#01 Skoliosen - Prof. Dr. Tobias Schulte (Bochum)

OUTOGO: Hallo und herzlich willkommen zu unserem Podcast von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO, Ihrem Fachpodcast zum Thema Orthopädie und Unfallchirurgie. Dieser Podcast enthält zum Teil subjektive Expertenmeinungen und ist nicht als Therapieempfehlung, Handlungsanweisung oder Guideline zu verstehen. O2GO übernimmt keine Verantwortung, wenn Sie Inhalte aus dem Podcast in Sachen Aufklärung, Diagnostik und Therapie im Alltag anwenden. Und jetzt direkt zur heutigen O2GO-Veranstaltung und viel Spaß dabei. Wenn es Ihnen gefallen hat, abonnieren Sie unseren Podcast

Prof. Dr. Tobias Schulte: Ja, wunderschönen guten Abend, liebe Kolleginnen und Kollegen. Ich freue begrüßen zu dürfen zur heutigen Late-Night-Session von O2GO von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO. Mein Name ist Tobi der Schulte und ich freue mich, hier aus der orthopädischen Uniklinik am St. Joseph Hospital in Bochum zu Ihnen sprechen zu dürfen.

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Prof. Dr. Tobias Schulte: da kommen wir direkt zu unserem heutigen Ich werde Ihnen heute selber was erzählen einem meiner Spezial- und Lieblingsgebiete, nämlich zum Thema Skoliosen. Und das Thema Skoliosen ist innerhalb der Orthopädie und Unfallchirurgie sicherlich zugegebenermaßen ein R-Klär. Thema. Für diejenigen, die sich aber mit Wirbelsäule und mit Defamitäten beschäftigen, ist es ein Riesenthema, weil man eben ganz, ganz viele Untergebiete darin auch haben kann. Es gibt die idiopathischen, die neuromuskulären, die kongenitalen, die degenerativen und die syndromalen. Und die häufigsten sind sicherlich die sogenannten idiopathischen. Und deshalb möchte ich Ihnen jetzt die wichtigsten Dinge zum Thema idiopathisches Skurriose erklären. Und es gibt in Deutschland seit einem guten Jahr die neue S2K-Leitlinie Adolescente idiopathische Skurriose, an der ich als Vertreter der Deutschen Wirbelsäulengesellschaft mitarbeiten durfte und die ich Ihnen vorstellen möchte, weil ich denke, dass es wirklich eine sinnvolle Leitlinie ist, an der man die Basics zur idiopathischen Skurriose sehr, sehr schön lernen kann. Das Besondere an dieser Leitlinie ist und war, dass die Dreifachgesellschaften, Deutsche Wirbelsäulengesellschaft, VKO und DGU gemeinsam auf Augenhöhe dieses Projekt angemeldet haben. Es gab im Vorfeld immer mal in den Jahren zuvor die Idee, dass die ein oder andere Fachgesellschaft alleine so was macht. Dann war aber immer die Frage, okay, ist das denn dann so, dass das wirklich akzeptiert wird von allen anderen auch? da waren dann einige Fragezeichen dabei, sodass wir dann gesagt haben, okay, das macht nur Sinn, wenn wir es wirklich partnerschaftlich gemeinsam machen. Das hat dann auch geklappt. Und da sind wir sehr froh, dass wir jetzt dieses Projekt zum Ende gebracht haben. Das sind die Fachgesellschaften, die da beteiligt waren. Wichtig zu vielen Themen gibt es in der Skoliosebehandlung keine ganz harte Evidenz wie in anderen Gebieten der Medizin. Deshalb war es eben umso wichtiger, einen klaren Expertenkonsens zu generieren unter Berücksichtigung aller, die da auf diesem Gebiet fachlich was zu beitragen. Das ist zwar in Anführungszeichen nur der S2K-Leitlinie, also eine sogenannte Konsensus-basierte Leitlinie, aber wir haben 372 Publikationen wissenschaftlicher Arter einfließen lassen, sodass wir schon denken, dass wir die aktuelle Evidenz, die es gibt in der Literatur, da gebührend berücksichtigt haben und haben einfließen lassen. Ziel ist die Optimierung und Vereinheitlichung der Behandlung. AES-Patienten und zwar im ambulanten und stationären Bereich. Das heißt, das richtet sich jetzt nicht nur an spezialisierte, sage ich maskulose Chirurgen, sondern richtet sich genauso an Physiotherapeuten, Physician Assistants, an Kinderärzte, an Hausärzte, an Allgemeinärzte, an Orthopäden, die im niedergelassenen Bereich aktiv sind, sodass wirklich alle da als Zielgruppe berücksichtigt wurden. Das ist die Wir Inhaltsverzeichnis dieser Leitmier. Das heißt, haben die Epidemiologie, die Pathogenese bearbeitet, die Diagnostik, den natürlichen Verlauf, ganz wichtig, die Therapie, konservativ sowie operativ. Und was mir besonders wichtig ist, die Skoliose im Alltag, weil das Themen sind, den Patientinnen und Patienten im Beratungsgespräch sehr wichtig sind und die manchmal, wenn man nur über die Therapie redet, bisschen hinten rüberfallen. Also da werden wir Ende drauf eingehen. AES, Adolescente Idiopathische Skoliose, das sind die, die zwischen 10 und 18 die Erstdiagnose haben. Und zwar idiopathisch, also ohne klar erkennbare Ursache. Die Ursache ist final noch nicht bekannt. Es sind deutlich mehr Mädchen als Jungs. Wenn man mal die über 30 Grad Skoliosen anschaut, Mädchen zu Jungs, eine Ratio von 10 zu 1. Das heißt, es scheint was mit endokrinologischen Faktoren zu tun zu haben. Dann ist wichtig, Das Längenwachstum der Wirbelsäule und zwar das Wachstum der Ventralensäule im Relation zum Wachstum der Dorsalensäule scheint eine Rolle zu spielen. Das vermehrte Längenwachstum der Ventralensäule scheint ein Risikofaktor zu sein. Genetische Faktoren sind nicht ganz unwichtig. Wenn man mal nachfragt, sind häufig die Mütter, Tanten, Großmütter auch mit Askolyose belastet, wenn man mal nachfragt. Begrifflichkeiten Early-Onset, Late-Onset Skoliosis. Die Adolescenten, haben wir gesagt, sind die zwischen 10 und 18 Jahren Erstdiagnose. Die Adulten, das sind die über 18-Jährigen. Und die Infantilien, das sind die 0 bis 3. Und die Juvenilien, 3 bis 10 Jahre. Und alles, unter 10 ist, das ist Early-Onset. Alles, was nach 10 ist, ist Late-Onset. Und wir werden uns jetzt hier mit diesen hier, mit den Adolescenten, 10 bis 18-Jährigen, also Late-Onset Skoliosis beschäftigen. Klinische Diagnostik im Stand bei der entkleideten Patientin, bei dem entkleideten Patienten. Achten Sie auf den Schulterstand, achten Sie auf den Beckenstand, achten Sie auf die Taliendreiecke, achten Sie auf das C7, auf die Plumplein, auf das Lot. In von Überneigung die Bemessung, die Quantifizierung des Rippenbuckels und des Lendenwulstes, das können Sie mit einem Skoliometer machen, das können Sie aber auch mit jedem Handy mittlerweile. Wichtig, dass ab einem Lendenwulst von circa 5 Grad zu der Diagnosesicherung ein Röntgenbild erfolgen soll. Also, wenn Sie in der Praxis sind und sehen ein Mädchen, über 5 Grad Rippenbuckel oder Lendenwulst hat, dann ist das der Zeitpunkt zu sagen, jetzt brauchen wir ein Röntgenbild. Was für ein Röntgenbild? Bitte keine gestückelten Bilder mehr machen und schon gar nicht im Liegen. Ganz viele Säulenaufnahmen im Stand. Das ist der Goldstand. Was sehr wichtig ist, ist der sogenannte Messfehler. Wenn Sie also den Kopfwinkel vermessen, den Sie alle kennen, dann ist es nachgewiesenermaßen ein Messfehler von 3 Grad. Das ist deshalb wichtig, wenn man über Therapien spricht, die versprechen, die Skoliose zu verbessern. Und in irgendwelchen Studien steht drin, die und die Therapie führt zu einer 2-Grad-3-Grad-Verbesserung. Da muss man sagen, das bewegt sich in der Größe des Messfehlers, ist damit also nicht relevant. Also diese 3-Grad-Messfehler haben eine gewisse Bedeutung. CT gehört nicht zur Routinediagnostik. Einzelfällen ⁓ knöcherne Überbrückungen darstellen zu können. Routinehaft postoperativ ist es nicht Standard. Ganz klar nicht Standard. Im Ausnahmefall, wenn man Implantate bewerten möchte, ob eine Fehllage da ist, dann ja. Aber ist die absolute Ausnahme. Wer auf Basis eines CTs navigieren möchte, kann präoperativ ein CT machen. Wir machen es aus strahlen Gründen nicht und machen das Ganze lieber in Freihandtechnik. Präoperatives MRT, demgegenüber, ist ein absolutes Muss. Alle AES-Patienten und Skoliose-Patienten bekommen präoperativ ein Ganzwirbelsäulen-MRT, ⁓ die Wirbelsäule, ⁓ das Rückenmark, ⁓ den Spinalkanal, und zwar wirklich vom Kleinhirn bis zum Sarcum, einmal bewerten zu können, dass keine ... Fehlbildungen vorliegen, kein Tethering, kein Anor Kiari oder dergleichen. Physiologische Kontrolluntersuchungen während des Wachstums sollten alle 6 bis 12 Monate erfolgen. Nach Abschluss des Wachstums je nach klinischer Relevanz, also nicht in diesem engmaschigen Zeitfenster alle 6 bis 12 Monate, sondern dann wirklich nur, wenn es eine klinische Relevanz hat. Vasselerstereografie kann eingesetzt werden zur Verlaufsbeobachtung von milden und moderaten Krümungen. Das ist ja ein Verfahren, welches mit Licht basiert oder auf Licht basiert und nicht auf Röntgenstrahlen. Sie können Raster und Röntgen nur bedingt miteinander vergleichen und zur Indikationsstellung für ein Corsett oder für eine OP sogar ist eine Rasterstereografie ganz klar nicht geeignet, sondern da braucht man das Röntgenbild für. Wir machen es bei uns so, dass wir bei den Jugendlichen, die noch nicht in OP-Indikationen sind, immer im Wechsel, einmal im Jahr Röntgen, einmal im Jahr Raster. Wir sehen die Mädchen und Jungs alle sechs Monate, sodass immer im Wechsel Röntgen, Raster, Röntgen, Raster bei uns, die der Algorithmus ist. Wer sich mit Skoliose-Chirurgie beschäftigt bei den Idiopathischen, kommt um die Lenke-Klassifikation nicht drumherum. Das ist mit Sicherheit die wichtigste Klassifikation, die verschiedene Typen unterscheidet, Typ 1 bis 6, verschiedene sogenannte Modifier, da können wir jetzt nicht aus Zeitgründen im Detail drauf eingehen, aber Diese Klassifikation ist für die operativen Entscheidungen, welche Höhe soll operiert werden, was ist der oberste und der unterste zu instrumentierende Wirbel, ist das unabdingbar und sehr, empfehlenswert, die im Alltag zu berücksichtigen. Lungenfunktionen, wenn Sie sich die obere Grafik anschauen, je größer der Kopfwinkel, hier bis über 80 Grad, desto höher hier schwarz dargestellt, zum Beispiel die moderaten oder schwergradigen Lungenfunktionsstörungen. Ab 50 Grad ungefähr kann man es messen. Ab 80 Grad ist es so, dass die meisten Patientinnen und Patienten subjektiv merken, dass sie einen Lungenfunktionsstörungen haben. Auch bei kleineren Krümungen kann man die Lungenfunktionseinschränkungen messen. Wie gesagt, häufig ist das ganze klinisch für die Patienten kaum relevant. Also es gehört nicht zur Routinediagnostik, die Lungenfunktion bei jeder Skoliose zu messen. Es gibt keinen ausreichend validierten Gentest. Es gab durchaus mal Versuche, Gentests zu machen. Und es gibt viele Arbeitsgruppen, die an der Gendiagnostik arbeiten ganz intensiv auf der Welt. Aber es gibt noch keinen zugelassenen, wirklich relevanten, für den klinischen Alltag relevanten Gentest. Die Messung der Muskelkraft gehört nicht zur Routinediagnostik. Wenn es darum geht, die Wahrscheinlichkeit zu definieren, die die Progradienz einer Skoliose bewertet, gibt es zwei Faktoren, die wesentlich sind. Einmal das verbleibende Restwachstum, wie alt sind die Mädchen und Jungs und wie ausgeprägt ist der Kopfwinkel. Wenn Sie sich das linke Bild anschauen, sechsjähriges Mädchen, 46 Grad, zehn Jahre später 108 Grad, das sollte der Vergangenheit angehören, das sollte es, wenn es geht, nicht mehr geben. Das heißt, da sollten die Behandelnden wirklich dann sagen, Leute, Auch wenn das Kind sechs Jahre alt ist, bitte einmal im Skoliosezentrum vorstellen, dann würde man da nämlich schon operativ und invasiv rangehen. Dass das sehr viel einfacher zu behandeln ist als eine 108 Grad Skoliose mit 16 Jahren, das denke ich eben klar. Wenn man sich das hier mal anschaut, 35 Grad Skoliose bei einer 10-Jährigen hat eine 90 %ige Wahrscheinlichkeit der Zunahme, bei einer 16-Jährigen nur eine 30 %ige Wahrscheinlichkeit. Nach Abschluss des Wachstums kann eine Krümmung zunehmen und zwar dann, wenn sie im thorakalen Bereich über 50 Grad Kopfwinkel hat und im lumbaren und thoraklumbaren Bereich über 40 Grad. Die Krümel nehmen dann so ein bis zwei Grad zu pro Jahr. Jetzt denkt man sich, na gut ein bis zwei Grad, das ist ja fast nix. Stimmt, aber da das ja nicht eine Grippe ist, die nach einer Woche erledigt ist, sondern eine Deformität, die ein Leben lang die Mädchen und Jungs begleiten, über 20 Jahre dann eine Zunahme von 20 bis 40 Grad, das ist dann schon. ein wesentlicher Punkt, der auch letztendlich bei der Beratung zu berücksichtigen ist. Die klinische Situation ist häufig bei den Patienten mit dem subjektiven Wohlbefinden also sehr gut kompensiert, obwohl Krümungen zuge. Das ist ganz, ganz wichtig zu sagen. Ein wichtiger Diskussionspunkt in allen Beratungsgesprächen ist der Punkt, dass die Familien Patienten häufig sagen, kann ich mich denn nicht später, wenn ich 20 oder 30 oder 40 bin operieren lassen. ⁓ das zu verschieben, ⁓ das Thema jetzt nicht angehen zu müssen, weil man ja keine Beschwerden hat und weil man ja noch in der Schule ist und gibt es ja viele Gründe, warum man sagt, man lässt sich nicht operieren, man möchte sich nicht operieren lassen. Das ist vollkommen richtig. Wichtig ist dann, dass wir als Ärztinnen und Ärzte den Familien klarmachen, jede Entscheidung kostet einen Preis. Die Entscheidung zu sagen, ich warte, wir reden jetzt nicht ⁓ ein halbes Jahr oder über ein Jahr, sondern ich warte jetzt wirklich viele Jahre, vielleicht sogar Jahrzehnte, führt dazu, dass bei einer OP im späteren Erwachsenenalter. Die OP deutlich aufwendiger, schwieriger, invasiver wird. Es wird eine längere Instrumentationsstrecke. Und es werden Schritte in der OP notwendig werden. Stichwort Osteotomien, Lockerungen, die bei einer OP im Jugendalter nur sehr selten notwendig sind. Also, ⁓ das gleiche Korrekturausmaß zu erzielen, wird die OP sehr viel aufwendiger. Aufwendiger heißt risikoreicher für den Patienten. Wenn der Patient sagt, das ist okay ... dann ist das gut. Wenn der Patient aber sagt, nee, nee, also solche aufwendigen OPs später im Erwachsenenalter möchte ich bitte umgehen, dann ist ein OP zeitnah im Jugendalter die sinnvollere Alternative. Das Ziel ist das Erreichen eines Zustandes der Deformität, der langfristig möglichst wenig Probleme verursacht. Und zwar langfristig, damit meinen wir wirklich über den Verlauf eines gesamten Lebens. Wenn die Krümungen unter 25 Grad Thoracal und unter 20 Grad Lumbar haben, dann reichen Verlaufsbeobachtungen aus. Diese Krümungen haben in der Regel eine sehr gute Promose. Physiotherapie kann Skoliose spezifisch sein. Die häufigste in Deutschland angewandte Physiotherapie für Skoliosen ist sicherlich die Schrotttherapie. Unter 25 bis ungefähr 20 Grad kann diese Therapie durchgeführt werden. Über 25 bzw. 20 Grad sollte sie durchgeführt werden. Wichtig, die Studien, die es zu diesem Thema gibt, zeigen, leider sehr klar, dass Physiotherapie alleine nicht im Stande ist, eine relevante, das heißt über 5 Grad, dauerhafte Besserung des Kopfwinkels zu bewirken. Das ist manchmal etwas frustrierend für die Familien, für die Patienten und auch für die Physiotherapeuten, entspricht aber der Wahrheit. Physiotherapie ist sehr wertvoll insgesamt für das Körpergefühl der Patienten, für die Beweglichkeit, für die Fitness, für das Gefühl, wie man mit bestimmten Bewegungen den Rumpf stellen kann im Raum dreidimensional. Also es hat eine absolut große, wirklich große Bedeutung, auch eine Wichtigkeit aus meiner Sicht. Aber zu sagen, dass man aus einer 35 Grad Krümmung mit Physiotherapie eine 10 Grad Krümmung macht, absoluter Nach Abschluss des Wachstums sollte Physiotherapie dann durchgeführt werden, wenn es ein Ziel dafür gibt. Nicht einfach so. Sondern wenn zum Beispiel die Patienten relevante Schmerzen haben, dann ist das das Ziel. Dann ist nicht das Ziel die Besserung des Kopfwinkels, sondern die Behandlung der Schmerzen oder eine Mobilitätsstörung. Nach einer OP kann Physiotherapie sinnvoll sein, nicht muss. Während einer Korsetttherapie sollte Physiotherapie durchgeführt werden. Die Evidenz dafür ist relativ schlecht. Nach Fertigstellung der Leitlinie kamen aber eine ganze Reihe an Studien raus, die doch gezeigt haben, dass in Begleitung von Korsetttherapie Physiotherapie doch einen Effekt zu haben scheint. Also ganz klare Empfehlung ja. Manuelle Therapie und Osteopathie sind als Behandlungsmöglichkeiten von Schmerzen. mögliche, also kann, Optionen zur Therapie des Kopfwinkels völlig ungeeignet und nicht wirksam. Genauso wie die Elektrostimulation, die bei der AIS nicht durchgeführt werden sollte. Reha-Maßnahmen, Stichwort Reha-Maßnahmen, auch ambulante oder auch stationäre Reha-Maßnahmen können durchgeführt werden, sind sicherlich für das Krankheitsverständnis, für die Compliance, für die psychologische, soziale Komponente und auch zum Erlernen von guten Eigenübungen, Physioübungen und Bewegungsabläufen eine sehr wertvolle Sache. Aber Reha-Maßnahmen führen nicht zu einer permanenten Besserung der Krümung, die bleibend ist und die relevant ist. Das ist auch leider ein Punkt, der so akzeptiert werden muss, auch wenn viele das nicht gut finden. Sollte dann getragen werden ab 25 Grad Thoracal, ab 20 Grad Lumbar oder Thoracolumbal. Die Primärkorrektur im Korsett sollte mindestens 40 Prozent der Ausgangskrümung betragen. Das Korsett ist mit Abstand die effektivste und wirksamste Waffe in der konservativen Therapie und die absolute Methode der Wahl bei den Patienten, die diese Grenzwerte überschritten haben und die noch keine OP-Indikation sind. Ganz wichtiger Punkt, die Tragendauer ist wichtig. Das wichtigste Bild aus der Weinstein-Studie, aus der sogenannten Brace-Studie, das ist eine randomisierte Studie, die im New England Journal veröffentlicht wurde 2013. Dieses Bild zeige ich wirklich jedem Patienten, wenn ich eine Korsett-Therapie starte. Dieses Bild kriegt jeder Patient in Bochum gezeigt, weil es extrem wichtig ist. Der Tragendauer 0 bis 6 Stunden pro Tag, 6 bis 13, 13 bis 18 und über 18. Und das ist der Erfolg der Korsetttherapie. Und der Erfolg wurde hier definiert, ob irgendwie 2, 3, 4, 5 Grad besser oder schlechter durch das Korsett erzielt werden konnte, im Sinne von, dass es kosmetisch etwas schöner oder nicht schöner ist, sondern knallhart definiert als, konnte die Patientin durch das Korsett die OP verhindern, ja oder nein? Und das ist aus meiner Sicht ein extrem hartes, objektives Kriterium. Und wenn Sie sich dann anschauen, die Abhängigkeit dieses Erfolgs von der Tragendauer, dass Sie bei dem Corsett zum Beispiel nur nachts tragen, mit nicht nur 40 bis 50 Prozent Erfolgsquote haben und wenn Sie das Tag und Nacht tragen, landen Sie über 90 Prozent. Das ist sehr überzeugend und das müssen die Patientinnen und Patienten selbst einmal kapieren und dann ist die Compliance in der Regel auch kein Problem mehr. Wir arbeiten mit regieben Orthesen, mit 3-Punkt-Orthesen. Und ich möchte einmal eine Lanze dafür brechen, dass das Herstellen von Korsetten nicht trivial ist. Das heißt, da braucht man wirklich erfahrene Korsett-Autopädie-Techniker. Leider, oder was heißt leider, man kann mit dem Bau von Korsetten aus der Sicht der Autopädie-Techniker viel Geld verdienen, die sind recht teuer, Dinger. Und das führt dazu, dass häufig auch Autopädie-Technikfirmen, die wenig oder keine Erfahrung damit haben, sich an sowas ran trauen, zu belasten und zum Leid der Patientinnen und Patienten. Also wir sehen eine ganze Reihe an Korsetten, die wirklich grausam sind, wo man denkt, wie kann man das machen? Deshalb möchte ich bitte dafür plädieren, lassen Sie Ihre Korsette bauen von Leuten, die da wirklich Erfahrung haben. Es gibt eine ganze Reihe von guten Korsettbauern, aber das ist eine Erfahrungswissenschaft und da brauchen Sie wirklich gute, erfahrene Leute. OP wird empfohlen ab 50 Grad Thoracal, ab 40 Grad Lumbal oder Thoracolumbal. Nicht, weil Blutrünstige Chirurgen sich das so definiert haben, sondern ich hatte ihnen eben erzählt, dass ab diesen Schwellenwerten die Zunahme der Skoliosen natürlich im Verlauf ein bis zwei Grad pro Jahr betragen. Und das ist der Grund, warum genau da weltweit die Schwellenwerte liegen. Ab 40 Grad soll eine Beratung erfolgen. Im grau Bereich zwischen 40 bis 50 Grad kann man operieren. Das ist okay, wenn weiche Faktoren dafür sprechen, wenn die Patienten zum Beispiel Schmerzen haben. wenn die Patienten sehr unter der Deformität leiden, sei es psychisch oder in anderen Dimensionen. Und wenn die Progredienz der letzten Monate dazu drängt und zeigt, dass eine kurzfristige gravierende Verschlechterung noch weiter zu erwarten ist, dann operieren wir zwischen 40 bis 50 Grad. Ab 50 sollte keine Diskussion mehr darüber herrschen, dass operiert werden muss. Interessant, die Skoliosis-Hierurgie begann. In den 50er Jahren, das Stichwort Paul Harrington, diese Harringtonstäbe hat jeder vielleicht schon mal zumindest davon gehört, diese Stahlstäbe hier, die rein auf Distraktion arbeiten, die wurden zuerst eingesetzt bei neuromuskulären Skoliosen. Das heißt, es hatte am Anfang die Skoliosen-Chirurgie gar nichts mit idiopathischen Skoliosen zu tun und erst, als man gesehen hat, dass gewisse Erfolge zu erzielen waren bei den neuromuskulären, dann erst schwappte diese Technik über in den idiopathischen. Die Empfehlung, wann operiert werden sollte, ja oder nein, das ist weltweit recht großer Konsens. Wo es Variationsmöglichkeiten gibt bei den Empfehlungen, von wo bis wo, instrumentiert, Stichwort Oberer und Unstra zu instrumentierender Wirbel. Die OP-Technik von vorne oder von hinten, die Implantatdichte, wie viele Schrauben und Ankerpunkte nehmen wir denn, und perioperative Modalität. Dorsale und Ventrale Verfahren sind beide heutzutage etablierte, nachgewiesene, sinnvolle Techniken. Hier oben mal ein Beispiel einer Dorsaalen- Instrumentation. Dies Mädchen haben wir von Ventral operativ versorgt. Die Dorsaalen-Verfahren haben den Charme, dass sie alle Formen der Skoliose damit operieren können. Die Ventralen werden in der Regel nur eingesetzt bei den einbogigen, bei den Lenky 1 und 5 Typen. Und der oberste zu erreichende Wirbel bei den Ventralen-Verfahren ist anatomiebedingt der BWK 5. Das liegt einfach daran, wenn Sie hier oben seitlich bei BWK 1, 2, 3, 4 ran wollen, dann ist Ihnen die Schulter- und die Achselhülle im Weg, da kommen Sie vom Zugang her nicht hin, sodass Sie auch da Einschränkungen für die ventralen Techniken haben. Hier mal die typischen Implantate, Pedickelschrauben mit der üblichen Einbringtechnik. Hier mal die seitlichen Implantate für die ventralen Schrauben. Haken, das wurde eingesetzt oder wurde entwickelt, bevor es die Pedickelschrauben gab. werden aber auch heute zum Teil noch eingesetzt, also als Reserveimplantate sehr empfehlenswert. Was viele nicht kennen, sind die Bänder, die sublaminären Bänder. Ganz früher gab es Drähte, heute macht man das mit Bändern. Die Bänder werden an den Lamine verankert und ein regierter Stab, der gerade eingebracht wird und mit dem Metallimplantat hier versehen wird, führt dann dazu, dass die Wirbelsäule durch Zug, durch Translation zum Stab hingezogen wird. Das ist eine sehr effektive Korrektur, die ähnliche Korrekturpotenziale bietet, wie die Instrumentation mit Pedickelschrauben. In der Regel wird das Ganze kombiniert. Es wird nie ein Patient ausschließlich mit Bändern versorgt, sondern in der Regel werden unten oder unten und oben Pedickelschrauben gesetzt und im Scheitelbereich dann mit Bändern gearbeitet. Die vordere OP-Technik, wenn Sie von der Seite die Implantate einbringen, hat den Schaden, dass Sie die Bandscheiben entfernen. Dadurch haben Sie ein besonders gutes Release, eine Lochung zwischen den Wirbeln. Dadurch können Sie besonders gut derotieren und korrigieren. Und dann wird der Stab eingebracht und durch Zusammenziehen der Köpfchen wird dann so eine Korrektur sehr schön erreicht. Hier mal eine recht extreme Skoliose, wo wir hier im Schaitelbereich konkaffseitig mit Bändern gearbeitet haben und die Wirbelsäule zu dem entsprechenden konkarfseitigen Stab dann gezogen haben. der Gegenseite haben wir dann die Pidigel schrieben. Derotation. Wenn Sie sich hier oben das Bild mal einmal anschauen, wenn Sie hier die Ausgangssituation haben, Sie besetzen die Wirbel mit Implantaten und korrigieren über die entsprechende Korrekturmanöver, dann derotiert die ganze Wirbelsäule, dreht sich in Pfeilerrichtung. Und das ist eine Technik, die Sie bei den Dorsalenimplantaten, bei den modernen Dorsalenimplantaten sehr schön mittlerweile auch tun können. Bei den Ventralenverfahren können sie besonders gut derotieren, weil die Bandscheiben eben rausfliegen, hatte ich Ihnen eben gezeigt. Es gibt Studien älterer Natur, die alte Dorsalensysteme und Implantate mit den Ventralentechniken verglichen haben. Da schnitten die Ventralen, was die Derotation angeht, immer besser ab. Mit den modernen, heutigen Dorsalenimplantatsystemen kriegen sie aber eine vergleichbar gleiche Korrektur der Derotationen wie mit den Ventralensystemen. Stichwort Osteotomie. Wenn Sie sich hier unten mal die Skizze anschauen, symbolisch gesehen setzen Sie hier drei Ankerpunkte und Sie wollen die Wirbelsäule begradigen, aus der Krümmung eine Gerade machen, dann ist klar, dass die Steifigkeit dieser Krümmung wichtig ist im Sinne, ob sie erlaubt, dass man so eine Krümmung mal eben korrigiert. Wenn das eine sehr steifere, Krümmung ist, kann es notwendig sein, dass man die Wirbelsäule schwächt ⁓ die Wirbel. gegen die Nachbarwirbel zu lockern, damit man überhaupt korrigieren kann. Und das macht man in der Regel mit solchen v-förmigen Pontoosteotomien. Der Einsatz dieser Pontoosteotomien ist allerdings eine Kannengeschichte, ist eine Einzelfallentscheidung des erfahrenen Operateurs. Es ist nicht so, dass bei jeder Skoliose-OP zwingend Osteotomien notwendig sind. Das ist wirklich nur für die höheren Reitungen Skoliosen vorgesehen. Genauso die Thoracoplastik, auch das eine Einzelfallentscheidung, die erfahrene Operateure stellen können im Einzelfall, aber keine Standardtechnik ist. Warum gibt es Thoracoplastik? Ich hatte eben gesagt, wenn das hier die Ausgangslage ist, sie korrigieren, dann kriegen sie so eine Derotation hin. Und jetzt sehen Sie, hier ist trotzdem noch ein Rippenbuckel und hier ein Rippental. Und wenn Sie möchten, dass das nicht mehr so ist, dann können Sie auf der einen Seite das Rippental anheben. Das heißt, Sie lösen hier die Rippen. und ziehen die Rippen an mehreren Rippen jeweils hinten auf das Schraubenköpfchen, sodass das so aussieht. Sie durchtrennen auf der Gegenseite, auf der Seite des Rippenbuckels die Rippen an mehreren Rippen, schneiden kleine Stückchen aus den Rippen raus, verbinden die im Körper verbleibenden Rippenenden und können so den Rippenbuckel absenken. Also sie heben das Tal hier an und sie senken den Rippenbuckel hier ab. Das führt dazu, dass die eine Ablebnung des Rippenbuckels und der Anheben des Tals erzielen. Das ist aber rein eher kosmetischer Natur. Es ist nicht nachgewiesen, dass diese Technik zu einer Verbesserung der Skoliose an sich zwingend führt. Also das bitte nur eine Einzelfallentscheidung. Genauso auch wie die präoperative Haarlot-Traktion. Also wenn Sie hier, wie hier bei diesem Patienten, ersten Ring am Schädel fixieren, dann über sechs bis acht Wochen ziehen, langsam die Wirbelsäule dehnen und dann instrumentieren. Das wird gemacht bei hochgradigen Skoliosen, bei ganz regiden Skoliosen, schonend, fürs Rückenmark schonend, die Wirbelsäule zu dehnen. Das ist sicherlich wirklich eine Einzelfallentscheidung. Keine Einzelfallentscheidung ist das intraoperative Neuromonitoring. Motorisch evozierte Potenziale, somatosensorisch evozierte Potenziale ist absoluter Goldstandard bei jeder Skoliosen-OP heutzutage. Wofür ich eine Lanze brechen möchte, ist, mal frühzeitig die Patienten vorzustellen. Solches Kuliosen, die kann man früher operieren. Natürlich kann man das so operieren, aber wenn man es vorher operiert hätte, wäre es deutlich einfacher. Wenn man jetzt hier so eine Krümmung, die deutlich einfacher und kleiner vom Kopfwinkel her ist, die kann man sehr viel kurzstreckiger und einfacher operieren. bitte nicht warten, bis solche Katastrophen entstehen, sondern frühzeitig ran, ⁓ den Patienten möglichst OP-Risiko zu ersparen. Wir haben in der Leitlinie auch die anderen OP-Techniken, die es gibt, bewertet und im Zuge der Leitlinienerstellung bezüglich idiopathischer Skoliose dann auch klar bewertet. Da möchte ich Sie jetzt kurz mit auf einen kurzen Ritt mitnehmen. Das PDDC, ist das Postural Dynamic Deformity Correction Device, sollte bei AIS ganz klar nicht angewendet werden. Das Schiller-Verfahren, das Growth Guiding-Verfahren ist ein Verfahren, dem im Scheitelbereich der Stab fest mit Schrauben fixiert ist. Und an den Enden oben und unten sind solche Gleitschrauben. Das heißt, das ganz normale Pedickelschrauben, aber hier die Made knallt nicht runter den Stab fest, sondern da bleibt der Stab gleitfähig, sodass im Rahmen des Wachstums langsam der Stab in diesem Köpfchen gleiten kann. Das ist eine super Technik als Reservetechnik für syndromale und neuromuskuläre kindliche Early-On-Sets-Koliosen. hat mit AIS nichts zu tun, soll bitte dann nicht zum Einsatz kommen. Hier mal ein Kind, was wir in dieser Technik mal so versorgt haben. Wachstumssysteme, entweder traditionelle Wachstumssysteme oder auch die MAGIC-Implantate, also die magnetisch kontrollierten Wachstumssysteme, können im Einzelfall mal zum Einsatz kommen bei AIS-Patienten. Wichtig ist, nach Abschluss des Wachstums sollten solche Wachstumssysteme wieder entfernt werden und definitive Fusions-OP durchgeführt werden. Das Tethering ist ein modernes Verfahren. Es gibt es schon etwas länger, aber es ist seit einigen Jahren in den Medien etwas gepusht worden. Auch das haben wir bewertet. Es ist aktuell noch nicht klar, dass man jetzt pro oder kontra dieser VBT-Technik, dieser Tethering-Technik ganz klar Empfehlungen aussprechen kann. Langfristige Studienergebnisse stehen da noch aus. Es kann zu Beginn des präpubatären Wachstumsschubes zum Einsatz kommen. Das ist eine Kann-Option. Das heißt, bei jüngeren Patienten ist es dann ein wachstumslenkendes Verfahren bei thorakalen Krümungen. Nach Wachstumsabschluss sollte es nicht mehr zum Einsatz kommen. Und man muss wissen, dass die Quote des Materialversagens, also dass diese Bänder reißen, sehr, sehr hoch ist. Sodass mittlerweile auch teilweise Doppelbandsysteme eingesetzt werden, ⁓ das zu kompensieren. Aber da ist sicherlich die letzte Entscheidung, was die Empfehlungsfähigkeit angeht, noch nicht entschieden. Also hier oben mal ein Beispiel, das wir mal gesehen haben. Das ist die Krümmung. Hier haben wir seitlich die Implantate gesetzt und hier haben wir nicht den Stab vergessen, sondern hier sind halt Kordeln drin, ist eine Kordel und Band drin, die dann zur Korrektur führt. Es ist eine gewisse Brezbeweglichkeit. sicherlich da, sodass das für die Patienten recht attraktiv sich ansieht und anhört. Aber wie gesagt, es ist für ein relativ kleines Patientenkollektiv empfohlen, nicht mit der Gießkanne für alle idiopathischen Skoliosen anwenden. Skoliose im Alltag, Berufswahl, ganz, ganz großes Thema bei den Patienten. Wichtig, es gibt keine untermauerten Empfehlungen für oder gegen spezifische Berufe bei IIS-Patienten. Das heißt zu sagen, nur weil du eine Skoliose hast, darfst du das oder das nicht machen, ist Quatsch, das bitte nicht machen. Das Einzige, was es leider gibt, ist Einschränkungen bei der Verbeamtung, sodass einige oder viele Amtsärzte letztendlich dagegen entscheiden. Aber das bedeutet ja nicht, dass jemand zum Beispiel nicht Lehrer werden kann. Dann kriegt man halt keinen Verbeamtungsvertrag, sondern wird halt Lehrer im Angestelltenverhältnis. Das muss man wissen. Aber per se einen Beruf abzuraten, halte ich, unterhalten wir in der Leitlinie, für nicht gerechtfertigt. Gerade der Behinderung kann dann einfach gestellt werden. Was mir immer wichtig ist, ist, dass man den Familien klarmacht, die Patienten sind nicht behindert in dem Sinne, sondern sind auch nicht krank, sondern sie haben eine Deformität, mit der kann man leben. Das sind letztendlich gesunde Patientinnen und Patienten. Deshalb bin ich mit dem Grad der Behinderung, allein vom Wording her, sehr unglücklich. Das Thema Sexualität haben wir aufgegriffen, ohne Empfehlungen darüber auszusprechen. Wir haben über Körperwahrnehmung geschrieben. Das ist ein wichtiges Thema, was häufig bei IAS-Patienten gestört ist, wenn man in die Tiefe nachfragt. Wenn Sie das Gefühl haben, dass das ein Thema ist bei Ihren Patienten, bieten Sie frühzeitig psychosoziale Unterstützung an. Da werden sie offene Türen einrennen. Thema Schwangerschaft und Geburt. AIS ist kein Hindernis für eine normale Schwangerschaft und kein Hindernis für eine natürliche Geburt. Statistisch ist es so, dass solche Patienten häufig einen Kaiserschnitt bekommen. Der Hauptgrund ist da allerdings häufig, dass die Geburtshelfer und die Anästhesisten eher ängstlich sind und aus Angst und Unwissen eine Kaiserschnittgeburt empfehlen. Die Daten, die es dazu gibt und auch die Erfahrung größerer Zentren, die mit natürlicher Geburt arbeiten, zeigen, dass es völlig okay ist, eine natürliche Geburt zu haben für IAS-Patienten. Sport, auch das ein wichtiger Punkt. Es gibt keinen Grund, irgendeine Sportart den Mädchen und Jungs zu verbieten. Das ist ein ganz wichtiger Punkt deshalb, weil wenn die Mädchen zur Erstberatung kommen, hört man eigentlich fast bei jedem, dass sie von irgendwelchen gutmeinenden Freunden, Eltern, Ärzten, Physios, was auch immer, oder wem auch immer, den Rat bekommen haben, du darfst nicht trampolin springen, du darfst kein reiten, du darfst nicht Tennis spielen, du darfst nicht bestimmte Sportarten machen. Das ist wissenschaftlich gesehen wirklich Quatsch und nicht begründet. Also lassen Sie die Mädchen und Jungs jeden Sport betreiben. Denken Sie bitte an, die Grafik. die ich gezeigt habe von Weinstein aus der BRACE-Studie. Wenn ein Sport einen negativen Einfluss auf die Skolioseentwicklung haben soll, dann müssen Sie den Sport mindestens 12 bis 16 Stunden pro Tag, sieben Tage die Woche über Monate betreiben. Und das macht in der Regel nicht einer unserer Patientinnen und Patienten. Also geben Sie den Sport bitte wirklich frei. Bieten Sie an, ein Attest zu schreiben. für eine angepasste individuelle sportliche Anforderung und Bewertung in der Schule. Es gibt durchaus zum Beispiel bei Operierten die Möglichkeit, dass man sagt, okay, ein Flickflack oder ein Handstandüberschlag, das werden die Mädchen vielleicht, wenn sie längere Instrumentationsstrecke haben, nicht unbedingt mehr machen können. Dann macht es Sinn für den Lehrer, auch für die Benotung, dass man sagt, die und die Sachen bitte etwas einschränken und vorsichtig sein. Aber der Rest ist freigegeben und solche Atteste sind empfohlen in der Leitlinie. Leistungssport, Usain Bolt, eigentlich kennen Sie alle. gibt keine Begründung, warum jemand keinen Leistungssport machen soll. Sport nach Skurriose-OP nach einem Jahr Schulsport wieder erlaubt. Ganz, ganz wichtig in dem Zusammenhang noch mal die Geschichte mit der Instrumentationsstrecke. kaudaler Lumbar instrumentiert ist, desto mehr sind die Patienten eingeschränkt. Also die Diskussion der Instrumentationsstrecke nach oben hin ist nicht ganz so wichtig. Nach unten hin ist es super wichtig, weil je mehr freie Lumbarsegmente die Patienten haben, desto besser mobil sind sie, desto besser können sie ihren Sport später ausüben. Zusammenfassung, die Leitlinienentwicklung und Umsetzung war ein gemeinsames Projekt, ⁓ alle in Boot zu haben, sind alle Fachgesellschaften da involviert worden, die zu dem Thema arbeiten und es war ein Projekt für alle. Zu vielen Themen gibt es keine harte Evidenz, wir haben aber denke ich mal einen recht guten Expertenkonsens. finden können. Es gibt relativ klare Statements zu den verschiedenen Diagnostiken. Es gibt klare Stellungnahmen zu den Wertigkeiten der verschiedenen Behandlungen, auch der verschiedenen OP-Techniken. Auch die neuen Techniken sind bewertet worden und so dass wir hoffen, dass es eine solide Basis für den Arbeitsalltag von uns allen darstellt. Wo finden Sie die Leitlinie auf der AWMF-Homepage, so wie Sie das kennen, frei zum Downloaden. Wir haben das Ganze in normalo Deutsch übersetzt. Mit Frau Mecha habe ich ein Buch geschrieben, um das für die Familien verständlich zu machen. Es gibt zahlreiche Postings von uns auf den verschiedenen Seiten, zum Beispiel vom Skriosezentrum Ruhr oder auch diese Winglet-Veranstaltung, da haben wir auch jetzt von der DWG die Leitlinie besprochen. Es gibt viele Möglichkeiten, sich den Inhalt der Leitlinie anzuschauen, sodass ich denke und hoffe, dass das schön in die Breite getragen wird. Wer von Ihnen Skoliose-Chirurgie betreiben möchte und fragt, was ist das sinnvollste Buch? Aus meiner Sicht das wichtigste Buch für mich in der Skoliose-Chirurgie ist dieses hier. Idiopathic Scoliosis von Jürgen Harms & Co. von der Harms Study Group. Das ist das wertvollste Buch aus meiner Sicht, war es für mich in meiner Entwicklung, weil da wirklich die verschiedenen Lenky-Typen ganz explizit besprochen werden und begründet ist, welcher Typ mit welcher Instrumentationsstrecke... zu versehen ist. Da werden also ganz konkrete Hinweise und Erklärungen gegeben, warum, wie, welcher OP-Schritt zu erfolgen hat. Super empfehlenswert. Gut, damit wäre ich am Ende Vortrages. Und jetzt gucken wir mal, was an Fragen eingegangen ist. Ich fange einfach mal mittendrin an. wie weit kann Physiotherapie das Fortschreiten der Skriose hemmen? Gar nicht. Physiotherapie ist, wie ich gesagt hatte, sehr, wertvoll, was das Training angeht, der Muskulatur, was die Beweglichkeit angeht. Dass Physio alleine ⁓ Skoliose aufhält, also verbessert wird nicht passieren. Aufhalten, wenn sie Glück haben in den kleineren Kopfwinkelbereichen, aber eine Verbesserung werden sie leider nicht erzielen. Dann, Gibt es Daten oder Erfahrungswerte, wie sich ein Wecklast eines Korsetts über Nacht gegenüber vergleichbarer Zeit am Tag verhält? Warum sollten Magnetstippe nach Abschluss des Wachstums ausgewechselt werden? Ja, super Fragen. erste Frage von wegen Wecklasten des Korsetts in der Nacht. Keine gute Idee, weil sie brauchen die 23 Stunden. Das ist wie wenn Sie einen krummen Baum im Garten haben wollen, dass der gerade wächst. Wenn Sie den anleihen und anpflocken und machen das Ganze nur sechs Stunden, egal ob Tag oder Nacht, dann lacht er sich tot und wächst weiter krumm. Wenn Sie den 24 Stunden anpflocken, dann wächst er in die Richtung, die Sie vorgeben. Und genauso funktioniert Skoliosotherapie im Korsett. Also versuchen Sie bitte Tag und Nacht. Ja, das ist eine spannende Frage. Bei den idiopathischen Patienten... Die sind ja sehr aktiv, die machen Sport, die leben ihr normales Leben. Die Stäbe werden brechen, weil sie keine Fusionsstrecke haben, weil sie keine Fusion induziert haben und die Implantate werden versagt. Es gibt in der Tat bei neuromuskulären Patienten, pränzelt die Idee, und das machen wir auch praktisch, dass bei Rollstuhlpatienten, wo man sagt, die machen jetzt sportlich nicht viel, sodass man nicht viel Angst haben muss, dass die Stäbe brechen. Da lassen wir vereinzelt manchmal die MAJORG-Stäbe drin, im Wissen, dass es nicht Goldstandard ist, aber als Einzelfallentscheidung. Das kann man mal machen. Aber man hat Angst vor den Metallbrüchen und dann den Korrekturverlusten. Deshalb sollte eine echte Spondylothese angefertigt werden. können Sie einen kurzen Ausblick zu den neuromuskulären Skoliosen wie bei CP geben? ab wann und ob ein Corsett empfohlen werden sollte. Ja klar, gerne. Früh. Also, wenn Sie bei Gesunden die Werte, die ich Ihnen genannt hatte, Corsett ab 25 Grad bei Gesunden, mit einer gesunden sportlichen Lebensweise, mit gesunder Ansteuerung der Muskulatur, mit gesunden Gehirn, Rückenmark, Nervensystem. Wenn Sie dann neuromuskuläre Patienten haben, die entweder die Neuroachse oder die Muskelachse gestört haben, dann ist relativ klar, dass der Halt, eine Skoliose letztendlich hat durch die Muskulatur, ist bei den Neuromuskulären sehr viel schlechter. Also spätestens ab 25 Grad auch da. Es gibt Erkrankungen zum Beispiel bei Muskeldystrophin oder spinaler Muskelatrophie, wo wir auch vorher schon mit einem Corsett starten, weil wir wissen, die kriegen ⁓ alle eine Skoliose, die rasch Progredient ist. Deshalb da bitte früh mit einer Corsett-Therapie. rein. Dann... ist aus der Methode von Cotrell-Dubuisier geworden, die Mitte der 80er Jahre in Frankreich revolutionär erschien? Ja, da geht es jetzt in die Geschichte der Implantate. Ich hatte erzählt, erst waren die Harrington-Stäbe da und dann kamen langsam die Pedickelschrauben dazu und da wurden Hakensysteme und Schraubensysteme... kombiniert. Und da haben die Franzosen, insbesondere Cotrell und Dubucet, Meilensteine der Entwicklung geprägt auf dem Weg zur Vollinstrumentation mit vollen Pedikelschrauben. Also wir nutzen zum Beispiel Haken immer noch, ganz oben zum Beispiel, oder wenn wir keine Schraube verankert bekommen, was ja durchaus auch mal sein kann. Aber mittlerweile kriegt man eigentlich fast bei allen Pedikel immer Schrauben auch rein. Aber ohne die Kollegen Cotrell und Dubucet wäre die Skoliosis-Chirurgie nicht das, was sie heute ist. Deshalb muss man da die beiden ganz groß hervorheben. Das ist richtig. So, Wird ein Korsett lebenslang getragen? Nein, das Korsett wird abgeschult, wenn die Jungs und Mädels ausgewachsen sind. Auf keinen Fall lebenslang. Nur in der Wachstumsphase. ⁓ wenn ungefähr mit 16 macht, macht röntgenbild linke Hand, guckt, ob die Wachstumsfugen zu sind und dann bitte das Korsett wieder abschult. DUNN! Sie etwas zur Bedeutung des Ultraschalls sagen? Ultraschall hat in der Skoliose Diagnostik aus meiner Sicht bis jetzt gar keinen Stellenwert. Kommt überhaupt nicht zum Einsatz. Weder in der Diagnostik der Krümmungswinkel noch in der Diagnostik des Skelettalters als valide Technik. Und zweitens, die EOS, also Early Onsets-Kolio, sinnvoll oder nicht notwendig im Vergleich zu konventionellen Röntgen? Ich denke, er meint die Ultraschalldiagnostik. Also die Entscheidung, ob man oder wie weit die Kinder noch wachsen, sollte nach einer Handaufnahme durchgeführt werden. Entweder nach Kräulich und Peil oder nach Senders. Das ist der Standard. Ultraschall Diagnostik zur Skelettalterbestimmung, ⁓ davon dann abhängig OP-Indikationen zu machen, ist mir noch zu unsicher und ist auch ganz klar nicht empfohlen in der Leitlinie. wissen die Patienten selbst nicht, ob Beinlängendifferenz vorliegt, geschweige denn, ob diese im Röntgen berücksichtigt worden ist. beim Besprechen der Sportaktivität. Achte ich als Physi darauf, dass ein Ausgleichstraining stattfindet, Beispiel Kraulschwimmen. auch mal über die andere Seite ausatmen und Übungen für die kontralaterale Seite mitgeben. Ich würde sehr interessieren, ob standardmäßig beim Röntgen ein Ausgleich der oft vorkommenden Beinlängendifferenz vorgenommen werden sollte. Jetzt verstehe ich Ihre Frage, Super wichtiger Punkt. Immer, wenn es geht, immer vorm Röntgen das Becken ausgleichen und eine Beinlängendifferenz ausgleichen. Deshalb gucken Sie sich die Patienten vor, bevor Sie sich zum Röntgen schicken, an. Stellen Sie sich die Hände auf die Beckenkämme und gucken, ob die ausgeglichen sind. Wenn ein Becken schief stand, dann bitte immer vorm Röntgen einen Ausgleich oder die Patienten mit dem Holzbrettchen zum Röntgen schicken, sodass die bewertete Wirbelsäule auf einem horizontalen Becken steht. Das ist ein ganz wichtiger Punkt. dass Sie das erwähnt haben. Stimmt hatte ich nicht drüber gesprochen. wie weit kann AI, also Artificial Intelligence denke ich, uns in den kommenden Jahren bei der Diagnostik und Therapie der Skriose unterstützen? Auch sehr, sehr spannend. Also es gibt KI oder AI Programme, die forschungstechnisch schon benutzt werden zur Vermessung Kopfwinkel in Röntgen bildern. Da gibt es Arbeitsgruppen, die das schon auf Kongressen vorgestellt haben und auch publiziert haben. Das ist sicherlich eine wichtige Sache. Ich kann mir vorstellen, was aber noch nicht Standard ist, dass man durchaus auch Bendingaufnahmen zum Beispiel, Traktionsaufnahmen, also Flexibilitätsaufnahmen in gewisse Algorithmen in einigen Jahren oder Jahrzehnten einpflegen kann, ⁓ dann daraus die Instrumentationslängen und auch die Schrauben, Dichten zu bewerten. Also ich könnte mir vorstellen, dass da schon viel Platz nach oben ist. Man wird gute Basisdaten dafür brauchen, ⁓ ein AI-Modell damit füttern zu müssen. Da reichen dann nicht ein paar hundert Patienten, sondern da werden sie große Datenbanken an Datensätzen brauchen, damit das Ganze dann auch eine zuverlässige AI-Geschichte wird. Aber das ist durchaus zu erwarten, dass da in den nächsten Jahren und Jahrzehnten aus dieser KI-Welt Hilfe für uns kommen wird. woher weiß ich, ob der Orthopädie-Techniker meines Vertrauens auch gute Korsetts anfertigt. Ich schicke Patienten nach Köln, sie kommen mit der Empfehlung eines Korsetts zurück und weiß ich leider nicht, ob ich die richtige Zuweisung tätige. danke für die Frage. Wichtiger Punkt. Ein gutes Korsett sollte ärztlich, wenn es angefertigt wurde, abgenommen werden. Das heißt, wir sehen viele Patienten, kommen, Die haben das Korsett vom Orthopädie-Techniker zugeschickt bekommen. Dann setzen die das an und dann ist das so. Ein gutes Vorgehen ist, wenn der Patient das Korsett hat, muss ein Arzt draufgucken, ob das richtig sitzt. Ein gutes Korsett hat eingearbeitete Röntgenmarkierungen in den sogenannten Piloten, sodass sie am Röntgenbild, am Röntgenkontrollbild sehen können, wo sind die Piloten. Sitzen die richtig, cranio-caudal in der Ausrichtung. sodass sie da Feintuning mit ihrem Orthopädie-Techniker gemeinsam machen können. uns ist es so, während der Skoliose-Sprechstunde, haben zweimal die Woche eine ausschließlich Skoliose-Sprechstunde, sind immer die Orthopädie-Techniker mit in der Sprechstunde dabei, sodass wir gemeinsam uns die Korsette anschauen, ob die richtig sitzen oder nicht. Das ist wichtig. Und wenn Sie da das Gefühl haben, dass da solch eine Versorgung nicht gemacht wird, dann darf man auch mal kritisch nachfragen. Das ist also ein wichtiger Punkt. So, muss die Therapie, Physiotherapie immer nach Schrot erfolgen oder gibt es Alternativen, ⁓ ich finde noch Therapeuten mit Schrot-Erfahrung? Ja, auch da ein bisschen pragmatisch sehen. Die Schrot-Therapie ist sicherlich eine gute Therapie. Eine Frage, die ich dann immer stelle, ist, wo kommt er denn her? Also wo kommen die Patienten denn her? Und wenn die irgendwo aus dem ländlichen Kreis kommen und müssen anderthalb Stunden zu einer nächsten Schrot-Therapeutin fahren, dann ist das natürlich Schwachsinn. für den Familienablauf, für den Alltagsablauf, die Patienten dann zur Schrottherapie zu drängen. Wenn Sie da jemanden in der Nähe haben, der normale oder gute Physiotherapie macht und der Erfahrung hat, ⁓ sich das zutraut, eine Skoliose zu behandeln, dann ist das auch okay. Wenn Sie aber die Möglichkeit haben, einen Schrottherapeut zu wählen, dann ist das gut. Es gibt allerdings auch noch andere Schulen, die durchaus auch idiopathische Skoliosen behandeln. Die Italiener haben zum Beispiel eine eigene Schule, die da auch sehr erfahren ist und die auch viel publiziert oder über die viel publiziert wurde. Also es muss nicht immer Schrot sein, trotzdem ist Schrot sicherlich eine empfehlenswerte Geschichte. empfehlen Sie das Bestimmen des Skelettalters bei der Erstdiagnostik? Nein. Auch da mit dem gesunden Menschenverstand rangeht. Wenn ein 12-jähriges Mädchen kommt mit einer 30-Grad-Skoliose, dass die nicht ausgewachsen ist, wenn das sonst ein gesundes Mädchen ist, da können Sie sicher sein, da können Sie die Strahlen ersparen. Ich mache dann eine Handdiagnostik von Kindlinke, Hand-AP, wenn die Jugendlichen so 15,5, 16 sind. vorher nicht, es geht darum, machen wir noch ein wachstumslenkendes Verfahren bei einer OP-Entscheidung oder machen wir eine finale Fusion. Aber bitte nur ein Röntgenbild für die Sklättalterbestimmung machen, wenn es eine pragmatische Konsequenz hat, nicht einfach so aus Standardgrund. verlassen Sie sich bei der Altersbestimmung mehr auf Verknöcherungsstadium der Beckenkammakrophysen nach Risser- oder Röntgenaufnahme der Hand. Naja, beides. Sie haben auf den Röntgen-GWS-Aufnahmen ja immer das Becken mit drauf, sodass Sie orientiert das Risser-Stadium bestimmen können. Wenn Sie aber entscheiden wollen, Wachstumssystem oder nicht, oder Korsett-Abschulen ja oder nein, machen wir in der Regel immer eine Röntgenaufnahme der linken Hand und entweder Gräulich- und Peiltechnik anwenden oder die modernere, etwas aufwendigere Technik nach Senders. wie sehen Sie die Situation bei scheuermannischen Hyperkyphosen? Gibt es hier Daten zu Miedern? Also zu Miedern würde ich sagen nein. Zu Korsetten ja, allerdings nicht solche Studien wie diese New England Journal Studie von dieser hohen Qualität. Das gibt es nicht. Aber über Kyphosen, ist übrigens gerade jetzt die Leitlinie, die vom Professor Geiger federführend geschrieben wurde und organisiert wurde, sehr empfehlenswert. Können Sie auch gerne auf der AWMF-Homepage sich anschauen. Eine sehr, sehr gute Leitlinie. Da spielt die Kyphosetherapie eine ganz wesentliche Rolle. Allerdings so eine tolle, randomisiert kontrollierte Studie von der Qualität, wie der Weinstein gemacht hat, gibt es, soweit ich weiß, zu dem Thema nicht. Dank für den Vortrag als Gynäkologe. Würde ich mich freuen, wenn Sie noch etwas zu gongenitalen und syndromalen Skoliosen sagen könnten. Was ist in der pränatalen Beratung der Schwangeren bei Detektion einer gongenitalen Skoliose im Ultraschall wichtig? ⁓ Erst mal freut sehr, dass Sie als Gynäkologe sich den Orthopädie-Vortrag anhören. Finde ich toll. Also sagen wir mal so, wenn in der pränatalen Diagnostik eine Schwangerschaft mit einer kongenitalen Skoliose diagnostiziert wird, würde ich immer sagen, erst mal abwarten. Erst mal abwarten, wie das Kind nach der Geburt ist. Und die frühesten, kleinsten Kinder, die wir operieren, sind ungefähr ab dem Alter von zwei. Das sind aber wirklich dann schon die jüngsten. Wir lassen die Kinder in der Regel immer erst mal ins Laufen kommen, in den Stand und ins Gehen kommen. Und man muss auch gucken, dass die Wirbelchen überhaupt erst mal eine ausreichende Größe haben, ⁓ die kleinsten Implantate zu beherbergen. Also vor zwei würde ich operativ nie rangehen. Ab zwei, das ist schon wirklich ganz grenzfertig und sicherlich jetzt auch nicht für jede Klinik empfehlenswert. Aber wie gesagt, dass die Familien beraten werden, ist super und auch, dass sie vor allem beruhigt werden, dass man erst mal guckt, wie die Kinder zurechtkommt. Und sobald die Kinder... im Stand und im Gang sind, man sehr früh auch mit Rissagipsen, Rissacast oder auch mit Korsetten arbeiten. Das kann man durchaus machen, OP's erst wirklich so ab zwei, drei Jahren. Was aber wichtig ist bei den kongenitalen, da bitte nicht warten, bis die dann 18 oder 20 sind, sondern da ruhig früh frühem Kindesalter die Halbwirbel, wenn es notwendig ist, zu entfernen, dann sind die OPs kleiner und weniger belastend für die Kinder, als wenn große Skoliosen sich daraus entwickeln. Also gerne einmal frühzeitig vorstellen. ist Yoga als Ergänzung zur Krankengymnastik sinnvoll? Kenne ich jetzt keine Studie zu, ich sagen, schaden tut es sicherlich nicht. Man darf den Mädchen nur nicht sagen, dass dadurch der Kopfwinkel weggeht. Das wird er nicht. Aber zur Fitness und zur körperlichen, sage ich mal, gutes Körperbewusstsein zu empfehlen, warum nicht? Also da sehe ich jetzt keinen Grund, denen das zu abzuraten. keinen Fall, sollen sie gerne tun. wie stehend zu den Ergebnissen von Nithard Heidelberg, der nachgewiesen hat, dass normale Krankengymnastik keine Wirkung auf die Entwicklung der Skoliose hat, Ausnahme neurophysiologische Krankengymnastik nach Wolter und Bobert und eine Manualtherapie der Kopfgelenke nach Gutmann wegen posturaler Steuerung. Okay, muss zugeben, Ergebnisse von Nidhard Heidelberg kenne ich jetzt persönlich nicht. Ich weiß aber, dass ernstzunehmende, hochqualitative Studien, was Physiotherapie angeht und die Wirkung auf Verschlechterung einer oder Verbesserung einer Skoliose keine Verbesserungen haben zeigen können. Und Manualtherapie der Kopfgelenke hat, was die permanente Entwicklung einer idiopathischen Skoliose angeht. hat wirklich da gar nichts mit zu tun. Ich weiß, dass in einigen Kreisen da viel darüber geredet wird, aber ehrlich gesagt, das hat mit idiopathischer Skoliose und mit ernstzunehmender Therapie wirklich nichts zu tun. Also das sind verschiedene Themen. könnten Sie Ihre Erfahrung schildern bezogen auf kieferorthopädische Intervention festes Spangen? Sollten hier engmaschige Kontrollen stattfinden? Ja, das geht auch in die Richtung. dieser Versuch, kieferorthopädische Dinge, Therapien oder auch Pathologien mit der Entstehung von Skoliosen zu korrelieren, ist immer mal wieder gemacht worden. Das ist nicht evidenzbasiert. Das ist nicht nachgewiesen und da würde ich die Patienten bitte auch nicht mit verrückt machen. Also, sie durch eine Zahnspangenbehandlung eine relevante Skoliosebesserung erzielen oder Verschlechterung erzielen, wirklich nicht wissenschaftlich nachgewiesen. Diesen Zahn sollten wir den Familien bitte wirklich ziehen. Was spielt Formatric bei der Diagnose, ⁓ Ja, das ist die Rasterstereografie. Das hatte ich ja gesagt, das machen wir gerne als Ergänzung bei den nicht zu operierenden, bei den konservativ geführten Skoliosen. Da macht das Sinn. Aber es ist nicht vergleichbar mit Röntgen. Wir machen es jedes halbe Jahr im Wechsel. Röntgen, Raster und Röntgen, Raster. Dann Abtrainieren des Korsettes. wie läuft das Abtrainieren des Korsettes? Einfach nie wieder anziehen oder beispielsweise über vier Wochen ausschleichen? ⁓ Auch da klare Antwort geht beides. Gute Studien, die das verglichen haben, gibt es nicht. Die einen machen es so, dass sie knallhart von jetzt auf gleich absetzen. Wir machen es meistens so, dass wir den Patienten sagen, guckt euch euren Stundenplan an, euren Tagesrhythmus, schleicht es langsam über vier bis sechs Wochen aus. Und dann ist gut. Aber das ist nicht evidenzbasiert, sondern das ist rein, sage ich mal, bauchbasiert. Also Sie können das auch direkt komplett absetzen, da machen Sie sicherlich keinen Behandlungsfehler. Dann gucke ich mal eben. Ich glaube die meisten Fragen haben wir durch. Gut. ⁓ Ja, dann bleibt mir nur noch, zu bedanken, liebe Kolleginnen und Kollegen, dass Sie dabei waren. Ich es hat Ihnen gefallen und ich hoffe, dass Sie beim nächsten Mal auch wieder mit dabei sein werden, Bis dahin wünsche ich Ihnen erstmal einen schönen Abend, eine gute Nacht, eine schöne Woche Tschüss und auf Wiedersehen.