Halsschmerzen: Leitliniengerechtes Vorgehen im Praxisalltag

0:02 Also die Wertigkeit dieser Scores ist eigentlich so aus Sicht eines Athletienautors eher darin, dass man bei niedrigen Punkten Evidenz basiert und mit klinischer Sicherheit sagen kann ich habe hier keinen Bakterieninfekt. Und ich verzichte! Bei nur bis zwei Punkten auf Antibioterapie. Heute mit einer Folge zum Thema Halsschmerzen.

0:33 Ein Mikrofonist für euch, Philipp Winghardt, Arzt aus der Amboss-Redaktion. Manchmal steckt der Teufel im Detail und deswegen lohnt es sich auch auf Themen zu schauen, zu denen man eigentlich alles zu wissen meint – Hals-Schmerzen z.B., wann sind sie akut? Wann chronisch? Braucht das jetzt eine individuelle Beratung oder kann ich hier nach Schema F vorgehen?

0:54 Und natürlich die Fragen aller Fragen! Wann braucht es ein Antibiotikum? Genau das klopfen wir heute ab, vier einfache klinische Befunde helfen da bereit um eine evidenzbasierte Entscheidung zu treffen. Wie das funktioniert schauen wir uns gleich an. und am Ende gibt es dann natürlich noch ein Fallbeispiel und die Take-home-Messages!

1:12 Als heutigen Gast begrüße ich herzlich Dr. Jan Hendrik Oltroge Abiri. er ist Facharzt für Allgemeinmedizin aus Hamburg. Er ist Oberärztlicher Koordinator der Allgemeinmedizinischen Ambulanz am UKE. Und Co-Autor, der Degam S. Dreiladlinie Halsschmerzen. Dr. Oltroge, herzlich willkommen! Vielen Dank, dass Sie heute zu Gast im AMBOS Podcast sind.

1:32 Ja, vielen lieben Dank für die Einladung. Freu mich hier zu sein. Starten wir doch erst mal mit den blanken Zahlen. Wie häufig sind denn Hals schmerzen überhaupt? Halschmerz ist ja was ganz Häufiges, ganz alltägliches ... Wenn Sie jetzt gleich von mir konkrete Zahlen haben wollen, das ist zum einen gut untersucht.

1:48 Zum anderen gibt es natürlich eine riesen Dunkelziffer. also man sagt eigentlich dass halt Schmerzen ja bei bis zu dreißig Prozent aller Menschen einmal im Jahr auftreten. besonders bei Kindern ist besser untersucht. aber wir dürfen natürlich vermuten dass noch viel häufiger ist weil das ja gar nicht so gut systematisch erhoben werden kann.

2:04 akute Atemwegsinfekt gerade der oberen Atemweg ist was häufiges. wird das menschenjahr nicht regelhaft ärztlich vorstellig werden? Gibt es dazu Zahlen, wie oft führt dieses Symptom zu einer Vorstellung? Wie gesagt. Es sind Dunkelziffern, ich denke das ist schwer zu sagen. Ich würde sagen diese Jahresprävalenz von dreißig Prozent bei Kindern und Jugendlichen da ist das noch am konkretesten quasi durch Evidenz belegt.

2:26 Das sind ja auch wieder eine gewisse Auswahl weil das sind die Menschen, die wirklich so starke Beschwerden haben dass sie zum Arzt gehen. Kann man es auf die Allgemeinmedizin runterbrechen? Kann man sagen, so häufig ist das der Vorstellungsgrund bei einer hausärztlichen Beratung. Es gibt Zahlen, die sprechen von ungefähr drei Prozent aller hausärtzlichen Konsultationen.

2:46 Über alle akuten Konsultationsgründe hinweg sind Halsschmerzen und akute Atemwegsinfekte. D.h., Sie sehen's auch durchaus häufiger in der Polyklinik? Selbstverständlich. Regelmäßig sowohl bei uns in der Ambulanz als auch in der Notfallpraxis, Patienten auch mit Akuten beschwerden, Halsschmerz, Mandelentzündung und so weiter.

3:08 Und jetzt ist ja Hals-Schmerzen nicht gleich Halschmerz? Wie gehen Sie vor, wenn sich jemand mit dem Leitsymptom vorstellt? Teilen sie das erst mal irgendwie im Kopf ein? wie machen Sie das? Genau da beziehe ich mich natürlich auf die Leitungen, die ich ja mit meinen Kolleginnen und Kollegen verfasst habe und wir hielten es einfach für sinnvoll, da gleich als erstes die Einteilung zu machen zwischen akutem und chronischen Hals schmerzen.

3:27 Das braucht eine gewisse Systematik. Die sollten leidige Musters haben, aber auch jede Kollegin und Kollege, die aktiv gerade in der Konsultation sind, sollten das natürlich wissen. Und wir sagen alles was bis zu vierzehn Tage dauer ist an Halsschmerzen, sind erst mal akute Halschmerzen. Alles was deutlich über vierzehntage anhält – das kann auch eher nicht infektiologische Ursachen haben und dann muss anders gedacht werden.

3:50 also akut- und chronischer Hals schmerzen können wir unterscheiden. Jetzt haben sie das Infektiologisch schon reingebracht. Das ist der Hauptgrund bei den Akuten, ne? Der ist verständlich. also da kann man sicherlich sagen bis zu achtzig-neunzig Prozent aller Beratungsanlässe mit akuten Halsschmerzen beschwerden sind infektiologisch.

4:07 Ah okay und diese zehn übrigen Prozent was sind das dann Fremdkörper? oder was macht Akute nicht infekziöse Halschmerzen. Also bis sie chronisch werden, sind Sie ja erst mal per Definition vierzehn Tage akut. Das können dann schon auch Gründe sein die wir in unserer Lehrdienste unter chronischen Ursachen gefasst haben.

4:24 So was natürlich kann das auch rauchbedingt sein. Es kann ein Schnarchen sein... Ich habe auch Patienten, die nach kleineren OP's durchaus als Postindubations-Halsschmerzen haben. Ja? Also so wie eine Larix-Maske als auch natürlich einen Tubus, kann Reizung machen Und das kann auch im Intervall von fünf bis sieben Tagen erst auftauchen als richtig stärkste Halsschmerz, der auf den Patienten missgedeutet wird.

4:46 Gut, jetzt haben Sie schon ein paar angesprochen. Bevor wir gleich zu den infektiösen Erregern kommen ums dies ja heute auch gehen soll lassen sie uns ganz kurz nur auf Auslöser der chronischen Halsschmerzen gucken. was ist da typisch? Ja also es gibt in unserer Leitlinie eine Auflistung und wir haben's halt als einer Checkliste verstanden.

5:02 natürlich ist in der Allgemeinmedizin sehen wie er ungefiltert Patienten Es ist primär Medizin das ist ein unausgelesendes Patientclientel und Patienten kommen mit anhaltenden Beschwerden die vielleicht auch eben Halsschmerzbeschwerden in unserem Fall, unseren Thema heute die vielleicht auch schon länger anhalten.

5:16 Vielleicht schon auf diverse Arten therapiert wurden. und dann wenn der weiter anhält, dann war unsere Idee das eine innere Checkliste aufgeht und man einmal mit den Patienten gemeinsam abklären muss natürlich bei älteren Patienten Neoplasien eine Reflexerkrankung noch was häufigeres daran muss man denken kann es auch durch ne Stimmbelastung kommen ja bei vielleicht professionellen Sängern oder Menschen, die anderweitig ihre Stimme besonder sind in Anspruch nehmen.

5:39 Seltener wird es wenn man an Baskuliten denkt, an Schilddrösenerkrankungen, die vielleicht auch drücken, Stroma kann das Medikament entduziert sein. In relative Corticosteroide spielen eine Rolle. Ganz kurz bei den ACE-Hemmern stehen sie ja mit drin als URW? Wie oft sehen Sie das? Ja, aber ACM haben wir diesen Reizwusten als bekanntes Problem.

5:57 und ja ... In der Allgemeinmedizin gehört ja Blutdruck behandelt. Ja, das ist natürlich ein häufiger Grund und als ehemalige die häufigst verwendeten Medikamentengruppe weiterhin komfort. Man muss daran denken bei anhaltenden Reizhusten, der dann auch über die Belastung oder auch Refluxbeschwerden, die auch durch Reizhusen verstärkt werden können ausgelöst werden sich schon.

6:19 Okay, dann gehen wir aber in den ganz großen Komplexen um den es heute auch gehen wird. Die akuten infektiösen Halsschmerzen. Wer ist denn da so typischerweise the bad one? The Bad One sind die, die wirklich eine richtige Symptombelastung machen. ja also ich habe hier die dunkelquotischen angesprochen Ich glaube viele Menschen und gehen gar nicht so mal eben in einer Arztpraxis nur wegen leichter Halschmerzen.

6:43 andererseits Haben wir natürlich auch gerade in Deutschland, ist ja auch gerade wieder aktuell Thema die Arbeits- und Fähigkeitsbescheinigung. Ja? Und die brauchen die Menschen durchaus... ...und deswegen sehen wir da doch Patienten bei denen es länger als drei Tage anhält! The bad one. wenn sie damit die Auslöser meinen haben wir schon angedeutet akute Halsschmerzen quasi erst mal immer der Verdacht dass das infektiologisch infekziöse Ursache hat.. ..und da natürlich ist die Mehrzahl viral.

7:07 Das wird keine höhere Beraschen. Und an der zweiten Stelle kommen die Bakterieleursache. Da gibt es auch Schätzungen, und wir würden sagen so aus Sicht unserer systematischen Literatur-, Recherche- und Aufarbeitung ... ... dreißig bis maximal vierzig Prozent aller Patientinnen und Patienten haben eine bakterielle Ursache.

7:26 Der Rest viral? Ja, siebzig bis achtzig Prozent. also wenn jemand mit akuten Halsschmerzen kommt dann ist das schon relativ wahrscheinlich dass ein Virus dahinter steckt. wer sind denn da im Regelfall die Erreger Rhenoviren, Coronaviren, Adenoviren. Das sind so die üblichen... das ist letztlich auch eine Aussage, die ich jetzt endlich so ganz empirisch gar nicht machen kann weil ich mache ja keine regelhaften mikrobiologischen Testungen, keine PCR-Testung und keine Abstriche bei einem guten Halsschmerz ohne Redflex.

7:57 daher basiert es auf indirekter Evidenz für unseren Behandlungsfall in der Hausarztpraxis. natürlich können auch seltener jetzt gerade sprechen wir über den Grippewelle kann natürlich auch eine Influencer AB, der steckenpaare Influenza. All das kann auch mit halt Schmerzen beginnen aber man muss ja nicht.

8:14 Das ist nicht unbedingt typisch dass es immer mit einer Fahringitis beginnt Bei jungen Leuten natürlich noch EBV. Kommen wir nachher vielleicht auch noch kurz drauf zu sprechen? Da kommen wir noch darauf. bei einem gewissen Altersstrater also von fünfzehn bis fünfundzwanzig Jahren kann auch ein EBV erstinfektion dahinterstecken.

8:29 Und was ich ganz spannend fand, was auch häufig aufgelistet wird ist die akute HIV-Infektion. Die ja auch manchmal einfach nur sich mit Halsschmerzen äußert bzw. mit diesem Infekt ... Auf jeden Fall! Dass man das auch mit auf dem Schirm hat. und wenn wir in dieses bakterielle Spektrum hineintauchen? Wir sind da die üblichen Erreger, die man nachweist oder die in der Literatur angegeben sind?

8:51 Genau, da auch führt. mit weitem Abstand führen die Streptokocken Da auch noch, wenn man noch genauer werden will Gruppe A Streptokocken zu dreißig Prozent interessanterweise, aber auch gerade bei Erwachsenen. Das haben neuere Erhebungen so ab zwölfundviertzehn ergeben und da wurde in England viel geforscht.

9:08 zu dem Thema sind auch C- und G- Streptokocken. Aber Streptokocken sind die wenn man das rein kalkuliert einschätzen will bis zum weißes Gegenteils umso feiner Strepto-Kocken also Bakterienstreptokokoninfektionen ausgehen. Welche sind nochmal die mit dem akuten rheumatischen Fieber? Das sind die Gruppe A Streptococken ... die auch die häufigsten sind, besonders bei Kindern und Jugendlichen.

9:29 Also wenn es bei Kindern- und Jugendlichens eine ... ... akterielle Ursache einer Tonsillofarmen Gitis ist, dann ist das auch mit ziemlich hoher Sicherheit. Sind das Gruppe A-Strecken bekommen? Gerade die Sorge von dem rheumatischen Fieberordnen sehr auch ein in der Leitlinie, da können wir noch drauf zu sprechen.

9:44 Ich würde jetzt aber zunächst gerne erst mal an einem Neseklinik und Diagnostik gehen. Wie machen Sie es an amnestisch und in der klinischen Untersuchung, wenn jemand mit Halsschmerzen vor Ihnen sitzt? Ich würde mich schon an unserem Algorithmus orientieren. In dieser Hals-Schmerzleitlinie für die ich als Autor quasi heute hier bei Ihnen bin war es uns wichtig ein Algorithm zu haben.

10:06 Ein Flustigrammenklares weil das ist eben das was Kolleginnen und Kollegen vor Ort brauchen. man muss halt schnell vor seinem inneren Auge einen Algorithmos haben den man durchgeht. Und da würde ich als erstes setzen Der ist vor mir. Ich brauche erst mal eine Risikoabwägung, habe ich einen abwimpfergefährlichen Verlauf?

10:24 Das erste habe ich also Symptome die einen sofortigen Handlungsbedarf fordern. Ja das würde ich sogar bevor ich mir Gedanken über Räger mache. und bei Handlungsoptionen muss das halt geklärt werden. Welche wären das? Akut gefährliche Zustände was wir explizit aufgezählt haben der leitet sowas wie Stridor, Zyrnose ja so akute Dyspne in Zusammenhang mit akuten Halsschmerzen Aber auch den vielleicht eine schwere systemische Erkrankung vorliegt.

10:49 Zeichen für einen Meningitis, Diphtherie, Kawasaki-Syndromen, Limiae-Sydnromen... Das sind natürlich extrem seltene Krankheitsbilder und sowohl ein Hausarzt oder eine Kinderärztin werden das in ihrem Arbeitsleben vielleicht ein Statistisch nie sehen. aber man muss es einfach im Hinterkopf haben und einmal sicher ausschließen.

11:06 Das passiert ja. implizit würde ich sagen, ja? Ein erfahrener Hausarzt oder Hausärzten würde natürlich das sofort merken, dass hier nicht nur Halsschmerzen vorliegen sondern irgendwie noch zusätzliche Zeichen da sind. Aber wir wollen in der Radiogenlogik bleiben und die sagt uns natürlich, das muss man ausschließen.

11:21 und wenn ich das aber bejahen muss dann gehe ich natürlich ganz anders vor und muss eher den Patienten weiterleiten in die nächste Versorgungsebene ins Krankenhaus einweisen bei Stridozionosen vielleicht sogar an Rettungsdienst denken. Das wäre mir wichtig, dass man das einmal sich bewusst macht, das kommt natürlich immer zuerst.

11:37 Okay, meningitis-Difterie dürfte ziemlich klar sein. Wie komme ich aber aufs Lemaresyndrom oder aufs Kawasaki-Syndrome? Wer sitzt da vor mir? Also das Lemaesyndrum sind ja so Fusibakterien auch extrem seltener Erreger, aber es ist oft ein schwerstes Krankheitsbild mit Hohenfieber vielleicht auch schon eine gewisse Wustanzeintrübung und eben auch zusätzlichen Symptomen.

12:00 Das sind eigentlich Patienten die quasi schon präseptisch ... Wirken. Ich würde sagen, ein weniger erfahrender Behandler merkt das hier im Patienten-Vormisitz der einfach so viele Zusatzsymptome hat dass sich jetzt nicht einfach weiter Algorithmus und Beratungsalgorithmus abspulen muss sondern ich muss einfach handeln.

12:19 Und beim Kawasaki-Syndrom typischerweise hohes kaum senkbares Fieber über fünf Tage kann zu Konjunktivitäten beidseits führen es kann zu Nastomatitis kommen zu Exantemen und eben auch zu einer zebikalen Lymphadenopathie davorwiegend unilateral. Das sieht man da in über zwei Drittel der Fälle und ich gebe es zu, das habe ich jetzt nicht mehr im Kopf gehabt.

12:39 Das habe ich parallel gerade bei Ambos nachgeschaut. Wenn ihr Ambos noch nicht kennt, probiert's gerne mal aus! Gerade auch im niedergelassenen Sektor ist das wahnsinnig praktisch wenn man eben in der Breite schnell schnell wissen parat haben muss um sauber zu diagnostizieren. mittlerweile geht das auch per KI bei uns.

12:55 wir haben die sicherste und beste MedizinKI der Welt entwickelt. Wir haben außerdem eine Praxis-Lizenz speziell für Niedergelassene mit tollen Angeboten und Erweiterungen. schaut also gerne mal nach auf unserer Website, ob vielleicht auch ihr die Amboss-Praxis- Lizenz euch holen wollt. In den Shownotes findet ihr einen Link dorthin!

13:14 So jetzt würde ich gern noch auf eine weitere Komplikation zu sprechen kommen – jetzt ne Häufigere der Peritonsilarabstess. Wie kann ich den denn sauber und sicher identifizieren? Genau dahin kommen wir ins Häufigere, also Piratonselapszesser habe ich schon einige gesehen und die wird man auch in einem idiotrischen oder hausärztlichen Arbeitsleben einige Male sehen.

13:37 Das ist eben eine Komplikation einer tonsilitisfaringitis einer bakteriellen Abszessbildung hinter den weichen Gaumen Und spätestens würde man ihn merken bei einer Racheninspektion, also man schaut in den Hals. Man braucht natürlich die Lampe und guckt rein und sieht eben nicht nur eine Rötungsschwellung verurserter Tonseln sondern eben auch so ein verzogendes Graubensegel und eine deutliche einseitige Schwellung.

14:00 hinzukommt dass die Patienten oft ne Vorgeschichte haben. aus meiner Erfahrung typischen Fälle von PTA, Peritonsilabstess ist eigentlich ein Mensch der schon einen Pharyngitis-Tonselitis hatte Also akute Halschmerzebisode wurde vielleicht symptomatisch behandelt, ambulant, hausärztlich oder einfach auch selbst behandelt.

14:21 Schon deutliche Beschwerden dann Besserung im normalen Verlauf. in einer von einer Woche werden akute Haltschmerzen ja in der Regel deutlich besser und dann aber in der zweiten oder dritten Woche nochmal eine deutlichen Verschlechterung Dann mit deutlich stärkeren Halsschmerzen als vorher klosiger Sprache, hohem Fieber.

14:38 dann denke ich schon oft bevor ich den Rachen geschaut habe Das könnte jetzt mal so ein Fall sein, wo es quasi sekundär zu meinem PTA zu einer Komplikation gekommen ist. Und dann sind sie humorlos? Dann geht's direkt ins Krankenhaus! Direkt ins Krankenhaus, obwohl wir haben ja in unserer Leitliniengruppe zu dieser S-III-Leitlinie waren ja auch Vertreter der Deutschen Gesellschaft für HNO Medizin und die haben gesagt gut wenn mans hausärztlich verantworten kann und die Möglichkeit hat noch am selben Tag die Patienten an eine HNO ärztliche ambulante Praxis weiterzuleiten wäre das auch noch eine Möglichkeit.

15:11 Aber das ist sicherlich eher was für Metropole-Regionen. Okay, also im ersten Schritt dieses Algorithmus prüfen wir erst mal, gibt es hier irgendwelche Anhaltspunkte für einen gefährlichen Verlauf? Was ist wenn die nicht vorliegen? Dann haben wir erstmal ein Patienten vor uns, dem wir entsprechend weiter hausärztlich behandeln können.

15:27 Dann müssen wir noch einmal erklären, dann haben wir jetzt chronische Halsschmerzen und nicht. Also sind wir schon über die vierzehn Tage. Geht's vielleicht eher um eine Beratung zu sekundären Ursachen, der mir ja schon aufgezählt? Ja, sagen wir mal, dass liegt nicht vor! muss ich einen noch mal klären.

15:41 Wir haben es jetzt einfach nochmal Red Flex genannt, liegen andere Red Flex vor die ich zwar hausärztlich behandeln kann wo ich aber unsere Leitlinie nicht sicher evidenzbasiert anwenden kann. Ich gebe Ihnen ein Beispiel. wir haben in dem Fall gesagt dass wir als Red Flex durchaus Patienten sehen die eben den Verdacht auf eine Mononokleose haben.

16:02 ja wenn ich den habe muss sich anders behandeln vielleicht auch in Infektion anderen Fokus. Es klingt ein bisschen mathematisch, aber ich finde im Sinne von so einem Schlussdiagramm muss man darüber nachdenken. Ich habe Patienten mit Halsschmerzen der aber durchaus eigentlich klinisch Hinweise auf eine Bronchitis oder eine Pneumonie hat und muss sich ja ganz anders behandeln.

16:20 Das muss ich mir auch einmal klarmachen. was steckt dahinter? Sie scannen zweimal nach Redflex. Einmal in dem allerersten Schritt hab ich's mit einem gefährlichen Verlauf zu tun, z.B. peritonsilarabstess und dann schauen sie noch mal. im zweiten Schritt gibt es Redflax die mich sozusagen aus diesen Track-Halsschmerzen rausführen.

16:39 also gibts hier irgendwelche Warnhinweise dass diese Halsschmärzen eigentlich nur ein Symptom einer Erkrankung sind eine ganz andere Beratung, Diagnostik und Therapie zur Folge hätte. Wie zum Beispiel Mononukleose, Bronchitis, Pneumonie haben Sie jetzt angesprochen? Also Red Flex sozusagen die sie aus den Halsschmerzen herausführen.

17:00 Genau da kann eine Leitlinie natürlich nicht für jeden Einzelfall ein evidenzbasierter Empfehlung geben. Und ein Thema auf das ich jetzt gleich bewusst noch kurz ansprechen will ist als Gespenstgeister im Hinterkopf bei vielen ärztlichen Kollegen Das akute romantische Fieber war halt Schmerzen als Komplikation einer Infektion durch Gruppe A-Strip bekommen.

17:19 Und da muss ich mir einmal klarmachen, habe hier einen Patienten vor mir mit akuten Halsschmerzen der oder die ein erhöhtes Risiko für ein romances Fieber hat. Konkret wäre das eine aktuelle Migrationsanalyse würden wir sagen. Oder aber Wohnbedingungen, die das Risiko eben für ein akutes Romagesfieber erhöhen.

17:38 Das heißt, sie denken tatsächlich nur bei einer aktuellen Migrationsanamnese oder bei sehr beengten Wohnverhältnissen an der Antibiotika-Profilaxe zur Verhinderung eines rheumatischen Fiebers und sonst nicht. Ja genau! Und ich glaube das ist eine der Ziele unserer Leitlinie gewesen. wir wollen ja mit leitlinien Versorgungsprobleme adressieren und letztendlich das Versorgingsproblem.

18:00 was wir gesehen haben in der DIGAM ist eben dass es zu durchaus unnötigen Antibiotika-Verordnungen kommt und die Raten für Antibiotika relativ hoch sind, auch bei Halsschmerzen. Da gibt's auch weltweite Erhebungen aber auch besonders für Europa und wir gehen immer noch davon aus das bis zu fünfzig Prozent aller primärmedizinischen Konsultationen ja und das müssen nicht nur hausärztliche sein in Deutschland sind ja auch andere Fachgruppen durchaus primärärztlich tätig, dass sie zur Verordnung von Antibiatika führen Halsschmerzen.

18:30 Demgegenüber müssen sie setzen, wie wir schon anfangs gesagt haben das aber deutlich unter fünfzig Prozent bakterial bedingt sind. also es gibt eine große Anzahl der Menschen die unnötig mit Antibiotika behandelt werden und dass war quasi die Zielrichtung. jetzt frage ich mich woher kommt das? Dass über fünfzig prozent antibiotisch behandelt wird.

18:48 Die Rate ist wenn man diesen Zeichen glauben will höher als bei anderen Atemwegsinfekten. Natürlich müssen Konsultationen schnell sein, gerade so eine Infektsprechstunde die muss durchgezogen werden. Fünf Minuten Takt oder sieben Halbminuten. aber ich glaube was da auch dahinter steckt ist immer noch diese Sorge vor schweren Komplikation und da wird eben genannt das akutoromatsche Fieber oder andere poststreptokocken Komplication will ich es mal nennen?

19:13 Das gibt noch die Akute Poststreptokochen Glomerulinifritis Und ich glaube das haben wir alle gelernt. ja Ich erinnere mich auch noch an einige BMPP-Examensfragen dazu einige Multiple Choice-Fragen. Das ist natürlich auch Wissen, was man super abfragen kann und das ist dann auch in einer Welt im globalen Kontext extrem wichtig.

19:29 Ja? Das akute räumatsche Fieber oder genau genommen die rheumatische Herzerkrankung, die um die dreißig bis fünfzig Prozent der Fälle daraus entstehen kann. Das is' natürlich ein Gesundheitsproblem weltweit aber eben nicht in Deutschland Und wir haben jetzt in der Leitlinge oft diesen Ausdruck gewählt in Ländern wie Deutschland, Großbritannien oder den Niederlanden.

19:50 Warum schreiben wir das so umständlich? Weil eben dafür Evidenz aus großen, angelegten Studien besteht. Eben aus diesen drei Ländern und somit kann man das ganz gut einordnen. Und gibt es da Inzidenzen die Sie mit uns teilen können dass wir deine Zahl haben. also wie häufig ist es dann letztlich? Also für Deutschland?

20:08 ging man oder geht man von einer Inzidenz von Null Komma Null Fünf bis Null Komma Eins Pro Hundert Tausend pro Jahr Das heißt also Deutschland Einwohner. Das sind vielleicht maximal dreiundachtzig Fälle in ganz Deutschland pro Jahr, das war sogar noch mal niedriger. Interessanterweise gibt es dazu auch aktuelle Erhebungen.

20:28 Es gibt die SPD Arbeitsgruppe. Das ist die pediatrische Infektiologie, die für die Jahre dreienzwanzig und vierundzwanziger Erhebung publiziert haben. Und die kamen dann auf eine Inzidenz von Nullkomma eins auf hunderttausend. Und dass war gerade im Nachgang dieser großen Welle an Streptocockenerkrankungen zwei tausend zwanzig.

20:48 Vielleicht erinnern sich einige Hörerinnen und Hörera daran. Da gab es mal so ein Peak-Postcorona Effekt, wurde das genannt von Streptococco-Infektenambulanten. Besonders in Sachsen wird das nämlich systematisch erhoben. diese Statistik also da werden Verdacht auf Streptococa-Infekte statistisch vom Gesundheitsamt erhoben.

21:06 Ja? Da gab's einen zwanzigfachen Anstieg. ja! Das ist schon deutlich gewesen. aber interessanterweise gab es keinen entsprechenden Anstieck von Komplikation wie akuten romantischen Fieber Posttreppe, Kokonormäum, Defrites. Also dieses Schreckgespenst ist zumindest für den deutschen Versorgungskontext... ...für unsere regelhaften Patienten die vor uns sitzen eben nicht gegeben muss man sagen.".

21:27 Und deswegen das haben sie ja gerade gesagt heuchen Sie vor allem auf wenn es eine aktuelle Migrationsannahmnese gibt oder man eben zum Beispiel in einem Wohnheim mit anderen Geflüchteten lebt? Genau da würde ich aufreuchen und dass wäre für mich dann in meiner Logik ein Red Flag wo ich dann vielleicht auch niederschwelliger ... antibiotisch behandeln.

21:46 Ich kann Ihnen ein Beispiel nennen, ... ... im Jahr zwei Tausend Fünfzehn haben wir hier ... ... da war ich noch als in Weiterbildung hier am ... ... Institut und Kohleklinik für eine ... ... Gemeinmedizin am UKE. Da haben wir im Rahmen eines Projekts... ... ein großes Flüchtlingscamp betreut. Da waren in einem Baumarkt über tausend Menschen untergebracht,... ... auch natürlich viele Kinder.

22:03 Und da haben wir natürlich ganz anders gehandelt. Ja? Da wäre jetzt diese Leitlinge in dem Sinne ... ... sofern anwendbar, dass ich sagen muss, ... ..."Da habe ich dauerhaft einen Red Flag", wenn da ein ... ... fünfjähriger Junge vor mir sitzt mit Halsschmerzen und Tonsilitis, ... ... der es mit so vielen Menschen untergebracht.

22:17 Dann sind das andere hygienische Bedingungen... ... und das ist dann ein sogenanntes Crowding,... ... was auch in der Internationalen Versorgungsforschung zu ... ... Bakudenröhmatschen Fieber als eindeutiger Risikofaktor gesehen wird.". Okay, wir sind in unserem Algorithmus also immer noch auf der Suche nach Red Flex, die uns rausleiten.

22:34 In andere Leitlinien hinein zum Beispiel verdacht auf Mononucleosis, rheumatische Fieber-Risikofaktoren dafür haben jetzt ausgiebig angesprochen. Bronchitis, Pneumonie haben wir angesprochen. es gibt aber natürlich auch weiterer Immunsupression, Chemotherapie. oder wenn jemand orale Cortico-Steroide nimmt.

22:51 da muss man dann natürlich gucken wie würde ich da individuell beraten und therapieren? Wenn ich das alles gemacht hab und diese Redflex nicht vorliegen, dann komm' ich eigentlich rein in die eigentliche hausärztliche Beratung zu Halsschmerzen. Und das ist ja eigentlich ganz interessant! Meistens macht man ja diesem Vorbau den wir gerade besprochen haben gar nichts sondern startet direkt mit der Beratungen Hals-Schmerzen?

23:17 Genau! Eigentlich muss man sagen, man fängt dort an... Natürlich müssen wir das aufhören aber der Patient oder die Patientin, die in einer hausärtzlichen Fechtsprechstunde bei anderen primärärztlich tätigen Kollegen einfach sitzt. Da fängt man natürlich an, die haben in der Regel diese Risikofaktoren nicht.

23:33 Das ist das absolute Grohe der Patienten. Und dann wird es jetzt an einem Neste spannend – Ist das jetzt viral? Ist das bakteriell und braucht das vielleicht eine antibiotische Therapie? Wie gehen Sie da vor? Genau, jetzt sind wir genau an diesem Versorgungsproblem, an dem wir antetzen wollten. Und da haben wir gesagt was wollen wir eigentlich zu Frage Antibiotikum geben oder nicht?

23:53 Was wollen wir mit einem Antibiatikum erreichen Wenn wir wissen, in Deutschland und vergleichbar Ländern haben wir kein relevantes Risiko für Komplikation einer Streppel-Kockenerkrankung. Was will ich eigentlich erreichen mit der Antibiotika-Gabe? Möchte ich eine Symptomverkürzung erreichen oder möchte ich Kompliktion vermeiden?

24:11 Und da muss man sagen nach allen Daten die wir haben bei Patienten das ist immer die kleinen Einschränke ohne den genannten Reflex also bei denen Standardpatienten sage ich jetzt mal, die eigentlich gesund sind und keine schwer wenigronischen Erkrankungen haben. Kann man sagen ist das Risiko für Komplikation extrem gering?

24:28 Also eine große Erhebung aus Großbritannien von zwei Tausend Zwölfzehn. Die haben über zwölftausend Patienten mit akuten Halsschmerzen im hausärztlichen Bereich untersucht. Haben sie nachverfolgt und haben festgestellt dass die Komplikationsrat unabhängig davon, ob man Antibiotischband hält oder nicht gerade einmal bei einem Prozent lag Also extrem niedrig.

24:48 Und was wurde da als Komplikation genannt? Es war die Kompliktion eine Utitis-Media, auch ein Peritonsilabstess oder eine Sinositis. und da würde ich sagen von diesen einen Prozent kann ich ja nochmal in den ganzen Teil abziehen an Komplikationen vor denen ich ja gar keine Sorge habe weil eine Sinositis oder eine Utidismedia die kann ich immer noch behandeln wenn sie auftritt.

25:08 Ich glaube der würden die meisten zustimmen. das sind jetzt keine Erkrankungen wo man eine antibiotische Profi Lachse vorschalten würde. Das war genau unsere Idee dabei. Und die einzige Komplikation, die ich gerne vermeiden würde mit Nachdruck ist ja eben der Peritonsilabszess. Weil das ist eine Kompliktion, die vielleicht sogar im chirurgischen Eingriff führt.

25:27 Die möchte ich vermeiden und die lag ja noch niedriger als Peritonesilabzesse. Da spielt den Bereich von nur fünf bis null Prozent aller Patienten. Das kann natürlich aber in absoluten Zahlen viel sein. Wir haben's ja gehört, ein Drittel aller Menschen hat einmal im Jahr bei uns im Land Halsschmerzen!

25:43 Wir müssen also schauen, haben wir es vielleicht mit einer bakteriellen Ursache zu tun? Und wenn ja, brauche ich eine Antibiotika-Therapie. Wie gehen Sie davor? Genau jetzt kommen wir an den Punkt eben wo man untersucht. und ja natürlich sollte sich einen Patienten mit akuten Halschmerzen untersuchen Aber auch gezielt untersuchen.

26:00 Ja wir sind ja in dieser Logik von einer Infektsprechstunde. Die Stadt findet, da gibt es nur wenige Minuten Zeit pro Patient. Da ist das Wartezimmer voll und es warten noch viele andere. Das heißt ich muss gezielt Untersuchung und das heisst sich gucke natürlich in den Hals rein. Sehe ich eine Pharyngitis, sehe ich eine Tonsilitis, seh ich deutliche Rötungen, sehe eine Schwellung der Tonzillen und sehe ich Tonzillexudate.

26:23 Also habe ich belegte Mandeln. Das sind für mich die wichtigsten klinischen Zeichen. Hinzu würde ich noch eine Lymphadenopathie des Kopfhaltsbereichs ausschließen wollen bzw. danach suchen, das heißt, ich muss einmal einen Lymphknotenstation des Halses untersuchen. und mich interessiert auch in einer Nese hat der Patient eigentlich im Besonderen nur Halsschmerzen.

26:44 also beschränkt sich die ganze Beschwerdesymptomatik eben auf dem Bereich des Farrings und der Tonseln oder sind. zusätzlich ist noch ein deutlicher Husten dabei vielleicht auch ne Brontitis und ähnliches, dass alles spielt auch in gewisse Scores mit rein, die wir anwenden können. Um eben die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer bakteriellen Tonsillefahren geht es abzuschätzen.".

27:06 Das finde ich ein ganz spannender Punkt weil klar geschwollene Tonsillen mit Exodaten... Die geben einen Hinweis darauf, dass hier eine bakterielle Genese zugrunde liegt. Aber sagt mir das jetzt ob ich antibiotisch therapieren sollte oder nicht? Und genau da gehen ja die Scores rein! Wir haben sie auch bei uns im Amboss Kapitel Ich setze euch den Link in die Show Notes ist auch direkt ein Rechner verbunden so dass ihr direkt den Score mit ausrechnen könnt.

27:29 Vielleicht können Sie uns einige dieser Scores mal vorstellen und was damit rein spielt weil idealerweise wenn man die anwendet weiß man danach ziemlich genau ob man antibiotisch terapieren sollte. Genau, also in unserer Lightning haben wir drei Scores untersucht. Es gibt eigentlich zwei klassische Scores das ist ja sogenannte Sentor-Score und Magal-Sechscore... ...und da gibts auch einen neuen Fever-Pain-Score.

27:51 Das ist den Sentor Score gibts seit ungefähr neunzehnt achtzig dem Magal Sechscore. der kam so in den zweitausender Jahren... ...noneinzehntenneunzig glaube ich dazu und Fever Pain als sehr neueste und wir haben die quasi verglichen und kam zu dem Schluss in unsere Lightning-Gruppe dass man eigentlich diese drei Scors relativ gleichwertig ... für Deutschland anwenden kann, wenn es um so eine normale Hausärztliche oder primäärzige Population geht.

28:14 Die Scorsten eigentlich gleichwertig anzuwenden... da werden ja Punkte vergeben und ich finde immer am griffigsten ist jetzt weiterhin noch der Center-Score. Da gibt's vier Punkte. Ein Punkt gibt´s für kein Husten oder Montitische Beschwerden. Zweiterem Punkt gibt's für deutiges Fieber über thirty-eight.

28:33 Einen dritten Punkt gibt es für eine deutliche Tonsilitis Farangitis mit Lymphkorten-Extrodaten. Und der Viertel ist die Cerecalypheridinokratie. und je mehr von diesen einzelnen Faktoren vorliegen, je höher ist der Score, der kann also von null bis vier sein. ja und davon abhängig für unsere leitende Vorschlage kann man gemeinsam mit Patienten entscheiden.

28:53 geben wir hin Antibiotikum verzichten wir darauf oder machen wir eine sogenannte Delay Prescription also ein verzögertes Verschreiben im Backup Rezept. Dann gehen wir es doch vielleicht einfach an, hat das Centroscore mal durch. Also vielleicht erst einmal der ganz eindeutige Punkt vier Centroscore-Punkte d.h., Wir haben Tonzillenexudate, wir haben eine Cervicale Lymphadenopathie und wir haben neununddreißig Fieber und der Patient hustet nicht.

29:16 In dem Fall würden Sie wahrscheinlich mal drüber nachdenken ob hier ein Antibiotikum sinnvoll sein könnte? Genau also. da würde ich sagen wenn die Leute Fullscore haben kann man drüber Nachdenken. Man kann es zumindest klinisch gut begründen. Die Leitlinie würde uns dabei den Rücken stärken, dass man Antibiotisterapie vorschlägt aber man könnte genauso gut weiterhin eine sogenannte Delay Prescription machen.

29:41 da ist die Idee das man dem Patienten anbietet ein Rezept auszustellen. Den Patienten aber bittet noch drei bis fünf Tage zu warten und das Rezept erst dann einzulösen wenn es zu einer deutlichen zusätzlichen Verschlechterung kommt oder eben keiner Verbesserungen nach drei Tagen. Unsere Idee dahinter war dass diese Scores so schön griffig sie auch sind, muss man da sagen die Vorhersagewahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer bakteriellen Tonsille fahren geht.

30:07 Es ist immer noch vorsichtig gesagt mäßig. also selbst bei vier vollen Centro-Punkten oder eben fünf MacIsec, fünf Fever PaintScore Punkt Da sind alle vergleichbar kommt man gerade mal auf so knapp sechzig Prozent Vorhiersage Wahrscheinlichkeit. Wie es gesprochen, das ist knapp über den Mützwurf und trotzdem würden Sie sich machen.

30:25 Also da könnte man ja auch sagen, okay ich werfe eine Münze. Ja das stimmt. deswegen wir sie haben jetzt so schön bei den Hochpunkten angefangen. Das ist ja dieses Prinzip Rule in also mit einem hohen Punkt wie mit welcher? wahrscheinlich kann nicht beweisen dass die Krankheit die mich interessiert also bakterielle tonsilovarin gibt es vorlegt.

30:41 Da sind die ein bisschen schwächer. Worin die besser sind, ist ein solcher Rule out. Das heißt wenn ich kaum Punkte habe kann ich mit einer viel höheren Wahrscheinlichkeit sagen es ist keine Tonzelepharingitis. also die Wertigkeit dieser Scores ist eigentlich so aus Sicht eines Glythianautors eher darin dass man bei niedrigen Punkten Evidenz basiert und mit klinischer Sicherheit sagen kann Ich hab hier kein Bakterieninfekt Und ich verzichte Uns geht's ja auch darum die Leute zu stärken zu entängstigen zu verzichten auf Antibioterapie Ja, und ich finde das eine richtige Stärke.

31:12 Also jetzt mal angenommen es kommt jemand und hat Tonzillenexudate. Das würde schon mal einen Punkt geben im Centroscore Und die Person würde nicht husten Auch das würde einen Punkt geben. Sie hat keine servikalen Lymphadenopathiezeichen, Nullpunkte und sie hat auch kein Fieber, null Punkte. dann wäre diese Patientin dieser Patienten eben bei zwei Centroscore Punkten.

31:34 Und aufgrund dieser Thonsilnexudate könnte man ja jetzt mal ein Antibiotisch zu behandeln. Aber man hätte jetzt was in der Hand zu sagen. Nee hier ist jetzt eigentlich evidenzbasiert Keine Indikation für eine antibiotische Therapie. Ja, das war unser Wunsch zu sagen ich habe eine Leitlinie. Ich hab hier ne S-III-Leitlinien, also interdisziplinär konzentriert für Deutschland.

31:55 die ist ja anwendbar weil keine Red Flex vorliegen und ich kann verzichten. Und dann gibt's aber noch diesen etwas unangenehm Zwischenbereich bei nem Centerscore von drei. Also zum Beispiel Patientin mit Tonzillen-Exudaten gibt einen Punkt. dazu noch ne Cervicale Lymphadenopathie. Dann einen weiteren Punkt, sind wir schon bei zwei.

32:15 Dann hat sie auch Fieber, sagen wir, neun und dreißig Grad, dann sind wir ja schon bei drei ... aber sie hustet! Das gibt null und damit hätten wir ein Encentoscore von drei. Das ist dann wieder nicht ganz so einfach, ne? Genau beim Encento-Score von Drei würden wir sagen aufgrund dieser schon angesprochenen niedrigen Vorhersagewahrscheinlichkeit.

32:33 ich habe immer noch eine deutliche Unsicherheit. Ob der Frage Bakterielle Infektionen ja oder nein, Streptokokteninfektion ja oder Nein. Das heißt bei drei Punkten würden wir jetzt in dieser leitenden Logik eigentlich nur an Anführungszeichen erlauben eine Delayed Prescription zu machen. Diese Delay Prescription ist ein Prinzip was mittlerweile ganz gut untersucht ist.

32:53 Da gibt es Studien aus Großbritannien da gibt's Studien aus Spanien groß angelegte die zeigen dass man durch diese verzögerte Verordnung durchaus Antibiotika Einnahme raten deutlich senken kann bis zu sechzig Prozent ohne die Patienten zu gefährden. Es kam nicht so mehr Krankenhausaufenthalten, es kam nicht zu längeren Arbeitsunfähigkeiten oder zu Komplikationen.

33:14 also es ist ein probates und evidenzbasiertes Mittel um Antibiotika-Verordnung einzusparen.". Und jetzt wo man sie einfach auf die Krankenkassenkarte laden kann ja noch einfacher? Guter Punkt habe ich noch gleich darüber nachgedacht. aber ja das ist noch einfache geworden richtig? Okay, was machen Sie laborchemisch?

33:30 Jetzt haben wir ja rein klinisch einen ziemlich guten Rule-Out. Nicht so sicheren Rule in aber immerhin auch eine Hausnummer, immerhin etwas womit wir arbeiten können. Wir haben aber noch ein viel mehr zur Verfügung, was wir diagnostisch machen können. Ich nehme an CHP Leukos sind auf jeden Fall gebucht.

33:46 Was noch Ja, so rein hausärzt ich würde sagen bei Patienten ohne Red Flex der kann auch ein hohes Fieber haben. Da interessiert mich das Labor gar nicht mehr so sehr wenn ich mir mal Diagnose sicher bin. Auf Labormedizin, jetzt Glupel-CRP ähnliches könnte man eigentlich verzichten. Das ist auch eine Botschaft.

34:03 Also Entscheidungen bei Patienten ohne Reflex kann man evidenzbasiert fällen mit einer guten Sicherheit, ohne die Patienten zu gefährden und ohne Labordiagnostik, die einen ja auch nicht schlauer machte. also Beispielen Patient mit neun dreißig Fieber der kann jede Art von CRP haben. Und aus meiner Erfahrung auch junge fitte Leute mit hohem Fieberg, die sehr hohe CRP Werte haben.

34:23 Das würde meine klinische Entscheidung darüber, wie ich weiterbehandle. Ob ich ambulant behandle oder ob ich da jetzt einen abwendbar gefertigten Verlauf sehe gar nicht so unbedingt beeinflussen. Daher also operativ würde ich jetzt im weitesten Sinne sehen das haben wir mit reingebracht. es gibt der Schnelltests für Streptokocken.

34:39 Streptokochen-Schnelltest. interessanterweise aber sind die nur für Gruppe A Strepto-Kocken weil diese ja auch rollmatologisch interessant sind sag' ich mal und eben weltweit. dieses Problem haben in anderen Ländern zumindest, nicht die Industrienation. Und da wie gesagt in so einer pädiatrischen Population von drei bis fünfzehnjährigen Patienten, da kann man bei hohen Zentropunkten auch einmal einen Schnelltest machen.

35:05 Die Idee dahinter war aber wieder als rule out. also der negativ prädiktive Wert ist so hoch vom Gas-Schnelltest in dieser Altersklasse drei bis fifteen Jahren dass ein negativer Test auf jeden Fall Auch bei hohem Zentropunkten dazu führt, dass man sagt es ist viral und das muss nicht an die Wurzelspannel werden.

35:21 Also da auch wieder eine Idee – das ist von den Pediatern in unsere Gruppe reingebracht worden -, dass man den Kolleginnen und Kollegen da draußen, die behandeln, den Notaufnahmen oder eben im Praxen den Rücken stärkt auf Antibiotika zu verzichten. Die Sorge von einem rheumatischen Fieber als Komplikation auf jeden Fall sehr gut adressiert.

35:40 Die haben sie vom Tisch gewischt aber es gibt ja noch, ich sage mal, große Schreckgespenst Infektiöse Mononukleose. Vielleicht können wir da auch noch mal drauf eingehen, dass wir das vielleicht vom Tisch bekommen? Auf jeden Fall! Da muss auf jeden Fall erst einmal das Alter stimmen. Fünfzehn bis fünfzwanzig.

35:57 Natürlich gibt es da auch eine Ausnahme aber das ist so das typische Alter. Wenn wir älter werden dann ist ja die Durchsäuchungsrate extrem hoch. ich glaube ab dem vierzigsten Lebensjahr haben neunzig oder fünfneinzig Prozent positiven Tieter und ich denke halt dran wenn Patienten eben zwischen fünfzehn und zwanzig, für mich ist auch bis dreißigsten Lebensjahr vor mir sitzen habe mit deutlicher Tonselitis.

36:17 Also wirklich massiv geschwollenen Tonseln. Es gibt ja diesen Riff der Kissing-Tonsils, dass sich die Tonselen wenn man reinschaut berühren. Die Leute haben eine ganz klosige Sprache. es ist letztendlich aber als Krankheitsbild baut sich ein bisschen langsamer auf so zumindest das Lehrbuch. Dass man sagt so einen EBV.

36:33 Infektion hat ne etwas langsamere Prokredienz. Das beginnt mit leichten Beschwerden und innerhalb von fünf bis sieben Tagen baut sich das auf, wohin gegen so eine Streptokokken-Tonsilitis mit Fieber relativ schnell auftritt. Zusätzlich bei EBV eben diese ganz starke, extreme Schwellung, so ganz breitflächige Exodate.

36:54 also die Exodaten würde ich schon auch sehen wollen. Hohes Fieberg und eben deutliche Zusatzsymptome, deutlich Schwäche muss geschmerzen als die Leute wirken richtig krank. Dann denke ich dran und dann muss ich mich natürlich überlegen Wie mache ich in der Abwägung? Weil wenn wir über die Centerpunkte gesprochen, solche Leute sind natürlich auch Fullscorer.

37:11 Die haben einen hohen Center-Score, die erfüllen all diese Kriterien. und jetzt sind wir bei den Laborwerten, die sie angesprochen haben. Da würde ich jetzt die Labormedizin nämlich schon sehen, da hat ihnen Stellenwert weil ich mir dann oft ja sogar mit dem Patienten das polypragmatisch überlege insofern dass sich vielleicht sogar antibiotisch beginne aber letztendlich eine Blutinnahme mache um vielleicht im Verlauf auch die antibiotische Gabbe früher beenden zu können.

37:38 Weil bei Nachweis von EBV hochpositiven IGM und IgG-Titern für VCV, also Virales Kapsit ja vom EBV Virus kann ich eben auch eine schon begonnene Antibiotisterapie vielleicht auch vorzeitig beenden. Aber halt keinesfalls am Oxysilien! Genau, das verträgt sich ja gar nicht mit der EBV. Das macht ja ein schweres Exantem und kann auch zu wirklich langanhaltenden dermatologischen Problemen führen über mehrere Wochen.

38:02 Das ist sowieso zu vermeiden also wenn wir über Antibiotherapie nachdenken wird Amoxicillin auf keinen Fall dazu bei keinem Halsschmerzpatienten aus meiner Sicht weil man natürlich nicht immer einen hundertprozentigen Rule-out eines EBV-Infekts macht. Es gibt ja auch Ausnahmen der älteren Patienten. Jetzt sind wir schon mittendrin in der Therapie und haben direkt, wie man es nicht machen soll, pharmakologisch gestartet sogar mit Antibiotika.

38:25 Lassen Sie uns zunächst mal über allgemein Maßnahmen sprechen? Was empfehlen sie da immer? Genau! Wir sind bei der Symptomatschentherapie. Das gilt für alle Patienten, dass deren erster Linie Hausmittel ... würden wir jetzt mal sagen. Also, ich finde das muss man einfach betonen diese selbst limitierenden Infekte.

38:45 Sei es bakteriell oder viral? Wir wissen dass nach sieben bis maximal zehn Tagen das auch in der Regel her vorbei ist. die kann man gut mit Hausmitteln behandeln. Hausmittel werden Fieber senkende Maßnahmen Die Wickel was kaltes trinken Essen. Ich will's betonen weil es schön an Hausmittelen ist. Es besteht da viel Erfahrung.

39:02 Man hat eine große Auswahl man nimmt das fast einem persönlich gefällt und von dem man als Individuum weiß, dass es einem hilft. Dass man sich wohlfühlt dabei und man vermeidet eben vielleicht unnötige zu früh Medikamentöse-Maßnahmen. Ich muss gestehen ich bin in Vorbereitung auf diesem Podcast ein bisschen ins Rabbit Hole gefallen.

39:18 Ich hab mich mal so ein bisschen in den Fohren rumgetrieben und geguckt was die Leute so empfehlen als Hausmittelchen war als Schmerzen. besonders überzeugt hat mich einen Strang abwechselnd Knoblauch und Zwiebel neben das Bett zu hängen. Das war nicht sehr schön! Und ja, heiße Milch mit Knoblauch. Ich weiß auch nicht wie gut das schmeckt aber vielleicht lieber die heiße mich mit Honig.

39:40 Also ich sag's mal so wenn es dazu führt dass die Leute nicht unbedingt ein Rezept für einen Antibiotikum haben wollen sondern erst einmal das mit den Zwiebeln ausprobieren wollen finde ichs ganz gut! Okay also Dr. Oltreuger UKE empfiehend Zwieel und Knobloch neben Spät hängen? Meine Antwort wäre wenn sie das Gefühl haben dass es ihnen hilft.

39:56 ich sage nur dann was wenn ich das gefühlt habe dass sich die Patienten vielleicht damit gefährden Woran? ich denke, es sind jetzt so wie hoch dosierte Nahrungsergänzungsmittel. Die ja auch gerne auch in Social Media im Med-Fluencer Bereich ist das ja große Themen. Ich kriege das schon mit. Vitamin D ist noch ein Thema wo wir auch eine Leitlinie gerade machen und da werden ja auch Hochdosen empfohlen.

40:15 Und damit kann man sich schaden. also gerade mit fettlöslichen Vitaminen oder anderen Nahrungstationsmitteln kann man überdosieren und sich Probleme schaffen. Also deswegen, wenn mir da einer von irgendwie abgefahrenen Hausmitteln erzählt. Vielleicht rate ich auch sogar ab? Okay alles klar also die üblichen Hausmittelchen natürlich ausreichende Flüssigkeitszufuhr außerdem körperliche Schonung und so weiter als Allgemeinmaßnahmen.

40:37 Wenn wir jetzt dann aber doch pharmakologisch reingehen Und vor allem auch antibiotisch wie machen Sie es da? Ja also wenn wir uns jetzt entscheiden hohe Centerpunkte Patient hat einen sehr hohen Leidensdruck ja muss vielleicht auch Zwei, drei Tage eine wichtige Prüfung Vorstellungsgespräch ähnliches.

40:52 Ja also solche Abwägungen mache ich mit den Patienten. Ich versuche quasi herauszukriegen wie hoch ist der Druck dass es besser werden soll. und zweitens Wie ist die Bereitschaft der Patienten gegenüber einer antibiotischen Behandlung? Ich stelle ja fest das diese vielen Aufklärungsmaßnahmen mit Antibiotic Stewardship oder auch öffentliche Kampagnen schon genutzt haben Und Menschen ein bisschen weniger nach antibiotiker fragen oder aktiv aufragen.

41:14 gibt's nicht eine Möglichkeit zu verzichten? Und dann kann ich das natürlich machen, selbst bei hohen Punkten weil ich kaum Risiken habe. So wenn ich jetzt aber sage gut ich will jede Chance nutzen diesen Infekt so schnell wie möglich hinter mich zu bringen die Symptombelastung auch einfach zum Mindern.

41:29 Dass Patienten eben Fieber haben sich krank fühlen und schnell wieder fit werden wollen Dann kann ich natürlich entscheiden ja wir versuchen eine Antibiotisterapie Weil die Wahrscheinlichkeit ausreichend hoch ist dass Bakterien dahinter stecken. Das ist immer ein Spiel mit Wahrscheinlichkeiten, weil wir ja gerade auf dem Ebene von solchen schnellen Infekt-Strechstrunden keine abschließenden Tests machen.

41:48 Wir könnten theoretischen Rachenabstriche einsenden. das wäre dann der Goldstandard und der Beweis für Streppelkockeninfekt oder andere Bakterien oder eben viral. aber das braucht drei Werktage Und das hilft eben nicht in dieser Konsultation in den Akuten. Sie haben Enterbiotics Stewardship angesprochen.

42:05 wenn sie was verschreiben wie lange verschreiben In unserer Leitlinie, dies Jahr von im Jahr ist es in den letzten Jahren. Da haben wir noch geschrieben erste Wahl, Penicillin, Nullkommach bis eine Million Einheiten dreimal am Tag für fünf bis sieben Tage. Ältere Kolleginnen und Kollegen haben noch zehn Tage in Erinnerung.

42:22 So war es früher. Zehn Tage wurde mal errechnet die Zeit die man braucht um eine komplette Eradikation von Treptokocken herbeizuführen. Und wissen mittlerweile das Eradiktion auch im Sinne Antibiotik Stewardship gar nicht unbedingt nötig ist, sondern wir wollen ja eigentlich nur der Körper eigentlich im Unabwehr beistehen und ein bisschen nachhelfen.

42:43 Und die Irradikation kann auch ohne Antibiotikum natürlich irgendwann durchs Immunsystem erfolgen. Deswegen sind wir mit diesen Einnahmedauern immer runtergegangen. Wir sind jetzt mittlerweile in unserer Leitlinie von zweitausendzwanzig empfohlen fünf bis sieben Tage weil eben keine andere oder keine besserevidenzvorlage noch kürzere Einahme dauern zu empfehlen.

43:03 Mittlerweile gab es ein Leithein-Update von unseren geschätzten Kollegen aus der HNO Medizin. Es gibt eine S-III-Leitlinie aus dem Jahr ist die Terapie der Tonsillopharingitis heißt sie und da war er ein Kolleginnen von mir und auch ich vertreten beteiligt, und da konnten wir sagen, es lagen neue Studien vor.

43:21 Wir empfehlen nur noch fünf Tage Einnahme generell. Penicillin als erste Wahl also so kurz wie möglich machen wir auch da, muss man sich klarmachen. Ich habe ein Risiko für Komplikationen ist so gering dass ich mit meiner antibiotischen Behandlung wenn ich mich denn dafür entscheide dieses Risiko kaum modifiziere.

43:41 das heißt ich hab letztendlich das Ziel einer Symptomverkürzung auch durch eine antibiotische Gabe im Fall von akuten Halsschmerzen und kann daher auch früher aufhören. ja wenn sie Patienten gut geht damit gehe ich kein Risiko ein. es gibt keine Belege dass dadurch alles Rezidivrisiko oder auch das Risiko für ein Peritonsilabstess erhöht wird, indem ich früher einen Antibiotikum beende.

44:03 Wenn es den Patienten wieder gut geht.". Jetzt mal angenommen! Jemand sitzt vor Ihnen, reduzierter AZ Centoscore null – die Person will aber unbedingt ein Antibiotikum. Wie gehen Sie vor? Ja, ein Ziel sehr leidige war ja, dass wenn ich ärztlich ... das nicht verordnen möchte, dass diese Leitlinie mehr insofern den Rücken stärkt und sagt die passende Leidlinie für ihren Fall sagt mir bei null bis zwei Punkten gibt es keine Antibiotischtherapie.

44:27 Und das würde ich versuchen mit dem Patienten zu besprechen. letztendlich finde ich kann auch helfen das haben wir auch an unserem Blog zur Themen der Beratung geschrieben, dass man den Patienten klar macht, dass es durchaus auch Nachteile einer antibiotischen Therapie haben kann. Bis zu zehn Prozent sagt man über den ganzen ambulanten Bereich hinweg haben Risiko für Diarrönen, für Mykosen bei Antibiotika-Einnahmen.

44:53 Also jeder Zehnte hat Nebenwirkungen.". Ja ich bin gespannt was da auch die ganze weitere Mikrobiomforschung ergeben wird! Okay wenn Sie jetzt einen Patienten entlassen haben zurück nach Hause geschickt haben mit einem hohen Centroscore und nem Antibiotikum wann reevaluieren sie? Unser Algorithmus würde sagen nach drei bis vier Tagen soll es zu einer Revaluation kommen.

45:15 Das kann man natürlich in dem Fall mit den Patienten besprechen, je nachdem wie gut der Patient in Angebunden ist. Ob man das vielleicht telefonisch macht oder ob man einfach klar bespricht wenn es nach drei bis vier Tagen gar nicht besser wird oder schlechter wird. Das wäre die gleiche Logik wie mit dem Backup Rezept.

45:31 da haben wir auch gesagt, wenn's nach drei- bis fünf Tagen nicht besser würde oder vorher schon in Verschlechtungen eintritt bitte wieder melden. Sehr gut. Alles klar, dann würde ich sagen machen wir noch ein Fallbeispiel und testen mal gerade ab was wir alles gehört haben an einem praxisnahem fall. Ich habe etwas für sie dabei.

45:47 Sie sind in der allgemeinen medizinischen akutsprechstunde es ist freitag vormittag Und ein dreißigjähriger patient kommt bei ihm vorbei. sie kennen ihn auch nicht. her müller heißt er und er hat halsschmerzen und sagt er hat fiber? Achtendreißig fünf vor fünf tagen hätte begonnen zusammen mit schluck beschwerden und heute morgen Da ging es dann überhaupt nicht mehr.

46:05 Muskelschwerzen, er fühlt sich richtig schlecht. Nachts auf Schüttelfrost gehabt. Er hat eine Ibuprofen genommen, das hat ihm eine Weile geholfen. aber jetzt ist wieder richtig schlecht und er ist total in Sorge weil in fünf Tagen hat er ne richtig wichtige Präsentation bei seiner Arbeit, der ist IT-ler und bis dahin muss er unbedingt wieder fit werden sagt er ihnen.

46:24 Sie schauen einmal auf den Selbstauskunftbogen, den er im Wartezimmer ausgefüllt hat. Der wohnt alleine zu Hause, er hat keine chronischen Erkrankungen Keine Reise an der Mese. Letztes Jahr hatte er mehrfach die gleiche Symptomatik, da hat er von seinem alten Hausarzt in seiner Stadt aus der er gerade hergezogen ist.

46:43 Mehrfach auch ein Antibiotikum bekommen. Name kann er sich nicht erinnern! Wie würden Sie jetzt vorgehen? Genau also erst mal freue ich mich. keine Redflex ja. Also ich kann sozusagen meine Leitlinologie ganz gut anwenden und muss jetzt nicht mir individuell Gedanken machen, kann ihn auch gut beraten dazu.

46:57 Ja also er hat keine Vorerkrankungen, er nimmt keine anderen Medikamente. Sonst erstmal gesunder... Ich sag mal, Patient an einer normalen Infektsprechstunde. Den man so erlebt. Gut, er ist allein lebt also da gibt es vielleicht jetzt auch kein Risiko im Sinne von Crowding. Wir hatten das angesprochen mit ganz vielen anderen Menschen wohnt und wie Infektzyklen, dass es immer zur Reinfektion kommt habe ich nicht.

47:18 Ich gucke mir Herrn Müller an mach mir einmal einen globalen Eindruck. Ich finde das nicht zu unterschätzen. Bevor man gleich in die Details geht, ich guck mir den Patienten ansagt mehr wie fit ist der? Was könnte dahinter stecken? Und ähnliches. Klar, bin ich in meiner Schublade Halsschmerzen. Ich guck rein und würde ihn erst mal fragen, vielleicht vorher noch denkt er über ein Antibiotikum nach oder nicht?

47:37 Ja, ich nehme jetzt aber mal an nach dem Fall! Er hatte ja schonmal Antibiotika-Einnahmen, er würde vielleicht auch ganz gern wieder eins haben weil er fit werden will. Ja, man muss unbedingt diese Präsentation machen... ...er will unbedingten Antibiótikum. Dann würde ich erstmal versuchen die Wahrscheinlichkeit für Streptococcantonsulopharen geht es abzuschätzen.

47:53 also einmal würde ich dieses Center. Ich guck einmal, ich untersuche den Hals. Ich schau mir die Lymphknoten an. Ja also da tasten sie durchaus eine discrete Lymphadinopatie aber durchaus tastbar. erster Punkt Fieber hat ja schon angesprochen selbst an einem Neste Schlag vor, thirty-fünf Da hatte sein zweiten Punkt.

48:13 der dritte war kein Husten. Das hat auch gleich einen Punkt würde ich sagen und es war schon bei drei so mittlerem Risiko. jetzt ist noch spannend ob die Tonseln vergrößert sind oder vielleicht auch Belege sind im Exodate. Ja, das sehen Sie nicht. Keine Exudate. Schön konstruierter Fall. also wir sind so ein bisschen in der Mitte.

48:30 ja und jetzt kann ich bin ich jetzt mal so bei drei Centerpunkten. Also da könnte ich ihm sagen gut wir haben so mittleres Risiko. eigentlich wäre das ein fall dass sich ihn dazu beraten und sage ja es könnten Bakterien sein. Wir können jetzt überlegen eben Backup Rezept zu geben. In dem Fall würde ich das vielleicht machen.

48:47 Ich würd' sagen ich würde den Rezept ausstellen für Penicillin. Kurz mal nach fragen ob er keine penicillinalergie hat. Das finde ich wichtig Weil Penicillin Allergie, das haben wir noch gar nicht gesagt, wäre die zweite Wahl aus unserer Sicht eher so Klaritribuzinen, Makrolitantibiotikum oder auch Doxycycline ist denkbar.

49:01 Alle sind am Ende die Resistenzraten bei Streptococken und für Peniciline gibt es übrigens überhaupt keine Resistenzwastreptokocken bis heute nicht. Also penicillinin wär die erste Wahl würde ich auf dem Becker Rezept schreiben und ihm aber sagen lieber Herr Müller lassen Sie uns doch noch ein paar Tage warten und sie warten erst mal ab wie sich das entwickelt wenn's jetzt morgen übermorgen deutlich schlechter wird.

49:21 Sie können gar nicht mehr schlucken sie fühlen sich noch kränker. fangen Sie damit an. Wenn es so bleibt und wir vielleicht mit Symptomatischtherapie, also auch Ibuprofenen oder Proxeneinnahme- und Hausmitteln zurechtkommen, geben sie dem Ganzen noch mal drei Tage. Wenn's am dritten Tag überhaupt nicht besser wird, fangen sie mit dem Antibiotikum an.".

49:39 Das wäre aus meiner Sicht die Anwendung meiner Leidlinie auf diesem Fall! Sehr gut. Und genau so machen wir das und der Patient meldet sich dann nach einiger Zeit auch per Mail und schreibt er hat das Antibiatikum gar nicht nehmen müssen. Die Präsentation konnte er gut halten... Aber er schreibt auch, ich hab das dauernd.

49:56 Jedes Jahr habe ich damit meinen Mandeln zu tun, schreibt er. und es nervt mich, sollte ich mir die vielleicht rausnehmen lassen? Und er fragt sie nach ihrer Meinung. Wie stehen Sie dazu? Was würden Sie empfehlen? Auch da gibt's Leitlinge! Das ist jetzt der HNO-Medizin... Auch eine tolle S-Trilide-Dinie von im Jahr ist auch sehr aktuell.

50:15 Und da gibt es klare Kiterien, also man kann das gut operationalisieren und es geht um die Anzahl der Halsschmerz-Episoden, die in den letzten zwölf Monaten, vierundzwanzig Monate, sechsunddreißig Monate vorkamen. Also man muss die wirklich zählen so als Richtwert sieben Malen in den vergangenen zwölfen Monaten, also er ist recht hoch angesetzt.

50:32 Warum? Weil eben auch die HNO Medizin mittlerweile weiß dass eine Tonsillotomie Tonselektomie nicht unbedingt nachhaltig sein muss und dass die Patienten trotzdem noch Infekt-Episoden haben. Und das oft auch nicht so nachhaltlich. im Wirksam ist, dem gegenüber steht immer ein kleines OP-Risiko von Nachblutungen und Problemen.

50:50 Also da ist man zurückhaltender geworden und diese Kriterien wurden relativ hochstuft in der letzten Leitlinie. Okay also zählen lassen? Ja es ist auch noch scharf definiert! Nicht jeder Halsschmerzepisode zählt, das muss jetzt bei Erwachsenen wirklich eine akute ärztlich gesehene Tonselitis. Und der Begriff ist, es muss eine deutliche Funktionsbeeinträchtigung und Behinderung der Alltagsgestaltung da sein.

51:12 Also wirklich AU! Die Leute müssen wirklich regelhaft auch bei der Arbeit ausfallen, müssen eine hohe Symptome-Belastungen haben. erst dann ist das quasi rational und gerechtfertigt eben Tonsilatomie zu erwegen. Der Richtwert ist sieben Mal im Jahr, das ist schon häufig ne? Dann können Sie es ja dann, wenn's tatsächlich ärztlich gesehen werden muss.

51:29 Ganz gut an aus Ihren Unterlagen nachverfolgen. So stelle ich mir übrigens auch irgendwann mal die elektronische Patientenakte vor, dass da einfach ein Pop-up aufgeht. Siebte Vorstellung akute Tonselopharyngitis dieses Jahr. Tonselektomie Fragezeichen und dann kann man sich das überlegen. Das fände ich ganz schön, wenn es irgendwann mal in die Richtung gehen würde.

51:47 Das wäre ganz gut! Ja? Dann müssten die KI basiert die neuesten Empfehlungen kennen... ...und vielleicht sogar mithören oder sowas wird ja auch gesprochen dass Praxissoftware ermittelt und die Patienten kennenlernt. Hoffentlich nur lokal, nicht in der Cloud! Ja richtig, hatten wir kürzlich auch eine spannende Folge zu KI in der Medizin.

52:03 ich setze euch einen Link in die Show-Notes Und wir haben heute viel gehört. deswegen fasse ich jetzt noch mal die wichtigsten Infos in den Take Home Messages zusammen. Wenn jemand mit Halsschmerzen vor uns sitzt prüfen wir als allererstes oft geschieht das ja aber auch implizit habe hier irgendein Anhaltspunkt für einen gefährlichen Verlauf Also z.B.

52:23 Zyrnose, Stridor, Hinweise auf eine schwere systemische Erkrankung oder eben einen Peritonsilarabstess. Stichworte waren hier verzogenes Gaumsägel und der Zweigipflige Verlauf. Dann überprüfen wir ob skronische oder akute Halsschmerzen sind. Bis zu vierzehn Tagen werten wir Hals schmerzen als akut Danach als chronisch.

52:43 Akutehalsschmärzen sind meistens infektiös Überwiegend viral bei etwa einem Drittel aber auch bakteriell. Kronische Halschmerzen kommen vor allem vor beim Rauchen aber auch bei Neoplasien, Reflux-Vasculitiden oder Post-Op. nach Intubation. Als drittes suchen wir nach Anhaltspunkten für eine individuelle Beratung bzw.

53:03 Therapie, also zum Beispiel Verdacht auf Mononukleose, Pneumonie, Bronchitis bei vorliegender Immunsupression, Chemo oder zum Beispiel Therapie mit Steruiden. und wenn das nicht der Fall ist dann sind wir sozusagen im Standardtrack der Halsschmerzbehandlung. Dann klären wir darüber auf dass der Verlauf im Regelfall selbst limitierend ist, dass es kaum ein Risiko und wir klären überall Gemeinmaßnahmen auf wie körperliche Schonung und ausreichend Flüssigkeit.

53:31 Und dann stellt sich natürlich trotzdem manchmal die Frage, Antibiotikum oder nicht? Da merken wir uns. dabei können Scores helfen zum Beispiel der Center-Score, der fragt vier klinische Befunde ab. für jeden gibt es je einen Punkt und die einzelnen Punkte sind Tonsillenexodate, zervikale Lymphadenopathie, Fieber in der Anamnese über thirty acht und kein Husten!

53:54 Wenn man null bis zwei Punkte hat, da sagt die Leitlinie keine antibiotische Therapie. Wenn man auf drei Punkte kommt dann empfiehlt sie eine Delayed Prescription und bei vier Punkten kann man entweder eine Delay Prescription anpeilen oder direkt loslegen mit einem Antibiotikum. Bei Verschlechterung oder ausbleibender Besserungen kann man nach drei bis vier Tagen reevaluieren und dann ist es eigentlich auch schon getan.

54:20 Gerade die Sorge vom rheumatischen Fieber, das vielleicht noch als wichtiger Punkt, die führt immer wieder dazu dass Antibiotika-Verschreibungen stattfinden wo eigentlich keine notwendig sind. hier merken wir uns vor allem bei einer aktuellen Migrationsanamnese und Crowding. denken wir daran bei Kindern bis fünfzehn Jahren kann optional ein Schnelltest auf Gruppe A streptokocken weiterhelfen.

54:41 Soweit so klar würde ich sagen, Dr. Oltrauge gibt es Ihrerseits denn vielleicht noch etwas das Sie unseren Hörerinnen und Hörern mit auf den Weg geben möchten? Ja, ich glaube, ich würde einen auf dem Weg geben. sein sie mutig und trauen sich eben nicht ein Antibiotikum zu geben. In der Medizin hat man immer Sorge was falsch zu machen und wir tendieren ja oft dazu einfach erstmal zu geben erst mal zu verordnen.

55:03 Patienten erwarten das ja auch teilweise. Und da wollen wir mit der Leidlinge und auch ich wollen eigentlich Mut machen, um zu sagen sich klarzumachen, ich habe wenig Komplikationen wenn ich Redflex ausgeschlossen hab, einen normalen Patienten vor mir sitzt. Ich kann das machen und ich kann auch den Mut haben kurzzeitig zu geben.

55:18 Die Resistenzentwicklung ist ein Problem und die ambulante Medizin ist letztendlich für achtzig Prozent aller Antibiotika-Verordnungen verantwortlich Also die Krankenhaus-Kalbe, die uns Probleme machen. Und letztendlich ist eine Ursache auch das eben auch hohe Verordnungsraten im ambulanten Bereich ja immer noch der Fall sind und die müssen runter und da einfach mehr Mut."

55:40 Sagt Dr. Jan Hendrik Oltroge Abirri Facharzt für Allgemeinmedizin aus Hamburg, uberärztlicher Koordinator der allgemein medizinischen Ambulanz am Universitätsklinikum Eppendorf und Co-Autor der DIGAMS III Leitlinie Halsschmerzen. Dr. Danke. Vielen Dank, dass ich da sein konnte und hat Spaß gemacht! Das ging mir ganz genauso euch zu Hause.

56:01 auch vielen Dank fürs Zuhören. an dieser Stelle nochmal der Hinweis auf unsere Amboss-Praxis-Lizenz schaut doch da gerne mal in die Shownotes. ansonsten freuen wir uns natürlich wenn ihr auch nächstes Mal wieder mit dabei seid wenn ihr auf abonnieren klickt und natürlich auch wenn ihr mit euren Kolleginnen und Kollegen über den Amboss Podcasts sprecht.

56:20 macht es gut bis zum nächsten Mal ciao.