#44 Hüftdysplasie des Erwachsenen - Prof. Dr. Lorenz Büchler (Aarau)

OUTOGO: Hallo und herzlich willkommen zu unserem Podcast von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO, Ihrem Fachpodcast zum Thema Orthopädie und Unfallchirurgie. Dieser Podcast enthält zum Teil subjektive Expertenmeinungen und ist nicht als Therapieempfehlung, Handlungsanweisung oder Guideline zu verstehen. O2GO übernimmt keine Verantwortung, wenn Sie Inhalte aus dem Podcast in Sachen Aufklärung, Diagnostik und Therapie im Alltag anwenden. Und jetzt direkt zur heutigen O2GO-Veranstaltung und viel Spaß dabei.

speaker-0: Ja, liebe Kolleginnen und Kollegen, einen wunderschönen guten Abend. Ich darf Sie sehr herzlich begrüßen zur heutigen Late-Night-Session von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO. Mein Name ist Tobias Schulte und ich darf Sie wie üblich aus der orthopädischen Universitätsklinik am St. Josef Hospital hier in Bochum herzlich begrüßen. Ja, dann kommen wir direkt zu unserem heutigen Thema und zu unserem heutigen Referenten. Ich freue mich sehr, Herrn Prof. Dr. Lorenz Büchler aus Aarau aus der Schweiz bei uns begrüßen zu dürfen, der über ein sehr spannendes Thema sprechen wird, was viele angeht, was viele praktisch in der klinischen Situation angeht, was ein tolles Thema auch für Facharztprüfungen oder spezielle orthopädische Chirurgieprüfungen zum Beispiel ist. Deshalb haben wir auch viele Nachfrage danach und zwar Hüftdysplasie des Erwachsenen. Und das ist, glaube ich, wirklich was wir sehr, sehr froh sein dürfen, lieber Herr Büchler, dass Sie uns das Thema heute näher bringen. Sie haben das Wort, lieber Herr Büchler, bitteschön.

speaker-1: Guten Abend, herzlichen Dank für die Einleitung. Guten Abend vielleicht für alle, die schon heute Vormittag dabei waren, wo leider die Technik nicht geklappt hat. jetzt, wenn Sie es noch mal hören, kriegen Sie jetzt noch die Bilder dazu. Ich freue mich sehr, Ihnen heute Abend über die Höfdysplasie des Erwachsenen zu berichten. Man nennt das auch eine residuelle Höfgelenksdysplasie. Also die Dysplasie, sich durch konservative Maßnahmen im Kindesalter dann nicht mehr verändern oder verbessern lässt, weil die Gelenksfugen geschlossen sind. Kurz zur Theorie der Hüftgelenksdysthysthlasie, das ist dieses klassische Paper von Pauls, wo man auf der linken Seite eine Kraftlinie sieht. Also unten ist ein schematisch gezeichneter Femurkopf, oben ein Acetabulum. Und wenn man eine grosse Auflagefläche hat, führt das zu einem relativ geringen Druck. Wenn man auf der rechten Seite sieht, wenn also diese Auflagefläche kleiner wird, wenn die Überdachung kleiner wird, dann wird die rote resultierende Druckfläche enorm grösser und es führt zu einer lokalen Überbelastung des Pfannenrandes und auch vokal zu einer Überbelastung von Stellen am Femurkopf. Und das ist eigentlich der ganze Pathomechanismus, der geschieht bei einer residuellen acceptabulären Hüftgelenksdysplasie. Im Gegensatz zu anderen Erkrankungen der Hüfterhaltungskirurgie, zum Beispiel zum Femurats etablieren Impingement, was man erst vielleicht seit 20, 25 Jahren kennt und auch behandelt, ist der natürliche Verlauf einer residualen Hüftgelenksdisplasie sehr gut bekannt, weil diese Erkrankung schon lange bekannt war. Und man gesehen hat, dass bei Patientinnen und mit einem stabilen, dysplastischen Gelenk mit einer fortgeschrittenen Arthrose zu rechnen ist. in fast der Hälfte der Patienten, wenn sie 50-jährig oder älter sind. Wenn es hingegen ein instabiles Gelenk ist oder es sogar zu Subluxationen kommt, dann muss man davon ausgehen, dass oft nach rund zehn Jahren nach Symptombeginn bereits die eilsten Zeichen einer Arthrose auftreten. Also der natürliche Verlauf einer unbehandelten Residenz-Hilfgelenks-Dysplasie ist schlecht. Wir kennen das relativ gut. Dadurch ist es auch relativ einfach für uns, Patienten und Patientinnen aufzuklären, wenn wir dann eben in eine therapeutische Option kommen, wenn wir ihnen empfehlen, diese Dystasie zu behandeln. In der Diagnostik, wenn wir diese Patienten in der Sprechstunde haben, ist es wichtig zu wissen, dass die Inzidenz nicht bei allen Völkern gleich ist. Also wenn wir Patienten und Patientinnen haben aus afrikanischen Staaten, die bei uns wohnen, ist das Risiko eher geringer. Also zum Beispiel eine Patientin kommt als eine indigene Amerikanerin, solche Erkrankungen in fast acht Prozent der Bevölkerung auftreten können. Ein weiteres Risiko ist ein weibliches Geschlecht und eine positive Familienanamnese. In der Anamnese müssen wir spezifisch darauf eingehen, ob es zu irgendwelchen Komplikationen während der Geburt gekommen ist, zum Beispiel eine Steißgeburt. Und wir sollten unbedingt auch erfragen, ob zum Beispiel ... in der Kindheit, ob sich die Patienten erinnern, dass die Eltern erzählt haben, dass sie in der Kindheit zum Beispiel breit gewickelt wurden oder ob vielleicht auch schon Eingriffe durchgeführt wurden in der Hüfte. Dann als ganz wichtiger Punkt ist, wir müssen abklären, ob die Patienten effektiv an Hüftproblemen leiden, weil nicht jede scheinbar, also eine radiologisch-dystlastische Hüfte ist nicht unbedingt immer die Schmerzursache der Patienten. Wir müssen also wirklich abklären, Handelt es sich einen koksogenen Schmerz? Ist das nicht vielleicht eine radikuläre Ausstrahlung oder eine viszerale Problematik, eine binaikologische Problematik, die ähnliche Symptome ausführen kann wie eine Dysplasie, also zum Beispiel Leistenschmerzen? Und wenn ihr unsicher sind, empfiehlt man dann sehr großzügig, Infiltrationen durchzuführen zur Bestätigung der Diagnose eines koksogenen Schmerzes. Anschliessend führen wir eine Röntgenuntersuchung durch und hier ist die Basis jeder Untersuchung. Vor allen anderen Untersuchungen ist eine standardisierte, liegende Beckenübersichtsaufnahme. Die standardisierte Aufnahme bedeutet, dass der Zentralstrahl mittig im Abdomen geführt wird und nicht etwa, zum Beispiel eine tief zentrierte Aufnahme, wir machen, wenn wir eine Coxacrose beurteilen oder zur Planung einer Hüftprothese. Also diese Bilder sind ungeeignet, weil Die Definition der Winkel wurden auf diesen standardisierten Bildern gemacht. Bei anderen Zentralstrahlbildern führt das zu einer signifikanten Veränderung der Winkel, insbesondere auch der Pfannenversion, und könnte dann zu Fehldiagnosen führen. Die Frage des liegenden oder stehenden Bildes ist eine Frage, immer wieder kommt. Der Grund, dass wir liegende Bilder empfehlen, ist auch, dass hier die ganzen Winkel auf den liegenden Bildern definiert wurden und dass wir auch perioperativ sei es mit einer Durchleuchtung oder sei es bei einer interoperativen Bildgebung ebenfalls liegende Bilder durchführen und nicht stehende Bilder. Und so können wir dann vergleichen von pre- zu interoperativ bzw. postoperativ, welche Korrekturen wir durchführen. Der erste wichtigste Winkel, den wir messen, das ist der laterale Überdachungswinkel, LCE. Der wird gemessen vom Zentrum des Femurkopfes zum Punkt E. Also das ist da dieser Ärger und wichtig ist dort, dass wir Die laterale Begrenzung der sklerotischen Zone der Phacis lunata messen und nicht die laterale Begrenzung des Iliums. Das hat eine gewisse Unschärfe in diesem Punkt und wir sollten dort eher den medialen Winkel nehmen, also eher etwas konservativer messen. Das Ende dieses Skleroses ist oft ein gut zu definierender Punkt. Der Normwert der Lateralen Überdachung beträgt 23 bis 33 Grad. Unter 23 und bis 20 Grad würde man von einer Bordellin-Displasie sprechen, über 33 Grad von einem Pinzetyp und unter 20 Grad dann ist es sicherlich eine Minderübertachung oder ein lateraldisplastisches Gelände. Der nächste wichtige Winkel, der gemessen wird, ist der azetabuläre Index. Das ist also die Verbindungslinie der medialen und der latranen Begrenzung der Phacies lunata auf dem AP-Bild. gegenüber einer horizontalen Linie bzw. einer horizontalen Linie gegenüber der Beckenebene. Dieser Normwert beträgt ungefähr 3 bis 13 Grad. Man kann sich gut vorstellen, dass biomechanisch ein sehr steiles Pfandendach eher zu einer Instabilität neigt. Wenn man dann diese beiden Winkel kombiniert, kann es zum Beispiel sein, dass eine Hüfte mit einer Lateralüberdachung von sagen wir 20 Grad aber einem sehr flachen AZN Index stabil ist. gegenüber einer Hüfte mit einer lateralen Überdachung von 22 Grad, aber einem sehr steilen Azetabulärenindex, wenn er instabil ist. Also diese beiden Winkel sollte man gegenüberstellen. Die nächste Beurteilung, die durchgeführt werden sollte, die Version der Pfannen. Und dies geschieht dadurch, dass man die Vorderwand, in diesem Beispiel blau eingezeichnet, gegenüber der Hinterwand, in diesem Beispiel rot gepunktet gezeichnet, gegenüberstellt. Ein normales Azetabulum, ist auf der gesamten Projektion nach vorne vertiert. die Hinterwand ist auf der gesamten Projektion lateral der Vorderwand. Wenn es zu einem Überkreuzungszeichen kommt, dann sollte man das Ausmass dieses Überkreuzens ausmessen, das wäre hier die Linie A gegenüber dem gesamten Durchmesser des Azzetablums. Dies gibt einen Index, der Retroversionsindex. Und sollte diese Überdachung kleiner sein als 30%, dann spricht man von einer kranialen Cross-Solver bzw. einer kranialen Pinzetyp-Morphologie, also einer Überüberdachung im oberen Teil des Gelenkes. Diese Überüberdachung könnte zum Beispiel atroskopisch oder perioperativ entfernt werden während einer Umstellungsosteotomie. Wenn dieser Überdachungsprozentsatz aber mehr ist als 30%, dann muss man vorsichtig sein in diesen Hüften, weil dann handelt es sich sehr oft eine generelle Retroversion, also das gesamte Acetabulum ist nach hinten gedreht und in diesem Fall, wenn man dort eine Pfannenrandtrennung macht, wenn dann kommt es zu einer zusätzlichen Dysplasie, weil in einer Retroversion ist eigentlich die gesamte Gelenkfläche nicht vergrössert, sondern einfach verdreht. Also dieser Prozentsatz auszurechnen ist ein wichtiger Punkt in der Beurteilung, wie wir dann diese Hüfte am besten behandeln, weil es eine Konsequenz hat. welche Behandlungsoptionen wir dann wählen sollen. Jetzt gibt es natürlich verschiedene Arten von Dysplasien. Es gibt nicht nur die Lateralen, wie hier in dem dritten Bild gezeigt, das sind die häufigsten Dysplasien, sondern es gibt eben auch zum Beispiel Patienten, haben vor allem eine ventrale Dysplasie, also eine Vorderwand-Dysplasie. Es gibt solche mit einer Dorsand-Dysplasie und es gibt eben die retrovertierten Dürfen. Und das hat dann eine Konsequenz, wenn wir zum Beispiel eine Umstellungsostratomie machen, auf welche Art und Weise wir dann unser Fragment drehen müssen, damit wir schlussendlich eine normal gestellte und normal überdachte Hüfte erreichen. Zusätzlich werden Abduktionsbilder durchgeführt, das heisst ein normales liegendes Becken-AP-Bild mit Beine in 20-30 Grad Abduktion. Und dies ist wie eine Simulation einer Umstellungsostatomie, dadurch wird der eher laterale Teil des Femurkopfes dann in die überdachte Position gebracht und da kann man beurteilen, ob dieses Gelenk kongruent ist, bzw. sollten wir eine Überdachung verstärken, eine Ostatomie machen, erreichen wir dann ein kongruentes Gelenk oder nicht. Das einfache, durchzuführende Aufnahme, die sehr viel zusätzliche Information bringt. Schlussendlich wird beurteilt, ob es schon zu einer Subluxation des Gelenkes gekommen ist, dass die sogenannte Schendenlein, diese rote Linie, also die untere Begrenzung des oberen Schambeinastes gegenüber dem Kalkar des Femurs, und die sollte in einem schön harmonischen Bogen liegen. Falls der Kalkar kranial ist zu dieser Linie, kann man schon auf einem normalen Röntgenbild vermuten. dass diese Hüfte sicherlich nicht stabil ist. Zusätzlich werden natürlich auch noch andere konventionelle Bilder durchgeführt, sicher irgendein axiales Bild oder ein Vorprofil. Dort lässt sich dann vor allem die femorale Morphologie beurteilen. In allen Fällen wird eine MRI-Untersuchung durchgeführt. Dort empfehlen wir unbedingt eine Arthroemery-Untersuchung, also mit interartikulären Kontrast, zudem, falls möglich, mit radieren Rekonstruktionen, damit man dreidimensional den Pfannenrand, wie auch den Schenkelhals beurteilen kann. Zudem... sollten die Knie ebenfalls eingeschlossen sein in Untersuchung zur Bestimmung der femoralen Torsion. Abschliessend kann auch eine CT-Untersuchung noch verordnet werden, insbesondere wenn man 3D-Animationen-Gene durchführen möchte, wenn es vielleicht eine etwas unklare Situation ist bei komplexen Fehlstellungen und wir auch insbesondere auch beurteilen möchten, ob es irgendwo zu einem impinget. Nun hier ein Beispiel, eine solchen Emery-Aufnahme einer dysplastischen Hüfte. Dort ist es so, dass das Gelenk, das Acetabulum bei den geschlossenen Fugen, also eben bei einer residualen Hüftgelenks- dysplasie, keine Möglichkeit mehr hat, die Stabilität durch knöchende Veränderungen zu verbessern. Die einzige Möglichkeit, der Körper hat, ist, weichteilig auf eine Dysplasie zu reagieren. Das ist insbesondere das Labrum, welches hypertrophiert und versucht, weichteilig eine Kranialisierung des Femurkoppels zu verhindern. Zudem sieht man oft eine Verstärkung der Hüftgelenkskapsel, gelegentlich auch zum Beispiel eine Hypertrophie des Musculosilocapsularis. Und was man auch sehr oft und deutlich sieht mit dem rechten Pfeil, ist eben diese Subluxation des Koppels, dadurch dass dann dieses Kontrastmittel dann zwischen dem Femurkopf und dem Atestabulum einfließt, sowie ein Mondzeichen und dies ist ein deutliches Zeichen einer subluxierten Hüfte, einer dinsstabilen Hüfte. Wenn wir diese Form der Labrum-Veränderung gegenüberstellen, gegen eine typische Veränderung im Impingement, dann sieht man deutliche Unterschiede. Es ist nicht typisch, dass es beim Impingement zu einer Labrum-Hypertrophie kommt und es ist auch nicht typisch im Impingement, dass es zu einer Ganglienbildung kommt. Diese feinen Rissbildungen, die sehen wir oft, gerade bei Pinzermorphologien oder auch ausgeprägten Pemorphologien. Aber sobald Sie im MRI eine Labrum-Hypertrophie und Labrum-Ganglien sehen, dann müssen Sie vermuten, dass sie es möglicherweise mit einer instabilen Hüfte zu tun haben und in diesem Fall dann sehr, sehr vorsichtig eine Indikation stellen sollten für eine arthroskopische Behandlung des Gelenkes. Nun, was wollen wir erreichen mit einer operativen Korrektur, welche wir auch dann immer wählen? Also einerseits wollen wir eine reponierte Hüfte erreichen. Also sollte die Hüfte jetzt auch kongenital, zum Beispiel, genoxiert sein, möchten wir ein vernünftiges, kongruentes Gelenk erreichen. und auch ein stabiles Gelenk, also nicht nur eine kurzfristige Reposition, sondern wir müssen das irgendwie knöcheln halten können. Das ist jetzt hier ein Beispiel, zum Beispiel mit einer Periazetabula in Osteotomie. Wir wollen eine normale laterale Überdachung erreichen von so einem Niveau zwischen 25 und 30 Grad. Wir möchten eine Normalisierung des Azzetabulaeien Index. Sie sehen hier auf dem linken Bild, das ist ein sehr steiler Pfannenwinkel. und der wurde jetzt durch die Ostetomie, die Umstellung des Fragmentes normalisiert. Ebenso möchten wir eine normale Version erreichen, also links war die Version jetzt hier nicht fehlerhaft, war korrekt, aber auch auf der korrigierten Seite muss man aufpassen, dass man nicht eine Retroversion macht oder eine zu starke andere Version, wenn wir dieses Fragment einstellen und deswegen ist eine introporative Röntgenbeurteilung unbedingt notwendig, ansonsten ist es sehr kritisch, dass man das fehlerhaft einstellt. Wir wollen keine zu starke Lateralisierung des Fragmentes erreichen. Wir sollte die Schendenlein durchbrochen sein, das Gelenk auf die korrekte Höhe reponiert haben. Und insbesondere wollen wir eine Stabilisierung, stabiles Fragment erreichen. Also wenn wir jetzt diese ganze Aszertablung freistellen, neu einstellen können durch eine Ostotomie, müssen wir das irgendwie so halten, dass der Patient vernünftig mobilisiert werden kann, einen Kontrollverlust. Und abschließend wollen wir verhindern, dass wir postoperativ ein Impingement generieren. Da komme ich dann später noch dazu. Gut, bis zu den 70er-Jahren wurde eine residuelle Hüftgelenksdysplasie vornehmlich durch femorale Umstellungsosteotomien korrigiert und da gibt es ganze Bücher dazu. ist ein Beispiel, zum Beispiel von diesem spannenden Buch von Maurice Müller aus den 50er-Jahren, wo er ganz viele und spannende und technisch sehr komplexe Umstellungsosteotomien des Proximan Femurs beschrieben hat, eben zur Behandlung einer azetabulären Dysplasie. Das Problem diesen dieser Behandlungen ist, dass man das Problem nicht am Ort behandelt, wo es entstanden ist. Also man behandelt nicht das Acetatum, sondern der Femur, was dann häufig dazu führt, dass man zum Beispiel eine Beinlängendifferenz generiert. Deswegen war dann eigentlich der Wunsch, dann das auch anders zu operieren. Hier ist ein Beispiel, es ist Firmoralumstellungsostotomie. sehen eine junge Patientin auf der linken Seite hatte ein Impingement, hatte eine Coxa Valga, hatte eine starke hohe ephémorale Antetorsion und sie hatte eine laterale Überdachung von lediglich 15 Grad. In diesem Fall haben wir dann jetzt hier eine CT-Untersuchung gemacht, ging ja auch mit dem MRI zur Torsionsbestimmung und da sieht man, dass sie eine sehr, sehr hohe Antetorsion von 85 Grad hat. Jetzt in dieser Patientin wurde dann eine proximale ephémorale Osteotomie, eine Varisation und eine Derotation durchgeführt. Das hat dann zu einem stabilen Gelenk geführt. sehen auf der rechten Seite, der Hüftkopf ist sehr sauber und schön zentriert. So halbes Jahr post-op ein gutes Ausheilungsbild mit einer vollständig verhaltenen Ostetomie. Es ist eine Option, eine Dysplasie auch auf der fämoralen Seite zu behandeln. Man möchte das aber lieber auf der razzetabuleen Seite durchführen. Da gibt es verschiedene Ostetomien, die Deutschland traditionell sehr häufig verwendet war die Trippelostatomie, das ist die mittlere, das heisst, wird eine Ostatomie des Iliums durchgeführt, oberhalb und unterhalb des Acetabolums und auch des Schambeinastes, führt aber zu einer Durchtrennung des hinteren Pfeilers. Zusätzlich wurde dann auch laterale eine zusätzliche Insession durchgeführt, diese inferiore Ostatomie durchzuführen. Professor Gans in Bern hat dann in den 90er Jahren diese Ostatomie adaptiert. sodass man alle Ostotomie einerseits nur von vorne durchführt, also durch einen Smith-Petersen-Zugang und den hinteren Pfeiler stehen lässt. Das führt zu einer deutlich verbesserten Stabilität des Beckenrings und auch einer Vereinfachung der Fixation des freien Fragments. Die letzte Ostotomie, die ich hier erwähne, ist eine japanische Technik, wo man eher als etablerum nah an die Ostotomie führt, so in einer sphärischen Art und Weise. Das ist eine Ostotomie, in Europa nicht gängig ist. Wenn wir die Resultate dieser Ostotomien anschauen, blau ist die Berner periazitabuläre Ostotomie, rot ist eine kindliche Ostotomie, die Chiari Ostotomie, die in der Päiatrie verwendet wird, und gelb sind die Triplostotomien, sieht man, dass sämtliche Ostotomien sehr ähnliche Resultate geben. Die Größe des Kreises bedeutet, wie viele Patienten eingeschlossen sind in der Studie. Die horizontale Linie ist die Zeitachse. Unten rechts, das C, sehen Sie, ist eine Studie aus Bern. Der längste Verlauf der periazitabulären Ostotomien, der Päaus, mit einem 30-Jahres-Verlauf, sieht man, dass mindestens 30 % der Patienten nach 30 Jahren noch ihre eigenen Hüfte haben. Der Trend ist auch bei den übrigen Ostotomien ähnlich und würde wahrscheinlich im 30-Jahres-Verlauf dann etwa auf den ähnlichen Wert kommen. Wichtig hier zu erwähnen ist, dass diese Patientenpopulation, die hier 30 Jahre untersucht wurde, waren die ersten Serien, die man gemacht hat. Und heutzutage würde man viele dieser Patienten gar nicht mehr operieren oder nicht mehr einschließen in so eine Studie. Man würde vielleicht früher eine Prothetik durchführen. Und deswegen kann man heutzutage davon ausgehen, dass nach heutigen Kriterien bei einer periazitabulären Ostotomie die 30-Jahresresultate sicher deutlich besser sind und wahrscheinlich im Rahmen von 50 oder vielleicht 60 Prozent liegen würden. Das ist das, was ich den Patienten dann jeweils so etwa mitgebe. Hier nochmal schematisch dargestellt, wie so eine periazetabuläre Ostotomie durchgeführt wird. Der Vortrag heute geht nicht die Technik der PAE. Ich möchte Ihnen dennoch zeigen, dass der hintere Pfeiler, also dieses rote Fragment, nicht durchtrennt wird. Der Beckenring bleibt dort also stabil. Sie sehen auf der anderen Seite aber, dass das azetabuläre Fragment völlig frei ist und man kann dann die Version und die Überdachung voll frei einstellen bis zu einem idealen Wert und wird dann meistens mit drei oder vielleicht vier Schrauben wieder fixiert. Prädiktive Faktoren für einen schlechten Outcome bei Umstellungsostotomien bei residualen Höfgelenkszibisvasin ist einerseits das Alter der Patienten, und zwar jedes Jahr. Je älter der Patient wird, desto schlechter ist der Outcome. Und deswegen wird, wenn man eine ältere Patientenpopulation beurteilt, ich hatte heute zum Beispiel eine Patientin, ist 45-jährig, dort ist man definitiv dann in einem Grenzbereich, wo man wirklich sich sehr gut überlegen muss, wo will man diesen Patienten noch so eine Ostotomie anbieten. Oder ist es vielleicht schon zu spät und ist es eher besser, das konservativ zu behandeln und dann vielleicht, wenn man einige Jahre gewinnt, dann halt Richtung Prothetik geht. Weil der zweite wichtige prädiktive Faktor von schlechter Aufkammer ist eine beginnende Arthrose. Und wenn wir also bei älteren Patienten Arthrosezeichen sehen in der Remerie-Untersuchung oder sogar schon auf dem konventionellen Bild, ist es relativ klar, dass das Risiko eines schlechten Aufkams bei Hüfterhaltenchirurgie nicht gut, dass er gross ist. Das gilt übrigens nicht nur für die Displasie, das gilt genau gleich auch, wenn man in Pension-Chirurgie macht oder andere Abformen der Hüfterhaltung-Chirurgie. Also immer das Alter und eine beginnende Arthrose sind sicher Warenzeichen, wo man sich dann wirklich gut überlegen muss, ob man das noch durchführen möchte. Der Behandlungsalgorithmus bei Hüftdisplasie ist also, wie alt ist unser Patient, was hat er für Beschwerden, auch welche Erwartungen bringt der Patient mit. Wir müssen die Winkel korrekt ausmüssen, wir müssen uns sicher sein, dass es sich effektiv eine Instabilität handelt und nicht ein Impingement, gerade in Borderline-Displasien. Wir müssen beurteilen, gibt es degenerative Veränderungen und wir müssen die korrekte operative Technik wählen und das ist bei einer instabilen Hüfte sicherlich eine Umstellungsostiotomie und nicht eine Hüftgelenksatmoskopie. Wenn wir im Abduktionsbild, so wie vorhin erwähnt, ein kongruentes Gelenk sehen, dann empfiehlt man heutzutage eine PAO oder eine Triple-Umstellungsostiotomie zu machen, dann interoperativ eine Flexion- und Innenrotationsbewegung durchzuführen und zu prüfen, dass wir keinen Tinschen generieren, erreichen wir eine Innenrotation von 20 Grad, dann kann man das Gelenk zutun. Sollte die Innenrotation weniger als 20 Grad sein, kann perioperativ eine Kapselotomie durchgeführt werden mit einer Offset-Correktur femoral, kann aber auch sekundär durch eine Autoskopie erfolgt werden und da werde ich dann später noch drauf hinzukommen. Also ein kongruentes Gelenk, ein instabil kongruentes Gelenk mit einer residualen Hüftgelenksdystasi ist heutzutage die Therapie der Wahl ohne Zweifel eine Umstellung. Sollten jetzt hier Beispiel, zum Beispiel da ist eine Umstellungsostiotomie durchgeführt worden, das ist jetzt schon das postoperative Bild, der Patient verblieb symptomatisch und man sieht hier auf dem axialen Bild eine deutliche Offsetstörung am Mentralen Kopf-Halsübergang, das wurde perioperativ so nicht behandelt. Jetzt sehen Sie hier auf der rechten Seite, wir haben dann diese Hüfte noch später arthroskopiert, diesen Offset verbessert und dadurch war der Patient dann impingementfrei und konnte dann gut mobilisiert werden. Sollten wir in den Abduktionsbildern ein inkongruentes Gelenk sehen oder ein Torsionsfehler, dann wird oft eine reine azetabuläre Umstellung nicht reichen, weil wir dann entweder ein deutliches Empinchen generieren, das Problem nicht lösen oder es eben zu einem inkongruenten Gelenk kommt und in solchen Fällen ist es dann häufig nötig, noch eine proximalförmorale Ostotomie anzuschliessen. Das hier ist ein Beispiel einer Jungen Patienten neben so auf der linken Seite mit Schmerzen und man sieht hier im Abduktionsbild ist es ein eher schmaler und inkongruenter Gelenkspalt dort wo der Pfeil ist und man sieht auch unten links im maximalen Bild einen deutlich abgeflachten zentralen Femurkopf. Und hier hat man sich dann entschieden neben einer Azetabulänumstellungsostotomie ebenso auch eine proximalfemurale Ostotomie durchzuführen. mit einer leichten Varisation und einer Derotation der Hüfte von 20 Grad, was dann zu einer verbesserten Kinematik geführt hat des Gelenkes. Das sind die zwei alles postoperativ geübt. Hier ein weiteres Beispiel. Ein 23-jähriger Patient, also ein männlicher Patient, und dort wo der Pfeil ist, sieht man deutlich den Hinweis auf eine umschriebene Femurkopfnekrose. Das würde also, wenn wir jetzt hier lediglich eine Umstellungsostotomie machen, die Belastungszone dieser nekrosen Stelle nicht verbessern. In solchen Fällen ist es dann günstig, also in diesem Fall hat man noch eine Varisation angeschlossen. Links die postoperativen Bilder und rechts die Einjahresbilder, wodurch eben diese avaskuläre nekrose Zone aus der Belastung herausgenommen wurde. Man sieht zwar immer noch Veränderungen, man sieht noch gewisse Sklerosen im Femurkopf, aber es ist nicht zu einem Einbruch des Femurkopfes gekommen. Die Ostotomien sind auch hier gut verheilt. Sollten wir jetzt eine deutliche Veränderung haben des proximalen Femurs, zum Beispiel als Prototyp eine pertesartige Pathologie, also eine eiförmige Veränderung des Femurkopfes, wird dort oft auch eine lediglich azetabuläre Korrektur wieder nicht reichen, weil wir dann unter Umständen nicht ein konkruentes Gelenk erreichen. Und das sind hier Bilder aus einer sehr schönen Publikation von Professor Gans und Michael Leunig über den Algorithmus. einer pfemoralen Korrektur und periaat- azetabulären Korrektur bei komplexen Hüfteformitäten. empfehle Ihnen dieses Paper gerne einmal durchzulesen. Eine viel spannende Information ist hier ein Beispiel eines zwölfjährigen Knaben, wo dann mit einer komplett dysplastischen Hüfte eigentlich kein effektives Gelenk mehr besteht. Dann durch eine azetabuläre Umstellung und eine Kopfreduktionsplastik mit einer relativen Schenkenhalsverlängerung, also einer Distalisierung des Trochanterfragments, dann ein wieder eher kongruentes Gelenk gereicht wird. Und das sind hier die anderthalbe Jahresverläufe. Und bei einem jüngeren Kind, also zwölfjährig, gibt es noch ein gutes Potenzial, dann dieses Gelenk schlussendlich zu korrigieren und schlussendlich für viele Jahre dann, vielleicht nicht bis 60, aber immerhin für viele Jahre dann ein gut funktionierendes Gelenk zu erreichen. Bei Coxa-Valga oder bei Patientinnen, die eben in ihrer Jugend schon osteotomiert wurden, dann musste man dann gelegentlich solche Osteotomie mit Rückgänge machen. Also das war jetzt eine massiv valgische Hüfte hier links und da ist es eigentlich relativ klar, dass wenn man rediglich azetabulär korrigiert, das nicht ausreichend ist und dann man eben eine Varisationsoperation dann anschliessen muss, den Belastungsvektor dann schön zentral in das Azetabulum zu führen, zusätzlich mit der Azetabulämie. Ich denke, das ist die Töne. Nun kommen wir zur Arthroskopie bei der Hüftgelenksdysplasie, weil das ist ein Thema, was in den Kongressen und jetzt auch seit die Arthroskopie sehr popularisiert wurde, immer wieder ein Thema ist und wenn man das bespricht, soll man, darf man bei Dysplasie Arthroskopie machen. Es gibt hier Beispiele von relativ guten Resultaten, das sind meistens aber retrospektive Studien mit kleinen Patientenfallzahlen und auch mit einem relativ kurzen Verlauf. Ein kurzer Verlauf ist problematisch bei instabilen Hüften, weil wir wissen, gibt auch dysplastische Hüfte, auch bei einem normalen Verlauf, die dann erst nach 10, 20 Jahren arthrotisch werden. Man muss sich immer etwas vorsichtig sein mit rein kurzen Verläufen bei Hüfterhalteneingriffen. Hier ist ein Beispiel, das war eine 49-jährige Patientin, also schon relativ alt für einen Hüfterhalteneingriff. und sie hatte eine laterale Überdachung von 25 Grad. Sie hatte eine stark antevertierte Pfanne, also man hat das nicht so richtig erkannt, dass die Dysthyplasie hier nicht unbedingt lateral lag, sondern wendrauf. Und hat diese Patientin dann arthroskopiert und bereits drei Monate später ist es zur Katastrophe gekommen. Durch die Arthroskopie wurde das jetzt weichteilig gehaltene Gelenk, man hat das Labrum exzediert, man hat sicherlich eine Kapselotomie gemacht und diese Hüfte, die vorher noch stabil war, wurde durch die Atmoskopie instabil und ist innerhalb von kürzester Zeit komplett degeneriert. Das ist etwas, was wir auf alle Fälle verhindern wollen. Deswegen gibt es nur relativ geringe Indikationen, insbesondere bei einer Borderline-Displasie. Die Borderline-Displasie, also eine lateral Überdachung von 20 bis 23 Grad, kann symptomatisch sein durch eine Instabilität oder symptomatisch sein durch ein Impingement. Deswegen ist es in der präoperativen Untersuchung ganz zentral wichtig, dass wir auf den MRI-Bildern suchen nach Zeichen einer Instabilität. Sollte das Gelenk stabil sein, keine Labrumhypertrophie bestehen, keine Ganglin, keine Dezentierung des Gelenkes und ein Chem-Typ-Morphologie bestehen, dann kann so ein Gelenk mit gutem Erfolg arthroskopisch behandelt werden. Also eine Offset-Korrektur fämmoral. Wichtig ist, dass man diese Gelenke dann nachkontrolliert. Also sollten die Patienten symptomatisch verbleiben oder sollten sogar Beschwerden zusätzlich dazu kommen, dann muss man vermuten, dass man vielleicht trotzdem das zu einer Instabilität geführt hat und muss unbedingt dann Nachkontrollen machen und das dann unter Umständen gegebenenfalls dann anders behandeln. Sollte jetzt die laterale Überdachung sicherlich unter 22 Grad sein und man sieht eine Subluxation, eine Dezentierung, eine Labrumhypertrophie, dann besteht keine primäre Indikation für eine Hüftarthroskopie, sondern wie erwähnt zu einer azetabulären Deorientierung. Man kann dann, wenn man will, durch eine Arthroskopie bei einem Impingement den Offset korrigieren. Perioperativ ist das sehr schwierig. Man kann aber diesen Eingriff preoperativ durchführen vor einer Umstellung oder so wie ich es bevorzuge postoperativ. Also man führt die azetabuläre Umstellung durch und sollte es postoperativ zu einem Impingement kommen, sollten wir sehen, dass es eben vielleicht eine gewisse Kerntypmorphologie gibt oder dass man vielleicht etwas überkorrigiert hat bei der azetabulären Korrektur, kann man gerne dann sekundär eine Arthroskopie durchführen, den Offset verbessern und dadurch das Impingement behaupten. Hier so ein Beispiel. Eine Patientin mit einer lateralen Überdachung von 20 Grad, die deutlich symptomatisch hatte deutliche Instabilitätszeichen im MRI. Das sehen Sie oben rechts. Man sieht hier eine Labrum-Hypertrophie. Man sieht so ein kleines Ganglion hier im Labrum. Und man sieht hier eine massive Dezentrierung posterior. Das ist sicherlich ein instabiles Gelenk. Man sieht zudem aber auch eine deutliche Offset-Störung hier am Ventralenkorpus, also übergangen als eine Chemtumorphologie. In diesem Fall haben wir eine periazetapuläre Ostotomie durchgeführt und zusätzlich eine Hüftgelenksartroskopie sekundär mit einer schönen Offsetkorrektur. Dadurch hat die Patientin nicht impingiert, obwohl sie sicherlich genügend Laterale überdacht hat, hier mit 35 Grad. Der Index ist vielleicht sogar bisschen ins Negative, eher tendenziell vielleicht etwas überkorrigiert. Aber solch ein Problem kann man auf der femoralen Seite oft noch angehen. eine größere Revision machen zu müssen. Hier ist eine schöne Studie über eine sehr große Serie von 550 Periazetabulenostatomien. Dort haben Sie gesehen, dass Sie in 3 % postoperativ nach einer PAU eine Arthroskopie durchgeführt haben. Im Schnitt relativ lange, also 3,3 Jahre nach der initialen Umstellung. Und die häufigsten Gründe, weshalb eben so eine sekundäre Arthroskopie durchgeführt war, war ein persistierendes Impingement, also eine Chem-Typ-Morphologie, dann eine Überkorrektur, also sie haben einen Pincer generiert, das waren 37 Prozent. Häufig hat man noch Labrum-Lesionen gesehen, also die waren wahrscheinlich schon initial durch die dysklassive Ursache und man hat die dann durch die Arthroskopie, hat man dann dieses Labrum noch nehmen können. Also was sie gemacht haben, man hat zum Beispiel dieses Labrum behandelt. Man hat eine Offset-Korrektur gemacht in der Azetabuläre und man hat zum Teil dann auch azetabulär korrigiert. Also bestätigt eigentlich jetzt diese Gründe, weshalb man sekundär sicherlich die Indikation für eine Arthroskopie nach einer Umstellung bei persistierenden Beschwerden relativ grosszügig stellen kann mit gutem Erfolg. Zusammengefasst sind azetabuläre Umstellungsostatomien, also PEAO oder eine TRIPLE, die Eingriffe der Wahl in der Behandlung von symptomatischen residuellen Hüftgelenks dysplasieren. Nur diese Eingriffe erreichen die Stabilisierung eines instabilen Gelenkes. Sehr wichtig ist die Verhinderung eines postoperativen Impingements. Bei komplexen Fällen, morphologischen, pathologischen Morphologien des proximalen Femurs, Formveränderungen des Femurkopfes oder Torsionsfehler ist es oft indiziert, dass man zusätzlich zur AZWM-Korrektur auch proximalfemurale Ostotomien immer noch durchführt. Die Arthroskopie zur Behandlung einer Dysplasie ist in seltenen Fällen indiziert, nicht zur Behandlung einer Instabilität, sondern zur Behandlung von Chem-Typ-Morphologien oder zur Behandlung von einem postoperativen Impingement nach einer vielleicht etwas zu stark korrigierenden AZWM-Anstellung. Vielen herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.

speaker-0: Ja, ganz, ganz herzlichen Dank, lieber Herr Büchler, für den sehr spannenden Vortrag. Und dann gucken wir mal, was an Fragen eingegangen ist. Die erste Frage ist, gibt es bei Instabilität nach Labrum-Resektion stabilisierende Alternativen zur endoprothetischen Versorgung?

speaker-1: Ja, durchaus. Wenn jetzt eine jüngere Patientin z.B. mit keinem Arthrosezeichen, mit einer instabilen Hüfte fälschlicherweise arthroskopiert wurde und ein hypertrophes Labrum fälschlicherweise angenommen wurde, sei ein Impingement, das reserziert wurde, dann würde man sekundäre Umstellungsostotomie empfehlen. Und zwar relativ rasch, weil so ein Gelenk kann relativ rasch dann degenerieren. Wenn es aber schon ein älterer Patient ist, dann war vielleicht schon Indikation für die Arthroskopie etwas eingeschränkt. Wenn es natürlich ein arthrotisches Gelenk ist, ist klar, würde man eine prothetische Versorgung durchführen.

speaker-0: Wir hatten heute morgen eine Frage, die ich einfach nochmal wiederholen möchte, weil ich sie ganz interessant fand. Wenn es hinterher sekundär eine Endoprothetisierung geht, ist es schwieriger aus Ihrer Sicht, eine Endoprothese einzubringen bei einem Patienten, der eine Adulte Hüftdysplasie mitbringt oder

speaker-1: Eigentlich nicht unbedingt, weil durch die Umstellungsostratomie wird der Pfannendach überdacht, wird verbessert und dadurch ist auch die Stabilisierung einer Pressfit-Pfanne eher möglich. Zudem, wenn man die PHAO zum Beispiel durchführt durch den Smith-Petersen-Zugang, kann man gerne diesen Zugang dann auch wieder verwenden für einen direkt anterionöfen Hüftgelenkszugang. Also ich sehe da kein Problem in der Zukunft, dann so ein Gelenk prothetisch zu versorgen.

speaker-0: Dann schreibt ein Kollege, wann wäre der ideale Zeitpunkt für eine Operation? Jetzt also bei Diagnosestellung in ein bis zwei Jahren oder erst bei stärkeren Beschwerden?

speaker-1: Das ist eine sehr gute Frage, weil die immer wieder aufkommt. Gerade wenn es sehr junge Patientinnen sind, mit den Eltern, ist es schon eine Diagnose. ist häufig dann ein Schock, man kommt und wir machen eine Umstellungsostratomie. Dort ist es wichtig zu erwähnen, dass der natürliche Verlauf ja nicht ist, dass das Gelenk innerhalb von einem halben Jahr degeneriert. Ich denke, wir haben alle Zeit, das mit den Patienten gut zu besprechen. Ihnen zum Beispiel auch die Möglichkeit zu geben, versuchen, das mal konservativ zu behandeln, dass man das versucht, physiotherapeutisch anzugehen und die Patienten dann merken, dass dieses Gelenk halt einfach so nicht gut kommt und dann in dieser Prozess dann die Möglichkeit gibt, dass sie dann auch was genügend überleben können und dann einer Umstellung zustimmen. Natürlich ist es so, dass wir ausschließlich symptomatische Patienten behandeln sollten. nur eine Zuweisung einer vielleicht Ja, Minderüberdachung, wo die Patientinnen oder Patienten noch keine Beschwerden haben. Dort würde ich sie dann aufkleben, sie haben eine Minderüberdachung und sie sicher aufkleben, dass sie sich melden sollten, falls Beschwerden auftreten. Aber einen asymptomatischen Patienten würde ich nicht mehr haben.

speaker-0: Sie haben es gerade erwähnt, Stichwort konservative Therapie. Ein Kollege schreibt, welchen Stellenwert hat die konservative Therapie bei geringer bzw. Borderline-Displasie? Kann man vielleicht etwas erweitern? Welche konservative Maßnahmen sind denn die, die am Erfolgversprechendsten sind?

speaker-1: Ja, also wenn es eine Hüftgelenksinstabilität ist, also in einer Borderline-Displasie, wir sehen in Nemery, die Hüfte ist instabil, sie hat die Tendenz zu gluxieren, dann kann man sehr schwierig mit konservativen Maßnahmen eine Hüfte stabilisieren. Das geht nicht. Auf die Dauer funktioniert das nicht. Wichtig ist dort mit den Patienten zu sprechen, was denn schmerzauslösende Zustände sind. Also wenn das jetzt wirklich ganz spezifisch in irgendeiner Sportart passiert und wenn sie diese Sportart nicht zum sie deutlich beschwerde Ärmer sind, dann wäre das eher der Weg. Wenn diese Beschwerden aber in ganz alltäglichen Tätigkeiten auftreten, wenn sie in die Schule gehen oder bei der Arbeit, dann ist das nicht möglich, das zu vermeiden. Und dort sehe ich etwas auf die Dauer rein konservative Massnahmen bei wirklich instabilen Hüften sehe ich kritisch. Wenn es aber eine Borderline dysplasie ist, die eher impensiert, also eher stabil ist, Dann lässt sich natürlich ein Impingement super gut konservativ behandeln, auch wieder einfach durch Ausdruck vermeiden von schmerzauslösenden Tätigkeiten, wenn die eine andere Sportart tun, die nicht mehr impingiert werden kann, dass diese Patienten dann relativ schmerzarm sind.

speaker-0: Ja, dann schreibt ein Kollege, vielen Dank für den tollen Vortrag. Wenn eine kombinierte Korrektur Osteotomie fämmoral und acetabulär erforderlich ist, welcher Schritt wird primär operativ durchgeführt?

speaker-1: Ich würde die azetabuläre Umstellung vorher durchführen und dann die femorale Umstellung, aber das spielt eigentlich nicht so eine grosse Rolle, wie man das tut. Bei der Arthroskopie sehe ich es anders, wie gesagt, ich mache die Arthroskopien ausschliesslich nach einer azetabulären Umstellung und wenn die Umstellung geheilt ist.

speaker-0: schreibt ein Kollege bezogen auf Prothetik. Er schreibt, gilt der Umkehrschluss, dass es schwieriger ist, eine nicht versorgte Dysplasie bei Beschwerden im Alter mit Natep zu versorgen.

speaker-1: Ja, durchaus. Wenn wir jetzt wirklich massiv dysplastische Hüften behandeln, sind die nicht im Alter. Das können dann 30-jährige Patienten sein mit einer kompletten subluxierten Hüfte, mit einem Neoarthros. Das sind natürlich dann aufwendigere, prothetische Versorgungen, gerade wenn man diese Beinverkürzung dann wieder korrigieren muss. Das schon. Aber die machen es dann meistens ja nicht bis 60, sondern die schwerdislazierten Hüften werden dann sehr früh symptomatisch.

speaker-0: Dann hatten wir heute morgen auch das Thema Komplikationen kurz angerissen. Ein Kollege schreibt als Frage, wie hoch ist die Rate der Pseudatrosen nach periazitabulärer Osteotomie und falls hoch, wie kann man diese am besten verhindern?

speaker-1: Jawohl, das war heute auch die Frage. Ich bin bewusst nicht auf die Technik dieser Umstellungsostotomien eingegangen, auch nicht sehr auf die Komplikationen, weil das wäre fast ein bisschen zu viel für diesen Vortrag. Es gibt relevante Komplikationen bei Umstellungen. häufig, also die wichtigste ist oder die, wie man sagt, die unangenehmste ist eine Ischias-Lesion, wenn man bei der Ostotomie eine Ischias schädigt. Die zweite mögliche Komplikation, die schwierig ist, wenn man nicht so korrigiert, wie man gerne Wenn wir Schwierigkeiten haben, Fragment wirklich freizustellen, wenn man nicht die korrekte Korrektur erreicht und dadurch dann eben auch Schwierigkeiten hat, in der Fixierung eines Fragmentes. Grundsätzlich ist bei der PAO, wenn man sie korrekt durchführt, das Pseudarthrose-Risiko nicht hoch. Und die primäre Stabilität ist sehr gross. Ich habe heute das Beispiel gebracht. Ich hatte einmal eine PAO gemacht und die Physiotherapie bei mir dachte fälschlicherweise, sei ein vorder- oder hüftgelenks Zugang für eine Prothese. und hat die Patienten dann direkt voll mobilisieren lassen. Also am Operationstag haben die Patienten aufgenommen und voll laufen lassen. Wir haben natürlich ein Röntgenbild gemacht und das war stabil. Also eine PAO ist, wenn sie korrekt gemacht ist, wenn der hintere Pfeiler nicht durchtrennt ist und wenn man die Schrauben gut setzen kann, ist sie sehr gross. Wenn man Korrekturen macht, kann man zum Beispiel zusätzlich noch eine Platte verwenden, Innenamilium oder zusätzliche Schrauben. Man kann auch mentrale Schrauben brauchen. Dann ist eigentlich Die Pseudatroserisiko oder die Dislokationsrisiko ist nicht gross.

speaker-0: Dann ist eine Frage eingegangen, wie sieht es aus mit Bohrungen, eine vermehrte Durchblutung im Femokopfbereich zu erzielen? Also, sprich, Anbohrungen, spielen die eine Rolle im Thema Hüftesplasie?

speaker-1: Nein, das wäre dann natürlich die Frage der Avaskulän Femurkopfneckgrosse und wieder ein großes anderes Thema, jetzt diese Cordic Compression etwas hilft, ist da die Vitratur gerade im Anfangsstadium eher positiv für die Cordic Compression, im späten Stadium wieder eher nicht. Also das wäre dann ein ganz anderes Thema. In diesem Fall, was sich gebracht hatte, was man könnte, man könnte auch eine chirurgische Hüftgelenksluxation zusätzlich zu einer Avaskulin-Femur-Nekrose oder auch sekundär nach einer Umstellung.

speaker-0: Ja, dann fragt ein Kollege nach der Nachbehandlung nach einer PAO.

speaker-1: Ich gebe den Patienten Stöcke für sechs Wochen mit einer Teilbelastung von 15 Kilo. Wir tun jetzt die oberen Spina nicht mehr rostatomieren, dann fallen diese Schrauben weg. Die Schrauben sind nicht häufig störend, man muss sie gelänglich entfernen, aber nicht sehr häufig. Nach sechs Wochen mache ich das erste Röntgenbild und wenn man dann schon sieht, dass es gut steht. können Sie dann graduell mehr belasten. Und dann beginnen wir der Physiotherapie.

speaker-0: Dann hatten wir heute Morgen kurz gefragt, ist zu erwarten, dass durch die Implantat-Weiterentwicklung operative Schritte sich erleichtern und vielleicht da noch Fortschritte zu erwarten sind oder ist was die Implantate angeht eigentlich schon das meiste erreicht? Und vielleicht noch mal ein Stichwort, der hat uns erwähnt, auch so Sachen wie Navigation und Robotik spielen. Das spielen solche Techniken eventuell in Zukunft eine Rolle, größere Präzision zu bekommen.

speaker-1: Ja, eben das war diese Frage. Also die Implantate, das sind einfach die Schrauben, man verwendet. wird sich nichts ändern, wenn man jetzt da drei, fünf oder vier, fünf Schrauben braucht. Spielt nicht eine grosse Rolle, auch wie man die Schrauben genau setzt. Ist auch nicht so wichtig. Was es gibt, sind so interoperative Templates, die man Patienten spezifisch 3D drucken kann und die Ostotomieform definiert. Das ist schon kommerziell erhältlich, wo man es dann aufs Illium legen kann und diese Ostotomie macht. Aber der richtig große und spannende Schritt wird die Virtual Reality-Seal sein. Also, dass wir dann Sorge wie VR-Brillen haben werden in Zukunft, wo wir in der Beckenchirurgie und nicht nur in azetabulären Umstellungen, sondern sicherlich auch in der Traumatologie in Zukunft wahrscheinlich die Ostetomien und zum Beispiel Schraubenlage und vielleicht sogar Repositionen dann mit einer Virtual Reality simulieren und auch sehen können, was wir machen. Und da gibt es ganz spannende Entwicklungen. Es gibt diese Brillen schon zum Teil Und da wird sicherlich in Zukunft viel Spannendes dort auf uns zukommen.

speaker-0: Ja, sehr, sehr, sehr spannend. Sind wir sehr gespannt, was da die Zukunft zu bringen wird. Gut. Mit Blick auf die Uhr, denke ich, kommen wir langsam zum Abschluss der Veranstaltung. Ja, liebe Kolleginnen und Kollegen, dann war es das schon wieder mit der heutigen OU2GO-Veranstaltung. Ich hoffe, es hat Ihnen gefallen und dass Sie auch beim nächsten Mal wieder mit dabei sein werden. ein ganz besonderes Dankeschön an Sie, lieber Herr Büchler nach Aarau. Hat toll Spaß gemacht, waren super Vorträge, schöne Diskussion. Herzlichen Dank, dass Sie mitgemacht haben und beste Grüße in die Schweiz.

speaker-1: Danke schön.

speaker-0: Einen schönen Abend allen und bis zum nächsten Mal. Tschüss und auf Wiedersehen.

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