#02 Neuromodulation zur Therapie chronischer Schmerzen - Dr. Christian Wille (Neuss)

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Prof. Dr. Tobias Schulte: wunderschön. Guten Morgen, liebe Kolleginnen Kollegen. Ich darf Sie sehr herzlich begrüßen zur heutigen Early-Morning-Session von OU2GO von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO. Mein Name ist Tobias Schulte und ich darf Sie wie üblich aus der orthopedischen Universitätsklinik am St. Joseph Hospital hier in Bochum herzlich willkommen heißen.

OUTOGO: Dieser Podcast enthält zum Teil subjektive Expertenmeinungen und ist nicht als Therapieempfehlung, Handlungsanweisung oder Guideline zu verstehen. O2GO übernimmt keine Verantwortung, wenn Sie Inhalte aus dem Podcast in Sachen Aufklärung, Diagnostik und Therapie im Alltag anwenden. Und jetzt direkt zur heutigen O2GO-Veranstaltung und viel Spaß dabei. Wenn es Ihnen gefallen hat, abonnieren Sie unseren Podcast und folgen Sie uns auf Instagram, LinkedIn, X, TikTok oder Facebook. Für weitere Informationen und Links besuchen Sie uns auf unserer Homepage www.u2go.de

Prof. Dr. Tobias Schulte: Ja, da kommen wir jetzt zu unserem heutigen Thema und zu unserem heutigen Referenten. Ich freue mich sehr, einen alten Wegbegleiter. aus damaligen neurochirurgischen Zeiten, Freund und Kollegen, Dr. Christian Wille, aus Neuss begrüßen zu dürfen, der zu einem Thema spricht, was immer noch unterrepräsentiert ist, absolut zu unrecht unterrepräsentiert ist, weil es eine eigene Welt der Schmerztherapie eröffnet, die gerade im Bereich Orthopädie und Unfallchirurgie immer noch vielen, ja, aus meiner Sicht zu wenig bekannt ist. Und zwar Neuromodulation zur Therapie chronischer Schmerzen, das ist eine ganz spannende Welt. hast das Wort. Bitteschön.

Dr. Christian Wille: Vielen Dank für die wiederholte Gelegenheit, vor allem für ein recht eindrucksvolles Publikum vorzutragen. Denn was ich an diesem Format wirklich schätze, dass es durchaus eine große Breitenwirkung hat. Die Neuromodulation der Therapie Chromschmerzen, das ist mein Thema heute. bin Neurochirurg und tatsächlich in Beinversorgungsbereichen tätig, also als niedergelassener Neurochirurg. bin ich zusätzlich noch angestellt für Julius Krefeldtätig. Das sind meine Disclosures. Steigen wir ein mit den Definitionen von Neuro-Modulation. Weil Neuro-Modulation allgemein bezeichnet als Verfahren, die global gezielte Beeinflussung normaler Aktivität ermöglichen. Und das schließt tatsächlich in der allgemeinen Definition alle elektrischen, schäbischen oder mechanischen Reize ein. Also auch zum Beispiel die Pharmakotherapie. der Normmodulation, um die es hier in dem Vortrag gehen soll, geht es aber explizit um die elektrischen Verfahren und noch konkreter um die Schrittmachersysteme zur wieder gestörter und unterdrückten krankhafter Funktion. Das ist in unserem Feld tatsächlich zu 85 % Schmerztherapie. Aber man darf nicht vergessen, dass mittlerweile fast jedes Hauptfach auch über irgendwelche implantierbaren elektrischen Prothesen verfügt, wenn man an die Gastroenthrologie denkt, mit den Gastro-Schrittmachern, wenn man an die HNO denkt, mit den Zonen-Schrittmachern und den Hörimplantaten. Das ist also grundsätzlich ein ständig wachsendes Feld, in dem natürlich die Schmerztherapie nach wie vor einen wichtigen Stellenwert reinnimmt. Die Schrittmacher in der Schmerztherapie behandeln chronische, therapieresistente Schmerzsyndrome und zwar mit maßgeblichen neuropathischen und oder ichämischen Schmerzanteilen mit und ohne Sympathikusüberaktivierung, ohne kausale Therapieoptionen als Teile eines multimodalen Therapiekonzeptes. Das ist aus unserer S3-Line entnommen. Was in dieser Definition schon mitspielt, ist ein ganz, ganz wichtiges Thema in der Schmerztherapie, nämlich dass wir tatsächlich nicht über über eine Schmerzart reden, sondern über ein Spektrum an verschiedenen Schmerzarten, die natürlich in chronischen Schmerz- und Brom vereint sein können. Und die hier gezeigten bzw. genannten stellen natürlich die Wirkdomäne der Schrittmachertherapien erst mal da. Was ist nun die Bedeutungsebene für die Opädie-Unfallchirurgie? Es wird Ihnen sicherlich nicht schwerfallen, den letzten Schmerzpatienten zurückzudenken, der Ihnen in Ihrer Praxis oder Klinik begegnet ist. Und letztlich, weil ich betrachte, sind sie alle Schmerztherapeuten. Denn Schmerz- und Funktionsstörungen sind maßgeblich begründend für die Anwendung auch ihres Therapiespektrums. Wichtig ist eben, dass Sensibilisierungsprozessen aus jedem Schmerzsyndrom tatsächlich ein chronischer Schmerz werden kann. Peripherizentrale Sensibilisierung sind eigentlich klar fassbare Vorgänge. die auch aus einem primär lokalen monokausalen Schmerz, der durchaus notsitzeitigend verankert sein kann, in der Funktion aus Zeit und Intensität irgendwann neuropatischer Schmerz entsteht. Und die Schmerzkronifizierung ist letztlich ein schleichender Prozess, der entlang einer für uns unsichtbaren Linie, denn dafür gibt es keine Diagnostik zum Versagen lokaler monokausaler Therapiestrategie, führt. Und das ist ein ganz, ganz wichtiger Faktor, dass entlang dieser Chronifizierungslinie die meisten der Ihnen zur Verfügung stehenden Therapiestrategien, das schließt im Grunde alle operativen Versorgungsstrategien mit ein, versagen. Und der Patient auch nach der 10. Operation, die womöglich technisch einmal frei ausgeführt wurde, immer noch über Schmerzen und Funktionsanschränkungen im Grunde klagt. Und bei dem nächsten Patienten, Ihnen so begegnet, Einfach mal einen Schritt zurück machen und überlegen, vielleicht ist das ja gar nicht durch mich lösbar oder auch nicht durch mich verursacht. Denn die genaue Frage, was tatsächlich ein chronischer Schmerz ist und was letztlich in diese Chronifizierungsspirale reinführt, ist nicht geklärt. Denn es ist letztlich so, dass die gleiche Lesion in zwei unterschiedlichen Individuen bei einem einen chronischen Schmerz hervorrufen kann und bei dem anderen nicht. Und wir kennen eben nicht die genauen Hintergründe. die da eine Rolle spielen. Es ist ein relevantes Thema. Alleine für Deutschland rechnen wir über drei Millionen betroffene Patienten, von denen im Endeffekt ein großer Teil auch im Schmerzspektrum signifikante neuropatische Schmerzen hat. Und gerade bei den Patienten mit dem chronisch neuropatischen Schmerzsyndrom müssen wir feststellen, dass nur circa ein Drittel konservativ ausreichend zufriedenstellend therapierbar ist. Sie sind austherapiert. Das ist das, was meine Patienten sicherlich mehrfach gehört haben, bevor sie dann irgendwann den Weg in meine Praxis finden. Das berührt das Thema der Therapieresistenz. Und das sind letztlich Zustände, wo Standardtherapien eben nicht die zufriedenstellende Wirkung bezieht haben. Die Therapieresistenz Weist auf die mangelnde Wirksamkeit der etablierten Behandlung hin und sie erfordert eine Überprüfung der Diagnose der Behandlung und eine individuelle Anpassung der Therapie. Wichtig war den Schmerzgutmachern. Wir reden nicht über eine Therapie, sondern wir reden eigentlich über einen gut gefüllten Werkzeugkoffer, der im Grunde Stimulationstherapien an allen möglichen Stellen des Nervensystems beinhaltet, auch bis hin zu zentralen Stimulationen, die natürlich für unsere alltägliche Praxis eine relativ kleine Rolle spielen, weil sie eben nicht sehr häufig angewendet werden und eben auch häufig oder nur selten nötig sind. Die Rückenmarkstimulation ist das mit Abstand am häufigsten angewendete Therapieverfahren. Die rückene Stimulation macht etwa dreiviertel aller implantierten Systeme dicht gefolgt von der peripheren Nervenstimulation. Und ein Verfahren, das letztlich auch mit dem Spektrum der Normmodulation gehört, ist die TENS-Stimulation, die sicherlich noch am geläufigsten ist, die allerdings auch unter all den zur Verfügung stehenden Methoden die geringste Effektivität hat. Die epidurale Rückenmarkstimulation soll für den weiteren Vortrag Hauptfokus sein. Wir bringen im Endeffekt in den Epiduralraum Elektronen rein, das sind In der Regel Stabelektroden, es gibt auch eine offene chirurgische Platzierungsoption für schwierige Anatomien, wo Plattenelektroden verwendet werden. Wir haben nach wie vor die Möglichkeit, wach zu operieren mit einer intraoperativen Testung. Aber zumindest in meiner Praxis spielt die Wachtestung nur noch eine sehr eingeschränkte Rolle. im Grunde alle unsere Operationen mittlerweile auch in Vollnarkose an, weil über die anatomische Elektrodenpositionierung doch auch eine im hohen Maße sichere Elektrodenplatzierung möglich ist. Und man darf nicht vergessen, dass das Patientenklientel, was wir behandeln, nicht nur unter schweren Schmerzen leidet, sondern das sind auch Leute mit einem entsprechenden Leidensweg. Und die haben schon ganz, ganz viele unterärztlichen Händen gelitten. Und für viele ist das doch eine deutliche Erleichterung, wenn man ihnen diese Operation eben mit einer Narkose anbieten kann. Es gibt natürlich auch sehr, sehr kranke Schmerzpatienten, denen man jetzt nicht unbedingt die Narkose zumuten möchte. Für die ist die gute Nachricht, dass entsprechend diese Eingriffe auch in rein einer lokalen Betäubung möglich sind. Es ist vorgeschrieben, dass wir zunächst mal Elektroben für eine Testung platzieren. Das bedeutet, es muss vor Generatorimplantation, vor Implantation des Schrittmachs ein Wirksamkeitsnachweis geführt werden. Diese sogenannte Testgeneration erfolgt in der Regel ambulant. Laut Leidlinie mindestens fünf Tage. In der Regel testen wir eine Woche. Und wenn mindestens 50 % zusätzliche Schmerzkontrolle im Bezug auf die globale Verbesserung nachweisbar ist, dann haben wir die Indikation für die Generatorversorgung, was einen zweiten operativen Eingriff erfordert. Wir betreiben einen relativ hohen Dokumentationsaufwand, weil wir reden über eine sehr teure Therapie, die in den entsprechenden MDK-Prüfdruck Nachsicht zieht. Wir reden über ein Therapiesprechnum, was auch relevant ist. Jeder, der sich damit auskennt, weiß, dass wir, wenn wir das stationär durchführen müssen, für jeden Einzelfall bereits vorher eine Begründung schreiben müssen. Unsere Leitlinie sagt, bei epiduraler Elektromplatzierung tatsächlich mindestens für 24 Stunden postoperativ neurologisch überwacht werden sollte. Das ist aber, wie gesagt, eine Auseinandersetzung, die ist ongoing. Wenn die operative Versorgung erfolgt, ist die weitere Einstellung des Schrittmachers ambulant, denn die Therapie ist nicht, wir bauen einen Schrittmacher ein, sondern die Therapie sagt, wir stimulieren. Die Einstellung des Implantates ist eine individuelle Geschichte. Das bedeutet, die Einstellung der Aggregate wird in den Monaten nach der Operation individuell auf die Situation des Patienten angepasst. Und natürlich muss auch die multimodale Schmerztherapie, die Physiotherapie, Psychotherapie, die sozialere Integration weiter erfolgen. Der Patient bleibt krank und braucht natürlich entsprechend weiterhin Aufmerksamkeit. Aber die Vorteile der Rückenmalstimulation sind eben, dass sie an dem Punkt, wo alle anderen oder die meisten anderen Therapieverfahren versagt haben, eine in hohem Maße effektive Schmerzbehandlung zur Verfügung steht. wenn ich sage, mindestens 50 % Verbesserung, die meisten Medikamente werden in Zulassungsstudien als erfolgreich angesehen, wenn sie eine 30 %ige Verbesserung bewirken. Falle einer Therapieresistenz, wenn alle Genotherapien ausgeschöpft sind, dann noch über eine therapeutische Maßnahme zu verfügen, die mindestens 50 % Schmerzkontrolle bringt, das ist ein deutlicher Unterschied. Und üblich ist eben auch, dass das langfristig zu realisieren ist, wenn man sich die Mühe macht, dieses Thema entsprechend stringent nachzubetrauen. Wir haben unterschiedliche Stimulationsparadigmen zur Verfügung. Klasse stronisch, das ist eine sogenannte parastetische Stimulation. Das ist im Grunde etwas, was bis vor 20 Jahren galt. Dann kam die Hochfrequenzstimulation, Stimulationsfrequenz bis 10.000 Hertz parasitivrei, Burststimulation, sind intermittierende Pulsreihen. Und die letzte technologische Entwicklung ist die Feedback gesteuerte Closed Loop Stimulation. Das bedeutet, wir sind in der Lage, über dieses System nicht nur zu stimulieren, sondern über die E-Cap-Ableitung tatsächlich den Effekt der Stimulation auf Rückmachsebene zu messen. Und anhand dieser Messung Therapieintensität, Aktivierungsniveau auszurichten. Und das ist sicherlich eine technologische Tür, die uns die nächsten zehn Jahre beschäftigen wird. Denn diese Messbarkeit von evozierten Potenzialen eröffnet natürlich noch eine Reihe von anderen technischen Möglichkeiten. Wird Mechanismen kurz erläutert? Die Gate-Control-Theorie von 65 aus dem letzten Jahrhundert war sicherlich die Basis. zunächst mal für die Entwicklung neuromodulativer Therapie in diesen beiden Teilen heute widerlegt. Wir rechnen alleine für die SCS acht verschiedene Wirkmechanismen. Letztlich haben alle Stimmulationsverfahren eine Sache gemeinsam, dass A-Better-Fasern in die Hinterstrecken des Rückenmarks aktiviert werden. Und diese A-Better-Aktivierung ist es die im Endeffekt dann über Wirkung in den Hinterhörnern des Rückenmarks im Bereich der Wide Dynamic Range Neurons. Schmerzmodulierende Neurotransmitter freisetzen können, hier insbesondere GABA. Wir haben Aktivierung von segmentalen und auch Supraspinalen Signalwegen. Diese zentrale Verarbeitung von Notsitzeption medial und lateral, vielleicht kurz erläutert, die mediale, der mediale Pfad ist im Endeffekt Das, was wir mit Leiden und Schmerz in Verbindung bringen, das ist die Aktivierung präfrontaler Cortex-Ariale. Das ist die emotionale Bewertung des Schmerzareals. Und die ist natürlich bei chronischem Schmerzsyndrom enorm wichtig. Der laterale Pathway ist der, der im Grunde Lokalisation angibt, in gewisser Weise noch Schmerzqualitäten erlaubt. Und beide zusammen machen letztlich das aus, was dann aus Notsitzeption den eigentlichen Schmerz macht. Und beide Pathways werden über die SCS verändert in ihrer Funktionsweise, sodass im Grunde einer weiteren Chronifizierung entgegengewirkt wird und dass eben Schmerzkontrolle zusätzlich entsteht. Und der wichtigste wahrscheinlich Effekt ist die Aktivierung der Absteigung der Schmerzkontrolle, also die zentrale Schmerzkontrolle, die häufig im Zuge von Chronifizierungsprozessen zunehmend verloren geht. Richtig gut untersucht ist eigentlich nur die parastetische Stimulation. Alle anderen Stimulationsparadigmen, die in den letzten zehn Jahren insbesondere dazu gekommen sind, sind weiterhin Gegenstand der Forschung. Das ist genau diese Forschung, uns aber auch immer wieder Schlüssel zum Verständnis chronischer Schmerzvorgänge geliefert. Jedes Mal, wenn wir eine Elektrode in Patienten legen und diesen im Verlauf beobachten, lernen wir auch etwas über den Schmerz dazu. Das Risikospektrum der SCS entspricht dem der spinalen Wirbelsäurechirurgie. Wir klären letztlich, wenn wir aufklären, über eine Rückenmarkstimulation genauso auf wie für einen Eingriff am Spinalkanal mit den maximal risiken-epiduralen Sermatomen Querschnittslähmung, wobei aufgrund der minimalinvasiven Techniken das Blutungsrisiko bei uns deutlich geringer ist als bei offener Chirurgie. Und es gibt einen Eingriff, der ist, was wir da tun, Das ist die PDK-Anlage. Jede zweite Schwange kriegt für die Geburtsbegleitung ein Periodohralkatheter. Das relativiert letztlich die Risiken aus meiner Sicht deutlich. Dann gibt es Risiken der Stimulationstherapie an sich. Zu viel Strom tut weh. Überstimulation kann funktionelle Beeinträchtigungen und mehr Schmerzen nach sich ziehen. Das ist auch Gegenstand des Einstellungsprozesses, der in den Monaten hinterher läuft. für jeden Patienten eine therapeutische Breite etablieren, dem Bereich, der Patient dann über sein Handsteuergerät, indem er eben die Therapie selbstständig steuern kann, bewegt. Das ist vielleicht auch ganz wichtig, dass das keine Therapie ist, die jetzt wie beim Herzschrittmacher einfach über den Patienten kommt, sondern jeder Patient hat zu jeder Zeit volle Kontrolle, über das was da passiert. Und wir haben noch Risiken zu beachten, die durch die Implantate an sich entstehen. Das ist zum einen der Komplexes Hardware-Versagens. Kabel können brechen, Kabel können verrutschen. Und ich würde hier auch die eingeschränkte MRT-Kompatibilität nennen, denn nach wie vor gibt es keine Systeme, die eine Vollzulassung haben. Es gibt immer nur sogenannte konditionale MRT-Zulassungen. Üblich sind Messungen bis 1,5 Tesla Fullbody bei 30 Minuten Messzeitbegrenzung. Damit geht eine ganze Menge, aber im Zweifelsfall nicht alles. Und es gibt halt immer Diskussionen mit entsprechenden Radiologen. Denn in letzter Konsequenz ist es so, dass der Radiologe entscheidet, ob er das macht oder nicht. die Problematik rein rechtlich der konditionalen MRT-Zulassung ist eben die, dass auch das MRT ein Medizinprodukt ist. Das bedeutet auch, das MRT hat ein Handbuch, da steht drin, was da rein darf und was nicht. Was da eben nicht vorkommt, sind konditional zugelassene Neuro-Stimulatoren, sodass letztlich jede einzelne Untersuchung im Grunde in der Indikation zu begründen ist und mit dem Radiologen auszudiskutieren ist. Das führt natürlich, wenn man sehr viele Patienten versorgt, wie wir dazu, dass wir kleine Dienstwege finden. Das bedeutet, wir haben bestimmte Praxen, mit denen wir diese Diskussion einmal geführt haben. Wir haben Regeln vereinbart. die zum Beispiel die strikte Indikationsstellung begründen. Im Vorfeld einer solchen Untersuchung, dann gibt es ein Technikatermin bei uns, wo wir sicherstellen, dass das Implantat die Untersuchung überlebt, wo der Patient noch mal eingewiesen wird in die entsprechende MRT-Sicherheitsschaltung. Und damit ist eigentlich eine Versorgungssicherheit bei den meisten Patienten gegeben. Ja, wozu wird es nun angewendet? Also grundsätzlich gilt chronischer Schmerz mit neuropatischen Anteilen, mit ischämischen Anteilen, mit autonomen, sympathischen Anteilen. Das hier ist eine Darstellung aus einer Publikation von 2013. ist so das Who ist Who schwer zu therapieren unter Schmerzsyndrome. Zum Beispiel das CRPS, zum Beispiel Post-Sosterneuralgien, Rückenmarksverletzung und Nervenverletzung jeglicher Kolüre. Das ist natürlich, muss man sagen, im Einzelfall nur gering mit Evidenz unterlegt. Was wir aber mit Stolz behaupten können für Persistent Spinal Pain Syndrome Typ 2, also das, früher als Failed Back Surgery Syndrome bezeichnet wurde, gibt es mittlerweile in Evidenz Level 1 plus und in Evigenzgrad von A. Es gibt zahlreiche Studien, die dafür durchgeführt wurden. CRPS, Beglutungsstörungen an Gina Pectoris. Das sind auch Verfahren mit einem relativ guten Evidenzgrad. weil man sagen muss, dass die Durchblutungsstörungen, also PHV-Kangina Pectoris, nur noch in einzelnen Fällen nachgefragt werden. Dort hatten wir mal eine relativ hohe leitliche Repräsentanz, die im Laufe der Zeit verloren gegangen ist. Maßgeblich, weil die entsprechenden Fachgesellschaften sich dafür nicht weiter interessiert haben. Und wir natürlich als Neurochirurgen oder neuromodulative Neurochirurgen dort auch nur begrenzt Zugriff auf Patienten haben. Was sehr in den Fokus gekommen ist über die letzten gerade zehn Jahre, die Polyneuropathien, weil sie eben doch auch sehr, sehr viele Patienten im höheren Lebensalter betreffen. Und wenn man weiß, dass etwa ein Drittel davon mit schweren und vor allen Dingen auch schlecht therapierbaren neuropathischen Schmerzen hergeht, weiß man, dass das durchaus eine Versorgungsrelevanz hat. Die chronisch-mysterialen Schmerzsyndrome sind am Ende ein experimenteller Status. Hier würde ich vor allen Dingen über die Krankheitsbilder nennen, wie die Endometriose, die sehr lange Krankheitsverläufe mit sehr schweren Schmerzen über viele Jahrzehnte bedeuten können und wofür einzelne Patientinnen sehr gute Therapieerfolge erzielbar sind. Es gibt viele Dinge in der Neurochirurgie, die auf diesem Evidenzniveau basieren. Es gibt Level-1-Empfehlungen für die Rückenmarkstimulation, für das PS-PS-Typ 2. PS-PS-Typ 1 ist letztlich Gegenstand der Forschung. Therapie Refractirangina Peknorus, pH-VK, der Grade 2b und 3. Level 2 Empfehlung für die Diabetes Polyneuropathie. Level 4 Empfehlung für CaPS-Typ 1, Typ 2. Das ist natürlich etwas, was auch für orthopäden und unverchirurgischen Gropen von Relevanz ist und bekannt sein sollte. Trotz dieser guten Evidenzlage ist die Versorgungsrealität schlecht. Wir haben für Deutschland eine Therapiepenetration von unter 1 % jährlich werden in Deutschland etwa 4.000 Nochimmobilationssysteme verbaut. Der Bedarf ist wesentlich größer, denn Therapiepränensation von unter 1 % bedeutet, dass unter 1 % von den Patienten, die profitieren könnten, Zugang zur Therapie haben. Und wie gesagt, Langzeitstudien liegen vor und wir können eben nachweisen, dass das bei einer guten und stringenten Therapieführung und Patientenauswahl langfristig sehr erfolgreiche Therapieverfahren zur Schmerzkontrolle sind. Weitere Modalitäten noch kurz angerissen. Die Spinargangestimulation. Die Spinargang sind die kleinen Verdickungen am Abgang jeder Nervenwurzel. Hier ist eine technologische Lücke geschlossen worden. Denn peripherneuropatischer Schmerz symbolisiert durch Allovinil in jeglicher Form, galt traditionell als Blutlücke der Rückenmarkstimulation. Das nivelliert sich gerade etwas durch die Einführung der Closed-Loop-Systeme, aber diese vormals bestandene Wirkungslücke wurde letztlich durch die Spinargang-Nenstimulation beschlossen, sodass für CAPS 1 und 2 mittlerweile eine Level-2-Empfehlung nach aktueller Leitlinie für die Anwendung der Spinargang-Nenstimulation besteht. Bei mir der Praxis passiert das so, dass wir von vornherein kombiniert therapieren, eben sicherzustellen, dass wir von vornherein auch die Sympathikalyse mit auf der Liste haben. Wenn man die Trophäe kontrolliere, kontrolliere ich beim CPS nichts und die SCS bleibt nach wie vor das einzige Verfahren, was eine sichere Sympathikalyse und damit auch Verbesserung der Trophäe ermöglicht. Für Sie auch sicherlich relevant, die neuropatischen Gelenkschmerzen, gerade bei der Vielzahl an Gelenksoperationen, insbesondere an Protetikversorgung. Bleibt immer ein kleiner Prozentsatz über. Trotz guten Implantatssitzes, trotz Ausfluss von Infektionen, Schmerzen und Funktionsanschränkungen persistieren. Das sind Patienten, wo man eben auch an neuropatische Komplikationen denken muss und denen man tatsächlich über dieses Verfahren sehr, sehr gut helfen kann. Man kann das Ganze über entsprechende PRTs bei Knie-Taps zum Beispiel PRT L3, L4 austesten. Und wenn die Patienten dann kurzzeitig mit einer dordlichen Schmerzreduktion reagieren, kommen Sie für dieses Verfahren in Frage. Die peripheren Nervenstimulation ist im Endeffekt etwas, was vor allen Dingen in den hier genannten Formen in sakrale Motzustimulationen und die SPNS, die sukkutane Stimulation im unteren Rücken Anwendung findet. Das sind tatsächlich die Verfahren, aus dem PNS Bereich meiner Praxis am häufigsten angewendet werden. Und SNS vor allen Dingen, also Hauptindikation dafür ist das ESG-Syndrom, was bei Therapieresistenz ein wahnsinniges Maß an Behinderung auslösen kann und was sich sehr häufig, wenn die interventionellen Therapieoptionen ausgestürzt sind, eben therapieresistent darstellt. Und die Subkotane, abgesehen davon, dass wir sie sehr gut austesten können über das hier dargestellte Nadelstimulationsverfahren, das ist auch was für die Kranken und Alten, die für andere Therapieverfahren nicht mehr in Frage kommen. Auch von denen gibt es eine wachsende Anzahl, die ihnen damit gut geholfen werden kann. Wer dazu Fragen hat, kann sich direkt an Herrn Prof. Schulte wenden. Denn das Verfahren ist seit einigen Jahren in seiner Klinik sehr erfolgreich in Anwendung. Und auch das ist ein Therapieverfahren, was mittlerweile Level-1-Niveau erreicht hat, in Bezug auf Evidenz- und Wirksamkeitsnachweise. Das hier dargestellte Paper ist der entsprechende Review-Artikel zu dieser Therapie. Wir wünschen uns als Neuro-Modulation, dass tatsächlich früher an diese Therapieverfahren gedacht wird, nämlich bevor die Leute in diese Endlost-Frostkran-Schleife geraten von immer wieder hochdosierter Medikation. die sich auch beim dritten oder vierten Versuch als insuffizient und nebenwirkungssträchtig erweist. Denn tatsächlich für chronische Schmerzsyndrome gibt es für den Einsatz von V.A.O.G.3-Opiaten letztlich keine Evidenz. Chronische neuropatische Schmerzen, wenn man das sich anguckt, Cochrane hat zwischen 2016 und 2018 alle substanzennah eingehende Prüfungen unterzogen. Lediglich für Tapentadol und für Tramal gibt es geringe Evidenzen. Ansonsten ist das alles. nicht evident. Das unterscheidet sich natürlich deutlich von der klinischen Praxis, vom Alltagseinsatz. Ab sofort haben Sie keine Ausreden mehr, wenn es ⁓ Neuromodulation und chronischen Schmerz geht, wenn Sie also den nächsten Patienten sitzen, der vor Ihnen frustriert auf seine Schmerzen hinweist. Sie haben alles getan, was in Ihrer Macht stand und trotzdem ist immer noch ein hoher Leidensdruck, hohe Funktionsbeeinträchtigung da. Denken Sie an diese Verfahren. bilden Sie lokale Netzwerke, suchen Sie sich jemand, der das qualitativ hochwertig macht oder entwickeln Sie diese Fähigkeiten selbstständig, denn letztlich muss man sagen, wenn man aktiv Hürbensäule operiert, man aktiv Gelenke operiert, sind zumindest einige Verfahren eigentlich eine logische Konsequenz, wenn es ⁓ Komplikationsmanagement und eine Verbesserung der therapeutischen Potenz langfristig auch ist. Gut, das stelle ich ans Ende. Zusammenfassend, chronische Schmerzerkrankungen haben eine hohe Relevanz für den klinischen Alltag. Wegen massiver Unter- und Fehlversorgung in der Versorgungsrealität. Fehlen da präziser Diagnostik. Therapieresistenz, Chromalubidität und Unwissen. Die Neuromodulation bietet ein effizientes, sicheres und in seinen Anteilen hoch evidentes Therapiespektrum, das zu erwägen und zu prüfen ist. Bevor Sie dem nächsten Patienten sagen, Sie sind austherapiert, wir können Ihnen nicht mehr helfen. Vielen Dank.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Ja, ganz, ganz herzlichen Dank, Christian, für den super tollen Vortrag. Sehr, sehr spannendes Thema. Kann ich wirklich nur empfehlen, sich damit zu beschäftigen.