#05 Update: Erkrankungen der Rotatorenmanschette - Prof. Dr. Dennis Liem (Berlin)

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Prof. Dr. Tobias Schulte: wunderschönen guten Morgen, liebe Kolleginnen und Kollegen. Ich darf Sie sehr herzlich begrüßen zur Early-Morning-Session von OU2GO von OU2GO. Mein Name ist Tobias Schulter und ich darf Sie aus der orthopädischen Universitätsklinik am St. Joseph Hospital herzlich begrüßen. Ich freue mich sehr, an Prof. Dr. Dennis Liem aus Berlin als Referenten begrüßen zu dürfen. Ein alter Freund und Wegbegleiter aus den Zeiten am Uniklinikum in Münster. Und er ist Spezialist für Schulter- und Ellbogenchirurgie und Sportorthopädie. Und ich freue mich sehr, lieber Dennis, dass du uns updaten wirst zum Thema Erkrankung der Rotatorenmanschette. Das ist ja quasi eins der Hauptthemen innerhalb der Orthopädie. Sowohl im klinischen als auch im Praxis- und Ambulanzbereich. sodass wir uns sehr freuen, dass du uns da auf dem Laufenden hältst. hast das Wort. Bitteschön.

Prof. Dr. Dennis Liem: Vielen Dank Tobias. Schon lange her, dass wir zusammen in Münster gewirkt haben, aber ich erinnere mich auch immer sehr gerne dran und freue mich jetzt zum dritten Mal tatsächlich schon hier sprechen zu dürfen zu meinem Lieblingsthema roter Torn-Manschette. Wir sind gerade wieder dabei, die Leitlinie zu updaten. Das gestaltet sich nicht ganz einfach, weil die Bedingungen, die wir Reglementierung dieser Leitlinien sehr, schwierig ist, aber da werden Sie auch demnächst wieder was von der Leitliniengruppe zu diesem Thema hören. Ich möchte Ihnen trotzdem heute schon mal ein aktuelles Update mehr aus der Praxis herausgeben. Was müssen Sie wissen, wenn Sie solche Patienten sehen und behandeln? Die Rotatorrmann-Schette ist für mich und für viele, die sich mit Schultern beschäftigen eigentlich so der Hauptbeschäftigungspunkt. Der Motor der Schulter, wie wir es den Patienten immer sagen, viele der Dinge, die wir besprechen, betreffen die Supraspinatus-Szene in ihrer exponierten Position unter dem Schulterdach, Akromion. Zusammen mit dem subscapularis, dem Infraspinatus und Pherasmino bildet sie eben die Rotatorenmannschette, wie gesagt, der Motor der Schulter. Aus den Anfängen der Schulterchirurgie von Nia war immer der Entstehungsmechanismus von Verletzungen oder Schäden der Rotatorrmannschette, sollte man besser sagen, eigentlich immer relativ klar, dass es sich hier bei einer Fortsetzung des sogenannten Impingements handelt. So erklären wir das den Patienten auch häufig, dass sich die Rotatorrmannschette insbesondere die Supraspinatus-Szene unter dem Schulterdach aufreibt und in einem kontinuierlichen Prozess an Substanz verliert, aufreibt, diese alte Socke, die man zu oft angehabt hat und dann irgendwann ein Loch in der Rotatormanschette entsteht und dann eben diese Rotatormanschetten-Läsion hat. So haben wir das grundsätzlich immer gelernt und so hat Nier das eigentlich auch in seinen Zeiten postuliert. Wir wissen, dass das nicht mehr die ganze Wahrheit ist. Es ist aber auch nicht wegzudiskutieren. Natürlich ist die Akromionmorphologie, die Form des Akromions, diese Enge unterm Schulterdach, die existiert und die ist auch tatsächlich ein wichtiger Faktor bei der Entstehung von solchen Rotatormann-Schettenläsionen. Aber wir wissen, dass insbesondere die intrinsischen Faktoren, die biologischen Faktoren wie das Alter des Patienten Auch der Zustand der Muskulatur, die Durchblutung der Sehne und verschiedene Faktoren wie Rauchen oder Adipositas zur Entstehung von solchen Rotatoren-Manschetten-Läsionen beitragen. Die können natürlich auch vollständig durch einen Unfall entstehen. Es gibt eine ganze Reihe von Möglichkeiten, wie man sich so etwas zuziehen kann. Das Impingement ist hier sicherlich nicht das Einzige. Wir kennen das. dass das eine Erkrankung des Alters ist. Das sehe ich auch tatsächlich... In der Praxis sehen viele von Ihnen sicherlich auch, dass der typische Rotatormann-Schettenpatient nicht 35 ist, sondern eher 65. Das liegt einfach ganz einfach an der Prävalenz dieser Erkrankung, die eben eine typische Erkrankung des höheren Alters ist und mit zunehmendem Alter eben auch immer häufiger auch durchaus ohne Symptome zu machen auftritt. Wie diagnostizieren wir das? Zum einen, es gibt natürlich eine ganze Reihe von Tests für die Rotatorrmanschette. Aber die einfachsten Tests sind eigentlich entsprechend der Funktion der Muskulatur, die Kraft zu prüfen, also beim Supraspinatus, die Abduktion, vorderen Subscapularis die Innenrotationskraft und bei den hinteren Rotatorrmanschetten Muskeln, bei Musculus Infraspinatus und Teres minor die Außenrotationskraft. Das ist eigentlich so die aller einfachste Kraftprüfung, man in einer normalen Basisuntersuchung der Schulter immer durchführen sollte. die Abduktion wird in dieser speziellen Position, 90 Grad Abduktion, 20 Grad Flexion nach vorne, mit dem Daumen nach unten am besten durchgeführt. Das ist der sogenannte Job-Test, wie Sie den hier sehen, am besten im Seitenvergleich und eben auch bei gesunder Gegenseite auch Unterschiede gut feststellen zu können. Die Außen- und Innenrotationskraft können Sie auf diese Art und Weise einfach testen. Sie müssen auch nicht hinter dem Patienten stehen. Sie können auch einfacher davor stehen. Das haben wir jetzt nur aus Gründen für das Foto gemacht. Aber es gibt natürlich eine ganze Reihe anderer Rotatormannschetten-Tests. Hier mal so eine Aufstellung aus diesen zwar etwas älteren, aber trotzdem noch meiner Meinung nach sehr aktuell und wichtigen Heft oder PDF von der DVSE. Wir haben das damals zusammengestellt, diese ganzen Tests, die ausgeführt werden und auch die Sensivität, Spezifität, soweit das klinisch untersucht wurde, zusammengestellt. Das lohnt sich immer noch, dieses Heft runterzuladen und ist meiner Meinung nach die absolute Basis für die Untersuchungstechniken. Es gibt auch so ein Heft für die bildgebende Untersuchung der Schulter. Und hier ist das Nativröntchen natürlich für die Rotatormannschette selber nicht unbedingt entscheidend. Es gibt für die Akromionmorphologie, von der wir gerade schon ein wenig gesprochen haben, tatsächlich einige Indizes, die man hier berechnen kann. Das hat aber meiner Meinung nach im klinischen Alltag relativ wenig Relevanz. Natürlich müssen wir als Basisuntersuchung manchmal die Röntgenuntersuchung noch machen und wird durchaus auch noch regelhaft durchgeführt. geht eben auch andere knöchernde Pathologien, die man dort sehen kann, insbesondere nach Unfällen zum Beispiel, typischerweise eine Tuberklo-Maios-Fraktur, wie Sie das in der oberen Abbildung hier sehen können, begeht einem da durchaus auch und kann man dann im Röntgen eben auch gut diagnostizieren, aber wir wissen alle, dass die Hauptbildgebung für die Rotator- manchette eigentlich die MNT-Bildgebung ist und wir wollen insbesondere natürlich bei dem, wenn wir eine Rupatur diagnostiziert haben, wollen wir insbesondere natürlich den Retraktionsgrad wissen, also wie groß ist der Riss, das korreliert nicht immer mit der Klinik, das muss man ganz klar sagen. Aber hier der Retraktionsgras, also wie weit ist jetzt in dem Fall die Superspinatus-Szene schon Richtung Glenoid unterwegs, kann man sagen. Das ist für uns tatsächlich prognostisch ein sehr, sehr wichtiger Faktor, wenn man dann auch über die Therapie sprechen. Auch das werden viele von Ihnen schon gehört haben, weil es eigentlich auch mit zur MRT-Untersuchung dazugehört. Die Muskelverfettung und Atrophie. Wir wissen alle, dass bei chronischen Rup turen oder bei chronischen Sehnenverletzungen der Muskel leidet. Der Muskel atrophiert, wird kleiner und verfettet. Und das kann man auch im MRT nachschauen. Wenn man weit nach medial, insbesondere in der saggitalen Ebene geht, kann man sich ganz einfach hier so eine kleine Linie einzeichnen, das sogenannte Tangentenzeichen. Und damit kann man abschätzen, wo liegt da der Supraspinatussehnenmuskel? Ist der also noch drüber, über dieser Tangente, oder ist der schon drunter? Und das hat schon Relevanz, insbesondere bezüglich der Funktion, die man auch nach einer Behandlung, zum Beispiel nach einer operativen Behandlung, erwarten kann. Wofür ich, was ich sehr empfehlen kann zu lernen, ist eben die Ultraschalluntersuchung der Schulter. Weil Schulter ist ein sehr, sehr gut schallbares Gelenk und ist bei uns auch absoluter Standard. Das habe ich auch hier in der Praxis nicht verändert. Man kann es direkt machen. Sie müssen den Patienten also nicht wieder wegschicken. Das ist ja immer ein sehr großer Vorteil. Und Sie können eigentlich auch gerade bei Läsionen der Rotatorrmann-Chatee sehr gut diagnostizieren, ist bei uns zum Beispiel auch ein absoluter Standard in der postoperativen Kontrolluntersuchung. Natürlich ist es sehr untersucherabhängig, aber es ist wirklich sehr, sehr gut standardisiert inzwischen und sollte meiner Meinung nach, wenn man sich eben mit Schultern oder eigentlich generell mit Orthopädie beschäftigt, sollte das schon da sein und wie gesagt in der Schulter sehr, gut zu benutzen. Wenn wir jetzt also einen Patienten durch Untersuchung und dann durch Bildgebung so eine Rotator-Manschetten-Läsion diagnostiziert haben, geht es natürlich weiter. Was machen wir jetzt mit dem Patienten? Ein typisches Beispiel. Da wir hier 63-jährige Patienten mit so einer kleinen Supraspinatus-Szenen-Läsion, kleinen Komplett-Ruktur. Seit zwei Monaten schon relativ starke Schmerzen und... Leichte Bewegungseinschränkungen, kommt eigentlich so ganz gut zurecht. Kann zwar keinen Sport mehr machen, aber kommt so ganz gut zurecht. Hat nachts aber sehr starke Schmerzen. Muskulär noch relativ gut zurecht. Eine isolierte Supraspinatus-Szenenruptur. ist ein relativ typischer Fall, den man so sehen kann. Und die Patientin hat jetzt noch nichts gemacht. Da ist natürlich die Frage... Was machen wir? Und grundsätzlich, wenn ein struktureller Schaden da ist, dann ist auch den Patienten klar, dass das irgendwie wieder heile haben möchte, dass man das repariert haben möchte. Und trotzdem muss man sich immer die Frage stellen, wenn man Patienten operiert, was passiert, wenn man nicht operiert? Und das ist bei der Rotatorrmannstätte eigentlich relativ gut untersucht. Und man muss, auch wenn wir jetzt als ärztlich wissen, dass das bei solchen Sehnenrissen auf eine Operation hinauslaufen kann, auch immer diese Frage beantworten. Weil nicht nur in der Leinpresse, sondern auch generell ist natürlich immer eine gewisse Skepsis bezüglich irgendwelcher Eingriffe da. Und das können wir bei der Rotatorne-Chetin-Läsur eigentlich ganz gut begründen. Das wünsche ich natürlich immer. Das Patient wünscht sich das natürlich auch, dass es irgendwie einfach

Prof. Dr. Tobias Schulte: Dann wünschen

Prof. Dr. Dennis Liem: nach dem sehr alten Prinzip macht, den Kranken so lange zu beschäftigen, bis die Natur das Problem von selber gelöst hat. Das wäre natürlich schön und schonend bei vielen Erkrankungen. Stimmt das ja eigentlich. Dieses Prinzip kann man auch anwenden. Aber bei der Rotter-Tormann-Städt-Inn-Deson kann man das leider nicht so einfach anwenden. Wir wissen schon seit sehr vielen Jahren, diese Yamaguchi-Schule, die sehen, 2001 ist es schon uralt. war schon damals in einer großen Querschnittstudie festgestellt worden, was wir eigentlich auch wissen aus dem klinischen Alltag, dass ja auch nicht alle Patienten operiert werden, sondern wir auch die immer mal wieder sehen, wenn sie nicht operiert wurden zu einem späteren Zeitpunkt. Diese Risse, wie Sie den gerade im Beispiel gesehen haben, die heilen so von sich nicht aus. Viele der Risse, wenn sie noch nicht symptomatisch sind, werden dann symptomatisch. Das sind hier so Querschnittstudien, wo jetzt die Patienten nicht unbedingt Beschwerden hatten, Ferschnitt Patienten untersucht hat und die Ruktur wird auch häufig größer und das ist eben das Problem, was wir haben, wenn wir so einen Patienten konservativ behandeln. Wir müssen also wissen, dass bei der Rotter-Tormann-Chetten-Läsion, wenn wir konservativ, also nicht operativ behandeln, was völlig in Ordnung ist, wir aber auf keinen Fall die Ursache der Beschwerden, die Grundursache auf jeden Fall beheben. Das muss uns auf jeden Fall klar sein. Und das wird auch in solchen Studien, die gemacht wurden, also Prospektiv Randomisiert Level-1-Studie, eine 2-Jahre-Haus-Follow-up, solche Patienten, Sie ihn gerade gesehen haben, der wäre perfekt für diese Studie, wäre die Patientin. Man sieht keinen Unterschied zwischen konservativ und operativ in diesem Zeitraum. Aber man hat darauf hingewiesen, dass hier das Risiko des Fortschreitens der Ruktur bei der konservativen Gruppe besteht. Trotzdem hat man geschlossen, Entschuldigung. Dass das primär erst mal die konservative Therapie, die Therapie der Wahl sein sollte bei so etwas. Was wir aber auch wissen, und das muss man eben gegeneinander aufwiegen, die Zeit von dem Auftreten der Ruktur bis zur operativen Behandlung spielt eine entscheidende Rolle. Und... Wir wissen gerade bei traumatischen Rukturen, gilt eben für Subskapularszenen-Rukturen, die häufig traumatisch entstehen, da ist es schon wichtig, dass man das auch zeitnah operiert. Also man muss die Rukturen herausfiltern, die eher operiert werden müssen und da muss man dann aber auch dann handeln und das nicht zu weit in die Zukunft schieben, ⁓ eben auch ein optimales Ergebnis zu erreichen. Das heißt, als Golfer vergleicht man immer so ein bisschen mit dem Golfspielen. Sie müssen also für jeden Patient individuell die richtige Entscheidung treffen. müssen also beim Golf, würde man sagen, den Ball im Sweet Spot treffen. Also da, wo man wirklich das optimale Ergebnis eines Schlages bekommt und der Schlag nicht ins Wasser oder in den Bunker geht. Und dafür müssen Sie eben verschiedene Parameter... und auch bewerten. Ich finde, ist eigentlich das Entscheidende bei der Behandlung dieser Patienten, dass sie für den das Richtige finden. spielen ganz viele Sachen eine Rolle, neben dem, was hier steht, natürlich auch die Compliance, Beispiel eine Nachbehandlung. Da kommen wir zum Schluss noch mal drauf, das ist extrem wichtig. Wir können alles mögliche machen. Wenn das nicht vernünftig nachbehandelt wird oder der Patient sich nicht dran hält, dann bringt das alles nichts. Aber jetzt in der Entscheidungsphase sind diese Faktoren meiner Meinung nach extrem wichtig, ⁓ für den Patienten ein gutes Ergebnis zu erreichen. Ist es also eine akute Ruktur? Das hat sich gerade schon erwähnt. Also zum Beispiel durch einen Trauma, im schlimmsten Fall durch eine Schulterluxation. älteren Patienten typischerweise dann eine Subskapularsehen-Ruktur. Oder ist das irgendwie eine ältere Sache, die über eine lange Zeit entstanden sind? Und dann hat der Patient überhaupt Beschwerden. Sie haben durchaus auch Patienten, die große Rukturen haben, die eigentlich gar keine Beschwerden haben. Muss man die eigentlich operieren? Muss man da sofort was machen? Das Alter des Patienten, das würde ich so bisschen in Klammern setzen. Beziehungsweise man muss tatsächlich sagen, die... Ja, ich kann so salopp sagen, 70 ist das neue 60. Also ich habe noch nie so viele 70, fast 80-Jährige an der Rotatorrmannschette operiert. Wo ich wirklich auch vor 20 Jahren oder wann wir an der Uni damit... Ich damit begonnen habe, gesagt hätte, das hätte man sich nicht vorstellen können, dass man jemanden mit 75 in solchen OP unterzieht. Das hat sich tatsächlich geändert. Ich unheimlich viele fitte, sportliche Patienten in den 70ern, die mit solchen Rotatormann-Chetaniläsionen kommen. Das muss man tatsächlich ein bisschen in Klammern setzen. Aber es ist trotzdem ein wichtiger Faktor, das wissen wir. Und wir müssen die Ruktur auch genau analysieren. Wie groß ist die? Das habe ich Ihnen gerade schon gezeigt. Muskelzustand und auch die Lokalisation. Da noch mal der subscapularis, das ein ganz, ganz wichtiger Muskel, auf den wir nicht verzichten können. Beim Supraspinatus wissen wir, dass wir zumindest teilweise verzichten können und trotzdem noch eine adäquate Funktion beim Patienten erreichen können. Es geht also darum, wenn wir den jetzt haben, zum Beispiel unseren Beispielpatienten mit der kleinen Ruktur, wie hoch ist das Risiko, dass das schlimmer wird? Und das ist, da gibt es keine Klassifikation, aber es sind so ein paar Faktoren, die ich hier mal aufgeführt habe, die man bedenken sollte. Niedriges Verschlechterungsrisiko ist natürlich klar perfekt für Konservativ. Das sind alle partiellen Rukturen, also wenn die Sehnen nicht komplett vom Tuberkulomast abgerissen ist, beziehungsweise wenn noch kein Loch in der Sehne ist. Also wenn die Sehne nur, sagen wir mal, zu 40, 50, 60, 70 Prozent ausgedünnt ist und die Muskeln noch intakt sind, entsprechend was sie ja meistens sind, dann ist das etwas, was man auf jeden Fall konservativ behandeln kann. Oder eben dieser ältere Patient, von dem ich gerade auch schon bisschen gesprochen habe, der halt eine Riesenruptur hat, aber eigentlich eine super Funktion, wo wir auch eigentlich keine... Rekonstruktionsmöglichkeiten mehr haben. Das ist sicherlich auch etwas, was nicht sofort operiert werden muss, weil man da häufig auch nur eine Option hat. Da kommen wir gleich noch drauf. Ja, dann gibt es einen ganz großen Mittelbau, wo man sagt, das sind so subakute Rukturen bei Patienten. Ja, mittleres Alter ist ja wie gesagt ein bisschen relativ und wo so beginnende Verschlechterung da ist. Vielleicht so wie... unser Beispiel. Und da muss man sagen, klar, man muss die nicht alle sofort operieren, aber man muss auf jeden Fall diese Patienten kontrollieren und man darf eben nicht den Zeitpunkt verpassen, wo das eben das Behandlungsergebnis negativ beeinflusst, wenn man noch länger wartet und dann die typischen Rukturen beim meistens eher jungen Patienten, traumatisch mit akuten Funktionsverlust. Also wenn der Patient sagt, Also ich hatte, muss auch nicht ein Riesenunfall sein, aber ich habe eine akute Funktionsverschlechterung. Ich kann den Armnium überhaupt nicht mehr hochheben. Dann ist es etwas, was wahrscheinlich dann auch zügiger in dem Fall operativ behandelt werden sollte. Aber viele Patienten befinden sich einfach irgendwo so in dieser Kaskade und das sind einfach nur so, sie haben einfach nur noch mal so bisschen teilhaben lassen an dem, was man sich so überlegt, wenn man so Patienten hat. Konservative Therapie findet natürlich eigentlich nicht bei uns Ärzten statt. Das ist natürlich eher was, was im Bereich Physiotherapie stattfindet und auch eben gerade bei partiellen Rukturen und eben diesen kleinen Rukturen zu einem sehr, sehr guten Ergebnis führen kann. Und die Patienten sind da doch auch sehr zufrieden und kommen dann erst mal aus der ersten Phase, insbesondere bei der Bei kleinen Ruktoren erst mal ganz gut raus. Wir müssen natürlich Schmerztherapie machen oder Erzündungshemmlertherapie mit entsprechenden Medikamenten oder vielleicht auch mal der ein oder anderen Portisonspritz. Natürlich nicht zu viel, aber das ist sicherlich auch in der Akutphase immer ganz hilfreich. Es gibt ganz, ganz viele andere Sachen, die wahrscheinlich auch in Einzelfällen funktionieren, es aber einfach, das ist jetzt hier aus der Leitlinie gekommen, wir werden auf meinem Update sehen, ob es da entsprechende Updates gibt. Aber dafür gibt es nun mal erst mal keine Evidenz, was nicht heißt, dass es verboten ist, zu machen, oder wie gesagt, das nicht funktioniert. TENS zum Beispiel ist was, was ich häufig bei Physiotherpeuten sehe, dass das angewendet wird, wo Patienten durchaus positiv von berichten. Aber wie gesagt, gibt dafür, zumindest in damaligen Zeiten gab es dafür eben wenig Evidenz. Und noch mal so als Zusammenfassung für die konservative Behandlung, auf keinen Fall hier schlecht reden möchte. Es ist eine symptomatische Therapie und für den Patienten ist es erstmal auch gut, weil die Symptome sind ja das, weswegen er kommt. Er kommt ja nicht, das MRT irgendwie hässlich aussieht. Mein Job als Operateur ist dann eben die operative Therapie. Und so ein paar Gedanken dazu, das wir beschäftigen uns kurse- kongresseweise natürlich damit. Atroskopisch wäre es offen. Also ich bin tatsächlich so alt, dass ich es tatsächlich noch offen gelernt habe. Aber ich würde es nie wieder offen machen. Ich habe die Patienten danach gesehen. Wir machen inzwischen, also ich auf jeden Fall, Ich würde sagen, 90 Prozent dieser Operation ambulant im Zeichen der Zeit auch sicherlich sinnvoll. Und das könnte man sicherlich nicht, wenn man das offen macht auf Schmerzgründen. Die Komplikationsrate ist bei artroskopischen signifikant geringer, auch wenn die jetzt insgesamt natürlich nicht besonders hoch ist. Also es gibt tatsächlich schon Daten aus den USA, hier Medicare, also so. Versicherungsdaten, die das gezeigt haben, dass eben die zwar geringe Infektionsrate und die Rate von Frozen Shoulder nach offener OP höher ist als nach arthroskopischer Operation. Aber die viele von uns haben natürlich auch dieses offene Operieren bei einem Rotatormatchett verlassen. Also ich kann mich tatsächlich nicht mehr erinnern, wann ich das letzte Mal jetzt eine offene Rotatormatchettennad gemacht hätte. Weil wir auch schon wissen, das schon gerade von vor 20 Jahren gesprochen, auch schon damals, haben wir eigentlich gewusst, dass das funktioniert. Die Pioniere der atroskopischen Rotatorrmann-Schetten-Chirurgie, atroskopischen Schulterchirurgie, kann man ja sagen, haben das auch schon sehr früh gezeigt, dass das funktioniert. Auch mit den damaligen technischen Voraussetzungen, die sich ja doch ein bisschen geändert haben. Was wir dann im weiteren Verlauf eben untersucht haben, gibt es da... Was gibt dafür eventuell Probleme bei der Rotatormann-Schetten-Chirurgie? Das Hauptproblem ist, dass diese Sehnen nicht alle anheilen, es sogenannte Rerukturen gibt. Das haben wir dann mit zunehmender Verfügung der Bildgebung, also MRT- Utterscheidern, auch feststellen können und versucht, dieses Problems anzunehmen und da verschiedene Faktoren identifiziert, die wir versuchen müssen, zu beeinflussen. Und zum einen war für uns natürlich wichtig, besser zu werden, was die Nahtechniken und die OP-Technik angeht. Aber viele der Faktoren sind einfach auch biologische Faktoren, über die wir auch schon gesprochen haben. Sehen durch Blutung, Gewebequalität, Sehendlänge, atrophieler Muskulatur. Das sind natürlich alles auch Dinge, die mit der Chronizität der Ruptur dann so assoziiert sind. Da kommen wir dann wieder zu dem Faktor zurück. Aber wenn wir die technischen Faktoren jetzt erstmal für uns als Operateure sehen, dann haben wir heutzutage eine Reihe von möglichen Implantaten und Fäden zur Verfügung. Es gibt unheimlich viele Techniken, wie man das machen kann. Häufig inzwischen auch in der sogenannten Doppelreihtechnik mit zwei Reihen von Nahtakommnus eben ja wirklich maximal die Stabilität. zu erhöhen, da muss man mal fragen, ob das immer besser ist, wenn man so viele Anker verwendet. Man kann natürlich da vielleicht auch bisschen übers Ziel hinausschießen. Ich verwende seit Jahren eigentlich diese Sommertücher Anker, die nur aus Pferden bestehen. Hier sieht man mal so ein MRT nach erfolgreicher Rotator-Manschetten-Rekonstruktion mit so einem einzelnen All-Sucher-Anker. Man sieht, das ist ein Fadenmaterial, mit was quasi kaum Rückstände im Knochen hinterlässt. Wenn man sich überlegt, dass da sonst auch vier Kunststoffschrauben sein könnten, dann ist das denke ich ein ganz gutes Prinzip, so wenig wie möglich da an Fremdmaterial einzubringen und das können wir heute auch eigentlich sehr gut machen. Was man aber schon sagen muss, ist eben, dass wir mit dieser mit diesen ultra stabilen Nahttechniken schon eine bessere Knochensehnenheilung erreichen können und damit doch die Rerukturrate tatsächlich bisschen senken können. Das insbesondere zu den alten Single-Raw Techniken, die Single-Raw Techniken werden aber auch verbessert. Aber was man auch sagen muss, die Nahttechniken sind ausgereizt und die biologischen Faktoren, die wir leider eben nicht beeinflussen können, sind nach wie vor das, was dem Ganzen so irgendwo die nach oben die Grenze setzt, dieser Behandlung. die biologischen Faktoren, also Anti-Aging für die Schulter, hat mal ein Patient zu mir schön gesagt, sollte ich machen, das können wir leider nicht. Und solange wir das nicht können, bleibt dem Ganzen eben eine Grenze gesetzt. wenn wir eben nicht, sage ich mal, Rukturen behandeln oder eben der Patient dann relativ spät kommt und mit einer sogenannten Massenruptur, also einer großen Ruktur von mehr als zwei Sehen oder über fünf Zentimeter. Wenn man die Anatomie kennt, weiß man, über fünf Zentimeter sehen wir auch zwei Sehen. Aber eben mit diesen großen Gruppuren, dann haben wir ein ganz anderes Problem, mit dem ich mich jetzt auch noch kurz beschäftigen möchte, nämlich das, dass wir keine komplette Rekonstruktion der Rotatormannschette mehr hinbekommen können. Und dann müssen wir eben schauen, was können wir dann eben noch daraus machen. Klinisch zeigt sich das häufig daran, dass der Patient eben eine sehr, sehr starke Funktion hat. Einschränkungen hat, zum Beispiel ein sogenanntes Drop-Arm-Zeichen auf der linken Abbildung, wo der Patient den Arm eigentlich gar nicht mehr selber gegen die Schwerkraft halten kann. Der Arm fällt also runter. Oder die sogenannten Lag-Zeichen, wo der Patient zum Beispiel in Ausdrahtzonen gebracht wird und der Arm dann zum Körper zurückrotiert, also gegen die Schwerkraft nicht mehr halten kann. Das wissen Sie eigentlich schon ohne Bildgebung. Das wird problematisch da für den Patienten noch ein ordentliches Ergebnis irgendwie hinzubekommen. Ich gerade schon auch kurz gesagt, ohne Superspinatssäne kommen wir irgendwo zurecht. Und gerade bei diesen großen Rukturen ist es wichtig, dass wir zumindest dieses Hängebrückenprinzip, was Burkhardt schon vor seiner Zeit propagiert hat, dass wir da funktionstüchtig hinbekommen, dass wir also den vorderen und den hinteren Pfeiler rekonstruieren. Und das ist eben das Prinzip einer sogenannten Partialrekonstruktion, dass sie eben nur das schaffen, Also das wieder rekonstruieren, was sie eben haben. Hier zum Beispiel bei so einer retarierten Ruktur, das ist auch eine Revision gewesen, dass sie es eben nicht bis ganz rüberziehen, sondern eben nur spannungsfrei so gut wie möglich den Teil der Sehne, also hier die Infraspinatus und den hinteren Teil der Supraspinatus-Sehne rekonstruieren. Oder hier so eine Partialrekonstruktion, wo sie die beiden Sehenden zueinanderbringen. Auch das ist manchmal das Einzige, was sie machen können. Also dass sie zumindest partiell diese Hängebrücke wieder rekonstruieren, der Patient zumindest wieder eine Funktion gegen die Schwerkraft bekommen kann, beziehungsweise eben ein Ergebnis zu bekommen, was so gut wie möglich zu diesem Zeitpunkt noch zu erreichen ist. Alles, was Sie zu diesem Zeitpunkt machen, links mal so ein MRT, wie das sind aber eben sogenannte Ersatzverfahren. Wir können also keine Rekonstruktion mehr herstellen. Da haben wir eben die Möglichkeit, eine Parzellrekonstruktion zu machen. Das ist das, was wir häufig machen, minimalinvasiv, so gut wie möglich wieder herstellen, zum Beispiel die Subscapularis oder Infraspinatuszene. Dann gibt es so einzelne Sachen wie diesen Schulterballon oder hier diese Patches, also das sogenannte SCR, Superior Capsule Reconstruction, was eine Zeit lang mal sehr in Mode war. Also so Hauttransplantat-Patches vom Tier oder wenn sie in anderen Ländern eben auch vom Mensch oder fast ja Lata dort einbringen. Sehr, aufwendige OP oder diese klassischen OP wie die Sehnen-Transfers, wie ein Lattissimus-Transfer, was heute kaum noch jemand eigentlich kann. Das sind alles Ersatzverfahren, die alle ihre Vor- und viele Nachteile leider auch haben, was häufig eben bei diesen ganz schlechten Funktionen dann als Ultima Ratio zur Verfügung steht, ist die Inverse Prothese, tatsächlich sehr, sehr gut funktioniert und gerade bei älteren Patienten bei einer nicht verschließbaren Ruktur mit einer schlechten Funktion häufig die einzige Option ist, die wir letztendlich haben. Was wir in letzten Jahren jetzt häufiger machen, ist ein sogenannter Transfer der langen Bizepszene, wie Sie das hier im Ergebnis sehen. Die Bizepszene wird also aus dem Sulcus geholt, wenn sie entsprechend noch gut ist und auf den vorderen Teil des Tuberculomalius transferiert. Da gibt es verschiedene Möglichkeiten. Sie können den Bizeps auch darunter abtrennen als Ceno-Tumie. Inzwischen lasse ich den ehrlich gesagt ran, weil ich da keinen Unterschied festgestellt habe. mache das tatsächlich relativ häufig zu so einer Parzellrekonstruktion dazu und habe damit, wie andere hier auch, sehr erfreuliche Ergebnisse damit erreichen können. Das ist tatsächlich eine Technik, die etwas neu ist, die sich aber sehr, sehr verbreitet, weil viele auch diese Erfahrung gemacht haben und sehen hier mal erste kleine Studien dazu, die auch da wirklich gute Ergebnisse gezeigt haben. So kann man das eigentlich zusammenfassen. Alles, was wir an Ersatzverfahren haben, ist eigentlich etwas, was noch bei adäquaten Funktionen, also nicht bei einer Pseudop paralysen, wo der Patient den Arm gar nicht mehr bewegen kann, das funktioniert. Da funktioniert leider nichts Gelenkerhaltendes. Und da sind wir eben im Bereich der Schulterendeprothetik, genauer eben im Bereich der Inversenschulterprothese. Also zu den Ersatzverfahren, das Debris Monde, so reines Debris Monde nur für Schmerzen, das ist etwas, was man aus selten Anwendungen findet. Parzallekonstruktion ist eigentlich das, was wir am meisten machen und diese anderen Dinge, bis auf die Mieze 10-Transfer habe ich eigentlich so nicht mehr im normalen Repertoire, außer eben die inverse Prothese. Was müssen wir also bei diesen Patienten letztendlich beachten? Natürlich können wir den konservativ behandeln. Wir dürfen eben nur nicht, und das ist hier leider passiert, so lange warten, bis dann so eine Situation entsteht, wo wir eben bei Ersatzverfahren landen. Das ist eigentlich wichtig. Der entscheidende Faktor zum Erfolg einer Rekonstruktion ist, dass sie eben unter guten biologischen Bedingungen stattfindet und dann eben auch ein gutes Ergebnis zeigt. Noch zum Schluss ein paar Worte zur Nachbehandlung. Das ist, denke ich, nicht ganz unwichtig oder eigentlich sogar genauso wichtig wie die Operation. Wie ist die Position? Also die Gilchrist-Schlinge ist ja eigentlich beim Patienten sehr beliebt. Viele kennen auch eigentlich nichts anderes. Viele haben Angst vor solchen großen Kissen. Also dieses Wort Liefträger-Kissen hört man auch immer wieder sehr häufig. Wir benutzen häufig so ein Zwischending, weil das letztendlich ein guter Kompromiss ist zwischen Tragekomfort und eben doch einer so anatomischen Position für den Repair, das sollte man eigentlich anpassen an den Muskeln oder die Muskeln, die dann rekonstruiert werden. Da ist eben die Innenrotation nur für den subskapularis ideal, wie bei der Gilchrist-Schlinge. Eigentlich müssten wir den Patienten teilweise sogar in Außenrotation lagern, aber das ist dann wiederum von der Compliance her eigentlich nicht machbar. Deswegen ist für mich dieses 25-30 Grad-Kissen in leichter Innenrotation mit Abduktion einfach der Kompromiss, der in der Praxis am meisten funktioniert. So was hier, wo man das perfekt einstellen kann, da habe ich mir auch viel von versprochen, aber die Patienten tragen das zum großen Teil eigentlich nicht, weil das einfach zu unbequem ist. ist sicherlich noch Nachholbedarf von Seiten der Industrie. Sollen wir überhaupt durchstellen? Hat ja immer sehr viel Angst vor der Schultersteife. Wenn wir es nicht machen. Dann haben wir erst mal zu viele Patienten. Insbesondere nach sechs Wochen kommen die rein. Ich kann mich super bewegen. Und das ist alles kein Problem. Dann kann der Therapeut auch sagen, ihr macht doch da tolle Nähte. Warum können wir nicht sofort belasten? Das geht sicherlich in Einzelfällen. Machen wir sicherlich vielleicht zu lange Immobilisation. Aber weil wir Angst davor haben, dass wir wissen, dass insbesondere, wenn man zu früh aggressiv mobilisiert ist, zu Rerubturen kommen kann. dass das teilweise dann nicht so einfach zu behandeln ist oder tatsächlich noch mal zu einer Operation führt. Das wollen wir natürlich unter allen Umständen vermeiden. ja, die Bewegungsdefizite können wir eigentlich immer ganz gut ausgleichen, sodass ich immer finde, dass man da eher, wenn man sich unsicher ist, eher zu vorsichtig sein sollte als zu aggressiv. Aber trotzdem ist da sicherlich auch Nachholbedarf und das müsste man auch theoretisch besser individualisieren. Es gibt sicher Patienten, die schneller nachbehandelt werden können. Es sollte entsprechend der Pathologie ruhiggestellt werden. Man kann Beispiel Gilchrist nehmen beim Subskapulars. Das finde ich sicherlich in Ordnung. Man sollte auf jeden Fall das Rerubtorisiko vermeiden, finde ich. Das sind so eigentlich die wichtigen Faktoren für die Nachbehandlung. Better Safe than Sorry finde ich ist ein ganz guter... guter Punkt und dann können wir wahrscheinlich auch die Patienten zum Sport wieder zurückführen. Wir haben das mal für Amateursportler schon wieder damals mit alten Repair-Techniken untersucht. Das funktioniert wirklich gut. Bei Profisportlern ist es leider was ganz anderes. Da ist eine Rotator-Matschetten-Vision schon sehr häufig auch das Ende der Karriere. Das muss man dann leider ganz klar aussagen, insbesondere bei Überkopf- und Wurfsportlern. Ja, zusammenfassend würde ich würde ich so folgendes Fazit ziehen. Das wird Ihnen sehr, häufig begegnen, diese Rotatorr-Manschetten-Läsungen. können die inzwischen ganz sicher diagnostizieren und auch gut therapieren, der vorliegenden Pathologie. Akute Rukturen sollte man sofort versorgen. Und symptomatische, atomatische Rukturen der Rotatorr-Manschette sollte man rechtzeitig versorgen. Und zwar denke ich in den meisten Fällen atroskopisch. dass man eben nicht zu lange wartet. Beim Gelenk erhaltenen OPs bei irreparablen Rukturen führen nicht mehr zu einem optimalen Ergebnis und sind insbesondere zur Schmerzreduktion geeignet. dann die Funktion auch noch schlecht ist, dann sind wir leider sehr schnell bei der inversen Prothese. Ja, vielen Dank für die Aufmerksamkeit und ich stehe für Fragen zur Verfügung. Vielen Dank.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Dank, Dennis, für den tollen Vortrag. gucken wir, was wir an Fragen bekommen haben. Was halten Sie von der konservativen Therapie mit Hyaluronsäureinjektionen und oder PRP-Injektionen?

Prof. Dr. Dennis Liem: Also bei Hyvaluronsäure, ist letztendlich Entzündungshebung, das kann man natürlich machen. Also das kann man beides machen, sagen wir so. Das hat natürlich immer so einen gewissen Anstrich, weil man muss zumindest klar sagen, dass das ja keine ursächliche Behandlung. Beim PRP muss ich sagen, bin ich noch eher dabei, weil wir das häufig tatsächlich so bei partiellen Rup turen auch bei bei Sportlern machen. ist bei Sportlern sehr en vogue nach wie vor. Und also chronischer Tendinitis bei so einer partiellen Lesion wäre ich da auch durchaus dabei. Da hätte ich dann ganz gutes für die Hyaluronsäure. Mache ich jetzt persönlich nicht, aber wie gesagt, ich will hier nichts verteufeln. Aber das finde ich jetzt weniger. würde sich mehr oder weniger erschließen, sagen wir mal so, das bringen soll. PAP, wie gesagt, bei partiellen Rukturen oder kleinen Rukturen, wende ich durchaus auch an.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Ja. Dann Bizeps sehen Tenotuminen bei Rotatoren, manche in Rekonstruktionen beim älteren Patienten. Was halten Sie davon?

Prof. Dr. Dennis Liem: Kann man alles machen? Ich muss sagen, dass ich jetzt eigentlich immer eine Tinnodese mache. Aber das ist sicherlich kein Problem. Sie müssen es mit den Patienten besprechen. Insbesondere bei sehr schlanken oder muskelkräftigen Patienten. Wo sie den Eindruck haben, dass die Kosmetik eine wichtige Rolle spielt. Diese Tinnotomien führen manchmal hin zu diesem Cramping. und darum kann man den Patienten ja entsprechend vorbereiten. Wie gesagt, ich persönlich mache es nicht, weil eine Thenodese, ja, eigentlich, die dauert vielleicht zwei Minuten oder drei Minuten und ist so in meinem Arbeitsablauf mit drin, weil ich häufig auch auf den Anker noch mal mit die Rotatormantschette mache. Deswegen sehe ich es jetzt, und ich mache es atroskopisch, also da sehe ich jetzt keinen großen Nachteil für den Patienten. Und es ist manchmal in der Diskussion auch schwierig zu erklären, dass man so einen kleinen Riss in einer Sehne auf jeden Fall nähen muss, aber dann eine andere durchschneidet. Das führt häufig auch so dann in der Nachbesprechung dann auch manchmal zu Irritationen der Patientin. Ja, meine Schulter sieht aber jetzt so komisch aus. Kann natürlich auch nach einer Tenodeese passieren, aber ja, grundsätzlich hat man früher mal gesagt, so 60, 70 macht man einfach eine Tenotomie. Das ist auch, glaube ich, nach wie vor okay. Ich mache es halt so nicht, nochmal, das kann man auf jeden Fall so machen. Wir wissenschaftlich wissen wir, dass da kein klinischer Unterschied im Ergebnis außer der Kosmetik besteht.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Dann Stichwort konservative Therapie, Wie behandeln Sie medikamentös im akuten Schmerzstadium und wie gelingt die konservative Therapie unter dem Gesichtspunkt der Budgetierung der Physiotherapie vor Ort?

Prof. Dr. Dennis Liem: Ja, dazu muss ich eins sagen. H ist ja bei Rotatormann-Schetten-Läsionen zumindest aktuell die Physiotherapie nicht budgetiert. Der Code Rotatormann-Schetten-Läsion ist extra budgetär. Das ist ein ganz guter Vorteil. mache ich auch sehr viele Patienten, akuten Schmerzpatienten. Wenn die nicht operiert werden, würde ich die immer mit einer Infiltration behandeln, wenn die sehr starke Schmerzen haben. Das funktioniert häufig sehr gut. Das ist wie ein Lichtschalter, den man ausknipsen kann. Und ansonsten einfach normale, nicht schon Antireumatika, Ibuprofen 600 morgens und abends oder Acoxia, wenn man das machen möchte. Aber akute Patienten, die finde ich eine Klassische Cortisoninfiltration eigentlich... sehr, sehr effektiv.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Dann ist eine Frage zu Verlaufskontrollen bildgebungstechnisch eingegangen. bei einem Patienten unter 35 Jahren mit konservativer Therapie in welchem Zeitabstand soll verlaufskontrolliert werden und mit MRT oder mit Ultraschall?

Prof. Dr. Dennis Liem: Also bei so einem jungen Patienten, wenn es eine Komplett-Ruptur ist, dann würde ich sagen, jeden Fall, wenn ich den zum ersten Mal gesehen habe, in sechs Monaten dann mit MRT. Wenn es was ist, sagen wir wirklich nur eine Partial-Ruptur, dann kann man es auf jeden Fall auch mit Ultraschall machen und kann man die Intervalle so bisschen lockerer wählen. Aber wenn es jetzt wirklich so eine Komplett-Ruptur So MRT, wie ich gerade gezeigt habe, so eine kleine Komplettstruktur, das würde ich schon auf jeden Fall sagen, spätestens im halben Jahr MRT kontrollieren und sofort kommen, wenn irgendwas sich ändert, also zum Beispiel die Schmerzen zunehmen. Das ist ja auch so ein Faktor, wo die Verschlechterung sich in der Klinik zeigt.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Dann eine komplexe Frage als Abschluss Bei welchem Grad der Verfettung nach Goutalier und Fuchs würden Sie bei älteren Patienten noch eine rot-rote Hormannscheckenrekonstruktion erwägen? Ruktur einer Sehne versus Ruktur mehrerer Sehnen versus Begleitverletzung mit Pulliläsion und Luxation der langen Bizepssehne. ⁓

Prof. Dr. Dennis Liem: Ja, können wir systematisch angehen. Also immer wenn eine Luxation der langen Bizepszene, Subluxation, das ja meist nach medial vorliegt, dann wissen wir, dass das was mit dem Subscapularis zu tun hat. Das muss man meiner Meinung nach immer operieren, wenn es eben noch operabel ist. Wollen wir jetzt mal ausgehen. Also wenn da eine Beteiligung da ist vom Subscapularis, also eine Grad-2-Lesion mit Subluxation der Bizepszene typischerweise, dann würde ich immer operativ rangehen. Und eben das rekonstruieren, was man eben schafft. Bei einer isolierten Superspinatus-Szene-Ruptur, wenn das dann schon Grad 3 atrophiert ist, würde ich tatsächlich überlegen, ob man da was macht. Immer wenn dann zum Beispiel noch die Infaspinatus-Szene beteiligt ist, und ich meine, dass ich die partiell rekonstruieren kann, ist die meistens eben nicht so stark schon verfettet und atrophiert. Dann würde ich die auf jeden Fall rekonstruieren und vom Superspinatus eben das... noch rekonstruieren, was ich spannungsfrei machen kann. Da ist man manchmal sehr überrascht. Da sieht das MRT wirklich schlimm aus, auch atrophiert und verfettet. Und die Supraspinatszene retrainiert. gerade bei älteren Patienten, so bei einem 70-Jährigen, kriegt man das manchmal doch relativ spannungsfrei da drauf. Und dann sehe ich keinen Grund, das nicht zu machen. Also ich finde meistens schon gibt es schon auch bei fortgeschritten Atrophie, sagen wir mal, vom Supraspinatus oder Verfettung.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Un!

Prof. Dr. Dennis Liem: gibt es schon noch Gründe, den zu operieren, wenn der vordere hintere Brückenpfeiler irgendwo ein Problem hat, was sich noch lösen kann. Wenn es wirklich nur die Supraspinase isoliert ist und es ist Grad 3, dann kann man sicherlich versuchen, konservativ eine Erschmerzwandlung zu machen, als dem Patienten jetzt eine OP zu unterziehen, wobei die OP gar nicht das Problem ist, sondern diese sechs Wochen Ruhestellung usw., die ich dann brauche, wenn ich weiß, das wird sowieso wahrscheinlich nicht funktionieren.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Mit Blick auf die Uhr denke ich, kommen wir langsam zum Ende der Veranstaltung. Ja, dann bleibt mir nur noch, zu bedanken, liebe Teilnehmerinnen und Teilnehmer. Ich hoffe, es hat Ihnen gefallen Und lieber Dennis, ein ganz besonderes Dankeschön an dich nach Berlin, dass du jetzt zum dritten Mal mitmachst und mitgemacht hast. Ganz herzlichen Dank

Prof. Dr. Dennis Liem: Vielen Dank.

Prof. Dr. Tobias Schulte: einen schönen Tag und bis bald. Tschüss und auf Wiedersehen.