#37 Chronische und degenerative Erkrankungen des Ellenbogens - Dr. Boris Hollinger (Markgröningen)

OUTOGO: Hallo und herzlich willkommen zu unserem Podcast von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO, Ihrem Fachpodcast zum Thema Orthopädie und Unfallchirurgie. Dieser Podcast enthält zum Teil subjektive Expertenmeinungen und ist nicht als Therapieempfehlung, Handlungsanweisung oder Guideline zu verstehen. O2GO übernimmt keine Verantwortung, wenn Sie Inhalte aus dem Podcast in Sachen Aufklärung, Diagnostik und Therapie im Alltag anwenden. Und jetzt direkt zur heutigen O2GO-Veranstaltung und viel Spaß dabei.

speaker-0: Einen schönen guten Abend. Ich begrüße Sie alle recht herzlich zur Late-Night-Session OU2GO. Mein Name ist Matthias Klotz. Ich gehöre zum Lehrkörper von Herrn Prof. Dr. Schulte, Und nun freue ich mich, Ihnen Herrn Dr. Boris Hollinger aus Margreiningen vorstellen zu dürfen. Ein wirklich absoluter Experte, was die Ellenbogenchirurgie angeht. Und übergebe nun das Wort an Sie, Herr Kollege.

speaker-1: So, hallo allerseits, einen wunderschönen guten Abend. Erstmal vielen Dank an Herrn Klotz für die netten einleitenden Worte und vor allem auch für die Bereitstellung der Plattform an den Kollegen Schulte. Bin das erste Mal heute dabei, durfte heute Morgen schon Vortrag halten, echt Spaß gemacht. Und ich hoffe, dass wir auch jetzt eine schöne halbe Stunde und dann noch vielleicht eine viertel Stunde mit Fragen verbringen können. So, es geht heute das Thema chronische und degenerative Erkrankungen des Ellbogens. Ich mache das nicht alleine. Meine beiden Kollegen, der Hans-Jak Bühle und der Daniel Künkel, wir drei machen die gesamte Ellbogenschirurgie in Mark-Grüningen, haben da eine kleine Abteilung, machen 1200 Ellbogenoperationen pro Jahr. Und das hat sich natürlich erst über die Jahre auch so entwickelt auf diese Fallzahlen und decken das gesamte Spektrum ab. Und ich freue mich sehr, ein bisschen was zu dem Thema chronische und degenerative Erkrankungen erzählen zu dürfen. Unterteilt habe ich das Ganze mal in Atrogene-Degeneration, Tendinös, ligamentär und deren Kombinationen. Die Atrogene-Degeneration fängt ja in aller Regel mit fokalen Knorpelschäden an. Dann geht es über in die idiopathische Arthrose. Anders zu bewerten und auch zu therapieren ist die posttraumatische Arthrose, eine ganz andere Entität. Gehen wir auch noch drauf ein. Die typischen tendinösen Erkrankungen, die einer Degeneration unterliegen, ist der Tennis- und Golfer-Ellbogen sowie die Diszale Vizepzene und die Trizepzene. Auf die beiden letztgenannten gehen wir heute nicht ein. Das würde zeitlich den Rahmen sprengen. Da gibt es bestimmt auch noch später irgendwann mal bei Otogoal einen separaten Vortrag dazu. Die ligamentären Verletzungen, die durch chronischen Overload entstehen, die mediale und die laterale Seitenwandinstabilität und die Kombinationen zum Beispiel aus dem chronischen Extensoren-Defekt mit begleitender Instabilität, werden wir auch noch ein Fallbeispiel zeigen. Das hier ist ein ganz interessanter Fall eines Rollstuhl-Sprinters, einer der erfolgreichsten Paralympics aus Deutschland. Der Mark Schuh, der hat damals vor Riesen, Wochen

speaker-0: weniger

speaker-1: vorher, fürchterliche Ellbogenschmerzen bekommen, konnte seine Leistung nicht mehr abrufen, hat sich dann bei mir vorgestellt und in der MIT-Wildgebung hat man schon die Knorpelschäden am Kapitel umgesehen, aber rechts der intraoperative Befund war noch deutlich eindrücklicher. instabiler, delaminierter Knorpel am Kapitulum. Und den haben wir dann deprediert. Wir haben die subschondrales Klerose intakt gelassen, weil er ein kurzes Zeitfenster auch nur hatte bis zu den Olympischen Spielen und die wollte er natürlich nicht verpassen. Und haben dann eben zur Therapie Option 1, dem Depredement, mit Entfernung der instabilen Knorpelanteile gegriffen. Alternativ hätten wir natürlich auch eine Mikrofraktorierung machen können oder Mikrotrilling. Da hätten wir die sub-generelle Sklerose aufgebrochen, der Hoffnung, dass sich dann vielleicht ein ganz guter Faserersatzknorpel bildet. Das hätte aber sicherlich länger gedauert für den Patienten. Additiv kann man dann auch noch einen Kollagenfließ einlegen oder einen Membran oder zumindest Cartilage oder dem AutoCard greifen. Alternativ, als letztes genanntes Verfahren, die Knorpelknochenzylindertransplantation, das OZ vom Kniegelenk zum Kapitulum. Mark war in der Lage, relativ schnell wieder voll zu belasten. Wenn man so ein Video sieht, ist es schon beeindruckend. Und hat er noch tatsächlich eine gute Leistung bei den Olympischen Spielen abrufen können. Der Übergang in die idiopathische Arthrose ist ja häufig viel schleichender. Selten bemerken die Patienten die ersten fukrainen Knorpelschäden, sondern reagieren erst bei Bewegungseinschränkungen, Einklemmungen, Schmerzen, Blockaden, Krepitation. Und wenn man so Röntgenbild wie links sieht, denkt man eigentlich nicht, dass man dem Gelenk noch groß helfen kann. Aber erstaunlicherweise ist es häufig so, dass die Gelenkoberflächen, obwohl sie auch Knorpelschäden haben, relativ gut noch funktionieren, wenn die Gelenkkonkurrenz intakt ist und die Blockaden entfernt werden. Das heißt, die Osteophyten im Ventralen und im Dorsalenkompetiment, die freien Gelenkkörper einfach die Mechanik wiederherstellen. Die meisten Ellbungen sind schmerzhaft, wenn sie irgendwo einen mechanischen Konflikt haben. Die Knoppelschäden sind zwar auch limitierend, aber nicht in dem Maße wie beim tragenden Gelenk, dem Knie, dem Sprunggelenk, der Hüfte. Das ist eine ganz andere Situation am Ellbogen. Wir arbeiten gerne atroskopisch. Die allermeisten dieser idiopathischen Arthrosen werden atroskopisch operiert. Wir nutzen gerne auch offenschirurgische Instrumente wie einen Meizel, scharfen Löffel oder ein Nukleotom, arbeiten mit Fräsen und Shavern, depredieren, nehmen alles weg. Wir remodellieren das Gelenk und am Ende der Operation, wenn förmlich die gesamte Osere-Situation wiederhergestellt wurde, dann kommt auch die Kapsolektomie. Denn die brauchen wir, das Gelenk auch wirklich in die Beweglichkeit zu bekommen. Die Abtragung der knöchernen Konflikte alleine reicht nicht, die Vollstreckung und Vollbeugung zu erreichen, weil die Kapselt sich in aller Regel über diese noch über Jahre entstehende Pathologie adaptiert und kontrakt wird. Hier noch mal eine Schema-Zeichnung dazu, was wir da alles machen können. Und nach der Steigerung des Bewegungsumfangs und Verbesserung der Gelenkmethanik haben die Patienten in aller Regel eine deutliche Verbesserung in der Bewegung wie auch im Schmerzniveau. Und als Prognose kann man schon sagen, je besser der Knorpel, desto besser sind wahrscheinlich auch die Ergebnisse. Und je besser die Gelenkkonkurrenz, umso wichtiger, dass dies eben zu einem guten Ergebnis beiträgt. Die endgradigen Schmerzen sind auch eine gute Prognose. Vor allem dann, wenn eben nur Osteophyten oder nur Gelenkkörper den Schmerz verursachen. Denn ganz anders verhält er sich mit den Midrange-Schmerzen, wenn förmlich der gesamte Bewegungsumfang eines arthrotischen Gelenkes schmerzhaft ist. Das sind häufig Gelenke, die auch sub-schontrales Zysten aufweisen. Die sub-schontrale Sklerose ist eingebrochen. Diese Gelenke haben nicht mehr die gute Prognose, durch eine Arthrolyse zu profitieren. In der Summe ist es dennoch seltener, dass die idiopathischen Arthrosen in der Totalendoprothese enden. Wir versuchen, den Patienten über Arthrolyseverfahren die Zeit zu überbrücken, Alter die Belastungen auch anzupassen, das Leben förmlich an den Ellbogen anzupassen.

speaker-0: Regel.

speaker-1: Lieber toleriert als eine TAP mit einer Belastungslimitierung von 4 kg. Ganz anders verhält es sich mit der posttraumatischen Arthrose. Diese hat entgegen der idiopathischen eine ganz andere Entität, nämlich den Unfall und die operative Versorgung. Und da haben wir es mit Patienten zu tun, die natürlich eine ganz andere Altersstruktur haben, wie die der idiopathischen Arthrose. Die Patienten können sich nicht aussuchen, wann der Unfall passiert und im dümmsten Fall ... hat man als Arzt einen 20-jährigen Patienten mit einem katastrophalen Ellbogen gefunden nach einem Unfall. Den wiederherzustellen ist natürlich schwierig und dementsprechend häufig findet man im Nachgang eine gestörte Gelenkkonkurrenz oder auch relevante knöchelnde Defekte, vor allem der Prozess des Corona-Ideos als Schlüsselfragment, gerade durchs Kopf, Defektsituationen, ligamentäre Begleitienstabilitäten. Viele dieser Gelenke werden steif, das ist dem Unfall geschuldet mit der Heilungsreaktion. Das ist der oft restriktiven Nachbehandlung geschuldet. Affektionen vom Nervus Ulnaris, vor allem bei dysthylen Humorusplatten, wenn der Nerv auf der Platte klebt oder lang eine Steife bestanden hat. All diese Dinge führen zu Nervenaffektionen, Metallkonflikte, Heterotoposifikationen. Und die Dynamik der Arthrose ist bei der posttraumatischen Entität eine ganz andere. Es geht rasend schnell. Binnen Monaten haben die Gelenkes Situationen, dass man sie kaum noch retten kann. Und deswegen führt diese Pathologie leider viel häufiger auch zum prothetischen Ersatz. Umso wichtiger ist es, die Therapieoptionen vor allem die Punkt eins zu sprechen. Wenn man eine insuffiziente Ostesynthese direkt postoperativ erkennt oder eine ungenügende Reposition, sollte man diese schnellstmöglich revidieren, bevor es zu Degeneration kommt. Der Ellbogen wird diese Situation nicht tolerieren. Er wird in die Degeneration und damit in die Destruktion gehen. Und dann hat man im schlimmsten Fall eben einen jungen Patienten wohl ganz wenig Rückzugsmöglichkeiten. Das ist schwierig. Die Revisionen, wenn es mal zu spät ist, wenn die Knorpelschäden eingetreten sind, führen definitiv nicht mehr zu den guten Ergebnissen, als wenn man eine gute Primärversorgung erreicht hätte. Deswegen selbstkritisch bleiben, ein CT machen im postoperativen Nachgang, wenn man sich nicht sicher ist und die Sache nochmal angehen, sie zu verbessern. Deutlich erschwert sind natürlich auch die ganzen Atrolysen, insbesondere das Management vom Nervus Ulnaris. Häufig sind Transpositionen erforderlich, die Atrolysen können. häufig eben nicht mehr atroskopisch gemacht werden, sondern müssen dann offen durchgeführt werden, kombiniert mit Metallentfernungen oder den Entfernungen der Heterotopen-Ossifikationen. Ganz häufig kommt dann noch im Nachgang eine Seitenwandplastik hinzu, wenn die Gelenke instabil waren. Erstmal die bewegungsverbessernde OP zum Auftrainieren der Beweglichkeit und dann im Nachgang die stabilisierenden Operationen medial und lateral häufig getrennt, sodass es sogar zu einer tertiären OP noch kommen kann. Ganz schwierige Situationen sind gegeben, wenn der Prozess des Choronoidus eine relevante Defektsituation hat und die Trochlea in einer reitenden Situation auf dem Choronoid steht. Da zeige ich auch noch einen Fall dazu. Rades-Kopf-Prothesen bei Osteosyntheseversagen. Ganz häufig sehen wir Patienten, die primär versorgt wurden mit Schrauben, Platte. Es kam zur Non-Union zum Versagen der Osteosynthese. Und dann wird über die Röntgenbilder eben sukzessive gesehen, wie das Kapitulum in die Arosion geht. Und dann haben wir mit der Prothese eigentlich keine Möglichkeit. kommen dann zu spät. Die Prothese hat eine gute Indikation bei Intakt und Knorpel. Aber wenn wir diesen Punkt auf No Return verpassen, dann wird es schwierig. Und die Implantation der gekoppelten Prothese ist zwar oft der letzte Rettungsanker für die Patienten, eine einigermaßen vernünftige Lebensqualität zu erreichen. Aber die Belastungslimitierung, die Lockerungsraten, das Infektrisiko, all diese Dinge sind natürlich sehr belastend für die Patienten. Die Arthrodese ist seltener indiziert, wichtig, dass man sie kennt und auch im Portfolio hat als Elbungschirurg. Hier auf der linken Seite ein Video einer Arthrolyse in arthroskopischer Technik von extra nach intraartikulär. Das liegt daran, dass das Gelenk kein Gelenkvolumen hat, kein Carbum, in dem man einfach mal den Knorpel sieht. Das ist alles zugemauert mit diesem Weichtalgewebel. Man nennt das Arthrofibrose. Und allein das Management mit einer Arthroskopie zu starten, bevor man das Gelenk sieht, ist schon wirklich eine Challenge, vor allem wenn man noch nicht so viele Erfahrungen hat. Wenn es mal so aussieht wie auf dem rechten Bild, dass man dann den Knorpel hat und dann eben weiß, wo man sich mit dem Shaver befindet und diese derbe Narbenplatte entfernt, ist es einfacher. Aber der Weg dahin ist oft sehr, schwierig, insbesondere wenn man so eine derbe, dicke Narbenplatte durch die Arthrofibrose hat, die das ganze Gelenk hermetisch abdichtet. Ein zweiter Fall ist eine offene Atrolyse bei einer extremen Heterotopmosifikation, die zur Ankylose führte nach einer Oliganonversorgung. Und dieser Patient hatte noch eine freie Umwandbewegung, aber keine Streckung und keine Beugung mehr bei dem fixierten Gelenk. Und da zeige ich Ihnen mal, wie aufwendig so eine Atrolyse sein kann. Hier nochmal das Video zur freien Umwandbewegung und rechts eben der fixierte Arm in dieser Stellung. Zunächst beginnt man hier. mit der Darstellung des Nervosolinares. Also das ist natürlich nichts mehr für die Atroskopie. Das Septum intermuskulare wird hier dargestellt, wird ressoziiert und dann wird diese Guthantasche präpariert für die Einbettung des Nervosolinares. Und nun hat man freien Zugang in das posteriore Kompetiment zur Darstellung der HTO. Das sieht dann so aus, dass man den Trizeps nach Lateral umschwenkt, wie so ein Reflecting Approach. Die Platte schimmelt hier noch durch und dann wird sukzessive mit dem Meißel gearbeitet. muss man natürlich sehr vorsichtig sein, dass man nicht in die Knoppeloberfläche reinschlägt und das ganz penibel und sukzessive abtragen. Am Ende der Operation ist es schön, wenn man so ein Ergebnis erreicht hat. Das bedeutet aber nicht, dass der Patient das eins zu eins umsetzen kann. Die Rehabilitation mit posttraumatischen Steifen zeigt doch häufig wieder so ein Rebound in die Steife von einigen Grad. Das ist individuell verschieden und gar nicht zu selten muss dann sogar noch mal ein zweiter Revisionseingriff später. ein halbes Jahr später einfach durchgeführt werden. Die dritte Sache, die mir am Herzen liegt, darauf hinzuweisen, dass Defekte am Prozess des Cornuidius nicht versorgte Frakturen in der initialen Primärversorgung zu schwersten Zerstörungen des Gelenkes führen. Wenn wir retrospektiv unsere Prothesenindikationen aus den letzten Jahren anschauen, sind wir wahrscheinlich bei 90 Prozent, die zur Rückzuführung sind auf ein nicht primär versorgtes Prozess des Cornuidius. zu reitenden Luxationsstellungen, wie man es hier in dem CT gerade gesehen hat. sind meistens alte Koronidfrakturen, die 2.2 nach Otriskel, und die wurden entweder nicht im schwere Grad so identifiziert, vielleicht eine Radeskopftrothese implantiert, Bandnähte gemacht, aber die reiten der Luxation tritt ein und sukzessive zerstört sich der Ellbogen durch das immer wieder über die Koronidkante gleitende Trochlehr. Und dann hat man wenig Rückzugsmöglichkeiten, insbesondere wenn der Knorpel schon schwer geschädigt ist. Wenn man früh genug dran ist, man das Gelenk wenigstens rezentrieren mit einer Koronoidaufbauplastik, mit einem Beckenkampfspan zum Beispiel. Da zeige ich Ihnen jetzt diese Technik mal in ein paar Video-Sequenzen. Man fräst das Koronoidplan, eine schöne Basis zu haben für den Beckenkampfspan, den man aus der Krista gewinnt. Und der ist bikortikal und der innere Bereich der Beckenschaufel wird auf die Basis von dieser nun gefrästen, gekletteten Koronoidfläche gelegt. damit man zum Gelenk hin einen Überhang generiert, der auch der Rundung der Inzisuratochleares entspricht. Wird dann passagier mit einem Kartrad festgemacht und dann wird die artikularseilige Fläche eben angeglichen und dann fixiert mit einer Schraube, die wird tiefer reingedreht, weil der Resprung joser oben ist, dann hat man genug Möglichkeit mit einer kleinen ostilierenden Säge den Beckenkampfsparl so zu remodellieren, dass er dem physiologischen Prozesses des Corona-Ideos gleicht. Danach sieht man eine Funktionsprüfung, ist eigentlich schon sehr schön anatomisch angepasst. Und da der Zugang sehr invasiv ist, entweder schon durch die Invasivität des Zugangs oder eben schon durch das Trauma und häufig Assoziiertes mit einer medialen Instabilität, muss man nach der Plattenstabilisierung das Ganze noch häufig mit einer medialen Bandplastik augmentieren und sichern. Hier sieht man die Anlage der Bohrkanäle unten am Tuberklum Subliminus V-förmig. Dann wird eine Kratzerleszene hindurchgezogen, untenapproximal die Kratzerleszene armiert und in den Humor-Fixationspunkt am Übergang des Condylus zum Epichondylus eingebracht und hier mit einer Schraube und vielleicht mit einem Dorsalend-Button fixiert. Die Funktionsprüfung zeigt dann ein knöchelndes und ligamentär stabiles Gelenk. Dann wird die Rekonstruktion der Flexoren durchgeführt, der Nervus Ulnaris oft transponiert und dann geht es ab in die Rehabilitation. Häufig muss man noch lateral eine Wandplastik durchführen, weil die Patienten in aller Regel lateral instabil sind. Das kann man im Nachgang, nach ein paar Wochen immer noch machen. Bei ganz instabilen Gelenken vielleicht auch mal einen Internal Joint Stabilisator einbauen, das Gelenk einfach in der Stellung zu halten und die Kräfte auf dem Koronoid zu reduzieren. Jetzt gehen wir über mit einem harten Cut in die chronische Tendinose am Extensorenursprung, dem deutschen Wort Tennis-Ellbogen entsprechend. Wir haben hier einen Patientenklinikentil mit Männern Frauen so im Alter ab 40 Jahren. Manche haben auch ein kleines Trauma als Ursache. Ganz häufig sehen wir aber, wenn das Krankheitsbild über eine lange Zeit besteht und vor allem, auch noch Korrosioninfiltrationen stattgefunden haben, eine Co-Inzidenz zur postorolataren Rotationsinstabilität und in manchen Fällen auch eine Hypermobilität als Begleitursache. Der klinische Befund ist den meisten sicherlich bekannt. Der typische Trugschmerz über dem EHR mit der sofortigen Wiedererkennung des Hauptschmerzes, der Schmerzausstrahlung in dem proximalen Unterarm. die typischen Schmerzen bei Extensionsprovokationen mit dem Handgelenk oder dem Finger gegen die Widerstände. Die Diagnostik beinhaltet in aller Regel das Röntgenbild und im Verlauf so nach einem halben Jahr oft ein MRT, eben Differentialdiagnosen auszuschließen oder den Extensoren defektbildlich darzustellen in seiner Größeausdehnung. Ich will nun mal auf die Bedeutung der Extensoren eingehen, dass wir die unbedingt schützen sollten und eben nicht mit Einkerbungsoperationen versorgen sollen oder mit zu vielen Cortisoninfiltrationen. Das macht die Extensoren eben schwach und jede Schädigung der Extensoren triggert auch die posterolatale Rotationsinstabilität. führt zum Teufelskreis und das sollten wir tun, ist vermeiden. Es sind immer noch die stärksten Stabilisatoren auf der lateralen Seite. Das L- und ZL-Band isoliert durch Trend würde eigentlich kaum zu einer merklichen Instabilität führen, aber der Extensoren Schaden auf jeden Fall, der dekompensiert das gesamte Gelenk. Und wenn man so einen MRT dann mal anschaut und man sieht so einen Extensoren defekt, ist das ja schon sehr eindrücklich, wenn man erst mal so diesen weißen Schaden sieht oder im nächsten Bild sogar hier noch größer, vielleicht sogar in einer Begleitläsion mit dem lateralen Bandapparat. Aber die MRT-Bilder geben noch keine Information, ob das Gelenk wirklich eine Instabilität hat. Dazu braucht man die Hände, vielleicht auch eine Arthroskopie. Da werden wir gleich drauf eingehen. So etwas hingegen ist sofort ein Indiz dafür, dass wir ein instabiles Gelenk haben, denn hier ist der gesamte laterale Weichteil Mantel abgelöst worden vom lateralen Condylus nach einer Hohmannoperation in einer mikroinvasiven Technik. Der Schaden ist fulminant. Sowas zu rekonstruieren ist extrem schwierig, die man Plastikang noch ganz gut halten, aber die Exzensoren wieder anatomisch zu reinserieren, das ist echt eine Aufgabe. In manchen MRT-Schnitten sieht man auch tatsächlich Inkongruenzen, die deuten auf eine Instabilität hin, wie zum Beispiel das mittlere Bild mit dem Tilt der Ulna in der Trochlea oder dem rechten beiden Bildern mit dem Dorsalversatz vom Radiuskopf und dem eröffneten homo-belnaren Gelenkspalt. Die klinische Untersuchung habe ich ja schon kurz angesprochen. Der Druckschmerz auf EHR mit der sofortigen Wiedererkennung der Mordslay und der Cosen-Test. sind ganz typisch und immer wieder darauf eingehen ist, dass der Schmerz ist, die Wiedererkennung. Und in der Differentialdiagnose auch Dinge abklären, wie zum Beispiel ein Schnappen des Legamentum annularer. Das hier ist mein Sohn. Der hatte das und musste auch operiert werden, weil ihm das eingeklemmt hat. Das nennt man eben diesen Assault-Test. Und da springt der Oberrand des Anularen über den Radiuskopf und kann sehr schmerzhaft einklemmen. Häufiger sieht man aber das hier, Dorsolaterale Impingement. Das ist die Dorsoleplika, die Entstreckung zwischen dem Kapitel und dem Radiuskopf einklemmt. Insbesondere durch die Provokation mit dem Daumen kann man das natürlich sehr gut klinisch nachimitieren. Und die Patienten sind oft Sportler, aus dem Schlagsport kommen, Volleyballer oder auch aus dem Boxen mit Überstreckbewegungen. Nun geht es zur Instabilitätstestung. Und da gibt es viele publizierte Tests. Die könnt ihr euch gerne mal anschauen auf dem Ager-Ellenburg-Untersuchungsvideo. Das kann man über YouTube angucken. haben wir über das Ager-Komitee mal erstellt. Das ist eine schöne Sache. Kann jeder mal reingucken, wenn er Lust hat. Aber ich wollte jetzt mal den Test zeigen, den wir am häufigsten verwenden. Das ist der Pinzettengriff. Der sieht so aus, dass man den Daumen der linken Hand hier an das Kapitulum legt, Dorsal, und den der rechten Dorsal an den Radiskopf. Und die beiden Daumen treffen sich genau auf Gelenkspalten-Niveau. Man sieht auch, wie meine Daumen da relativ weiß geworden sind. Da kann man sich vorstellen, was für ein Druck da auch drauf ist. Die Weichteile werden richtig weggepresst und mit den Langfingern der rechten Hand wieder unter am Schloss, wie ein Schraubstock. Und dann beginnt diese rotatorische Bewegung mit einer leichten Dorsaltranslation. Hier im Video kann man sich jetzt vorstellen, was man damit provoziert. Und zwar im rechten Video sieht man, wie der Radiuskopf und die Elle als Einheit nach Dorsal in der Subunationsbewegung heraus rotieren aus der Artikulation. Und auf dem linken Video hat man es jetzt gerade gesehen, wie man das provozieren konnte über diesen Test. Das Gute an dem Test, wenn man drei Kollegen hat und alle machen den Test gleich, kann man auch sagen, der hatte zum Beispiel eine PLA-I von drei, vier, fünf, sechs Millimetern. kann damit auch das vergleichen. Wenn man sich nicht sicher ist oder manchmal als Zufallbefund oder im Rahmen von atroskopischen Eingriffen sieht man natürlich mit der Kamera sehr schöne Instabilitäten. Hier im Humor-Oll-Nagelenk sowohl medial wie auch lateral, also liegt hier eine kombinierte Instabilität vor. Der Wechselstab hat 4 mm Durchmesser, da kann man das sehr gut visualisieren. Und hier auf diesen Videosequenzen sieht man die Testung der posterolateralen Rotationsinstabilität über den Softspot. Der Wechselstab links wird eingeführt ins Humorol-Nagelenk. Man sieht den federnden Widerstand. Das ist ein stabiles Gelenk und dieser Spalt von 4 mm ist eigentlich physiologisch normal. Aber auf dem rechten Video unten, da sieht man, wie man ein Gelenk ohne Wechselstab einfach nur ein bisschen mit zwei Fingern zieht und dann geht der gesamte Humorol-Nagelenk-Spalt auf bis zur reitenden Situation. Das heißt, der Abstand der Knorpelflächen ist mindestens einen Zentimeter und diesen extremen Instabilitätsgrad Kompensiert der Patient Tag ein, Tag aus mit seinen Extensoren. Das führt zu einem Overload, den man auch als Epikondylitis deuten kann oder fehldeuten kann. Denn die Ursache ist hier sicherlich die Instabilität. Nun zu verschiedenen OP-Techniken. Hat man einen Patienten mit einem moderaten Anspruch und einem kleinen fukalen Extensorendefekt, der neun Monate plus überhaupt nicht besser wurde, dann greifen wir zur Technik des atroskopischen Depredements. Der ECRB, der Extensorkapiradiolus brevis, wird von Artikularseitig angegangen mit dem Shaver und sukzessive wird hier die Kapsel eröffnet und diese kleinen Septen werden deprediert. Diese feinen Segel, die so silbrig erscheinen, werden nun durchtrennt und das Depredement ist auch ein leichtes Release und hinten dran ist dann der Flexo-KP Radialis Longus und nach dem Depredement vom ECRW ist die OP eigentlich auch schon beendet. Die Patienten dürfen sofort funktionell üben, dürfen den Ellbogen im Alltag mitverwenden, sollten vielleicht vier, sechs Wochen keine schweren Arbeiten verrichten, aber ansonsten geht das ziemlich schnell straightforward. Und wenn es mal kein perfektes Ergebnis gibt, in der Realität sind es ungefähr 90 Prozent gute Ergebnisse, kann man sowas auch jederzeit wieder mit einer offenen OP revidieren. Da gehen wir jetzt genau dazu zu einer offenen Operation der Extensoren. deutlich größerer Defekt hier. Mauer war der, glaube ich, dieser Patient oder Landschaftsgärtner, also auch in hohen Anspruch im Beruf. Nach der Arthroskopie, Beurteilung der Instabilität und Ausschleiß von Gleitschäden wird der offene Zugang dorsolateral über die ASK-Portale angelegt und dann erfolgt die Präparation in die Tiefe zunächst auf die Faszie. Dann wird die Faszie insidiert zwischen Extensoren und Trizeps und die Faszie sorgsam über die Extensoren nach anterior gelöst. Im Nachgang, wenn die Faszie separiert wurde, werden die Extensoren mit dem Strom abgelöst und dann dieser Hohlraum, dieser Kavanöse-Defekt mit dem Rasperatorium dargestellt. Dann sieht man richtig, wie man da reinfällt in der Tiefe in diesen Hohlraum. Und die silbrigen Fasern in der Tiefe sind der Bandapparat. Der sollte tunig erhalten werden. Wenn man den jetzt ablösen würde, dann macht man das Gelenk instabil. Nach dem Depredement mit dem Lüer wird der gesamte Extensorenlappen wieder auf den Footprint aufgenäht. Wir nutzen da meistens drei Transfusere wie Krülnähte. Die resorbieren sich, stören nachher nicht mit den und das reicht auch in der Zeit, bis die Resorbieren, sind die Exzensoren wunderbar angeheilt. Am Ende wird die Fasste wieder schön verschlossen und dann dürfen die Patienten den Ellbogen ebenfalls frei bewegen, aber sollten sechs Wochen keine Belastungen durchführen und bis sie einigermaßen vom Schmerz zurechtkommen, dauert es in aller Regel jedoch drei bis vier Monate. Hat man eine laterale Instabilität, die PLRI jedoch detektiert, sei es über die klinische Untersuchung oder über die Arthroskopie, Dann muss man den Situs etwas größer erweitern, so wie jetzt hier dargestellt. Die Extensoren werden angehoben, der Bandapparat wird, wenn es geht, erhalten, dass die Flüssigkeit nicht aus dem Gelenk rausläuft. Und dann wird zu Ulna runter präpariert, wo der kleine Venenhaken drin steckt. Und dann kommt die Bandplastik. Die gewinnt man aus dem Trizeps in aller Regel. Die Entnahme ist 6,5 cm lang und so 4 bis 5 mm breit. Jetzt zeige ich Ihnen, wie man das Band fixiert und was das Band für eine Wirkung hat. Hier auf dem linken Video, da bleiben wir jetzt mal mit unseren Augen, ist das Band unten an der Ulna bereits fixiert und am Humorus ist es in das Bohrloch eingezogen, aber da ist keine Spannung aktuell auf dem Transplantat und immer wenn man diesen Pinzettengriff macht, also die Dorsalde-Transflation, sieht man, wie das Band aus dem Bohrloch rausgeschoben oder gezogen wird. Am mittleren Video erkennt man, wie ich Dorsal mit dem Faden das Band anspanne. Und dann ist dieser Test sofort neutralisiert. Das heißt, die PLAI kann nicht mehr ausgelöst werden. Aber ganz entscheidend, damit das Ganze auch funktionell funktioniert, ist, dass das Band im gesamten Bewegungsumfang eben im Isometriezentrum liegt und nicht beim Bewegen herausschlupft. Und wenn das der Fall ist, dann hat man eine perfekte laterale Wandplastik durchgeführt. Und dann werden die Exzensoren, die hier in der Kocherklemme sind, oben drüber wieder vernäht. Jetzt gehen wir zu den Flexoren. Die chronische Tendinose wird im Deutschen als Golfereinbogen bezeichnet. Man hat ebenfalls im Patientenclientel die typischen 40-Jährigen, die und älter. Überlastungen aus Beruf und Sport, manchmal Partialverletzungen. Und die Koinzidenz zur Innenbandverletzung ist hier auch hoch. Da muss man bei der Untersuchung drauf eingehen und auch bei der Anamneseerhebung. Und manche Patienten haben einfach als Prädisposition einen formierten Vibuswinkel. Typisch ist der Druckschmerz am EHU mit der Wiedererkennung und der Schmerzverstärkung bei z.B. Tätigkeiten wie Gesicht abtrocknen, Tisch abwischen, Türklinke runterdrücken, solche Dinge. Röntgen-MRT-Sonographie sind für uns wichtig im Verlauf. Und darauf gehe ich jetzt auch noch mal ein auf die klinische Untersuchung. Das sollte den meisten Kollegen, denke ich, bekannt sein. Hier noch mal am linken Video vielleicht noch die Abgrenzung zum nervosonaris. Die Lagebeziehung ist ja doch extrem eng. Man muss auch gucken, dass der Nerv keine Instabilität hat, dass er nicht über den Epikondylus springt beim Beugen. Das kann auch mal das klinische Bild einer Epikondylitis maskieren und kommt aber durch das Subluxieren oder Luxieren des Nervus hunaris. Da muss man ganz genau darauf achten. Eine Co-Mobilität vom Nerv bei einer urnachenden Epikondylitis kann ebenfalls vorliegen, sodass man sozusagen zwei Probleme hat, Läuse und Flöhe. Hier noch mal ein Bild zu dem vermehrten Walguswinkel, das sehen wir immer wieder im Golfer Ellenbogen. und dann die leichte Schwellung am EHU, was wir gar nicht gerne sehen, aber immer noch häufig sind die Atrophien der Unterhaut nach Cortisoninfiltrationen. Hier war eine Patientin einmal infiltriert. Man sieht, dass das gesamte Fettgewebe weggeschmeißen ist und sieht sogar die Cortisonenlagerungen in der Tiefe. Die MRT-Bilder auf der medialen Seite sind oft ein bisschen schwieriger zu interpretieren. Nicht bei jedem Flexoren Schmerz ist auch der Flexoren defekt visualisiert. Aber wenn man ihn erkennt, so wie auf dem linken Bild oder auf dem mittleren Bild, ist es eigentlich schon eindeutig. Aber eine OP-Indikation besteht auch erst nach neun bis zwölf Monaten ausgereizter konservativer Therapie in meinen Augen. Das rechte Bild ist ganz interessant. Dieser Patient wurde zwei Jahre auf eine ulnare Epikondilitis behandelt. Dies ist aber ein ulnarer Seitenbandschaden. Hier müsste das ulnare Kollateralwand hier hochgehen, in diesen Knick hinein. Und da ist das Band eben abgelöst und die Flexuren sind hier am... Ulnar an Epikondylus und das hier ist ein Ulnarer Bandschaden. Der Patient war medial massiv instabil und kein Wunder, dass die Therapie auch nicht angeschlagen hat. Das sind oft die Befunde, die wir dann bei operativen Versorgungen sehen. Maserationen der Flexuren bei chronischen Befunden oder Cortison Einlagerungen nach Infiltrationen. Ich zeige Ihnen mal ein kurzes Video, wie wir das technisch machen. Nach rechts geht es runter zum Unterarm. Es wird eine halbmondförmige Inzision durch die Flexuren angelegt. Und wenn man die Flexuren Eröffnet mit so einem Weichteilstumpf am EHU von etwa einem Zentimeter. Die Pinzette hebt es da gerade an. Fällt man in so einen kavanösen, sulzigen Defekt, der wird dann schön deprediert mit dem Skalpell und mit dem Lüer bis unter auf den Knochen und der Footprint angefrischt. Und danach wird ein Bohrloch angelegt und dann so ein kleiner Pushlockanker eingebracht mit zwei Begrüllfäden. Danach kommt es zur Naht der Flexoren mit einer Art Flaschenzugnaht. Und dann adaptiert man Die Sehne kann auch fein adaptierende Zusätzliche wie Krülnähte anlegen. Die Patienten dürfen im Nachgang den Ellbogen bewegen und sechs Wochen auf jegliche Belastung verzichten. Der Übergang in den Werfer-Ellbogen ist ganz interessant. Wenn Sie solche Patienten in Ihrer Sprechstunde haben, die über einen Median Schmerz klagen, die sind aber nicht 40 plus und machen keine Bürotheldigkeit, sondern sind Hardhitter beim Werfen oder haben Kontaktsportarten. dann müssen Sie eben an Ulnare Instabilität als Ursache des medialen Ellbogenschmerzes denken. Und wenn man sich das mal hier bei so einer Hochgeschwindigkeitsaufnahme vor Augen führt, was da für einen Impact zum Beispiel bei einem Handballtorwart auf den medialen Ellbogen wirkt, wenn der Ball mit etwa 100 kmh mit dem ausgestreckten Arm abgefangen wird, dann sieht man, dass der Winkel, den der rechte Arm jetzt eingenommen hat, unweigerlich auch zu einer Schädigung des ulnaren Seitenbandes führen muss, insbesondere über die Frequenz der Sportjahre von der Jugend bis ins Erwachsenenalter. Warum reagiert das mediale Kollateralband? Denn der Impact ist oft so stark, dass die Muskulatur ihn nicht 100 % abfedert und dann durchschlägt dieser Impact bis zum medialen Kollateralband. Und das toleriert eigentlich nur 33 Newtonmeter. Und danach würde es eigentlich auf den Prüfstand schon reißen. Bei einem Baseballwurf oder beim Tennisaufschlag hat man schon Kräfte von über 60 Newtonmeter. Das würde bedeuten, dass ich als Tennisspieler mir eigentlich in der Jugend schon beim ersten Aufschlag das Innenband hätte reißen müssen, was Gott sei Dank nicht passiert ist. Aber ich konnte es eben durch die Muskulatur stets abfangen, den Impact, der beim Schlag auftritt. Aber wenn das chronifiziert und die Schläge sind irgendwie in der Ermüdungsphase oder noch schlechten Technik, dann kann das bei jedem Sportler durch repetitive Bewegungen auch zu einer Schädigung des Innenbandes führen. Das sieht dann so aus, wie mit dem Skalpell demonstriert. Es kommt zu kleinen Mikroverletzungen im Bandapparat. Diese Verletzungen können über viele Jahre sich summieren und über eine lange Zeit muskulär kompensiert werden. Aber irgendwann kommt es zu einem Gapping, zu einem Spiel im Gelenk, das eben nicht mehr kompensiert wird. Und hier trennt sich der asymptomatische vom klinisch relevanten Patient häufig schon mit 0,5 Millimeter Gapping. Das ist extrem wenig. Aber dieses kleine Spiel scheint schon auszureichen, einen Patienten schmerzhaft und klinisch relevant zu machen. Die urnauer Instabilität kann man sehr gut mit dem Walguss-Stresstest auslösen, vor allem in Narkose, aber auch im wachen Zustand. Den Test muss man üben und lernen. Dann kann man ihn mit der Gegenseite kontrollieren und vergleichen, den Unterschied selbst und auch den Patienten zu demonstrieren. Die indirekten Tests sind am besten geeignet für die Simulation der Wurfbewegung, wie zum Beispiel der Moving-Wallgust-Test unten rechts im Video. Nicht jeder Patient merkt aber diese ulnere Instabilität. Und wenn er das muskulär gut kompensiert und diese Phase vom Jugendlichen bis zum Erwachsenen durchläuft, ständig Schmerzen zu haben oder Belastungseinschränkungen zu haben, kann es zu sekundären Reaktionen auf die ulnare Instabilität kommen. Das sind diese typischen osteofidären Anbauten am Olekranon und der Fossa olegrani, oft am medialen Pfeilerrand. Und das führt bei den Patienten zu Schmerzen in der Streckung. Die kriegen dann ein dorsales Impingement. Manchmal haben sie auch etwas Knorpelschäden oder Irritationen vom Nervus ulnaris. Und diese Patienten profitieren in aller Regel von einer Arthroskopie. Man nimmt die Osteofitten aus dem Gelenk wieder raus. Die Randkanten am Olekranon werden abgetragen. auf das physiologische Niveau. Und am Ende der Operation sieht man, dass die Gelenke in aller Regel keine relevanten Knochen-Schäden haben. Vielleicht bisschen zottiger Auffranzungen hier und da. Und dann wird die Kapsel noch entfernt, dass wir wieder richtig strecken können. Diese Sportler können in aller Regel auch ihren Sport wieder normal aufnehmen, denn sie haben die Instabilität bis dahin gut kompensiert und werden sie in Zukunft wahrscheinlich auch wieder gut kompensieren. Bei anderen Patienten, die bereits in der Jugend massiv unter der Instabilität leiden oder im jungen Erwachsenenalter, hohe Sportbelastungen, Speerwerfer, Handballspieler haben und die Instabilität nicht muskulär kompensieren, die brauchen in aller Regel dann die Ulnarer Bandplastik, je nach klinischem Verlauf. Und da führen wir schon seit vielen, vielen Jahren das in einer minimalinvasiven Technik durch. Wir nutzen die Kacillissehne oder die Palmarissehne, mit der wir triangulär über zwei Bohrlöcher an der Ulnar, am Tuberklum Subliminus, das Band durchführen und dann am Humerus. am Isometriezentrum, am Übergang des Condylus zum Epichondylus mit einer Piekschraube fixieren. Entgegen dieses Bildes machen wir das mittlerweile sogar extra kapsoleer. Das Gelenk wird also gar nicht eröffnet. Die Bahnplastik wird on lay auf die originäre Kapsel draufgesteppt und draufgezogen. Und damit ist die Propräzision, die ganze Rehabilitation noch einfacher und besser für die Patientin. Und dann lassen sich auch solche tollen Ergebnisse erreichen wie hier. Video gezeigt, Andreas Hoffmann, einer unserer besten Speerwerfer aus den letzten Jahren, hat die Wandplastik zweimal in seiner Karriere haben müssen und hat hervorragend performen können nach der Wandplastik. Und das ist für uns eine Operation, die ist vielleicht vergleichbar mit der endrahen Schulterstabilisierung oder dem Kreuzband, die Wiederherstellung der Sportler in das alte Belastungsniveau. Das ist das Ziel, und es erreichen wir mit einem Gott sei Dank hohen Präzentsatz. Wer Lust am Ellenbogen jetzt bekommen hat und sich dem Thema noch vertiefen möchte, ist herzlich eingeladen, nächstes Jahr beim ELWO 2027 teilzunehmen. Dieses Kursformat gibt es seit 2018 und findet alle zwei Jahre statt. Letztes Jahr, was das erste Mal in Essen gemacht ist, eine ganz tolle Location. Da sind Sie alle herzlich eingeladen zu diesem Kongress. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Ich freue mich auf die Diskussion.

speaker-0: Super, vielen herzlichen Dank für den tollen Vortrag. Wirklich ganz toll. Und jetzt freue ich mich mit Ihnen noch über diese wirklich zahlreichen Fragen zu diskutieren. Wir teilen es mal ein in unterschiedliche Gruppen. zum Thema Tennisellenbogen. Zum einen möchten die Zuhörerinnen und Zuhörer wissen, welche Stellenwert die Sonografie hat beim Tennisellenbogen und welche Rolle die Smile-Problematik in ihren Augen hat. Und dann schließt sich mehr oder weniger die Frage danach noch an, wie lange man und vielleicht wie man eine konservative Therapie durchführen sollte.

speaker-1: Okay, also die Sonographie hat einen hohen Stellenwert, insbesondere wenn man zum Beispiel auch noch eine Doppler-Funktion hat. Man kann zum einen den Defekt der Exzensoren gut über die Sonographie darstellen und auch die Perfusionsstörungen im Exzensoren schaden. Man kann auch den Verlauf kontrollieren, dass Therapien zum Beispiel anschlagen und die Perfusion die Neovaspolarisierung nachlässt und die Perfusion besser wird. Das ist ein gutes Tool, das nutzen wir auch. Das MRT zeigt uns eher schneller, geübter vielleicht die Größe des Defektes und gibt uns mehr Einblick in das Gesamtgelenk. Es hat einen größeren Vorteil zur Visualisierung von degenerativen Begleitschäden, von synovitischen Reaktionen im Gelenk. Es bietet halt ein bisschen mehr Informationen. Und die meisten Patienten kommen tatsächlich mit einem MRT. Wir machen dann das Sono gerne nochmal additiv, aber dann halt explizit zu den Extensoren. Die konservative Therapie habe ich in dem Vortrag heute nicht so ausführlich angesprochen. Das stimmt. Es hätte den Rahmen auch sicherlich gesprengt, aber sehr gerne ein paar Worte dazu aus eigener Erfahrung auch. Man sollte die konservative Therapie wirklich ausschöpfen. Das fängt an mit der Krankengymnastik. Das ist in meinen Augen schon eines der effektivsten Tools in Kombination mit den eigenen Übungen, exzentrische Kräftigungs- und Dehnübungen durchzuführen mit einem Gummistab, mit Thera-Bändern, mit Handeln. Das ist wirklich eine effektive Sache. Da sollte man mindestens sechs Monate aus eigener Erfahrung sogar lieber neun Monate durchführen. Und die Heilungsraten sind ja auch sehr hoch. Die Literatur und auch unsere Erfahrungen aus der Praxis zeigen, dass etwa 85, 90 Prozent der Patienten innerhalb von einem Kalender ja meistens schmerzarm werden. Und die, die durchs Raster fallen und alles gemacht haben, da gibt es ja immer auch noch Mittelwege, wie zum Beispiel die Infiltration von oder Eigenblut, die Kombination vielleicht auch noch mit Stoßwelle, Hyaluroninfiltrationen, all diese ganzen Dinge kann man nutzen, bevor man sich für eine OP entscheidet. Was wir nicht empfehlen, ist die Kortisoninfiltration. Wir sehen eindeutig, dass die OP-Raten steigen. Je häufiger Kortisoninfiltrationen durchgeführt wurden.

speaker-0: oder

speaker-1: Dementsprechend sehen wir auch die Degeneration der Extensionen. Wir sehen schlechtere Heilungsergebnisse. Also davon rate ich einfach ab. Dafür ist der spontane Verlauf, den wir als Menschen haben in unserem biologischen Heilungsprozess, so gut, dass man das nicht mit Kortison verschlechtern sollte. der Anspruch eines Patienten, schnell schmerzfrei zu werden, den kann man schon verstehen. Aber wenn man die Patienten aufklärt, dass das eben nach hinten losgehen kann und der Rebound oft schlechter ist als vorher, dann verzichten die meisten Patienten auch auf das Kortison. Die Fragen sind gleich beantwortet.

speaker-0: Auf jeden Fall, ich denke schon. Es kann nur noch eine Frage zur operativen Therapie wie Sie sich das erklären, die Sensoren einzukerben, abzulösen, wieder zu refixieren, warum das zu einer Beschwerdetent

speaker-1: Ja, das liegt wahrscheinlich daran, dass bei chronischen Tendinosen der Heilungsprozess irgendwo auf der Strecke aufhört. Das heißt, die Sehne unterliegt einem degenerativen Prozess, die löst sich ab am Knochen. Und dieser kabanöse Defekt zeigt, dass die Sehne keinen Kontakt mehr hat zum Knochen. Und das Gewebe hat versucht, irgendeine Form von Überbrückung, Narbe zu generieren. Meistens ist es dann am Ende so ein sulziges, schlonziges Gewebe, was man da rausschneidet. Und was wir machen, ist ein Healing Response. Wir depredieren die Sehne und den Footprint. Die Heilung geht sicherlich viel effektiver vom Knochen aus als von der Sehne. Und dann nähen wir die Sehne auch wieder flächenhaft, pressfit auf den Footprint drauf. Und wenn die gut einheilt, hat man in aller Regel auch gute Ergebnisse. Und das Entscheidende ist eben, dass der Chirurg manchmal was kaputt machen muss, damit die Heilung induziert wird. Das Healing Response kann man aber auch minimalinvasive machen, mit zum Beispiel einem Needling. Das haben wir noch gar nicht angesprochen eben bei diesen halbinvasiven Techniken. Die Nadel als kleiner Schadenssetzer in der Sehne mit punktuellen Einblutungen kann zu einer Heilung führen. Wenn man die Fächerförmig in die Sehnenursprünge reinsticht, reicht das oft schon aus. Und viele Studien haben auch gezeigt, wenn man ganz, ganz viele Präparate nimmt, dass die Ergebnisse der Präparate gar nicht unterschiedlich sind. Aber trotzdem haben sie alle einen Effekt. Das Einzige, was diesen ganzen infiltrativen oder manipulativen Techniken mit Nadeln verbindet, ist die Nadel selbst. Das heißt, das Einstechen der Nadel in die Sehne scheint zu einem Healing Response zu führen. Wenn das aber auch alles nicht funktioniert hat, die Chirurgie das effektivste Verfahren.

speaker-0: Und dann machen wir Super. Ich glaube, das ist im Wesentlichen jetzt beantwortet zum Thema Tennisellenbogen. Das war wirklich sehr, umfangreich. Jetzt kommen wir zum Thema Procesus Coronoidius. Da gab es auch noch einige Fragen. Das ist auch einige Zuhörer, dass es ihnen gar nicht so klar war, wie wichtig das ist. Und ob es eine Hilfsmittel oder Leitlinie gibt, wann er bedenkenlos vielleicht resizieren kann oder wann er auf jeden Fall irgendwie refixieren. muss, ob es da irgendwelche Angaben gibt von Ihnen.

speaker-1: Okay, das ist eine sehr gute Frage. Vielleicht kennen ja die Unfallchirurgen noch diese alte Klassifikation von Reagan-Moray mit den drei Höhen. Eins, zwei, drei Spitze mittleres Drittel Basis. Die ist nicht mehr zeitgemäß. Also die Otriskel-Klassifikation, die muss man sich zu Gemüte führen, die muss man verstehen. Dementsprechend muss man auch die CT-Diagnostik im Vorfeld so fahren, dass man die Fraktur dementsprechend auch klassifizieren kann.

speaker-0: Ja.

speaker-1: Und dann sind ganz entscheidend die Frakturen der antaromedialen Facette. Das ist der Übergang zwischen dem Tuberklum subliminus, der Ansatz des medialen Kollateralbandes zur Spitze. Diese Frakturen, die sind richtig giftig, denn die führen zu einer Unterschätzung der Fraktur, weil sie keine vielleicht so großen Fragmente beinhalten. Aber da reitet die Trochlea nachher drüber. Also das sind wirklich OP Indikationen, vor allem wenn man die die Kombination zur lateralen Instabilität noch betrachtet. Denn der Unfallmechanismus bei diesen Faktoren ist in aller Regel ein posterolateraler Luxationsmechanismus. Und wenn die instabil sind, die Gelenke, dann gehen die beim Subluxieren in die reitende Situation, dass die antaromediale Trochlea über die antaromediale Facette des Cornuides drüber geht. Und dieser Mechanismus, in Streckung drüber reiten, in Beugung wieder zurückrepronieren, führt zu einer extrem schnellen Arrosion des Gelenknorpels. Binnen sechs Monaten haben wir häufig irreparable destruierte Gelenke und das ist schon mal ganz, ganz wichtig, die rauszufiltern. Was wir auch immer wieder sehen, ist, dass man es eben nicht in dem Schweregrad erkennt und dann müsste man aber trotzdem im postoperativen Röntgen sehen, dass der Gelenkschwalt im humorolen Nagellenk, im AP-Röntgen nicht symmetrisch ist, sondern so ein bisschen verschwindet nach medial. Das liegt daran, dass die Tochlea dann über die Koronitkante drüber reitet. CT machen, dann sieht man es ganz genau und dann muss das Gelenk eben anatomisch aufgebaut werden. Die knöcherne Konkurrenz wieder hergestellt werden und die ist extrem wichtig. Die knöcherne Konkurrenz ist wichtiger als die ligamentäre in dem Fall. Die kann man immer noch im Nachgang machen, aber ohne die knöcherne Formgebung geht das Gelenk kaputt. Intraoperativ kann man das natürlich prüfen. Im CT hat man schon sehr, gute Anhalte dafür. Und der Zugang, der muss von medial kommen.

speaker-0: Mhm.

speaker-1: Ein Rundgeszugang oder ein Flexorensplit. Und was wir gar nicht leiden können, sorry, dass ich das jetzt so direkt sage, sind zum Beispiel diese Fadenankerrefixationen. Die können diese Kräfte nicht neutralisieren. Die sind so groß, die Trochlea drückt die ganze Zeit gegen dieses Fragment nach Distal. Und da braucht man einen Gegenspieler. Und das ist eine Platte, eine Platte als Abstützplatte gegen die Kräfte, die das Fragment in Position halten. Und so ein Eingriff, der muss eben offens chirurgisch von medial gemacht werden. Und da ist ein kleiner Fadenanker nicht ausreichend, das zu neutralisieren. Heute haben wir wieder eine Tab eingebaut, genau weil so eine Ausgangssituation binnen zweieinhalb Jahre das gesamte Gelenk zerstört. Und das ist schade. Das kann man vermeiden. Da denke ich immer noch. großen Nachholbedarf in der Unfallchirurgie. muss man sich vielleicht Netzwerke erarbeiten, die Bilder einem Kollegen geben, noch mal drüberschauen lassen, ein Postoperativ, ein CT machen, wenn man sich nicht sicher ist. Was nichts bringt, ist warten. Es bringt auch nichts, Ellbogen in den Gips zu stecken und zu hoffen, dass er später stabil wird. Das wird er genauso wenig. Er wird höchstens steif. Das kann auch dazu führen, dass er nicht so starken Schaden hat. Aber im Rahmen einer Atrolyse und Bewegungsbewässerung kommen das Problem auf jeden Fall wieder zutage. Und irgendwann muss man es halt doch dann korrigieren und revidieren. Und man hat eigentlich nur einen guten Schuss, vielleicht noch eine Revisionsoption, aber die muss zeitnah stattfinden. Und danach ist es gelaufen. Dann geht das Gelenkkammer.

speaker-0: in diesem Zusammenhang bei der Beckenkampfsparenplastik des Prozesses Cornuridius wie groß der sein soll. Sollte man eher versuchen, physiologische Höhe vom Cornuridius herzustellen oder ein bisschen größer und einkalkulieren, dass sich vielleicht noch ein Teil resorbiert?

speaker-1: Wir nehmen ihn genauso physiologisch wie die Natur es uns gezeigt hat, nicht höher. Die Patienten sollen auch frei beugen können. Wenn er zu groß ist, wird der Patient nicht beugen können. Er gibt auch nicht mehr Stabilität, nur weil er größer ist. Das Entscheidende ist die Formgebung des Beckenkampfspaans. Das heißt, er muss die Rundung der Inzisura toclearis auch wirklich gut imitieren. Es bringt nichts, wenn man die Basis am Coronoid resiziert und dann einen Span draufklopft und der steht gar nicht in Kontakt zur Trochlea. Das heißt, wenn man die Trochlea anatomisch reponiert, das Olegranon von hinten gegen die Trochlea drückt, dann hat man vorne ja einen Spalt. Und wenn man diesen Spalt nicht schließt, dann führt der Spahn auch nicht zu einer Reposition des Gelenkes. Dann kommt es trotzdem zum reitenden Mechanismus. Und dann ist das keine gewinnbringende Operation. Das ist der Spahn sowieso per se nicht. Wir werden die Degeneration und das Fortschreiten in die Arthrose. mit dem Sparen nicht verhindern. Wir haben hier eine Artikulation eines Knochens gegen einen Hyalinenknorpel, der meistens auch schon geschädigt ist. Insofern ist das eine Rezentrierung. Das ist eine Zeitüberbrückung, Zeit zu gewinnen. Die Patienten sind eben oft noch jung. Keiner hat Bock auf eine Prothese im jungen Alter. Insofern haben wir gar nicht viele Rückzugsmöglichkeiten versucht, eben über solche Operationen zumindest das Gelenk zu erhalten, solange wie es eben geht. Wir machen den gerne bikortikal. legen den auch so drauf, dass er schon den Überhang hat, dass er sich schön anlegt. Man kann die Olegranonspitze nehmen, alternativ. In manchen Situationen bietet sich der Radiskopf an. Bei einer Radiskopf-Trümmerfraktur kann man den transponieren. Wenn er eine terrible Trial hat, Patient, dann macht man mit dem Radiskopf zum Beispiel dann den Koronoidaufbau direkt und am Radiskopf eine Prothese rein. Aber den Prozess des Koronoidius nicht zu versorgen und zu ignorieren, das ist nicht die Lösung dieses komplexen Unfallmechanismus.

speaker-0: Okay, dann gibt es noch zwei Fragen zur Heterotopen-Ossifikation von zwei Zuhörern, Was Sie da für Maßnahmen empfehlen? Sollte man es wie in der Hüfte- und Knieendoprothetik, beziehungsweise Hüfteendoprothetik mit Ibuprofen machen oder machen Sie es irgendwie anders oder gibt es sonst noch irgendwas, eine Atrophibrose oder aber auch Heterotopen-Ossifikation verhindern zu können?

speaker-1: Also die HTO entsteht ja in aller Regel aus dem Trauma-Geschehen heraus. Häufiger sehen wir die HTOs, wenn ein Gelenk nicht reponiert war, wenn es Beispiel mehrere Stunden oder Tage oder Wochen sogar in Luxationsstellung, in Stabilitätsstellung war, dann bildet der Körper mehr HTOs am Ellenbogen. Aber die Rate am Ellenbogen ist per se hoch, HTOs zu entwickeln. Was wir dann im Nachgang machen nach operativen Versorgung, ist Ibuprofen geben. Früher haben wir noch Indometazin gegeben. Das macht man heute nicht mehr, das mit dem Indometazin. Das Ibuprofen sagt man bei manchen Verletzungen vielleicht zwei Wochen. Aber dass es die HTO-Entstehung komplett auf Null reduziert, das wird definitiv nicht passieren. Und

speaker-0: Ja.

speaker-1: jetzt ist man ja verzweifelt, wenn man im ersten Röntgen sieht, der bildet eine HTO. Meistens fangen die so nach vier bis sechs Wochen an, dann erkennt man sie auf den Röntgenbildern und jetzt ist man eigentlich zu spät. Es wird kein Verfahren geben, die HTO-Entstehung jetzt noch aufzuhalten. Wenn sie kommt, kommt sie und sie ist unaufhaltsam. Dann kann man noch ein Kilo Ibuprofen reinschütten. Man kann auch jetzt noch bestrahlen. Das wird alles, nichts mehr ändern. Auch die primäre Bestrahlung ändert es nicht. Wenn die HTO beginnt, ist sie nicht aufzuhalten. Da muss man den Prozess abwarten. Der geht in aller Regel sechs Monate. Das ist der Ausreifungsprozess der HTO. Und wenn man das übersäumt, man das CT sieht, dass die HTO ausgereift ist, dann ist die Entfernung, die Resektion in Kombination mit Atrolyse indiziert. Und jetzt kann man drüber sprechen, ob man jetzt vielleicht eine Bestrahlung macht, dann das Rezidiv der HTO zu verhindern. Und da zeigen die Studien, dass das keinen wirklichen messbaren Effekt hat. Indometazin zu geben oder Ibuprofen heutzutage, machen wir. Aber wir machen keine Bestrahlung. Und das muss man erst mal akzeptieren, dass das ein Krankheitsbild ist, dass man in diesen sechs Monaten gar nicht groß beeinflussen kann. Ganz unangenehm ist es, wenn man so nach sechs Wochen nach einer verzögerten Frakturerkennung dann rein muss, weil das Gelenk schlecht steht und operiert voll in die HTO-Entstehung hinein. Das ist extrem unangenehm. Überall dieses sponkriöse Gewebe im Weichteil. Das ist extrem schwer heraus zu operieren. Wenn man das versucht, so radikal wie möglich, wird das trotzdem zu HTO führen und nachreifen. Insofern versuchen wir, diese sechs Monate zu überbrücken, die Patienten zu beraten und dann eine Atrolyse im Nachgang zu machen.

speaker-0: Als letzte Frage einen 28-jährigen Leistungssportler, der mediale Ellbogenschmerzen hat und eine vermehrte mediale Aufklapperkeit bei 30-Lad-Flexion hat.

speaker-1: Genau.

speaker-0: Seine Frage ist, soll das operativ rekonstruieren, Ulnaris, Kollateralband oder welche Rolle spielt die Tommy John Surgery?

speaker-1: Die Tommy Jones, die Originalpublikation hat eigentlich keinen wirklichen Stellenwert mehr. Die ist viel zu invasiv. Die beinhaltet ja eigentlich auch noch die Neurolyse mit Transposition vom Ulnaris. Die Flexoren werden wahnsinnig radikal abgelöst, die ganzen Bohrkanäle oben am Epikondylus zu setzen. Das macht man heute nicht mehr so. Das macht man etwas minimal invasiver mit einem Flexoren-Split, mit einem zum Beispiel V-förmigen Bohrkanal an der Ulna, mit einem Bohrkanal am Humerus, direkt am Isometriepunkt oben am MCL-Uhrsprung. Und dann nehmen wir eine Grazidistransplantat, Palmaristransplantat. Aber entscheidend war ja die Frage, ob er operiert werden muss. Und das kann ich jetzt von hier gar nicht beantworten. Entscheidend ist der Leidensdruck des Patienten. Was hat er denn alles schon gemacht? Was hat er für einen Leistungsanspruch? Akzeptiert er die Instabilität, weil er trotzdem noch seine Leistung abrufen kann? Vielleicht seine Trainingsintensitäten oder seine Belastungen ein bisschen anpassen muss? Das Gespräch muss man im Vorfeld mit dem Patienten im Streng und über eine längere Zeit manchmal auch führen. Und irgendwann ist er reif. Dann weiß er, es geht nicht mehr vorwärts, er toleriert es nicht mehr. Und dann hat er wenig Mittelweg. Entweder man kann es muskulär kompensieren über ein gezieltes Muskelaufbautraining und so weiter, vielleicht eine stabilisierende Bandage. Aber irgendwann funktioniert es nicht mehr. Und dann wird auch ACP und solche Dinge nicht wirklich helfen. Dann ist die OP-Indikation gegeben, ja. Aber die Entscheidung muss der Patient treffen. In aller Konsequenz machen wir dann eine mediale Wandplastik und da ist der Patient mal locker drei, vier Monate raus aus dem Leistungssport. Hat aber eine sehr hohe Chance, wieder zurückzukehren.

speaker-0: Super. Vielen, vielen herzlichen Dank. Ganz, ganz toller Vortrag mit spannender Diskussion und auch heute Abend wirklich ganz, ganz toll. Vielen herzlichen Dank. Ich hoffe, Sie sind beim nächsten Mal wieder dabei.

speaker-1: Vielen, vielen Dank für die Einladung und ans ganze Team und überhaupt die ganze Plattform. Vielen Dank an alle Teilnehmer fürs Zuhören, für die tolle Diskussion. Und ja, vielleicht sieht man sich hier mal auf einem der Ellbogen Kongresse, wird mich sehr freuen.

speaker-0: Dankeschön. Ich wünsche Ihnen und allen einen schönen Abend und sage bis zum nächsten Mal. Tschüss und auf Wiedersehen. Tschüss.

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