Highlight Studie Kontrollkoloskopie: Fünf Jahre statt drei?

0:04 Willkommen zu Gastrogeplauder, dem gastroenterologischen Wissenspodcast der DGVS. Herzlich willkommen zur nächsten Folge von GastroGeplauders. und herzlich willkommen Michael Bretthauer. Vielen Dank schön hier zu sein! Michael du hast schon wieder ein Top Paper gelandet vor einigen Tagen im New England Journal eine große Unternehmung und das Thema ist follow-up Guloscopie nach Polypectomy.

0:29 Erzähl doch mal ein bisschen was über das Projekt. Ja, das ist die sogenannte E-POS-Studie. Die natürlich nicht alleine so mit vielen guten Kollegen in Europa gemacht habe. Rodrigo Grover aus Alicante hatte damals die Idee vor ja zwölf dreizehn Jahren irgendwas mit der Nachsorge von Polyp-Patienten zu machen weil wie wir alle wissen Wir machen viele Kuliskopien nach der Polypektomie und wir haben vielleicht Viele von uns das Gefühl dass wir vielleicht zu viele machen und zu früh Und haben dann damals mit vielen Kollegen aus acht europäischen Ländern ein Studier angefangen, die E-Poststudie.

1:10 E-post steht für European Polyps Surveillance. Drei Studien sind es zwei große randomisierte Studien und eine einarmige Studie mit über zwanzigtausend Patienten zusammen, die halt Patienten randomisiert hat. zu den jetzigen Intervallen zum Beispiel für die Hochrisikoadenome ist ja jetzt drei und fünf und an zehn Jahre.

1:32 Wir haben gesagt, wir machen den einen Arm so und den anderen Arm nur fünf und zehn Jahre. Und jetzt im New England Journal vor einigen Tagen haben wir halt die fünf Jahresresultate von dieser Studie publiziert. Und wir haben auch noch eine Studie daneben, die für Patienten mit seratierten Polypen ist, die wir nach fünf oder zehn Jahren verfolgen, wo wir jetzt die fünf Jahre Analyse veröffentlicht haben.

1:56 Der Endpunkt bei allen diesen Studien die Neuerkrankungsrate, die Inzidenz vom kollektalen Calcinum. Gut also drei Studien parallel? Die erste sind die Kleinardenome, die gibt es noch nicht. Die zweite ist jetzt die große, die jetzt erschienen ist. Zehntausend Patienten, fortgeschrittene Ardenome und die dritte ist einarmig seratierte Ardenomme etwa zweitausend Patienten genommen.

2:19 Genau! Wenn wir mal gucken in diese Leitlinien, die befolgt werden oder auch nichts gibt, da im Deutschland große Diskussionen über Overuse & Underuse usw., dann sagen die bei den fortgeschrittenen Adänomen drei und fünf Jahre. Wenn man jetzt mal guckt, worauf beruht das eigentlich? Dann wird es so ein bisschen schlammig und es gibt natürlich nur retrospective Studien und das ist durchaus nicht eindeutig.

2:44 Und eigentlich gibt es nur eine Studie, die tatsächlich beide Gruppen untersucht und einen deutlichen Unterschied zeigt. Da gibt's einige Kritik an der Studie aber es gibt auch andere, die das nicht tun. Also diese Entscheidung ist so mal, weiß nicht. Nicht so wahnsinnig evidenzbasiert Erfolg? Überhaupt nicht!

3:02 Aber ich meine muss natürlich auch sagen das ist schwierig wenn man Leitlinien schreibt und natürlich unsere Kollegen und du und ich auch. wir wollen ja Leitlingen haben sodass wir ein bisschen Richtschnur haben für die klinische Praxis. Und es ist halt nichts Gutes draußen. da muss man sich über irgendwas muss man Sich über irgendetwas einig werden und damals wurde Man sich halt übereinigt.

3:19 lasst uns doch drei und fünf Jahre machen aber klar Die Evidenz. Das war im Prinzip auch unser Ausgangspunkt für dieses Studium. Drei und fünf Jahre kann sein, dass das gut ist aber es ist ein unheimlicher Workload. gerade nach dem Screening eingeführt wurde in allen unseren Ländern. die Leute spiegeln seit ich dich so tote mit den ganzen Patienten die halt Polypectomien hatten.

3:42 Und die Frage ist Kann man das verlängern? Und das war im prinzip das was wir rausfinden wollten. Kann man die drei jahre Kondyskopie weglassen und Die leute erst nach fünf Jahren wieder einbestellen? Gab es eigentlich Qualitätsanforderungen für die Initialcholoskopie, dass man sagt, es dürften nur Leute mit einer bestimmten ADN-Undelegationsrate mitmachen und so?

4:02 Ja. Das hätten wir uns gewünscht natürlich bei allen Endoscopicern, die teilnehmen in diesen acht europäischen Ländern auch eine ADR zu haben. das war illusorisch, das haben wir nicht hinbekommen. War zu schwierig. einfach was wir gemacht haben gesagt, dass jedes Krankenhaus jedes Zentrum was halt mit machen möchte muss ein Qualitätsprogramm für die Kuliskopie haben.

4:22 Also, sie müssen wissen wer ist gut, wer ist noch nicht so gut? und wir haben auch gesagt Wir müssen wissen dass die Kuloskopien alle mit einer guten Damenvorbereitung waren das die Polypektomien von der guten Qualität sind Und wir haben halt... Das sind die Leute gewesen, die die Studie aufgestellt haben.

4:38 Damals sind rumgefahren, geguckt wie funktioniert die Kuleskopie in den einzelnen Zentren? Und wenn wir uns unsicher waren, was die Zentren angeht haben wir sie nicht mit reingenommen. Das heißt also es war nur die Zentre drin wo wir wirklich gesagt haben okay die können das zeigen dass die gute Kondyskopien machen und haben auch Daten um das zu belegen.

4:56 aber die einzelne ADR für die Endeskopiker das haben wir nicht gemacht. Wir wollten's machen, haben wir noch nichts gemacht? Also es ist eh schon, sagen wir mal nicht trivial so eine Studie durchzuführen wo man in einem Arm weniger macht sowohl bei Patienten als auch bei Ärzten. Trotzdem war die Compliance ja ziemlich gut ne?

5:13 Die Compliance von den Patienten die wir inkludiert haben war gut. zwischen sixty und eighty Prozent der Leute sind dann zurückgekommen zu ihren Kondyskopien sowie sie im Protokoll vorgesehen waren wieder dreiundfünf oder nur fünf Jahre. Wir hatten ja elftausend Patienten wie du gesagt hast In den acht europäischen Ländern aufgeteilt eins zu eins, also die Hälfte in der fünf- jahresgruppe.

5:35 Die andere Hälften in der drei und fünfjahres Gruppe und ungefähr, sage ich mal im Schnitt, siebzig Prozent kamen zurück? Womit wir sehr zufrieden sind?". Ja kann man glaube ich ganz sicher sein! Und jetzt ist natürlich die Frage was kam denn raus? Die Befürchtung oder Hoffnung, je nachdem wie man so drauf ist, ob man zu viele oder zu wenig Goliskopien hat.

5:58 Ist das jetzt der Unterschied nicht dramatisch? Nein und das war eben ja auch unsere Hypothese. Unsere Hypothese war ja dass es keinen Unterschied gibt was die Neuerkrankungen des Kollektankatzinums angeht. und so ist es halt auch nach fünf Jahren. Das Risiko ist in beiden Gruppen gleich und in beiden gruppen gering.

6:16 ein bisschen unter einem Prozent Das heißt, neunundneinzig Prozent der Leute. Alle haben Hochrisikoordynome gehabt und haben keinen Kollektariskatznummer entwickelt. Ungefähr ein Prozent in beiden Gruppen oder in jeder Gruppe. Das heisst also keine Unterschied zwischen drei und fünf Jahren. Unsere Annahme ist das dann auch die Leitlinien von der Dreijahrskoloskopie weggehen können und nur die fünf Jahre als erste Kuloskopi anbieten oder empfehlen zumindest.

6:42 Also das war eine sogenannte Nichtunterlegensheit-Studie? Da schließ ich daraus. Also ihr wolltet zeigen, dass es nicht schlechter ist die fünf Jahre und das war so nah beieinander, dass man das ja sowieso auf den ersten Blick ohne jegliche Statistik sieht. Und gestorben ist auch fast niemand, ne? Gestorben am Darmkrebs ist fast niemand.

7:01 drei Patienten in der einen Gruppe und zwei in der anderen Gruppe. Das gibt ein Risiko von Null Komma Null Fünf Prozent. Kein Unterschied und fast keiner gestorgen. was erfreuliches. Und was dann natürlich auch wieder das hervorragend, dass die Mortalität dieser Erkrankung jetzt so gering ist wegen viel besserer Behandlung.

7:20 Dass halt das ein sehr schwieriger Endpunkt für unsere Screening- und Surveillance-Studien in der Zukunft. Die nächste Frage, die sich anschließt. Michael wir haben ja zwei Out-Camp-Parameter nämlich Auftreten und Sterblichkeit an Kolorektar im Karzinom. jetzt können man natürlich sagen da hat sich den wenigstens bei den Adenomen Im Verlauf was getan?

7:40 Gesamtgruppe und dann fortgeschrittene Adenome Ja Und die Antwort ist ganz kurz Ja. Also Man muss ja sagen Wir Haben eine Gruppe gehabt die Eine Kondyskopie bekommen hat und die andere Gruppe hat Zwei Kondoskopien bekommt drei plus fünf. Das heißt, das ist ja ganz logisch. Das haben wir auch so erwartet.

7:57 die Adenomrate oder das Anomrisiko wenn man sagen will war höher in der Gruppe die zwei Kondyskopien bekommen hat also in der gruppe die nur eine bekommen hat ungefähr fünfundfünfzig Prozent gegenüber seventy zwei Prozent, was alle Norma angeht. Und das war auch ein kleiner Unterschied nicht super groß ungefähr zwei Prozent unterschiede was Hochrisiko also fortgeschritten alle Normen angeht und das haben wir so erwartet weil natürlich wissen alle man über sie teils verlippen dass man wenn man zweimal koloskopiert findet man bisschen mehr als immer einmal koleskopiert.

8:29 Also Kaum einen Unterschied bei den vortgeschrittenen Adenomen und ein zwanzig Prozent Unterschied knapp bei allen Adenommen, aber das ist ja fast schon Grundrauschend. Ja, denke ich auch ungefähr fünfzehn, sechzehntinzebten Prozent bei allen Annenomen zwei Prozent bei den anderen. also Ich glaube dass spielt keine große Rolle.

8:48 es werden wir jetzt sehen wenn man in fünf Jahren die zehn Jahresanalyse machen. Aber ich glaube Meine Annahme ist, es wird keine große Rolle spielen. Jetzt ist natürlich eine Frage noch wichtig was war das eigentlich für Adenome initial bei der Initialen Koloskopie? Wenn man von fortgeschrittenen Adenomen redet haben wir ja alle im Kopf so diese Bilder unter anderem bei Live-Demos und von Papers die Resektionstechen vergleichen diese Riesendinger zwei fünf acht Zentimeter und so wie warden das bei euch?

9:18 Wir hatten natürlich fortgeschrittene Adenomole. diese Kategorie das sind ja viele unterschiedliche Patienten. Das sind die Patienten, die viele Kleine haben oder sind die Patientinnen, die einen sehr großes Adenom haben. Wir hatten natürlich alle Untergruppen mit dabei. Die größte Untergruppe waren die Patienten ,die viele kleine Adenomen hatten.

9:35 und das ist jetzt die Frage gibt es irgendein Signal was die Untergruppem angeht? Und das werden wir in den nächsten Monaten versuchen herauszufinden. Wir wissen noch nicht ob es dann Unterschied gibt. man kann sich vorstellen dass zum Beispiel die Patienten die, sag ich mal Polypen hatten sie zwei Zentimeter größer.

9:51 Das gibt es einige observationelle Studien, die das angedeutet haben oder andeuten. Dass die eine kleinere Hochrisikogruppe sind und dass vielleicht alle anderen doch nicht hochrisiko sind. Wir wissen noch nicht ob das bei uns so ist. in unserer Studie werden wir herausfinden den nächsten Monaten. Genau denn die mittlere Größe war auch nicht so eindrucksvoll unter einen Zentimeter und High Grade waren's glaube ich nur so etwas weniger als fünf Prozent.

10:15 also Wahrscheinlich. Definition ist Definition, da kann man jetzt nicht nachher rum meckern. Wahrscheinlich waren es eher gutartige fortgeschrittene Adenome und wie du sagst könnte es ja auch zu einer Neubewertung des Risikos bei den Adenomen kommen aufgrund eurer Daten? Ich glaube das ist jetzt die große Frage oder eine der großen Fragen.

10:34 sowohl die ESGE als auch DEU macht jetzt neue Leitlinien zum nächsten Jahr Und diese Studie wird natürlich damit einfließen und eine von diesen Fragen an unseren Resultaten, dass vielleicht viele, zumindest viele vielleicht alle von der Hochrisikogruppe vielleicht doch nicht hoch risiko sind. Die Frage ist gibt es innerhalb den jetzigen Gruppe vielleicht noch mal eine kleinere, viel kleinere Gruppe die doch hochrisiko sind.

10:59 Sollte man vielleicht die nochmal bei der jetzige Empfehlung lassen drei plus fünf und alle anderen vielleicht neunzig Prozent der jätzigen Hochrisikogruppe auf fünf Jahre rüber schieben? das ist die Frage die die Kollegen die die Leitende machen jetzt beantworten müssen. aber meine Annahme es dass das genau so werden wird vielleicht ab nächstes Jahr dass man die allermeisten von den jetzigem Hochrisikkopatient in die niedrig risikopatiente Gruppe überschiebt und dann noch eine sehr viel kleinere Gruppe hat, die wirklich die intensive Nachverfolgung benötigen.

11:30 Man muss ja auch sagen, dass die wirklich großen Polypen, die piecemeal abgetragen werden – das ist ja die Regel nur in Frankreich während die mit ESD behakt -, dass sie sowieso laut Leitlinien nach einem halben Jahr wiederkommen sollen oder jedenfalls früher Und fallen da ja sowieso schon so ein bisschen raus, muss man sagen.

11:49 Weil die andere Leitliniengruppe, sagen wir mal, fallen ... Ja, wir haben die Patienten auch mit uns drin und wir haben das so gemacht in der EPAS-Studie, dass wir gesagt haben okay wenn es gibt ein großes Allenum was piecemeal entfernt wurde wie du sagst ja die Regel ist am vielen Zentren dann macht man erst seine Nachverfolgung nach drei bis sechs Monaten und wenn das gemacht wird und man sieht der Polypys weg, da is nichts mehr Dann wurde der Patient in die Epos-Studie einbezogen und randomisiert.

12:18 Das heißt also, einige von diesen Patienten, die in der Studie mit drin sind haben mehrere Kuliskopien am Anfang Und wenn man gesagt hat jetzt sind wir uns sicher alles ist weg dann wurde der patient randomisiert. Das ist auch ein wichtiges Detail. Ja, Michael die nächste Frage um die Ecke ist natürlich bei den kleinen Adenomen sind sie in die Leitlinie ja zehn Jahre?

12:39 Man muss mal gucken was euer Studier da sagt! Da ist man ja an der Grenze zu once-in-a-lifetime. und wenn dann die viele Hochrisiko auch in die Niedrigrisikogruppe fallen kann man jetzt wahrscheinlich nur philosophisch kommentieren oder ökonomisch. Doch ja, es ist zumindest letzten Jahre war's Philosophie.

12:54 Jetzt wird ein bisschen mehr Evidenz-Based glaube ich mit der Zeit. Ich denke das mit der once in a lifetime Ist sehr interessant und ich glaube auch Zumindest es kommt ein bisschen an wann diese Kuliskopie Once In A Lifetime dann wird. wenns zu früh ist Dann weiß man nicht so genau. was sage ich mal wenn du um die sechzig bist sag' ich Mal Und dann eine Kuliskopie machst und nichts da isst und vielleicht auch nur einen oder zwei von den Low Risk Den kleinen Nadenum dann glaube ich nicht, dass man noch mal wiederkommen muss.

13:20 Das ist meine Annahme und so sieht es im Prinzip für mich... Wenn ich das für eine Sohsplatt für mich, wenn ich so entscheiden müsste für mich? Dann würde ich sagen okay, sechzig Jahre Kuliskopie nichts da! Ich gehe nicht wieder hin. Ja Ich meine, wir haben ja in der Vorbereitung auch eine Studie ausgegraben aus Jama.

13:35 Die im Mai glaube ich war mit ganz vielen über einer Million VA-Patienten also Amerika. die haben sich mittel ältere das heißt mittleres Alter waren ein neunsebzig Jahre angeguckt und haben dann geguckt wie oft sterben die an kolorektalen Karsinomen ob sie Adenome haben Jahr oder nein. da war ein kleiner Unterschied aber nicht groß aber es war nur einen Prozent.

13:57 Und dann, und jetzt kommt der Hammer zwischen vierzigundfünfzig Prozent andere Todesursachen. Was ja zwischen siebzigundachtzig auch nicht überraschend ist. also das muss man auch mal glaube ich in der Perspektive halten. Das muss man in der Perspektive halten. Das Leben ist endlich und die meisten Patienten versterben nicht an Polypen oder Darmkrebs, natürlich auch das Risiko bei älteren Leuten was die Kuliskopie angeht wird natürlich auch höher.

14:20 Das ist ganz klar. da müssen wir immer so ein bisschen aus wie als Gaströntelogen oder als Skuppe müssen schon den Überblick nicht verlieren, was das Leben an sich geht außerhalb des Darms. Stimmt! Das würde eine andere interessante Diskussion eröffnen. es führt da jetzt zu weit dass man sagt ja ist doch wunderbar wie die Amerikaner dann schieben mal so Alteheim einfach vor.

14:38 Aber ich glaube, da sind die Daten auch noch so lala und wir wollen ja auch noch weitere Podcast machen. Ja klar! Diesen würde ich aber jetzt gerne oder würden wir beide gerne abrunden mit EPOS-III der einabigen Studie mit den seratierten Adenomen Die ja aus dem Nichts daherkamen, vor dreißig Jahren waren das alles über Blasten und die dann anfangs eine unglaubliche Gefährlichkeit hatten.

15:03 Ich ahne schon was jetzt kommt wenn es einigermaßen parallel läuft mit E-Boss II? Ja, dass ist ja immer so und die Geschichte wiederholt sich an! Man entdeckt irgendwas Neues und dann sagt man, oi oi, das sieht gefährlich aus. Und dann relativiert sich alles ein bisschen nach ein paar Jahren. oder ist es auch mit den selertierten Polypen.

15:21 Wir haben ungefähr zweitausend Patienten in die CEPOS-III-Studie mit reingenommen – dieselben Zentren. Die Take-home Message ist im Prinzip das Risiko nach fünf Jahren. Wir haben den eine Kuliskopie angeboten nach fünf Jahren, das heißt also zusammen mit den adenomen Patienten dann so dass es zeitgleich gemacht wurde und auch vergleicht werden konnte.

15:40 Und das Risiko Neuerkrankung Darmkrebs ist ungefähr ein halbes Prozent. Das heisst da soll ein bisschen niedriger als die Hochrisiko-Adenome auf alle Fälle nicht höher eher niedrige. Und keiner von den zweitausend Patienten ist an Darm Krebs verstorben. Also sieben Fälle, das ist natürlich bei nineteenhundert irgendwas Patienten nicht sehr eindrücklich.

16:03 Da wird man auch nicht sehr in die Subgruppen gehen können. Ein Teil glaube ich vierzig Prozent oder ein bisschen mehr hatten natürlich auch parallele Adenome. Das gibt ja nicht wenig Patienten mit nur seratierten Adenomen aber die haben da wohl jetzt auch nicht viel ausgerichtet. Nein also ich denke mal wie du sagst subgruppe sind.

16:22 wir machen das natürlich jetzt den nächsten monat aber bei sieben Krebs cases ist da nicht viel zu machen. Das Risiko ist sehr, sehr gering bei allen Patienten, was natürlich erfreulich ist. Die brauchen keine intensive Nachverfolgung und nicht intensiver als die alle non-Patienten. Wunderbar Michael!

16:39 Ein schöner Ritt durch die Literatur vor allem deine eigene. Herzlichen Glückwunsch noch mal zu den Papers, die da beide erschienen sind vor wenigen Tagen. Und wir haben ja am Horizont schon Thema ausgemacht für den nächsten Podcast nämlich bei den Jungen oder jüngeren. Genau! Wir freuen uns schon drauf.

16:55 Herzlichen Dank! Vielen Dank! Ihnen herzlichen Dank fürs Zuhören. bitte geben Sie uns Anregungen, Kritikthemen was auch immer und nächste Woche bitte wieder dabei sein. Das war Gastrogeplauder der gastroenterologische Wissenspodcast der DGVS. Alle Informationen und Links zur Folge finden Sie in den Show Notes unter dgvs.de slash Podcast.

17:19 Haben sie Feedback oder Fragen zur Folge, oder möchten Sie ein Thema vorschlagen? Dann schreiben Sie uns an podcastatdgs.de. Vielen Dank fürs Zuhören! Und bis zum nächsten Mal bei Gastrogeplauder.