#03 Wieviel Neurologie braucht man in Orthopädie & Unfallchirurgie - Prof. Dr. Schilling (Münster)

OUTOGO: Hallo und herzlich willkommen zu unserem Podcast von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO, Ihrem Fachpodcast zum Thema Orthopädie und Unfallchirurgie.

speaker-1: ich darf Sie aus Bochum wieder wie üblich begrüßen. Und jetzt schauen wir mal, dass wir eine schöne U2GO-Veranstaltung bekommen.

OUTOGO: Dieser Podcast enthält zum Teil subjektive Expertenmeinungen und ist nicht als Therapieempfehlung, Handlungsanweisung oder Guideline zu verstehen. O2GO übernimmt keine Verantwortung, wenn Sie Inhalte aus dem Podcast in Sachen Aufklärung, Diagnostik und Therapie im Alltag anwenden. Und jetzt direkt zur heutigen O2GO-Veranstaltung und viel Spaß dabei. Wenn es Ihnen gefallen hat, abonnieren Sie unseren Podcast und folgen Sie uns auf Instagram, LinkedIn, X, TikTok oder Facebook. Für weitere Informationen und Links besuchen Sie uns auf unserer Homepage www.u2go.de

speaker-1: da kommen wir direkt zu unserem heutigen Thema und zu unserem heutigen Referenten. Ich freue mich sehr Herrn Prof. Dr. Matthias Schilling aus der Uniklinik Neurologie in Münster begrüßen zu dürfen, der ⁓ zu einem Thema sprechen wird, was mir sehr am Herzen liegt. Das heißt, wie viel Neurologie braucht man in der Orthopädie und Unfallchirurgie? Warum liegt vielen von uns das am Herzen? Weil wir können letztendlich Orthopädie und Unfallchirurgie nur betreiben, wenn wir vernünftig untersuchen können. Und da ist die neurologische Untersuchung ein ganz wesentlicher Baustein von. Und wenn man ehrlich ist, werden wir ja schon häufig damit konfrontiert. dass wir so bisschen in die Ecke geschoben werden und uns vorgeworfen wird Leute ihr aus O und U, ihr könnt gar nicht genug neurologisch untersuchen und ihr macht das ja nicht ausreichend genug. Und deshalb ist es mir wichtig, dass wir daran arbeiten, allen klar zu machen. Es ist super wichtig, die neurologischen Untersuchungs- techniken drauf zu haben für den Alltag und dass wir dem entgegenwirken und dass wir das lernen, damit wir auch in unserem O- U-Alltag wunderbar zurechnen. Und deshalb freue ich mich sehr, lieber Matthias, dass du uns da updates

speaker-0: Ja, also einen schönen guten Morgen auch von meiner Seite. Herzlichen Dank für diese Einladung als Neurologe in diesem illustrenen Frühfortbildungskreis sprechen zu dürfen. Ein großes Thema, das ich natürlich versuche, jetzt so bisschen pragmatisch einzudampfen. Deswegen möchte ich erst mal ja quasi so ein bisschen eingrenzen und anhand dieses Bildes zeigen, was ich alles nicht heute morgen früh besprechen möchte, was natürlich auch Themen für neurologische Fragestellungen in Unfallchirurgie und Orthopädie sein können. Also wenn es Patienten mit vaskulären Erkrankungen, Schlaganfälle, Blutungen gibt, muss man natürlich bestimmte Begleitsituationen, Medikationen an- und absetzen, Indikationen prüfen. Sie kennen alle ältere Menschen, mit zum Beispiel Parkinson-Erkrankung kommen, eine komplexe Medikation einnehmen, die teilweise oral und nur schwer umstellbar ist, das kann manchmal Schwierigkeiten machen. Besonders bei den betagteren Menschen, aber auch nicht nur bei denen spielen ihr Gedächtniserkrankung und andere Formen von neurodegenerativen Störungen eine Rolle, die im Grunde in einer perioperativen Behandlungssituation natürlich echt ein großes Thema sind und in vielen Häusern heute über solche Modelle wie zum Beispiel ein dement- sensibles Team, dement- sensibles Krankenhaus begleitet werden können. Häufig gibt es auch akute Themen, dazu gehören dann die epileptischen Anfälle, Fokale oder generalisierte Anfallsausbreitungsmuster. Das sind alles komplexe Themen und da muss man sagen, glaube ich, ist bei all diesen Situationen die direkte Kontaktaufnahme mit den entsprechenden Neurologien entweder in einer Vorbereitung für eine Operation, wenn es ⁓ Parkinson andere Erkrankungen und die ⁓ Anpassung von Medikationen Darüber möchte ich heute aber gar nicht sprechen. Das, ich heute gerne tun möchte, ist hier so ein bisschen abzuholen in die Frage, wie denkt man eigentlich in der Neurologie und an welchen Stellen sollte es früher Kontaktaufnahmen geben und wie sind unsere Verfahrensweisen, wie wir zum Beispiel eben mit den vor allem peripheren Nervenläsionen, das ist das, was ich heute insbesondere besprechen möchte. den Kontakt mit Verletzungen, mit Operationen oder auch postoperativen Fragestellungen umgehen möchte. Wie denken wir in der Neurologie? Wir versuchen uns erst mal von dem klinisch-neurologischen Untersuchungsbefund weiter zu entwickeln über ein Symptom und versuchen das zunächst einmal zuzuordnen, also die Frage zu beantworten, wo liegt eigentlich das Problem? Und das ist doch manchmal anders als gedacht ist. sehen das hier, es gibt unterschiedliche Formen von Engpass-Syndromen, es gibt auch verschiedene Formen von Wurzellesionen. Da ist vielleicht nicht immer der Neurologe gefragt, aber wenn Sie sich fragen, wo ist jetzt hier das Problem, dann möchte ich Sie eben so bisschen abholen in unsere Verfahrensweisen. Wenn man sich das anguckt, dann denken wir im Grunde wie in so einem Stadtplan. Wenn man sich jetzt den Busfahrplan von Münster anguckt, dann könnte man das sehr einfach denken, man fährt ja in einem Stadtteil vor Ort los und fährt irgendwo hin und dann macht man eine neurologische Untersuchung, irgendwo ein Problem entsteht und man kriegt raus, hier ist das Problem und im nächsten Schritt würden wir uns dann versuchen, entweder klinisch oder apparativ mit Elektrophysiologie oder auch mit Bildgebung der Problemstelle zu nähern und zu gucken, was ist da los, was muss man tun, was sind so die nächsten Schritte. Das, aber ein bisschen verwirrend ist, ist, immer mal wieder auch im neurologischen Konzilwesen ein Fallstrick. Man hat so das Gefühl, dass man im Prinzip das periphere Nervensystem denken kann wie ein Busfahrtplan, aber es ist schon seit vielen Jahren jetzt eine Arbeit aus den 1915er Jahren. Das sind im Grunde Untersuchungen an Verletzten aus dem Ersten Weltkrieg, wo im Grunde damals schon klar geworden ist, es gibt tatsächlich ein eine topografische Anordnung von Nervenfasern innerhalb größerer Periphera Nerven. Und das, was man sich immer vor Augen führen muss, ist, dass nicht die Anwesenheit von betroffener Muskulatur wie in einem Busfahrplan zwingend auf einen Lisionsort hinweisen lässt. Es kann auch topografisch zufällig so sein, dass innerhalb eines Nerven eine Lesionen so gelegen ist, dass sie nur einzelne Fasern betrifft. Denn oft sind schon sehr proximal Nervenfasern ganz klar orientiert, zu welcher Muskulatur sie am Ende führen. Und in diesem Fall würde man ja sagen, wenn die blaue Linie hier zu dem Muskel Nummer drei das Problem ist, dann muss ja irgendwie die Lesion hier sein, weil die Muskeln eins und zwei sind ja gesund. Aber mitnichten, das ist einfach schlichtweg eine sehr kleine strategische Lesionen, die nur die blauen Fasern in diesem Fall betrifft, proximaler liegt. Dann ungefähr 100 Jahre später, 2014, gab es diese wirklich bemerkenswerte Arbeit aus Würzburg Heidelberg von den Neuroradiologen dort, die dieses Etaeosios-Anterosyndrom sich genauer in der M-AT-Untersuchung angeguckt haben. Da ist es ja letztendlich so, dass wir die klinische neurologische Untersuchung oft denken, das muss ein Engpass-Syndrom auf Ellenbogenhöhe sein. Und früher wurden diese der klinischen Befunde dann auch ganz oft operiert, Neurolysen gemacht an der Stelle. Aber bemerkenswert ist in dieser MRT-Untersuchung, dass genau dieses fastsikuläre Lisionsmuster des Medianos-Nerv begründet ist durch eine Entzündung einzelner Anteile des peripheren Nerven. Und das ist tatsächlich bereits auf Oberarmen-Niveau so. Also kein Engpass-Syndrom im eigentlichen Sinne, sondern eine Inflammatorische Neuropathie. Das, ich damit im Grunde einmal hier vorausschicken möchte, ist also eine Lesion kann, auch wenn die klinische Untersuchung ein distals Problem suggeriert, proximaler liegen. Ein typisches Beispiel im Alltag ist eine Hüfteck und danach hat die Person eine Fußheberparese. Man untersucht raus, es ist eine peroneale Lesionen, man denkt es ist vielleicht ein Lagrungsschaden auf Höhe des Fibula-Köpfchen, aber möglicherweise ist es auch einfach nur eine Traktion des Ischiatikus und der empfindlichere Nervus Peroneus-Anteil ist proximal etwas mehr gezogen und es ist am Ende gar kein Lagrungsschaden auf Höhe des Fibula-Köpfchen, sondern vielleicht eine Traktion besonders empfindlicher einzelner Fasern proximal. Na ja, an der Stelle muss man sagen, wie kommt man da jetzt weiter? Wir müssen klinisch-neurologisch untersuchen. hatte Tobias Schulter eigentlich gerade schon gesagt. Es geht darum, wirklich dezidiert zu gucken, Kraft gerade zu bestimmen, zu dokumentieren, welche Muskulatur ist betroffen und dann sich einen Gedanken zu machen, wo könnte letztendlich eine Lesion sitzen, die das Ganze erklärt. Dazu brauchen wir dann meistens, wenn es eine leichte Läsion ist, die sich nach kurzer Zeit von selber wieder besser und auflöst, brauchen wir weitere Diagnostik. Das ist insbesondere die Elektroneurographie für die Lokalisation, die Elektromyografie für die Art und Intensität der Schädigung und was seit einigen Jahren tatsächlich extrem hilfreich ist, wenn man schon klinisch untersucht und elektrisch untersucht, dann möchte man gerne aber irgendwie auch in den Nerven oder in die Extremität reingucken und eine bessere Idee bekommen über den Schädigungsort und über die Intensität. Und da hilft uns die Nervensonographie besonders. Auch wichtig ist, dass man sich immer erinnert, dass ein peripherer Nerv aus unterschiedlichen Faserqualitäten besteht, die unterschiedliche Informationen transportieren und die natürlich nach Art und nach Verletzungs- oder Schädigungsmuster, von welcher Lokalisation kommt das oder welche Art ist die Verletzung oder Schädigung, auch nur Teile dieser Fasern betreffen kann. Das bedeutet, dass das Verletzungsmuster oder das Schädigungsmuster unterschiedlich aussehen kann. Dabei helfen uns dann die elektrischen Untersuchungen. Wenn wir uns die Elektroneurographie angucken, dann ist es ein vereinfachtes Modell, wo man sich bei der motorischen Neurographie vorstellt, dass man von außen eine künstliche Stimulation in definierter Position auf einen peripheren Nerven gibt und dann gibt es eine Reizantwort. Das muss man ordentlich machen und so viel Strom geben, dass man auch alle Nervenfasern erreicht und dann eine maximale Reizantwort zu bekommen. Erst dann kann man etwas sagen. über die beiden Qualitäten, also Leitungsgeschwindigkeit und Reizanworte, also das Summaktionspotenzial. Da gibt es am Ende zwei in dieser Abbildung mal isoliert betrachtete, aber durchaus auch gleichzeitig oder vermischt vorkommende Lesionsqualitäten. Das eine ist eine demyelinisierende Schädigung, bei der man sich in diesem Modell vorstellt, dass nur eine leichte Schädigung des Myolins stattfindet, was ja für die Geschwindigkeit der Reizübertragung notwendig ist. Und dann stellen wir eben eine Verzögerung der Reizantwort dar. Und das zweite Wurzler ist eine Schädigung, die darüber hinausgeht und die dann auch eine axonale Schädigung, eine Schädigung der Nervenfasern selbst erzeugt, bei denen dann Einzelne auch wirklich untergehen, was dann einer Reduktion der Amplitude hier erkennbar ist. Es gibt für eigentlich alle peripheren Nerven, die wir elektrophysiologisch erreichen können, ganz klar definierte Untersuchungsmuster, bei denen wir dann über die Reizantwort und die Geschwindigkeit einer Aussage treffen können. Das trifft auf motorische Nerven zu, das trifft auf sensible Nerven zu und so versuchen wir uns dann eben ein Bild zu machen. Wenn man sich dann noch mal überlegt, wie passiert eigentlich Schädigung, was ist der Mechanismus, dann ist der dann oft aber unabhängig von der Schädigung in der Pathophysiologie oft gleich. Also wir stellen uns jetzt hier mal den unverletzten oder ungeschädigten Nerven vor mit dem Bereich des Axons und der Schwanzschizellen. Wenn irgendeine Form von Schädigung eintritt, wenn sie hier auch dann ein bisschen intensiver ist, dann kommt es zu einem Schaden an der Ort und es kommt dann innerhalb von meistens eine Woche, auch manchmal etwas länger zur sogenannten ballaschen Degeneration, also zu einem Untergang von den Schwanzschnitzsäen und vom Axon, je nach Intensität der Schädigung, des Teildislisionsortes. Und das, dann für die Frage der Regeneration, also der eigenständigen Reparatur des Nerven sehr entscheidend ist, ist die Frage, ob die Ölstrukturen des Axons noch erhalten sind oder partiell erhalten sind. Wenn sie ganz gestört sind, dann geht der Nerv an der Stelle unter und es ist eigentlich keine Reparatur möglich. Wenn aber ein Aussprossen von Nervenphase und das ist dann ein Prozess von Wochen bis bis Monaten oder länger möglich ist, dann ist eine Regulation anhand dieser Leitstruktur denkbar. Aber Sie sehen es im Grunde so bisschen grafisch hier in diesem Bild dargestellt. Bei einer höhergradigen Schädigung trotzdem nicht so, wie der Nerv eben früher mal war. Wenn man sich das jetzt versucht runterzubrechen, und ich glaube, Sie kennen diese Unterteilung sehr gut, nach Seton und Sunderland in unterschiedlichen Klassifikationen stellt sich eben die Frage, wie stark und welche Strukturen sind bei den peripheren Nerven betroffen? Ist es eine sehr leichte Schädigung? Das kennen Sie alle, wenn Sie mal irgendwo falsch gesessen haben und haben sich irgendeine Position gedrückt. dann sagt man so, der Arm ist eingeschlafen und das bedeutet im Grunde, ist die Neuapraxie, der Nerv ist in Kontinuität. Wenn es ein bisschen intensiver ist, gibt es gleich leichte, fokale Demyelinisierungen. In Abhängigkeit der Schädigung erfolgt eine Regeneration und eine vollständige Regeneration innerhalb von kurzer Zeit. Ist die Schädigung aber intensiver und es geht über eine reine Demyelinisierung hinaus, dann sind Axono betroffen, dann nennen wir das Axonothmesis. Und das gibt es hier in verschiedenen Graden. Und in dieser Abhängigkeit der Schädigung und der Intensität der Schädigung von Strukturen kann man dann über die Möglichkeit der Regeneration sprechen. Also haben wir hier eine eher milde Schädigung von einzelnen Axonen, also die Teile des Nerven, einzelne Fasern sind unterbrochen, aber alle Ölstrukturen, auch das Endenorium sind intakt, dann geht eigentlich eine Regeneration recht schnell. Ist der Nerv quasi in Kontinuität, aber es ist eine stärkere Verletzung vorhanden, es sind mehr Strukturen betroffen, dann kann eine Regeneration stattfinden, ist aber meistens mit einem längeren Verlauf verknüpft. Haben wir hier im Stadion 4 sogar ein Unterbrechungsperinorium ist eigentlich nicht von einer Destitution ad integrum auszugehen und wir erwarten eine Defektheilung. In der Frage, wie gut das klappt und wie stark die Verletzung ist, muss man auch hier schon überlegen, ob das eine Situation ist, die man überhaupt noch konservativ händeln kann. Ist die Schädigung aber noch stärker und wir haben auch eine komplette Kontinuitätsunterbrechung aller Hüllstrukturen, dann fehlt den Nerven, die Leitbahn, das Axone aussprossen können und das Zielorgan, also den Muskel, wieder erfolgreich erreichen. Dann kommt es zu Narobenbildung, Narbenbildung und es kann eigentlich gar keine Regeneration stattfinden. Und tatsächlich, das wissen Sie, man muss sich jetzt irgendwie überlegen, an welcher Stelle muss man wie einschreiten und kann man zuwarten oder muss man aktiv werden? Dazu hilft uns ein bisschen die Elektrophysiologie, aber das ist auch etwas, was man differenziert betrachten muss. Wir haben ja einmal auf der linken Seite die Elektroneurographie und einmal hier unten das EMG, also die Elektromyografie. Und wenn man sich das mal anguckt, gerade haben wir darüber gesprochen, die Neuropaxie, also die leichteste Form der Schädigung, die kann man dann in der Elektroneurographie sehen. Es gibt eine Leitungsverzögerung. Aber es gibt im Grunde keinen axonalen Schaden und deswegen kommt es auch nicht zu einem pathologischen Befund, wenn man im Verlauf der Muskulatur anguckt, man hat dort ein Normalbefund, also die leichteste Form von Schädigung. Wenn wir dann aber eine Axonotmesis haben, dann ist die wesentliche Frage, wie stark ist das ausgeprägt? Und da unterscheiden wir in dieser Klassifikation elektrophysiologisch immer nach partiell oder total. Wenn wir eine partielle Schädigung haben, dann haben wir noch eine Restreizantwort. Und leider ist es so, dass der Muskel eine Zeit von etwa zwei Wochen benötigt, ⁓ bestimmte pathologische Signale auszubilden. Das heißt, im Grunde können wir in der Akutphase mit dem EMG, und dafür ist trotzdem sehr wertvoll, entscheiden, ob vielleicht eine klinisch gar nicht mehr sichtbare, aber elektrophysiologisch nachweisbare Willküraktivität da ist, was dann bedeutet, dass zumindest einige Fasern des Nerven funktionstüchtig sind und damit im Grunde eine Regeneration möglich ist. Ist diese Axonotomesis aber elektrophysiologisch so stark, dass man und primär eigentlich keine neurographische Reizantwort mehr hat und auch schon initial im EMG, wenn man mit der Nadel in den Muskel piekt, keine Willkürantwort sehen kann, dann wird es schwierig. Denn Sie sehen das hier im Vergleich zur Neurothesis, dass Sie das elektrophysiologisch eigentlich nicht unterscheiden können. Sie haben die Axonothesis total, bei der sind dann einzelne Axone und Höchststrukturen noch erhalten. Es könnte also eine Regeneration stattfinden. Bei der Neurodmesis ist aber der Nerv komplett durchtrennt. Es wird keine Regeneration stattfinden. können es aber in der Akutphase, können Sie es und auch hier im weiteren Verlauf nicht gut unterscheiden. Und das ist eben das Dilemma. Denn wenn man

speaker-1: Sie

speaker-0: in der Frühphase schon weiß, der Nerv ist zerstört, ist durchtrennend, stark verletzt, wir haben eine Neurothmesis, dann muss man ja sofort operativ tätig werden. Hat man aber eine schwere Axonothmesis, bei der einfach die elektrophysiologische Reizantwort in dem Moment nicht geht und auch keine klinische, aber eine potenzielle Erholung möglich ist, ja, dann könnte man ja auch noch ein bisschen zu warten. Das habe ich jetzt mal versucht, hier so mit einem Beispiel ein Fallbeispiel, mal so bisschen zu untermauern, diese Situation. Also ein 18-jähriger Mann, Münster, Fahrradsturz, hier keine Seltenheit, Homorosfraktur, unfallchirurgische Versorgung, Nervus Radialis ist dargestellt worden, das ist dann so beschrieben in dem Protokoll, und der Patient wird zwei Wochen nach Verletzung vorgestellt und hat keine sensible Innovation, also keine Kein Gefühl im verletzten Areal des Nervus Radiales auf der linken Seite und hat eine Fallhand ohne klinisch sichtbare Muskelaktivität, also eine Plägie. Dann machen wir Elektrophysiologie und sehen hier auf der kranken Seite als Vergleichsnerv untersucht ein Nervus Medianus, der ist total normal. Das macht Sinn, das mit zu untersuchen und erstmal die Idee zu kriegen, ob die Extremität ein höhergradiges Problem hat und ob vielleicht irgendwelche Vorerkrankungen oder anderes vorliegen. Wir gucken uns die Gegenseite an und sehen einen Normalbefund motorisch und sensibel mit eben entsprechenden Reizantworten des Nerven. Aber dann haben wir hier das verletzte Bild. Wir sehen, wenn wir diesen Teil der Verletzungsstelle untersuchen und unseren elektrischen Reiz im Grunde in dem was unverletzt ist bis zum Zielorgan, also zum Muskel, dann gibt es eigentlich schon durch wallasche Degenerationen reduzierte Reizantwort. Wenn wir aber in Position gehen, proximal des Schädigungsortes, also da muss der elektrische Stimulationsreiz durch die verletzte Stelle durch, ⁓ zum Zielorgan, zum Muskel zu kommen, da sehen wir, es gibt keine Reizantwort. Sensibel ist die Reizantwort auch ausgefallen. Wir machen ein EMG, gucken uns das an. Nervus vanillis-Läsion, dann haben wir den Trizeps untersucht und der zeigt hier eine wunderbare EMG-Reiseanfall. Der Trizeps ist normal. Patienten werden dann aufgefordert, hier aus der Ruhe heraus, während die Nadel im Muskel steckt, eine zunehmende Muskelaktivität durchzuführen. Und dann sehen wir hier ein normales Interferenzmuster, also eine Zunahme von motorischen Einheiten und sehen, okay, dieser Muskel ist normal. Sind wir aber dann distal von der Läsion, dann stellen wir hier fest, zwei Wochen nach Verletzung ist pathologische spontane Aktivität entstanden. Ein Hinweis auf eine Verletzung, Schädigung des Nerven, aber wir sehen überhaupt keine richtige Reizantwort. Also wir können jetzt hier in der Situation nicht entscheiden, Was tun wir? Ist das eine totale Axonothesis oder ist das eine Neurothesis? Die Frage wäre abwarten. Früher haben die Neurologen gesagt, ja, wir warten das alles ab drei Monate, dann gucken wir nochmal. Das ist eigentlich nicht mehr richtig. Man muss sich dann überlegen, ist das jetzt ein Punkt, an der man doch nochmal operativ tätig werden muss und wenn, dann wie? Und da hilft uns tatsächlich ein Algorithmus. bei dem wir jetzt an dieser Stelle stehen, wir fragen uns pathologisch spontan Aktivität. Ja, Restwillkür haben wir im EMG nicht gesehen. Und an der Stelle ist mittlerweile der Nervenultraschall eine große Hilfe geworden zu gucken. Haben wir eine Kontinuität des peripheren Nerven, was uns darauf hinweisen lassen könnte, dass eben nur eine totale Axonothemesis besteht. aber eine prinzipielle Regeneration möglich ist. Dann gehe ich jetzt mal zum Nervenultraschall. So sieht ein Nervenultraschall aus, ein Nervus Medianus hier im Unterarm. Wir können den angucken, wir können die Faszikel analysieren, wir können den ausmessen. gibt es eben jetzt eine Darstellung, dass man auf der transversalen Position in die Longitudinale Darstellung eines Nerven hier des gleichen Nervennerves mit der Unterarm geht. Und dann sieht man, das können Sie hier erkennen wunderbar, den Nerv in seiner Kontinuität. können bei den heutzutage häufig vorhandenen Ultraschallgeräten sogar Facikel abbilden und können die Kontinuität sehen. Und das wäre jetzt hier ein Normalbefund. Das heißt also die Frage, ob man mit in so einer Situation Kontinuität beurteilen kann, das ist ein Neues Metier des Nervenultraschalls. Wenn man sich den Nerven in der Peripherie anguckt und vorstellt, sie kennen das gut, das sieht im Grunde aus wie ein Überseehochspannungskabel mit verschiedensten Litzen, mit verschiedenen Hüllen und so sieht auch der periphere Nerv im Ultraschall aus und in der Histologie oder auch intraoperativ so ähnlich. Es geht jetzt ⁓ die Frage, wie sehen Nerven bei traumatischen Schädigungen aus? Und vor allem mit dem Nervenultraschall in bestimmten Situationen auch neue Informationen bekommen, die man bislang nicht hatte. Besonders eben bei Leuten, die sich im EMG schlecht untersuchen lassen. Antikoagulationen, schlechte Mitarbeit, Kinder ist auch oft ein Thema, die kann man mit einem Nervenultraschall doch besser erreichen. Wenn wir jetzt zurückgehen zur Sunderland-Klassifikation und fragen uns, wie sieht ein peripherer Nerv in den unterschiedlichen Schwedigungsstadien aus, dann haben wir bei Sunderland I hier tatsächlich einen Normalbefund. Man kann dann dem peripheren Nerven keine Veränderung, keine Pathologie ansehen und das passt ja auch dazu, dass wir eine vollständige Erholung erwarten. Und je mehr ein Nerv jetzt verletzt ist, umso mehr kann man dann durch einzelne Stigmata Hinweise auf die Intensität der Verletzung sehen. Also haben wir jetzt hier mal den Nervus Medianus und man sieht hier die Facikel sind erhalten, Kontinuität ist da, aber der Nerv ist gestrollen. Also hier hat eine Verletzung stattgefunden, aber man kann gut Modes sein, dass an der Stelle dann eben auch eine Erholung stattfindet. Jetzt haben wir hier mal so ein Nervus Ischiaticus, der ist im Ultraschall auch relativ früh schon unterscheidbar innerhalb des Nerven. auf seine beiden Anteile, also den tibialen Anteil und den peronealen Anteil. Und hier hat jetzt jemand einen Rollerunfall gehabt und hat eine Fußheberparese und die Frage war, was ist eigentlich da passiert? Und dann kann man schon sehen, hier gibt es eben einen Unterschied in beiden Anteilen und der peroneale, also fibulare Anteil ist echoarm geschwollen und die typische fasstikuläre Struktur ist reduziert, aber Wenn man den jetzt im Längschnitt auch noch sehen würde, dann würde man sagen, ja, die Kontinuität ist erhalten. Man kann da vielleicht noch eine Zeit zuwarten und schauen, wie sich die Regeneration entwickelt. Man kann natürlich auch die Umgebung angucken, ob da irgendwelche weiteren Probleme bestehen. Hier ist ein Sunderland 4 mit Nerus ischiaricus nach einem Scherenverkehrsunfall im Längschnitt. Und da sieht man letztendlich den Verlust der Echotextur der normalen Faszykeleichitektur, stark hypoecho, genveränderter, geschwollener Nerv. Und das ist jetzt tatsächlich gar keine komplette Durchtrennung. Aber wenn man so ein schweres Schädigungsmuster sieht und die Menschen sind schwer beeinträchtigt klinisch, neurologisch und man hat elektrophysiologisch auch keine wirkliche Willkür, dann ist schon die Frage, ob man nicht bei so einem schweren Verletzungsmuster sich den Befund anguckt und auch frühzeitig durch spezialisierte Nerven hierborgen dann tätig wird. In dieser Konstellation auf jeden Fall, wenn wir jetzt elektrophysiologisch hier keine Reizantwort haben und wir haben klinisch keine Muskelbewegung, keine Sensibilität und wir kriegen auch im EMG keine Reizantwort und haben nach zwei Wochen Spontanaktivität und man sieht dann aber schon möglichst früh im Nervenultraschall, wenn man den Verdacht hat, Da könnte eine schwere Verletzung vorliegen, dass der Nerv hier ist der Nerv in seiner Ausdehnung und er ist hier durch was auch immer komplett durchtrennt. Dann braucht man nicht drei Monate oder länger auf irgendeine Heilung warten. Dann wäre es eben indiziert frühzeitig, nervliche Ruhungen stetig zu werden, damit eben der davon abhängige Muskel nicht in der Wartezeit degeneriert und natürlich hinterher ein viel schlechteres Outcome stattfinden würde, wenn man später eine nervenchirurgische Intervention macht. Was man aber auch sehen kann, im Nervenultraschall, das ist oft für die operative Situation total hilfreich, wenn man eine Idee hat über das Schädigungsmuster und vielleicht auch die Art der Schädigung. Hier ist eine Metallplatte eingebracht, hier sehen Sie den Echoreflex und hier sieht man im Grunde den Radialesnerven, wie er über diese Kante schrappt. Wenn Sie sowas dann im Nervenultraschall sehen, dann kann man die Stelle markieren und dem Operateur auch sagen, was man da gefunden hat. Das sind alles so mögliche Themen von Planung von Operationen bei unterschiedlichen Trauma-Mechanismen. Hier haben wir jetzt eine Situation, wo man denkt, das ganze Areal ist total verändert. Hier hat vor Mechanismus eine Quetschung stattgefunden. Das hier ist der Nerv, ist ein Anteil, hier ist aber auch ein Anteil. Das ist gedrückt und das Umgebungsgewebe sieht stark verändert aus. Da ist die nervenfastikuläre Struktur verändert. Das ist ein schwerer Befund. Was wir gar nicht so selten haben, sind Traktionen. Also Zug auf den peripheren Nerven durch Verletzung oder durch intraoperative Konstellationen haben dann oft eine klinisch-neurologische Ausfallsmuster-Situation und können uns das eigentlich gar nicht so ganz gut erklären. Das sind oft die Situationen, wo man gut gucken muss, ob der Ort der Verletzung wirklich da ist, wo man es vermutet und zum Muster passt. Denn manchmal ist es so, wenn Sie an einem Nerven ziehen durch jeden Unfallmechanismus oder Verletzung welcher Art, dann kommt es auch manchmal darauf an, wo ist ein peripherer Nerv fixiert? Also ist der durch eine Aufspaltung, durch eine Bifugation, eine bindige, wehbige Situation irgendwo fixiert und durch Zug findet dann die Lesion als sekundäre Lesion ganz anders wo statt, als man im Grunde die primäre Verletzung verortet. Da kann der Ultraschall helfen. gibt es oft eben auch eine Schwellung und echoarme Auftreibung des Nerven, manchmal aber auch tatsächlich normal befunde, was es dann bei solchen Situationen sehr schwer macht, vor allen Dingen wenn Traktionen nicht höhergradig sind und vielleicht nur einzelne Fasern betroffen sind.

speaker-1: ...

speaker-0: Das ist natürlich ein Thema, wenn Sie jetzt wirklich eine scharfe Durchtrennung haben, hier hat man die Positionen, da ist der Nerv, Sie sehen das hier, komplett degeneriert. Hier beginnt dann eine Neurombildung und wenn dann Axone versuchen, durch so eine Narbe auszusprossen, ⁓ dann irgendwann wieder Anschluss zu finden, das wird nicht gelingen. Wenn Sie frühzeitig sowas schon entdecken können, oder wenn Sie frühzeitig sehen, verhindern Sie es, aber wenn Sie es letztendlich entdecken können. Dann können Sie natürlich auch eine operative Intervention an das Planen. Zurück zu unserem Fall. Wir haben den natürlich dann anschließend weiter untersucht. haben Nerven-Ultraschall gemacht, die Kontinuität war erhalten. Wir haben deswegen gesagt, weil klinische Besserung langsam eintrat. Wir beobachten das Ganze regelmäßig, haben dann nach drei Monaten hier den Extensor nochmal geguckt. hier sehen Sie jetzt ein anderes Muster als in dem proximalen gesunden Trizeps. ist schon eine chronisch-neurogene Veränderung, nennen wir das. Also wenn die Reizantworten hochampliturig werden, dann ist das immerhin was auf eine chronische Situation nach Nervenverletzung oder Nervenerkrankung. Was man aber auf jeden Fall sehen kann, dass hier eine gute Reizantwort entstanden ist und dass hier eine weitere Erholung gerade bei so jungen Menschen möglich ist und man dann durch die Eigenerholung wahrscheinlich weiter kommt als durch einen operativen Eingriff. Bedeutet, dass man letztendlich mit so einem Flussdiagramm gut gucken kann, also wie sieht die Situation aus? Man sollte, wenn es sich eben keine spontane Verbesserung ergibt, nach spätestens zwei Wochen klinisch, neurologisch und elektrophysiologisch gucken. Ist das alles günstig, dann kann man einfach die Aushaltungen abwarten. Kriegt man elektrophysiologisch keine Auftrennung zwischen Absolutmesis und Neurodmesis hindern? Ist ein Nerv-Ultraschall hilfreich, wenn man eine höhergrade Geschädigung oder Durchtrennung findet, dann sollte möglichst früh eine operative Therapie spezialisiert erfolgen. Sieht man aber, dass die Kontinuität erhalten ist, dann kommt es darauf an, was das EMG in den folgenden Wochen macht. Sehen wir Reinnovation, dann kann der Nerv heilen. Sehen wir das im Verlauf nicht, dann ist es vielleicht wieder sinnvoll, Ultraschall zu machen, wenn nämlich so stumpf Neurom sich bildet. wo die einzelnen Fasern gar nicht durchkommen können, dann muss hier eine Operation stattfinden. Wenn nicht, kann auch nach längerer Zeit dann tatsächlich gut beobachtet Heilung oder partielle Beconstitution stattfinden. Häufig hat man dann aber bei schweren Verletzungen auch dann einen Defektzustand. Ich hoffe, dass ich Sie jetzt so bisschen abholen konnte in die Frage, wie denken die Neurologen? Und wie denkt man in der Neurologie und wie viel Neurologie braucht man? Ich glaube, es ist sinnvoll, gut zusammenzuarbeiten und durch tägliche Kooperationen dann gegenseitig herauszufinden, an welcher Stelle ist Elektrophysiologie oder zum Beispiel Nervensonographie und an Stellen, die Nervensonographie, also zum Beispiel proximale Positionen im Oberschenkel oder auch im Oberarm. plexusbereit schwer erreichbar sind, vielleicht auch MRT-Diagnostik im R-Neurographie, ist natürlich noch schwerer verfügbar als guter Nervenultraschall. Da ist eine gute Kooperation im Alltag nötig. Und ich hoffe, ich konnte Ihnen jetzt so ein bisschen was zeigen, wie wir in der Neurologie denken und bedanke mich für Ihre Aufmerksamkeit und gerne Fragen von Ihrer Seite.

speaker-1: Ja, ganz, ganz herzlichen Dank, Herr Matthias, für den spannenden Vortrag. Ja, also es ist ganz spannend zu sehen, dass in der Neurologie zum Teil Erholung sehen können, wenn wir klinisch noch gar nicht sehen können. Das heißt, auch zum Monitoring von Erholungsprozessen, habe ich richtig verstanden, habt ihr über eure Neurographien Möglichkeiten, den Patienten schon positiv zu unterstützen, im Sinne, dass ihr sehen, da kommt noch was, bevor er selber oder wir als Kliniker eine Orthopädie machen. Das ist richtig.

speaker-0: Ja, genau, es ist tatsächlich so, dass wir einmal die Situation haben, wo der Muskel überhaupt nichts tut. Dann sind natürlich Patienten und Behandler total besorgt. wenn man dann reinpiekst und sieht aber eine Willkür, dann kann man das wirklich dem Patienten gut demonstrieren. Natürlich ist die Diskrepanz zwischen Klinik und EMG nicht massiv. Wenn jetzt jemanden jetzt wenn man den Muskel überhaupt nicht ansteuern kann, dann sehen wir da auch kein Wahnsinnspotenzial. Aber wenn wir kleine Potenziale sehen, das zumindest ein Aspekt, man sagen kann, jetzt warten wir noch ein bisschen ab und kontrollieren das. Wenn dann aber Patienten selber schon eine gewisse klinische Motorik an sich feststellen und wir können dann im Verlauf auch zeigen, dass die Reizantworten im EMG, das ist ja ziemlich eindrückliches, lautes Knattern während der Untersuchung, da spüren die Patienten auch selber, dass da was passiert. Das ist schon ein positives Signal. Das hilft auch schon bisschen psychisch da, bei einer Verletzung weiterzukommen.

speaker-1: Dann vielleicht nur uns eine wichtige Frage. Wenn du an akute Verletzungen, aber auch an chronische Lesionen schätzt, gibt es medikamentöse Ansätze auf der Neuromorie, die vielleicht in O &U gar nicht so auf dem Schirm haben, die die erholten Nervenstrukturen verbessern? Ich denke an

speaker-0: Das ist alles...

speaker-1: ⁓ Oder auch an Propionat, zum Beispiel. weiß, dass unsere Neurologen Fans davon sind, bei anderen neurologischen Erkrankungen blickmäßig über längere Zeiträume Propionat zu geben. Gibt es da was, wo du sagst, das ist empfehlenswert?

speaker-0: In den Leitlinien gibt es sozusagen keine Empfehlung für bestimmte Medikationen, die dann tatsächlich wirklich eingesetzt werden sollen, weil sie einen nachgewiesenen Benefit bringen. Das, man überlegen kann und das ist ja auch oft kontrovers diskutiert, ist die Elektrostimulation. Da muss man sagen, wenn ich jetzt weiß, ich habe einen Muskel, der Anschluss hat an den Nerven und wir haben eine Konstellation, wo wir erwarten, dass sich das erholt. dann halte ich das für total sinnvoll, weil man durch diese Elektrostimulationen den Muskel eben erhalten kann. Bis er wieder Anschluss hat an seinen Nerven und nicht in dem Moment, wo der Nerv ausgewachsen ist und am Muskel ankommt, ist der Muskel degeneriert. Das kann helfen. Wenn jetzt aber kein Anschluss besteht, dann muss man nicht lange elektrostimulieren oder wenn eine höhergradige Verletzung da ist, dann muss man wirklich versuchen, rasch... geeignet zu operieren.

speaker-1: Steroide spielen keine Rolle.

speaker-0: Ne, geben wir nicht. Es gibt also keinen echten Hinweis, dass das eine Verbesserung ist. Gut.

speaker-1: Ich glaube, wir an unsere ganz jungen Kolleginnen und Kollegen denken, wie ihr die ersten Dienste macht und wenn ihr als erfahrenen Eurologen dazukommt, gibt es irgendwas, wo sagen würdest, da sollten wir besonders drauf achten in der Untersuchungstechnik. Gibt es da irgendwas, was wir aus eurer Sicht besonders vernachlässigen und wo wir besser werden sollen? Zuordnung von Vorfüllen, Zuordnung von Nerven. In welcher Untersuchungstechniken, wo du sagst, da solltet ihr bitte drauf achten. Gibt es da was, uns empfehlen kann?

speaker-0: Also das, hilft, ist tatsächlich die klinisch-neurologische Untersuchung. Das kann man jetzt nicht von der Neurologie komplett abwälzen. Ich glaube, das ist unsere Konzilaufgabe. eine Dokumentation über die Kraftgrade, das wird ja bei vielen schon wirklich flächendickend auch, muss man fast sagen, gemacht. Das ist total hilfreich. Wenn man einen Patienten vorgestellt bekommt und die Geschichte ist jetzt von mir aus schon ein paar Wochen alt. dass man eine Idee hat, was ist passiert. Natürlich ist das für die Patienten oft total schwierig und auch in der Situation total schwierig, wenn man gerade an die Unfallchirurgie denkt und es ist ein komplexes Verletzungsmuster da, dann ist es oft hinterher schwierig, herauszufinden, wenn man die Patienten fragt, hat denn die Parese schon nach dem Unfall bestanden oder erst nach der Operation? Da passieren ja so viele Dinge in so einem Unfall- und Verletzungs... Zeitraum, das können die Patienten oft gar nicht gut erinnern. Wenn man eine Dokumentation hätte, wie ist die Kraft zwischen Verletzungszeitpunkt und Operationen? Das ist oft sehr hilfreich, weil man dann eine Unterscheidung finden kann, was ist der Verletzung zuzuordnen und was ist vielleicht intraoperatives Thema gewesen. Das ist manchmal schwierig, aber ist natürlich auch extrem schwierig, weil das ja oft auch eine Schmerz- andere Freibestellung besetzte Situation ist, die auch immer wenig Zeit oft hat.

speaker-1: Dann ist eine Frage eingegangen, Vitamin B hochdosiert etwas bei Nervenschwellen? Vitamin B.

speaker-0: Das ist nicht gesichert, das wird häufig berichtet. Viele Patienten lesen das irgendwo, machen das selbstständig. Wenn es Vitamin B12 ist, dann ist es eben auch egal, weil das wird dann, wenn es zu viel eingenommen wird, ausgeschieden. Wenn die Leute jetzt monatelang sehr hoch dosiertes Vitamin B6 nehmen, dann kann das sogar neurotoxisch sein. Da muss man die Leute darauf hinweisen. Aber es gibt keinen gesicherten Nachweis, dass ein Vitamincocktail in dieser Konstellation und für die Person.

speaker-1: Dann noch eine Frage.

speaker-0: Ja, weil das ist ja genau das Thema, aber im Grunde im Rahmen seiner Leitstruktur. Man wird jetzt nicht irgendwie erleben, dass spontan so ein Medianus plötzlich ulnahe versorgte Handmuskulatur erreicht. Aber wenn eben ein verletzter Nerv seine Hymnstrukturen behält, dann kann er Aussprossen und die Muskulatur am Ende wieder erreichen. Und dann passiert Aussprossung innerhalb des Nerven, sodass im Grunde dann Nerven fasern. andere Muskelanteile erreichen und mit innervieren, die vorher durch andere Nervenfasern innerviert wurden. Das ist auch der Grund, warum in diesem EMG-Muster die Reizantworten eine hohe Amplitude haben, weil einzelne Nervenfasern dann mehr Muskelbereiche innerhalb des Nerven versorgen.

speaker-1: Sehr spannend. Ja, gut. Blick auf die Uhr müssen wir leider schon wieder zum Ende der Veranstaltung kommen. Kolleginnen und Kollegen, dann war es das schon. hoffe, es hat Ihnen gefallen. sehen nächste Woche wieder. Ganz liebes Dankeschön an dich, lieber Matthias, dass du mitgemacht hast. War sehr spannend. finde es von interdisziplinären Vorträgen immer besonders spannend und gewinnbringend. Ganz lieben Dank und schöne Grüße nach Münster.

speaker-0: Herzlichen Dank, wünsche einen schönen Tag. Tschüss.