Wyniki badań w normie? To nie znaczy, że wszystko jest OK

stronę długowieczności. Dzisiaj będziemy mówili o badaniach, które są bardzo ważne w kontekście długowieczności, natomiast o badaniach już kiedyś mówiliśmy, teraz ten temat rozszerzymy. Zanim zaczniemy ten odcinek, to muszę Cię z sobą podzielić pewną refleksją, taką, którą zaobserwowałem zmierzając na spotkanie z Tobą tutaj do studia. Była godzina po ósmej rano, idzie mama do przedszkola z małym synkiem, normalna pani, schludnie ubrana i wejpuje.

No i co ty? Ja to wiesz, zawsze mnie przytyka lekko, jak widzę taki obrazek. Jaki przykład dajemy dzieciom, prawda? Rzeczywiście tak z punktu widzenia taty młodego człowieka, to widzę jak oni nasiąkają naszymi nawykami. Nie jest dobry przykład. Nie tak się powinno poranek z dzieckiem rozpoczynać. Prawda? A pro popolenie? Ja mojemu synku dzisiaj zrobiłem śniadanie. Smaczne? Jego ulubioną hałkę z dżemem. Zajadał się? No to świetnie.

Słuchaj, zjadłbym taką. Musisz mi kiedyś takie śniadanie zrobić. A propos palenia, które oczywiście odradzamy i negujemy, to dzisiaj zaczniemy od takiego hasła, bo będziemy mówili tak jak wspomniałem o badaniach. Wydolność bije palenie. Tak, no może przybliżmy, bo zaczynamy od aktywności fizycznej, bo rzeczywiście te badania chcemy troszkę w innym ujęciu dzisiaj pokazać, skupiając się. na innych aspektach niż w odcinku z Maćkiem Gnatowskim, oczywiście. Teraz chcemy się trochę zagłębić w pewne badania, które nie są takie oczywiste, które nie każdy zna, które nie każdy wykonuje, a nawet jak wykonuje to nie bardzo rozumie co one właściwie mówią i po co one są zlecane, aczkolwiek jestem prawie przekonany, że większość z nich,

nasi słuchacze do tej pory nie wykonywali, stąd myślę, że... będzie to podwójnie ciekawy odcinek, a wracając do tej wydolności... No to to też jest badanie, prawda, bo mówimy o badaniu wydolności krążeniowo -oddechowej, czyli o VO2 Max. Tak, czyli ten złoty standard, jeśli mówimy o tym badaniach długowieczności, to jednak badanie wydolności jest tym złotym standardem, które świetnie nam podpowiada, w jakiej formie spędzimy ostatnie dwie dekady życia. I ja się powołam na takie badanie, które zostało opublikowane w 2018 roku, opublikowane zostało w czasopiśmie JAMA, bardzo dobrym czasopiśmie, na ponad 120 tysiącach pacjentów. Okazało się, że te, które miały najniższą wydolność, zbadaną oczywiście

w teście wydolnościowym, miały pięciokrotnie wyższe ryzyko zgonu niż osobę z najwyższą. Oczywiście mówimy tutaj... porównujemy osoby tej samej płci, tego samego wieku. No i właśnie, nawiązując do palenia, ta niska wydolność okazała się zdecydowanie ważniejszym czy silniejszym czynnikiem ryzyka niż palenie papierosów czy cukrzyca typu drugiego, co pokazuje nam, jaki potencjał ma dbanie o naszą wydolność, jaki potencjał ma aktywność fizyczna, jeśli chodzi o prewencję, ale przede wszystkim wydłużanie naszego życia czy też zaobniżenie ryzyka zgonu. bije mi w głowie, krąży mi po głowie, to twoje stwierdzenie, które ze mną zostało, im będziesz miał wyższe V2 Max, tym będziesz dłużej żył. No nie tylko dłużej, ale przede wszystkim

dłużej samodzielny. No tak. Prawda? Bo to chodzi o to, że oczywiście to nie jest glejt na nieśmiertelność, takiego uproszczenia nie możemy robić, ale na pewno znając swój V2 Max, który dla osoby w naszym wieku, czyli takich 50 -latków... Powiedzmy, że jak sumujemy i podzielimy na połowę nasz wiek, to mamy po 50 lat, bo Ty jesteś ciut starszy, jestem ciut młodszy. No tak, tak, ale po 50.

No jesteśmy z tego samego pokolenia. No to nasze V2 Max takie komfortowe, pozwalające nam komfortowo żyć, to jest około 40 -45. No to już jest 45, to już jest powiedzmy. całkiem niezły wynik. No i warto znać ten parametr, warto go mierzyć. I warto go poprawiać. I warto go oczywiście poprawiać, warto rozumieć jak możemy go poprawiać. Ale to nie dzisiaj. To nie dzisiaj, tylko rzucimy krótko, że na przykład treningiem interwałowym. No dobrze, kolejne badanie, które jest nieoczywiste, a które jest bardzo ważne dla długowieczności i to też już słyszałem od Ciebie nieraz, to siła chwytu.

Wytłumacz o co chodzi. Przyznam szczerze, że nigdy nie mierzyłem tego parametru. No bo zawsze wpadasz do mnie do gabinetu jak po ogień i nie mamy czasu, żeby się o tym... A ty masz ten przyrząd, który siedzi w gabinetie? Oczywiście, to jest znamometr. Każdy pacjent, który do mnie przychodzi do gabinetu, na spotkanie dotyczące jego długowieczności, no, obowiązkowo ma pomiar siły mięśniowej. Rzeczywiście, również, czyli to jest bardzo prosty przyrząd, który pozwala nam zmierzyć siłę uchwytu. No, to jest takie oczywiście przybliżenie, mówiąc o naszej siłie mięśniowej. I również tutaj ten słabszy urszucisk dłoni. wiąże się, zwiększy, bo każde 5 kilogramów w spadku tej siły uścisku, zwiększa nam ryzyko zgonu o 16%. Taki dobry wynik

dla nas. Ludzi koło 50. Ludzi koło 50 mówią o mężczyznach, bo kobiety oczywiście mają zdecydowanie słabszy uścisk z goni, ale mężczyzna koło 50 powinien ten uścisk mieć. Jak ma koło 40 to jest taki dobry wynik. No dobrze, to też zapamiętujemy i przyznam szczerze, jak teraz przyjdę do Ciebie to pierwsze co zrobię to będziesz chciał mi zmierzyć.

Siły uchwytu. No i słuchaj, na co ciekawe, siła uchwytu przewiduje z grą przy czymś sercowo -naczyniowym lepiej niż ciśnienie skróczowe. To niewiarygodne. Oczywiście to są badania populacyjne, ale warto znać, jeśli mamy wiedzę, bo ta wiedza jest już teraz ogólnodostępna, a nie jest to wiedza tajemna, którą... Trzymamy w szafach tylko... Jak kapłani w starożytnym Egipcie. Dokładnie, dokładnie.

Tylko się dzielimy z naszymi słuchaczami. Ja się dzielę z moimi pacjentami, czy moimi klientami, którzy do mnie przychodzą. To pokazuje im jak prosto jest zrozumieć. No bo tak naprawdę to chodzi w tym wszystkim o to, żeby zrozumieć swój organizm, zrozumieć w jakim miejscu my jesteśmy. No i dzięki temu też spróbować poprawić pewne rzeczy. Nie poprzez farmakologię, nie poprzez tabletki, ale zobacz, no tutaj mamy. tak naprawdę aktywność fizyczną, która jest numerem jeden, jeśli chodzi o najlepszy lek na długowieczność.

O czym to mówimy od lat. A propos aktywności fizycznej, kolejne hasło do ciebie i ukłon w twoją stronę jako kolarza, amatora, kolarze. Tour de France żyją dłużej. No to oczywiście, bardzo niszowa grupa, prawda, bo tych koledzy Turde -France mówimy oczywiście o takiej analizie prowadzone wśród uczestników Turde -France od roku 1947 do roku 2012. No i oczywiście sprawdzono po pierwsze czy oni żyją, jeśli nie żyją to na co umarli, w jakim wieku. No i rzeczywiście okazało się, że ta śmiertelność tej populacji była ponad 40 % niższa niż w populacji ogólnej. To raczej żyją. Ja raczej żyję, bo bardzo to żyję, traktuję raczej, może nie jest stricte naukowo i nie jako dowód, że jazda na rowerze wydłuża życie, no

bo to wiadomo, że jest też specyficzna populacja, teraz to się sprofesjonalizowało, no ale pewnie też tam... Ale na pewno poprawia wydolność. Na pewno poprawia wydolność, na pewno wpływa na Vo2 Max, bo kolarzy mają, jest to obok waga. Wieślarstwa. Jest to najcięższy sport, jeśli chodzi o wydolność, potrzebę zbudowania wydolności, żeby go uprawiać na poziomie profesjonalnym.

To jest wieślarstwo i kolarstwo. To takie są sporty bardzo wymagające ktoś, kto wydaje mu się, że jazda na rowerze to jest taka jazda rowerem z koszyczkiem. Albo storbą jak listonosze, jak mówisz. Albo jak listonosze, to jednak kolarstwo to jest bardzo, bardzo wymagający sport. Chociaż listonosze to już teraz jeżdżą tylko samochodami właściwie. No i chodzą sobie teraz wiesz od drzwi samochodu do drzwi domu czyli robią kroki. A właśnie a propos kroków to też nieraz o tym mówiliśmy.

Jest pewien sufit prawda. Nie zawsze jest tak że im więcej tym lepiej. Tak no to jest oczywiście w naszej książce pisaliśmy o tym że. kokomierz japoński Manpukei, który został wprowadzony w latach 60. jako pierwszy kokomierz. Przypominamy w związku z igrzyskami olimpijskimi w Tokio w 1964 roku. Myślałem, że się zbliżają kolejne igrzyska w Japonii, o czym nie wiem, ale... W Polsce się zbliżają, słuchaj. My już coś opatentujemy.

Wielkimi krokami, tak jest. Natomiast, a propos kroków wielkimi krokami, no właśnie okazało się, że u osób po sześćdziesiątym roku życia, to była taka publikacja w Lancet Public Health w 2022 roku, osób po sześćdziesiątym roku życia, korzyść spasza się przy sześciu do ośmiu tysiącach kroków dziennie, a u młodszych jednak to te... dążenie do tych 10 tysięcy kroków ma sens. Aczkolwiek na tych publikacji o liczbie kroków jest bardzo sporo metanaliz, różnych dużych populacyjnych opracowań. Ja się nie ekscytuję za bardzo tą liczbą, docelową liczbą kroków. Uważam, że codzienna aktywność fizyczna, też tzw. spontaniczna aktywność fizyczna jest bardzo ważna. A jeśli przy okazji sobie zliczamy te kroki, jest to dla nas motywujące,

to czemu nie? No tak, ale samo chodzenie nie poprawi wydolności i samo chodzenie nie zmieni siły naszych mięśni, prawda? Absolutnie nie. Kolejne hasło do dzisiejszej rozmowy, mityczny zakres rewerencyjny, który pojawia się w badaniach. Tak, bo my chcemy dzisiaj mówić o badaniach biochemicznych z krwi, żeby była jasność. Poruszyliśmy oczywiście tematy pośrednio z tym związane. No bo będziemy też chcieli zwrócić uwagę na to, jak aktywność fizyczna może nam wpływać na wyniki krwi. I rzeczywiście ten zakres referencyjny, pamiętajmy czytając wyniki, ja zawsze staram się wytłumaczyć, że mamy te zasady czytania wyników, o których zapominamy, że my patrzymy na normę populacyjną. To jest norma, która obejmuje 95 % populacji uznanej

za zdrową, natomiast... No cel w medycynie długowieczności jest dużo węższy i też, żeby go dobrze zrozumieć, jaki jest nasz zakres, no to musimy pewnie kilka badań historycznych posiadać i się nad tym zastanowić przez chwilę, albo poprosić lekarza, specjalistę, który się nad tym zna, żeby nam pomógł zorientować się. Które zakresy są? No bo czasami jak robimy zwykłą morfologię, to uwielbiam leukocytyn jako przykład, czyli białe krwinki, które zakres referencyjny jest od 4 ,5 do 10 tysięcy, czyli to jest 2 ,5 krotność normy. Podczas jednego badania możemy mieć 4 ,5 tysiąca, podczas innego 8, a podczas innego 6. No i pytanie jest, który wynik jest prawdziwy, bo ciągle jesteśmy w zakresie normy populacyjnej, natomiast nasza norma jest zdecydowanie

dużo węższa. I o tym chciałbym uczulić wszystkich naszych słuchaczy, żeby... No jednak dużo krytyczniej czytali swoje wyniki niż tylko ekscytowali się, czy mają strzałki w górę i strzałki w dół, a przede wszystkim, jeśli już mają zebrane te wyniki w jakiegoś, ja zachęcam do prowadzenia nawet zwykłego Excela. Czyli żeby wrzucać te wyniki.

Tak, żeby nawet szybko zorientować się jaki jest trend, bo to rzeczywiście jak ktoś przychodzi do mnie z Excelem, to ja natychmiast rzucam okiem i już widzę czy tam jest jakiś trend zmiany in plus czy in minus. Dzięki temu lepiej rozumiemy, że takie aspekty chociażby takie zmienne, jak infekcja, niewyspanie, czy ciężki trening, mogą znacząco zniekształcić te wyniki. Wiesz co, to przykład z wczorajszego wieczora, mój syn, który jest moim zdaniem więźniem swojego zegarka sportowego, on jest sportowcem, więc cały czas monitoruje to, co pokazuje mój zegarek, powiedziałem mu, chłopie, nie patrz na pojedyncze HRV, bo on oczywiście o tym HRV bardzo dużo mówi, tylko patrz na trend, bo tak mówi profesor Postuła, a propos tego,

co powiedziałeś. No dobrze, kolejny wątek to taki, że badanie według Ciebie ma sens, gdy zmienia naszą decyzję. Ja jestem przeciwnikiem tak zwanych check -upów, czyli badań, czure. Robimy raz w roku, patrzymy czy nie ma odchyleń od normy populacyjnej i zostawiamy i w ogóle nawet się nad tym nie zastanawiamy co dalej, tylko jakby czekamy z niecierpliwością na wynik, po czym jak wszystko jest w porządku, to w sumie jedziemy dalej na tym samym oprogramowaniu. kompletnie go nie modyfikując, czyli nie robiąc upgrade 'u tak zwanego. Nasze telefony co chwila robią upgrade, prawda? Czy tam jest zmiana tak zwanego software 'u, a my jak wyrobimy w sobie nawyki w młodym wieku, to tak naprawdę nie robimy tych update 'ów za często.

No i to jest błąd, to jest podstawowy błąd. No bo badanie... Właśnie, jeśli już cokolwiek badamy, jeśli już wydajemy własne pieniądze na to, żeby wykonać badania z krwi, no to zastanówmy się, co ma to badanie przynieść, czy rzeczywiście ja go potrzebuję i czy interpretacja tego badania spowoduje realną zmianę w moim życiu. No bo ja mam kilka badań takich, które lubię. W ostatnim odcinku mówiliśmy o omega 3 index, czymś co realnie wpływa na świadomą suplementację kwasów omega.

I ja powiem Ci, że robię test teraz podczas wystąpień publicznych, zawsze zadaję cztery pytania, czyli kto przyjmuje vitaminę D, kto suplementuje omega. No i potem pytam osoby na sali kto mierzy stężenie witaminy D a kto mierzy omega 3 index. No to chyba znasz odpowiedź że suplementy wszyscy biorą praktycznie albo tam 80 procent sali bierze suplementy witaminy D omega 3. Mierzy stężenie witaminy D już tak wiesz z 50 procent czyli znowuż okazuje się że nie wszyscy którzy biorą go świadomie czy też dawkę którą potrzebują. No i wreszcie jak już pytam o omega 3 index to jedna, dwie osoby na dwieście, trzyset. Łatwo zmierzyć omega 3 indeks? Bardzo łatwo. Jest to dostępne badanie i wcale nie tak drogie, a myślę, że szczególnie,

że ono nam pomaga zrozumieć tą suplementację w okresie ostatnich trzech miesięcy, trzech, czterech miesięcy. No to nawet wykonanie... I wyznaczyć dawkę ewentualnie. Zmodyfikować dawkę i wykonanie tego nawet nie co trzy miesiące, ale raz w roku, żeby utwierdzić się w przekonaniu, że ta suplementacja jest adekwatna, że... bo wiesz, jak już mamy dietę, to tej Omega się tam pewnie nie zwiększy. No to ja też muszę Ci powiedzieć, że nie podniósłbym ręki do góry, jeżeli chodzi o indeks Omega -3, natomiast witaminę D, tak, badałem, więc kolejna rzecz, którą muszę dzięki Tobie zrobić. No ale Ty, ja zanim byś przeszedł do pomiaru Omega, no to pewnie zaproponowałbym, żebyś zmierzył stężenie kwasu moczowego, który

jest... No to wiem, to mi zleciłeś swego czasu. Który jest, no powiedzmy, takim standardem standardów, prostym badaniem i badaniem bardzo ważnym, no z punktu widzenia metabolicznego, no bo... Ortopedii często zlecają, wiesz, z mam kilku zaprzyjaźnionych i oni do tym kwasiem moczowym mówili mi o tle też. No tak, no bo można powiedzieć, że oni żyją dzięki temu, że mamy podwyższony kwas. Żyją z kwasu moczowego? No tak, żyją z tego, że my mamy podwyższone stężenie kwasu moczowego, który jest końcowym rozkładem puryn, czyli adeniny i głaniny.

To są takie cegiełki, które budują nasze DNA, RNA, ATP, czyli ten nośnik energii. No i okazuje się, że te puryny właśnie, czyli ta adenina i guanina, podlega przemianom w naszym organizmie poprzez hipoksantynę, ksantynę do kwasu moczowego. Ta ostatnia reakcja, te ostatnie dwa etapy są katalizowane, czyli jakby potrzebny jest taki język, który się nazywa oksydazą ksantynową, który my... lekarze. Umiemy ją zahamować lekiem Allopurinol. To jest lek bardzo popularny. Wiele osób z tak zwanym zespołem metabolicznym, u których mamy wysokie stężenie kwasu moczowego, hamujemy.

Ale okazuje się, że to nie jest tylko i wyłącznie marker dny moczanowej, no bo to, o czym ty powiedziałeś, ortopedzi, oni po prostu mają... do nich przychodzą pacjenci, u których te stężenia kwasu moczowego są permanentnie podwyższone, czyli my mówimy, że kobiety powinny mieć poniżej 6 miligram procent stężenie kwasu moczowego, mężczyźni poniżej 6 ,5. Niezależnie od wieku? Czy możemy ciągle u osoba w okolicach 50? Niezależnie od wieku. Kobiety mają niższe z tego względu, że oczywiście do okresu menopauzy mają niższe te stężenia, z tego względu, że estrogeny. Pomagają. Pomagają, obniżają stężenie kwasu moczowego. Potem u kobiet ten stężenie wzrasta. No to jak mielibyśmy mówić o wieku, no to pewnie kobiety po okresie menopauzy

zauważą wzrost stężenia kwasu moczowego przy tej samej diecie. No i właśnie, okazuje się, że jeśli mamy stężenie kwasu moczowego powyżej, to już umówmy się tam 7 miligram procent, no bo to jest chyba 6 i 8 miligram procent, no umówmy się, że łatwiej będzie zapamiętać liczbę 7, no to odkładają się nam te kryształki, on krystalizuje, czyli wkłada się w kryształki właśnie w stawach.

dużych stawach, czyli w stawie kolanowym, w stawie biedrowych, ale także chociażby w stawach stopy w paluchu, czyli ta podagraz, oczywiście. To jest nic innego jak choroba związana ze stanem zapalnym stawów, no bo te kryształki nie wybierają sobie ulubionego stawu, tylko odkładają się we wszystkich stawach. No i to można powiedzieć, że robi się taki papier ścierny w stawie. Czyli on się szybciej zużywa i mamy chorobę z wyrodnieniem stawów. docieramy wreszcie do wątku ortopedów i ortopedzi zacierają rączki wtedy, no bo mogą sobie taki staw wymienić. No i dzięki temu mają na chleb. No to w dużym skrócie. A nawet na bułkę.

Hałkę. Hałkę, przepraszam. Natomiast myślę, że w naszym wieku ta hałka z masłem to tak nie za często. A propos Podagry i dużego palucha. No właśnie. To choroba królów, prawda? Tak jest. Znane osobistości z historii ludzkości cierpiały na Podagry. Benjamin Franklin, Henryk VIII. Ale też na naszym gruncie Władysław IV król... Słuchaj, strasznie daleko sięgasz, bo ja myślę, że jak byśmy naszych polityków w parlamencie zbadali, to tam, wiesz, co drugi ma ten problem. Dziwnie wchodzi, tak. Tak, tak, także to ja bym wiesz...

Ale choroba królów dlatego, że po prostu jedli czerwone mięso, pili wino... No wiesz, no dlatego, że no w czasach, kiedy były królestwa, no to... Jednak dysonans jakby społeczny był taki, że ci, co żyli na dworze, mieli nadmiar jedzenia, a ci, co byli chłopami, no to cierpili na niedostatek i dlatego to było nazwane herbą królów. No też jakby status społeczno -ekonomiczny o tym decydował.

Natomiast dlaczego ja lubię kwas moczowy? No dlatego, że on się wiąże z insulinoopornością. Wiąże się z nadciśnieniem tętniczym, czy też stłuszczeniem wątroby, czy herbą nerek. Ja jakby oceniałem stężenie kwasu moczowego. Widzę, że on jest podwyższony, a pacjent... załóżmy, że jest jeszcze zdrowy, no to już widzimy, że to jest dla mnie taki marker tego, że coś się dzieje w organizmie metabolicznego, no bo historycznie my wiemy, że kwas moczowy jest silnym przeciwutleniaczem, czyli odpowiada... za no więcej niż połowę pojemności antyoksyzacyjnej naszego organizmu. Czyli jest nam potrzebny. Jest nam potrzebny do pewnego stężenia, prawda, czyli też obniżanie, niezbytnie obniżanie lekami kwasu moczowego nie jest korzystne,

bo jest to jedna antyoksydant, natomiast jak wiele zjawisk w medycynie mamy do czynienia z krzywą U, także tu w przypadku stężenia kwasu moczowego, czyli za mało i za dużo to jest niekorzystne. No i to za dużo to właśnie zamiast działać antyoksyzacyjnie działa prozapalnie, czyli generuje stan zapalny, uszkadza naczynia, zaburza metabolizm. No i właśnie dzięki temu my lepiej rozumiemy, co tam dzieje się na poziomie organizmu w procesach, które nie do końca potrafimy zmierzyć. Marku, większość SAK -ów ma taki enzym urykazę, który rozkłada kwas moczowy. Ludzie go nie mają, ale nie tylko ludzie, prawda? Małpy człokokształtne także utraciły, no bo my pochodzimy od małpów człokokształtnych, jakby ktoś miał problemy ze zrozumieniem ewolucji

Darwin 'a, no to jest jeden z przykładów, że jednak pochodzimy od małpy. Co oczywiście często widzimy, że człowiek pochodzi od Małprint, czasami ludzie, którzy się wypowiadają w przestrzeni publicznej, dają temu jawny dowód, a nikogo nie chcę obrażać oczywiście. Natomiast my mamy kilka razy wyższe stężenie kwasu moczowego, niż chociażby nasze psy czy koty. No właśnie, czyli proszę Państwa, nasze psy czy koty nie będą cierpieć na podagrę. Tak, no nie będą cierpieć na podagry, natomiast no to jedna z hipotez mówi, że to jest ważny element ewolucji. To nie jest błąd ewolucji Darwin, a wręcz sukces tej ewolucji, bo rzeczywiście jak popatrzymy sobie jak powstaje kwas moczowy, to ja powiedziałem, że rzeczywiście głównym szlakiem

są te puryny, czyli adenina, guanina. Natomiast jest drugi szlak, z którego powstaje kwas moczowy i dlatego to się wiąże z insulinopornością, bo on powstaje bezpośrednio z fruktozy. No my żyjemy w czasach, gdzie ta fruktoza, spożycie fruktozy od lat 60., jak spojrzałem kiedyś na dane, to wzrosło ponad 1000%, czyli 10 -krotnie więcej cukru spożywamy niż w latach 60., a fruktoza jest takim, można powiedzieć, bypasuje, czyli wymyka się z tego szlaku, o którym ja na początku powiedziałem i z niej powstaje... kwas moczowy, czyli no to też jest dla mnie wyznaczne, dlatego ja pacjentom, jak widzę, że mają podwyższone stężenie kwasu moczowego, jeszcze mają dobrą glikemię, mówią, że za chwilę będziecie mieli

cukrzycę. No jak, ale cukier mam dobry. Wiadomo, nic się nie dzieje w naszym organizmie z dnia na dzień i mądre patrzenie na te badania, czy też... Czyli na trendy. Na trendy, ale też rozumienie, skąd się to może brać, no bo to nie jest tak, jak do tej pory takie główne zalecenia, jak ja pamiętam, bo ja uczą na studiach, to, że to są głównie owoce morza, podwyższają. Czerwone mięso.

Akohol, czerwone mięso, czyli piwo. Takie główne zalecenia, które pacjenci mówią z wypodwyższonym, żeby nie pił piwa. Ale ja nie piję piwa. Ale okazuje się, że wtrażala, za przeproszeniem, dużej ilości węglowodanów z różnych źródeł. Wczoraj miałem pacjenta, który mówi, że jest uzależniony od tych herbatek, iced tea. No to już głupsze, głupsze zależnienia nie mogę sobie wziąć. Myślę, że są głupsze jeszcze. Są głupsze, ale była taka hipoteza, że ten brak tej urokinazy... przyspiesza magazynowanie tłuszczów, czy też węglowodany fruktoza, glukoza z owoców, czy fruktoza z owoców jest przekształcana w kwasy tłuszczowe. Co było nam kiedyś potrzebne. Co było nam potrzebne, no bo budowało magazyn energii, no bo to już

jest takim najlepszym energią. Na przykład. Dokładnie. I dzisiaj przy nadmiarze fruktozy to napędza niestety nam zespół metaboliczny. Profesorze, ciekawy wątek z kwasem moczowym i ptakami, właściwie ich odchodami, prawda? Ciekawe dla arnitologów. W trójce tutaj mamy, słuchaj, cykl o ptakach. Natomiast u ptaków i gadów kwas moczowy to główna forma usuwania azotu, bo oszczędza wodę. No stąd, jak pewnie zdarzyło się wielu z nas, że nas ptak potraktował, no to ta biała część od ptasich odchodów to jest właśnie kwas moczowy. Jakby ktoś miał, zastanawiał się, jak są zbudowane ptasie odchody, to jest między innymi kwas moczowy.

Natomiast ja myślę, że, wiesz... Ciekawym wątkiem jest, my mówiliśmy o sporcie i tu rzeczywiście sport też ma istotne znaczenie. Szczególnie jak chcemy sobie mądrze wykonywać badania to ja zwracam uwagę, że jednak badania powinniśmy robić jak trenujemy regularnie tak jak ja, no to badania powinniśmy sobie robić w zależności od tego, które badania wykonujemy po pewnej przerwie od treningu. Rzeczywiście kwas moczowy krótkoterminowo po intensywnym lub długim wysiłku. potrzebujemy energii, czyli ATP, czyli zużywamy więcej ATP, no to można się spodziewać, że więcej będziemy mieli tego kwasu moczowego. Czyli poziom będzie wyższy kwasu wówczas. Bezpośrednio tak. Poza tym oczywiście kwas mlekowy, który się produkuje,

jeśli w tych wyższych strefach tętna ćwiczymy, on konkuruje z kwasem moczowym wydalanie w nerkach. Do tego dochodzi odwodnienie. No to mamy trzy składowe, słuchajcie, wysiłku fizycznego, które nam będą naturalnie. Dlatego po maratonie, po zawodach w Wopale, no to wiadomo, że jak pójdziemy się zbadać, sobie dorzucimy kwas moczowy, no to możemy nagle stwierdzić, że mamy hiperurykemię, bo tak się nazywa fachowo stan podwyższanego z kwasu moczowego. Czyli ile trzeba odczekać?

Po takim intensywnym wysiłku? No przynajmniej 3 dni, 72 godziny to jest takim. Jest druga strona medalu, że długoterminowo ruch poprawia wrażliwość na insulinę, pomaga zredukować masę ciała, to z kolei korzystnie wpływa na stężenie kwasu moczowego. Także to też jest ważne. Chcesz coś dodać, czy ja mogę jeszcze o coś jednego? Chciałbym Cię podpytać. Słuchaj, a propos sportu, sportowców, amatorów, to jak wiesz, pośród nich jest wielu wyznawców diety ketogenicznej. Jak z dietą keto i z kwasem moczowym? Generalnie nie popieramy diety keto, prawda? Dieta ketogeniczna oczywiście ma wskazania medyczne bardzo ograniczone. No właśnie. Do krótkiego stosowania u pacjentów z padaczką lekooporną oraz cukrzycą typu drugiego

z powikłaniami narządowymi. Rzeczywiście u tych osób ona przynosi szybką utratę masy ciała, natomiast no właśnie dieta ketogeniczna... Ale są różne diety ketogeniczne, no bo wiesz, jajecznica z boczkiem to jest według osób, które w Polsce ją stosują, dieta ketogeniczna. Ale dietą ketogeniczną to jest tak tam łosoś i soczewica. No tak. No bo to też nie mamy tam węglową wodą. Tak, dużo białka. Dużo białka. I rzeczywiście kretony konkurują, czyli te związki chemiczne, które powstają w efekcie diety kretogenicznej, te ciała, dlatego nazywam ją dietą kretogeniczną, bo ona przyspiesza powstanie ciału kretonowych, czyli takiego, co się nazywa super fuel. Super paliwo takie. Super paliwo takie, które jest bardzo łatwo przyspiewane,

wysoko energetyczne, stąd osoby na tej dzieciach kretogenicznych takie odczuwają przepływ energii, bo to ma... W biochemii ma to wytłumaczenie, ale one konkurują z wydalaniem kwasu moczowego i te osoby bardzo często w badaniach laboratoryjnych mają dużo. nieprawidłowości, m .in. wysokie stężenie kwasu moczowego, co długoterminowo, dlatego mówię, że można tą dietę stosować, ale krótkoterminowo, natomiast długoterminowo... Ona będzie podwłaszczała kwas moczowy. On jest maksymalnie szkodliwa, dokładnie. No i proszę zapamiętać to, co powiedział teraz na zakończenie tego wątku Profesor. Kolejny wątek, to też akurat ten termin od Ciebie znam, że zwracasz uwagę na pomiary homocysteiny. Tak, homocysteina to kolejny taki biomarker, który

ja używam, żeby dopełnić obok lipidogramu, o którym sobie rozmawialiśmy, obok A po B, LP a, które było w poprzednim odcinku. To jest taki kolejny biomarker, który ja bardzo lubię, który dopełnia mi ten obraz dotyczący zdrowia kardiometabolicznego. Homocysteina powstaje z metioniny, czyli z aminokwasu, który jest zawarty w diecie białkowej i ona się zamienia w procesach przemian biochemicznych w naszym organizmie, wiązek, który się nazywa S -adenozylometionino, który jest dawcą grup metylowych. No i dlaczego ja się tym interesuję?

No z tego względu, że epigenetyka, czyli badania epigenetyczne, zegary biologiczne, aparte są na metylacji DNA. To już mówiliśmy o tym rzeczywistości. Dokładnie. I to właśnie... Pomiar homocysteiny jest bardzo istotnym elementem złapania takiego całościowego obrazu, zrozumienia interakcji pomiędzy tymi procesami, bo rzeczywiście... ta S -adenozylometianina bierze udział w ponad 200 reakcji, czyli tam metylacidena, syntezie neuroprzekaźników, kreatyny, fosfolipidów, czyli bardzo ważnych związków dla naszego organizmu. No i oczywiście w konsekwencji ona się przemienia w homocysteinę, jak już odda tą grupę metylową, się zamienia w homocysteinę, czyli można powiedzieć, że homocysteina, traktujmy tego jako trucizny, to jest trochę taki... wskaźnik

pokazujący nam, co się dzieje w organizmie. Jak powstanie homocysteina, to ona jest oczywiście potem w pewien sposób usuwana z naszego organizmu. Jednym z dróg, szlaków przemian jest oczywiście powrót do metioniny, czyli tzw. remetylacja i do tego potrzebujemy witaminy B12 i aktywnego kwasu foliowego, czyli metylotetrahydrofolianów.

No i mamy też taką drogę zapasową w wątrobie opartej na betainie i cholinie. Widzisz, że nasz organizm zawsze ma jakiś zapasowy mechanizm, który pozwala pewne procesy biochemiczne przeprowadzić. No a drugi to jest szlak takich główny przemiany homocysteiny, to jest tak zwana transsulfuracja do cysteiny. Tu z kolei potrzebujemy witamin B6, no stąd też można powiedzieć, że homocysteina bezpośrednio nam mówi, wzrost tężenia homocysteiny mówi nam o zapasach witamin B12. kwasu foliowego witaminy B6. O kurczących się zapasach. Kurczących lub też ich wykorzystaniu. No bo jeśli homocystyna wzrasta to znaczy, że my nieprawidłowo albo ich mamy za mało. Czyli wówczas bądźmy suplementować.

Suplementować, ale po zmierzeniu stężenia witaminy B12 kwasu foliowego witaminy B6, bo to też trzeba pamiętać o tym, że witamina B6 w nadmiarze jest neurotoksyczna. Ja mam pacjentów, którzy łykają jakieś megadawki, bo gdzieś tam w internecie usłyszeli, że megadawki witaminy B6 są zdrowe. No zdrowe są jak mamy niedobory, natomiast u zdrowej osoby, która takich niedoborów nie ma, mogą być szkodliwe. Czyli Marku, trzeba zmierzyć też poza homocysteiną poziom B12 i B6. Absolutnie.

Tak, no i trzeba jeszcze sprawdzić oczywiście funkcję narek, bo jak narki gorzej filtrują, to czyli mamy nieczubleką chorobę narek, to też nam homocysteina wzrośnie, przy niedetyczoności tarczycy nam wzrośnie homocysteina. No i też warto zwrócić uwagę, że takie niektóre leki zaburzają wchłanianie witaminy B12 i te osoby mogą mieć podwyższone stężenie homocystyjne, no chociażby metformina, czyli lek przez domorosłych specjalistów od medycyny długowieczności. Ja z przerażeniem słyszę, jak ktoś opowiada, że należy brać metforminę.

No nie ma, proszę Państwa, żadnych... badań na ludziach, które by mówiły, że metformina wydłuża życie zdrowemu człowiekowi. Na makakach były badania, proszę Państwa. Były na makakach. Profesor wtedy zastrzegł, że na ludziach jeszcze nie było badania. Było badanie też UKPDS, które zostało zaprojektowane w latach 70., na które się wiele osób powołuje, zapominając, że to była inna epoka.

No tak jakbyśmy dzisiaj chcieli... Wsiąść do FIATA 125. Nie, ja bardziej mówię, że jakbyśmy do Bolida Formuły 1 chcieli na siłę wstawić silnik pierwszego. tego modelu Forda zkonstruowanego przez Henrygo Forda. Wiadomo, że to nie zadziała. No i to z tą metforminą tak jest, ale również słuchaj to co jest z morą w naszym kraju. Słuchaj, czyli są tacy, którzy po prostu pakują w siebie mówiąc kolokwialnie metforminę myśląc, że będą żyć dłużej? Tak, tak oczywiście. Natomiast to co jest jeszcze o czym zapominamy to te wszystkie inhibitery pompy protonowej. Leki, które są w Polsce nadużywane, bo każdy... lekarz daje tak zwaną osłonkę na żołądek i pacjenci biorą to latami, te inhibitory protonowe, tak jak pantoprazol,

esomeprazol i tak dalej, czyli wszystkie prazole tak zwane. Też byłem tym pasiony, mówiąc w cudzysłowie. Dokładnie. I to jest niestety problem taki, że po pierwsze to zmienia kwaśność soku żołądkowego i przez to nie wchłaniamy wielu substancjach żywczych, tych witaminy B12, czy też wapnia i to zwiększa ryzyko stołporozy. I to jest coś, co niestety o tym Nikt o tym nie mówi, no bo pacjenci wręcz oczekują, jak ja odstawiam te leki, mówię, że to jest nikomu niepotrzebne, zbieram wywiad i widzę, że medycznego wskazania nie ma, to pacjenci w ostatniej kolejności chcą odstawiać osłonkę na żołądę, która, jak słyszycie Państwo, może być bardzo szkodliwa. No też może być niszało osób na diecie getariańskiej, no

bo to też tam może być nie odpowiednie do witaminy B12 kwasu foliowego. Warto o tym zwrócić uwagę. No i stężenie docelowe homocystyjne powinno wynosić poniżej 10 mikrogramów na litr. Mikromoli, przepraszam, na litr. To jest to, do czego my dążymy. To warto powtórzyć. Warto powtórzyć. 10, a nawet 8. To jest ta wartość, do której dążymy. I rzeczywiście, tak wspomniałeś, sport też ma aktywność fizyczna, też ma znaczenie w tym przypadku, no bo po długim, intensywnym wysiłku wytrzymałościowym homocystyjna przejściowo nam rośnie, bo się przyspiesza obrót metioniny, czyli... potrzebujemy i zużywamy więcej białka i wzrasta zapotrzebowanie na witaminę B12, B6. No i co za tym idzie, może nam zostać stężenie homocystejne. Natomiast umiarkowana

regularna aktywność fizyczna, czyli widzimy, że nie zrywy, ale regularność tutaj, czyli nie intensywność, a regularność ma tą dużą przewagę. Te wartości będą niższe, ale oczywiście, jeśli mamy sportowca weganina czy wegetarianina, ten wynik może być wyższy. No bo dowozy mogą nie być adekwatne do zapotrzebowania. Marek, jeszcze mnie zainteresowała bardzo ciekawa sprawa, pułapka w probówce, to jest ciekawa rzecz. No właśnie, bo to jest coś, o czym my zapominamy, czyli warunki pobrania krwi, bo to jest super istotne, żeby pamiętać o tym, że oddawać krew w miejscach, gdzie ta krew jest odpowiednio przechowywana, no bo jeśli jest ona pobrana, nie dba, ale stoi zbyt długo w probówce, no to się okazuje, że

w temperaturze pokojowej, krwinki czerwone, które ciągle są aktywne metabolicznie, produkują homocystyjne także po pobraniu. Czyli im dłużej stoi krew, tym ta homocysteina może być w oznaczeniu wyższa, dlatego warto o tym pamiętać. Oczywiście metodologicznie tak jak powinna być natychmiast odwirowana, żeby nie było problemów metodologicznych. Ale czasami warto, wiesz co, tego nie sprawdzimy, natomiast czasami warto jest... po prostu drugi raz wykonać badanie. Jeśli mamy podwyższony nieprawidłowy jakiś parametr krwi, czy kwas moczowy, o którym mówiliśmy, czy homocystejne. Zamiast panikować, to warto się zastanowić po pierwsze, czy nie pobraliśmy krwi po jakimś wysiłku, odwodnieniu, czy nie są jakieś inne czynniki, czy nie przyjmujemy

jakichś leków, które wpływają na to pobranie. No bo jak zaczniemy leczyć wynik, który jest efektem błędu tutaj typowo metodologicznego. Słuchaj, czy ja o ciebie słyszałem, że jedna trzecia badań tych takich, które mają złe wyniki właśnie bierze się stąd? Tak, no jest taka statystyka, która pokazuje, że nawet 30 % badań nieprawidłowych wyników może wynikać czasami z błędów metodologicznych.

Ale dużo. Kolejny wątek i znów twój konik, czyli hemoglobina glikowana. Przekrojąc się do tego dzisiejszego podcastu, nieco odetchnąłem, też mówiłem Ci o tym, bo jak robiłem te badania, które Ty mi zleciłeś, to jedyną zagostkę miałem właśnie przy hemoglobinie glikowanej, bo tam się okazało, że mam blisko tego stanu przedcukrzycowego i nawet nasz zaprzyjaźniony słuchaj... No to powiedz naszym słuchaczom, jaka jest norma, żeby...

No to Ty powiedz o normie. Chyba 5 -4, prawda? 5 -7. 5 -7. No Ty miałem 5 -6. Do 5 -7. Do 5 7, chyba miałem 5 -6 i nawet nasz zaprzyjaźniony diabetolog Andrzej Gawrecki. taki świetny diabetolog z Poznania mówi, wiesz co, to jest niepokojące. Natomiast od Ciebie dowiedziałem się szykując się do odcinka, że takim powodem może być brak śledziona. Ja jej nie mam, bo jako dziecko straciłem, więc nieco się uspokojamy. To są wycieczki osobiste.

Jedziemy z tą hemoglobiną. To jest kolejny biomarka, który ja bardzo lubię. Zlecam go... Co to jest wytłumacz w ogóle? Zdecydowanie częściej niż glukozę. To jest parametr, który mówi nam właśnie o takim długoterminowym stężeniu glukozy, bo glukoza przyłącza się bez udziału enzymów do hemoglobiny, czyli przypomnijmy, że hemoglobina znajduje się w czerwonych krwinkach, czyli erytrocytach, których średni czas życia wynosi 120 dni. Proces, o którym ja mówię, czyli ten nie enzymatycznego przyłączenia glukozy do hemoglobiny, nazywa się glikacją. No i właśnie, to jest problem, który się pojawia nie tylko w erytrocytach, ale...

Wiele białek u osoby z cukrzycą ulega glikacji i to powoduje, że one tracą swoją pierwotną funkcję, czyli no jak pomyślimy sobie co cukrzyca właściwie robi w naszym organizmie, czy też co podwyższony cukier robi w naszym organizmie, to on właśnie powoduje między innymi glikację wielu cząsteczek. które tracą swoje właściwości. W przypadku hemoglobiny mamy także, że ta glukoza przyczepia się do aminokwasu, który się nazywa waliną na początku łańcucha beta hemoglobiny i tworzy nietrwałą zasadę Schieffa i to się, można to odłączyć, czyli jest to proces odwracalny. Natomiast potem chodzi o przegrupowanie Amaduriego i to jest już trwałe połączenie. I im więcej glukozy krąży we krwi, tym homoglobina

staje się coraz bardziej taka, można powiedzieć, słodka, czy też stukrzona. My mówimy, żeby wytłumaczyć, no dobrze, no eryteracyt żyje 120 dni, a my mówimy, że homoglobina glikowana mówi nam o stężeniu glukozy, czy też wyrównaniu glikemii w ostatnich 90 dniach, czyli 3 miesiącach. No bo to jest tak zwana wartość ważona z ostatnich tygodni, z tego względu, że no w puli krążącej eryteracyty we krwi one mają różny wiek. Gerytrocyte czy czerwone klinki? Czerwone klinki. No nie, jak sobie pobierzesz krew, no to masz w nich pule, które już mają, nie wiem. 20 dni. No tak, starsze i młodsze. No tak, jak było sobie życie. Znowu już przypominałem tam, co tam erytrocyty szły.

Jakiś starszy dziadzio z brodą prowadził te młode erytrocyty i tłumaczył im, jak świat jest zbudowany w organizmie. Świetnie. No i dokładnie to jest tak, że właśnie my de facto bierzemy tą pulę tego dziadka, te młode erytrocyty i ważymy, czyli można powiedzieć wyciągamy średnią. No i właśnie to takie zdrowe starzenie hemogloby lignikowanej wynosi. poniżej 5 ,4. To jak mamy poniżej 5 ,4 to znaczy, że jesteśmy naprawdę metabolicznie w super miejscu. Tak jak powiedziałeś 5 ,7 to 6 ,3 to już jest stan przedcukrzycowy, czyli znaczy, że no właśnie mamy za dużo węglowonanów w diecie, zaczyna się insulinoporność, rodzą się wiele problemów, warto wtedy oczywiście stężenie kwasu moczowego sobie do tego dorzucić. Ważno

sobie wykonać lipidogram ze z tego stosunku. HDL, cholesterol, triglicerydów. My możemy zobaczyć, czy nawet nie wykonując badania insulinoporności, czyli badania tak zwanego wskaźniku HOMA, czyli stężenia glukozy, insuliny. Nie musimy badać tej insulinoporności, tylko to już nam te badania podpowiadają. Ja tutaj pokazuję, jak z badań standardowych możemy jeszcze parę rzeczy wyczytać, które nie są takie oczywiste. Też umiemy przeliczyć tą hemoglobinę glikowaną na średnie stężenie glukozy. No bo okazuje się, że 5 ,4, jak sobie policzymy, weźmiemy to podłączymy pod algorytm, który jest prostym równaniem matematycznym. To 5 ,4 stężenie glukozy hemoglobiny glikowanej odpowiada stężeniu glukozy średniemu, dobowemu

108. Czyli jest powyżej tego celu 100, co nam się wydaje, że powinniśmy mieć glukozy cały czas poniżej 100. To nie jest do końca prawdą, bo bierzemy pod uwagę tutaj również te wyskoki glukozy po posiłkowej. Stan sprzed cukrzycowy to już jest około 117 mg proc. Ta cukrzyca, czyli powyżej 6 ,4 czyli 6 ,5 stężenia hemoglobiny glikowanej, to jest średnie stężenie glukozy odpowiadające wartością 140 mg proc. Ale tutaj też trzeba dwukrotnie to potwierdzić, czyli jedna wartość hemoglobiny glikowanej 6 ,5. Powinniśmy to powtórzyć za jakiś czas, no pewnie właśnie za około 3 miesiące, żeby złapać... tą wartość, czy to rzeczywiście już możemy rozpoznać cukrzycę, aczkolwiek już 6 ,5 to powinno nas niepokoić jako ten stan przez

cukrzycowy. Już sobie ciągle teraz będę wyobrażał, że w moim krwiobiegu wędroją całe rodziny. Kończąc wątek hemoglobiny glikowanej, to jeszcze podsumujmy, a właściwie powiedz, jakie jest związek pomiędzy aktywnością fizyczną a hemoglobiną glikowaną. Można powiedzieć, że mięsień to jest nasz największy magazyn glukozy i rzeczywiście mięsień, pracujący mięsień. Można powiedzieć, że ma takie receptory, które się nazywają śmiesznie Glut4, które są transporterem dla glukozy bez udziału insuliny, czyli mięsień zasysa tę glukozę z krwiobiegu bez udziału insuliny, czyli stąd też osoby, które mają już insulinęoporność. Najlepszym lekiem na to jest aktywność fizyczna. Oczywiście. Nie dam się złapać więcej. Tak samo ja zalecam swoim

pacjentom, swoim klientom spacer po posiłku, czyli 10 -20 minutowa aktywność fizyczna po każdym posiłku, czyli spacerek, jakieś przejście się po korytarzu, w pracy. Czyli wcale nie to co było kultywowane od lat i po posiłku mówiło się odpocznij, poczekaj aż się trochę sprawi. Dlatego nam się chce spać po posiłku, bo znaczy, że mamy za dużo węglowodanów. Czyli wstajemy po posiłku, przejdźmy się. Wstajemy po posiłku, oczywiście.

Bardzo ważna sprawa. Ten regularny trening obniża hemoglobinę glikowaną, to chyba nikt nie ma wątpliwości, że taki ustrukturyzowany, mądrze dobrany trening, może obniżyć nam stężenie hemoglobiny glikowanej od 0 ,5 do 0 ,7, czyli bardzo dużo, czyli możemy zobaczyć dzięki regularnemu aktywności fizycznej, wyskoczyć z tych ram stanu przedcukrzucowego do normy albo cukrzycy do stanu przedcukrzucowego, czyli jesteśmy w stanie to odwrócić, stosując najtańszy lek na świecie, czyli aktywność fizyczną.

No i oczywiście tylko trzeba pokonać bardzo silnego wroga, lenia. Dokładnie, no ale to trzeba pamiętać, że też sportowcy wytrzymałościowe, czyli osoby, które dużo trenują, dużo jeżdżą na rowerze, dużo biegają, mogą mieć zaniżoną albo globinę glikowaną, bo ich kwinki po prostu żyją krócej, bo się rozpadają, są szybciej zużywane. Ok, czyli wtedy już nie ma pewnej rodziny. Marku, to myślę, że tutaj postawimy przecinek, właściwie nie kropkę, natomiast na tym zakończymy ten odcinek i będziemy go kontynuowali w kolejnym, bo jest za dużo ciekawych rzeczy związanych z badaniami i długowiecznością, aktywnością fizyczną, żebyśmy na tym skończyli. Co ty na to? Zgadzam się, no bo rzeczywiście takich ciekawych

badań, jeszcze kolejne ciekawe, myślę, że już zupełnie mniej znane badania dopiero przed państwem, także szkoda, aby było ten temat gdzieś przełożyć na późniejszy czas. Czy nie dopowiedzieć, absolutnie. Warto konsekwentnie zakończyć temat wstępnie, mówimy o tych badaniach, bo to jest temat rzeka, ja się tym pasjonuję i uwielbiam zaglądać w te badania coraz głębiej i analizować w sposób nieoczywisty.

Ale dzięki pasji profesora Postuły będziecie Państwo mieli świadomość tego, jak się badać, co badać, jak odczytać te wyniki, śledzić trenda niepojedyncze wyniki, powtórzyć wyniki, jeżeli odbiegają od norm. W każdym razie ten odcinek kończymy i w kolejnym będziemy kontynuowali wątek badań. Dziękuję profesorze. Dziękuję. Na podcast w stronę długowieczności zapraszają profesor Marek Postuła i Krzysztof Łoniewski.

Wyniki badań w normie? To nie znaczy, że wszystko jest OK

Kapitelklicken springt direkt hin

Shownotes

Transkriptvom Podcast bereitgestellt · Zeitmarken springen hin