutungsmessung total wichtig, dass man eben schaut, ist denn die ganze Prostata, die ganze Außendrüse verändert oder gibt es eine Stelle wie bei einem fokalen Tumor, die wir dann auch wirklich ziel sicher voneinander unterscheiden.

14:38 Man könnte man sagen, PSA 4 Patient geht zu dir in die Ratio E-München wird untersucht, es gab keine relevanten, tumorspezifischen Nachweise, heißt, ich muss jetzt nicht unbedingt gleich biopsieren. PSA 4 ist ja in meinem Kollektiv ein eher bisschen seltener in der Ratio E-München, oder sagen wir mal, bei mir persönlich werden über 3000 Patienten im Jahr untersucht und ich glaube, das ist eine wichtige Zahl, denn idealerweise hat ihr Radiologe, der ihr MRT interpretiert, eine sehr große Erfahrung, das ist wie bei der weiblichen Brust.

15:12 Wir sprechen über 10.000 von Fällen, die man gesehen haben muss, um gerade eben auch eine gute Spezifität zu erreichen und das ist genau wichtig für diesen Fall. Sie kommen mit einem grenzwertigen PSA 5 oder 6 oder 7 Nanogramm Homiliditer, der PSA wird beispielsweise angestiegen über die letzten zwei, drei Jahre, dann entsteht ja eine große Unsicherheit.

15:32 Und das ist die ideale Situation für den Einsatz der multiparametischen MRT. Wir sind mit guter Treffsicherheit in der Lage zu differenzieren, ob dieser PSA wird anstieg wirklich durch einen Rostata Krebs ausgelöst wird, oder ob es beispielsweise wie sehr häufig eine Kombination aus gutartiger Vergrößerung und Entzündung ist.

15:53 Um dir ein Gefühl zu geben über Alex, von allen Patienten, die zu mir kommen, haben knapp unter 50%, also knapp die Hälfte Rostata Krebs. Das heißt auch, die andere Hälfte oder sogar ein bisschen mehr hat keinen Rostata Krebs, sondern die anderen genannten Dinge und das trifft auch auf Patienten zu, die teilweise sehr hohe PSA-Werte haben, ganz große Rostata, aktive Entzündung und so weiter.

16:17 Und das ist mit der MRT ziemlich gut differenzierbar. Warum ist das jetzt mit dieser MRT doch teilweise für viele Radiologen, wenn man das mal so sagen darf, immer noch eine Black Box, warum ist das so schwierig? Warum haben sich so wenige Leute darauf spezialisiert, liegt es daran, dass die Leute nicht die richtige technische Ausstattung haben, haben sie nicht die richtige Ausbildung, Fortbildung genossen.

16:42 Genossen muss man so viele Jahre in dem Bereich gearbeitet haben, um das wirklich gut zu können. Es ist ja nicht so, dass das jede Radiologen, jede Radiologie auf Top-Niveau befunden kann. Da muss man sich das eigentlich genau. Zwei Punkte des eine ist die technische Ausstattung, aber ich muss sagen, viele Radiologien heute sind gut ausgestattet.

17:02 Bei der Rostata reicht gut, halt häufig nicht aus. Sie müssen schon sehr gut ausgestattet sein und gerade prachsen mit einem MRT-Gerät in mehreren ländlichen Setting. Während Schwierigkeiten haben, entsprechend gesund zu investieren, um wirklich zu einem Zentrum zu werden, an dem diese Untersuchung in hoher Qualität erstmal akquiriert oder gemessen werden kann.

17:22 Das heißt, auch ich kann nichts tun, wenn ich nicht sehr gute Bilddaten habe. Ein autorellfahrer fährt mit dem langsamen Auto auch nicht gut auf dem Nürburgen-Siebungen. Einfach technik, die in das Erlaub des ganze erst mal wirklich gut durchzuführen, exzellent durchzuführen. Dann kommt aber das fast noch wichtigere die Erfahrung des Radiologen.

17:40 Und das ist eben wiederum ein bisschen analog zu Brustiagnostik, wo es vorgeschrieben ist, dass alles im vier Augensystem ausgewertet wird, dass Radiologen speziell Zertifizierungen und Qualifizierungen erwerben. Das haben wir in der Prostata jetzt in der deutschen Röntgengesellschaft ganz ähnlich. In der AGU Radiologie definiert, dass eben eine Zertifizierung stattfindet, Stufe Q1 und dann idealerweise Stufe Q2.

18:03 Und da können Sie online danach suchen auf der Seite der Röntgengesellschaft, wenn Sie eingeben Prostata-Radilogen oder Prostatografie-Zertifizierungen, dann finden Sie eine Liste aller Radiologen in Deutschland, die zertifiziert sind. Beispielsweise bedeutet Stufe Q2, dass man mindestens 500 Fälle gesehen hat, dass man mindestens 100 korrelierte Fälle gesehen hat, also von Patienten, die dann nach der MNT-Untersuchung auch eine Biopsy bekommen, wo man wirklich weiß, war denn das Krebs oder war das kein Krebs.

18:31 Diese 500 Fälle, das ist natürlich sagen wir mal nur die absolute Grundvoraussetzung, um überhaupt ein bisschen Ahnung zu haben. Und dann wird es interessant, ich sage mal, um auf 90% des Niveaus zu kommen, bauen Sie vielleicht ein, zwei Jahre. Aber für die letzten 10% muss man eben Tausende von Fällen sehen, um eine hohe Genauchtheit zu erreichen.

18:51 Und das ist sagen wir mal, dass der Grund vielleicht dafür, warum das nicht einfach jeder mal schnell eben lernen kann, sondern es ist eine sehr defizielle Technik. Eiko-Message ist, es lohnt sich, sich zu informieren, es lohnt sich, zu schab absolut zu Gehchen, wo sie erfahren Leute, es gibt Webpages, wo ich das nachgucken kann.

19:06 Genau. Und dann nicht dementsprechend orientieren. Ganz genau. Und das ist etwas, was sagen wir mal in allen größeren Städten in Deutschland, da wir sind natürlich untereinander vernetzt. Wenn mich Anruf und sage ich wurde in Berlin, wo Gehchen, dann kenne ich natürlich drei Kollegen dieses Können. Das ist etwas, was wirklich heimatnah angeboten werden sollte, aber ein bisschen an die großen Zentren halt auch gebunden ist.

19:27 Okay, also jetzt gibt es die bildgebende Diagnose. Verdachtste Diagnose muss man sagen, nach wie vor in Deutschland der nächste Schritt ist die Biopsy. Ich glaube an der Biopsy kommt man an sich nicht vorbei, auch wenn viele Patienten das versuchen. Also ich habe mindestens einmal die Woche Patienten, die sagen, ich will mich auf keinen Fall Biopsyen lassen.

19:47 Hendrik kennt das auch. Gibt es denn keine moderneren Methoden? Gibt es denn keine weiteren Marker? Gibt es denn nicht irgendwelche genetischen Tests, wo auch mein Tumor so charakterisiert werden kann, dass wir uns diese Biopsy sparen können? Ich glaube die Sorge ist im Wesentlichen nicht so sehr, dass es jetzt keine so ganz angenehme Sache ist, sondern auch das Problem mit einer Tumorverschleppung.

20:12 Alle haben sagen, okay, damit reingestochen. Und was passiert damit in Tumorzellen? Wie hoch ist das Risiko von so einer Tumorverschleppung? Beziehungsweise wie stark ist das Argument diesen Faktor nicht wirklich gelten zu lassen, weil einfach das Ergebnis der Biopsy so wichtig ist für meine weitere Therapieentscheidung?

20:36 So ohne eine historolongische Sicherung weist man nicht, dass man ein Katzinom hat. Also ohne die Biopsy hat man zwar einen Hinweister drauf, man weiß es aber nicht. Es kann eine hohe Wahrscheinlichkeit vorliegen, dass ein Brostadakatzinom vorliegt auch ohne Biopsy. Beispielsweise eine positive Familienangenehse, das heißt mehrere aus der direkten männlichen Verwandtschaft haben.

20:59 Wenn man ein Brostadakatzinom an dem sie auch verstorben sind, ein hoher PSA-Wert, ein großer Tumor, eine Aufhebung der organen Grenzen, dann kann man davon ausgehen, dass jemand ein Brostadakatzinom hat. Und allerdings würde man um genetische Analyse zu machen oder machen zu können, Gewiebe brauchen. Also um die Gewebeennahme komme ich eigentlich nicht darunter.

21:23 Und diese Gewebeennahme hat nicht nur den Beleg, dass ich ein Katzinom habe, sondern auch was ich für ein Katzinom habe. Die Tumorzellverschleppung ist bis dato nicht in der Literatur beschrieben, die kommt eigentlich nicht vor. Und das muss man sich überlegen, bei der vielzahl an 100.000 von Biopsy, die jährlich weltweit gemacht werden, finden wir gar nichts darüber in der Literatur, was zeigt, dass Tumorzellen verschleppt werden in dieser Situation.

21:57 Das heißt, es ist eigentlich ein sicheres Verfahren. Und Anu hat es gerade schon gesagt, wir reduzieren die Anzahl der Biopsy, die notwendig sind und machen modernerweise möglichst eine sogenannte Fussionsbiopsy. Das heißt, wir verwenden die Bilddaten und dann anhand dieser Bilddaten, diese präzise Steuerung der Biopsy vorzunehmen und nur aus den Bereichen, die auch vermutlich Tumor tragen sind oder Krebszellen beherbergen, Gewiebe proben zu entnehmen.

22:31 Das heißt, die MRT-Daten werden in das ultraschalen Gerät eingeladen und das ist dann für mich das Geterium, wo ich mit meiner Biopsy, in der Prostata lande. Ich kann das exakt ansteuern und kann genau aus dem fraglichen Bereich eine gezielte Probe nehmen und muss nicht 24 oder mehr Proben aus der Prostata in dem manchmal reichen.

22:55 Einst nur eine gezielte Probe aus, um genau zu sagen, hier liegt eine Erkrankung vor und nicht nur wie das eine Erkrankung vorliegt, sondern auch wie aggressiv kann diese Erkrankung sein. Und jetzt werden natürlich unterschiedliche Stadien, es gibt ja die sogenannte Gliesengraduierung, also es fängt bei 6 an und hat bei 10 auf, also 6 dieser genannte gutartige oder sehr wenig mal liegende Formen, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 7

24:06 und es ist natürlich sehr stark davon abhängig mit wem ich rede. Also in unserem Umfeld hier ist es ja nach wie vor so, das schon die meisten Eurologen immer noch zur Operation n eigen oder raten. Aber auch Zahlen in die Literaturen, wir können gleich mal über die eine oder andere Studie reden, wo das an sich schon ein bisschen wiederlegt ist, dass die Operation immer das beste ist, aber woran liegt es das in der Eurologie oder auch gerade im Niederlass gelassenen Bereich immer wieder, die Operation als alleiniges Heilmittel dargestellt wird.

24:43 Also ich vielleicht noch mal kurz aushilgfohlen um das klarzustellen mit diesem Klissenscore. Der Klissenscore beschreibt, wie undifferenziert sind die Zellen dieser Tumorerkrankung und je undifferenzierter die Sendtestau aggressiver vermutet man die dahinterstehende Erkrankung. Klissen 6 ist eine Glassifizierung, wo man zwar vom Prostatakatsinom spricht, aber es gibt in der internationalen Diskussion mittlerweile Bestrebungen hier nur noch von einer Krebsvorstufe zu sprechen, auch ich gehöre da eher dazu, so dass man hier sehr sehr viel Zeit hat für eine Entscheidung.

25:20 Die Höhe der Klissenscore ist, desto wahrscheinlich ja muss man sich für eine Therapie entscheiden, wobei das Prostatakatsinom eine langsam wachsende Erkrankung ist und man in der Regel dadurch sehr viel Zeit für die Entscheidung hat und ich rate prinzipiell zu einem Zweitmeinungsverfahren und nicht zu einem überalten entscheidend für eine entsprechende Therapie.

25:48 Die Vorteile eines operativen Vorgehens sind evident. Das ist das einzige Verfahren, bei dem die Prostatak komplett entfernt wird. Es ist auch das einzige Verfahren, wo man intgültig einen feingewähmlichen Befund hat, auf dem man sich verlassen kann, ob das Prostatakivebel, das Prostatakatsinomgewebe komplett aufgebracht wurde durch Prostatakatsinom, ob es über die Prostatakinausgewachsen ist, andere Strukturen infiltriert hat, lässt sich mit letzter Sicherheit nur durch die komplette Entfernung sagen.

26:28 Es hat noch einen weiteren Vorteil, viele Patienten haben das Problem, dass sie nicht richtig was erlassen können, dass der Anstrahl abgespecht ist, weil die Prostatak nicht nur Tumor trägt, sondern auch vergrößert ist und dieses Problem wird ebenfalls behoben. Was wir auch wissen, ist, dass es zu einer Kommunikation im späteren Tumorverlauf, wenn Patienten und Umständen schon Tochter Absiedlungen haben, zwischen dem Primertumor in der Prostata und den Metastasen kommt.

27:00 Das heißt, Zellen wandern aus Metastasen in die Prostata zurück und aus der Prostata wieder in die Metastasen und werden in diesem Primertumor scharf gemacht. Das heißt, wenn wir den Primertumor nicht nahmen können, wir diesen Prozess unterbinden oder gar nicht entstehen lassen, was einen Vorteil ist.

27:21 Das heißt, das ist das, was uns als Orologen sehr häufig dazu motiviert, dass wir bei ihr aggressiveren Tumoren dazu raten, die Prostatak komplett entfernen zu lassen, um die Erkrankung möglichst komplett zu beseitigen. Das gilt nicht nur ab einem gewissen Klissenskor, es kommt auch das Alter mit dazu.

27:48 Also, gejünger ein Patient ist, desto aggressiver wird man in der Therapie, also wenn ich einen ganz jungen Patienten, der vielleicht erst 40 oder 50 ist, vor mir habe, dann werde ich eher zu einem komplett resizierenden Verfahren raten. Und je höher der Klissenskor ist, also ab einem Klissenkopf von 7a und 7b muss man schon mal das Wort Operation in den Mund nehmen und den Patienten entsprechend beraten.

28:13 Okay, jetzt gibt es natürlich ein paar Daten dazu, es gibt natürlich zur Literatur, Prostata-Karcinomen, unendlich viele Daten. Das gibt aber sehr wenig richtig gute Daten, es gibt eine ziemlich bekannte Studie, die sogenannte Protect-Studie aus England, die wurde 2016 publiziert. Auch die Studie kann man natürlich kritisch interpretieren wie bei allen wissenschaftlichen Arbeiten.

28:39 Aber da wurde erstmals wirklich kontrolliert, 500 Patienten keine Therapie, 500 Patienten Operation, 500 Patienten konventionelle Bestrahlung. Und was da raus kam, war ja wirklich interessant die Mortalität, also da, ob man an dem Prostata-Karcinomen verstirbt war extrem niedrig und zwar in allen drei Gruppen.

29:01 Also nach zehn Jahren sind 17 Patienten verstorben von 1.600, also 1% etwa. Sehr sehr wenig, dass man sagen könnte, wenn jetzt in der Gruppe wo gar nichts gemacht wurde, auch die Mortalität so niedrig ist, warum muss sie mich dann überoperieren lassen? Dann ist das ja gar nicht so tragisch, wie siehst du das, Henrik?

29:26 Ja, das ist korrekt, es gibt natürlich viele andere Aspekte, das ein ist natürlich die Erkrankung an sich und es geht da vor allem eben darum, ob die Erkrankung an sich zum Tode führt oder nicht. Geht aber aus meiner Sicht auch sehr belebensqualität, also wir haben diese Gespräche auch sehr häufig, ich bin froh, dass wir das interdisziplinär klären können.

29:42 Weil ich denke, es ist wichtig, dass die Patienten ausreichend informiert sind über den möglichen Therapien. Und ich erlebe in meiner Sprechschung sehr häufig, genau das, was ihr auch schon gesagt habt, die Patienten kommen und sind eigentlich komplett verloren. Es gibt verschiedene Möglichkeiten der Nachbar, hat schon mal was erzählt, der Orgel, der Vater, wer auch immer.

29:58 Und die Patienten kommen tatsächlich mit großen Augen, mit Angst in die Sprechschwunde, weil sie eigentlich nicht wissen, was auch sie zukommt und weil sie eben genau die Tumordiagnose haben. Und ich denke, es ist entscheidend überhaupt, es ist den Patienten ausreichend Informationen an die Hand zu geben, dass sie wissen, welche Möglichkeiten es gibt, wenn welche möglichen Nebenwirkungen, Einschränkungen der Lebensqualität, die verbunden sind.

30:17 Und sich dann mit einem guten Gefühl und nach Abwägung aller Argumente für einen Weg zu entscheiden. Und du sprichst diese Studie an, es ist richtig, dass wir es überlebensraten, sehr ähnlich sind. Dennoch ist es so, dass es für viele Patienten wichtig zum Beispiel zu wissen, dass sie der Tumor behandelt wurde.

30:32 Wie der Leute sagen, ich möchte eine Behandlung haben und nicht mit diesem Tumorleben, wie mit dem Damenklärschwert. Es gibt einige Patienten, die sagen, ich möchte, dass sie der Tumor rausgeschnitten wird. Ich will den Messer behandelt haben. Es gibt einige Leute sagen, ich werde niemals ins Krankenhaus gehen, es gibt Infektionsprobleme, es gibt Blutungen, es gibt Corona und so weiter.

30:51 Das heißt, das Spektrum der Therapie ist sehr, sehr groß und das ist eine sehr speziale Situation. Normalerweise erwartet der Patient, dass er zum Arzt kommt und er sagt, die Seite 12 im Lehrbuch, das ist der perfekte Behandlungsfahrt für sie. Und hier hat er zum einen das Glück, dass es durchaus andere Möglichkeiten gibt und unterschiedliche Möglichkeiten der Behandlung gibt.

31:10 Aber und darf nicht vergessen, dass es auch eine Würde für die Patienten. Wenn ich mich entscheiden, musst du zwischen verschiedenen Dingen, und davon mein Schicksal abhängt, weil es ja doch in meine Tumor erkrankt und geht. Ist das für vor allem auch die Familie, die haben sehr häufig eine große Würde.

31:22 Das erlebe ich halt sehr häufig, dass die Leute mit Angst kommen, sagen, jetzt muss ich mich entscheiden. Ich mache das richtig. Und dementsprechend ist es wichtig, diese Daten zu nennen. Wenn die Leute hören, dass ihre Prognose an sich und die Gefahr an diesem Tumor zu verstärben, eigentlich gar nicht hoch ist, wie die Zahlen, die du gerade genannt hast, zum Beispiel zeigen, dann ist schon mal die Hälfte der Problematik raus.

31:40 Wenn man dann ganzen Rohr bespricht, welche Wege es gibt, um diesen Tumor zu behandeln, dann werden die Leute im Gespräch schon ruhiger und können tatsächlich schon mal durchagnen. Und dann hat man nämlich Zeit, genauso wie du gesagt hast, dich zu erlegen, was für welchen Patienten und welchen Tumor die optimale Therapie ist.

31:56 Und dementsprechend kommt man dann eben auf solchen Studien zu sprechen. Die wenigsten Patienten wollen eigentlich, in welcher Prozentzahl Studien tatsächlich im Detail kennen, sondern sie wollen sich an verschiedenen Eckpunkten festhalten. Und da ist es tatsächlich interessant, weil einige Leute sagen zum Beispiel die Potenz ist für mich vollkommen egal.

32:13 Und einige sagen, das ist ein Ziel, was mich interessiert. Einige Leute sagen, da sie bei der Strandtherapie, eben zum Beispiel in der Norma, fragt sich in Therapie sehr häufig kommen müssen. Also für mich unnöglich, ich bin berufstätig, das schaffe ich einfach nicht. Ich fliege die ganze natürliche Gegend oder schaff's einfach nicht herzukommen.

32:27 Während andere eben sagen, für mich kommt eine Operation, eine mögliche Inkondition, überhaupt nicht in Frage. Das heißt also, was ich denke und das unter Mauern solche Studien, es gibt nicht den einen Weg, sondern man muss diesen Weg wirklich für den einzelnen Patienten rausdrucken, zu schneiden und den Patienten in die Lage versetzen.

32:42 Ich für einen richtigen Weg zu entscheiden. Also es ist immer wieder eine individuelle Entscheidung. Und ich glaube es auch ganz wichtig, was du sagst, das ist einfach nicht für jeden die richtige Therapie gibt auch aufgrund persönlicher Vorlieben. Und ich kenne das genauso bei uns in der Sprechstunde, es geläuter ist, was diagnostiziert worden.

33:04 Das soll ich in meinem Körper sein, das muss rausgeschnitten werden. Den brauche ich nicht davon überzeugen, dass man jetzt bestrahlen sollte, das wird nicht funktionieren. Das ist ja auch ganz wichtig, dass man irgendwo in so eine Therapie mit dem richtigen Mindset geht. Und das ist ja auch wissenschaftlich belegt, dass wenn ich daran glaube, wenn ich wirklich der Überzeugung, das ist das Richtige für mich, das wird gut für mich, dann wird das auch gut.

33:29 Und wenn ich mich aber gedrängt fühle, manche Ärzte drängen ja auch ihre Patienten zu bestimmten Therapien, was ja eine ganz, ganz schlechte Idee ist, aber auch manche Familienangehörige sagen nein und kommen und danach behaatt auch gesagt und das sollte man da jetzt unbedingt machen, das ist immer schlecht.

33:43 Das muss man für sich selber beantworten. Und das ist zwar jetzt ein Softfack, das ist keine, kein harte Klische Parameter, aber gerade finde ich auch bei dieser Diskussion bei Prostada zumindest bei den lokal begrenzten und niedrigradigen Tumorne eine ganz, ganz wichtige Sache. Interessant der Punkte möchte ich für kurz einhalten, ich kriege diese Frage auch immer gestellt.

34:05 50% der Patienten gehören von mir die Wahrscheinlichkeit, dass die Prostadkrebs haben ist niedrig, die freuen sich einfach nur und wollen gar nichts anderes mehr hören. Etwa 50% hören aber die Aussage, die Wahrscheinlichkeit ist hoch und ich spreche bewusst von Wahrscheinlichkeiten und sage nicht, sie haben Prostadakriebs, sondern ich sage nach allen Daten, die wir über sie haben, inklusive der MRT, ist die Wahrscheinlichkeit hoch.

34:29 Und da sagen viele Patienten jetzt frag ich sie, dann sage ich natürlich selbstverteidigung, ich bin ja kein Terraport, aber ich kenne natürlich viele Terraporten und ich sage genau das, was Michael Stähler auch sagt, holen Sie sich bei den Experten eine Meinung ein, holen Sie sich eine Meinung bei einem operativtätigen Kollegen, holen Sie sich eine Meinung bei einem Strangtherapeuten, lassen Sie sich aus erster Hand erklären, was die Vorteile des Verfahrens sind, damit Sie ganz in Ruhe dann auch fundiert entscheiden können, unter Berücksichtigung der Vor- und Nachteile der Methoden.

35:01 Und es kann eigentlich nicht eine Person sein, die das alles darstellt und gerade bei so wichtigen Entscheidungen, ist auch, wie du sagst, ist der Zeitfaktor. Man hat meist Monate, aber mindestens Wochenzeit die Entscheidung zu treffen beim Prostadakatsino, nur ganz selten sprechen wir über eine wirklich so dringliche Indikation, dass da nicht zwei Wochen Zeit sind, noch mal Termine zu machen oder vier Wochen Zeit sind.

35:25 Und es ist viel wichtiger, dass man in Ruhe die Entscheidung trifft und hinterher damit auch zufrieden ist, dass man es überstürzt und sagt, ich mache jetzt das nächste Beste, denn der Arzt hat gesagt, ich muss oder ich sollte. Das ist glaube ich nicht unsere Aufgabe, sondern viel mehr unsere Aufgabe.

35:40 Sollte sei das, wie wir ein Lote sagen, es gibt diese in jene Möglichkeit mit diesen und jenen Vor- und Nachteilen, sodass Sie als Patient idealerweise das dann auch gut entscheiden können. Es ist ja ein großer Schlagwort auch in der gegenwärtigen Onkologie personalisierte Medizin. Immer mehr individuelle Faktoren gibt es sowas auch mit einem kleinen Zukunftsausblick für die Prostadakbehandlung.

36:07 Gibt es irgendwelche neuen Forschungserkenntnisse, wo man sagen kann, genetische Tests, oder gibt es irgendetwas, wo man sagt, das wird sich in einigen Bereichen die nächsten Jahre noch mal deutlich ändern. Oder ist das, was wir hier besprechen als Haupttherapeutische Maßnahmen, also Operationen, Konventionelle Bestrahlung, Radichirogie, vielleicht auch Bachiterapie, was ja auch in vielen Fällen eine gute Methode ist, das, was sich jetzt nicht wirklich groß ändern wird.

36:40 Oder gibt es irgendetwas am Horizont, wo man sagen kann, da gibt es ein neues Mittel oder eine neue Indiektion oder was, wo man so ein bisschen drauf hoffen kann? Es gibt einiges und wir haben das ja schon angesprochen, die Schwierigkeit beim Prostadakarzenome ist, die gefährlichen von den ungefährlichen Tumoren zu unterscheiden.

36:58 Und 80 Prozent der Tumore, auch wenn sie in der Histologie nachgewiesen sind, also in der oben in der Name, sind nicht wirklich lebensbetrohlich. Wir können nur sehr schlecht vorraut her sehen, welche sind die Patienten, die tatsächlich eine lebensbetrohliche Gräbserkrankung entwickelt werden? Es gibt neue Entwicklungen, um hier weiter zu kommen, wenn ich dieses Gewiebe weiter genetisch untersuche, die gibt es Marker, die da drauf hindeuten können, welche die Patienten, bei denen diese Gräbserkrankung eben tatsächlich vorliegt und lebensbetrohlich ist und bei wem ist es lediglich eine celluläre Veränderung, die einer Gräbserkrankung entspricht, die aber nicht lebensbetrohlich ist.

37:36 Da sind hoch moderne Analyseverfahren, die in der Regel nicht jedem Patienten zur Verfügung stehen, den Rahmen von Forschungsvorhaben vorgenommen werden. Aber wir werden in Zukunft doch sicher nicht mehr lernen. Auch beispielsweise jede Erkrankung oder jedes Organ gibt in den Blutkreislaufzellen ab. Die sind ungefährlich, das macht nichts, aber man kann diese Zellen messen und kann daran auch abschätzen, beispielsweise ob eine mehr oder weniger aggressive Erkrankung vorliegt.

38:07 Also in Zukunft noch bessere Eingrenzungen geben. Stand heute muss man sagen, dass die Beurteilung mit einer PSA-Wertbestimmung und einer multiparatmetrischen MRT der Goldstandardter ist und das, wie du es gerade schon gesagt hast, dann ein individuelles Konzept anhand der klinischen Erfahrungen der Studiendaten für den einzelnen Patienten gefunden werden muss.

38:35 Werden muss, heißt aber auch, dass wir Studiendaten, die ja immer über viele Patienten gehen, versuchen müssen, so zu interpretieren, dass sie für den einzelnen Betroffenen verständlich werden und auf ihn zutreffen. Und Studien, nämlich in der Regel nicht. Studien sind über 500 Patienten, aber nicht über Herrn Müller oder den Menschen mit dem wir gerade sprechen.

39:01 Diesen Spagaten müssen wir hinbekommen und dann müssen wir zusammenarbeiten. Gut, also ein paar Sachen sind klar, biopsy ist absolut erforderlich. MRT ist absolut erforderlich. Therapie ist in Abhängigkeit des biopsy-Ergebnisses des persönlichen Gustos des Patienten und es ist extrem wichtig, sich mit den entsprechenden Experten intensiv auseinanderzusetzen und dann für sich selber ohne Druck in hohe zu einer Entscheidung zu kommen.

39:38 Ich habe noch eine Anmerkung dazu. Etwas, was häufig an mich herangetragen wird, ist ja die Frage nach PCT. Die Frage lautet, wir haben jetzt die MRT-Untersuchungen durchgeführt, weil PSA wird es erhöht, bringt uns das weiter, wenn wir zusätzlich eine PCT-Untersuchungen machen. Und ich weiß, dass es immer wieder Situationen gibt, in denen diese PCT-Dignostik eher offensiv auch angeboten wird als primärdiagnostik bei Verdacht auf Ostata-Kazinung.

40:07 Da muss ich als Experte dazu sagen, dass ich das für ihr unseriös oder sehr schwierig halte, die PCT mit dem speziellen Marker PSMA, also Ostata, spezifisches Membran antigenen, hat klare Indikationen beim Ostata-Kriebs und die Indikation ist nicht der Verdacht auf einen Tumor an der Ostata. Die Untersuchung ist sehr aufwendig, sehr teuer und geht mit einer Strahlenbelastung einher.

40:36 Diese Untersuchungen sollte nur dann eingesetzt werden, wenn sie Ostata-Kriebs in einem höheren Stadion der Aggressivität bereits nachgewiesen haben. Das heißt, Urologie, auch für die Katastbefundhuor PSA wird, multi-paramitrische MIT mit Krebsverdacht, Urologie mit BFC und Nachweis eines Aggressiven Prostata-Kazinungs, also eines solchen, dass Kollege Prof. Schneller erwähnte, dass dann wirklich auch behandelt werden muss, ließen Score 8 zum Beispiel, ließen Score 9, so etwas Aggressives.

41:10 Dann geht es darum, dass wir mit Hilfe der PSMA PCT eine Ausbreitungsdiagnostik im gesamten Körper machen, damit wir herausfinden, ob an ihren Knochen, an ihren Lymphknoten oder in ihren organen Absiedlungen dieses Tumorleidens, also sogenannte Metastasen, bereits vorhanden sind, was dann wiederum auch für die Behandlung, Strahlentherapie, Cybernaferatiche, die Hyrogie wichtige Implikationen hat.

41:35 Also das ist die Indikation, eine weitere durch die Leitlinie abgesicherte Indikation ist, Prostata-Kriebs mit PSA wird über 20, also sehr hoher PSA wird. Wenn das auf sie zutrifft, dann ist diese PCT-Untersuchung ein wirklich tolles Verfahren, welches anderen Verfahren bei Weitem überlegen ist im Nachweis von Metastasen.

41:55 Aber eben nur in dieser Situation und eine weitere besondere Indikation gibt es noch, wenn sie bereits Prostata-Kriebs hatten und die Prostata beispielsweise entfernt wurde. Und dann der PSA wird wieder ansteigt, also eine sogenannte biochemische, rezidiv-Situation auftritt. Dann hat die PSMA-Pets CT einen Seru und stellen wir darin, diesen Tumor zu finden, der da wieder nachwächst, um dann hier auch wieder moderne, therapeutische Methoden zu ermöglichen.

42:27 Das heißt also als kleine Take-Home-Nachricht, nicht Pets CT einfach durchführen, mit der Aussage ist besser als alles andere. Beim Verdacht auf Prostata-Kriebs, das stimmt natürlich auch nicht. Und auch in diesem Fall mutige ich immer aktiv dazu, fragen Sie einen Experten. Man kann viel im Internet lesen, man kann vom Bekannten hören.

42:48 Ich hatte Pets CT, das ist super, das ist noch mal viel besser. Die Indikation muss stimmen, damit dieses Verfahren auch wirklich uns weiterbringt und damit die Diagnostik und Therapie auch verbessert. Das ist noch eine wichtige Sache, gesagt im Zusammenhang, was man auch immer wieder von urologischer Seite hört.

43:06 Operation ist sozusagen das Beste, weil dann ist das Organ ja raus. Und dann ist ja alles gut. Das ist ja nicht ganz richtig, weil obwohl das Organ dann raus ist, gibt es ja trotzdem in gar nicht so geringer Prozenzahl auch nach einer Operation Lokalrezitive oder wie der Tumor zählen. Wie kann das eigentlich sein?

43:28 Wie muss man sich das vorstellen? Weil es klingt doch erstmal plausibel. Ich entferne die ganze Prostata und dann dürfte ich ja da in der Prostata-Höhle kein Problem erhaben. Es ist ja nicht ganz so in der Realität, woran liegt es, dass ich trotz Operation nach ein paar Jahren auch wieder eine Lokalrezitive Situation, also abgesiedelte Zellen in der Prostata-Dose haben kann, obwohl ich alles wechseln müsste?

43:55 Eigentlich sollte alles wechseln, aber Zellen sind so wenig klein, dass man sie nicht sehen kann. Zellen können auch aus dem Zellverbund der Prostata austreten und neben der Prostata bereits vorhanden sein, ohne dass sie eine Wachstumstenlenz haben, auch für mehrere Jahre hinweg. Zellen können auch im Körper irgendwo schon vorhanden sein.

44:16 Und ich sagte ja vorhin schon, normalerweise treten Zellen aus Organen aus und gehen durch den Körper. Und wenn es sich um Tumorzellen handelt, die in der Lage sind und nicht alle Tumorzellen können, dass aus dem Blutgefährstsystem auszudreten, in das Gewebe einzuwandern und dort anzuwachsen kann, ist durchaus zu einer sogenannten Metastasierung, also der Bildung von Tochtergeschwulsten kommen, entweder im Bereich des Körpers oder an der Stelle, wo die Prostata-Tammer gewesen ist.

44:48 Das ist natürlich eine unerfreundliche Situation, ist aber durchaus etwas, was wir kennen und was wir in der Beurteilung von Therapieverfahren auch am Anfang mit einfließen lassen. Die Wahrscheinlichkeit, dass so etwas passiert, ist höher, je aggressiver ein Tumor ist und je weiter fortgeschrittener ist.

45:08 Das heißt, hat er bereits andere Organstrukturen oder Teile neben der Prostata infiltriert. Das heißt, ist dort eingewachsen. Dann ist das eher wahrscheinlich. Ja, die Patienten profieren, dienen dennoch von sogenannten Multimodalenverfahren. Das heißt, wir führen eine Operation durch und wenn es zum Wiederauftreten kommt, von Tumoren kommt an der Stelle, kann man dann noch mal bestrahlen, kann man eventuell noch mal radiöcherrigestätig werden auch an anderen Stellen des Körpers.

45:43 Das heißt auch hier, um das noch in die Initialbeurteilung der Situation mit einzubringen, welche Therapie man wählt ist. Wie sieht ein vermutlicher Therapieplan für die Zukunft aus, für den Patienten? Brauche ich alles, was ich habe? Oder habe ich eine Situation, wo es sehr, sehr wahrscheinlich ist, wo ich mit einer einzigen Behandlung alles erledigt habe?

46:07 Also, das betrifft natürlich dann auch das Gebiet nach Sorge. Ich bin operiert worden. Ich gehe weiter zum Urlaub. Ich gehe weiter meine PSA-Kontrollen machen, ganz wichtig. Und danach zwei, drei, vier Jahren steigt langsam der PSA-Wert an. Dann gehe ich in die Radiologie, mach möglicherweise eine Petsity.

46:27 Sollte möglicherweise eine Petsity machen, ist mittlerweile zumindest in den allermeisten großen Kliniken vorhanden und auch in einigen privaten Institutionen. Also, das sollte möglich sein. Und dann kann ich, das ist dann nicht ein Weltuntergang, natürlich dann sehr geschockt und sagen, Gott, der Tumor ist zurück.

46:45 Was mache ich nur? Das sind ja oft kleine und umschriebene Tumor-Situationen, die man dann sehr gut noch ergänzend mit, zum Beispiel, lokalen, strahentherpeutischen oder radichorurgischen Techniken behandeln kann. Also auch da gibt es immer gute Möglichkeiten und ich glaube, das ist auch eine ganz wichtige Message für den heutigen Podcast.

47:07 Ich habe noch eine Frage, die auch mir häufig gestellt wird, die ich aber häufig nicht so gut beantworten kann. Patient sagt, ich lasse mich auf keinen Fall operieren. Was gibt es noch? Dann sage ich natürlich, es gibt moderne, strahentherpeutische Verfahren. Da kommt jetzt ihr beiden ins Spiel. Was ich gerne noch mal aus Patienten sichtwissen würde, was sind denn die Vor- und Nachteile?

47:30 Also nehmen wir an. Ich komme zu dir oder ich komme zu dir. Wie sieht das denn aus? Wie oft muss ich dahin kommen? Was wird da behandelt? Wie hoch sind die Erfolgsaufsichten? Und das sind Dinge, von denen ich dann immer sagen kann, ja, jetzt kann ich es noch nicht beantworten. Wir haben erst den Verdacht.

47:45 Wir brauchen erst Michael Stähler. Wir brauchen Tumorzellen. Wir brauchen eine genaue Charakterisierung ihrer Erkrankung. Aber dann wäre das vielleicht interessant. Und vielleicht kann jeder vom euch das mal zusammenfassen, weil ich diese Frage röfig höre. Und ich jetzt die Chance habe vom Topexperten das hier mal erste Hand, sozusagen, validiert zu erfahren.

48:02 Wie sieht das praktisch aus? Entlich, bei dir. Wenn man zu dir kommt, wie läuft das? Genau, also das Hauptproblem, was wir haben, ist, dass die meisten Menschen erst mal per seene Strahlen angst haben. Das ist in Deutschland sehr, sehr weit ausgeprägt, dass die Leute sagen, Gott, es will nicht, ich muss bestrahlt werden.

48:17 Das liegt zum einen so ein bisschen an der gesamtdeutschen Mentalität, was Strahlung angeht, liegt aber auch daran, dass jeder Patienten oder Angehörige verwandte oder Menschen, die halt schon mal früher bestrahlen wurden. Und dann muss man sagen, da ist wirklich in letzter Zeit viel Gutes passiert. Das heißt, die Technik in der strahen Therapie selbst hat sich extrem weiterentwickelt.

48:36 Das heißt, es hat sich angefangen haben, dieses Fach zu lernen, war so, dass wir einen sehr ungenaussfach waren, dass wir haben auf einem CT, von der Computertumgraphie, vorbeginnen der Therapie einmal grob eingezzeichnet, was wir denn treffen wollen, in diesem Fall irgendwie brauchst hatte. Und dann wurde darauf einen Plan gerechnet und dieser Plan wurde dann wochenlang einfach abgestrahlt.

48:54 So war es halt es ging nicht anders. Heutzutage ist es komplett anders. Wir sind mit dem modernen Maschinen in der Lage jeden Tag bevor die eigentliche Therapie durchgeführt wird, den Tumor und die Prostata zu lokalisieren. Das heißt, der Patient bekommt, bevor er eigentlich behandelt wird, jedes Mal eine Bildgebung.

49:11 Diese modernen Beschleuniger haben also die Möglichkeit, mit einem eingebauten CT zu schauen, wo ist denn im Ort an diesem Tag die Prostata? Denn interessanterweise bewegt sich die Prostata von Tag-to-Tag auf Unterfüllung von Daumen und Blase, und der Bewegung hat mit uns weiter deutlich mehr als man so annehmen mag.

49:27 Das zweite und ganz große Verbesserung der Strandtherapie ist, dass wir gleichzeitig sehen können, ist dann die Blase ausreichend gefüllt. Und weit genug weg von der Prostata ist der Daumen ausnahmsweise sehr, sehr stark gefüllt und berührt zum Beispiel die Prostata oder es ist ausreichend leer. Das heißt, wir haben vor, jede einzelne Therapie heutzutage die Möglichkeit, eben genau zu schauen, wohin wollen wir eigentlich treffen und was dürfen wir auf keinen Fall treffen.

49:50 Und das gibt uns eben die Möglichkeit zu reagieren. Wenn der Daumen zu voll ist, dann wird der Patient von Tisch genommen, und dann habe ich ihn später wieder behandelt und sehr gleich. Es war früher unmöglich. Das heißt, wir haben früher im Prinzip im Blindflug behandelt und einen großen Bereich im Becken, wo wir die Prostata vermutet haben bestrahlt.

50:05 Beutzutage kann man praktisch auf dem Millimeter genau einstellen, was man treffen will und vor allem, aber was man nicht treffen will. Und das hat eben dazu geführt, dass wir eben die Dosis im Tumorbereich durch erhöhen konnten, als das früher der Fall war, weil wir viel zu stark in Nebenwirkungen eingerichtet hätten.

50:20 Aber die Nebenwirkungen sehr stark senken konnten, weil wir eben organ wie Dame Blas heutzutage sehr, sehr gut ausspannen können. Das liegt zum einen noch daran, dass die modernen Geschworniger heute eine sogenannte Rotationstechnik durchführen. Das heißt, früher vor wenigen Jahren hat man eigentlich nur aus 3-4 verschiedenen staatischen Seiten eingestrahlt.

50:37 Und hatte dann in der Mitte eine Box. Es hieß auch Tekkenbox tatsächlich, wo die Dosis kumuliert wurde und so praktisch dieser Bereich mit einer gleichen Dosis wandelt wurde. Leider war dann teilweise eben die Blasen, der Dame auch in diesem Hochdosisbereich, wie man es nennt, um die Nebenwirkungen entsprechend hoch.

50:54 Vollzutage kann man sich so vorstellen, dass praktisch die Maschine um den Menschen herumfährt und aus jeder Richtung praktisch Strahlung abgibt. Die Strahlen treffen sich alle in der Mitte, nämlich in der Brosterda zum Beispiel, wenn aber die Blase oder der Dame im Strahlengang im Weg ist, dann fährt sich die Maschine automatisch zu.

51:11 Das heißt, man kann praktisch die Vorstellungswürde mal mit einem Zielfernrohr um den Menschen herumgehen und immer auf das Organ schießen, was man treffen möchte. Aber den Rest praktisch schon kann. Und tatsächlich ist es so, dass die Patienten bei dieser Therapie relativ häufig kommen müssen. Die Standardtherapie in Deutschland ist nach wie vor eine Therapie über knapp 8 Wochen mit 39 Fraktionen.

51:30 Man macht es deshalb, weil eben zum einen der Tumor ein sehr langsamer Tumor ist, der eben eine strahlende Resistenz hat. Deshalb braucht man eine relativ hohe Dosis. Und das erreicht man eben mit zwei verschiedenen Dingen, eben wieder, wenn man viele kleine Versionen gibt, wie es üblich war oder im wenige große.

51:44 Das bist du ja gleich noch erzählen. Die Tendenz geht ganz klar zum milden Hippo-Fraktionierung. Das bedeutet, dass man die Dosis pro Tag etwas nach oben setzt, aber die Fraktionen da den Sparen kann. Die modernen Maschinen geben das eben her, sodass der Patient einfach nicht so häufig kommen muss. Das Gesundheitssystem ist so stark belastet, wird die Maschinen mehr ausgenutzt werden können und so weiter.

52:03 Das heißt, um nochmal eine freile zurückzukommen, ganz konkret kommt der Patient zu uns, wenn alle Untersuchungen praktisch gelaufen sind, der Patient sich dann für die strahlende Therapie entschieden hat, letztendlich. Dann wird zuerst eine sogenannte Planungskumpfüttertumografie durchgeführt, wo wir den Patienten quasi vermessen dreidimensional.

52:19 Und dann fangen wir mit dem modernen Planungssystem. Das sind hochaufwendige Computerprogramme, zusammen mit unseren Füßenkern für jeden einzelnen Patienten einen individuellen Plan berechnen, der im genau diese Winkel aus den Bestrahl wird und diese Blenden, die hin und her fahren, einfach berechnet.

52:33 Und dann wird mit der Therapie begonnen, und der Patient kommt fünfmal in der Woche zu uns tatsächlich, und dann eben in der Regel über acht Wochen. Es gibt auch Schematar, wo man eben nur 20 Tage bestreien muss, mit fast genauso guten Ergebnissen. Übrigens, du sagst natürlich moderner Maschinen. Das ist wie in der Radiologie.

52:49 Auch da sollte der Patient gucken, oder sich informieren, wo gibt's denn diese hochmodernen Geräte? Weil wahrscheinlich sind die alten Jahre noch nicht alle ausgemustert, an denen man genau dieses auch erreichen kann. Also jetzt bei Radiologie ist das, glaube ich, selbstredend. Das ist das Neuest, aber auch in der strahlende Therapie, glaube ich, ist das total wichtig.

53:07 Ihr achtet darauf, dass Teil der Radiologie München, dass da moderne Geräte stehen, mit denen genau das, was du gesprochen hast, auch möglich ist. Absolut, dass diese Technik gibt's schon lange, ist aber lange noch nicht überall verfügbar, und wird auch sonst nimmens abgebildet. Das heißt, wenn man auf diesem Tisch liegt, weiß man nicht, was passiert.

53:22 Ich vergleiche das immer damit, wenn ich operiert werde, und in der Magosenlege weiß ich auch nicht, welches Messer der Scherog verwende. Das weiß ich einfach tatsächlich nicht. Aber die modernen Techniken brauchen eben auch vernünftige Maschinen, genauso wie bei dir das MRT. Und darauf sollte man eben achten, dass es eben diese moderne Technik auch her gibt auf jeden Fall.

53:38 Gut beim Cyberknife ist es praktisch eine extreme Konzentration, der Strahlentherapeutischen Möglichkeiten, aufgrund der technischen Gegebenheiten. Das ist ein Bild und Robotergefühl des Systemen, was sehr viele Freiheitsgrade haben. Wir haben insgesamt 1.600 Möglichkeiten, von denen wir einstrahlen können.

53:57 Und daraus werden bei einer Behandlung, bei einer bräusteller Behandlung etwa 110, 120 Einstrahlungen ausgewählt, aber alles sehr, sehr dünne Strahlen, die sich dann alle genau dort troffen treffen, wo die Prostata sich befinden. Der Hauptunterschied ist technologisch zu den auch den modernen Beschleunigern, dass der Roboter sich mit der Prostata Bewegung während der Behandlung mitbewegt.

54:24 Das sehen wir ja, und das sehen wir bei unserem Behandlung, dass im Daum teilweise eine Menge Musik ist. Und die Prostata, die geht nach oben, die geht nach unten, die verkippt. Also, wir können quasi garantieren, dass jeder einzelne Strahl durch dieses Online-Tracking immer genau das trifft, was es treffen soll.

54:43 Und dadurch haben wir quasi überhaupt keine Sicherheit-Säume und somit eine extreme, einen extrem steilen Gradienten, wie wir das nennen, also Dosis Abfall zum gesunden hin und können damit Blase und Daum als kritische Strukturen maximal schonen. Und dadurch, dass das so extrem genau ist, also mit einer Genauigkeit von unter einem Millimeter, kann ich eben in kürzerer Zeit auch mehr Dosis unterbringen.

55:09 Und deshalb brauchen wir mit der Technik nicht diese mehrere Sitzungen über sechs oder acht Wochen, sondern können das Ganze in fünf Tagen machen. Und das ist natürlich für Patienten aus verschiedenen Aspekten, die logisch sind attraktiv. Einschränken muss ich aber sagen, das ist natürlich eine Spezialmetode für spezielle Indikationen.

55:30 Also wir können und wollen nicht alle Depostata-Fälle behandeln, weil dann wäre irgendwann auch die Dosis, zum Beispiel bei einer Postata mit 120 Kupik zu groß, das wäre dann zu gefährlich. Also wir haben relativ scharfe Einschlussketärien, bezüglich der Histologie, bezüglich des Volumens, vielleicht auch bezüglich der individuellen Anatomie.

55:52 Also wir prüfen sehr genau im Vorfeld, ist dieses Spezialverfahren auch tatsächlich in der Situation, optimal einsetzbar. Wenn ja, ist es sicherlich eine gute und auch sehr moderne Methode. Aber das trifft nicht für alle Fälle zu. Du erwähntest die Größe der Postata, Michael. Also nehmen wir an, es ist eine relativ große Postata.

56:14 Ist es denn so, dass durch eure Verfahren die Postata bei der Therapie anschwählt, dass das Wasser lassen, dann noch schwieriger wird? Michael, du sagst bei jemand, der da ein Problem hat, kann es sehr sinnvoll sein, eine Operation durchzuführen und gerade diese sogenannte Kopfstruktive, Symptomatik, wie wir das nennen, auch mit zu beheben, ist es ein wichtiger Aspekt, das ist ein ganz wichtiger Aspekt.

56:35 Danke, dass du den anspricht. Auch das gehört zu diesen Einschlussketärien dazu. Zumindest bei uns, da gibt es den sogenannten IPS-Score, der das ja etwas abbildet. Und da gibt es bei uns auch Obergrenzen, wo wir sagen, über einem Score von 15 oder 16, würden wir es eigentlich nicht mehr machen wollen, nämlich genau aus den Gründen, weil dann kann dieses Symptomatik eher schlechter werden.

56:57 Und wir wollen ja einen Patienten nicht signifikan schaden mit der Therapie und da muss man einfach sagen, aus unserer Sicht gibt es dann wirklich nur noch die operative Möglichkeit, weil zum einen Tumereinfernung und zum anderen auch eine bessere Funktion danach. Und die Patienten wollen das oft dann nicht so ganz glauben.

57:13 Die sagen ja, aber da kann man ja dann vielleicht bougieren und vielleicht kann man dann ja die Hanröhre weitern. Aber das ist natürlich auch alles andere als eine angenehme Therapie, in Folge. Und das ist sicherlich ein ganz wichtiges Kritärium, was man heranziehen sollte, um sich final für eine der besprochenen Therapien zu entscheiden.

57:35 Und Michael, es ist ja auch so in der Operationstechnik, hat sich ja auch ein bisschen was getan. Ich werde sehr häufig angesprochen auf Operations-Roboter. Stichwort da Vinci, ist das etwas, was ein Quantensprung ist, bis oft verkauft wurde? Muss man das? Nein, eine Abteilung gehen, wo es das gibt oder wie es das einzuordnen.

57:54 Also der Trank geht eindeutig zu dir, so genannten Minimal-Universiven Operation und wir verwenden einen Roboter. Wir verwenden keinen Operations-Roboter. Der Roboter macht gar nichts alleine. Das ist ein Instrument, das wir selbst beginnen. Das ist ein Mensch, der dieses Gerät bedient. Die Robotik...

58:11 Das heißt ja auch eher manipulator als Roboter, wenn ich das sagen kann. Die Robotik kommt da in den Spiel, dass Bewegungszittern beispielsweise wird ausgeglichen. Die Bewedung wird etwas feinfütiger auf das Gerät übertragen. Man kann noch genauer mit dem Instrumenten umgehen. Und man braucht keinen großen Schnitt mehr zu machen, um an die Prostata heranzukommen sind.

58:39 In der Regel 4 bis 5 kleine Schnitte, die vollkommen ausreichen, um die Prostata zu entfernen und auch die dazugehörigen Lymphknoten. Das sollte bei einer Operation mitgemacht werden. Das ist etwas, was wir mit keinen anderen Verfahren machen. Dass wir die Lymphknoten tatsächlich entfernen. Bitte ich in allen graden Entschuldigung.

58:57 Bitte ich in allen Gließen gerade gemacht, dass die Lymphknoten mit entfernen werden? Es wird nicht immer gemacht. Es gibt Situationen, in denen es entweder technisch nicht möglich ist oder in denen es auch nicht unbedingt notwendig ist. Also, wenn es ein relativ ungefährliches Katzinomis muss man es nicht unbedingt machen.

59:13 Aber man kann es machen mit den operativen Verfahren. Es gibt aber auch nach wie vorher Situationen, in denen man eine Operationsroboter nicht mit zur Hilfe ziehen sollte, sondern eine offene Operation durchführt, gerade bei sehr weit fortgeschüttenen Tumoren, die man nicht besonders gut mit einem Orbiter entfernen kann.

59:34 Das ist allerdings individuelle Fall sehr unterschiedlich. Da kommt die Qualifikation des Operateurs natürlich sehr schnell ins Spiel. Und auch die Erfahrungen mit den jeweiligen Verfahren und technischen Ausstattungsmöglichen, die man hat. Wie viel muss man da operiert haben, dass man es durchkrankt?

59:52 Also, in einem Anau hat gesagt, man braucht ein paar tausend Fälle, ob man sie raustellen, definitiv ein paar tausend. Wie viel Fälle brauchst du, um da guter Winchee operieren zu können? Also, wir gehen davon aus, dass ein Zentrum 100 Fälle pro Jahr behandeln sollte. Ansonsten kann es sich nicht Zentrum nennen, nur hat Anoria ganz klar gesagt, dass immer Untergrenzen sind für die Erfahrungen, damit man sich überhaupt Zentrum nennen darf, je mehr Erfahrung man hat, wenn je mehr Fälle man operiert hat, desto größer ist die Erfahrung, wobei das nicht immer 100% verdässlich ist, wenn ich es 100-mal falsch mache, ist es genauso falsch, also wenn ich es 1000-mal falsch mache, oder einmal.

1:00:34 Gute Operation höhere, erkennt man in der Regel an einem guten Empfehlungsgrad. Man kann allerdings auch generell, beispielsweise die weiße Liste heranziehen, um zu sehen, wie viele dieser Eingriffe werden denn tatsächlich von durchgeführt an einer Institution oder einer einem Krankenhaus. Und wo bin ich gut aufgehoben, wenn es um eine derartige Therapie geht in der Regel, sind die großen Universitären, deren Zentren hier im Vorteil, es gibt allerdings auch nicht Universitärezentren, die da eine sehr große Expertise haben, da muss man sich ein bisschen informieren.

1:01:13 Ich werde vielleicht einen anderen Aspekt ansprechen, der mir sehr wichtig ist und zwar reden wir sehr viel über Techniken, Maschinen und dergleichen. Es gibt immer mehr Daten dazu, man merkt es auch bei den Patienten selber, der sogenannte Wohlfühlfaktor, der Patient tatsächlich extrem wichtig ist, zum einen für den Therapierfolg, ich kann es einen guten Beispiel in der Strahlentherapie wo wir uns festmachen.

1:01:33 Mein Lieblingsminikament bei dieser Therapie ist der Salvaité. Weil der Salvait wunderbar in die Blase geht, die Blase während der Therapie wunderbar füllen kann, aber extrem antihentzündlich wirkt. Das heißt, wir erzählen den Leuten vorher genau, wie sie sich ernähren sollen, um den Damen zum Beispiel möglichst leer zu haben.

1:01:47 Wir sorgen dafür, dass während der Bestrahlung einfach die Blase nicht komplett leer ist und sich nicht wie ein Nasser sagt, auf die Prozeter legt so ein etwas wegdrückt. Und das Ganze führt dazu, dass der Patient selber etwas tun kann. Das ist wunderbar, wenn man mit helfen kann und der Therapierfolg dadurch besser ist, es führt aber auch dazu, dass die Nebenwirkung deutlich zu senken sind und auch der Therapierfolg steigt.

1:02:06 Wir haben das Ganze noch ein bisschen ausgebaut. Wir haben das große Glück, dass wir bei uns den Supportivzentrum extra aufbauen, konnten, wo begleitende Therapien, wie Sport gegen Krebs, Nordic Walking, Akkupunktur, Beckenbohntraining, und da gleicheinander einfach gemacht werden können. Und wir haben die Erfahrungen, die mehr sich der Patient darauf einlässt und diese begleitende Therapien macht, den Tee trinkt und so weiter.

1:02:25 Das ist so einfacher und besser läuft diese Therapie und der Erfolg ist eben auch deutlich besser. Das heißt, man muss eben Leben der Technik und der modernsten Ausstattung eben auch schauen, dass die Patienten zuhause im Leben haben, dass die Familie mitgenommen werden muss und dass man insgesamt abgeholt wird.

1:02:40 Das ist immer noch etwas, was ja kurz kommt in der deutschen Medizin, aber jetzt zum Glück immer mehr wird. Und ich denke, das ist ein wichtiger Aspekt, den man auch warten sollte. Gut, also sehr wichtigere Aspekte. Ich glaube, wir haben gelernt, die fachlichen Aspekte sind natürlich wichtig. Die technischen Aspekte sind wichtig.

1:02:59 Die sozialen, emotionalen, empathischen Aspekte sind wichtig. Alles das können wir hier in München sehr, sehr gut bieten. Wie wahrscheinlich in wenigen anderen Verbunden aus rum. Das sehen wir daran, dass viele Patienten von überall herkommen und überhaupt auch diese Beratungsinformation erst mal sich abzuholen.

1:03:22 Ganz viele Patienten kommen nach München zum Anno, um die Immateteagnostik zu bekommen. Ganz viele Patienten kommen zur Michael, um eine hochgradige urologische Einschätzung zu bekommen. Viele Patienten kommen zu dir, weil man weiß, da gibt es einen Strahlen-Therpult. Der redet auch mit dem Herz. Also, das sind alles Sachen, die essentiell wichtig sind.

1:03:45 Und ich glaube, wir haben heute in unserem kurzen Podcast hier alle wesentlichen Aspekte ganz gut beleuchtet. Man kann den betroffenen nicht abnehmen, sich selber zu informieren, selber rumzuschauen. Aber die Möglichkeiten sind in aller Regel heutzutage sehr gut. Und in dem Sinne bedanke ich mich für eure Teilnahme.

1:04:10 Ich glaube, das war eine gute Sitzung. Vielen Dank. Vielen Dank, dass Sie sich heute bei unserer heutigen Diskussion eingeschaltet haben. Bitte schreiben Sie uns auf verschiedenen Kanälen, wenn Sie Fragen oder Anregungen haben, Verbesserungsvorschläge auf YouTube oder Spotify. Ist es jederzeit möglich?

1:04:29 Alle Kommentare werden von uns sicher gelesen und beantwortet. Und bitte ganz wichtig, abonnieren Sie unsere Kanäle auf YouTube und Spotify auch bei Apple Podcast. Das würde uns für diese Podcast-Serie sehr weiter helfen. Vielen Dank.