Vorsorge-Koloskopie: Die NordICC-Studie 2.0

0:04 Willkommen zu Gastrogeplauder, dem gastroenterologischen Wissenspodcast der DGVS. Herzlich willkommen zur nächsten Folge von Gastro Geplauders! Es ist eine Sondersendung, eine aktuelle Sendung, weil wieder ein hochrangiges Paper erschienen ist. und willkommen Michael Bretthauer, der Autor. Vielen Dank, danke schön.

0:26 Michael du hast ja ganz viele hochrangige Studien. Die Message ist natürlich, ja könnte man haben. Aber dann kann man nicht nebenbei noch Zweihundert ESDs machen und Fünfzig Live-Demos oder... Sondern dann muss man sich da folter auf konzentrieren. Michael du endoskopierst ja noch aber nicht mehr Twentiful Seven ne?

0:52 Das ist ja genau wie du sagst! Man muss dich ja so ein bisschen für seinen Karrierenweg entscheiden und man kann nicht alles machen. Man kann nicht überall in der ersten Reihe tanzen. konzentriere mich viel um die Forschung, um die großen Studien und mache der Endoskopie nur noch einen Tag die Woche.

1:08 Weil es halt sonst nicht passt. Gut das lassen wir jetzt mal... Das war mir auch wichtig! Das lassen wir so stehen für alle, kurz drüber nachzudenken. Jetzt geht's aber in die Sache. Erschienen ist ein Paper-in-Larnset und zwar gehts wieder einmal um die Nordic Studie. Da gab es ja eine ziemliche Diskussion, wenn du dich erinnerst.

1:25 Eigentlich ist viel besser und man müsste dies und jenes machen und die ersten zwei Jahre weglassen uns anders rechnen. Und dann hieß es na gut! Es warten wir mal, nach ein paar Jahren wird sie wahrscheinlich besser werden. Wird sich die Koloskopie durchsetzen? Die Antwort ist... Naja, ich genau. Also ich lass uns mit der Antwort noch eine halbe Minute warten.

1:42 also das war schon hart muss ich sagen. damals vor vier Jahren im Oktober zweiundzwanzig und danach die Monaten viel Kritik an der Studie die wie ich finde zumindest zu teilen nicht gerechtfertigt war weil halt Das ist mein Eindruck, weil die Ergebnisse nicht so waren wie sich das viele Kollegen in der Gastroenterologie oder im Skinning-Bereich vorgestellt haben.

2:03 Und die Hauptkritik damals war ja dass das Follow up also die Nachbearbeitungszeit zu kurz ist um den vollen Gewinn der Kuliskopie herauszuarbeiten. und gut es konnte sein, ich weiß ja keiner bevor man das macht. Deswegen haben wir jetzt damals zwanzigzehn Jahre. In zwei Jahren, die wir in den Journal publiziert haben und jetzt haben wir im Landset heute provoziert drei zehn Jahre also drei Jahre mehr um dann halt zu schauen okay wie sieht das nach längerer Nachbarung statt?

2:30 ist es wirklich so wie einige Kritiker gesagt haben dass die Kuliskopie besser ist wenn man länger wartet? und das Ergebnis ist nein wahrscheinlich nicht. Also die Ergebnisse sind sehr ähnlich wie das was wir für zwanzichzwanzig gesehen haben. Ich meine, damals wurde ja gesagt die ersten paar Jahre zähl nicht.

2:49 Weil natürlich in jeder Screening-Effekt ist man hat mehr Karzinome vor allem mehr Frühkarzinome und wenn man die jahre abzieht dann beginnt der Vorsorgeeffekt erst später. das stimmt aber trotzdem es ist natürlich eine Studie um das was sofort passiert wenn man den Vorsorge einführt. Aber diese Hoffnung hat sich nicht erfüllt.

3:06 Das heißt die raten an Karcinom Inzidenz und Mortalität waren mehr oder minder dieselben. Ja, also es gibt ja immer diese zwei Analysen Thomas. Das haben wir damals auch besprochen und viele haben das mitbekommen. Es gibt diese Intention to Screen-Analyse die immer die erste ist nach Lehrbuch der randomisierten Studien wo halt alle die randomisiert mit einbezogen werden was so die beste Analyse ist, die den der Mann meistens vertrauen schenkt.

3:31 da ist das Ergebnis eigentlich im Prinzip gleich zwanzig Prozent weniger Darmkrebs in der Gruppe zum Screening eingeladen wurde, als in der Gruppe die nicht eingeladene wurde. Was dann die per Protokoll-Analyse angeht? Das heißt also da versucht man mit statistischen Methoden die Gruppen ein bisschen auszugleichen zwischen denen dann tatsächlich die Kuliskopie wahrgenommen haben und die eben, die nicht gekommen sind.

3:54 Zu einer Einladung bekommen wir nicht gekommen. Da ist das Ergebnis jetzt nach dreizehn Jahren ein bisschen besser als nach zehn Jahren. Also dieses Ergebnis jetzt in den Per-Protokoll-Analysen, die wir gemacht haben – und wir haben eine neue Methode jetzt, die besser sein soll als die alte Methode, die wird zwanzig zu einszwanzig hatten -, da gibt es jetzt ne fünfundvierzigprozentige Risikoreduktion für die Inzidenz.

4:17 Prozent, also fast die Hälfte. Was schon was ist finde ich aber vielleicht immer noch zu wenig für einige. das werden wir jetzt ja sehen in den nächsten Wochen. Also statt einund dreißig beim letzten Mal, ne? Statt einen Dreißig sind es jetzt fünfundvierzig Und die Mortalität im Pör-Protokoll hat sich auch nicht geändert.

4:34 Nein damals nach zehn Jahren gab's keinen Unterschied und gibt's immer noch nicht. Das ist die kurze Antwort. Was ist denn das mit der verdammten Mortalität? Soll man denn darauf natürlich... Ist das was angeblich zählt? Aber Ist das so? Ja, es ist ganz interessant. Das ist ja so von früher als man mit Screening angefangen hat – das waren ja noch nicht wir, das waren die Kollegen von der Mammografie und teilweise Prostata usw., da hat man gesagt Mortalität also die Core Specific Mortality, also die Mortalität der Erkrankung für die man screent, das ist der große Endpunkt.

5:06 Da muss man sich darauf konzentrieren. was wir jetzt sehen gerade auch mit den neuen Publikationen im Lancet ist dass das wahrscheinlich vielleicht doch nicht so sein soll in der Zukunft Weil wir eben sehen erfreulicherweise, dass die Mortalität, die Sterblichkeitsrate beim Kolektalkalzinom jetzt so gering geworden ist.

5:26 So niedrig geworden ist unter einem halben Prozent nach dreizehn Jahren in unserer Studie das es sehr schwierig ist für Screening-Methoden ob sie jetzt die Kuliskopie oder was anderes dann noch einen draufzusetzen das noch weniger zu machen weil eben die Sterbblichkeit gegen null geht. Sehr erfreullich für die Patienten die es betrifft Aber für eine Screening-Methode, die ausgelegt ist um die Motilität zu senken.

5:49 Wenn man dann schon fast bei Null ist, wird es natürlich sehr schwierig nehmen. Das stimmt aber! Man könnte natürlich sagen wenn ich die letzten zehn Jahre meines Lebens mit einem Kolonkarzinom und einer Metastasenresektion und Antikörpertherapie und fünfhunderttausend Euro Kosten verbringe würde ich's eigentlich lieber ohne machen.

6:05 Also, genau. Und das ist das Ding jetzt eben! Ich geb dir ganz recht Thomas und deswegen sagen wir in der Diskussion von diesem Lancet Paper versuchen so ein bisschen die die Diskussion anzukurbeln jetzt in unserem Fachbereich für den nächsten Monate oder Jahre und sagen vielleicht sollten wir umdenken und all das haben ja einige schon gemacht und es ist schon diskutiert worden.

6:24 Vielleicht sollten wir uns auf die Inzidenz konzentrieren weil So ist das natürlich, wenn man jemanden fragt. Möchtest du ersten Krebs haben und dann nicht dran sterben? Oder möchtest den Krebs gar nicht bekommen oder gar nicht haben? Dann ist es natürlich das Letztere, was viele bevorzugen – ich auch persönlich!

6:40 Und du wahrscheinlich auch so massst. Und dann sollte man sich vielleicht auf die Inzidenz konzentrieren und nicht mehr so auf die Immortalität in der Zukunft. Und da sind ja forty-fünf Prozent gerade im Vergleich zu anderen Vorsagen nicht so schlecht. Ist super. Da kommt sonst keiner dran. Ja. Also forty-five Prozent.

6:57 Man meint Das Servix-Screening, also wie heißt das auf Deutsch? Gebärmutterhalscreening. Da gibt es ja keine randomisierten Studien in dem Bereich ist auch ganz interessant für einen anderen Podcast mal und da meint man dann vielleicht sieht man dabei fünfzig Prozent aber sonst die Anderen. ne die sind da überhaupt nicht dran in den Bereich Ja und ist sehr interessant sich zu realisieren dass so Definitionen von objektiver Wissenschaft natürlich davon abhängen was sonst noch passiert Nicht nur von der politischen Landschaft sondern was andere Fraktoren, die mit dem ursprünglichen Studienziel gar nichts zu tun haben.

7:32 Was die machen? Ich glaube vielleicht ist es das die Hauptmessage dieses Podcasts. da kann eine Menge erreicht werden in der Per-Portokoll-Analyse. also für die, die hingehen und sie sterben zwar nicht dran weil die Therapie besser geworden ist aber vielleicht können wir sonst auch nicht mehr leisten in diesen Kostenordnungen.

7:50 und zweitens so schön ist ja auch nicht mit einem Kolonkationum durchs Leben zu gehen. Überhaupt nicht, wenn wir das verhindern können... Es sind nicht die Achtzig- und Neunzigprozentreduktionen von denen, an die gesprochen haben. Da müssen wir glaube ich ganz ehrlich sein. Aber es sind immerhin vielleicht fünfundvierzig, wenn man den Perprotokoll an diesen Glauben schenkt.

8:06 Und das ist schon gut! Das handelt sich um Inzidenz also um die Verhinderung der Erkrankungen. Ich mein, wir diskutieren ja ständig über diese Per-Protokollanalyse. Weil man denkt ja eigentlich als praktisch tätiger Arzt und als Patient erst recht per Protokoll. ist das was es mir persönlich bringt Wie so ist es so schwierig?

8:28 Und kannst du kurz sagen wo du glaubst wo das hingeht wie man das verfeinern kann? ihr habt jetzt eine neue Technik von einem der päpste der Target Trials da angewandt. wird das dann auch mal Geklaubt werden mehr als Intention to Screen? Ah, gute Frage. Also wenn du mich persönlich jetzt fragst, gut das ist ja ein bisschen die Zukunft gucken, das ist schwierig... Ich glaube es wird die Intention-to-Screen oder Intention To Treat generell nicht ersetzen können glaub ich.

8:54 aber die Methoden werden natürlich immer besser und der Miguel Hernan der bei uns in der Gruppe mit dabei ist im Nordic Trial ist, wie du sagst einer der führenden in diesen neuen Methoden der PEP. Protokollanalysen von randomisierten Studien auch observationellen Studien. Und die werden natürlich immer besser jedes Jahr, jedes zweite Jahr und ich denke es wird nie zur Intention to Treat ranreichen.

9:20 aber es ist schon wesentlich besser jetzt als vor fünf oder zehn Jahren. was natürlich schwierig ist mit der ganzen Sache. Man so richtig genau nicht weiß, wie gut die neuen Methoden sind. Weil man hat da im Prinzip keinen Goldstandard. Man weiß nicht genau was ist denn jetzt... Was isst denn jetzt eigentlich die Wahrheit?

9:39 Die Wahrheit ist ja nicht intention to scream wenn man jetzt dich nur die Leute angucken will, die hingehen und das ist ja das Interessante Aber es ist die Wahrheid Da kann man sich nur annähern asymptotisch aber man wird dann nie hinkommen weil man nicht weiß was in Prinzip die endgültige Wahrheit. Aber dass Miguel und andere das besser machen, wie das jetzt appliziert haben.

10:00 Das ist schon ein Schritt nach vorne. Ich glaube auch, es ist alle mal besser als bei einem dreißig-prozentigen Uptake zu nehmen und dann herumzumodellieren und sagen was wäre wenn jetzt der siebzig Prozent wär? Und dann so Theorie kurven weil... Das ist ganz schwierig ja. Sogenannt finde ich auch einen komischen Begriff Real World Data als ob die Studiendaten irgendwie auf dem Mars erhoben würden.

10:24 Aber das ist eine ongoing Discussion, ne? Ja ja also die Welt muss immer neu verarscht werden und da braucht man ja immer neue Begriffe, die so ein bisschen als Hype dann durchgehen. Das dauert dann fünf Jahre und dann kommt wieder ein neuer Begriff, was alle hinterherlaufen. Choose wisely! Aber jetzt noch mal zurück zur Studie.

10:42 Welche neuen Aspekte waren denn sonst noch drin, die mitteilenswert sind? Subgruppenanalysen, das heißt die Untergruppen. Das haben wir ja damals in den Journal nicht gemacht weil wir zu wenig Events hatten. Jetzt haben wir mehr und jetzt haben wir Subgruppe gemacht und da haben wir zum Beispiel die proximalen Tumoren gegen die distalten Tumor und Männern und Frauen.

11:04 Und es ist so dass bei Männern oder Frauen anfangen. der Gewinn ist bei den Männern größer als bei den Frauen. Bei den Frauen ist, wenn man sich die P-Werte anguckt und die Kompetenz in der Walle ist kein statistisch disinfanter Effekt zu sehen. Ist ganz interessant! Bei den Männernen ist ein Effekt zusehen, der nicht so weit davon entfernt liegt wie das für die Gruppe total ist.

11:25 also besser Effekt bei Männern als bei Frauen und besser Effek bei den distalen Karzinomen im Vergleich zu den proximalen Karcinomen. Die Frauen sind ja später dran? Ist es korreliert worden Mit dem Alter? Ne, wir haben uns das also gegeben. Das ist genau... Also wenn man kann natürlich jetzt die Frauen dann noch näher unterteilen alte Frauen junge Frauen und so weiter.

11:46 Das haben wir jetzt nicht gemacht weil halt eben dann die Events wieder so klein werden. Es geht da nicht. vielleicht beim nächsten Mal in zwei drei Jahren, wenn wir wieder was machen. aber es könnte einer der Gründe sein oder? Vielleicht ja! Wir hatten das hier an den Altygmoskopiestudien sehr genau angeschaut vor einigen Jahren Und da haben wir eigentlich nicht rausgefunden warum Der Effekt jetzt schwächer ist bei Frauen als bei Männern.

12:07 Obwohl das hier rausfinden, weil mit der Kuliskopie ... Das weiß ich nicht. Bis jetzt weißt noch keiner warum das bei Männernen besser funktioniert als bei Frauen? Mit der Endoskopie generell und es auch beim Stuhlscreening ist es ja auch so. Ist auch ein bessere Effekt bei Männerns als bei Frauens. Und keiner weiß so richtig, warum eigentlich.

12:24 Was dagegen spricht, dass hapt sich männliche Endoskopiker die Männer bevorzugen im Stuhlscreenings. Das kann sein. Ich weiß es nicht! Ja gut, Michael. Ich danke dir ganz herzlich für diese Vorstellung deiner neuen Studie und natürlich halten wir die Daumen... Es ist ja sehr mühsam sowas über zwanzig, fünfundzwanzig Jahre dann aufrecht zu erhalten aber trotzdem ist es sicher wichtig dann die fünfzehnjahres oder sechzehn- oder siebzehnjähres Ergebnisse zu haben um zu sehen wohin die Kurven gehen.

12:53 Vielen Dank! Ich denke auch, ja Wir werden noch zumindest einen Neuspaper machen irgendwann in zwei drei Jahren und dann mal schauen ob wir dann noch die Lust und Kraft haben, es länger zu machen. Das raue ich dir durchaus zu! Herzlichen Dank, Michael. Herzlichen Danke fürs Zuhören. Schreiben Sie uns das heiß diskutiertes Thema wie gut ist die Kuliskopie-Vorsorge?

13:14 Nächste Woche geht's weiter. Vielen Dank. Haben Sie Feedback oder Fragen zur Folge? Oder möchten Sie ein Thema vorschlagen, dann schreiben sie uns an. Vielen Dank fürs Zuhören und bis zum nächsten Mal bei Gastrogeplauder!