Dr. med. Martin Marianowicz: Therapeutische Möglichkeiten bei Rückenschmerzen

0:00 Willkommen zu unserem neuen Podcast aus dem ERCM. Wir haben heute einen sehr interessanten Gast, Dr. Martin Marianovic, er ist Orthopäde, Wirbelsäulen, Spezialist, Buchautor und macht sich die letzten Jahre oder ERCnte sogar, dafür stark, dass man im Bereich der Wirbelsäule möglichst wenig operieren sollte, möglichst viel konservative Therapien durchführen und das werden wir heute gemeinsam besprechen.

0:52 Martin 2020 wurden zahlen veröffentlicht von der deutschen Schmerzliga 735.000 Wirbelsäulen-Operationen in Deutschland, operieren wir in Deutschland immer noch zu viel. Ja, natürlich. Wir sind ja operationsweltmeister pro Kopf der Bevölkerung. Es gibt ja kein Land, das vergleichbar viel operiert. Und daran hat sich eigentlich nur ganz kurze Zeit, etwas geändert.

1:20 Das war während Corona, weil er keine Stationen an Aufnahmen stattgefunden haben. Und das war für viele Leute ein Glück, weil die hatten plötzlich die Zeit der Selbstteilung. Die sind sonst bei uns ja nicht mehr bekommen. Und seitdem ist der Trend wieder umgebrochen nach oben. Also wir operieren viel zu viel und ich bin ja die erste Generation der Multiplchäuser.

1:50 Also wir haben die Kreuzchen gemacht und es gab eine Frage, welche, wie viel Prozent der Bandscheibenvorfälle heilen Spontan oder mit Hilfe eines Arztes ohne Operation ab und die richtige Antwort war 80 bis 90 Prozent. Und daran hat sich nichts geändert. Das einzige ist, dass es einen Paradigmenwechsel gegeben hat und das System des schwerstopelastiges hat den Leuten beigebracht, das im Bandscheibenvorfall in OP ist.

2:31 Und das sitzt jetzt in den Köpfen drin und sie leute sie immer völlig schockiert und wir nicht denen sagen, dazu wir haben eine 80 bis 90 Prozentige Chance, dass das abheilt, dann sind die völlig überrascht. Weil sie immer denken, inzwischen eine Bandscheibenvorfall, also die Diagnose in das Bandscheibenvorfall, ist automatisch auch eine OP-Indikation.

2:55 Was ihm auch nicht stimmt. Wieso ist es dann so, wenn man sich mit dem Thema ein bisschen beschäftigt, dass in anderen Ländern offensichtlich viel weniger operiert wird? Weil die Engländer, die Franzosen, Italiener, die haben ja die gleichen Bandscheibenvorfälle wie wir. Ist das einfach, gibt es da Unterschiede in der Art und Weise, wie man damit umgeht als Betroffener oder ist das alles wirklich durch das System bedingt?

3:25 Natürlich nicht nur über durch das System, aber überwiegend durch das System. Im Grunde, die große Explosion oder die große Zahlen-Zunahme kam natürlich mit der Einführung des Diages, der sogenannten Diagnoses related goods, also einem Pauschalvergütung für eine Operation, mit einer optimalen Verwaltauer und mit einer optimalen Entlassungszeit.

3:55 Und das hat dazu geführt, dass ich ganz viele, das waren die Jahre 2004, übrigens haben wir inzwischen die meisten Länder oder fast alle Länder, die das Diagie eingeführt haben, das Diagie wieder abgeschafft, es kam ja eigentlich aus Australien. In die Australien machen wir schon lange nicht mehr. Weil die haben natürlich kapiert, wozu das führt, das einfach sich die Schraube immer schneller dreht.

4:26 Die Trommel muss ich immer schneller drehen. Jetzt, warum ist das so? Zu meiner Zeit, als ich noch in der Klinik war in der Ausbildung, war das so, dass die Verwaltauer wurde mit Tages setzen, vergütet und es gab keinen Druck, die Menschen schnell zu entlassen. Heute ist es ja so, zum Beispiel bei einer Hüftprothese, aber auch beim Rücken, beim Rücken, es ist überwiegend drei Tage, bei der Hüftprothese sind es sieben Tage.

5:02 Das ist, wenn man die Fallpauschale nimmt, der optimale Zeitpunkt, die Menschen zu entlassen. Wir sprechen ja auch von der blutigen Verlegung. Das heißt, es kann gar nicht schlecht die Nugau schauen, aber die Leute müssen raus aus dem Krankenhaus. Wir haben zum zweiten die meisten Krankenhausbetten, also in keinem Land Europas gibt es pro Kopf der Bevölkerung so viele Krankenhausbetten.

5:28 Wir haben das drei Fache von den Spanien, wir haben das Doppelte von den Franzosen und werde ich natürlich die Verweilder, aber sich gefürtelt hat. Aber die Krankenhausbetten nicht weniger geworden sind, brauche ich natürlich immer mehr Patienten, um das System am Leben zu erhalten. Und wenn man heute teilweise Schäffertsverträge anschaut, in Krankenhäusern, gerade was die Wirbelsäule angeht, die Wirbelsäule ist ja eigentlich das lokalativste, was es in einem Krankenhaus gibt, mit der Kinderbedienzien und mit der Genekologie verdient, das Krankenhaus kein Geld. Aber mit der Wirbelsäule.

6:09 Warum ist das so, weil es relativ klar umrissen ist, weil man vergleichsweise geringen Aufwand hat und ziemlich klar definieren kann, wie die Liegezeit ist? Das liegt auch daran und einfach die Vergütung ist extrem hoch. Im Vergleich zu anderen Interventionen ist die Vergütung extrem hoch und der Unterschied zwischen konservativer Therapie und operativer Therapie ist in keinen Bereich so hoch wie eine Wirbelsäule.

6:44 Der frühere Chef der Deutschen Gesellschaft für Orthopedie und Unfallgeragie, der Prof. Linat, hat einmal gesagt, so lange eine Operation so vergütet wird, wie in einer Praxis 30 konservative oder Therapie Jahre. Das muss ich geben, 30 Therapie Jahre bringen, haben genau den selben finanziellen Erfolg wie eine Rücken-Ophe im Durchschnitt, wird sich an diesem System nichts ändern und die Trommel wird sich immer schneller drehen.

7:21 Was sie tut. Wie ist das? Wir gucken ja gerne mal gerade auch bei der Medizin in die USA. Ich glaube, das sind ja die Liegezeiten noch deutlich kürzer. Da werden die Leute ja teilweise nach zwei, drei Tagen entlassen. Das ist ja für unsere Dimension extrem. Da ist wahrscheinlich diese Turnover Rate wie du sagst, noch deutlich ambitioniert.

7:45 Natürlich ist das amerikanische System auch deutlich Geld getrieben, da noch mal als das Edge. Aber wie ist denn da so die letzten Jahre der Trend? Operieren die Amerikaner auch so viel wie wir? Oder gibt es da andere Entwicklungen? Die Amerikaner operieren weniger als wir. Das liegt aber nicht nur daran, dass es teurer ist.

8:10 Klar, wenn in USA, wenn ich mich operieren las, ist es natürlich auch teuer und muss überwiegend der Selbstbezahlt werden. Das darf man nicht vergessen. Die meisten Menschen haben ja keine private Krankenversicherung. Aber es liegt auch in den USA daran, dass es ein großer Flächenstaat ist. Es gibt eine Untersuchung, die beiden großen sozialen Krankenversicherungen in den USA ist ja Medikate und Medikär.

8:39 Da muss man zwar lange darauf warten, bis man in der Operation bekommt. Das ist schon mal ein großer Vorteil. Gerade am Rücken, vielleicht nicht bei allen. Natürlich nicht bei allen, aber am Rücken ist es ein Vorteil. Und die haben nur Untersuchungen gemacht und haben verglichen den großerer am Los Angeles.

8:57 Also Kalifornien mit Montana. Montana, Flächenstaat, sehr weit Entfernungen zu den nächsten Landarbeiter, die im Verbricken arbeiten und haben mal verglichen, wie oft pro Kopf der Bevölkerung Rückenoperation durchgeführt werden. Und man möcht es nicht glauben, weil ich macht es oft, wenn ich ein Vortrag als sei, sagen Sie mal, was schätzen Sie, wo ist der Unterschied?

9:27 Und man sind die, die schon ganz mutig sind, die sagen 200 Prozent. In Wirklichkeit waren es 2000 Prozent. Daraufhin hat die amerikanische Gesundheitsbehörde, natürlich gesagt, es gibt keine elektive Operationen. Und man darf ja nicht vergessen, Rückenoperationen sind ja in den meisten Fällen. Ja, keine Notfalloperation.

9:55 Es wird in dem System aus den Notfalloperationen gemacht, aber es ist ins Jahr nicht. Es gibt keine, wie wir es nicht in der Medizin, elektive Operationen, wo man noch warten kann, die so nach dem Zufallsprinzip indizierter durchgeführt werden. Und die Parameter sind den Fernung zum nächsten Krankenhaus.

10:21 Die Zahl der Kernspintomographen und die Zahl der Wirbelsäule gewollt. In Deutschland haben wir z.B. ein Phänomen. Was ist das größte Klaster, wo Rücken operiert werden? Das größte Klaster ist Kasselfulder. Tatsächlich. Ja, tatsächlich. Dort wird ungefähr sechsmal so viel operiert wie ein Rostock. Wie kommt das?

10:49 Wir wissen es nicht wirklich. Wir nehmen an, es ist die Zahl und die Aggressivität der Operateure. Wir wissen es nicht, weil das deutsche Gesundheitssystem ja auch das Problem hat, dass wir keine Digitalisierung haben. Wir wissen weder, warum, weil ihr alles dem Datenschutz unterworfen wird, den ich ja auch Schätze in gewisser Weise, aber in Deutschland, die auch leben kostet.

11:17 Datenschutz bringt viele Menschen um. Ja, leider. Und wir wissen gar nicht, warum es so ist. Nur das sind einfach die Fakten. Alles dahinter ist geschützt und wir wissen auch nicht, welche Ergebnisse wir bei den Operation haben. Es gab jetzt kürzlich eine Studie, die ist jetzt neuer Schienen. Die Holländer haben ja ein bisschen so ein System wie die Briten.

11:42 Also ein steuerfinanziertes, zentralisiertes, zentralisiertes Gesundheitssystem, das heißt, die können rein schauen und dann wissen, was passiert. Die haben ja nicht so viele Versicherungen, wie wir, die jede ihr eigenes, ihr eigenes Brötchen backt. Und die haben mal Rückenoperation analysiert und haben glaube ich, das waren fast 70.000 Patienten über mehrere Jahre.

12:10 Und rausgekommen ist, dass 40 Prozent der Patienten entweder Komplikation hatten bei Rückenoperation oder mindestens einmal nachoperiert werden müssen. Also das ist auch was, was ich in Vorbereitung gesehen habe und was mich extrem gewundert hat. Ich meine, es ist ja die, zumindest in Deutschland, die häufigste Operation, Indikation überhaupt.

12:37 Es betrifft Tausende von Patienten. Warum ist die Datenlage denn trotzdem so schlecht? Eigentlich dürfte es ja nichts geben, wo die Datenlage besser ist. Da gibt es ja verschiedene große Studien. Hab ich mir angesehen, dieser sogenannte Sports-Wild, Spine-Patient-Outcome-Trial aus USA, riesig aufgezogen, Hunderte von Patienten 13 Zentren hat Millionen gekostet.

13:03 Und am Ende des Tages ist nicht wirklich was rausgekommen. Man konnte auch bei dieser riesigen Studie nicht sagen, dass jetzt die Operation Vorteile oder Nachteilat, es war alles letztendlich statistisch, wie wir so schön sagen, nicht signifikant. Dann gibt es diesen Cochrane Review, Cochrane ist ja immer in der Ansammlung von Wissenschaftler, die sich unabhängig zusammen tun und die dann große Mette analysen machen.

13:27 Die haben die größten Studien zusammengefasst, auch dazu diesen Thema, keine klare Aussage. Es scheint unheimlich schwer zu sein, diesen Sachverhalt wissenschaftlich darzustellen, ein Faktor ist offensichtlich, dass es immer ganz große Zahl von sogenannten Cross-Overfällen gibt. Also diejenigen, die jetzt in der operativen Gruppe sind, sagen nach ein, zwei Wochen, jetzt ist es gar nicht mehr so schlimm, jetzt will ich mich doch nicht mehr operieren lassen.

13:57 Und diejenigen, die in der konservativen Gruppe sind, also ohne Operation sagen, meine Schmerzen sind jetzt aber doch so schlimm geworden, jetzt will ich mich doch operieren lassen. Und das bei diesen großen Studien, teilweise 30, 40 Prozent, wo die einfach sich überschneiden. Und das haut natürlich jede Statistik kaputt.

14:16 Das ist richtig. Also die größte Studie, die ich kenne, ist die sogenannte Mainlambas-Bein-Studie von Harvard. Und die haben über zehn Jahre um die 600 Patienten begleitet, und zwar in den beiden Gruppen einmal Spinalstinose und einmal Bandscheinverfälle. Und die einen wurden konservativ behandelt und die anderen wurden primär schnell operiert.

14:48 Und das Ergebnis war in allen, über alle Jahre hinweg, dass es eigentlich keinen signifikanten Unterschied gibt. Wobei natürlich das Problem auch darin besteht, dass ihr viele nachoperiert werden müssen. Oder sich, wie du sagst, da doch operieren lassen oder aus der Operation rauskommt, nachher wieder zu den Konservativen rüberlaufen.

15:16 Also die Datenlage ist schwierig, aber es ist wirklich so. Es gibt doch eine große Studie von neuen Universitätleiden, also aus den Niederlanden, multi-zentrisch, was es leider in Deutschland eigentlich wenig gibt, weil die Amerikaner von ihrer Mentalität her, eher Mannschaftspieler sind. Dort ist kein Thema, zehn Zentren zusammenzubringen und dann auch 5.000 Patienten zu untersuchen.

15:47 Bei uns ist es ja so, jeder hat Angst, dass der André irgendwie die Butter vom Prog nimmt. Aber das, was man so sieht, gibt es keinen, auf dauer keinen signifikanten Unterschied, zwischen nicht operiert und operiert, außer dass in der Gruppe der Spinachstehenose Patienten mussten 30 Prozent, mindestens einmal nachoperiert werden und in der Gruppe der Bandscheinpatienten 25 Prozent.

16:22 Es ist ja auch so, dass kommt bei diesen Studien auch raus, dass oft die Konservative, also nicht operative Gruppe, relativ schlecht beschrieben ist und definiert ist, was wurde wirklich gemacht. Im Konservativenbereich kann ich ja völlig unterschiedliche machen, Sachen machen, manche geben, nicht Journalantiflogistiker, Ibupuffin oder Paracetamol oder Wolltarin, André sagen, nein, nein, da mussten mehr Filmpaparat genommen werden.

16:49 Da muss man eine Kortisonspritze machen. Der André sagt, nein, nein, da muss man eine Kortisonspritze machen. Der André sagt, nein, nein, da muss man ja ein Lokalanestätiker machen. Der dritte oder füttert Wünfte sagt, Katheta und Glacier oder bei mir nur manuelle Therapie, also ein riesiges Porträt.

17:06 Es ist wirklichkeiten. Und das ist natürlich für den betroffenen unmöglich rauszufinden, was ist denn jetzt für mich die richtige konservative Therapie? Das ist ja die Lämmer. Und wie geht man denn jetzt aus deiner Sicht? Du hast ja, das ist aber ein großes Zentrum, wo ja unterschiedlichste Verfahren angewandt werden.

17:27 Wie steuert ihr das bei euch? Das ist, das ist natürlich das Problem. Man denkt ja immer, die Autopidien ist das handwerklichste, das sind so die Maure unter den Ärzten. Aber es ist ja mit nichtem so. Es gibt ja gerade, wenn man Wirbelsäule behandelt, kein Gebiet, dass so unkonkret ist, wie Wirbelsäule.

18:01 Deswegen ist es richtig. Was ist das Richtige? Das, was hilft. Und das ist bei jedem Menschen anders. Es ist wirklich so. Und es gibt natürlich Leitlinien. Also ich glaube, es gibt keine Leitlinien, damit die ziehen, die somit bis achtet wird, wie die Leitlinien der Hörbelsäule werden. Ich sage immer, wenn die Kadiologen die Leitlinien so bis achten wirken, wie es die Wirbelsäule entharapäuten machen, da würde die Hälfte der Kadiologen im Gefängnis sitzen.

18:37 Weil dann wären ihre Patienten tot. Bei der Orte-Bedie oder gerade am Rücken ist es ja so, was passiert. Sie haben halt weiterschmerzen. Das ist ja ein stärker, ein stärkeres Schmerzen. Das heißt, es hat keine Konsequenz. Deswegen wird ein System gelebt, das irgendwie Try-and-Error ist. Also von Einlagen bis zu Zähne reißen und des Kiefergelenk mobilisieren.

19:06 Und es wird alles ausprobiert. Das Verteile dabei ist, dass mein Alterschefer immer gesagt, die, und es war es du ja am besten, die Basis, jeder Therapie oder Gott, hat vor die Therapie die Diagnose gestellt. 60 Prozent meiner Patienten, wir machen ja für uns ja auch unsere Statistiken, 60 Prozent der Patienten, die zu mir kommen, meist Zweitmeinungen oder Resinopäentikation bekommen haben.

19:39 Und wir dafür bekannt sind, dass man es vielleicht auch noch umgehen kann, haben keine Diagnose. Ich frag sie dann, sind zwei Jahre im Behandlung, sagen sie mal, was ist denn die Diagnose? Dann erzählen sie mal, was es gebracht worden ist. Und da ist auch ein großes Problem, bei aller, bei aller, bei allem fortschreibt die uns die neue Bildgebung, gerade die NRTs, die gebracht haben, und die auch wirklich Leben retten, gerade im internistischen Bereich, gerade in deinem Bereich auch mit den Gehörnen.

20:15 So ist es zum Teil unheilvoll an der Wirbelsäule. Weil die Menschen werden nicht mehr, also auch da haben wir mal geschaut, 70 Prozent der Patienten, die zu uns kommen und die Diagnose bekommen haben, die wurden noch nicht mal ausgezogen. Also das heißt, es reduziert sich auf die Behandlung vom Bildern und da wird jeder sagen, ja, das ist ja richtig, weil das Kernspin ist ja das Wichtigste.

20:42 Und wenn ein Kernspin hat, weiß ich, was mir fehlt. Und es ist mit nichten so. Das Kernspin hat mit der echten Ursache und mit der Ausprägung der Beschwerden am rücken, gerade in Übereinstimmung von 15 Prozent. Also das Bild zeigt am Band schreiben vorfalls rechts und der Patient hat die Schmerzen links.

21:08 Der eine hat furchtbare Bilder und hat keine Schmerzen. Der andere gerade viele kronifizierte haben Schmerzen, aber sie haben keine Bilder. Das heißt, wenn man die Volkskrankheit rücken, dann wird man da nicht vergessen. 90 Prozent aller Menschen haben im Jahr im Laufe ihres Lebens haben die ein rücken eigenes.

21:35 Und wenn man so will, die Heilung einer Gesellschaft mit drücken, basiert auf Bildern, terapiert man zum großen Teil einfach am echten Problem vorbei. Das ist natürlich ein riesen Problem. Ich habe da auch letztens eine Untersuchung gelesen, wo longitudinal, also einfach in die Serie hinein, ein paar 100 Patienten einfach nur gescannt wurden.

22:04 Und man hat geschaut, wie sieht der Rücken aus? Weil über 50 Prozent, hast du auch gelesen, bei über 50 Prozent der Fällen, hat man relativ schwerwiegende Veränderung an der Wirbelsäule gesehen. Absolut. Die Leute hatten aber gar kein Problem. Genau. Was heißt das jetzt? Das heißt, wenn ich jetzt ein Problem habe, heißt das natürlich ähnlich, wie du es gerade impliziert hast, möglicherweise die Gefahr, dass ich was sehe, was aber trotzdem gar nicht mit meinem eigentlichen Problem in Zusammenhang steht, weil die Bildgebung und die Klinik möglicherweise zwei ganz unterschiedliche Stiefel sind.

22:41 Wenn man mich jetzt fragt, also das, was du sagst, ist 100 Prozent richtig im Freundverbier, bekannt dafür mir, aus Boston Hospital, hat den Untersuchung gemacht und hat 500 Schmerzfreipatientes Kernsbe geschickt, nach alter gestaffelt und hat mal geschaut, was finde ich da? Von Schmerzfreien. Also Leute, die von sich gesagt haben, sie sind rückengesund.

23:06 Und es stimmt ja auch. Es ist ja nicht jemanden, drückenklarm Queller Bildert. Und er ist auch nicht rückengesund, weil er keine Bilder hat. Sondern er ist rückengesund, wer da sagt, ich hab keine Schmerzen. Und ich kann so leben. Und der Fand, bei der Gruppe, der über 60-Jährigen, waren sogar doch mehr.

23:28 Das waren 92 Prozent, hat im Bandscheibenvorfälle, 98 Prozent verschleiste Wögelenke. Und für ein Viertel hatten Spinnarkanastinosen, völlig asymptomatisch. Jetzt, wenn du mich fragst, was ist denn dann eigentlich das Wichtigste für die Diagnose? Und dann schaue ich alle mit dem großen Augen an. Das Wichtigste für die Diagnose ist das Gespräch.

23:57 Der Deutsche passiert, da er keine Zeit mehr bekommt in der Praxis. Komm zu mir und sagt, ich fasse mich kurz und schieb mir sofort seine Bilderin. Und dann sag ich immer, die Bilder schaue ich mir an, wenn ich mir ein Bild gemacht habe, was ich nachfällt. Und dafür brauche ich zwei Dinge, die alte medizinische Kunst für die heute keine Zeiten er ist.

24:21 Das heißt ja, am Näsel. Wo tut's denn weh? Tut's mir links weh, tut's berecht's weh, zieht's rechts außen am Bein, zieht's in einer Overschenkel, zieht's unten an der Wade. Tut's dich weh, was ist besser? Sitzen, stehen, gehen, wie es liegen. Wie legen Sie sich denn? Ziehen Sie die Beine an? Das ist eigentlich, wenn man das abwagt, hat man bei 90% der Patienten eine ziemlich stimmige Verdachtstirgenose.

24:55 Und wenn man die hat und den Patienten mal angelangt hat, dann kann man sich die Bilder anschauen und sagen, finde ich hier etwas, was dazu passt und was das begründet. Aber umgekehrt funktioniert's nicht. Und ich habe ganz viele, ich habe ganz viele Patienten, die sagen, wenn ich frage, wie ist denn die Indikation gestellt worden?

25:18 Also sagen Sie ja, der Kollege, der hat die Bilder angeschaut und sagt, jetzt muss man polieren. Und das ist auch noch so was. 97% alle rücken Beschwerden, Bandscheibenvorfälle, Facettenatrosen, also Verschleiß der Kleinwerbgelenke, die ja fast jeder hat. Im Leben bekommt es jeder. Muss aber keine Schmerzen gehabt haben.

25:47 Sind ja, haben ja keine opäden Notwendigkeit. Es ist anders, wenn man einen Knoten in der Prostata hat oder einen Knoten im Gehirn oder einen Knoten in der Prost, gibt es einen objektiven Behandlungsgrund. Das heißt, der Arzt kann sagen, wir müssen das machen. Am Rücken ist es ja so, wer trifft die Entscheidung?

26:14 Die Entscheidung trifft der Patient auf Grund seiner Beschwerden. Hab ich alles konservativ ausprobiert. Hab ich so starke Beschwerden, dass ich das Risiko eingehe oder möchte ich erst bitter konservativen Therapie versuchen, mich nicht operieren zu lassen. Wenn ein Arzt sagt, aufgrund eines Bildes, ohne dass der Patient wirklich ausfälle hat.

26:43 Und dann müssen wir auch noch darüber reden. Was ist ein echter Ausfall? Wenn er ausfälle hat, und du kommst ja aus dem Gebiet, auch, wenn einer keine Ausfälle hat. Eine Ausfälle im Sinne von Lemons erscheinen. Von echt feines Gefühlen. Ja, wobei das Taubholzgefühl eigentlich rein medizinisch, gilt das genausowertig, wie Schmerz.

27:12 Also das heißt, das ist ein kleines Fälle. Also richtig, wenn der Fuß schlappt. Blasenmastammstörung. Solche Sachen. Das sind aber nicht mal drei Prozent der Patienten. Und wenn ein Arzt aufgrund von Bildern, obwohl der Patient einen unkomplizierten Rückenschmerz hat, sagt, das muss man per hier, dann hat er gelogen.

27:33 Und wenn du jetzt fragst, was sind denn die, warum, wann muss man operieren? Dann sind das in Grunde zwei Gruppen, die eine Gruppe ist, die die wirklich einen neurologischen Schaden hat. Aber das sagt einem nicht das Bild, sondern das sagt einem der neurologen. Deswegen bin ich immer wieder erstaunt, wie viele Leute nicht bei neurologen gewesen sind.

27:59 Aber auch wenn man eine Schwäche hat, hat diese Schwäche zwei Qualitäten. Es gibt einmal den Leitungsschaden, der durch die Schwellung bedingt wird, der auch völlig wieder sich zurückbildet, wenn der Nerf sich wiederholt. Und es gibt den Echten, wie wir es einen axonalen Schaden, wo der Nerf, wo der Nerf schaden nennt.

28:21 Dann muss man sagen, jetzt muss man was tun, weil man kann nicht den Willitität riskieren. Oder die zweite Gruppe sind die Patienten, die subjektiv so leiden und alles probiert haben und sagen, so kann ich nicht mehr weiterleben. Aber dann reduzieren wir die Zahl der Patienten wirklich auf 15-20 Prozent.

28:49 Richtig schwierig wird es ja. Das hatten wir früher leider auch in Großhardern, oft älterer Patienten, die dann in so eine Kaskade kommen. Operiert, Vernabung, nahbetrückt wieder auf Nerf, Revisionsoperation, Wiederwatzung. Es gibt ja Leute, die dann 4, 5, 6 mal operiert werden. Und es wird eigentlich von Operation zu Operation, eher ein Stück schlechter.

29:16 Und dann steht man irgendwann da und sagt, jetzt bin ich am Ende mit meinem Latein, was mach ich denn jetzt? Wir haben, also es ist ja gut, da kann man immer noch konservativ eingreifen. Ich habe ja ganz viele. Mein Spitzenreiter hat 16 Operationen, als Patient. Was ich mich immer wieder wundere, dass sie immer wieder neue Operationen, wenn wir sozusagen empfohlen werden.

29:45 Das liegt natürlich auch, wenn man so fragt war, wir haben vorher übergesprochen, über die Vergütung, über die zu vielen Krankenhausbetten, dass in jedem Kreiskrankhaus gibt es inzwischen mehr Neurochirurgische oder operative Wirbelsälen-Aparationsabteilung. Es kann aus, kann gar nicht so klein sein, dass man da nicht noch eine reinschiebt.

30:11 Und ja, es ist leider so. Es ist wirklich so. Es ist fatal, aber gut. Kostet wird sie auch wahnsinnig viel Geld. Es ist ja nicht nur so, dass es um den Betroffenen geht. Natürlich geht es um die Betroffenen. Das ist ja zwar der erste Mal. Alle sagen ja, der Mensch zuerst. Aber es geht ja auch ums Gesundheitsystem.

30:33 Das bei uns wird sowieso, wenn es so weiter geht, gar nicht mehr bezahlt werden kann. Ja. Wir haben die höchsten Kosten in ganz Europa. Die Schweizer sind noch so hoch, aber reinen Währungsbereinigt sind mir sogar teurer. Da ist die Schweizer. Übrigens von der Geringen Lebenserwartung. Aber das zweite ist auch, wie wir unsere Ausbildung betreiben.

30:55 Also der frühere Chef der Charité, der Atopettin der Charité, der hat sich darüber beschwert, dass natürlich durch dieses operationsgetriebene System und die Änderung der Weiterbildung, das, was ich noch gelernt habe, war Facharzt für Atopettin. Das heißt, ich musste noch in eine Reha-Klinik, in eine konservative Klinik, und ich musste auf einer konservativen Abteilung arbeiten.

31:27 Das heißt, ich habe noch konservativer Atopettin gelernt. Es gibt es ja auch gar nicht mehr. Heute sind es Fachärzte für Unfallkirurgie und Atopettin. Und dann Schulterspezialist. Genau. Und der frühere Chef hat gesagt, die Leute lernen gar nicht mehr das Rüstzeug. Die sind ja auch... Ich glaube, das ist gar nicht böselt.

31:50 Das ist nicht nur getrieben. Sondern man tut halt immer das, was man gelernt hat. Und die sind völlig operationswütig. Und wissen auch gar nicht mehr, wie man in eine konservative Therapie. Ich meine, ich glaube die meisten, die meisten Atopäden, Neepitoreale für den Ferienrücken. Das haben die nie gelernt in der Klinik.

32:15 Und so dreht sich das laut immer schnell. Was wir vorhin mit der Bildgebung besprochen haben und was ich auch in deinem Büchern gelesen habe, was ein ganz großer Faktor ist, der ganz oft übersehen wird, ist der psychogene Rückenschmerz. Es gibt ja viele Patientinnen. Wir haben ja gesamtgesellschaftlich in dem Bereich im Problem.

32:42 Über 10 Prozent der deutschen Bevölkerung zum Beispiel hat Angststürungen. Das finde ich eine immense große Zahl. Die Depressionen sind auf dem absolut aufschleigenden Ast. Also wir wissen ja mittlerweile, dass also psychatische Erkrankungen oder auch nur leichtere Störung ganz schnell auch zu Rückenschmerzen führen können.

33:05 Die Muskeln verkamen sich Rückenschmerzen. Diese Patienten kriegen dann aber auch ein MRT ganz schnell. Und dann mache ich eine Operation, ja da überhaupt nichts gebracht, weil der Schmerz kommt nicht von meinem Rücken, sondern der kommt vom Kopf. Wie kann man das denn am besten gleich schon zum Beginn differenzieren um da nicht von Anfang an auf dem Holzweg zu kommen?

33:30 Das ist ein ganz großes Problem. Das ist richtig. Es geht schon damit los. Ich habe kürzlich einen Vortrag gehalten. Es geht damit los. Wo endet der Rücken? Normalerweise sind wir so, der wird gezeigt. Wir haben die Ländenwirbelkörper, die Brustwirbelkörper, die Halswirbelkörper. Und dann ist es los.

33:57 Das ist anatomisch richtig. Aber es ist funktionell physologisch falsch. Der Rücken endet im Gehirn, weil das Rücken mag. Und die Strukturen, die den Schmerz überhaupt weiterlei, oder den Schmerz verarbeiten. Die Enden nicht an der Halswirbelseule, sondern die Enden im Gehirn. Ich sage immer, man kann einen Rückenschmerz haben, oder einen Rückenleiden zu haben.

34:36 Man kann aber nie einen Rückenschmerz haben, ohne dass man kein Gehirn hat. Das Gehirn ist maßgeblich, beteiligt an der Expression. Nur so ist es ja auch erklärlich, dass Menschen schlechte Wirbelsäulen haben, aber kein Schmerz. Und 60 Prozent aller chronische Rückenkranken haben keinen korrespondierenden Befund.

35:08 Und da sind wir genau bei dem Thema, warum entwickelte einen Schmerz? Warum entwickelte andere kein Schmerz? Und Rückenschmerz ist eine zwei Organerkranku. Rücken und Gehirn. Und das Gehirn hat ja einen sehr, oder das zentrale Nervensystem, hat ja einen sehr starken Abwehrmichernismus. Ich vergleich das immer.

35:37 Das fällt mir so ein, wenn ich mal von Italien hoch fahre, von Verona, Rauf nach Südtirol und dann über die Alpen, da stehen da lauter Festungen, die früher mal den Feindabwehr an sollten, auf dem Weg über die Alpen. Und genau so ist es auch. Wir haben ein hervorragendes System für die Abwehr von Schmerzen.

36:06 Die meisten Schmerzen werden ja schon unten im Rückenmarkt gewährt. Aber es geht so weiter, dann haben wir unten, uns am Stamm her, ein ganz großes Ballwerk. Und die Schmerzen, die das alles überwinden, kommen ins Gehirn. Und dann kommt's darauf an, wie es das Hirn conditioniert, wie du gesagt hast. Und Depression.

36:33 Warum hat man im Winter mehr Rückenschmerzen? Die Leute meinen immer, der Rückenschmerz hängt damit zusammen, dass es jetzt kalt ist mit Nichten. Es liegt einfach darin, dass die sozialen Verbindungen weniger werden. Das ist grauwert, dass man zu Hause sitzt. Also Stress, Angst, Einsamkeit sind Förderer.

36:56 Und wenn wir bei Angst sind, dann wir haben vorher über die Überrückenfänderungen gesprochen. Die Therapie beginnt an Rücken mit der Darstellung dessen, was man sieht. Es ist solche Sprüche, wie au, wenn man Kärnsbänge wartet. Wie schaut denn das aus, dass sie überhaupt noch laufen können? Mit dem Rücken werden sie aber irgendwann auf dem Opetisch landen.

37:27 Sind völlig kontraproduktiv. Also wenn ich am Patienten bekomme, der Schmerzen hat und der hat vielleicht keinen schlechten Rücken, dann würde ich sowas nie sagen. Sondern ich würde sagen, schaut nicht gut aus, sie haben Schmerzen. Aber da draußen laufen ja auch lauter Leute, und die haben so einen Rücken, haben wir keine Schmerzen.

37:46 Also probieren wir das. Das kriegen wir schön, wie hingemeinsam. Das ist die Therapie. Warum? Weil damit behandelt es zwei Türkei. Ich behandle das Gehirn. Und ich habe mal prospiziert bei einer, in Oxford, bei einer Kollegin, Professor Tracy, Narologin, aber nur noch in der Wissenschaft. Und ihre Aufgabe, oder ihre Forschungsgebiet, war die Bildgebung von Schmerz im Gehirn.

38:19 Also was passiert, wenn ich jemand ein Schmerzweit setze. Und inwieweit ist das abhängig von dem psychischen Zustand des Menschen. Und die Unterschiede sind unglaublich. Es werden völlig andere Zentren im Gehirn angesteuert. Beim Positiv gehören. Das Leitete sind junge Zentren um. Die ist am Vernichten.

38:47 Wenn man schlechte Erwartungshaltung hat, wenn man Angst hat, dann geht es in alte Zentren, die wir noch früh hatten und die den Schmerz verstärken und chronifizieren. Es war, gab da eine im Labor, wurden Menschen untersucht mit Schmerzimpulsen. Einmal in verschönen Bildern, Sonnenblumen, Windwet und dann vor Bildern aus dem D-Day Soldaten, den Blutschwimmen, Hinten, Kanonen, Getöse.

39:30 Und der selbe Schmerz wurde bis zum fünf Wochen verschieden wahrgenommen. Ist ja auch so ein typischer Klassiker, wo die Patienten sagen, wenn ich im Urlaub bin, geht es mir eigentlich ganz gut. Ja. Dann bin ich entspannt. Dann habe ich ein schönes Essenabend. Da kann ich ein bisschen ausschlafen. Dann tut man im Rücken gut.

39:50 Dann bin ich wieder im Büro, habe ein bisschen Ärger mit den Kollegen, muss den ganzen Tag wieder sitzen am Computer. Und dann kommen diese ganzen Sachen zusammen. Und plötzlich geht es mir wieder ganz schlecht. Ganz genau. Dann kommt Stress, da kommt vielleicht familiäre Probleme. Also, ich rede jetzt nicht von dem akuten Bandschreibenvorfall beim Wassertragel rausheben aus dem Kofferraub.

40:14 Aber bei dem, bei dem, oder die immer wieder auftreten. Es ist ja so, dass es gibt Patienten, die kommen. Dann werden sie behandelt. Die wollen unbedingt nämmer T-Bild, um zu sehen, ob sich irgendwas geändert hat. Was ich eigentlich nicht mache, weil es interessiert mich nicht. Wenn der Patient sagt, das geht mir gut, dann brauche ich kapillt.

40:35 Ja. Das ist ja, das ist ja anders, wie wir vorher gesagt haben, in anderen Fächern. Da ist der Erfolg, die Verbesserung des Bildes, bei uns ist ja der Erfolg, dass der Patient sagt, es geht mir besser. Und dann kommen die nach paar Jahren wieder, wir machen wieder ein Bild, und es hat sich nichts geändert.

40:56 Und der Schmerz geht wieder und es hat sich wieder nichts geändert. Also, und wenn man, es ist natürlich das Problem, sie brauchen, man braucht Zeit, weil es ist auch eine psychotherapeutische, auch wenn ich gelernte, wirbelsäulen, orthopäde bin, der aus dem Frühmaßung OP gekommen ist. Man braucht auch Zeit, auch mal zu hinterfragen.

41:26 Und wenn man die Menschen hinterfragt, sagen sie das auch oft. Wir sagen, das ist immer so, wenn ich Stress hab, und dann liegt so viel bei mir auf dem Ding, dann kriege ich meine Nackenschmerzen. Oder ich kriege meine Rückenschmerzen. Leider eine Sache, die in unserem System mittlerweile fast verkümmert ist, aber trotzdem ist es natürlich wichtig.

41:43 Ist ganz schlimm. Also es gibt, wenn man die Arztbesuche, nimmt in Europa, dann ist Deutschland mit Abstand Nummer eins. Es gibt keine Land in Europa, bei dem so viel zum Arzt gegangen wird, also in Deutschland. Wir liegen ungefähr beim Vier bis Fünffachungen von Schweden und Norwegen, von den Skardinavian und beim Drei bis Vierfachen von den Südländern.

42:12 Aber wenn man die Aufenthaltszeit beim Arzt nimmt, dann sind wir die letzten. Bei uns ist sie durchschnittliche Aufenthaltszeit beim Arzt sieben Minuten. Das werden z.B. die Schweden fast 20 Minuten haben. Und was will man in sieben Minuten? Und das ist das System, und das System treibt es ja noch weiter.

42:35 Die Ärzte werden ja, ich will ja nicht gegen die Ärzte. Ich müssen natürlich in dem System leben. Aber wenn man sie überlegt, dass heute verlangt wird, dass sie noch mehr Arztterminen anbieten. Wie weit kann man den Besuch beim Arzt rundterminieren? Ja, das ist natürlich ein ganz gross Thema. Aber wenn man natürlich im Quartal, als allgemeiner die Ziele 38,50 Euro, für drei Monate bekommt der Patient, kann so oft kommen, wir möchte, dass das dann irgendwo nicht funktionieren kann.

43:08 Földlich krass, sehr jedem. Földlich ist ja das Geld schon weg, wenn der sich angemeldet hat, dann Kaffee getrunken hat und sich zum Arzt für eine Ärzte hat es eigentlich das Geld schon durchgelaufen. Und das ist auch übrigens so ein Problem. Was soll denn ein Kollege, also die Ortepeken, bekomme ungefähr 50 Euro im Quartal in der Kassenflaxis?

43:31 Jetzt soll der Arme Kerl machen. Es ist der siebte Januar. Das Quartal hat gerade begonnen. Da kommt ein Mensch, beim Bandscheibenvörfall. Und das sagt der Eier ist alles gut für. Ich hatte übrigens 27 Minuten in Quartal. Also wenn man die, das ist so vorgesehen von der Abrechnungstabelle. 27 Minuten im Quartal.

43:56 12 Minuten für die Anamenehse und Untersuchung und 15 Minuten für die Behandlung. Das ist ja schon grotesse. Und dann kommt der Patienten und sagt, den sie ja so stark geschmerzen, dann sagt der Eier. Ich gebe ihnen Spätze und dann schauen wir mal. Dann wird es nicht besser, dann kommt der Patienten drei Tage später wieder und sagt, der Doktor, das ist nicht besser geworden.

44:22 Dann kriegt er nochmal eine Spätze. Es ist immer noch Anfang des Quartals. Dann kriegt er nochmal eine Spätze. Geht nach Hause. Kommt wieder. Wie oft kann der kommen? Der muss ja irgendwann, muss man den ja auch los werden. Das ist ja, wenn man so will, ist es ja der finanzielle Untergang. Und wenn man weiß, dass Rückenschmerzen selbst limitieren sind, also die sind selbst begrenzend.

44:54 Und die goldene Zeit liegt zwischen, das sage ich auch mal mal ein Patient. Wir sind jetzt ein Team. Und wir müssen sechs Wochen wieder da rauskommen. Wenn wir anfangen, ziehen wir es durch. Für die, die nicht von selbst gut werden. 80 Prozent brauchen wir ja gar nicht. Wir reden ja von den 20 Prozent, die nicht selber besser werden.

45:17 Die goldene Zeit ist zwischen sechs und zwölf Wochen. Aber das erlebt gehen wir heute gar nicht mehr. Es geht gar nicht. Das ist in unserem System nicht vorgesehen. Und diese multimodalen Therapien, also wenn die psychikronische Schmerzen, die schon lange behandelt werden, wo psychische Faktoren mit dabei sein müssen, auch wenn es nur die Kronifizierung des Schmerzes ist.

45:46 0,4 Prozent aller Menschen bekam einen entsprechenden Therapien. Also erschreckend. Viele Menschen haben ja trotzdem auch die Rückenschmerzen haben. Und wie gesagt, mehr oder weniger haben ja fast alle zumindest einig normalem Leben rückenschmerzen. Wollen ja selber was tun. Die Leute sind ja ärgertig ambitioniert.

46:08 Ich glaube, es gibt gute Möglichkeiten, selber was zu tun. Kann man profilaktisch selber tun und was kann man auch ernährungstechnisch selber tun, um größere Bandscheibenvorfälle oder größere chronische Rückenleiden zu vermeiden? Der Rücken liebt zur Profilaxe und aber auch zur Therapie. Weil nach dem Bandscheibenvorfall ist vor dem Bandscheibenvorfall.

46:41 Wir haben ja gewinnen Bandscheiben. Er liebt bewegen. Die Zeit, wo man gesagt hat, man legt sich damit ins Bett, nimmt einen Würfel unter die Knie und bleibt dann zwei Wochen liegen. Die Zeit ist vorbei, das waren Katastrophale Ergebnisse. Der Rücken ist auf Bewegung angewiesen, gerade die Bandscheiben, die ja der Beginn, also wenn wir jetzt von der rein degenerativen Veränderung des Rückenleiden, beginnt eigentlich die Degeneration mit der Veränderung der Bandscheibe, die aber auch dadurch kommt, weil die Menschen entweder zu wenig Muskulatur haben oder eine falsche Haltung haben oder sich falsch belasten.

47:35 Heute haben wir eher das Problem, dass sich die Menschen zu wenig bewegen. Also zur Ende des 19. Jahrhunderts waren, als ich ein Deutscher, es gibt so Studien, durchschnittlich 15 Kilometer am Tag bewegt. Der musste zur Arbeit, es gab ja auch nicht überall U-Bagen und es gab auch Kauto. Der musste einfach dahin.

48:04 Heute ist die Bewegung unter 500 Metern. Rheinen in Lift, runter eine Tiefgarage, in die nächste Tiefgarage wieder rauf. Und dann hat man ja heute alles im Computer. Also man muss sich ja eigentlich überhaupt nicht wecken. Bisschen zur Kaffeemaschine hin und her und das war's im Wesen. Und auch die lesen sich viele bringen.

48:26 Deswegen sage ich auch, der Trend geht heute zum aktiven Büro. Das heißt Druckarbeit weg, Kaffeemaschine weit weg. Zum Telefonieren aufstehen. Was wir machen, wenn wir reden, so Standkonferenzen. Das ist super, weil die sind viel kürzer, also wenn man sitzt. Konzentriert das sind die Leute auch noch.

48:49 Und man tut was für die Wirbelsäule. Die Wirbelsäule ist essentiell auf Bewegung angewiesen, weil die Bandscheiben sich nur passiv ernähren, indem sie ausgepresst werden. Und dann wieder ihre Nährstoffe durch die Entlastung wieder aufsaugen. Und das Gleiche gilt für die Buskulatur. Also wenn wir zum Beispiel Menschen heute sehen, ich nenne das immer Wagyu.

49:21 Weil wenn man die Wirbelsäule kennt, also ein Thema zieht man ja auch immer die Muskulatur dabei. Und das ist bei dem meisten, ist da fast nix. Das heißt, die sind fettig degeneriert. Und wenn man sowas macht, sollte man sich anleiten lassen. Das ist die beste Vorbeugung. Es Bewegung und Aufbau der Muskulatur und ein Koordinationstraining, wie man sich hält.

49:53 Und dafür braucht man eine gescheite Muskulatur. Das heißt, wenn ich zeige, natürlich, ich sage mal im Rücken, ist man seines eigenen Glückes schmied. Wenn man was tut, kann man mit dem schlechten Rücken gut leben. Und wenn man nix tut, lebt man auch mit dem guten Rücken schlecht. Und dann ist auch die Frage, lasse ich mich, wenn ich Rücken schmerzen am krank schreien.

50:18 Ist ja krank schreibe Grund Nummer eins in Deutschland. Ist ja krank schreibe. Und auch Rentonsgerund. Und das ist ein vertaler Fehler, wenn man schmerzen behandelt. Das habe ich auch in meinem Buch geschrieben, dass ja auch einen Teil für die fürs Gehirn hat. Ist Ablenkung eines der maßgeblichen Tools, wie man heute das nennt, zur Behandlung von Schmerzen.

50:50 Weil das Gehirn abgelegt ist, weil man sich hier anderen Dinge beschäftigt, weil man soziale Kontakt hat. Es ist, sich lange krank schreibt zu lassen, das Haus nicht mehr zu verlassen und sich mit dem Schmerz zu beschäftigen. Wenn man das macht, dann kann man davon ausgehen, dass man sich selber krankifiziert.

51:08 Norma Stichwort Ernährung gibt's für Leute, die da zurückenschmerzen neigen oder die zu banscheiben, Probleme neigen, gibt's irgendwelche Ratschläge für die Ernährung. Das sind immer dieselben drei, drei Alkoholkaffee. Und Rauchen. Kaffee ist auch schlecht. Ja, Kaffee ist auch nicht so. Ja, ich werde zwei Kaffee zu trinken am Tag, damit macht man noch nix verkehrt.

51:37 Aber Alkohol ist schlecht. Klar, Gefäß fängend. Rauchen ist schlecht. Und viel Wasser. Wir brauchen viel Wasser, weil die Banscheiben sind zu 90% bestehend, die aus Wasser. Und was auch schlechtes gerade, was sie nicht nur die Banscheiben, wir haben ja auch noch die Wirbelkörper. Und die Fussfahrt, haltigen Knochenfresser.

52:10 Also süß getränke. Ich fülle jetzt hier keinem nicht, dass ich noch von Pepsi eine Klage bekomme. Hat mir mal kürzlich eine Schirma angedroht. Also Fanta Cola. Diese ganzen, die völlig übersüßt sind und Fassfahrte haben, sind die Muskelabbau verstärken. Dann sollte man viel essen, was Kalsiumhaltig ist.

52:41 Das muss jetzt nicht unbedingt fetter Käse sein. Aber es kann auch eine fetterme Milch sein oder ein Yogurt. Das ist gut für den Kalsion in den Knochen. Auch Exposition in der Sonne. Da werden die Dermatologen sagen, aber man muss ja nicht sich verbrännen, sondern einfach mal ein bisschen Hautfreiheit.

53:01 Wieder mit den drei. Genau, wieder mit dem. Und dann eine basische Ernährung. Das wissen wir heute gut. Man kann jetzt nicht sagen, jetzt haben wir überhaupt keine Fleisch mehr essen. Aber Sachen wie Brokoli, wie Spinat, also Grünpflanzen, sind gut für den Viertelgrücken. Gut, also das sind ja alles sehr interessante und wichtige Aspekte.

53:34 Ich glaube, wenn wir das mal zusammenfassen, chronische Rückenschmerzen sind, ein komplexes Thema. Die Ursachen sind nicht immer klar. Nein. Es gibt körperliche physiologische Ursachen. Es gibt aber auch psychische, seelische Ursachen. Da muss man sehr genau hinkuchen. Da muss man sehr genau trennen.

53:58 Findest du es mindestens geht aus so viel. Man sollte, wenn man betroffen ist, so gut es geht immer erst mal den Konservativen, also den nicht operativen Weg, angehen, versuchen. Und wenn der nicht erfolgreich ist, wenn ich stärkere Lebenserscheinung bekomme, oder wenn ich einfach in der Schmerz-Dynamik keine positiven Effekte sehe, dann ist die Operation auf jeden Fall auch nach wie vor, eine durchaus gute Option.

54:30 Aber das sollte man so gering wie möglich einsetzen. Meine Mama, die ich sehr geliebt habe und sie mich auch, die ist mit 95 gestorben. Und die hat gesagt immer, Rücken ist eine gesunde Krankheit. Und ich sage immer zu meinen Patienten, weil die positive Erwartungshaltung zu wissen, dass man eigentlich daran nicht schirbt und dass man eine hohe Wahrscheinlichkeit hat, dass das geheilt werden kann oder selbst heilt.

55:04 Und es gibt viele konservativen Methoden. Ich sage immer, die, die bei mir sitzen, sind die gesunden Kranken, weil die nicht gesunden, die sitzen entweder beim Onkologen oder beim Kadiologen. Das ist, glaube ich, ein ganz schönes Schlusswort. Vielen Dank, Martin Marianovic. Danke für die Ersamt. Ich habe auch wieder was gelernt und ich freue mich auf unseren weiteren Austausch in der Zukunft.

55:32 Vielen Dank. Vielen Dank. Vielen Dank für Ihr heutiges Interesse an unserem Podcast mit Dr. Marianovic. Ich glaube, wir konnten viele interessante Aspekte gemeinsam besprechen. Bitte bleiben Sie uns treu. Abonnieren Sie bitte unsere Kanäle auf YouTube, Spotify und Apple Podcast. Bitte liken Sie auch unsere Beiträge, damit können Sie uns sehr gut helfen und uns weiter motivieren, diese Podcastfolge vorzuführen. Vielen Dank.