#41 Update: Periprothetische Frakturen - Prof. Dr. Thomas Vordemvenne (Bielefeld)

OUTOGO: Hallo und herzlich willkommen zu unserem Podcast von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO, Ihrem Fachpodcast zum Thema Orthopädie und Unfallchirurgie. Dieser Podcast enthält zum Teil subjektive Expertenmeinungen und ist nicht als Therapieempfehlung, Handlungsanweisung oder Guideline zu verstehen. O2GO übernimmt keine Verantwortung, wenn Sie Inhalte aus dem Podcast in Sachen Aufklärung, Diagnostik und Therapie im Alltag anwenden. Und jetzt direkt zur heutigen O2GO-Veranstaltung und viel Spaß dabei.

speaker-0: Meine sehr geehrten Damen und Herren, ich wünsche euch einen wunderschönen guten Abend. Mein Name ist Patrick Ort, ich hoffe, Sie können mich gut verstehen. Ich habe heute die Ehre, das erste Mal die O &U to go Online-Fortbildung der Late-Site-Session zu moderieren. Wir haben einen hochkarätigen Redner, wie eigentlich auch an jedem Mittwoch. Und heute ist es quasi regional betrachtet, mein Nachbar hier, Professor Vordem Wendel, Unfallchirurg. aus Bielefeld, Lehrstuhlinhaber des Lehrstuhls für Unfallchirurgie, eben da und Leiter der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie. Damit übergebe ich das Wort an Professor vor dem Rennen, Fantastisch.

speaker-1: Ja, liebe Kollegen und Kollegen, lieber Patrick, herzlichen Dank für die netten Einleitungsworte. Thema heute periprothetische Frakturen und einleitend einige Worte zur Epidemiologie. Schaut man sich das EPRD an, aus dem Jahr 2025, also das aktuelle, haben wir insgesamt eigentlich eine konstante Anzahl an Revisionseingriffen. Zu diesen Revisionseingriffen im Register werden natürlich auch die periprothetischen Frakturen gezählt. Und die sind mit 15,5 Prozent entsprechend entgegen der Tendenz der letzten Jahre, wenn man sich hier mal die gelbe Spalte anschaut, in den letzten Jahren eigentlich konstant geblieben mit 15,5 Prozent. Lockerungen werden mit 21 Prozent angegeben, Infektionen mit 18,5 Prozent. Und wenn man sich an anderen Lokalisationen die periprothetischen Frakturen anschaut, ist an zweiter Stelle das Knie mit 4,1%, die Schulter mit 3,5%, als Rarität das Acetabilum mit 0,07 % und die interprothetischen Frakturen nach meiner Wahrnehmung eher mehr, aber in ihrer Zahl sicherlich über die Jahre wachsend mit 1,25%. Das nur so zum Überblick. Darum ist es auch sicherlich gegeben, dass wir uns mit den wesentlichen Entitäten heute auseinandersetzen. Schaut man sich einmal an, wie es mit der Prävalenz pereprothetischer Frakturen mit dem Bezug auf das Alter und zu den Jahren nach primärer Hüftendoprothetik aussieht, dann sehen wir, bei den über 80-Jährigen... wie auf 15 Prozent im Sinne einer 10-Jahres-Prävalenz kommen. Und damit nur einleitend haben wir also als Patientencharakteristiker vorwiegend orthogeriatrische Patientengut mit eben allen Begleiterkrankungen wie der Osteoporose, Rheumatoiden, Arthritis, neuromuskulären Defiziten und vielen anderen Komobilitäten. Wir müssen immer unterscheiden, dann insbesondere bei jüngeren Patienten, ob wir doch ein eher höher rasantes Trauma haben oder typisch für den orthogeriatrischen Patienten der einfache Stolpersturz in der häuslichen Umgebung im Sinne eines Bagatelltraumas. Risikofaktoren, und dazu komme ich gleich noch im Detail, sind sicherlich vorbestehende Lockerungen. bereits einliegender Prothesen. Und dann ist, darauf komme ich auch gleich immer die Frage, habe ich ein adäquates Trauma oder ist eventuell die Prothese ausgebrochen und dann kam der Sturz zustande. Low-Grade-Infekte, Achsfehlstellungen und sogenannte Stressriser, die für interprothetische Frakturen häufig verantwortlich sind. Und eine allgemeine Gelenksteife, die einfach verhindert, dass Patienten... bei einem Stolpersturz sich vernünftig noch abfangen können. Das meinte ich eben mit dem Problem der Henne und des Eis. sehen hier mal einen Patienten, der sich bei uns vorstellte und dann stationär aufgenommen worden ist. sicherlich hier eine Lockerung dieser schon lange einliegenden Prothese gegebenenfalls auch einen begleitenden Low-Grate-Infekt. Und nur nach Umlagerung kam es dann letztendlich zu dieser periprothetischen Fraktur. Das ist eine Spontanfraktur sozusagen gewesen. Aber viele Patienten allein beim Laufen, bei denen ereignet sich genau dieses. Und dann kommen sie zu Schwurz. Und dann sehen wir halt auch eben diese Lockerungszustände, die eigentlich unabhängig von der aktuellen Fraktur zu sehen sind. Low-Grade-Infekt, also septische Lockerungen und auch periprothetische vorgestehende Infekte sind ganz wichtig in der Versorgung auszuschließen. Beziehungsweise zu bemerken, Sie sehen hier mal ein Extrembeispiel eines Patienten mit einer periprothetischen bzw. prothetischen Fraktur seines Prothesenschildes hier, der sich dann im Prinzip alles zermahlen hatte und einen hochgradigen Infekt im Knie hatte. Mit Achsfehlstellung etc. Das ist jetzt nicht so ganz unser Thema, aber soll einfach nur noch mal mit ein paar Bildern zeigen, dass das dann auch komplexe Versorgungszustände sein können, wenn diese Patienten eine periprothetische Fraktur erleiden. Schlussfolgerung daraus, das ist sowohl bei den Pseudatrosen wichtig, als auch bei den periprothetischen Frakturen, dass wir intraoperativ... immer mindestens fünf PES entnehmen. Das ist jetzt bei uns so die Ansage. Und damit auch versuchen interoperativ einen gegebenenfalls nicht zu erkennenden Infekt oder einen Infekt derart zu sichern, dass man ihn dann auch hinterher vernünftig behandeln kann. Die Sonikation der Implantate gibt auch noch mal eine höhere Wahrscheinlichkeit, Keime nachzuweisen. Und wie sie das im Hause regeln, ob mit Blutkulturflaschen oder nativen Röhrchen, diese fünf PES zu sichern, das muss immer in Absprache passieren. Kommen wir zu den Stressrisern, also zu den interprothetischen Frakturen, die noch mal mehr als das andere Patientengut eine deutlich erhöhte Mortalität haben, mit bis zu 31 Prozent in der Literatur. und Komplikationsraten bis zu 57%. Und hier mal nur zwei Beispiele aus unserem Patientengut. Sie können sich merken, dass, sobald der Abstand zwischen den Prothesen enden oder auch Platten, die eventuell dort gesetzt werden, sobald der unter 11 cm rein biomechanisch gemessen wandert, dass dann das Risiko zu einer interprothetischen beziehungsweise... periimplantären Fraktur extrem ansteigt. Bei Plattenostiosynthesen müssen wir deshalb überlappen und können nicht hier sozusagen Stressriser produzieren. Häufig sind es dann aber eben diese Implantatkombinationen aus den beiden Stems, die sich irgendwo treffen und letztendlich dann eine interprothetische Fraktur praktisch vorprogrammiert ist. Hier sehen Sie mal einen Stressriser der etwas anderen Art. Sie sehen hier diese periprothetische Fraktur des distalen Femurs. Und hier ist nach bei Implantation der Hüfte doch ausreichend zementiert worden. Das hier ist der Zementstopper, der eigentlich an die Hüfte gehört. Letztendlich ist es biomechanisch genau der gleiche Mechanismus. Sie haben ein eingesteiftes Femur. Und dort, wo diese Zementierung oder Fehlzementierung aufhört, Dort ist dann auch genau der Bruch als der Ort des geringsten Widerstandes mit zunehmender Osteoporose und dem Alter. Die Frakturen periprothetisch klassifizieren wir nach der Vancouver-Klassifikation an der Hüfte. Die Systematik ist aber auch auf andere Lokalitäten übertragbar. Danken hat das 1995 veröffentlicht und sie haben Vom Prinzip her den Typ A. Da bewegt sich die Fraktur im Bereich der Trochanterregion. Sie könnten es auch noch differenzieren, was in der klinischen Praxis allerdings mit dieser Markierung nicht unbedingt durchdringend üblich ist. Entweder der Trochanter-Majo oder Minor. Und Sie können dann auch davon ausgehen, dass die Prothese eigentlich, wenn das sich in diesen Bereichen befindet, stabil ist. bewegt sich der Bruch hier doch in die Prothesen-Schaftregion. Dann differenzieren wir zwischen Brüchen, wobei die Prothese nicht gelockert ist, also eine stabile Prothese, eine sogenannte B1-Fraktur. Bei der B2-Fraktur sprechen wir dann, wenn die Prothese gelockert ist und die B3-Fraktur... gutiert nochmals, dass bei gelockerter Prothese und gleicher Lokalisation des Bruches eine zudem noch schlechte Knochenqualität hinzukommt. Bei den C-Frakturen haben wir eine Fraktur unterhalb der einliegenden Prothese, also im daran liegenden Schaftbereich. Diese Klassifikation sollten Sie sich merken, auch für die Facharztprüfung, und die bildet eigentlich sehr gut ab. welche Entitäten im klinischen Alltag auf sie zukommen. Danken selber hat 2.14 dann noch mal das Ganze erweitert. Im Prinzip ist es die alte Vancouver-Klassifikation und diese ist erweitert worden die Typen DE. Und dann hier unten noch mal die Acetabulum-Fraktur bei einliegender Duokopfprothese als noch malige Untergruppe. DE bezeichnet dann die... Interprothetischen Frakturen und die Frakturen, kombiniert sind von Femur und Acetabulum als Typ E. Diese Klassifikation hat sich aber bislang in der Klinik nicht so durchgesetzt. Wie versorgen wir diese Frakturen? Das erst mal nur prinzipiell. Ich komme dann noch zu den Details. Die Frage ist, machen wir eine Platte oder machen wir eine Prothese? Schaut man sich die Vancouver B1-Frakturen, also mit stabiler Prothese und die C-Frakturen unterhalb der Prothese gebrochen, dann ist eigentlich die Plattenostiosynthese und die begleitende Zerklage das Ostiosynthesematerial der Wahl. Bei der Vancouver B2, wo ich nun eine lockere Prothese habe und B3, ist eigentlich die zementfreie modulare Revisionsprothese das Arbeitspferd. Aber wir werden noch dazu kommen, dass es auch davon Ausnahmen gibt. Was interessant ist, dass wir in der Literatur Prothesenlockerungen in 20 % nach B1-Frakturen sehen. Also dort, wo die Prothese eigentlich als fest bezeichnet worden ist, kommt es dann im Verlauf zu einer Lockerung. Das kann sein, dass es dann eben auch nicht erkannt worden ist oder... ein Downgrading sozusagen fälschlicherweise stattgefunden hat. Dieser Remaining Fixation Index, der gibt Ihnen so ein bisschen einen Hinweis, wie lang noch die verbliebene Schaftführung und damit Knochenverankerung der einliegenden Prothese ist. Und wenn diese Strecke, zwei Drittel der Gesamtstrecke der Zementierung, also eingerechnet ist, dann haben Sie eine hohe Wahrscheinlichkeit. dass über zwei Drittel Strecke dann eine ausreichende Prothesenfixation noch vorhanden ist. Das ist aber ein zweidimensionaler Score. Es ist ein dreidimensionales System. Insofern hat das auch nicht so eine hohe Sicherheit, sodass letztendlich die interoperative Kontrolle auf Festigkeit der Prothese immer noch die Methode der Wahl darstellt. Wichtig ist die operative Vorbereitung bei allen bunten Bildern, die Sie hier auf der rechten Seite sehen. Es ist ganz wichtig, dass vor der Operation einige Fragen beantwortet werden. Und das ist bei den periprothetischen Frakturen umso wichtiger als vielleicht bei anderen Entitäten. Nämlich, dass Sie herausfinden über einen Prothesenpass, welche Implantate einliegen, welche Kopfgrößen da sind. Sie müssen eventuell... einen Plastikwechsel durchführen, sie müssen eventuell einen anderen Kopf verwenden, sie müssen wissen, was für ein Konus da ist. Das muss alles vorher bekannt sein, sodass sie dann ihr operatives Vorgehen auch planen können. Die Frage ist, ob man offen oder minimalinvasiv vorgeht. Offen ist der klassische Dorsaalezugang über den Kocher-Langenbeck-Zugang oder minimalinvasiv. Damit meine ich... Nur die Einlage von Zerklagen, die Sie etwas weniger invasiv einbringen können. Sie müssen abklären, unter welchem Risiko der Patient für einen größeren oder eventuell kleineren Eingriff steht. Und müssen abwägen, gerade bei dem ortho-geriatrischen Patientengut, was Sie dem Patienten zumuten können. Und es ist auch so, dass Sie sich dem Zeitpunkt der Versorgung innerhalb der Klinik gut überlegen und absprechen müssen. sicherlich so, dass diese Frakturen nicht in die Versorgung des Dienstes gehören, sondern im Prinzip mit dieser Planung elektiv geplant in den nächsten Saal, am nächsten Tag am besten. Idealerweise halten sie die 24 Stunden, die auch sonst vorgegeben wird. Sie ist bei den periprothetischen Frakturen nicht verpflichtet. Wir wissen aber, je länger sie über die 24 Stunden Versorgungsriss gehen, umso höher ist natürlich auch die Morbidität und Mortalität bei dem Patienten. Komorbiditäten hatte ich schon gesagt des Patienten. Und Sie müssen sich auch fragen, was hat der Patient vorher gemacht? Und welches Ziel an Teilhabe habe ich eigentlich bei dem Patienten? Ein Patient, der vorher nur im Rollstuhl gesessen hat, braucht auch nur eine Transferfähigkeit. Generell ist es so, dass Sie das Alterstrauma und die Teilbelastung sich immer ausschließen lassen. Sie müssen also den Patienten so versorgen, dass er am nächsten Tag voll belasten kann. Sie werden keinen Patienten finden, der nur teilbelastet in dem Alter, von dem wir eben besprochen haben. Jüngere Patienten können das natürlich, aber die ortho-bariatrischen können es eben nicht. Wenn man sich mal die Biomechanik anguckt, das heißt also, wenn man eine Platte mit einer Zerklage kombiniert, Dann ist es eigentlich so, dass wenn Sie eine proximale Zerklage machen mit drei monokortikalen Schrauben, dann haben Sie schon eine gute Stabilität. Die höchste Stabilität erreichen Sie mit bikortikal entlang des Prothesenschafts, also dran vorbei besetzten Schrauben. Und es wird somit mindestens, weil die Zerklagen nur die schlechteste Qualität abbilden, zumindest als Versorgungsstil, die Zerklage mit monokortikalen Schrauben in der Plattenostiosynthese empfohlen. Wenn Sie das noch bikortikal schaffen, umso besser, weil Sie dann eigentlich die höchste Stabilität erreicht haben. Hier noch mal aus einer anderen Arbeitsgruppe die Kombination in der maximalen Versagenslast. Und Sie sehen auch hier, dass die Platte mit den bikortikalen Schrauben die höchste Zyklenzahl in der Versagenslast erreicht und die monokortikalen Schrauben mit Zerklage dann schon abschwächend weniger Biomechanik bieten. Bei drei Zerklagen ist das dann so instabil eigentlich, dass sie eigentlich nur eine Anbindung haben und das sollte tunlichst vermieden werden. Wenn man sich die Versorgungsrealität der periprothetischen und periimplantären Frakturen anschaut, dann sehen Sie, dass anteilig die Implantatwechseloperation, also die Implantation einer dann Revisionsendoprothese in der geringeren Zahl in Deutschland bei diesen älteren Patienten passiert. Die Osteosynthese dann zu einem größeren Teil. Und diese Mischoperationen sind nach meiner Interpretation dann Kombinationen aus Zerklagen und Platten, die dann als andere oder Mehrfach-OPs angegeben werden. Also der größte Teil wird eigentlich klassisch osteosynthetisch versorgt und der kleinere Teil mit Implantat wechseln. An diesem Punkt mache ich immer ganz gerne diesen kurzen Ausflug, wie man Zerklagen legt. Die Kabelzerklage, die wir glaube ich alle mittlerweile in den Kliniken haben, hat die höchste Spannung. Sollten Sie sich mal entscheiden, die klassische Kabelzerklage zu legen, finde ich es immer ganz interessant, dass man nur, wie hier im Beispiel C mal dargestellt, entgegen des Wirbels den Zug setzt am Ende. Dass man dann schon 90 Prozent der Verschlusskraft verliert. Und wenn Sie dann auch noch... zusätzlich in dem Zwirbel eben nicht getrennt abknipsen, sondern ist eigentlich auch besser, ist ja stumpf, einfach durch den Zwirbel gehen, dann haben Sie letztendlich bei dieser reinen Kappung auch schon fast 50 Prozent Zuchtverlust rein biomechanisch gesehen. Das nur zu den Zerklagen, weil die in der Versorgung der Periprothetischen recht häufig sind. Diese Kabelzerklagen sind eigentlich mittlerweile der Standard. Sie können die natürlich doppelt nehmen oder auch zwei nehmen. ist eine preisliche Frage. Dadurch erreichen sie natürlich einen noch höheren Anpressdruck. Die klassischen Zerklagen sind allesamt von ihrer Festigkeit niedriger. Im Folgenden werde ich Ihnen jetzt einfach mal ein paar Typen Vancouver zeigen und auch die Versorgungsbilder. Sie sehen hier eine 87-jährige Patientin, die mobil ist, wenig Schmerzen. Und diese Patientin ist dann auch konservativ behandelt worden. Ich empfehle immer, dass man ein CT macht, eben diese Fraktur dann auch wirklich als Vancouver A zu klassifizieren und nicht noch einen Auslauf. in den weiteren Schaft hat, sodass es dann auf einmal eine B-Fraktur wäre. Die meisten Patienten mit diesen Trochanter, Mino oder Mayo-Ausrissen können konservativ behandelt werden. Trotzdem haben wir in der Klinik dann auch entsprechende Implantate. Und sind die Patienten nicht mobilisierbar oder nur schwer mobilisierbar, kommt es dann eventuell, wie hier... mal abgebildet dann zum Beispiel zu einer weiteren Dislokation. Dann haben Sie natürlich eine höhere Luxationswahrscheinlichkeit und natürlich auch eine schlechte Funktion der Prothese, sodass dann letztendlich mit dieser Plattenosteosynthese, und da gibt es verschiedenste Arten, eine Refixation des Trochanter Majors durchgeführt werden kann. Wie gesagt, gehört nicht so zu den häufigsten Versorgung können wir sicherlich gleich noch darüber diskutieren. Hier der dritte Fall, Vancouver Typ B1, also feste Prothese. Sie sehen hier nur lateral seitlich in dem konventionellen Röntgen diese dünne Frakturlinie, die sich dann auch im CT bestätigt, dass es eine Prothese mit sicher festem schafft, ohne große Dislokation. Und in diesem Fall, auch bei diesen Patienten mit 65 Jahren, der sicherlich eine Teilbelastung durchführen kann, ist es dann eine gute Versorgung, ähnlich wie bei einer intraoperativen Schaffspringung in der geplanten Endoprothetik, entsprechend drei oder vier Zerklagen zu machen und damit diese Fraktur abzusichern und dann auch sicher zur Ausheilung zu bringen. Fall vier, Vancouver Typ B1 oder B2. Das ist eben die große Frage. Vom Röntgenbild konventionell hat man so ein bisschen den Eindruck, dass das auf jeden Fall eine gelockerte Prothese ist. Wir haben nun aber eine 90-jährige Patientin, also überall. Im CT könnte man denken, dass hier lateralen Bereich entsprechend noch in Verbindung mit der Prothese steht. Bei dieser Patientin haben wir uns jetzt eben nicht bei einer B2-B1-Fraktur zu einer Revisionsendoprothese entschieden, sondern zu dem kürzeren Eingriff über Zerklagen, monokortikalen Schrauben, dann auf diese Repositionszerklagen, die die Tüte oben entsprechend erst mal anatomisch wieder rekonstruieren und dann abgefangen durch die Platte. Das sind für den Patienten geringer invasive Operationen und deshalb bei dieser 90-Jährigen auch eine B2-Fraktur versorgt mit einer Osteosynthese. Das ist gerade noch mal aktuell, 2025, veröffentlicht worden. Eine chinesische Arbeitsgruppe, aber ein großer Review-Artikel, systematisch aufgearbeitet. Und die kommen halt zu dem Ergebnis, dass die Osteosynthese auch bei B2-Frakturen bei den älteren Patienten eine niedrigere Revisionshäufigkeit hat, kürzere OP-Zeit und besseres funktionelles Outcome. Und darum sollte es zumindest wirklich bei den überalten Patienten überlegt werden, wenn man eben einen größeren revisionsendokrothetischen Eingriff nicht zumuten will. Sie sehen hier mal einen Patienten, 57 Jahre alt, sicherlich kein Bagatelltrauma. auch mit einer B2-Fraktur, wo man hier auch noch vielleicht annehmen könnte, dass es zuteil noch am lateralen Anteil haftet. Jedoch die mediale, ja wichtige Knochenverankerung ist hier sicherlich gelöst. Hier endophebrales Vorgehen, da komme ich gleich noch zu. Das heißt, das proximale Femur wird erst geschlossen mit entsprechenden Zerklagen. Und dann wird wie klassisch im Weg durch Überbohrung letztendlich das Prothesenlager geschaffen und die Revisionsprothese implantiert. Wichtig ist, dass man im distalen Anteil, hier sind zwei Sicherungszerklagen anlegt, nicht eine weitere Schafftsprengung zu provozieren. Und vom Prinzip her ist es dann so, hier mal beim transfermoralen Vorgehen, das heißt also, Bei den wirklich höhergradigen, auch Trümmerfrakturen gehen wir so vor, dass wir die Fraktur intraoperativ wegklappen und dann den ISMUS-Bereich im Prinzip einsehen können und da dann die Revisionsprothese auch sehr gut pressfit einbringen können unter Sicht und eben nicht schon schließen der Fraktur. Und dann wird die Fraktur letztendlich in dieser lastfreien Zone nur angebunden über Zerklagen. Da kann dann auch ein Spalt bleiben, das spielt überhaupt keine Rolle. Und Sie haben hier eine Verankerungszone, die je nach Implantat, also bei der Revitan-Prothese wird vier bis sechs Zentimeter empfohlen, dann hier im Ismusbereich klemmt und dort die Last dann in der Gesundenschaft ableitet. Auch hier wichtig Sicherungszerklage, damit es nicht zur Sprengung des noch gesunden Schafftes kommt. Hier eine B3-Fraktur mit schlechter Knochenqualität. Sicherlich auch schon chronische Lockerungszeichen. Und Sie sehen eher fast als im CT hier im konventionellen Bild diesen kleinen Bruchsaum als Zeichen ad fracturam sozusagen. Die Patientin hatte 22. 2002 eine Duokapp-Prothese bekommen. Und dann diesen erneuten Sturz gehabt. Wahrscheinlich auch bedingt durch die vorbestehende Lockerung. 92 Jahre alt. Und bei dieser Patientin haben wir uns dann zu einer Revitan-Prothese, die war noch fit, entschieden. Und zusätzlich gleich, eine Luxation, gerade über den Dorsalenzugang wird hier operiert, zu verhindern. Dann machen wir es auch ganz gerne, wenn gewechselt werden. im Bereich der Pfanne, dass wir dann eine tripolare Pfanne wählen, die noch mal eine zusätzliche Luxationssicherheit bietet. Auch hier die Sicherungszerklage bei einer deutlich reduzierten Knochenqualität. Wenn man sich das Outcome insgesamt anschaut, dann bei den B1 bis zu den B3-Frakturen eine Arbeit mal nur repräsentativ. Konsolidierung in 95 Prozent des Knochens, Komplikationsrate 12 Prozent. Harris-HIP-Score 75. Bei den B2- und B3-Frakturen als Subgruppe 43 Patienten mal untersucht. 93 mit Konsolidierung. Komplikationsrate 16 Prozent, schon etwas höher, etwas schlechterer HIP-Score. Aber, und das hier... ganz besonders bezeichnen 42 Prozent erreicht nicht ihr ursprüngliches Versorgungsniveau. Also eine Frakturentität mit einem nicht gerade berauschenden Outcome insgesamt. Jetzt kommen wir zum Typ C. Also unterhalb der Fraktur hier eine typische C-Fraktur einer 84-jährigen Patientin grob disloziert. Und da ist der Klassiker die proximale bikortikale Verankerung, die hier bei dieser Prothese natürlich auch sehr gut geht. Und dann letztendlich die Platten aus der synthetischen Versorgung. eine Zeit lang diese dünneren Repositionszerklagen gemacht, die unter die Platte passen. Und damit kann man eigentlich sehr schön dann auch den Knochen anatomisch halten und einstellen und legt dann die Platte auf und kann dann noch zusätzliche Zerklagen darüber legen. muss man aber nicht immer so operieren. Kann man auch ohne diese Repositionserklagen machen. Ist so hausspezifisches Vorgehen. Outcome des Gesamtkollektives auch, beispielhafte Arbeit, 189 Patienten mit B- und C-Frakturen. Letalität in 30 Tagen, 2%, Einjahresmortalität, 12 % im EPRD. werden die Revisionseingriffe mit 14 Prozent an Jahresmotalität angegeben. Das passt ungefähr in diese Richtung. Altes Versorgungsniveau in dieser Studie sogar nur 27 Prozent. Also auch kein berauschendes Outcome. Sie sehen hier jetzt die Klassifikation, die Sie zumindest gehört haben müssen, ist auch recht einfach. Louis Rohrabek, man sagt auch Rohrabek, Klassifikation von 97, immer noch gebräuchlich. Ganz einfach, Typ 1, distales Femur und dislozierte Fraktur. Typ 2, dislozierte Fraktur. Und Typ 3, disloziert und gelockertes Prothesenschild. Das sind die drei Typen, die grob einteilen. Und Sie sehen hier mal eine typische Typ 2 Fraktur, grob dislozierte distale Schaftfraktur. Prothese ist fest. Und so ist die dann versorgt worden mit einer Plattenostiosynthese, ähnlich wie auch an der Hüfte, nur halt andersrum. Und die Patientin ist dann auch mobil gewesen, über sechs Monate, aber immer mit Schmerzen. Und letztendlich dann nach sechs Monaten diese CT-Untersuchung, Fraktur will heilen, hat es auch zum Teil, hier aber nicht. Und dann haben wir uns entschieden... bei der Patientin dann bei noch weiter bestehendem Schmerz, eine Spongioseplastik zu machen und dann eine zusätzliche Doppelplattenostiosynthese sozusagen anzufügen. Und dann kommt der Patient oder die Patientin nach drei Wochen, nach drei Monaten wieder mit einem Akutereignis erneuter Sturz. Und dann sehen Sie dann so eine Kombination, also eine periimplantäre Fraktur jetzt im Bereich des proximalen Femurs. Sie sehen, in der Zeit ist es hier zumindestens überbaut. Also das Ziel ist dann erreicht worden in den drei Monaten. Und letztendlich muss man dann kreativ sein. Man muss dann hier die Schrauben wieder rausziehen aus der einliegenden Platte und dann eine klassische proximale Nagelversorgung machen. Und es ist auch gelungen, über die Platte hier den Verriegelungsbolzen für den Nagel reinzubekommen. da auch kein Teleskoping letztendlich zu haben. Und ich will Ihnen damit nur zeigen, dass diese Refrakturen in diesem Patientengut auch periimplantär und periprothetisch im Weiteren in der Tendenz auch gefühlt eher steigender sind. Also die Komplexität wird eher größer. Hier noch mal auch ein Schätzchen. Patientin mit... einem Sturz und einer Typ-2-Fraktur des Thales femur. Dabei Poplitealverletzung mit Verschluss der Proplitea femuropopliteala byplas in Zusammenarbeit mit der Gefäßchirurgie, Fixateuranlage in Beugestellung, eben den Femuropoplitearen Beispass zu schützen und dann im Intervall Ausversorgung mit dieser Doppelplatte. Man kann also alles erwarten sozusagen. Hier sehen Sie ein weiteres Beispiel, eigentlich auch ein Typ 2, aber ehrlich gesagt an der Grenze, weil Sie müssen immer gucken, ob entsprechend Bonestock hinter dem Schild ist und da war eigentlich gar nichts mehr. Trotzdem haben wir uns damals entschieden, das Ganze osteosynthetisch zunächst mal anzugehen. Das hat auch irgendwie geklappt, aber wenn Sie dann im Verlauf sehen, es will heilen, eigentlich so eine hypertrophische Pseudatrose über die nächsten Monate mit dann zunehmendem Implantatversagen wegen entsprechender Lockerung und dann am Ende dann Versorgung mit einem distalen Femoersatz. Auch solche Verläufe sind möglich und auch auf solche Verläufe muss man sich einstellen. Das heißt also auch, dass Sie zumindestens Linkknie im Hause haben, wo sie dann bei einer gelockerten Prothese dann auch bei einer fehlschlagenden Osteosynthese umsteigen können auf eine vernünftige Knieversorgung. Plateauseitige Frakturen gibt es natürlich auch. Hier mal unterhalb des Plateaus auch mit einer Doppelplatte versorgt und dann belastungsstabil so, dass eben diese 82-jährige Patientin auch sofort auftretet. Wir wechseln noch die Lokalität zur Schulter. Immer mehr inverse Prothesen, die natürlich implantiert sind. Und auch da periprothetische Frakturen. Das ist im Prinzip eine Vancouver-C-Fraktur im Vergleich auch mit der Hüfte. Hier versorgt mit einer Plattenost-Synthese und schon gleich Kritik in den postoperativen Bildern. Weil das ist eine viel zu rigide Versorgung, wenn Sie direkt hier dann zwei winkelstabil Schrauben praktisch an die Frakturzone ransetzen. Sie haben hier überhaupt keine Schwingstrecke. Ich glaube, das war auch letzten Mittwoch bei Herrn Prof. Fuchs das Thema. ja, wie es dann nicht anders sein kann, bricht dann auch genau da diese Platte. eben wegen dieser rigiden Versorgung. Und dann ist immer die Option, wie Sie es jetzt auch schon auf einigen Bildern gesehen haben, dass man eben aus der Situation rauskommt, indem man eine Doppelplattenostiosynthese macht, die ist wesentlich stabiler, hat trotzdem aber genügend Schwingvermögen, den Bruch aushallen zu lassen. Das ist in der Arbeitsgruppe aus Münster auch biomechanisch schön nachgewiesen worden. So ist diese Fraktur dann auch letztendlich zur Aufheilung gebracht worden, dass man eben dann hier diese Doppelplatte implantiert hat. Das heißt also zum Fazit, Sie haben zumeist orthogeriatrische Patienten mit allen Risikofaktoren, die zu einer periprothetischen Fraktur führen können, nämlich der Infekt, die Lockerung, Stressriser interprothetisch. Sie haben Komplikationsraten je nach Literatur bis zu 50 Prozent. Der Schwerpunkt ist sicherlich fämmoral und die Inzidenz in diesem Bereich ist auf stabil hohen Niveau. Das wird uns die nächsten Jahre auch noch weiter steigend sicherlich beschäftigen. Die Operationsplanung und die Vorbereitung ist essentiell. Seien sie vorbereitet. Die Biomechanik ist klar. Die Zerklage ist das niedrig scharfe Schwert und die Winkel stabil. bikortikal eingebrachte Platte das scharfe Schwert. In der Behandlung B2 und B3-Frakturen sollten in der Regel mit einer modularen Revisionsprothese versorgt werden können, aber auch in Ausnahmefällen mit Plattenostesynthesen gestellt werden. Der Zugangsweg ist dann trans- oder endophrämoral, je nach Frakturform und Absicht, die man verfolgt, die Sicherungszerklagen, distal, am Gesunden schafft, sind wichtig, dass man keine Schaffsprengungen erlebt und letztendlich, ob primär oder bei Pseudatrose oder auch im Revisionsfall wie bei der periprothetischen, denken Sie immer an die Option einer Doppelplattenostiosynthese, dann können Sie aus vielen Sachen herauskommen. Ich bedanke mich für Ihre Aufmerksamkeit. war jetzt bisschen länger als heute Morgen. Entschuldigung. Herzlichen Dank.

speaker-0: Ja, lieber Thomas, ganz herzlichen Dank. Es gibt überhaupt keinen Grund, sich zu entschuldigen. Das war ein extrem spannender und von großen klinischen Know-how und Expertise geprägter Vortrag. Es gibt etliche Fragen, aus dem Auditorium. Ich würde es so machen, dass ich die relevantesten einfach mal ein bisschen an dich weitergebe. Es gibt die erste Frage, warum die Standzeit einer Prothese Einfluss auf das Risiko einer periprothetischen Fraktur hat. Ich glaube, du hast es auch schon ein bisschen angesprochen, aber das ist wohl hier nochmal nochmal vertieft werden.

speaker-1: Ich glaube, es liegt einfach daran, dass die Prothese sich nicht ändert, aber der darum liegende Knochen ändert sich und der ganze Patient. Er wird älter, rein biologisch und dann noch vielleicht über die Maßen osteoporotisch. Und somit ist dann auch letztendlich sinkendes Immunsystem, vielleicht ein Low-Grate-Infekt, der schon primär implantiert worden ist, dann aber ausbricht und zur Lockerung führt. Also man kann sich viele, viele Dinge vorstellen, warum es dann doch im Alter und dann offensichtlich ja rasant zu diesen Inzidenzen von 15 Prozent.

speaker-0: Dann habe ich eine Frage, die ist wahrscheinlich schnell zu beantworten. Kann man die Begrifflichkeiten periprothetische Fraktur und periimplantäre Fraktur synonym gebrauchen oder ist einer von den beiden Begriffen der korrekte?

speaker-1: Ich glaube, periprothetisch ist wirklich, wenn eine klassische Prothese einliegt und periimplantär subsummiert eigentlich auch noch Plattenostiosynthesen, Schraubenostiosynthesen, auch an denen auch ein Bruch passiert. Es sind ja auch nicht weniger komplex, sind aber deutlich seltener als die periprothetischen. Und bei periprothetisch weiß, glaube ich, jeder, worum es geht. Man kann beides benutzen, gar keine Frage.

speaker-0: Nächste Frage geht es die B2-B3-Frakturen. Würdest du den gleichen Zugang wählen zur Versorgung wie bei der Erstimplantation? Oder, du hast es angesprochen, würdest du da immer den hinteren Zugang präferieren und damit quasi einen zweiten Zugangsweg schaffen? Wie ist da euer Vorgeht?

speaker-1: Also bei uns ist das Vorgehen, also entweder Sie haben lateralen Zugang, dann fällt der Kocher lang weg sowieso mit rein sozusagen. Wir operieren eigentlich alle periprothetischen Überndorrsalenzugang. Das muss man eigentlich auch, weil man letztendlich, diese ganzen Frakturanteile so zusammenzukriegen, braucht man einfach diesen Zugang. Ich weiß jetzt auch nicht, Alternativen habe ich bisher auch nicht unbedingt kennengelernt, beherrsche ich nicht. Nur den Kocher-Langenbeck, das ist für uns... Man hat natürlich den Nachteil, dass man halt über den Dorsal einen Zugang, hohe Luxationswahrscheinlichkeit hat. Aber das versucht man dann entweder, wenn man sowieso wechseln muss, dann mit einer tripolaren, eine hohe... Luxationsrate, die jetzt über 2 % geht, haben wir auch.

speaker-0: Klare Antwort. Was hältst du oder was haltet ihr von Repositionszirklagen aus Fiberware? Nutzt ihr die? Du hast die dünnen gezeigt, die ihr unter die Platte bringen könnt. Wie macht ihr das mit Fiberware-Zirklagen?

speaker-1: Habe ich keine Erfahrung, ich weiß, dass es die gibt. Wie gesagt, diese dünnen haben wir mal eine Zeit lang benutzt, sind auch gut, Fiberwire ist auch gut, alles was hilft letztendlich und was, es gibt ja auch diese Tapes, die haben breitere Auflage, also dann aus Metall oder Zitane, also da gibt es auch was es auf dem Markt gibt und womit man gut zurechtkommt, damit kann man es auch versorgen.

speaker-0: Dann war eine Frage, die fand ich ganz interessant. Warum kein retrograder Nagel bei einer Roarerback 2, wenn es denn die Knie-Tap, also mit der Openbox zulässt?

speaker-1: Wenn es die zulässt, kann man das machen. Muss natürlich gucken, ob oben ein Stressriser entsteht. Durch eine einlegende Hüftprothese auch wichtig. Aber ja, diese Versorgung gibt es. Aber dass man wirklich den Prothesentyp so hat, dass man Openbox dann reinkommt und dann der Nagel wirklich so liegt, dass es auch wirklich hinterher eine achtsgerechtere Position ist, das ist zu selten. dafür sich den retrograden Nagel hinzulegen. Wir haben sonst den retrograden Nagel nicht in unserem Portfolio, wir sind eher Antegrad unterwegs und darum wird es bei uns mit der Platte verjürgt. Aber es ist kein Fehler, wenn es passt und die Reposition gut ist, das auch mit dem retrograden Nagel

speaker-0: Dann überspringe ich hier im Fragenteil etliche Gratulationen. Super Vortrag, hervorragender Vortrag, vielen lieben Dank und so weiter. Das geht dann an dich. Gibt es eine Leitlinie? Zwecksoperationszeit nach dem Unfall. Hattest du auch kurz angerissen? Dazu möchte jemand noch was hören.

speaker-1: Leitlinie, also wie eine GBA, Qualitätssicherungsleitlinie mit Gesetzescharakter gibt es nicht. Wie es da am proximalen Femur bekannterweise für die Petrochanthen und die Schenkelhalsfrakturen gibt. Aber dem zugrunde liegt ja die Evidenz, dass je länger ich warte, je höher ist die Mortalität der Patienten. Und warum soll jetzt ein Patient mit einer periprothetischen sich anders verhalten als einer mit einer Schenkelhalsfraktur? Also im Sinne der guten Versorgung sollte man das anstreben. Wir liegen aber auch teilweise über den 24 Stunden. Die Patienten sind häufig erstaunlich schmerzfrei. Das muss man auch sagen. Und wenn sie in eine Rille gelegt werden, dann haben die keine große Belastung. Aber man sollte schon mindestens 48 Stunden unterschreiten und die nicht irgendwie drei oder vier Tage. Es sei denn, ist implantatbedingt ein Riesenproblem, da irgendwas zu bekommen und man muss es unbedingt haben. Aber trotzdem, also wir versuchen sie in 24 Stunden zu versorgen, auf keinen Fall im Dienst, das ist ganz wichtig, weil dann gehen sie in Situationen, wo sie Horrorversorgungen eventuell haben, weil sie nicht vorbereitet

speaker-0: Definitiv. Hyftprothesen in Lockerung zur Frakturmorphologie. Hilft uns die ZIT wirklich bei der Einschätzung, ob locker oder fest?

speaker-1: Nein. Also wir sehen so oft CT-Bilder, wo wir dann sagen, die ist auf jeden Fall fest oder die ist auf jeden Fall locker und intraoperativ ist es ähnlich. Also intraoperativ muss auf die Prothese geklopft werden und muss geguckt werden, ob noch ausreichend Kontakt da ist. Und wenn Sie eine zementfreie Prothese haben, dann können Sie wirklich auch bei älteren Patienten die Tüte schließen. Unter also Zerklagen, die Sie direkt erst mal drauf legen. und dann eine Platte drauf machen, dann brauchen Sie auch nicht unbedingt, das ist mittlerweile in der Literatur auch akzeptiert, dann brauchen Sie nicht unbedingt einen 95-Jährigen in Revisionsprojekte.

speaker-0: Dazu habe ich auch mal eine Frage. hast ja den Remaining Fixation Index angesprochen mit kleiner, größer zwei Drittel. Nutzt ihr den tatsächlich im klinischen Alltag? das für euch irgendwie oder ist das nur Vollständigkeit halber erwähnt?

speaker-1: Nur der Vollständigkeit halber, dass man es mal gehört hat. Aber es ist ein dreidimensionales Konstrukt und wir gucken es eigentlich nur zweidimensional an oder in Schichten im CT. Und man kann sich gar nicht vorstellen, wo was jetzt noch kleben geblieben ist und wo was nicht. Kann ich. Nee, genau. Nur der Vollständige, dass es ihn gibt.

speaker-0: Ist es sinnvoll, bei geriatrischen Patienten einen zementierten Schaft gegen einen langen zementfreien Schaft zu wählen? Das kam heute Morgen ja auch schon mal auf die Frage, aber da war natürlich die Zuhörer andere. Das ist, ich, eine wichtige Frage.

speaker-1: Also jetzt bei älteren Patienten unbedingt erzwingen oder so?

speaker-0: Ja, ich glaube, die Frage geht in die Richtung, das klar, wie auch wir, man versucht ja immer, Zement frei zu bleiben, aber ob das nicht wahrscheinlich auch eine Option wäre, bei den geriatrischen Patienten was zu zementieren.

speaker-1: Ja, also man kann auch in Revitan-Schaft, wenn man gar nicht weiter weiß. Ich habe da diese eine B3 gezeigt. Da war jetzt nicht umsonst diese Riesen-Revitanschaft drin. Weil das ist ja nur noch eine hauchdünne Corticalis. Und ob das dann letztendlich wirklich klemmt, dann kann man natürlich auch off-label zementieren. Auch eine Revisionsprothese, warum denn nicht?

speaker-0: Dann kommt hier eine Frage rein, die geht in eine Richtung, die finde ich auch unheimlich spannend, weil schwierig. Es geht die Trochanter Majorfrakturen oder die AG-Frakturen. Der Kollege fragt, Zugrottungsostiosynthese bei Trochanter Majorfrakturen obsolet?

speaker-1: Also sicherlich, jetzt sag ich mal so aus gutachterlicher Sicht, sicherlich nicht obsolet. Wir haben allerdings häufig so, ja, einmal eine unheimlich schlechte Knochenqualität in dem Bereich. Und ob da wirklich so eine Zuggurtung länger hält bei diesem Patientengut, also meine Erfahrung ist eher nicht. Und darum, wenn, dann haben wir immer diese Formplatten da liegen, womit wir das machen können. Wenn ich aber einen jungen Patienten habe, mit einer guten Knochenstruktur, mir das vielleicht auch intraoperativ bei einer primären Endoprothese passiert, kann man sicherlich auch eine Zuchtgurtungsostezentive machen. Aber wir haben halt alte osteoporotische Knochen, die wir da versorgen, in 90 Prozent der Fällen. Darum würde ich dann eher eine Plattenostezentive Da haben wir mehr Möglichkeiten. Wir haben ja auch gesehen, dem einen haben wir zusätzlich noch eine Zerklarsch da durchgemacht. Also selbst die Platte kam uns nicht so stabil vor für die.

speaker-0: Die Platten das Trochanter-Fragment, wenn das Trochanter-Major-Fragment abgegangen ist, man erkennt das ja auch von der Primär- oder von der Wechselendoprothetik, wenn es gar keine periprothetische Fraktur initial war. Hast du da einen Tipp für uns, welches Implantat da von denen, die also mäßig funktionieren, noch am besten funktioniert?

speaker-1: Also wir haben das Implantat von Zimmer, weil wir die ECB haben. da gibt es halt auch Implantate, die man auf die Platte klippen kann, mit einer Schraube sozusagen. Und die haben so eine umgreifende Form, und die scheint uns ganz gut zu funktionieren.

speaker-0: Wir gehen ganz kurz.

speaker-1: Auch als Einzelimplantat, als kurze Platte, das war, glaube ich, auch ein Fall, den wir damit versorgt haben. Ich bin ganz ehrlich, dass wir wirklich eine Fraktur in dem Bereich versorgen, extrem selten. Die meisten gehen eigentlich konservativ.

speaker-0: Ja, da stimme ich dir voll und ganz zu. Dann fragt noch ein Kollege, wenn bei der Operation bei einer Vancouver B3-Fraktur intraoperativ der Verdacht auf eine Infektion besteht, beziehungsweise eine Infektion festgestellt wird, nach welchen Kriterien entscheiden Sie, ob eine definitive Versorgung in derselben Sitzung durchgeführt werden kann oder ob ein zweitzeitiges Vorgehen erforderlich ist?

speaker-1: danach, ob ich den Patienten von seiner Gesamtsituation zumuten kann. Also wenn ich da einen alten Menschen habe, der wieder auf die Beine muss, dann kriegt er dann auch die Versorgung. Ich weiß dann halt nur, ich meine, ich weiß es in der Operation ja nicht, weil ich dann ja die PES entnehme. Aber ich bin dann nach, was weiß ich, zwei Tagen oder 14 Tagen so präpariert, dass ich weiß, welche Tierchen da drin sind. Ich kann dann reagieren und eine Antibiose geben. Und das klappt auch meistens ganz gut. Wenn da jetzt natürlich jemand wirklich im Pust steht, sozusagen, dann ist das eine Grenzsituation. Und wenn ich wirklich sehe, dass wirklich ein fluorider Infekt drin ist, dann kann ich natürlich in jüngeren Patienten nicht sofort weiterversorgen, sondern dann muss man eine Sinesituation herstellen, die dann erst mal saniert werden muss und letztendlich dann sekundär die Prothesenimplantation.

speaker-0: Was macht ihr dann rein? Macht ihr dann 2, 3 Sacklagen, minimal einfach ein bisschen Metall, das einigermaßen zu halten und entlasten?

speaker-1: Genau, wir haben auch Beats, die wir beladen können, zum Beispiel mit Wanko oder Genta, die wir dann in den Schaft auch rein tun können. Das sind eigentlich probate Mittel, aber es gibt immer unterschiedliche Hersteller, der eine hat das,

speaker-0: Ich zitiere vielen herzlichen Dank für den wirklich wunderbaren Vortrag. Wann soll an eine Metallallergie als Ursache für eine Prothesenlockerung bedacht werden?

speaker-1: Ich glaube nicht mehr so wie vor 20 Jahren. Also wir denken selten dran, ehrlich gesagt. Also ich weiß nicht, wie es bei euch ist. Ist das ein Riesenthema? Es kommen manchmal Patienten, sagen hier, habe, aber das ist eher dann Primärimplantation und haben dann Pass und dann gibt es mal ab und zu eine Sonderprothese. wir denken.

speaker-0: Bei schmerzhaften Prothesen, aber wir sprechen da gar nicht drüber in der periprothetischen Fraktursituation. Wir denken bei schmerzhaften Knie- und Hüften dran. Aber wir denken dann auch nur so lange dran, bis wir tatsächlich einen Ausschluss von wirklich einer dermatologischen, allergologischen Testung haben. Haben wir die nicht? Und einen entsprechenden Beweis? Dann ist es natürlich nach Abklärung aller anderen Ursachen für schmerzhafte Prothesen steht das im Raum. Dann kann man das immer noch mal durch eine ASK versuchen, noch mehr zu verifizieren. Aber dass wir hingehen und eine Prothese ausbauen wegen einem Verdacht auf eine Allergie, das machen wir so nicht. So, die letzte Frage, Sicherungszerklage, Distall der Fraktur vor Revitan?

speaker-1: Genau, das ist die Sicherungs-Zerklage, die ich auch erwähnt hatte. Wir einen gesunden Anteil. Da kann man ruhig auch zwei machen. Weil man doch, gerade wenn eben ISMUS sogar die Frakturen sind, hat man nicht so viele Möglichkeiten. Und wenn dann der Schaft dann auch noch auseinandergeht, bei einer schlechten Knochenqualität... Also dann ist man in einer blöden Situation. Nur die dickeren Schäfte sind distal verriegelbar. Und damit man es wirklich da platziert, wo man es hin haben möchte, würde ich dringend empfehlen, als erstes kommt immer die Sicherungssicht.

speaker-0: Sehr schön. sind keine weiteren Fragen mehr eingegangen, Thomas. Nochmals ganz herzlichen Dank für diesen wunderbaren Vortrag. Herzlichen Dank für das Interesse allerseits, vor allen Dingen auch an der Diskussion. Ich fand es schön, wie viele Fragen, aber wirklich wichtige Fragen im Nachgang noch kamen. Ich bedanke mich noch mal für das Interesse allerseits. Thomas, wir sehen uns bald. Und ich wünsche einen schönen Abend.

speaker-1: Danke. Tschüss.

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