#04 Der neurogene Fuß - Dr. Melanie Horter (Coesfeld)

OUTOGO: Hallo und herzlich willkommen zu unserem Podcast von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO, Ihrem Fachpodcast zum Thema Orthopädie und Unfallchirurgie.

speaker-0: ja, wunderschönen guten Abend, Kolleginnen und Kollegen. Ich darf Sie sehr herzlich begrüßen zur heutigen Late-Night-Session von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO. Mein Name ist Tobias Schulte und ich darf Sie wie üblich aus der orthopädischen Uniklinik am St. Joseph Hospital hier in Bochum herzlich willkommen heißen.

OUTOGO: Dieser Podcast enthält zum Teil subjektive Expertenmeinungen und ist nicht als Therapieempfehlung, Handlungsanweisung oder Guideline zu verstehen. O2GO übernimmt keine Verantwortung, wenn Sie Inhalte aus dem Podcast in Sachen Aufklärung, Diagnostik und Therapie im Alltag anwenden. Und jetzt direkt zur heutigen O2GO-Veranstaltung und viel Spaß dabei. Wenn es Ihnen gefallen hat, abonnieren Sie unseren Podcast und folgen Sie uns auf Instagram, LinkedIn, X, TikTok oder Facebook. Für weitere Informationen und Links besuchen Sie uns auf unserer Homepage www.u2go.de

speaker-0: da kommen wir zu unserem heutigen Thema. Ich freue mich sehr, Frau Dr. Melanie Horter aus dem Christophorus Klinikum in Kossfeld bei uns begrüßen zu dürfen, die dort die Neuroorthopädie und Technische Orthopädie und das SPZ leitet. Zu einem Thema, was super spannend ist, der Neurogene Fuß, was ganz viele Erkrankungen betrifft und auch wie so eine gemeinsame Endstrecke hat, aus verschiedenen Krankheitsbildern bei Kindern, bei Jugendlichen, manchmal auch bei Erwachsenen. ⁓ Und ich freue mich sehr, liebe Melanie, dass du uns dieses komplexe Thema näher bringen wirst heute Abend. Du hast das Wort. Bitte schön. Ja, vielen Dank, lieber Tobias, für die einleitenden Worte und vor allen Dingen, dass ich wieder in eurem tollen Format teilnehmen darf. Das macht mir immer sehr viel Spaß. Und weil mir das so viel Spaß macht, möchte ich Ihnen mein persönliches Hobby, nämlich den neurogenen Fuß, präsentieren. Vorabgesagt über den kongenitalen oder degenerative Fußdeformitäten gibt es viele klare Konzepte. Da gibt es viel Literatur, man schaut. Wenn man nach neurogenen Fußdeformitäten schaut, wird das in der Literatur knapp und man ist viel auf dem Weg der Erfahrungen unterwegs. wichtig ist, dass der Fuß der Schlüssel für selbstständige Fortbewegung ist und für die individuelle Entwicklung und für die Rolle und die Teilhabe am sozialen Leben. Wenn da Fehlstellungen an den Gelenken oder Fehlbildungen oder Muskelungleichgewicht ist, beeinflusst das Gas-Gang-Bild und auch die Entwicklung des jeweiligen Patienten. Wir haben hier in Kursfeld die großartige Möglichkeit einer Fußdruckmessung Ich möchte mich in diesem Zuge auch bei Frau Dr. Juliane Wühr bedanken, die mir vom Gang Labor die pädoparografischen Befunde und die vielen Videos zur Verfügung gestellt hat, die Sie im Lauf des Vortrags sehen können. Und wir können eine Video- und 3D-Analyse den Patienten bieten. Wir haben durch einen Studienzuschuss unsere gesamtlichen Equips erneuern können und können damit auch wieder mit ganz neuer Technik punkten. Was ist überhaupt eine Neurogene Fußdeformität? Das ist ein bunt gemischter Haufen von Patienten mit unterschiedlichen Genesen. Da fallen die Patienten mit Schlaganfällen und durch Blutungsstörungen des Gehirns auf. Cerebralparesen, Hirninfekte und Hirnhautentzündungen auch nach der Geburt oder später in der Entwicklung angeborene Fehlbildungen, wie zum Beispiel die Spina bifida, Folgezustände nach Unfällen oder auch Tumoren, neurodegenerative Erkrankungen, Krankungen aus dem epileptischen Formenkreis. Erkrankungen des ZNS und des PNS, Muskelerkrankungen wie zum Beispiel Muskelsystrophie du Chien oder auch syndromale Grunderkrankungen. Alle gemeinsam haben, dass das Kind zum Zeitpunkt der Geburt einen ganz normalen Fuß hat. Das heißt, Muskeln und Sehnen sind normal angelegt. Und durch die neurodegenerative Erkrankung kommt es zu einer Fehlfunktion, dann einer Fehlstellung und einer Fehlbelastung. Hier in Studienlagen ist eine Heavy-Plägie zum Beispiel bei 38 % ein Klumpfus zu finden oder bei D- und Tetra-Plägikern zu 20 %. Diese Deformitäten sind zunächst flexibel und werden im Laufe der Zeit Entwicklung und Wachstum fixiert. An diesen Füßen hängt meistens auch noch ein ganzer Bewegungsapparat, sodass die neurodegenerative Erkrankung nicht an den Füßen Halt macht, sondern auch Knie und Hüfte und das gesamte Gangbild meist negativ beeinflusst. Unsere Patienten sind sehr inhomogen. Wir haben Patienten verschiedener Aktivitätsniveaus, GmbFCS-Level eingeteilt, eins bis fünf. Eins heißt, nahezu wie ein gesunder Mensch, gehfähig. Und fünf bedeutet, den Rollstuhl angewiesen, passiver Rollstuhlfahrer. Ergo haben wir beide Patienten verschiedene Aktivitätsniveaus, die definiert werden, Gehfähigkeit. Bei manchen geht es ⁓ Stehfähigkeit, anderen nur bei Hilfe beim Transfer. Funktionsgewinn, Gangbildvergessungen oder Beschwerdereduktion, wenn die Patienten zum Beispiel Druckstellen haben. Und manchmal geht es eben darum, ⁓ Hilfsmittel zu versorgen. Eine Deformität kann auch störend bei der Hilfsmittelversorgung sein. Einlagenfähigkeit, Schuhfähigkeit oder Orthesenfähigkeit gegeben werden muss. Hinweisen möchte ich gerne auf die Fußampel. Die Fußampel ist ein Tool. die für Ärzte gedacht ist, zum Beispiel Kinderärzte oder Orthopäen, die nicht so viel mit neurodegenerativen Füßen zu tun haben, damit sie wissen sollen, wann sie einen Patienten weiterschicken sollen. Das ist einfaches Ampelsystem, angelehnt an die Hüftampel von einem Arbeitskreis neuroorthopäologisches Netzwerkszerebralparese entwickelt. Man kann es dort auf der Homepage herunterladen. Bei Kindern mit Cerebralparese gibt es viele Studien auch zur Lebensqualität. Aus denen geht hervor, dass sie eigentlich eine Lebensqualität haben, vergleichbar mit einem gesunden, außer bei Schmerzen. Hier sehen Sie eine Studie, die sich mit dem Thema Schmerz in verschiedenen Körperregionen und verschiedenen GMS-FCS-Leveln beschäftigt. Also Kopf, Rücken, Unter- und Ober-Extremität, Hüfte, Knie- Abdominalbereich. Und ich habe hier schon mal einen Kringel ⁓ Füße gemacht. Man sieht hier, die Füße ganz weit vorne sind, vor allen Dingen in den GmbH-FCS Level 1 bis 3, also den g-fähigen Patienten. Und wie wir vorhin gesehen haben, senkt die Anwesenheit von Schmerzen die Lebensqualität bei den Patienten. Zunächst werden konservative Hilfsmittel ausgelotet, wie Schuhzurichtungen, Weichbettung, Absatzerhöhungen etc. fallen da rein. Innenschuhversorgung. Maßschuhversorgung oder letztendlich Unterschenkelfußortisen oder in Einzelfällen auch Knie- oder Oberschenkelortisen. Hier möchte ich Sie gerne auf das sogenannte Weißbuch hinweisen der Deutschen Gesellschaft für interprofessionelle Hilfsmittelversorgung. Hier behandelt es sich ⁓ einen Expertenkonsens, der sich zur Versorgungsmatrix verschiedener Körperregionen und Krankheitsbilder beschäftigt hat. Hier die Tabelle 10 mit Lähmungen. Dieses Weißbuch soll dem Versorger helfen, gegenüber dem Kostenträger zu argumentieren. Und hier sind beim spastischen Lähmung oder bei Schlafferlähmung aufgeteilt, welche Hilfsmittel wann in Frage kommen. Und sollte der Kostenträger ablehnen, kann man dann mit dem Weißbuch argumentieren, dass vom Expertenkonsens her dieses Hilfsmittel aber empfohlen ist. Wann sind die Grenzen der konservativen Therapie erreicht? Einmal, wenn die Verschlechterung der Mobilität eintritt, also ein GMFCS-Level sich verschlechtert, eine Hilfsmittelversorgung nicht mehr möglich ist bei einseitigen oder asymmetrischen Deformitäten. Und man möchte Spätfolgen verhindern wie Schmerzen, Druckstellen, Umklick-Tendenzen. Hier wie auf dem Bild rechts zu sehen ein kompensatorisches Genorequavatum. Das heißt, diese Patientin überschreckt das Knie, ⁓ den Spitzfuß auszugleichen. und später damit verbundene Umbauprozesse am Fuß oder auch an angrenzenden Organen, inklusive Torsionsfehler. Eine Deformität alleine ist jedoch keine OP-Indikation. Die Frage ist, was ist die Einschränkung? Was ist das Problem? Das muss mit dem Patienten oder den Eltern herausgearbeitet werden. Und es muss immer nach Ausschöpfen der konservativen Therapie ausführlich über Nutzen und Risiko der Operation gesprochen werden und auch über Über- und Unterkorrektur. bei den neurodegenerativen Erkrankungen. Bei der Fuß kann zwar operativ korrigiert werden, aber die Grundkrankheit bleibt und die Einschränkung des Patienten. Und somit kann die Spastik fortbestehen. Und oder durch Wachstum kann es erneut zu einer Fehlstellung kommen. Oder bei Überkorrektur kann zum Beispiel ein Spitzfuß ein Hackenfuß werden oder es ist ein Klofuß, ein Knick-Senkfuß. Hier sehen Sie den Benedict. Der Benedict hat sicherlich ein Fußproblem, aber er hat auch an weiteren Körperteilen durch seine Spastik ein Problem. Und wie Sie sehen, es ist ein Teufelskreislauf, der ist sicherlich normal geboren worden vom Bewegungsapparat. Dann kommt es zu einer muskulären Dyspallanz, kompensatorische Fehlhaltung, weitere Verkürzung der Muskulatur zunächst funktionell im Verlauf strukturell. Und dann entwickeln sich echte Diffomitäten, die zum Teil auch operativ angegangen werden müssen. Nun kommen wir zur ersten erworbenen Fußdeformität, dem Spitzfuß. Das sind Patienten, die auf den Zehen gehen. Das ist die häufigste Form der Kontraktur. Es handelt sich jeweils meist um eine Spastik der Wadenmuskulatur oder eine Schlaffe-Lähmung der Fußheber. Die Patienten haben auf der betroffenen Seite eine schlanke Wade, meist eine Beinverkürzung, fällt vor allen Dingen bei einseitigem Spitzfuß auf. Und er kann eine Teilkomponente von einem Klump- oder einem Knick-Sengfuß sein. Hier sehen Sie Ytien. Die zeigt das Vorbild eines solchen Schwitzfußes mit einer eingeschränkten Beweglichkeit im Bereich der Fußgelenke. Stand- und Schrittbreite sind verlängert, die Standzeit verkürzt. Es kommt zu einer Standunsicherheit. Die Belastungsfläche ist verkleinert und es entwickeln sich Druckspitzen. Die nächste Fußdeformität ist der Klumpfuß, der aus verschiedenen Komponenten besteht. Einmal der besagte Spitzfuß, zusätzlich ein Rückfußvarus, also ein Fersenvarus. Dann ein gestörtes Vorfuß-Rückfuß-Verhältnis, eine Suppination des Vorfußes im Verhältnis zum Rückfuß und zum Beispiel ein Vorfußaduktus, das heißt, der Vorfuß weicht nach innen ab. Außerdem, wenn man sich die Sprunggelenksgabel anguckt, häufig der Innenknochen Intorsion gegeben. Die Wade ist auch hier schlanker, eine Beinverkürzung und eine eingeschränkte Beweglichkeit der Fußgelenke. Hier sehen Sie jeweils Videos von Klumpfüßen in Aktion. Die Schwungphase ist verändert, der Fußöffnungswinkel ist einwärts gedreht, Stand und Schrittbreite sind verändert. Die Standzeit ist zum Beispiel verkürzt. Standunsicherheit, auch hier, wie man unschwer vor allen Dingen links erkennen kann, veränderte Belastungsfläche mit Druckspitzen und Ausgleichsbewegungen, die dadurch auftreten können. Zum Beispiel ein herumführendes Bein, ⁓ den Druck zu verändern. Oder wie bei dem jungen links, der durch die Spina bifida wenig Gefühl hat, ein Abspreißen des Beines. Bei dem Knick-Senkfuß, Pes plano valgus, ist häufig bei Hemiparese zu sehen, findet sich auch meistens eine Spitzfußkomponente. Manche sagen sogar, dass die dem zugrunde liegt. Wenn der Spitzfuß sehr ausgeprägt ist, kommt es zum Absenken des medianen Fußgewölbes und letztendlich im Verlauf zu einem Übergewicht der Pronatoren, die dann nach außen ziehen und dann eben noch zu einem außen rotierendes Fußes führen. Wenn man passiv den Fuß korrigieren möchte. Also im Rahmen von Hilfsmittelversorgung muss man immer die Spitzbusskomponente zuerst korrigieren, ⁓ dann den Fuß aufrichten zu können, wie man links bei dem orthopädi-schutechnischen negativ sieht. Die Standbasis ist verändert. Die Patienten haben häufig keinen Fersenkontakt, laufen über die Mitte des Fußes. Der Fußhebel öffnet sich, instabil nach außen. Und wie Sie sehen, die Patienten gehen doch deutlich anders. Das niederschwelligste Niveau der invasiven Behandlung ist mit Botox. Botox kann zum Einsatz kommen, wenn die Muskeln hauptsächlich funktionell gestört sind. Seit Anfang der 90er-Jahre gibt es verschiedene Indikationsbereiche. Im Bereich der Cerebralparese sind sie seit 1997 zugelassen. Und einzelne Muskelgruppen werden Stück für Stück weiter zugelassen. Aber wie gesagt, hauptsächlich bei funktionellen Verkürzungen, bei strukturellen kommen sie so gut wie gar nicht zum Einsatz. Operative Therapie unterscheidet man zwischen flexiblen und strukturellen Deformitäten. Bei den Flexiblen kann zumeist Gelenke halten und operiert werden. Bei den strukturellen muss meist korrigieren, stabilisieren und versteifend gearbeitet werden. Hier möchte ich noch einmal warnen, vorsicht bei Überkorrektur bei muskelschwachen Patienten. Und hier sind wir nun bei unserem ersten Pallbeispiel. Junge Dame mit GMPFCS Level 1, eine Cerebralparese, heißt dies sehr gut, ohne Hilfsmittel, aktiv unterwegs. hat aber Fuß- und Beinschmerzen durch, wie man auf der linken Seite sieht, eine mangelnde Fersenbelastung und vermehrte Vorfußbelastung und so wie Wadenschmerzen durch den erhöhten Muskeltonus. Bei der ist eine Operation im Sinne einer Myofasztetomie modifiziert nach Ulzibat durchgeführt worden. Mit anschließend sechswöchiger Unterschenkel gibt es Versorgung auch zum Umprogrammieren. Die Myofasztetomien heilen doch sehr schnell. Aber damit sie nicht direkt wieder auf dem Vorfuß läuft und weil sie keine Hilfsmittelversorgung haben wollte, haben wir sechs Wochen Gips gewählt. Und danach als Rezidivprofilation im Nachtlangsunterschenkel ertilte. Was ist denn eine solche percutane Myofasztetomie? Hierbei handelt es sich ⁓ eine separate Philosophie, wobei zusammengefasst... verhärtete Strukturen im Muskel, die durch die Spastik verändert sind, mit einer speziell angeschliffenen Kanyle durch eine punktförmige Inszision durchtrennt werden. Hier wird viel nach Gefühl gearbeitet und hier kann der Muskel beachtlich verlängert werden. Vorteil ist, dass es sich ⁓ ein minimal invasives Verfahren handelt ohne große Narben. Also wie beim Blutabnehmen sieht die Narbe aus. OP-Zeit ist kurz, man kann danach komprimierend arbeiten und in Regel hat man wenig Blutverlust. Die Patienten sind sehr schnell wieder mobil. und hauptsächlich als Rezidivprophyaxe, KOMG-Gipse dran und nicht wegen der postoperativen Heilungsphase. Hier sehen Sie auf der linken Seite die präoperativen Bilder von der jungen Dame und hier das Siebenmonatsergebnis mit einem schönen Fersenkontakt. Unten drunter sehen Sie im Fuß in der Pädoparographie die Fersenkontaktzeit. Von linken Seite deutlich verkürzt und auf der rechten Seite im Normalbereich über 50 %. Da ist unser nächstes Beispiel. Dieser junge Mann, später zum Operationszeitpunkt fünf Jahre alt, hat eine strukturelle Verkürzung der Wadenmuskulatur rechts mehr als links. Und wie man sieht, hier ist auch ein bisschen mehr Beteiligung im Bereich der unteren Extremität. Dann haben wir zunächst mit Physiotherapie und Botulinumtoxin gearbeitet. Hier sieht man schon mal ein verbessertes Gangwild, aber immer noch keinen Fersenkontakt. Letztendlich ist sich auch hier zu einer Myofasztetomie mit nachfolgend vierwöchiger Unterschenkelgipsversorgung entschlossen worden und postoperative Einleitung einer Orthesenversorgung mittels einer dynamischen Unterschenkelorthese für Tag- einer Nachtlagungsrotationsorthese zur Nacht als Rezidivprophylaxe. Ich habe hier bewusst oben rechts das Video vom Präoperativ eingespielt und die anderen beiden sind das postoperative Ergebnis. Man sieht einen wunderschönen Fersenkontakt, aber... Die Zufriedenheit des Patienten ist postoperativ dennoch zunächst eingeschränkt, weil vor der OP konnte er auf seine Art und Weise doch deutlich schneller flitzen und unten rechts sieht man da dauert es eine Weile bis er überhaupt erst im Bild ankommt. Er hat zwar jetzt ein deutlich orthogonaleres Gangbild, aber erstmal braucht er sehr viel Zeit ⁓ sich zu sortieren und Gangtraining, ⁓ dann später auch wieder aufs Tempo zu kommen. Hier ist das nächste Beispiel. Ein junger Mann, GmbF-Test Level 2. mit einer ebenfalls beinbetonten Cerebralparese und Verkürzung. Hier ist ebenfalls zunächst ein konservativer Versuch durchgeführt worden mit Botulinumtoxin, frustrant, deshalb auch hier zur Operation entschlossen worden. Bei ihm haben wir eine Muskulaturverlängerung nach Stryer gemacht. Hier wird der Übergang zwischen Sehne und Muskel im faserigen Bereich, den man da auf dem Foto sieht, durchtrennt über einen circa 1 cm langen Hautschnitt. Man schnappt sich die Lefzen in dem Bereich mit einem kleinen Klämmchen und durchschneidet es sukzessiv, wie links zu sehen, einmal zirkulär und hat damit auf gesamter Strecke eine Verlängerung auch der harten Strukturen, ähnlich wie bei der Myofasztetomie, doch hier jedoch unter Sicht über einen kleinen Schnitt. Auch hier ist postoperativ eine G-Gipsversorgung für drei bis vier Wochen möglich. Danach ist die Heilung dann abgeschlossen. Hier sehen Sie den jungen Mann vorab. Hier sehen Sie das Ergebnis direkt nach der Operation und auch über die Zeit. Fünf-Jahres-Ergebnis zeigt einen schönen Fersen-Kontakt. Hier sieht man natürlich, der ist auch schon wieder deutlich fitter unterwegs, weil die Operation ja schon länger zurückliegt, aber der Fersen-Kontakt hält sich bei ihm gut. Hier ist wieder Etienne, die junge Dame von vorhin. Dort ist Vorfußlaufen und zusätzlich Autismus-Spektrum-Störungen. Viele Patienten mit einer Verhaltensstörung sind Vorfußläufer. Hier haben wir uns auch sehr viel Mühe gegeben, sämtliche konservativen Sachen auszunutzen, haben Ortesenversorgung gearbeitet, weil sie die gut akzeptiert hat und man sich nicht so sicher war, ob sie postoperativ eine Gipsversorgung akzeptieren würde. Aber hier runter hat der strukturelle Spitzwurst zugenommen und hier haben wir uns dann hinterher auch zu einem operativen Vorgehen entschlossen. In dem Fall eine Achilles-Seden-Verlängerung nach Hoag mit nachfolgender Gipsanlage. Nach Hope bedeutet, sie schneiden über drei kleine Schnitte die Achillessehne ein und schwächen sie. Dann wird auf dem OP-Tisch eine Dehnung der Achillessehne durchgeführt und die Pasen reißen sukzessive ein und es kommt zu einer langstreckigen Verlängerung der Achillessehne, nur mit sehr geringer Narbenbildung im Gegensatz zu größeren, invasiveren Achillessehenverlängerungsmaßnahmen. Und hier sieht man Etienne postoperativ mit einem schönen Fersenkontakt und einer schon ganz guten Mobilität. Und auch hier zwei Jahre postoperativ hält sich das Ergebnis und sie zeigt weiterhin den guten Versenkontakt. Sie hat danach auch ihr Verhalten insgesamt deutlich ruhiger gestaltet. Und wie man sieht hier in dem Fall Achillessehenverlängerungen, kann auch zur Gewichtszunahme führen. Nun sind wir beim Knicksenkfuss angekommen. Hier ist eine junge Dame mit einer syndromalen Grunderkrankung mit einem ausgeprägten Knicksenkfuss links und rechts in der Pedobarographie. Hier haben wir eine subtalare Arthurise-Beidseits durchgeführt. Eine subtalare Arthurise ist ein etabliertes Verparen für gesunde Kinder mit flexiblen Knicksengfüßen. Hier sehen Sie das schematisch mit den verschiedenen Implantaten dargestellt. Zusammengefasst wird ein Stoppimplantat in eine Sinustase gebracht, was verhindert, dass der Fuß sich nach Lateral öffnet und stabilisiert das Ganze. Die Patienten sind sehr schnell wieder danach mobil. Und es funktioniert auch bei syndrommalen Patienten. Hier sehen Sie die junge Dame präoperativ. zwei Monate Postoperativ und auch über die nachfolgenden Jahre hält sich das Ergebnis sogar links fast mit einem Hauch Neigung zur Überkorrektur. Hier sehen Sie einen jungen Mann mit Down-Syndrom, auch hier dekompensierte Knicksengfüße, im Video wie man sieht auch sehr weihliche Beinachse. Ebenfalls ist hier eine subtalare Atorise durchgeführt worden und hier sieht man wie schön von dem dekompensierten präoperativen Fußdruckmessung ein schön aufgerichteter zweieinhalb Jahreszweig. Posteriorativbefund zu sehen ist. Und in der Videoanalyse sehen Sie, dass sich das auch positiv auf seine Beinachse auswirkt. Die für deutlich walgisch vorherwirkende Beinachse kann sich mit dem aufgerichteten Fuß viel besser korrigieren. Viele von den Knicksenkfüßen, hatte ich Ihnen ja schon eingangs erzählt, haben auch zusätzlich eine Achillesseenverkürzung oder eine Verkürzung des Wadenmuskulaturkomplexes. Hier bei diesem Patienten ist zusätzlich zur subtalaren Arthoriese. auch eine Verlängerung nach Strya, der Achilles-Szene bzw. Warnmustaturkomplex, ist durchgeführt worden. Und hier sehen Sie, wie das präoperative Knick-Senkfuß zu einem wunderschön aufgerichteten Fuß führt und anhand der roten Farbe in der Fersenregion zu sehen, auch zu einem viel besseren Fersenkontakt. Nun kommen wir zum Klumpfuß. Die junge Dame hat einen Neuro gegen Klumpfuß auf der linken Seite bei Halbseitenlähmung. Zusätzlich hatte er eine Epilepsie. Man sieht an der Handorthese, dass auch die Hand mit betroffen ist. Bei ihr haben wir einen Antikusttransfer, eine Achillessehnenverlängung im Sinne einer Myofasztetomie durchgeführt, mit nachfolgender sechswöchiger Unterschenkelgipsanlage. Was ist ein Antikusttransfer? Das kommt von kongelitalen Klumpfüßen. Hier hat Herr Ignacio Conzetti ein Konzept entwickelt, über redressierende Gipse. Auch die kann man bei Kindern mit neuromuskulärer Grundkrankung durchführen. Und einem abgestuften Konzept. Korrektur der verschiedenen Komponenten des Klumpfußes. Und bei Reci-Div führt man hier einen sogenannten Antikustransfer durch. der Musculus tibialis anterior über einen kleinen Schnitt an der Fußinnenseite gelöst, angeschlungen, nach oben zurückgezogen, überhaupt des Strecks Sehnenfaches, dann wieder subbrutal getunnelt auf die laterale Seite des Fußes gezogen und hier meistens trans- orsere, entweder etwas weiter medial oder weiter lateral auf den Fuß angebracht, je nachdem wie viel man korrigieren möchte. Hier sehen Sie die junge Dame auf der linken Seite präoperativ mit der zunehmend dekompensierenden Pedobarographie und dem Video dazu und den postoperativen Ergebnis, dem sehr schön korrigierten Fuß und dem deutlich homogeneren und deutlich runderen Gangbild, sogar mit einem angedeuteten Mitschwingen der oberen Extremität. Hier ist die nächste junge Dame, in dem Fall mit einer Spina bifida occulta, auf der linken Seite mit zunehmendem Klumpfuß und rechts bereits schon korrigiert. Auch hier ist eine Wadenmuskulaturverlänger bzw. eine Rillessehnenverlängerung setförmig durchgeführt worden, weil die strukturelle Komponente relativ groß war und ein Antikosttransfer. Das Ganguel konnte sehr schön homogenisiert werden. Und der Fuß ist bis auf das er deutlich in Wachstum zurückgeblieben ist und kleiner geblieben ist, sehr schön auf Dauer korrigiert geblieben. Hier ist bei MGM-RFCS Level 2 auf der linken Seite ein neurogener Klumpfuß korrigiert worden im Sinne eines Antikustransfer und eine Achillessehenverlängerung. Hier ist mal die Z-förmige gewählt worden. sind Bilder aus meiner Uniklinikzeit. Wie man schon sieht, die Z-förmige Verlängerung hat zumeist einen deutlich längeren Hautschnitt. Wird auf die Achillessehne präpariert. Diese wird in der Mitte durchtrennt wie der Buchstabe Z. Dann werden die beiden Schenkel aneinander gleiten gelassen und dann entweder End zu End oder Seite zu Seite, je nachdem wie viel Verlängerung man braucht, miteinander vernäht. Unten sehen Sie noch den Antikustransfer angedeutet und hier ist nachfolgend auch eine sechswöchige Gipsanlage notwendig. Hier sehen Sie die Ergebnisse Prä- und Postoperativ von der jungen Dame und hier deutet sich auch schon eine Überkorrektur im Laufe der Zeit nach Initial eigentlich sehr schön gelungener operativer Korrektur im Laufe des weiteren Wachstums an. Hier ist noch mal ein junger Mann, Naspina Bifi, der Okulter, der einen Klumpfuß entwickelt hat. Hier ist zusätzlich noch eine Hohlfußkomponente vorliegend. Deshalb haben wir bei ihm noch eine verlängerte Platarfaste nach Steindler gemacht. Hier wie rechts zu sehen, noch über einen relativ großen Schnitt. Man kann das aber auch über so einen punktförmigen Zugang machen, wie bei der Myofasztetomie. Hier sehen Sie seine Bilder über die Zeit. Man achte vor allem auf den linken Fuß, wie die Belastungsfläche immer kleiner wird. Den jungen Mann kennen Sie wie gesagt schon am Anfang aus dem Video und nach der durchgeführten Operation sieht man ein sehr schönes Ergebnis, wie der Fuß sich gut aufrichtet und stabilisiert hat und auch der möchte über die Zeit ein wenig in den Knicksenkfuß überkorrigieren, obwohl er initial postoperativ eigentlich sehr schön aussieht. Hier ist die nächste junge Dame mit einem Ballen-Hohlfuß bei Spina V wieder. Hier möchte ich Ihnen die Kombination aus den eben erklärten weichteiligen Operationen und zusätzlich knöchelndem Vorgehen erläutern. Hier ist nämlich die Achilles-Seen-Komplex verlängert worden, Antikust-Transfer, dann ein Jones und Short-Gauch-OP und zusätzlich noch eine korrigierende T-Athrodiese. Also der oben links, die Z-Fermi-Achilles-Seen-Verlängerung kennen Sie, den Antikus daneben kennen Sie. Links, das ist der Extensorenversatz nach... Jones bedeutet, der Strecker des Großzehens wird auf MSK 1-Köpfchen gesetzt, ⁓ diesen Beihohlfuß zu heben. Zusätzlich muss das Großzehengelenk, das IP-Gedenk, versteift werden, damit kein Drop-Tow entsteht. Und rechts sehen Sie wieder den Antikust-Transfer, den Sie können, und nach Steinler, Plantar-Faszen-Redice. Und in der Mitte sehen Sie, wie eine korrigierende T-Athrodese im Röntgenbild aussieht. Hier die junge Dame bei die Zeit mit zunächst auf der linken Seite führender Wohlfuß- bzw. Klumpfußkomponente, die zunehmend hier 2020 mit einer deutlichen Beschwilung MSK 5-Basis mit auch Fraktur in diesem Bereich einhergehend ist. Dann hier das Gangbild relativ instabil auch verpflastert, weil sie durch die Spina bifida eine Gefühlsstörung hat. Und dann auf der linken Seite das postoperative Ergebnis. ist eine ganz gute Korrektur eingetreten. Eine vollständige war jedoch aufgrund des langen Anhaltenden Befundes nicht mehr möglich, da sich auch die Mittelfußknochen schon gedreht hatten. Und im nächsten Schritt ist der rechte Fuß auch korrektiert worden. Der war deutlich weniger betroffen und konnte somit deutlich besser korrigiert werden. Man sieht so ein bisschen, dass der linke Fuß auch hier wieder etwas im Fußdruck zur Außenrandbelastung neigt. Klinisch in der Videoanalyse sieht der linke Fuß eigentlich sehr schön aus. und gibt ihr auch Stabilität, sie kann sogar auf einem Fuß mittlerweile stehen. Dann noch mal noch muskuläre Beilenholfuß. Hier ist ein junger Mann, zusätzlich auch mit einer schweren Augenstörung, der aufgrund des Beilenholfußes kaum mehr gähfähig war, vor allen Dingen mit deutlicher Rippo-Spitzpustkomponente. Hier ist eine z-förmige Achillesseenverlängerung der Antikustransfer, der Exzimdonsversatz nach Jones und ein Plantarfaszen, die ist nach Stein dadurch geführt worden. Zusätzlich eine Dorval-extimidierende MSK1-Ostetomy wie in der Platte zu sehen. Oben die Reihe sind der rechte und der linke Fuß vor der Operation. Unten die Reihe sind die postoperativen Ergebnisse mit deutlich weniger Hohlfuß, weniger Spitzfuß und in dem Fall verplatetem MSK1. Hier wurde zeitgleich operiert, da der Patient sowieso so nicht mehr gähfähig war. Hier noch mal ein sehr schwerer neuromuskulärer Ballenholfuß bei HMSN. Auch hier die komplette Weichteillatte durchgeführt worden, zusätzlich korrigierende Theatrodese. Hier sehen Sie die Bilder präoperativ oben mit den Keimfersenkontakten, mit schwersten Ballen, hohe Spitzfußkomponente, mit integrierten Vorfuß und unten sehen Sie die Ergebnisse, wie sie dann postoperativ nach den genannten Weichteiloperationen und einer komplexen, knöchernen Korrektur aussehen. Überkorrektur, das Wort fiel überverhältnismäßig häufig im Rahmen meines Vortrags. Hier sehen Sie einen jungen Mann, leider die vorher Bilder nicht mehr hatte, aufgrund eines Gourambaré-Syndroms hat er neuere muskuläre Klumpfüße gekriegt, die orthetisch kaum noch zu versorgen waren. Hier ist im Laufe der Zeit leider eine Überkorrektur, auch mit dem Wachstum eingetreten in einen dekompensierten Knick-Seng-Fuß. Das lässt sich zumindest besser versorgen, kann man sagen, als so ein Klumpfuß. der Knicksenkbus macht weniger Druckstellen. Noch schöner wäre es natürlich gewesen, wenn er völlig glan die gerade und gerade Füße gehabt hätte. Dann hier nächstes Fallbeispiel der Überkorrektur. Klumpfußoperation 2020 bei einer statomotorischen Entwicklungsverzögerung hier mit grice green. Grice green heißt, da ist ein Keil von der Fibula entnommen worden, der wie diese Schraube bei der subterraren Arthoriese eingebracht wird. Zudem sich Achillessehenverlängerung, Sie sehen hier links. präoperativ den dekompensierten Knicksenkfuß. Und dann im Verlauf entwickelt sich hier raus ein Klumpfuß mit deutlicher MSK5-Belastung. Und dann die junge Dame hat sich Ihnen vorhin auch schon gezeigt, neuromuskulärer Klumpfuß auf der linken Seite, initial sehr schön postoperativ korrigiert, leider im Verlauf der Zeit und dem Wachstum und dem Fortbestehen ihrer neuromuskulären Grunderkrankungen in einem Knicksenkfuß überkorrigiert. Was bedeutet so eine Operation? Zusammenfassend für den Patienten, zumeist einmal die Gipsversorgung nachher bei weichteiligen Operationen, zumindest sechs Wochen. Bei knöchernen Operationen als Liegegips sechs Wochen, manchmal noch weitere sechs Wochen in einem Walker bis einer Orthesenversorgung, die der Patient häufig braucht, schwellungsbedingt möglich ist, wenn die Grunderkrankung bleibt, bestehen. Risiken wie Wundheilungsstörungen, nicht zusammenheilen der Knochen, Algodystrophie, Kraftverlust. wie ich Ihnen gezeigt habe, Über- oder Unterkorrektur bestehen, dann muss die adäquate Dosierung der Operation getroffen werden. Ungünstige Einflüsse, also für eine Über- Unterkorrektur, sind hohe Muskeltonus, starke Muskelaktivität, Muskeldisbalancen, weiteres Wachstum, schlechte Gedenkbeweglichkeit. Deshalb ist die Deformität alleine keine Operationsindikation. Aufgrund des progradienten Verlaufs der Erkrankung gestaltet sich eine definitive Korrektur langfristig als schwierig. Und knöcherne Eingriffe werden zunehmend notwendig. Deshalb ausnutzen auch der konservativen Therapien. Bei der Aufklärung muss über- und unterkorrektur immer besprochen werden. Kontrollen sollten bis zum Wachstumsende mindestens erfolgen. Sparsame Verlängerung von Sehnen bei Spastik, bei Kabel. Ein Hackenfuß kann auf einem Spitzfuß entstehen oder ein Knick-Senkfuß nach einer... Klumfußoperation. Der Ganganalyse ist ein wertvolles Tool, ⁓ über Zeit die Patienten zu kontrollieren und auch frühe Rezidive festzustellen. Vielen Dank für die Aufmerksamkeit. Ja, ganz, ganz herzlichen Dank für den spannenden Vortrag. So, ich guck mal, was an Fragen so eingegangen ist. Wir fangen mal an. Du hattest eben erwähnt die Ganganalyse. Wenn du noch mal einmal ein Wort zu den verschiedenen Arten der Ganganalyse sagst, es gibt ja durchaus so, sag ich mal, die Möglichkeit, dass man eine abgespeckte Ganganalyse hat oder nur eine Pädobiografie ohne Ganganalyse. Und dann kann man da auch gewisse Dinge mitmachen. ⁓ Aber wenn du sagst, die neurologene Analyse, dass man da, sag ich mal, Patienten rundum auch in der Funktion, beim Gang und so weiter, entsprechend bewertet, für wie sinnvoll hältst diese Kompromisse, diese eher Schmalspurganganalysen oder Pädobiografien? Ist das hilfreich oder sollte man da dann die Finger von lassen und sagen, entweder richtig oder gar Also bei uns haben wir ein sehr schönes Ganglabor. haben eine Pädobarographie zur Fußdruckmessung, Fersenkontaktzeit, Innenrotation, Außenrotation und Gehstrecken-Tempo etc. Dann können wir ja noch Video- und 3D-Vermessungen machen. Das heißt, wir haben ein sehr umfangreiches Portfolio. Ich habe aber auch drei Damen, hauptberuflich im Ganglabor arbeiten und die Messungen für mich machen und auswerten. Das heißt, ich habe jemand, der dieses Tool verlässlich bedienen kann. Wenn man sich selber eine Fußdruckmessung hinstellen möchte, selbst wenn die einfach gestrickt ist, ist das A und O, ob man die bedienen und auswerten kann. D.h. jemand, dann sagt, ich kaufe da nicht so eine teure und nehme nur ein bisschen Geld in die Hand, muss trotzdem Zeit und Geld in die Hand nehmen, entweder sich selbst auslesen und benutzen des Gerätes fit zu machen oder jemanden anzustellen, der das für ihn machen kann. Weil nur so bisschen Fußdruckmessung, dann kommt man nicht weit, sondern wenigstens das, was man hat, sollte man verstehen, auswerten und nutzen können. Wie häufig siehst du diese Patienten im Verlauf? Das sind ja häufig Patienten, immer wieder in der Entwicklung sind, im Wachstum sind. Wenn du die operierst oder wenn du quasi vor einer Operation sagst, du willst sie einfach verlaufskontrollieren, zu wissen, wo läuft der Hase jetzt lang. In was für Zeitfenstern siehst du deine Patienten? Hängt ein bisschen von Alter und Entwicklungsphase ab. Bei den kleinen Laufanfängern sehe ich sie zum Teil im Dreimonatsabstand, ⁓ zu sehen, was da passiert und welche Hilfsmittel wir erreichen möchten. Das geht dann meistens bis sie dann gut laufen in Halbjahresabstand, ab Einschulungsalter meistens im Jahresabstand. Und wenn dann irgendwelche Action kommt, also Verschlechterungen werden sie häufiger einbestellt oder postoperativ, wir machen immer eine saubere Präoperative und postoperative Analyse, dann müssen wir sie auch wieder im flüssigen Gangzyklus haben. Das heißt, mindestens Drei, vier Monate nach der OP bestelle ich sie noch mal ein, zu gucken, es dann, wenn sie normal laufen aussieht. Also das sind etwas variable Zyklen, aber kann mal häufiger sein und zwischendurch, wenn wenig passiert, einmal im Jahr. Ja. Von der Häufigkeit der Neurogenen, Fußfehler und Fußdeformitäten. Hast du das Gefühl, dass über die letzten Jahre, dass er weniger wird, weil es früher und besser ... direkt behandelt wird oder gar nicht mehr entsteht oder hast das Gefühl, dass gleich bleibt oder sogar mehr wird, die Zahlen? Ich habe den Eindruck, bei den kleinen, bei den Frühchen gibt es im Endeffekt mehr, weil wir ja viele Kinder auch durch die hervorragend gewordene frühe Medizin durchbringen, die wir früher nicht durchgebracht haben. Aber ich glaube auch auf der anderen Seite der Entwicklung, dadurch, dass wir halt medizinisch gut ausgestattet sind, auch viele Menschen mit degenerativen muskulären Erkrankungen länger, die früher... vielleicht gar nicht das Erwachsenenalter erreicht haben. Und auch die bekommen dann ihre Fußdeformitäten. Und wenn der Fuß auch nur auf dem Rollstuhlbrett stehen muss, muss er schon ordentlich stehen, weil die bei erhaltenem Schmerzempfinden sonst Ruckstellen, offene Stellen bekommen und auch gesundene Lebensqualität. Also in Summe würde ich sagen Tendenz zunehmend, jetzt nicht exorbitant wie die Spritpreise, aber zunehmend. wenn die Patienten im Erwachsenenalter, also zum Beispiel mit 28 Jahren, ⁓ eine weitere Verschlechterung der Fußstellung erleben. Wohin können die sich dann wenden? Zum Beispiel, wenn sie aus dem Rheinland kommen. Also es hängt auch bisschen davon ab, was für ein Patient da dran hängt, in Anführungszeichen. Häufig sind ja diese Fußdiformitäten eher von Kinderorthopäden behandelt. Es gibt ein paar Zentren, die aber darüber hinaus behandeln. Wir haben hier das MZIB zum Beispiel Zentrum für Schwäß- Mehrfachbehinderte Erwachsene. Aber auch dafür müssen ein paar Kriterien erfüllt sein. Wenn Sie jetzt aber eine neuromuskuläre degenerative Erkrankung haben, können Sie hier einen Antrag stellen. Entweder passen Sie rein oder man kann Ihnen mit einer Einzelfallentscheidung helfen. Dann können Sie auch damit hier über den Kostenträger versorgt werden. Wann wird eine Art Horize gemacht? Gibt es ein bestimmtes Alter und wie ist es mit einer Einlage? Ich hab hier ein bisschen die Kohlebries rausgepickt. Ich hab Atorisen bei neurodegenerativen Erkrankungen gezeigt. Tatsächlich ist es eher zugelassen für Kinder mit flexiblem Klicksenkurs ohne weitere Nebenerkrankungen. Tendenz ist, dass man weiter nach vorne ins Entwicklungsalter gegangen ist. Früher hat man 14 bis 16 angestrebt. Jetzt sagt man gerne auch ein bisschen eher, also sag mal, ab 10 schweren Fällen, 11, 12 bei mäßigen Fällen kann man das mit der subtalaren Atorise durchführen. Eine Einlage arbeitet nur passiv korrigierend, unterstützend. Das heißt, für den Moment, ein flexibler Knick-Senk-Fuß aufgerichtet wird, richtet sie ihn auf. Von einer normalen Korrektureinlage ist ein Langzeit-Effekt nicht zu erwarten. nimmt man die Einlage wieder aus dem Schuh, ist der Fuß genauso platt wie vorher. Sonst muss man andere Maßnahmen machen. Andere Maßnahmen bedeutet sportliche Aktivität zum Beispiel, Training des Fußes etc. Es gibt eine zarten Datenlage, dass affärenzverstärkende Einlagen, also stimulierende Einlagen einen zumindest wochenlang anhaltenden Effekt zum Aufrichten des Fußes mit sich bringen. Da gibt es ein paar Arbeiten, die das auch publiziert haben, aber nicht über Jahre, sondern nur, dass nach mehr als sechs Wochen noch der Effekt der stimulierenden Einlage festzustellen sei. Wenn man jetzt sich auf diesem Gebiet ein bisschen weiterbilden möchte und gucken möchte, auch zum Beispiel, welche Fachgesellschaft dieses Gebiet am besten abdeckt. Ist das eher die VKO oder ist das eher die DAF oder wer kümmert sich so um die Neurogenenfüße im Rahmen der Kinder und Jugendlichen? glaube, das ist so bisschen die Schnittmenge von beiden, aber hauptsächlich, glaube ich, sind die in Kinderhottepädie, der VKO vergesellschaftet und da Leute, die einfach noch ein Fußfäbel dazu entwickelt haben. Wann mache ich ein Röntgenbild bei Knick-Senk-Fuß und wann ist die OP-Indikation gegeben? Auch da muss man wieder unterscheiden, was hat man für einen Patienten? Hat man ein ganz gesundes Kind? Das ist eine andere Spielregel als beim neuromuskulären Knicksenkfüßen. Röntgenbild mache ich nur, wenn ich eine Absicht habe, auch invasiv an den Fuß heranzugehen. Alles andere kann ich chemisch oder mit Fußdruckmessung bestimmen. Eine Operationsindikation ist eigentlich anerkannt fast nur noch die Schmerzen. Also Schmerzen, Druckstellen, Bildung etc. Deutlich asymmetrische Befunde, also wenn ein Fuß deutlich knickiger ist als der anderen. Ansonsten kann man sich da sehr lange im Kreis diskutieren, weil eine Subthalara-Atorise beim gesunden Kind überhaupt nötig ist. Da ist jetzt gerade ein schöner Artikel in der Fuß- und Sprungelenk der Deutschen Assoziation Fuß erschienen, wo sehr viel Literatur dazu gefälst wurde und bei einem gesunden Kind die Indikation für eine Subthalara-Atorise nur sehr bescheiden ist. wäre Botox bei Kindern in Kurznarkose oder lieber ohne Kurznarkose. Auch das hängt von dem Kind ab. Wir bieten Lachgas an oder wenig Medazolamnasentropfen. Eine richtige Narkose machen wir hier gar nicht fürs Botox. Es gibt aber Kinder, sagen, ist ein Vizepet-Hack-Meg, die wollen lieber die Spritze haben. Dann gibt es Kinder, die verstehen überhaupt gar nicht, was man mit ihnen macht. Da ist es besser, wenn man mit Lachgas oder Medazolamnasentropfen arbeitet. Eine Vollnarkose, gibt es auch Kollegen, das machen, finde ich jetzt, dann ist die Körperverletzung durch die Narkose für mich schon zu hoch. Dann würde ich das mit den Bootshocks glaube ich lieber lassen. Ja und dann fragt sie noch als zweite Frage zur Vermeidung von einer Überkorrektur im Verlauf. Sollte man in der OP dann eher keine vollständige Korrektur anstreben? Auch das ist individuell sehr verschieden. Also bei sehr regiden, sehr starken Fehlstellungen und Spastiken würde ich schon eine Korrektur anstreben. Wenn man aber jetzt so einen hypotonen Spastiker hat, dann würde ich tatsächlich auf gar keinen Fall eine Überkorrektur machen. Also den Spitzfuß, sage ich mal so gerade über Null und nicht mehr, sonst hat man hinter den Hakenfuß. welche Relevanz hat der Talus, hat die Talussubluxation beim Knick-Senkfuß? Da gibt es auch viele Philosophien dazu. Da gibt es auch welche, die das talonavikulare Band treffen. Da halte ich mich sehr zurück. Ich finde, es ist ein bisschen interindividuell verschieden. Beim neuromuskulären Kind, da hat man ja Thalus verticalis und Thalus obliquus. Da ist er definitiv subluxiert. Das kann man auch im Winkelgrad messen. Bei einem gesunden Kind mit einem Kriegsengtuss, da würde ich nicht von einer Subluxation sprechen. Aber korrigiert man ja in dem Talonavikulargelenk, wenn man in einer subtalaren Arthoriese arbeitet. In die Seite des Sublux, bei Subluxationen würde ich glaube ich nur bei Talus verticalis und Oblitvus sprechen. Dann noch eine Ergänzung zu der Frage bezogen auf die Erwachsenenversorgung. Und zwar geht es ⁓ einen Patienten mit Autismus Spektrum Störung, aber erste Arbeitsmarkt, erste Arbeitsmarkt schreibt sie. Leichter Spitzfuß, zu kurze Beinänge bei bekanntem häufigen umknicken, links hoher Muskeltonus in beiden Beinen, verkürzte Wadenmuskulatur. Wäre das ein Patient der versorgt werden, der sich vorstellen könnte, Maurek? Müsste sich ans MCDB wenden, das erste Arbeitsmarkt könnte sein, ich denke, Autismus könnte die Tür definitiv öffnen, erster Arbeitsmarkt klingt natürlich sehr, sehr fit, aber der soll da mal im MCDB anrufen hier in Kursfeld, sich die Unterlagen schicken lassen, dann kann er es zu seinem Kostenträger schicken und dann hat er nämlich auch vom MCDB aus die Eingangstür zu unserem Ganglabor. was können wir als Niedergelassene beisteuern? bei Steuern, vielleicht im Sinne von Früherkennung, nicht zu lange die Füße verstecken, bis sie völlig dekompensiert und kaputt sind, sondern mit den Patienten vorzeitig im Sinne der Fußampele sprechen, dass sie sich zumindest mal beim Fußexperten vorstellen. Der kann man zwar auch sagen, muss nicht operiert werden, aber dann ist der Weg zumindest schon mal getrampelt, wenn doch operiert werden muss. Dann wäre bei so einer ganz generellen frage wenn du dir was wünschen dürftest so für die nächsten fünf bis zehn Jahre was so den neuer die Entwicklung vom Neurogenen Fuß angeht was was würdest du denken wo ist die meiste luft nach oben geht das da ⁓ op techniken gehts ⁓ irgendwelche implantate wo du sagst da muss noch was besser werden oder ist es eher dieses frühe erkennen oder anderen spezialisten schicken also so eine awareness irgendwie was ist das wo du sagst was was so am dringlichsten aus deiner sicht sich noch verändern muss Ich glaube, dass das einfach normales Handwerk ist mit vielen einfachen Hilfsmitteln. heißt, Implantate wird es bei uns, glaube ich, in dem Bereich neuartige Entwicklung und Deckungen, sondern tatsächlich beobachten und früh erkennen. wäre so das, wo ich denke, wo am meisten sensibilisiert werden muss und sich noch verändert werden muss, damit eben nicht völlig durchgetretene Physi hier vorbeikommen, sondern die Patienten von früheren Zeitraum geschickt werden, man vielleicht mit kleineren Maßnahmen was machen kann. Dann ist eine Frage zu einem konkreten Fall eingegangen. schreibt, was wäre Ihre Therapieempfehlung für Patienten mit Spitzfuß bei Zustand nach Schädel-Hirntroma bei einem Erwachsenen, bei dem die konservative Therapie bereits ausgeschöpft ist? Wenn der unter seinem Spitzkuss leidet, also übermäßige Vorfußbelastung hat und Umknicktendenz und Gangunsicher ist, man den auch sicherlich in Abhängigkeit des Ausmaßes mit einem der verlängernden Maßnahmen am Badenkomplex behandeln. Der war ja zum Zeitpunkt der Geburt normal mit seinem Knochen. Wenn er sogar nach Fachstumsabschluss erst die neurogene Komponente gekriegt hat, man ihn vielleicht sogar mit einer Myofasztetomie oder Achilles-Den-Verlängerung noch vorkut bekommen. Ja gut, sehr, spannend. Jetzt haben wir, glaube ich, alle Fragen, die hier eingetrudelt sind, beantwortet. Und dann vielleicht ganz abschließend noch mal, wo sich Interessierte dran wenden können, also Kurse oder irgendwie Literatur. Gibt es da irgendwas, wo du sagst, das ist besonders empfehlenswert, so ein Lieblingsbuch, was du hast, oder ein Kurs, wo du sagst, da müsst ihr hinlaufen, das sind die Dinge, einen am weitesten nach vorne bringen. Gibt es da irgendwas, was du empfehlen würdest? Also wenn man sich richtig schön einlesen möchte, kann ich von Herrn Böderlein seine Werke empfehlen. Die sind zwar ein bisschen vom Schreibziel anspruchsvoller, aber die ganzen Operationstechniken, die ich da gezeigt habe, wahrscheinlich 95 Prozent im Böderlein drin. Das sind fünf Bände zur verschiedenen Fußdeformitäten, also jeweils eins geschrieben. Cool. Ja, dann hat man ordentlich was zu lesen. Okay. Genau, das wird nicht langweilig. Ja, genau. Dann kommen wir, denke ich, mal zum Abschluss der Veranstaltungen. liebe Kolleginnen und Kollegen, dann war's das schon wieder. Und ganz besonderes Dankeschön an dich, liebe Melanie, dass du mitgemacht hast zum Wiederholen. Tolle Vorträge, tolle Diskussionen, sehr spannende Krankheitsbilder. Ganz lieben Dank und schöne Grüße nach Großfeld. Ja, vielen Dank auch dir. Vielen Dank für deine ewig wehrende Moderation dieses säkulären Autobus. Alles klar. Danke auch. Tschüss. Tschüss. ⁓