Asthma bei Erwachsenen: Richtig einteilen, richtig therapieren

0:01 Jeder Mensch mit einer obspektiven Atemmixerkrankung, ob COPD oder Asthma sollte ein Differenzialwutbild bekommen umzuschauen, ob die Anzahl der EU genuflieren Granulativen erhöht ist. Seilbuttermohl gehört zu den am häufigst verschriebensten Medikamenten hier, aber eigentlich freuen wir gerade beim Asthma davon los.".

0:18 Der AMBOSS Podcast – ärztliches Wissen für Klinik und Praxis Von AMBOS, der Wissensplattform, die jede vierte Ärztin jeder Viertelarzt für klinische Entscheidungen und zur Fort-und Weiterbildung nutzt. Heute mit einer Folge zum Thema Asthma-Bronchale bei Erwachsenen. Ein Mikrofon ist für euch, Philipp Winghardt Arzt aus der Amboss-Redaktion.

0:39 Was tun wenn es giemt und brummt? Asthma-Bronchale stellt einen immer wieder vor Herausforderungen. Es gibt Verläufe, da berichten Betroffene von ein bisschen widerkehrenden Husten oder Reusberzwangen – das ist dann gar nicht so einfach auf die richtige Diagnose zu kommen! Und es gibt Verläufe…. Da ist Alarmstufe rot angesagt mit lebensbedrohlicher Luftnot und da muss man genau wissen was man macht.

1:03 Deswegen knöpfen wir uns Asthma Bronchale heute genauer vor. Zunächst bei Erwachsenen. Kinderastmar wird dann eine eigene Folge werden. Als Gast begrüße ich heute herzlich Professor Christian Taube, er ist Direktor der Klinik für Pneumologie der Universitätsmedizin Essen-Hurlandklinik und außerdem ist er Präsident der Deutschen Gesellschaft für Pnäumologie und Beatmungsmedizin.

1:26 Ich bin also optimistisch dass ihr uns heute alle Fragen zumindest einigermaßen kompetent beantworten wird! Prof.Taube herzlichen willkommen. vielen Dank das Sie heute zu Gast im Amboss Podcast sind. Vielen herzlichen Dank für die freundliche Einladung und ich freue mich auf das spannende Gespräch. Asthma Bronchales, unser Thema heute!

1:43 Vielleicht können Sie es uns zu Beginn in aller Kürze einmal definieren? Was ist Asthma bronchale? Das ist nicht so ganz einfach. ein Klugepneumologe hat vor langer Zeit einmal gesagt erst mal so ähnlich wie die Liebe. Wir wissen alles wie sich anführt oder wie das ist aber wir können es sehr schlecht beschreiben.

2:00 Wir wissen Asthma ist eine chronische Erkrankung also langgauernde Erkrankung, die geht mit einer Entzündungsreaktion in den meisten Fällen einher. Und die klassischen Beschwerden, die wir bei Patienten mit Asthma finden sind sie am Husten aber dann halt auch anfallsartige Luftnot. und wir wissen dass die Asmatiker auf bestimmter Reize mit einem sehr empfindlichen Brunchalsystem reagieren.

2:23 das bedeutet bestimmte Reize führen dazu dass die Atemwege sich zusammenziehen und dann beschwerden wie insbesondere Luftmord verursachen. Wie häufig ist die Erkrankung? Also Asthma ist eine sehr häufig auftretende Erkrankung. Wir gehen davon aus, dass wir Millionen von Patienten in Deutschland haben geschätzt ungefähr zehn Prozent der Kinder, ungefähr fünf Prozent der Erwachsenen.

2:45 das bedeutet wir haben viele Millionen Patienten mit Asthma und das bedeutet Asthma is auch nicht immer gleich. Das bedeutet nicht jeder Patient, nicht jeder Mensch hat da dieselben Beschwerden mit dabei Die klassischen Beschwerden, die immer beschrieben werden ist Husten. Dann Luftnot. insbesondere dann nach bestimmten Reizen kann das auftreten.

3:05 Das können ganz spezielle Reize sein bei Menschen, die eine Allergie haben. Kann das der Allergienkontakt sein? Das kann aber auch ganz... Wir nennen es unspezifisch sein. Das bedeutet Parfum. Das kann Rauch sein, Küchendünste und so weiter, die dazu führen dass sich die Atemwege zusammenziehen Und das ist eine Verschlechterung des Astmas.

3:25 Die schwerste Form der Verschlechtung ist dann die akute Exerzervation. Und die tritt häufig im Rahmen von Infekten auf, wo es zu sehr schweren Beschwerden kommt und dazu führen, dass die Patienten hoffentlich auch notwendig behandelt werden müssen. Das sind allgemeine Symptome, aber es gibt ja viele Asthma-Unterformen.

3:43 Können wir uns diese nochmal genauer anschauen? Ja also dadurch, dass so viele Menschen daran erkranken... kann sich die Erkrankung sehr heterogenzeigen, also in unterschiedlicher Ausprägung zeigen auch mit unterschiedlichen Treibern der Erkankungen. Wir haben zum einen eine Gruppe wo wir eine klinisch relevante Allergie haben.

4:02 Wo die Allergie der Treiber der Erkrankung ist. das bedeutet wenn Allergen-Kontakt besteht nehmen wir zb an Polen allergiker in der Polensaison dann treten die Beschwerden auf und wissen mir dass es sozusagen die Allergy der Treibber ist. Das nennen wir dann allergisches Asthma. Wir haben aber auch eine große Gruppe von Patienten, die keine Allergie haben und trotzdem einen Asthma haben.

4:23 Und sie werden dann abgegrenzt als nicht allergisches Asthma-Vonchale was in den letzten Jahrzehnten sich aber immer weiter herauskristallisiert hat dass es wichtig ist die Entzündungsreaktion der Beginn der Erkrankung also ob das nur ein Kindesalter oder im Wachsenalter begonnen hat dann Allergie, Nichtallergie und dann weitere Begleiterkrankungen wie zum Beispiel auch eine chronische Sinusinositis, also Beteiligung der oberen Atemwege zu definieren um die Patienten adäquat zu beschreiben.

4:51 Weil basierend auf diesen Cetänen ist es nachher so dass durchaus die Medikamentiösetherapie sich unterscheiden kann. Es gibt keine ganz einfache Klassifikation in diese unterschiedlichen Phenotypen wie wir das nennen sondern da gibt's halt klinischer Einteilung wie allergisch nicht allergischen Early-On-Set, Late-On Set.

5:10 Also frühen Lebensalter begonnen im späten Lebensalter, begonnen oder basierend auf der Entzündungsreaktion also Nachweis von bestimmten Erzündungzzellen. wir nennen das eine T-II Entzündenungsreakktion. Das bedeutet bei diesen Patienten sind insbesondere vermehrt Iosinophile Granuloziden in periferren Blut nachweisbar und insbesondere auch das Stickstoff Monoxyd in der Ausartung Luft als Entzynnungsparameter nachweisbare Und die nennen wir dann K-II hoch.

5:38 Also Sie sehen schon, es ist etwas komplexer. Aber was wir in den letzten Jahren gelernt haben, dass wir diese ganzen Charakteristika individuell für die Patienten einmal beschreiben müssen um dann darauf basierend gegebenenfalls auch die Therapie anzupassen. Ist Asthma Bronchale denn überhaupt eine Krankheitsentität oder sind das ganz verschiedene denen wir einfach einen Namen verpasst haben?

5:57 Ja das ist immer eine Diskussion, die wir führen. ich persönlich würde Asthma eher als Syndrom Bezeichnen, wo wir bestimmte Charakteristiker haben. Dazu gehört die Entzündungsreaktion in den Atemwegen, dazu gehört halt die entsprechende Symptomatik und die Atemwegsobstrukturen, also die Veränderung der Atemwege.

6:13 Und als dritte wichtige Komponente ist die Überempfindlichkeit der Atenwege, die sogenannte Hyper-Reaktivität. Wenn diese Sachen dann da sind, sie können aber eine unterschiedliche Ausprägung darliegen, dann sprechen wir es an einem Asthma. Alles klar. Und wenn wir jetzt angucken allergisches versus nicht allergische Asthma, dann sind die Verteilungen ungefähr ein Drittel, ein Drittel und etwa vierzig Prozent.

6:36 so haben eine Mischform, wenn ich die Daten richtig interpretiert habe? Ja das ist glaube ich auch in den verschiedenen Altersgruppen etwas unterschiedlich also gerade im Jugend- und Kindesalter. es ist so dass dadurch die Allergie als wesentlicher Treiber der Erkrankung vorrangig ist wo in Gegenweit vielen oder mehreren Patienten die erst mal im späteren Leben bekommen, ab dem dreißigsten oder vierzigsten Lebensjahr häufig die Allergie nicht so sehr eine tragende Rolle spielt.

7:03 Aber so die grundlegende Verteilung, die sie jetzt geschildert haben das ist sicherlich korrekt. Und noch eine Rückfrage zu den Zahlen. Sie haben ja initial gesagt Millionen von Betroffenen gibt es zehn Prozent der Kinder sind betroffen fünf Prozent der Erwachsenen. Woran liegt das, dass es dann so einen Sprung gibt?

7:18 Verwächst sich das einfach mit der Zeit oder liegt das zum Beispiel an mehr Noxen in der Umgebung. Was ist da der Grund? Es ist so, dass das Asthma sehr variabel verlaufen kann und es gibt unterschiedliche Verlaufsformen. Es gibt Kinder die in den ersten Lebensjahren Beschwerden haben und wenn die Eltern werden verschwindet diese Beschwerde Komplett, es gibt dann junge Patienten im allergischen Asthma wo dann häufig in der Pubertät sich die Situation doch grundlegend ändert und die Beschwerden verschwinden.

7:45 Aber wir haben halt auch Patienten, die dann seit dem Kindesalter an bis ins Erwachsenenalter Beschwerde haben Und durchaus auch Patienten wo das in den Kinder- und Jugendtagen ein Problem ist Dann aber eine Phase eintritt wo sie keine Beschwerben sind und dann im späteren Leben die ihr Beschwerdem wieder zurückkommen.

8:01 Also sehr unterschiedliche Verläufe die da auftreten. Als wesentlicher Treiber der Erkrankungen ist es natürlich so, dass wir bestimmte Sachen identifiziert haben wie die Wahrscheinlichkeit für ein Asthma deutlich erhöhen. Da ist zum einen Passivrauch-Exposition immer ein ganz wichtiger. also Kinder in einer Umgebung aufwachsen wo viel geraucht wird haben eine erhöhte Wahrscheinlichkeit, das zu bekommen.

8:25 Wir kennen inzwischen die Hygienehypothese ganz gut. Das bedeutet also wenn man aus dem Bayerischen Bauernhof mit viel Kuhkontakt aufwächst ist die Wahrscheinlich für die Entwicklung eines Astmas deutlich geringer als wenn man in einer bayerischen Innenstadt aufwäxt dass durch die Umweltbedingungen die für uns in vielen Sachen ja sehr sehr positiv sind.

8:44 Also durch die erfüllte Hygiene, durch verminderte Sterblichkeit, durch andere Infektionserkrankungen und so weiter... die Häusigkeit von solchen Erkrankungen, wie Asthma etwas zunimmt. In Bezug auf Umweltbelastung wird das natürlich immer diskutiert und natürlich wiederholt. die virale Atemwegsinfekte sind auch ein Risikofaktor.

9:06 Und natürlich auch eine gewisse Genetik mit dabei. Das bedeutet wenn die Eltern schon eine Allergie oder einen Asthma haben oder auch ein Geschwister Kind in der Allergy- oder Asthma hat es auch die Wahrscheinlichkeit erhöht eine solche Erkrankung zu entwickeln. Okay also... Bauernhof versus Innenstadt, sprechen wir erst mal kurz über die Stadt.

9:23 Da wird es ja vermutlich um Feinstaubgehen und andere Abgasegifte usw., ist da ein Trend zu erkennen? Wird das mehr? Wir sehen insgesamt in den epidemiologischen Daten, dass in Deutschland noch die Anzahl der Allergien etwas zunimmt. Wie das genau jetzt zu erklären ist, wie gesagt, da gibt's verschiedene Hypothesen.

9:44 Wir wissen das an Orten wo sehr hohe Feinstaubbelastungen Da sind auch die Wahrscheinlichkeit für eine solche Atemwegserkrankung ansteigt. Aber insgesamt müssen wir auch sagen, dass und ich arbeite hier im Ruhrgebiet das in den letzten Jahrzehnten sich die Luftqualität dadurch erheblich verbessert hat.

10:02 Hier ist eine Region wo eine sehr starke Stahl-und coole Industrie war. Er hat sich in den vergangenen Jahrzehn die Luft Qualität erheblich verbessert Und trotzdem sehen wir noch einen Ansteigen an der Asma-Zelle. Es gibt eben andere Einflussgrößen auch, Sie haben es ja angesprochen die Hygienehypothese spielt da eine Rolle.

10:20 Die gibt's ja auch bei der atopischen Dermatitis Da ist sie aber nicht unumstritten. wenn ich jetzt die Studienlage richtig in Erinnerung habe Wie is das beim Asthma? Also beim Asthmarbrunchale gibts sehr schöne Untersuchungen insbesondere auch aus Deutschland. Erika Formuzius hat da als Pionierin erheblich zu unserem Verständnis dazu beigetragen und diese Untersuchung gemacht.

10:40 im Vergleich von Kindern, die auf einem Bayerischen Bauernhof aufwachsen sind. Im Vergleich zu Kindern in Innenstädten aufwachen. es gibt sehr interessante Daten aus den USA wo man zum Beispiel bestimmte kulturelle Gruppen wie die Amish untersucht hat. sie einen ganz anderen Lebensstil haben als andere Gruppen.

10:59 und man sieht halt schon dort dass gerade im Kindesalter der Kontakt mit insbesondere lebend Tier oder dann halt auch doch mit vermehrten Bakterienprodukten dazu führt, dass die Wahrscheinlichkeit für den Asthma deutlich reduziert ist. Und das ist sozusagen die Grundlage der Hygienehypothese. und beim Asthma da sind die Daten doch etwas robuster als bei der atopischen Dämmertypes.

11:23 Okay, dann würde ich gerne noch auf vier Unterformen zu sprechen kommen die man manchmal nicht so auf dem Schirm hat. Das einmal das Gert assozierte Asthma, das Cath variant Asthma ,das Isocyanat Asthma und das Eosinophile Asthma-Bronchale. könnten Sie uns zu diesen Unterform vielleicht Steckbriefe zeichnen damit wir Betroffene dann auch erkennen wenn sie mit diesen Unterformen vor uns sitzen?

11:48 Also das eine ist ja dann das Asthma, das assoziiert es mit reflux und das ist sicherlich auch immer eine Sache die man bei Patienten mit einer Diagnose Asthma mit untersuchen sollte ob eine eventuelle symptomatische Reflexerkrankung mit vorliegt. Dann ist es natürlich so dass gerade dieser Refluks oder diese Säure die in den Sucherguss hochfließt durchaus auch das Astma unterstützen kann und auch verschlechtern kann und dementsprechend sollte dann den Reflugs auch dann adäquat behandelt werden.

12:20 Das zweite war das Caferient Asthma, das bedeutet dass im Wesentlichen eine Hustensymptomatik im Vordergrund steht und nicht so sehr die Verengung der Atemwege wie aber sonst halt die Charakteristika wie zum Beispiel auch Entzündungsreaktionen in den Atemwegen haben, die vergleichbar ist oder die, die zu dem Asthma passt.

12:38 Auch hier wäre es natürlich so, dass man dann insbesondere eine antienzündliche Therapie unbedingt empfehlen würde, weil da kommen wir später noch mal drauf im Rahmen der medikamentösen Therapie. Das ist die antientzündliche Therapie der Grundstein, wenn der Therapie ist. Aber der wichtige Merksatz dabei ist bei einer langfristigen Hustensymptomatik muss man natürlich eine entsprechende Diagnostik machen und muss man halt insbesondere auch an diese Cough variant des Asthmas einmal denken.

13:04 Und das Dritte ist das Isotheraenat Asthma. Das gehört zur Gruppe der rufsbedingten Atemwegserkrankungen, das im Rahmen von Expositionen, der Arbeit mit Isozyonaten dort eine Reaktion in den Atemwegen nachweisbar ist und da natürlich auch geschaut werden muss. Insbesondere bei beruflichen Expositionen, ob dann nicht eine Berufserkrankung vorliegt oder eine entsprechende Meldung auch bei der zuständigen Berufsgenossenschaft gemacht werden muss.".

13:32 Wo ist denn das überhaupt drin? Isocyonate – wer ist da betroffen? Ja, Isocianate sind insbesondere Schaumstoffe, Lacken, Klebstoffen und Beschichtung Nachweisbar, das bedeutet dann Menschen die in diesen Bereichen arbeiten wie zum Beispiel Lackierer. Die haben eine mögliche Isozianadexpositionen, das muss man natürlich auch mit erfragen und gegebenenfalls da gibt es dann auch spezielle Möglichkeiten kann man natürlich das auch einmal testen.

13:55 Aber alles drei Formen, die eigentlich leicht zu übersehen sind? Das sind Formen, die leicht zu übersehen sind. Aber an denen man mitdenken sollte, insbesondere wenn eine klassische Beschwerde symptomatisch dabei ist und das macht es aber auch noch einmal so wichtig wirklich eine genaue Anamnese beim Asthma durchzuführen.".

14:11 Und dann gibt's noch das Eosinophile-Asthma – was hats damit auf sich? Ich hatte ja am Anfang gesagt, dass beim Asthma gerade auch eine chronische Entzündungsreaktion eine Rolle spielt. Und die Entzündenreaktionen ist getrieben durch bestimmte Zytokine und dazu gehört insbesondere Interloquene IV, Interloquent V und Interloquin XIII.

14:30 Was macht das? Insbesondere das Interlooquene V führt zu einer Erhöhung der eosinophilen Granulocyten in den Atemwegen. Die können wir aber auch häufig im periferen Blut messen mit einem ganz einfachen Differenzialbild. So dass wir halt heutzutage ganz klar sagen, jeder Mensch mit einer obsruktiven Atemmixerkrankung, ob COPD oder Asthma sollte ein Differenzial-Bootbild bekommen um zu schauen, ob die Anzahl der eosinophilen Granulotypen erhöht ist.

14:58 Das ist eine klassische Zelle, die beim Asthma vorkommt. aber die spielt insbesondere eine Rolle bei Patienten mit schwerem Asthma weil gerade bei Patienten mit schwerm Asthma und einer solchen eosinofilen Entzündungsreaktion es ganz zielgewichtete Therapien gibt diese Zellen dann zu verringern, um damit halt auch das Asthma weiter zu stabilisieren.

15:18 Insofern gehört halt es auch neben der gründlichen und guten Anamnese auch immer das Differenzialhutbild beim Asthma-Mitazim. Heißt das bei jeder Eosinophilie an Asthma denken oder nur bei passender Bronchaler Symptomatik? Also jede Eosinofilie sollte einmal abgeklärt werden weil es unterschiedliche Ursachen dafür geben kann.

15:37 Aber beim Asthma ist es natürlich so, dass die Eosinophilie alleine nicht das Asthma macht. Sondern da gehört dann immer die Klinik dazu. Das bedeutet ohne respiratorische Symptomatik und das kann auch einfach nur ein Symptom wie Husten sein. Wenn das nicht vorliegt, haben wir keinen Asthma vorliegen.

15:55 Okay aber jetzt schauen wir uns über Unterform gesprochen. Dann gucken wir mal diese klassischen Formen des Asthmas an allergisch-nichtallergisch-Mischforms. Wie stellen sich denn typischerweise Erwachsene bei einem Erstgespräch vor? Ja, also häufig kommen die Patienten mit einer Hustensymptomatik gegebenenfalls auch Atemnot.

16:17 Dann dabei häufig werden Beschwerden noch in der Nacht geschildert, dass sie also nachts insbesondere in den frühen Morgenstunden aufwachen und dann wird auch häufig geschilderdass immer wieder Reize dazu führen das plötzlich Husten oder Luftnot auftreten kann. Klassisch beim Asthma ist häufig der variable Krankheitsverlauf, dass es nicht stabile Beschwerden sind die die ganze Zeit anwesend sind sondern halt eine gewisse Variabilität mit dabei ist.

16:41 und wenn es sich dann natürlich in den Verdacht von Lungenerkrankung handelt muss man die Patienten auch immer fragen ob natürlich von Außen irgendwelche Expositionen existieren. da gehört das innovative Zigarettenrauchen mit dazu, da zu gehörtern. Aber auch möglicher Allergienkontakt, Haustiere mit dazu und dann gehört natürlich auch eine mögliche berufliche Exposition mit dazu.".

17:01 Und Erstvorstellungen dann vermutlich meistens in der allgemeinen medizinischen Praxis? Also häufig beim allgemein Mediziner. ein Großteil der Patienten noch nicht leicht um Asthma sind dort in sehr guten Händen und werden dort behandelt. Wenn das komplexer wird, dann sollte man einen Pneumologen mit zur Rate ziehen.

17:19 aber viele Erstkontakte finden in der Allgemeine Medizin statt. Worauf kommt es dann an im Gespräch? Ja, das hatte ich vorhin ja schon erwähnt. Die Anamnese ist ganz, ganz wichtig. Man muss also schon herausarbeiten, wann die Beschwerden begonnen haben und wenn das jetzt ein Erwachsener ist, dann nochmal auch Nachfragen ob es in der Kindheit vielleicht nicht schon Episoden gab wo Beschwerde aufgetreten sind.

17:39 Dann ist natürlich die Frage nach möglichen Allergien ganz, Ganz wichtig. Die Frage bis nach der Beschwerdesymptomatik gibt es irgendwelche Auslöser oder Triggerfaktoren? Und dann ist nochmal wichtig, was verschlechtern die Beschwerden? und gegebenenfalls auch irgendwelche Sachen, die die Beschwärden verbessern.

17:58 Und von wie den Anamnese, Berufsanamnise in Bezug halt auf mögliche Exposition oder natürlich auch soziale Anamnisse und auch die Situation zu Hause, gegebenenfall Haustiere oder andere Quellen werden da noch mal ganz, ganz wichtig zu erfahren. Und dieser Anteil an Betroffenen, die wirklich erst im Erwachsenenalter auffällig werden, der ist relevant.

18:20 Also wenn jetzt jemand sagt... Meine Kindheit war völlig normal. Ich war beim Sportunterricht immer mit dabei, ich hatte keinerlei Beschwerden in Richtung Asthma. Das wäre kein KAU-Kriterium für die Diagnose. Nein, früher wurde das immer gesagt, dass es ne reine Beuerkrankung dem Wesentlichen im Kinder- und Jugendalter auftritt.

18:38 Wir sehen viele Patienten, wo die ersten Beschwerde erst im dreißigsten oder viertzigsten Lebensjahr ... auftreten. Wir sehen aber auch durchaus Patienten, die jetzt mit sechzig-siebzig Jahren kommen und zum ersten Mal Beschwerden haben eine Allergie plötzlich auch haben und das zum ersten mal dann wirklich diagnostiziert wird.

18:56 also da gibt es keine Begrenzung nach oben und da muss man auch so ein bisschen aufpassen. in der Abgrenzung zur COPD Das ist ja auch einer Erkrankung, die mit einer Verämmung der Artenwege einhergeht. dem zuvor steht aber immer ne ausgeprägte Raucher an der Mese. deswegen ist das auch ganz wichtig zu fragen ob halt geraucht wurde oder geraucht wird.

19:17 Weil viele Patienten, die dann initial zum ersten Mal so um das sächtigste Lebensjahr zum Arzt gehen und eine Verengung der Atemwege haben, kriegen gleich den Stempel COPD. Obwohl sie nie eine einzige Zigarette in ihrem Leben geraucht haben. Und da ist es wirklich wichtig nochmal nachzufragen wie sieht das aus?

19:33 Und sind das jetzt zum ersten mal die Beschwerden? Gab's eventuell in der Kindheit schon ... was wir in den letzten Jahrzehnten ein bisschen dazu gelernt haben, dass sich nicht bei allen Menschen die Lunge komplett normal entwickelt sondern halt zum Beispiel frühkindliche Ereignisse wie jetzt Frühgebotlichkeit schwere Virusinfekte in der Kindheit und soweit auch das Lungenwachstum beeinträchtigen können.

19:54 Und das muss man natürlich dann auch von einem Asthma oder von einer COPD noch unterscheiden. Und gerade was die COPD und Risikofaktoren dafür angeht, wenn man jetzt in der Region wohnt wo man häufiger Menschen behandelt aus allen möglichen Herkunftsländern, dann lohnt es sich ja auch manchmal zu fragen, wenn die Rauche an der Mese verneint wird ob im Herkunstland im Haus geheizt wurde mit offenem Feuer oder gekocht wurde?

20:16 Weil das ist ja durchaus ein wichtiger Risikophaktor für eine COPD sieht man jetzt in Deutschland seltener, aber in den Herkunftsländern kann das dann durchaus gang und gäbe sein. Wichtiger Risikofaktor. Genau! Das ist ganz wichtig und gerade auch in anderen Schwellenländern, Indien zum Beispiel wo eine erhebliche Umweltbelastung ist die wir gar nicht so kennen.

20:36 Er kann das auch manchmal an der Treiber der Erkrankungen sind. Okay also das schon mal wichtige Punkte die wir fragen? Wo nachfragen Sie noch im Erstgespräch? Also wichtig wäre zum einen nochmal heraus zum Arbeiten liegt eine allergische Sensibilisierung Vor. das Zweite ist, wenn die oberen Atemwege, also die Nase insbesondere nekronischer Genetes oder eine chronische Rhenosinosites insbesondere dann auch mit Polypen.

20:59 vorliegt. Dann ist das immer ein starker Hinweis dafür, dass dann doch einen Asthma dem zugrunde liegt und natürlich weitere Erkrankungen, die mit dieser T-II Entzündungsreaktion verbunden sind. Und da gehört insbesondere auch der atribische Dermatitis dazu. Einige Studien weisen ja zumindest auf eine Korrelation ob Kausalität des Unklares mit einem Vitamin D Mangel hin.

21:19 Sehen Sie das häufiger? Ja, also der Vitamin D, der alleinige Treiber der Erkrankung ist fragwürdig. Weil alle Studien die dann halt auch eine Vitamin-D-Substitution durchgeführt haben nicht unbedingt einen grundlegenden Erfolg gezeigt haben in Bezug auf die Kontrolle des Astmaß oder die Stabilität des Astmas.

21:36 aber Vitamin D sollte man zumindestens auch einmal mitgemessen haben und gegebenenfalls schauen ob unsere Substitution notwendig ist gerade dann in unseren Breiten geraden und grade natürlich bei Frauen weil das natürlich noch ein zusätzlich positiven Effekt hätte in Bezug auf andere Erkrankungen wie Ostdeutsche.

21:52 Jetzt springen wir schon in die Diagnostik, in die Laborchemische. Lassen Sie uns doch gerne noch die klinische Untersuchung vorschieben und dann gehen wir direkt in die diagnostik rein? Was würden sie, wenn wir uns jetzt weiter vorstellen, Sie sitzen da in der Praxis an klinischer Diagnastik machen vermutlich zunächst mal auskultieren oder als Pneumologe?

22:07 Ja natürlich also gehört die körperliche Untersuchungen mit dazu. aber dabei muss man beim Asthma einmal im Hinterkopf behalten dass das eine sehr variable Erkrankung ist es durchaus sein kann dass der Patient gerade bei Ihnen vor ihnen sitzt in einer relativ stabilen so dass sie da in der körperlichen Untersuchung gar nichts merken oder gar nix nachweisen können, oder die komplett unauffällig ist.

22:28 Aber er durchaus als Phasen hat wo er dann halt erheblich unter dem Asthma leidet. aber da gehört natürlich die Körpelinger suchen damit Ausgultation und Perkussion mit dazu. Dann ist es so das eine Lungenfunktion notwendig ist. Da gibt's natürlich verschiedene Möglichkeiten. In der Allgemeinarztpraxis wird im Wesentlichen eine Spirometrie gemacht In der Plomologie würden wir eine sogenannte Body-Britismografie machen die uns zusätzlich die Möglichkeit gibt, nach Überblähung und Atem ins Widerstand zu schauen.

22:56 Ich würde unbedingt immer wenn der Patient das erste Mal da ist eine Bildgebung empfehlen. Man sieht dadurch teilweise erstaunliche Sachen also Menschen, die dann doch ein anderes Problem haben wie zum Beispiel einen Tumor oder ein Karzynoid, die sich fälschlicherweise initial als Asthma präsentieren.

23:12 deswegen einmal eine pulmonale Bildgebungen mit dabei Also entweder an Röntgen-Torax oder bei schweren Patienten durch das auch ein CT, was dort wichtig wäre und dann so verschiedene Laborparameter dort empfehlen. Wie gesagt, er hatte schon das Differenzialgutbild angesprochen im Rahmen der Allergediagnostik kann man sich überlegen ob man einen Hautest macht oder spezifisches IGE in herum sein Nachweis.

23:38 Können wir noch mal kurz auf die Spiro eingehen? Was sehen? Da ist es so, dass wir insbesondere nach einer sogenannten obstruktiven Atemwegserkrankung schauen. Das bedeutet, wir schauen uns die Vitalkapazität an und den Atemstoß an den sogenannten FEV-I und dann das Verhältnis dabeise zueinander zur Vitalkapazität kleiner als siebzig Prozent ist, dann sprechen wir von einer objektiven Art und Wegserkrankung.

24:04 Und dann kann man das nochmal an den Schweregrad anhand der Einschränkung des FIVI-Eins definieren. aber danach würden wir gerade beim Ast mal schauen wie gesagt immer mit dem Hintergedanken dass der Patient gerade in der stabilen Phase voreimsetzen kann. Wenn das der Fall ist, dann haben wir noch die Möglichkeit eine Provokationstestung durchzuführen.

24:23 Da würden mir dann die Patienten entweder Histamin oder Metachulin inhalieren lassen was dann halt gerade bei Patienten mit einer Überentzündigkeit zu einer Verengung der Atemwege führt und man so die Hyperreaktivität nachweist. dass wir auch immer noch empfehlen würden wer die Messung des Stickstoff Monoxids in der Ausartenluft, das sogenannte FIMO Das ist nicht ganz unproblematisch, weil das aktuell noch eine Ingenleistung ist.

24:46 Erarbeiten wir gerade dran mit der verschiedenen Fachverbindungen um das sozusagen zu ändern. aber dieses Stickstoffmonoxid in der Ausatmungsluft ist immer nochmal ein ganz guter Parameter zur Erfassung oder ein guter Surrogart-Parameter für die Erfassung der Atemwegsentzündung bei den Patienten. wenn der Wert deutlich erhöht ist weiß das in Richtung eines Astrasponchale.

25:07 Wieso ist das so? Warum ist da ein O dann erhöht? Ich hatte von der T II Entzündungen gesprochen. Zytokine, das Interleukin-III induziert in den Epithelzellen die induzierbare N-U-Synthetase. Das ist ein Molekül was dann dazu führt dass die Epithelszellen vermehrt N-O produzieren und das diffundiert dann in den Arten Dekinein ins Ruhm und kann dann sozusagen ausgeatmet werden.

25:30 und das kann man mit einfachen Geräten eigentlich ganz gut messen klingt erst mal weniger unangenehm als ein Provokationstest. Dann drücke ich mal die Daumen, dass das künftig übernommen werden wird. Noch einmal zur Spiru. Wann reicht sie aus? Wann würden Sie in der Praxis mit Bodyplate-Smografie überweisen?

25:49 Ja wenn Sie in einer Spirur... Man muss immer im Hinterkopf behalten eine Spirometrie ist eine mittlerweile abhängige Untersuchung. Das bedeutet man muss immer gucken auch die Kurven die dort gepustet werden qualitativ gut sind und wenn man dort eine Obstruktur nachweisen kann, dann ist das ein guter Hinweis für das Vorliegen einer obstruktiven Atemwegserkrankung.

26:09 Es ist aber so dass durchaus gerade bei komplexeren oder schwerer erkrankten Patienten es noch mal wichtig ist zum Beispiel so Parameter wie Überblähungen der Lunge zu messen und das kann halt nur in der Bodipitismografie erfolgen. ich würde da deswegen im Wesentlichen empfehlen, dass schwerer gerade die Patienten doch dann zum Facharzt geschickt werden um zusätzlich Untersuchungen gutzumachen.

26:31 Was heißt schwerer gerade? Also mit einer ausgeprägten Beschwerdesymptomatik, mit sehr viel Symptomen immer wieder auftreten in akuten Verschlechtungen. Also Exerzervationen weil da geht es dann wirklich zur Diagnose eines möglichen schweren Astmas. Patienten die immer wieder Cortison und Tablettenform einnehmen müssen aufgrund der Beschwerde-Syntomatik Das sind so Risikopatienten, die sollten vom Facharzt gesehen werden.

26:53 Auf die Einteilung und natürlich auch aufs Stufen-Schema in der Therapie kommen wir gleich noch zu sprechen. Mich wird aber noch interessieren, bleiben wir nochmal bei der Diagnostik? gibt's denn da sowas wie typische Fehler, die Sie immer wieder sehen? Also wichtig wäre wirklich und das liegt mir auch sehr am Herzen die Bildgebung, dass die einmal gemacht wird.

27:11 Auch bei jungen Frauen zum Beispiel oder jungen Patienten. er wird dann häufig auf eine Bildgebungsverzichtet und da haben wir durchaus schon Fälle gesehen wo sich dann hinter den Beschwerden doch ein Karsinoid in der Lunge verborgen hat was man nicht erkannt hat. Im Prinzipiell wäre das etwas was ich als ganz ganz wichtig sehen würde.

27:31 Okay und wie machen wir die Diagnose dann wirklich fest? Ja, also da gibt es auch ein Algorithmus der in den Leitlinien hinterlegt ist und dann geht's natürlich zum einen erstmal dann darum. Okay haben wir eine entsprechende Symptomatik bei den Patienten vorliegen? Dann würde man schauen Ist eine Obstruktion nachweisbar?

27:51 Dann würde Man Schauen ist diese Reversibel? Also verändert die sich wenn man den Patienten eine Brunschodilatator gibt? Und dann schaut man halt, finden wir entsprechende Entzündungsreaktionen wie zum Beispiel erhöhte EU-Synophilien kann bezyten oder ein erhöhtes FENO und basieren dann sozusagen auf den verschiedenen Befunden gibt es verschiedene Wege die danach zu der Diagnose erst mal führen können.

28:15 Wichtig dabei ist auch noch immer das wenn die Lungenfunktion komplett normal ist, dass wir diese Provokationstestung durchführen können, die uns weiter hinweist dafür geben kann weil eigentlich ist es so ... über Empfindlichkeit der Atemwege feststellen. Wir gehen auch sagen, okay das spricht deutlich gegen... ... das Vorliegen eines Asthma-Luncher an.

28:37 Okay und dann kann man einteilen entweder klinisch-anomnästisch nach Grad der Kontrolle oder eben auch nach schwere Gradeinteilung? Vielleicht könntest du uns da auch nochmal abholen! Ja also Schwere Grad hat man früher sehr gerne gemacht wie diesen Weg. eigentlich so ein bisschen mehr verlassen, außer für das sozusagen schwere Astmeis ist.

28:58 Aber inzwischen so dass wir uns im Wesentlichen daran orientieren wie gut kontrolliert ist das Astma und das kann man durch relativ wenige Fragen sehr gut herausarbeiten. Das fragt man also nach der Symptomatik am Tag, Symptomatik in der Nacht-Einschränkung der Belastungsfähigkeit oder nach stattgehabten Exerziationen, also akuten Verschlechterungen und würde dann halt sagen, dass Asthma ist kontrolliert teilweise kontrolliert oder nicht kontrolliert.

29:21 Und dann gibt es halt die Sonderform wo die Patienten trotz hoch dosierter Therapie weiterhin erhebliche Beschwerden haben und schlecht sind. Da sprechen wir von dem schwierigen oder dem schweren Asthma. da können wir nach einem Detail noch mal drauf eingehen was sozusagen der Unterschied ist. aber das ist heutzutage die Art und Weise wie wir die Asthmatika dort probieren zu klassifizieren.

29:45 Und nur dass wir es noch mal parat haben. Ein kontrolliertes Asthma, das wären weniger gleich zwei Symptome pro Woche keine Einschränkung von Alltagsaktivitäten, keine Symptomen in der Nacht und weniger gleich zweimal Bedarfsmedikation oder Notfallbehandlung pro Woche. dann hätten wir ein kontrolliertest Asthma und teilweise kontrolliert beziehungsweise unkontrolliertes astma.

30:08 Das wären mehr als zwei Symptionen pro Woche Eingeschränkte Alltagsaktivitäten, nächtliche Symptome ja und mehr als zwei Notfallbehandlungen pro Woche. Und dann kommt es auf die Menge an wie viele dieser Kriterien vorliegen? Genau wenn also zweit der Kriterie vorliegt das sprechen wir vom teilweise kontrollierten Asthma, wenn mehr als drei Vorliegen dann von unkontrolliertem Asthma.

30:32 Gut, ich reite so drauf rum weil es ja gleich im Stufenschema der Therapie der medikamentösen Therapie wichtig wird. Starten wir aber erstmal mit den Allgemeinmaßnahmen. worauf kommt's da an? Also beim Asthma ist es so dass das Ziel nachher auch der Behandlung ist ein normales Leben zu führen und das haben wir ganz früher bei den Kindern sehr häufig gesehen.

30:52 die wurden dann vom Schul-Sport freigestellt nicht unerheblichen sozialen Implikation. Aber eigentlich ist es ja so, dass wir möchten, dass die einen komplett am Schul-Sport und an allen Aktivitäten teilnehmen und teilnehmen können. Und deswegen müssen wir halt gucken, das sie gut eingestellt sind, dass sie gut kontrolliert sind.

31:13 durch ihre medikamentuelle Therapie sollten sie dann halt auch körperlich aktiv sein und regelmäßig Sport treiben können. Was ganz wichtig ist natürlich, dass man unbedingt vermeidet mit dem Rauchen zu beginnen weil gerade bei diesen Patienten wir wissen das wenn die zusätzlich zum Asthma noch Zigaretten Rauchen oder Vapes benutzen, dass die Verläufe deutlich schlimmer sind.

31:36 Die Patienten sehr viel häufiger ein schweres Asthma erleben können und die meisten Patienten, wenn sie dann am Asthma noch verstärben, rauchen zusätzlich. also das ist auch ein ganz wichtiger Hinweis. Das sind so die allgemeinen Hinweise. und natürlich ist es so, dass wenn das eine heute schwierige Diskussion, wenn eine entsprechende Allergie vorliegt würden wir eine Allergenkarenz empfehlen.

31:58 Das ist manchmal ganz einfach gesagt, aber gar nicht so einfach umgeführt. Also wir können ja nicht verlangen das in der Polenzeit die ganze Zeit im Haus bleiben oder sich davon aus dem Welt abschieben und es geht nicht. Aber wenn dann zum Beispiel eine Katzenallergie vorliegt und eine Katze im Haushalt ist, ist das natürlich wirklich schlecht für den weiteren Verlauf?

32:16 Und da würde man halt entsprechend eine Allergiekarrenz empfehlen. So sehr man das Haustier liebt, da ist dann die Gesundheit manchmal einfach wichtiger! Zum Tabak, da möchte ich einmal hinweisen auf unsere Podcastepisode mit Dr. Tobias Rüter von der Tabak-Abulanz der Uni München. Da kriegt ihr ganz konkrete Hinweise auch wie man zum Beispiel mit Jugendlichen spricht wenn es darum geht Rauchen ja, nein.

32:39 Kleiner Hinweis? Die reagieren viel besser drauf wenn man ihnen klar macht hey die Tabakindustrie mit ihrer Werbung zu Unabhängigkeit und Freiheit das ist ein Manipulationsversuch in Richtung Jugend. Das zieht viel mehr als wenn man zum Beispiel sagt hey das schadet deiner Gesundheit dass der jugend meistens egal aber manipuliert werden will man nicht.

32:57 viele weitere wichtige hinweise zum Beispiel auch was der Unterschied zwischen Vapes, Tabakverglimmer und so weiter ist habt ihr in der Folge. Ich setze euch ein Link in die Show-Notes. Dann eine Frage Physiotherapie beim Asthma? Wie bewerten Sie da die Wichtigkeit vielleicht auch von früher Physiotherapy?

33:15 Also die Atemphysiotherapien sind wesentlich etwas für Patienten mit schwergradigen Atemwegserkrankungen oder bestimmten Atemwechselkrankungen wie Mukuristidoso-, Boncheektasen, wo es darum geht sehr viel. sie kriegt zu mobilisieren. Bei Asthma haben das ja häufig mit jüngeren Leuten zu tun, die eigentlich sonst sehr fit sind wo die Physiotherapie per se gegeben ist falls in einzelnen Situationen, wo mal gute Anfälle auftreten wichtige Hinweise geben kann wie zum Beispiel Arten erleichternde Position.

33:46 aber sonst steht eigentlich hier eine regelmäßige körperliche Aktivität, regelmäßig Sport oder so weiter deutlich im Vordergrund als die Artenphysiotherapien. Alles klar, dann starten wir mit den Medikamenten das Asthma-Stufentherapieschema. Vielleicht können Sie uns das auch noch mal in Erinnerung rufen?

34:04 Ja also aktuell ist sozusagen unsere Herangehensweise an das Astma dass im Vordergrund die antientzündliche Behandlung gesteht. Ich hatte ja schon mehrfach über diese T-II Entzündungen gesprochen und die Daten sind ganz klar, dass es also wichtig ist diese Entzündenung adäquat zu behandeln. Und das Meste, was wir da zur Verfügung haben – es sind Cortisonpräparate zum Inhalieren.

34:25 Der große Vorteil der Cortisonpreparate zu inhalieren ist dass die nur in der Lunge wirken, insbesondere in den niedrigen oder mittleren Dosierungen und dass wir halt die ganzen Nebenwirkung, wie wir vom Cortison dort in Tablettenform erkennen, haben wir bei diesen inhalativen Präparaten nicht. Und was man beim Asthma unbedingt vermeiden sollte, ist eine alleinige Therapie mit Brunchen-Dilettatoren ohne zusätzliche antientzündliche Therapien.

34:51 Also ohne die zusätzlichen Diabe von inhalativem Steroiden weil da ist die Datenlage auch so dass es zeigt das halt die Entzündung weiter maskieren kann und eventuell später dann zu schweren Asthmaanfällen führen kann. Da gibt's also Daten aus Neuseeland und Australien wo ein alleiniger Gabel von Brunch-Dilletatoren eher dazu dass auch die Wahrscheinlichkeit im Asthma zu versterben erhöht ist.

35:14 Das bedeutet also ganz klares Prädoyer, die anti-entzündliche Therapie steht dort ganz vorne. was wir aber in den letzten Jahren auch gelernt haben ist das bei Patienten mit leichter gerade dem Asthma dieser anti entzündlichen Therapie nicht strikt jeden Tag durchgeführt werden muss sondern auch bedarfsorientiert gegeben werden kann.

35:33 Und das kann man sehr gut machen mit Kombination, wo dann halt das innovative Cortison kombiniert ist. Mit einem Brunschivilatator und einem Inhalator. Das hat den großen Vorteil, dass man da ein bisschen mehr eine flexible Therapie machen kann. Es gibt sehr gute Studiendaten die er zeigt wenn wir entweder Cortison morgens in Armes inhalieren oder dieses Kombinationspräparat bei Bedarf, dass die Wahrscheinlichkeit eine gute Verschlechterung zu erleiden vergleichbar ist.

35:59 Das bedeutet, da hat man halt die Möglichkeit mit den Patienten das individuelle etwas herauszuarbeiten und basieren sozusagen auf dieser Grundlage der antientzündlichen Therapie. Kommt denn immer noch eine Stufe oben drauf? Das bedeutet also, der Patient kommt zu ihnen sie leiten eine Therapie ein dann kommt er wieder.

36:16 Sie evaluieren den Patienten und müssen dann entscheiden ist es jetzt gut genug eingestellt ist dann und kontrolliert? Oder ist er nur teilweise oder nicht kontrolliert? Und dann müssen Sie in die nächste Stufe gehen, wie dann halt eine weitere Eskalation der Therapie benannt wird. Können wir es vielleicht mal so machen dass wir uns drei Patienten vorstellen oder Patientinnen ganz egal und... Dann das richtig mit einer Art Kochrezept versehen also vielleicht als erstes Mal jemand kontrolliert ist der oder die in die Praxis kommt.

36:46 Wie würde sie sich vorstellen was würden sie machen? ganz konkret Ja, also gibt halt Patientinnen oder Patienten die mit relativ wenigen Symptomen in die Praxis kommen. Die auch keine dortliche obstruktive Ventilationstörung haben wo im Wesentlichen die Hustensymptomatik und Vordergrund steht gegeben, falls auch dann Beschwerden nach körperlicher Aktivität, nach Belastung was ja auch klassisch beim Asthma ist wo man dann aber entsprechend doch eine Eosinophilie oder auch gegebenenfalls eine Allergie nachweisen kann.

37:15 Dort müsste man mit denen diskutieren, ob eine dauerhafte innovative Cortison-Therapie sinnvoll ist oder halt so eine bedarfsorientierte Therapie mit Cortison und einem bronchiviler Tater in einem Device. Und eine von den Strategien muss man damit dem Patienten besprechen – und das wird man die sozusagen in einem gewissen Abstand wiedersehen meistens drei Monate Um dann zu entscheiden, ist er darunter gut kontrolliert eingestellt oder nicht, treten weiter und beschwerden aus.

37:40 Und wenn das so wäre würde man die Therapie intensivieren. Das wäre sozusagen ein Fallszenario. Auf der anderen Seite können wir natürlich auch jemanden haben, der kommt in die Praxis mit einer deutlichen obstruktiven Ventilationstörung, der halt so tagsüber als nachts doch erhebliche Symptome hat. Da würde man doch gleich etwas höher einsteigen und dann sagen, okay wir geben dann Cortison Pluspont für die Latator am besten in einer Kombination.

38:04 Aber als regelhafte Therapie um dann zu schauen dass man die Patienten damit stabil sind. Können wir es konkret machen? Also Wirkstoffe und Dosierungen? Noch mal jetzt inhalativ. wenn wir von Steroidpräparaten sprechen gibt das natürlich verschiedenste Wirkstoffe die dort zur Verfügung stehen. Und da muss man halt sagen Keins ist dem anderen wirklich überlegen, ob das nun Buddhistonid ist, Flutikasone ist.

38:30 Ob das nun Bechlometer-Sone ist? Das sind alles sozusagen inhalative Steroidpräparate die dort eingesetzt werden können. Da gibt es entsprechende Equivalenztabellen. auch aus den Leitlinien heraus, wo man sehen kann in welchen Dosischema befinden uns jetzt gerade ist dass nun eine niedrige, mittlere oder hohe Dosis von diesen Präparaten aber dass wir eins dann diese Bedarfstherapie, das wäre dann ein inhalatives Kortisonentherapie kombiniert mit Formutorol als kontinuierter Tartor.

38:57 Der Formutoroll hat den großen Vorteil, dass das nach fünf Minuten bereits beginnt zu wirken also sozusagen als Bedarfstherapie eingesetzt werden kann ist aber halt ein langwechsames Präparat, also langwechsames Beta-II Sympathien hier bekommen. Aber in den Leitlinien werden dann sozusagen Formutorool Kombinationen mit inhalativem Steroiden als bedarfsorientierte Therapie bei dem leichten Asthma einfohlen.

39:20 Da sind sich Gina und nationale Versorgungsleitlinie Einig, also inhalatives Cortico-Steroid plus vom Motorol als Fixkombination bedarfsorientiert bereits ab Stufe eins. Wo sie sich nicht einig sind ist Salbutamol als einziges Bedarfsmedikament. da sagt die Gina soll man nicht mehr machen. Die nationale Versorgungsleitlinie sagt das kann eine Alternative zu Inhalatives Corticosteroid plus von Motorol sein.

39:48 Ja, das ist eine gute Diskussion, dass Sie das noch mal ansprechen. Also da haben wir inzwischen auch doch mehr und mehr Daten, dass wirklich die alleinige Gabe eines Grundschödelatatos das sollte unbedingt vermieden werden. Auch im Rahmen der Bedarfsmedikation gibt es verschiedenste Studien, die zeigen, wenn wir halt Bei Bedarf nur, dass Salbutamol als bedarfsgebend im Vergleich zu einem inhalativen Koalition mit dem Vormotorhol oder mit einem anderen Brunschenvillatator in Kombination mit dem inhalativer Steroid schneidet.

40:17 Die steroidhaltige Therapie immer besser abbedeutet die anti-entzündliche Komponente ist da ganz wichtig und deswegen sollte man immer daraus achten das auch im Rahmen der Bedarfstherapie doch eine anti entzündlichen Komponentin dabei ist. Salbutarmol gehört zu den am häufigst verschriebensten Medikamenten hier in Deutschland und das Häusigste, was in der Latif verschrieben wird.

40:37 Aber eigentlich wollen wir gerade beim Asthma davon los. Also Sie sind Team Gina? Und nicht so sehr Team Nationale Versorgungsleitlinie? Nochmal! Ich sehe da eigentlich keinen Unterschied in den Empfehlungen außer die Rolle vom Saarbutamol und jetzt in unserer S-IIK Leitlinien von der Deutschen Selbstvertragsatronologie und Beatmungsmedizin ist halt diese ICS-Vormotorohloption gut hinterlegt.

40:59 Und gerade wenn sich jetzt jemand vorstellt mit einem teilweise kontrollierten Asthma oder auch dem unkontrollierten Astma, dann gibt es ja zwei Möglichkeiten wie man da reingehen kann medikamentös. Man kann die sogenannte Step up Therapie machen das heißt man überlegt sich welche Dosierung brauche ich da wahrscheinlich und eskaliert dann nach Bedarf hoch?

41:21 Oder man macht die step down Therapie startet ich sage mal salopp wie die Feuerwehr hoch rein Und deeskaliert dann, wenn eine Kontrolle erreicht ist. Was ist Ihrer Meinung nach der bessere Ansatz? Also beides ist vertretbar und beides auch machbar. Ich bespreche das immer ganz gerne mit meinen Patienten und insbesondere natürlich auf deren Lebenssituation.

41:42 Wenn die sagen okay ich muss jetzt in den nächsten Wochen relativ schnell gut funktionieren weil jetzt beruflich irgendwas ansteht und so weiter Dann würde ich eher eine Step down Therapie machen. Das bedeutet eher ein bisschen höher beginnen ... um dafür zu sorgen, dass halt auch die Symptome relativ deutlich und klar kontrolliert werden.

42:00 Und dann kann man die Therapie etwas deeskalieren,... ... wenn aber nur eine leichter gerade beschwerte Symptomatik dabei ist... ...dann kann man sehr gut sich von unten aus herantasten. Aber das muss man glaube ich individuell mit seinen Patienten besprechen. Können Sie uns vielleicht einfach mal drei typische Fälle schildern?

42:16 Vorstellungen? Und dann beschreiben was sie machen und warum? Ja, also klassisch sind halt auch jüngere Patienten die zum ersten Mal kommen Anfang zwanzig häufig im Rahmen dann des Studiums neu in die Stadt gekommen und suchen einen neuen Lungenfacharzt oder Lungen- oder Allgemeinmediziner, allgemein Medizinerinnen.

42:35 Und bei denen ist halt doch eine leichtere Symptomatik. da steht der Husten im Vordergrund gegeben falls Beschwerden nach Belastungssituation und sie machen dann die Untersuchung sehen da keine ausgepickte Obstrukturen sehen aber dann doch gegebenenfalls eine Allergie, die bekannte ist oder dann halt auch die eosinophile Entzündungsreaktion.

42:55 Und dort würde man aber schon eher sagen das ist ja ein leichter gradiger Verlauf des Asthma-Vonchale. und dann müssen Sie mit den Patienten an entscheiden was mache ich nun? Da gibt es denn die Möglichkeit ihnen ein niedrig studiertes inalertives Cortisonpräparat täglich aufzuschreiben. entweder buddhismütfutige Person, decklomethe Person, da gibt's verschiedene Präparate oder sie können der Person halt eine bedarfsorientierte Medikation geben, also um ein inhalatives Kortison mit einem langwechsamen Wetter zwei sympathischen Medikum.

43:23 Das muss dann das Form unter Ruhe sein weil das sozusagen schnell beginnt zu wirken und dann auch als Notfallspiel eingesetzt werden kann. Und das können diese halt bei Bedarf einsetzen und dann sollte man die nach drei Monaten wiedersehen und evaluieren ob die unter der Therapie ausreichend behandelt ist.

43:38 Also mehr so ein leichter Verlauf. Dann gibt andere Patienten Die dann kommen bei denen deutlich ausgeprägtere Symptomatik, da ist der Findehorsig in der Lungenfunktion eine ordentliche obstruktive Ventilationsstörung. Also mit wirklicher Nachweis auch einer Reversibilität. Das bedeutet wenn man den Entwetter-Zweisenpartner im Metricon gibt wird die Obstruktion weniger.

44:04 Und die haben aber eine ausgeprägte Symptomatik, insbesondere tags. Die geben mir falls auch nächtliches Erwachen dabei wo wir jetzt schon sagen das ist wirklich ein unkontrolliertes Asthma Brunchale Wenn man dann halt die Initialtherapie beginnt. bei denen kann man sich natürlich überlegen okay taste ich mich jetzt von unten ran im Stufen Schema oder beginne ich doch etwas stärker und gehe dann gegebenenfalls wieder runter also stick down Strategie.

44:28 Und da würde man aber auf jeden Fall empfehlen, bei doch stärkere Symptomatik ein Kombinationspräparat aus einem inhalativen Koordison mit einem langweigsamen Wetterzeilsympathematikum das dann als Dauertherapie einzusetzen morgentlich und abendlich und man sollte da dann sicherlich schon zumindest das mittlere Koordisondosis erwählen um dort auch eine Kontrolle des Astmas zu erreichen.

44:52 und dann kann man halt zusätzlich dazu dann gegebenenfalls auch eine bedarfsorientierte ICS-Vormotorotherapie mitgeben oder nur ein Wetterzweil für die Kummerlein. Aber das wäre so ein klassischer mittelschwerer Patient. und dann gibt es halter Patienten, der erhebliche Probleme hat wahrscheinlich schon mehrere Inhalaturen vor genutzt hat immer wieder Cortison in Tablettenform hat und doch erhebig eingestrengt jetzt in seiner Lebensqualität und das wäre wirklich jemand den würde ich noch einmal zum Facharzt schicken um zu schauen, wie kann man da die Therapie optimalisieren?

45:26 Oder ist er gegebenenfalls auch ein Kandidat für einen Biologikum. Das ist ja auch eine Substanzklasse, die wir jetzt seit einiger Zeit beim Asthma zur Verfügung haben. Das sind aber sicherlich Patienten, denen Fachärztliche Hände gehören. Also schon mehrfach versuche das Asthma zu kontrollieren, die gescheitert sind.

45:42 Dann denken Sie an Biologicals. Gibt's so was wie allgemeine Kriterien bei den sie dann an Biogicals denken als mögliche Therapieoption? Ja, das ist eine sehr, sehr wichtige Frage. Und da sind wir noch mal in einem Punkt wo wir die Patienten genau evaluieren müssen weil hier muss man dann unterscheiden zum Patienten, die ein schwieriges Asthma haben und Patienten, wie ein wirklich schweres Asthma habe.

46:04 Das will ich einmal kurz erklären was da der Unterschiede ist. wenn Patienten trotz hoch dosierter inhalativer Therapie schlecht sind im Bezug auf Symptomatik oder wiederholt akute Verschlechterungen wie zb Cortison Therapien als Tablettenform notwendig haben, also akute Anfälle, akute Exerziationen.

46:23 Dann sprechen wir erst mal von einem schwierigen Asthma-Vonchale und dann muss man unterscheiden woher kommt das nun? Weil es kann durchaus sein dass der Patient nicht richtig inhaliert oder seine innovative Medikation nicht einsetzt. Es kann durch aus sein dass er zusätzlich raucht. Es kann durchaus sein, dass ja irgendwelche Triggerfaktoren oder auch Stress ausgesetzt sind.

46:45 Also Faktoren die wir beeinflussen können, die wir besser machen können und die dann auch gegebenenfalls zu einer Verbesserung des Astmaß führen. Ein weiteres Beispiel dabei wäre zum Beispiel eine unbehandelte chronische Rhinosinusitis mit Polyposis Nase. Wir wissen wenn die oberen Atemwege nicht gut kontrolliert sind, kriegen wir die Lunge auch nicht gutkontrolliert Und das wären sozusagen Ansatzpunkte, wo man erst mal probiert die Situation zu verändern oder zu verbessern.

47:11 Bleiben dann die Patienten trotz all dieser Intervention immer noch so schlecht? Dann sprechen wir von einem schweren Asthma und dann gucken wir gibt es dort halt die Möglichkeit auch mit einem Biologikum zu behandeln weil die Biologikatherapie ist zurzeit noch sehr teuer und ist dann halt diesen Patienten vorbehalten wie wirklich ein schweres Asthma haben.

47:30 Wie wählen Sie denn das richtige bei Logical aus? Dann erst mal, wenn wir sagen die Patienten haben ein schwerer Asthma müssen wir sie nochmal genau phenotypisieren. und da kommen jetzt noch einmal diese Faktoren zurück, wie ich am Anfang erwähnt habe. Weil die Biologiker, die wir zur Verfügung haben greifen an unterschiedlichen Stellen in das Immunsystem ein und wirken unterschiedlich gut bei unterschiedlichen dieser Phenotypen.

47:54 Wir haben zum Beispiel Patienten wo wiederum die Allergie ganz im Vordergrund steht. Da haben wir dann Antikörper Interaktion mit zum Beispiel dem IGE, das ja das Immungublin was die Allergie verursacht. Dieses genau blockieren. wir haben aber halt auch Patienten die dann nicht allergisch sind und wo die Eosinophile Entzündungsreaktionen im Vordergrund steht oder zum Beispiel Präparate die dann das Interleukin-Fünf oder den Interleulkin-Fünf Rezeptor blockieren dort eigentlich die besten Effekte haben.

48:26 Deswegen in dieser Gruppe ist es noch mal ganz, ganz wichtig genau zu schauen was denken wir? Ist der wesentliche Treiber der Erkrankung um dann dementsprechend auch das richtige Biologikum zu wählen. und da muss man wirklich sagen Die sind bedeutend für einige der Patienten mit Asthma eine Veränderungen im Leben.

48:43 Das ist also teilweise so dass dort grundlegend die Symptomatik sich so stark verbessert dass das Für die Patienten ein echter Ich nenne das jetzt Mal auf Englisch Gamechanger wirklich erheblichen Einfluss hat auf die Lebensqualität, auf die Funktionalität der Menschen und auf das Leben per se so dass man da wirklich gut nachschauen muss.

49:03 Haben wir da die Möglichkeit mit dem Biologikum zu behandeln? Und haben wir da das richtige Biologikum ausgewählt? und dann haben wir halt auch eine gute Chance den Patienten echt zu helfen. Können Sie uns einen Überblick geben? die wichtigsten Biologicals die aktuell schon im Einsatz sind? Ja, also bei dem Biologika orientiert man sich wie schon gesagt an der Phenotypisierung.

49:24 An den Pathophysiologien die wahrscheinlich die Erkrankung dann dort treiben und da probiert man dann einzugreifen. Da haben wir zum einen die Gruppe der schweren allergischen Asmatica wo dann z.B das O-Malizumab als Anti-IGE gerne eingesetzt wird um diese allergische Komponente zu behandeln. Dann haben wir die Patienten mit einer ausgeprägten sehr starken Iosinofilienentzündungen Anti-IL-Fünf oder Anti-L-Fünf Rezeptor und das wäre dann das Nepolyzumab, oder das Benralizumab.

49:52 Oder jetzt ganz neu zugelassen, dass DP Mokimap einsetzen. Dann Patienten wo die T-II Entzündung im Vordergrund steht, wo wir gerne das Dupilomab einsetzen Und dann können wir auch ganz oben in der Entzündenungskaskade eingreifen Also von den ersten Zytokinen, die vom Ept Lungen epithelfrei gesetzt werden.

50:13 Das ist das TCP-Lomab. Es ist also so, dass man da jetzt noch inzwischen sieben Biologiker hat die uns dazu zur Verfügung stehen und dann halt doch probiert gezielt diese dann einzusetzen was man sicherlich als wesentliche Regeln dann auch mitgeben kann. Man sollte nach weiteren Mobilitäten schauen weil die natürlich auch für verschiedenste andere T-II induzierte Erkrankungen zubelassen sind insbesondere dann Erkankung der oberen Atemwege oder die atopische Dermatitis oder dann gegebenenfalls auch die Eosinophiläöse vergeht.

50:45 Das daran sollte man sich orientieren, zweitens ist das Zulassungsalter etwas unterschiedlich dieser verschiedenen Biologiker. danach sollte man einmal schauen. und wichtig ist wenn man mal eine Therapie begonnen hat muss man halt die Wirksamkeit evaluieren nach ungefähr vier bis sechs Monaten und sollte man keine gute Effektivität haben dann lohnt es sich noch einmal zu wechseln auf ein anderes Biologikum umzuschauen ob das dann gegeben effektiv ist und weil wir dadurch teilweise doch erhebliche Erfolge bei den Patienten erzielen können.

51:16 Da wird es dann natürlich aber schon sehr speziell, gibt so was wie allgemeine Kriterien wo sie sich als Lungenfacharzt wünschen würden dass man da fachärztlich dann mit in die Behandlung einbezogen wird. also wenn ich mich jetzt im Rahmen der Therapie in diesem Stufen Schema auf Stufe drei oder vier bewege und die Patienten haben immer noch Beschwerden würde ich die doch einmal beim Pneumologen oder bei der Pneume-Login einmal vorstellen.

51:41 Einfach auch, dass dann eine entsprechende Evaluation erfolgt. Haben wir da die Möglichkeit gegeben, falls die Therapie noch zu intensivieren? Aber insbesondere Patienten, die häufig Beschwerden haben wie wiederholt exerzerbieren also akute Anfälle haben wo immer wieder Cortison in Tablettenform notwendig ist oder gegebenenfalls sogar eine Cortison Dauertherapie in Tablettenformen durchgeführt wird.

52:06 Das sind so echte Warnsignale, wo ich sagen würde da macht die Vorstellung bei Pneumologensinn. Da möchte ich noch mal ganz kurz darauf hinweisen wir wissen halt dass das Cortison in Tableton Form also systemisch hat erhebliche Nebenwirkungen und da reichen auch schon niedige Dosen aus. Da gibt es genug Daten die zeigen dass eine kumulative Dosis über ein Jahr von fünfhundert Milligramm schon ausreicht, eine erhebliche Osteoporose zu verursachen.

52:31 Wir haben jetzt ganz neue Daten die zeigen dass ne Dosis von zwei Milligramm am Tag schon das Permanierisiko bei diesen Patienten verstärkt. Das bedeutet immer wieder wenn also dauerhaft oder über längere Episoden das Koordination in Tablettenformen notwendig ist. Da sind absolutes Wahnsignal und da sollte dann wirklich nochmal fachärztlich nachgeschaut werden.

52:50 Okay! Dann lassen Sie uns noch einen kurzen Blick auf den Asthma-Anfall werfen. mal angenommen Im Flieger kommt eine Durchsage, ist ein Ärzte und ist ein Arzt an Bord. Sie gehen hin sehen es ist ein Asthma-Anfall. ich glaube das allgemeine Kutscher sitzt, Lippenbremse das ist ja bekannt. wie gehen sie ansonsten vor?

53:08 Ja also wichtig ist natürlich erstmal nach der Stabilität zu schauen und gucken wie es den Patienten gerade geht. sind die noch ansprechbar? und wir sitzen in der arten Erleichterung in Stellung. ist es wirklich auch ein Astma oder eventuell was anderes? Wenn wir uns dann aber nachher doch relativ klar wären, dass wer ein Asthma ist.

53:26 Ist es natürlich so, dass man zum einen gucken muss, das eine Sauerstoffversorgung da ist? Dann sollte man raschwigsame Brunthyodilataturen also wie z. B. das Saibutamolprobieren zu verabreichen. und dann ganz wichtig in der Situation die systemischen Corticosteroide. Die brauchen ein bisschen Zeit bis sie wirken, aber das ist auch Grundlage der Behandlung des Asthmaanfalls, dann aus Cortison systemisch einmal dort zu applizieren.

53:50 Da haben wir bei Amboß natürlich auch die Dosierempfehlungen drin, damit man sie im Notfall dann schnell an der Hand hat. Also Salbutamol-Dosiererosol ruhig zwei bis vier Hübe kann man nach zehn Minuten auch nochmal wiederholen. und beim Prätni ruhig Ural ein bis zwei Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht also beim Achtzig Kilogrammen Menschen wären das dann durchaus hundertsechzig Milligram per Ohr Ja, oder wenn es dann Zugang gibt und eine IV-Möglichkeit... ...dann ruhig einmal auf ein Fünfzeh oder hundert Milligramm Präten zu wohnen im Prävenös.

54:22 Und Sie haben ja auch gesagt man muss erst mal abklopfen. ob's vielleicht doch irgendwas anderes wäre? Da wär' dann maßgeblich das Giemen wahrscheinlich dass wir hören würden! Ja, und wenn in der Vorgeschicht den Asthma bekannt ist und da sozusagen auch schon wiederholtes Ereignis ist, dann ist man da glaube ich für sich in Seite.

54:38 Wenns die Medikamente jetzt nicht gibt im Koffer, der an Borte is'? Also häufig haben die Patienten auch selber was dabei, wenn sie halt solche Situationen kennen. Dann haben wir häufig einen Notfallset auch mit dabei gegeben, falls aus selbst Medikamente dann zur Hand. Wann würden Sie sagen Notlandung?

54:54 Ja also wenn sich halt doch die Situation nicht stabilisiert, Beschwerden deutlich zunehmen und dann halt insbesondere auch wie Sauerstoffsättigung runtergeht oder wie das Gefühl haben dass ... Atomuskulatur, Dorfsa sagt oder der Patienten sich erschöpft. Aber das ist hoffentlich nicht etwas, was wir dann in vielen Jahren dort erleben.

55:12 Aber spielen wir es mal durch? Also mal angenommen... Das Salbutamol wirkt so mäßig! Ich habe das Brett nie gerade oral gegeben. Wie lange kann ich denn warten bis ich sage jetzt solltest du aber auch was werden? Ja also das sollte schon spielend nach einer Viertelstunde, zwanzig Minuten nach der oralen Gabe wirklich funktionieren gegeben.

55:30 Falls kann man ja die Dosis nochmal erlühnen. wenn dann immer noch kein Effekt da ist dass es vielleicht auch so dass ihr jetzt zu Hause oder irgendwo als Notärztin unterwegs, dann sollte doch eine Krankenhose einweisen. Da setze ich euch auf jeden Fall noch mal einen Link in die Show Notes. zu unserer Online-Fortbildung ist hier ein Arzt an Bord?

55:49 da gehen wir auch nochmal rechtliche Regelungen durch. was muss sich tun? Was kann ich tun? Wir sprechen einige extraklinische Notfallsituationen durch und wie man die am besten handelt. Wie gesagt ein link in den show notes und auch ein Rabattcode. Professor Taube, lassen Sie uns doch zum Abschluss noch mal auf die Forschungssituation gucken?

56:08 Blick in die Zukunft werfen! Was haben wir in der Pipeline? Worauf dürfen Patientinnen mit Asthma hoffen? Im Rahmen der Biological gibt es weitere Entwicklungen im Bezug auf unterschiedliche Zytokine, die dort geblockt werden, was zurzeit ganz spannend ist, dass man Nanobodies arbeitet... Antikörperfragmente, wo man dann halt verschiedenste zusammenpackt und kann in ein etwas größeres Molekül.

56:37 Und das gibt die Möglichkeit mit einem Molekühl verschiedene Zytokine zu hemmen. Also da gibts im Augenblick viele neue Substanzen, die dort untersucht werden. Wie gut die wirksam sind wird man später erst in den klinischen Studien sehen. Ein weiteres Thema was uns sehr interessiert ist Obesitas und Asthma, das ist häufig eine Gruppe mit sehr viel Beschwerden aber mit sehr wenig T-II Entzündungsreaktionen dabei.

57:06 Und da gibt es jetzt mehrere Ansätze zum Beispiel neue Substanzen zur Gewichtsreduktion wie GLP-I Argonisten dort zu untersuchen und da laufen jetzt halt auch Studien umzuschauen. Ist das nicht vielleicht auch ne sinnvolle Therapie? bei Patienten mit Asthma gegebenenfalls mit Obesitas oder auch unobesitas, weil diese Substanzen noch anti-entzündliche Wirkung zeigen.

57:27 Das ist ganz, ganz spannend. und was wir in der Zukunft immer weiterhin wollen das ist dann sozusagen die Erreichung einer Remission gerade bei Patienten Mit schwergradigem Asthma-Bronchale und dass wir auch in der zukunft noch ein bisschen mehr nach den Entzündungsparametern uns orientieren, ob das nun die EU-Synophilen sind.

57:48 Ob das nun in den FNU sind. deswegen arbeiten wir daran dass es in die Regelversorgung mitkommt was wir dann regelhaft die Patienten messen können und unsere Therapie auch probieren können daran zu steuern. Und wir werden noch einiges in der Zukunft dort sehen da bin ich ganz ganz sicher. Da ist also einiges los.

58:05 Ich fasse euch die wichtigsten Infos der heutigen Episode nochmal in den Take Home Messages zusammen. Asthma-Bronchale ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege mit einer reversiblen, bronchalen Obstruktion und oder einem hyperreagiblen Bronchalsystem. Es ist ne häufige Erkrankung wobei Professor Taubes spricht er eher von einem Syndrom.

58:26 jedenfalls sind zehn Prozent aller Kinder betroffen fünf Prozent der Erwachsenen. Risikofaktoren sind zum Beispiel Tabakrauch aktiv oder Passiv aller Genexpositionen wiederholte Atemwegsinfekte beruflich in Noxon in hygienischen Bedingungen, zum Beispiel der Stadt. Hier war das Stichwort Hygienehypothese.

58:45 Wir unterscheiden das allergische Asthma vom nichtallergischen Asthma. Es gibt auch Mischformen und Unterformen. Da haben wir das Gert assoziierte Asthma angesprochen Das Calf variant Asthma Das Isocyanat Asthma Und das Eosinophile Asthma Bronchale. Die Beschwerden können sehr vielfältig sein. Sie gehen von Husten und Reusbannen bis hin zu anfallsartiger lebensbedrohlicher Luftnot, auch der zeitliche Verlauf ist sehr variabel.

59:11 Umso wichtiger ist es sauber zu anamnestizieren! Wir fragen nach Beschwerde in der Kindheit? Nach Triggerfaktoren? Nach Familienberufs-Sozialanamnese? Wir fragen noch Haustieren?! Es ist nicht selten dass die Beschwerder erstmals im Erwachsenenalter auftreten oder sogar im Seniorenalter – da werden sie dann häufig als COPD-Fehl interpretiert.

59:30 Weitere mögliche... Umobilitäten sind außerdem die chronische Rhinosinositis und die atropische Dermatitis. In der körperlichen Untersuchung hören wir in der Auskultation oft nichts. Wenn eben gerade eine stabile Phase vorliegt, wenn Beschwerden vorliegen dann hören wir das typische Giemen und Brummen.

59:47 Wir schauen in der Spiru nach einer Obstruktion Tief-No-Index kleiner siebzig Prozent. Dazu kommt dann der Bronchospasmolusetest Und wir machen eine Bildgebung. Das war Professor Taube besonders wichtig. Ein weiterer Hinweis kann die Stickstoffmonoxid Konzentrationen aus Atemluft bieten. Das wird aktuell aber noch nicht von den Kassen übernommen.

1:00:06 Im Labor macht wir einen Differenzial-Blutbild und schauen nach den Eosinophilen. Außerdem testen wir auf IgE und Vitamin D. In der Medikamentösentherapie geht es uns vor allem darum, die chronisch entzündliche Komponente zu adressieren. Wir setzen inhalative Corticosteroide ein gegebenenfalls auch gar nicht kontinuierlich sondern nur bedarfsorientiert gegebenen falls aber auch direkt in Verbindung mit Formoterol.

1:00:30 eine alleinige Bronchodilatatorentherapie ist laut Gina und Professor Taube Nicht mehr zeitgemäß, in der NVL wird sie aber noch erwähnt. Je nach Symptomlast eskalieren oder deeskalieren wir dann entsprechend des Stufenschemas. und wenn trotz hochdosierter inhalativer Therapie die Symptomatik nur schlecht eingestellt ist und gegebenenfalls auch immer wieder orale Steroide notwendig sind, dann schauen nicht vielleicht doch geraucht wird, ob der Inhalator vielleicht falsch verwendet wird oder ob begleitend eine schlecht eingestellte Rhinosinositis vorliegt und wer das nicht der Fall ist bzw.

1:01:06 unsere Verbesserungsmaßnahmen frustran sind dann haben wir ein schweres Asthma und dann kommen Biologicals und natürlich auch ne fachärztliche Betreuung ins Spiel. Und da es dann unter Umständen nochmal richtig viel für die Betroffenen rauszuholen Professor Taube! Wir haben viel gehört heute Gibt es denn vielleicht noch etwas, dass Sie unseren Hörerinnen und Hörern außerdem mit auf den Weg geben möchten?

1:01:28 Ja also wichtig ist glaube ich immer bei dem Patienten daran zu denken. Denken das eine große Heterogenität der Erkrankung ist dann probieren einzuschätzen wie schwer ist dieses Wie muss ich meine Therapie wirklich anpassen Und wann ist auch die richtige Zeit und nochmal Fachärztliche Hilfe dorthin zuzuziehen was ja immer wichtig Sagt Prof.

1:01:47 Christian Taube, Direktor der Klinik für Pneumologie der Universitätsmedizin Essen-Hurlandklinik und Präsident der Deutschen Gesellschaft für Pnäumologie und Beatmungsmedizin. – herzlichen Dank dass Sie heute zu Gast im Amboss Podcast waren! Vielen Dank für die Einladung. Sehr gerne und euch zu Hause.

1:02:02 vielen Dank fürs Zuhören. Ich hoffe, es war einiges Spannendes für euch mit dabei! Wenn ihr Amboss noch nicht kennt, probiert das gerne mal aus – man kann's ja einen Monat kostenlos testen. Das Ganze geht unter go.amboss.com. slash amboss minus entdecken. An dieser Stelle auch nochmal ein Hinweis auf unsere wirklich klasse Online Fortbildung.

1:02:23 ist hier ein Arzt an Bord Link in den Show Notes? Und ansonsten freuen wir uns natürlich auch, wenn ihr über den Ambos Podcasts sprecht. Wenn ihr auf Abonnieren klickt und natürlich auch wenn ihr beim nächsten Mal wieder mit dabei seid! Bis dahin, ciao!