#35 Frakturen und Luxationen von Ellenbogen und Unterarm - Prof. Dr. Lars Müller (Köln)

OUTOGO: Hallo und herzlich willkommen zu unserem Podcast von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO, Ihrem Fachpodcast zum Thema Orthopädie und Unfallchirurgie. Dieser Podcast enthält zum Teil subjektive Expertenmeinungen und ist nicht als Therapieempfehlung, Handlungsanweisung oder Guideline zu verstehen. O2GO übernimmt keine Verantwortung, wenn Sie Inhalte aus dem Podcast in Sachen Aufklärung, Diagnostik und Therapie im Alltag anwenden. Und jetzt direkt zur heutigen O2GO-Veranstaltung und viel Spaß dabei.

speaker-1: Einen schönen guten Abend, meine Damen und Herren. Wir haben es 20 Uhr. Mein Name ist Matthias Klotz. Ich begrüße Sie heute Abend zur Late-Night-Session OU2GO. Wir sind eingebettet in die große OU2GO-Familie vom Lehrstuhl von Herrn Prof. Dr. Schulter aus Bochum, welcher heute urlaubsbedingt selber nicht anwesend ist und mich gebeten hat, die Session zu übernehmen. Und nun freue ich mich, Herrn Prof. Dr. Müller vom Universitätsklinikum in Köln begrüßen zu dürfen, der über das spannende Thema Frakturen und Luxationen von Ellenbogen und Unterarm berichten wird.

speaker-0: Ja, vielen Dank. Schönen guten Abend zusammen. Ich würde zu Fraktur und Luxation, Ellenbogen, Unterarm Stellung nehmen und ich würde mit dem Radius Kopf anfangen, das ist so der Großteil des Vortrages, häufigstens Fraktur und Distalohomerus und dann jeweils noch ein, zwei Fälle Terbrotrite und die Monteggialision. Und am Radius Kopf, die Mason Klassifikation wird den meisten bekannt sein, die Einser. oben links die beiden nahezu undisloziert unter zwei Millimeter. Die Zweierfrakturen und das hat Mason auch schon so beschrieben, die Halsfrakturen, wenn die unter 30 Grad disloziert sind oder eben die Einfragmentfrakturen mit einer Dislokation der Gelenkfläche über zwei Millimeter. Die Dreierfrakturen, dann die Komplexeren, das klar über 30 Grad bei den Halsfrakturen und dann eben die Dreifragmentfrakturen. Und dann sind die modifizierten Vierer. noch beschrieben worden, wobei die meisten Radioskopfrakturen vielleicht sogar alle in der Unfallsekunde kurz luxiert oder subluxiert waren. Und manchmal hat man eben noch statisch diese Luxation auf dem initialen Röntgenbild. Ich würde jetzt die Radioskopfrakturen mal durchgehen, zunächst mit den Einzelfrakturen, die unverschobenen, die in aller Regel konservativ zu behandeln sind. Sie sehen hier diese Subchondrale. Zone impactiert bei diesen 38-jährigen Patienten. Und der ist konservativ behandelt worden und kam dann zwei Jahre später zu uns mit einer sekundären Dislokation. Die hatten ordentliche Arthrose gehabt. Wir haben das adroskopisch kontrolliert, debridiert, versucht zu verbessern. Aber der Zug nach zwei Jahren ist natürlich eigentlich abgefahren. Also auch die Einzerfrakturen können manchmal sehr selten Probleme machen. Wir haben das. mal publiziert, aber Boris Hollinger, ist nächste Woche ja dann auch hier und nimmt Stellung zu den chronischen Problemen am Elbogen. Auf jeden Fall haben wir das mal publiziert. Mason 1-Frakturen, harmloser Verletzung. Ja, eigentlich harmlos. Aber es gibt eben auch Komplikationen in Form von einer Arthrose bei der sekundären Dislokation. Ganz selten mal eine Instabilität auch. Und wir haben deswegen bei uns das Konzept, dass wir auch die Einser, dass wir die nachröntgen. nach 10 und nach 20 Tagen und eben checken, ob eine sekundäre Dislokation eingetreten ist oder nicht. Hier auch eine Einzelfraktur 34-jähriger Patient lateral, so ein kleines Element, was offensichtlich gebrochen ist. Man sieht es an dieser Subchondrolinsterosierung. Da fehlt was. Typische Meißelfraktur Ebene. er hat dann nach drei Monaten bei Schmerzen CT bekommen. Man sah dann dieses kleine, dislozierte Fragment nach Dorsal. Und in Anbetracht des jugendlichen Alters haben wir dann eine Arthroskopie gemacht. Man sah diesen Defekt und diese Impaktion. Und wir haben dann hier in dem Fall ausnahmsweise Minz-Katelitsch versucht. Das ist ein Versuch der Verbesserung. Der hatte radial auch Schmerzen. Keine Prothese, sondern Minz-Katelitsch, Trombin noch drauf, die Situation entsprechend bei einer Einzelfraktur noch zu kontrollieren. Also nach 10 oder 20 Tagen mal nachröntgen, so etwas eben nicht zu übersehen und auch großzügigen CT machen, auch bei den Alzerfrakturen. Eine gute Studie zu der konservativen Therapie und gucken Sie sich vor allen Dingen die Gruppe 3 an. Sie sehen oben rechts, das waren drei Gruppen und die Gruppe 3 Free Range of Motion. Also die haben keinen Gips bekommen, keine Immobilisierung. Diese Patienten hatten mit Abstand das beste Ergebnis bezüglich der Range of Motion. Also die Weißen sind Full Range of Motion hier. Das ist die Dreiergruppe, die nicht zwei Wochen immobilisiert worden ist in dieser randomisierten Studie. Und interessanterweise hatten die auch weniger Schmerzen im Langzeitverlauf. Also die Einzelfrakturen, wenn denn, konservativ, müssen nicht auf keinen Fall zwei Wochen ruhig gestellt werden, sondern die dürfen bewegen und sollen halt radiologisch kontrolliert werden. Dann die Zweierfrakturenhals unter 30 Grad und über zwei Millimeter Dislokation. Diese fallen eben unter die Zweierfrakturen. Und da ist immer die Frage, muss das überhaupt operiert werden? Es gibt auch einige, propagieren, das wird immer gut, wenn man eine Zweierfraktur konservativ behandelt. Und Fabian Lanzerath hat mal ein Systemic Review gemacht. Da sind 319 Patienten eingegangen. Und ganz unten sehen Sie die Arthrose radiologisch. Und da gab es einen Unterschied. Bei diesem Review, die Konservativen hatten einen 11 % radiologischen Arthrose, die Operativen seltener. Bei uns ist eigentlich der Standard, dass wir die Zweierfrakturen, das sind ja auch jugendliche Patienten, dass wir die operativ stabilisieren. Das ist ja eigentlich eine vergleichsweise einfache OP bei einer Zweierfraktur. Wir machen das offen. Zeit haben wir es auch mal adoskopisch gemacht. sind eher dafür, das offen zu machen. Und für uns ist die Zweierfraktur eine Indikation, dass perfekt zu stellen. In aller Regel mit doppelte Windeschrauben. Hier mal ein Fall. 18-jährige Patientin mit einer Dislokation über zwei Millimeter. Hat auch ein dickes Hemmatom. Medial. Und das deutet eben hin, dass nicht nur der Radiuskopf gebrochen ist, sondern medial das Band auch noch gerissen ist. der Unfallsekunde komme ich gleich noch kurz dazu. Die hat dann MRT mitgebracht. Das muss, also wir machen kein MRT bei den Radiuskopffrakturen, aber Das hat sie mitgebracht und sie sehen, wie das mediale Band hier in den Weichteilen liegt oben rechts und eben keine Insertion mehr Humeral hat. Typischerweise reißt das Band Humeral ab. Und wir haben dann hier mal ein paar OP-Videos gemacht. Das ist jetzt hier der linke Ellenbogen bei ihr. Und das ist der entsprechende Zugang hier, EDC-Splitzugang. Und Sie sehen jetzt da unten den Radius Kopf, säubern der Frakturzone, wie bei jedem Bruch. Und das ist eben impactiert häufig, weil in der Unfallsekunde ist der Radiuskopf oder auch Elemente von der Radiuskopffraktur sind reingedrückt praktisch nach Distal. Und wenn man das dann operiert, dann bringt es ja nicht jetzt hier eine Schraube reinzubringen, sondern man muss es dann reponieren. Wir lupfen jetzt die Fraktur wieder auf die anatomische Höhe an. Und desimpaktieren das praktisch. Also auch eine Zweierfraktur muss natürlich dann gut reponiert werden. Und wir haben das dann mit Doppelgewindeschrauben versorgt. Wenn es geht, keine Platte bei den Halsfrakturen, manchmal noch eine Platte. Gibt es auch andere Techniken mit Doppelgewindeschrauben. Aber hier bei den Gelenkelement tragenden Frakturen nehmen wir eigentlich nur Schrauben. dann Reposition. Ich glaube, hier hatten wir drei Schrauben eingebracht. Und dann wird natürlich hier das Band noch zusätzlich. Das war nur teilinseriert, hier das LOCL. Wie in dem Anker, man kann es auch Transorsaire machen. Wir dann so eine Technik, die wir auch beschrieben haben, wo Medi mit Krakow-Suchos das Band dann stabilisieren. Und dann eben gerade bei ihr jetzt, Medial Hämatom, mediales Band fraglich kaputt, eine gute Durchleuchtung durchführen. Dafür den Bildwandler dann wirklich AP auf den Unterarm ausrichten, dann Virus-Stress... Und jetzt Waigostress hier auszuüben und zu checken, ob das mediale Band noch relevant instabil ist. Und wir haben hier den Reihungskopf schon gut stabilisiert, aber Sie sehen, wie weit das hier medial noch aufgeht. Und damit die nicht in eine chronische Instabilität geht, ist das dann für mich zumindest eine Indikation, auch medial noch was zu machen. Für die medialen Zugänge, den Nervus Ulnaris sichern, das klar. Und man sieht jetzt hier, wie weit das medial auch aufgeklärt ist. ganze mediale Band Humoral war ab. Gut, man hat es auch schon im MRT gesehen. Und wir machen jetzt wieder Anker rein und fixieren dann eben das mediale Band hier zusätzlich. Postoperativ overhead motion. Das ist bei allen schweren Elbungen Verletzungen so, dass wir streng Rückenlage. Der Arm wird dann über den Kopf gehalten und durch die Schwerkraft kommen dann die Patienten ganz schnell gut in Deflektion. Die Assistentin dreht ein Video mit dem Handy der Patientin. Das zeigt die dann dem Physio oder der Physio. Therapeutin in 90 Grad immer die Pro- Submination-Übung, nicht in Streckung. Dann hat sie das Video für den Physio damit. Das ist relativ einfach und die Flexion bleibt dann in aller Regel auch gut. Das ist hier bei ihr das 7-Monat-Ergebnis. Bis hin Streckdiffizit hat sie, mit aber auch nur guten Drehbewegungen. Also bei den Zweierfrakturen immer noch medial nach Osteosynthese prüfen. Ob eine Instabilität besteht, vom Unfallmechanismus her entstehen die meisten Frakturen eben in diesem rechts dargestellten Schema mit potenzieller Lesion des medialen Bandes. 27-jähriger Zweierfraktur, immer ein CT machen. Also ich sage eigentlich ungern immer, aber wenn Sie eine Radiuskopffraktur nativ-radio-logisch sehen, machen Sie einen CT und man sieht hier doch die Stufe über zwei Millimeter. Hier war ein Element vom Kapitelum. Das ist jetzt ein rechter Elbow von der Seite, ist klar. Man sieht jetzt hier den Knorpel, der zum Kapitelum eigentlich gehörte und der ist in die Fraktur vom Radiuskopf eingestaut praktisch. Kann auch mal ein Grund für eine Zollathrose sein. Haben wir entfernt den Radiuskopf verschraubt. Das Kapitelum kann man anbohren, sonst machen wir da nichts. Und dann hier damals noch Titanenanker in der richtigen Position für das LOCL plus drei Doppelgewindeschrauben. Die Dreier- und Viererfrakturen habe ich mal zusammengefasst, weil die Dreierfrakturen, komplex sind, die waren in der Unfallsekunde in einer Luxationsposition. Das ist meiner Meinung nach eigentlich sicher, sonst bricht der Radiuskopf gar nicht so. Und dies hier, 24-Jähriger mit einer Hals- plus eben einer Gelenkbeteiligung Kopffraktur. so eine Kombi. Hals ist gebrochen und klar, es geht auch ins Gelenk rein. Und dann wird zunächst das Gelenk verschraubt mit den doppelten Gewindeschrauben. Da drunter für die Halsfraktur haben wir hier dann eine Platte verwendet. Und das LOCL war ab. Drittens da oben, da sind jetzt noch die Titanenanker unterm Epikondylus Laterales und im Rotationszentrum für die Naht vom lateralen Band, was sehr häufig mitgerissen ist. 49-jährige Patienten mit hohem Körpergewicht. Die Radioskopfelemente liegen hinterm Kapitel rum. Also die sind auch nicht mehr gut durchblutet. Und dann ist da sowas eine gute Indikation für eine primäre Prothese. 22-Jährige, das ist eine Mason 4, also mit Luxation sieht man. Und da ist in der Nacht dann operiert worden. Osteosynthese war dann nicht möglich. Die hatten keine Prothese da und haben dann eben eine Reaktion vom Radioskop gemacht. Und die kam dann zu uns. Man sieht jetzt rechts dann die Durchleuchtung. Die haben ja durchleute. Man sieht, wie die Medial auch instabil ist. Die braucht auf jeden Fall eine radiale Abstützung. Auch damit die medialen Bänder heilen. Und dann ist so auch bei einer 22-Jährigen das eine Indikation für eine Prothese. Wir haben noch Bracing gemacht, die Bänder medial und lateral, also zwei Zugänge. Und man sieht hier auch intraoperativ der Onares medial, da war alles ab. Und dann das Langzeitergebnis bei ihr. Wir lassen die Prothesen auch bei den jungen Patienten dann drin. Es geht eine lange Zeit gut. Das ist bekannt aus der Literatur. Wie lange, wissen wir aber nicht ganz genau. On-Table-Rekonstruktion kann man ausnahmsweise mal machen. Das war hier ein manuell tätiger Mitte 50-Jähriger, ich glaube, ja, ein Maurer. Und wir wollten keine Prothese machen und haben ihm den On-Table rekonstruiert. Das ging in dem Fall auch gut, Platte und Schraube. Der hat dann aber massives Pro-Subinations-Defizit entwickelt. Ich finde, das Streckdefizit ist okay, die beugen auch nicht so schlecht. Aber dann muss man, wenn man On-Table, die auch regelmäßig sehen. und in aller Regel eine frühe ME und Arthrolyse machen, damit die Drehbewegung aufrecht erhalten bleibt. Sie sehen, dass der Radiuskopf hier bei der ME nach sechs Monaten... Immerhin, der sieht nicht toll aus, ich weiß, aber besser als eine Prothese. Der war klinisch auch gut, Patient. Und Hälberekonstruktion kann man durchführen. Das natürlich eine aufwändige OP, das dauert deutlich länger als eine Prothese. Und letztlich, den Fall habe ich noch reingenommen heute Morgen. der Sitzung hat jemand gefragt, kann man noch mal ein Stück... entfernt vom Radiuskopf und klar kann man das, wenn jetzt hier so eine Fraktursituation besteht und Schmerzen, Krepitation, dann haben wir bei dieser OP jetzt eben diese Elemente vom Radiuskopf hier entfernt und haben gesehen, das empinscht nicht. In Streckung, Supination ist der Radiuskopf nicht hinterm Kapitulum eingehakt und es ist also natürlich auch möglich, so ein Drittel der Gelenkfläche einfach zu entfernen, wenn das in einer Zone liegt. die eben keine Probleme bezüglich der Range of Motion macht. Olekranon ist ja jetzt als nächstes größeres Thema sozusagen der Bereich hinter dieser knorpelfreien Zone. Das sind jetzt zwei unterschiedliche Spender hier und man sieht das Kronoid ist fast genauso groß oder vielleicht sogar größer als das Olekranon. Also das ist per Definition eine Olekranonfraktur. Und die Klassifikation der Mayo Clinic finde ich super. Die Einzerfrakturen sind die undislozierten, auch wenn das mehrere Fragmente hat. Die Zweierfrakturen, da ist A eben eine disloziertes Olekranon, aber Humerol-nah ist das Gelenk gut geführt. Also Sie sehen, dass die Trochlea da gut geführt in dem Chronoid sitzt, auch bei der Typ 2B. Das bedeutet, ein Humerol-nah gut geführtes Gelenk, die benden auch noch intakt, großteils. Und bei den Dreierfrakturen nach der Mayo-Klassifikation von Moray eben dann die Dislokation auch Humero-Oelnar. Da schiebt jetzt die proximale Oelnar sich da anterior am Humero-Schaft hoch. also die müssen auf jeden Fall operiert werden, meiner Meinung nach. Die Zweierfrakturen kann man tatsächlich auch konservativ behandeln, zeige ich gleich kurz. 69-jährige Patientin. Ich habe jetzt hier keine CT drin, das muss ich schon immer ändern. wir machen auch gern dann CTs bei den Olekranon-Frakturen. Sie sehen hier den Split noch auf der Seitaufnahme in der Olekranonspitze. und dieses große intermediäre Fragment, was knoppeltragend ist und was in 30 Prozent der Fälle sind intermediäre Fragmente vorhanden. Das ist dann manchmal auch nicht so einfach, perfekt einzustellen. Humorholender ist das Gelenk hier noch gut geführt. Das ist also eine Typ 2B-Fraktur. Also rechts da das der mittleren Bildreihe rechts und Wir haben dann hier bei ihr mit diesem intermediären Fragment das Oliganon aufgeklappt. Dorsal, schauen Sie jetzt in das Gelenk da mit diesem gezackten Pfeil. Der Rasp reponiert dieses intermediäre Fragment und dann oben das Oliganon wird dann wieder runtergeklappt, Katerat eingebracht. wir haben jetzt hier eine Doppelplatten aus der Synthese gemacht. Das machen wir gern. Man kann aber auch Zugehörungen machen, wenn man das gut kann. Oder eine singuläre Platte ist kein Problem, geht auch. Wichtig ist, intermediäre Fragment zu beachten und versuchen, das gut zu reponieren. 71-jährige Patientin. Und auch das hier ist wieder eine Zweierfraktur, Homoerolnage-führt. Und man kann das konservativ behandeln. Das geht dann in eine Zoidathrose, okay, aber die hat eine gute Funktion nach fünf Wochen hier. Zusätzlich gut, hat sie noch eine Radius-Halsfraktur gehabt. Aber konservativ ist das möglich, diese Frakturen zu behandeln, wenn eine Zweiersituation nach Mayo vorliegt. Und da gibt es auch eine Studie. Das waren 19 Patienten, über 75 Jahre alt, achtmal konservativ, elfmal OP, neunmal tension bent wire, zweimal plate, Follow-up zwei Jahre. Dash war vergleichbar. Range of Motion war vergleichbar. Kein signifikanter Unterschied. Komplikation, konservativ eine Komplikation, operativ neun. Vor allen Dingen Hardware, dass die Drähte sich gelockert haben und so weiter. Und die Studie ist damals von der Ethikkommission gestoppt worden. Das ist vielleicht ein bisschen drastisch jetzt dargestellt. Man findet ja zu allen Sachen Studien. Aber wenn Sie einen Patienten in einem schlechten Allgemeinzustand, der Narkose nicht abkann, bei einer Humor-O-Una, also Mayo-2-Situation, stabilen Situation, dann kann man eine Ulikanonfraktur sehr gut konservativ behandeln. Distaler Humerus, die Klassifikation nach der O, die kennen jetzt alle, davon gehen wir aus. Ich habe nochmal die Double-Li hier mit reingenommen, die im CT zu evaluieren ist, insbesondere jetzt. haben immer mehr ältere Herrschaften mit Distalen Humerus-Frakturen, wo wir dann auch uns fragen, kann ich eine stabile Osteosynthese machen oder muss ich eine Prothese machen? Und sehen in der Double-Li ist diese Dorsaale corticalis. Die Situation wird eben von Double-Li beschrieben. Wenn die kaputt ist, dann ist das eine B-Situation. Intakte Dorsalekortikal ist bei diesen tiefen Abscherfrakturen eine A-Situation. Und rechts, das CT zeigt jetzt auf Höhe der Ulna eben, Dabeli mit einem guten Dorsalenfragment. Und auf der radialen Säule hier ist die Dorsalekortikal nicht intakt. Also das sollten Sie im CT scrollen und checken. Tennisspielerin hier 69, aber fit, Dabeli. Zumindest hier auf jeden Fall auf der Trochler Seite auf Höhe der Ulna. Und das ist noch ein älterer Fall, den wir mit einer Chirurgischen Luxation versorgt haben. Doppelgewindeschrauben, das war eine tiefe Fraktur, da bringt jetzt eine Platte auch nicht so viel, das war alles tief. Und wir haben dann mehrere Doppelgewindeschrauben eingebracht. Wenn man so eine chirurgische Lektation macht, wichtig, Ende die Bänder, in dem Fall medial, dass man das alles wieder stabilisiert. Die Patientin hatte dann Post-OP, haben wir CT gemacht. Das machen wir bei diesen Sachen schon, das zu dokumentieren. Dass das zunächst vernünftig alles ist. Nach drei Jahren hat die Krevitation entwickelt. Teilnikrose der radialen Säule. Wir haben dann zwei Schrauben entfernt. Und Die ist dann 2015, 2018. Die hat schon bisschen radiologisch eine prognilierte Arthrose entwickelt. Keine Frage. Das war eine tiefe Fraktur. Die war vergleichsweise sportlich. Und das ist dann 24, also 13 Jahre später das Ergebnis. Die hat ein Streckdefizit, okay, aber ist happy. Kann gut durchbewegen. Und die radiologische Arthrose am Ellbogen spielt häufig nicht so eine große Rolle wie jetzt, wenn man mal am Kniegelenk oder so. Die hat überhaupt keine Beschwerden und ich denke besser hier. Also wenn es irgendwie geht, immer eine Prothese, auch hier einen Zahnarzt, distale Fraktur. Sie sehen im CT beim Scroll hier das Radial, das schlimm kaputt ist und intraoperativ mit Olekanonosteotomie hier Dorsaal. Gucken Sie jetzt aufs rechte Ellenbungengelenk. Sie sehen oben da in der Fossa olecani das Capitulum liegen. Das hat natürlich auch keinen Gefäßanschluss mehr. Aber trotzdem haben wir jetzt hier keine Prothese gemacht, haben dieses freie Fragment dann gegen die reponierte Trochlea verschraubt. Also über diese Doppelgewindeschrauben muss man sagen, das ist schon echt ein Gewinn, dass man eine Prothese drum herum kommt. Dann Doppelplatte PostOPCT. Der hat dann massive Osifikation entwickelt. Das war eben auch eine Luxationsfraktur eigentlich. Sehen Sie auch, wir haben auch Anker verwendet. Und die kriegen dann doch mal Osifikation. Und der konnte nicht mehr richtig beugen. Wir mussten dann die Osifikation abmeißeln, sekundär durchbaut ist er. Aber da hat dann irgendjemand gesagt, wieso habt ihr nicht gleich eine Prothese gemacht? Das bringt doch alles nichts. Es hat aber was gebracht. Der Zahnarsyliger ist noch zweimal gestürzt, auch 14 und 16. Hat dann noch eine lange Platte bekommen, hat noch eine proximale Humerusfraktur mit Doppelplatte versorgt bekommen. Und wenn wir bei ihm eine Prothese gemacht haben, das periprothetische Frakturen gewesen. Also Katastrophe. sozusagen oder schwierig. Von daher finde ich auch hier die Osti-Synthese das richtige 83-jähriger Bowling. Also der ist in Action. Da ist radial der Condylus mit abgebrochen. Das kann man dann als Zugang nehmen, das Gelenk zu subluxieren und die Trochlea dann entsprechend zu reponieren und Prio PCT bringt es. Und obwohl er 84 ist, der hat ja ein richtig solides Trochleafragment, was eben für eine Verschraubung noch akzeptabel war und wir haben dann Platte und Schraube gemacht, diesen radialen Condulous aufgeklappt, luxiert, Doppelgewindeschrauben. Nach einem Jahr dann auch eine ME durchgeführt, weil die Platte ein bisschen subkratan gestört hat, also auch bei so einem älteren Patienten, er müsste jetzt eigentlich 84 stehen, denke ich macht das Sinn. 80-jährige Patientin und das ist jetzt eine ganz tiefe Fraktur per Definition. Sie sehen im CT einerseits diese WB-Situation, keine intakte Dorsale kordikales und den Frakturverlauf unterhalb der Fossa oder der Kran. Das ganz tiefe Fraktur. True Low Distill Humous Fracture, so beschrieben worden auch unter dieser Fossa-Ebene. Und das ist eine gute Indikation dann für eine zementierte, gekoppelte Prothese bei einer 80-jährigen Patientin. die dann nicht mehr schwer tragen und heben darf. ist schon so. Letztlich, die Prothetik wird dann mit einem Trizeps-On-Zugang gemacht. Da gibt es weniger Infekte. Das ist so seit eigentlich schon längerer Zeit, fünf bis sieben Jahren, ist das ein Standard, dass man den Trizeps nicht ablöst. Und dann kann man das am Ende gut verschließen. Die Prothese hat keine Verbindung mehr zum Subkutangewebe, weniger Infekte und so weiter. Wir lassen den Trizeps für die Implantation einer Prothese großteils an der proximalen Ulna. Kurz noch zu diesen Spezialsituationen Monteggia. Ist klar, dass es da diese vier Typen gibt. Und die Einser, das sind die kindlichen Monteggia-Frakturen in aller Regel, wo der Radiuskopf nach vorne luxiert ist, die dann auch manchmal übersehen werden, wenn er nicht so ganz raus ist. Und die Zweierfrakturen da drunter, das sind die typischen Faktoren beim Erwachsenen, dass die Flexionsfraktur da der Ulna und dann der Radiuskopf wird dann rausgeschleppt nach Dorsal und bricht häufig dann Montagia-like-Lesion, das ist bei den Erwachsenen fast immer so. Und auch rechts der Fall, zu dem ich gleich komme, da sieht man diese Flexionsfraktur. Das war der hier, 37 Jahre. Flexionsfraktur, der Radioskop offensichtlich steht nach hinten raus. Und im CT sieht man dann die entsprechende Pathologie. Mit diesen Elementen auch im Bereich des Ansatzes des Musculos brachiales. Das wäre rechts das Bild, das rausgerissene brachiales Fragment heißt das. Und dann hinter dem Radioskop diese lange Schale an der Ona, da ist das LUCL, das laterale Bandsetzer an der Ona an. Das ist so das LUCL Fragment. Immer nach diesen beiden Fragmenten zusätzlich gucken. Und dann ist ein Fixateur angelegt worden. Okay, kann man machen. Und Sekunde der Platte und der Radioskop, obwohl der Schlump kaputt war, junger Patient, er ist verplattet und verschraubt worden. sehen dann noch diese beiden Doppelgewindeschrauben da für das brachiales und das LUCL Fragment. Und der hat dann eine Negrose entwickelt nach einem halben Jahr, auch Radialschmerzen. Die Una ist gut durchbaut, aber leider Negrose vom Radiuskopf. Und wir haben dann den Radiuskopf entfernt. Die Una war stabil, auch das ganze Gelenk war stabil. Der Radiuskopf hat seinen Job sozusagen gemacht. Die Bänder sind verheilt. Die genannten Fragmente sind verheilt und dann kann Elmbogengelenk auch auf die radiale Säule verzichten in so einer chronischen Situation. Akut holen wir nicht raus mehr, aber in so einer Situation dann keine Radioskopprothese, weil das war stabil. Und das braucht dann eigentlich nicht. 28 Monate Ergebnis hier bei ihm mit einer guten klinischen und radiologischen Situation. Und noch hier mal so ein Klassiker hier nochmal eine Monteggiana, diese Flexionsfraktur. Der Ulna, der Radiuskopf nach Dorsal, hinterm Kapitulum raus. Man kann sich vorstellen, der Unfallsekunde, das Fragment vom Radiuskopf dann da abreißt. Manchmal auch am Kapitulum noch zusätzlichen Bruch. Das ist ein Dorsaler Zugang in Bauchlage. Sie gucken jetzt auf die Ulna rechts, ist klar. Wir haben eine Radiuskopfprothese gemacht. Und über diesen sogenannten Beutzugang kann man dann auch gut die Radiuskopfprothese höhenplatzieren an der lateralen Kante vom Konoid, dass die da richtig dann ... Sigmoid-Notch vom Praximalen Radionagelenk läuft die Radius Kopfprothese, dass die Höhe stimmt. Und dann ist das LOCL ja häufig auch durch den Zugang zusätzlich hier bei dem Beutzugang noch ein bisschen mit abgelöst. jetzt hier zwei Anker genommen, sehen da die Fäden, die sich aufspannen, das Band refixiert und dann entsprechend ja hier Doppelplatte, aber wie gesagt, singuläre Platte geht auch. Die kam dann nach sieben Jahren auch nochmal und hat eine gute Funktion gehabt. Die Radioskop-Prothesen machen alle bisschen Arthrose im Langzeitverlauf radiologisch, aber klinisch funktionieren die eigentlich ganz vernünftig. Das ist ein Riesenthema, aber Sie sehen hier auch Sie nach sieben Jahren Veränderung am Kapitulum, die aber klinisch nicht relevant waren. Dieser radiale Grintest mit Zugreifen und Prostopination war negativ. Das war ein vernünftiges Ergebnis. Dann letztlich Terrible Trite. Und Terrible Trite beinhaltet ja die Radioskop-Fraktur. Die Chronoidfraktur und die Bandlesion lateral, häufig auch medial. Das sind diese drei Sachen, die da immer mit beteiligt sind. Also Radioskop, Chronoid und NUCL, laterales Band und manchmal eben noch auch medial. Und wichtig ist bei den Chronoidfrakturen, dass man das vernünftig einschätzt. Was dann am Chronoid gebrochen ist, ist es nur dieser Tipp nach Odrisco. Das ist diese radiale Spitze des Chronoids. Also scrollen Sie das CT. Wenn es nur dieser Tipp ist, da wo diese beiden Tipplinien auslaufen, dann ist das nicht zwangsläufig für eine Osteosynthese notwendig, dass man die da durchführt. Aber wenn es weiter nach medial geht jetzt zur anthropomedialen Facette, die dann auch ausläuft zum sogenannten Prozessus subliminus, an dem das mediale Band ansetzt. dann muss man da stabilisieren, weil die sonst medial instabil werden, die Patienten. es ist ein kleiner Bereich, den man da genauestens analysieren muss, herauszufinden, was ist denn kaputt. Und können Sie mal checken, also diese Klassifikation nach Odrisco, TIP, Anthromedial und die basalen Chronoide, die müssen natürlich versorgt werden. Bei den Montegias ist das häufig. Das ist jetzt hier mal ein Fall, Tabletride. Konoid ist gebrochen, Radiuskopf ist gebrochen und das Gelenk ist luxiert. Das ist so ein vorfrakturierter Spender gewesen. Und Sie sehen jetzt hier den lateralen Zugang, linker Ellenbogen. Diese Fass ist häufig noch intakt, auch im wahren Leben. Und die spalten wir selektiv und nähen die dann auch wieder zusammen. Und von der Seite, von lateral, kommt man dann auf den Anconäus. Das ist dieser schöne Muskel, der den Radiuskopf... so schräge Federung hat der, der den Radiuskopf stabilisiert. Davor ist diese Fettstraße. In die kann man dann eingehen und dann entsprechend die radiale Säule darstellen. Man kommt so von Dorsal über diesen Bereich an den Radiuskopf und kann dann entsprechend hier jetzt in dieser Fettstraße das Ellenbohngelenk darstellen. Da kommt jetzt gleich das Kapitel Und auch bei diesem Vorbild haben wir die Fraktur hier. unserem Simulator hergestellt, aber es ist ganz typisch, dass Knöchern dann so kleine Elemente kommen und das laterale Band ist humoral dann rausgerissen. Typischerweise reißt das Band lateral. Jetzt ist das Gelenk auf und da sehen Sie, wenn man da so kratzt, dass dann so kleine Knöchern da diese kleinen Knöchel, da ist das Band lateral ab. In aller Regel ulnar der Ansatz noch intakt. Und jetzt ist nochmal der Nervus Radialis, der ist dann ein Tick tiefer. Wir haben dann hier eine Radioskopprothese gemacht und haben dann den ganzen lateralen Bandapparat hier refixiert, indem dafür bei uns zumindest in aller Regel Anker, die Radioskopprothese ist jetzt hier implantiert. Jetzt markieren wir für das Video nochmal unsere beiden Ankerstellen, einer im Rotationszentrum und einer unmittelbar unterhalb des Epikondylus Laterales am Humerus. Und dann wird das Ganze im Paket Refixiert, bringen jetzt zwei Anker rein und machen dann Krakow Sutures und refixieren das. Das haben wir auf Womedi auch veröffentlicht. Können Sie sich angucken. Haben auch mehrere Leute veröffentlicht. Dann ist die Frage hier jetzt das mediale Chronoid noch. Das ist ein Chronoid mit anturomedialer Facette. Und es gibt jetzt mehrere Firmen, die Chronoid Platten eben anbieten. Jetzt hier medial der Zugang mit Darstellung des Odenaris. und dann Stabilisierung des Chronoids mit einer medialen Platte. Die medialen Zugänge sind viel aufwendiger. Das ist jetzt hier ein sogenannter FCU-Split. Der Nervus Ulnaris läuft dann häufig am Ende auf der Platte und man kann dann diese FCU-Köpfe, die beim Split eben gesplittet werden, kann man dann zusammennähen, damit der Nervus Ulnaris jetzt nicht dynamisch da direkt Kontakt zur Platte hat. Das war der Fall am Anfang. Das ist ja eine wunderbare Terabritride-Verletzung. Das ist dann bei dieser älteren Patientin auch im Gips, Beugung. Sie sehen, der Gips ist in Beugung. Selbst da ist es reduziert. Und in dem Alter ist dann eben auch mal eine Terabritride eine gute Indikation für eine gekoppelte, zementierte Prothese. Da würde ich jetzt nicht zur Osteosynthese raten. Abschließend einmal dieses Bild hier. Tobias Schulte, vielen Dank für die Organisation und Team. Aber ich wollte das Odrisco-Bild noch einmal zeigen. Geben Sie sich die Mühe, wenn Sie solche Pathologien haben, checken Sie alles ab und checken Sie eben auch das Konuit ganz genau ab nach dieser Klassifikation von Odrisco, zu gucken, ist das kaputt und muss das mitversorgt werden. Eine häufige Ursache für Komplikation ist ein schlecht versorgtes... was eben nicht adäquat osteosynthetisch versorgt worden ist bei den Luxationsfraktoren am Elbow. Vielen Dank für die Aufmerksamkeit.

speaker-1: Vielen herzlichen Dank für den tollen Vortrag. Nun kommen wir zur Diskussion und es gibt wieder zahlreiche Fragen. die Olekanonfraktur Typ 2. ob sie nun konservativ funktionell oder Oberarm gibt es nach ihren

speaker-0: Also wenn das Humor-Ulnar gut geführt ist, Gelenk, dann stellen wir die nur ganz kurz, ruhig eine Woche und machen also eigentlich eine geplante Produktion von einer Pseudarthrose. Wenn man sich nicht sicher ist, ob das Gelenk Humor-Ulnar gut geführt ist, kann man auch noch mal im Bildwandler seitlich das Elmbogengelenk durchbewegen, insbesondere in Streckung und gucken, ob Humor-Ulnar das drin bleibt, trotzdem des luzierten, kaputten Ulekrananfragment. Wenn das der Fall ist, wird das kurz ruhiggestellt. Da handelt es sich ja ältere Patienten in einem schlechten Allgemeinzustand. Und wenn die dann drinbleiben, dann eine Woche ruhig stellen und bewegen lassen, schmerzabhängig.

speaker-1: Dann gibt es noch zur Radiuskopfraktur gibt es noch eine Frage ob wirklich ein CT immer notwendig ist, auch bei der Mesen-1-Fraktur und ob wirklich eine Ruhestellung notwendig ist bei der Mesen-1-Fraktur oder ob auch eine frühfunktionelle Behandlung möglich ist oder ob auch eine Punktion des Frakturhemmatoms irgendeine Relevanz hat.

speaker-0: Ja, ich habe da vielleicht eben immer gesagt, das ist eigentlich nicht gut, aber eine Mason-1-Fraktur, wirklich zu diagnostizieren, dass es eine Eizer ist, brauchen wir eigentlich einen CT. Und sobald wir eben eine corticales Unterbrechung sehen und die Diagnose Radius-Kopf-Fraktur stellen, machen wir einen CT. Und ja, also das eigentlich immer. Punktieren des Gelenkes, war das letzte, da kann mich gerade noch dran erinnern, man machen, wir machen es nicht. Ich bin gegen diese Funktion. Das ist natürlich schon Aus Schmerzgründen hilfreich. gerade wenn man bei der Einsfraktur checken will, ist die Prosuppination gut. Dann propagieren manche, sie punktieren das Gelenk. Wir lassen es eher resorbieren und gucken dann so nach 10 Tagen, wenn wir die Röntgenkontrolle haben, ob das akzeptabel ist. Wenn jetzt in der Politik in alle Gelenke reingestochen wird mit einer Mason-1, dann hat man sicherlich irgendwann auch mal seinen Infekt. produziert. bleibt nicht, bleibt nicht aus, obwohl es sehr selten ist. Aber man kann das machen, keine Frage. Und was war denn dann noch? Also ob man das ruhig stellen muss? Die Mason 1 muss man eben, diese Studien haben es ja gezeigt, auch die am besten nicht ruhig stellen. Eine Mason 1 Fraktur, die ist ja durch das Ligamentum annular gut geführt und die sollte eigentlich nicht sekundär diskutieren. Ich habe jetzt mal zwei Negativbeispiele gezeigt. noch mal zu unterstreichen, dass man die schon noch mal kontrollieren soll und nicht gleich in die Freiheit und sagen kann es frei bewegen, Mason 1 passiert nichts, sondern dass man die noch mal kontrollieren sollte, auch radiologisch diese Patientin, wenn es irgendwie geht. Aber einen Gips braucht man nicht und eigentlich auch keine Orthese oder so.

speaker-1: noch die Frage zu einer Patientin mit komplexer proximaler mehrfragmentärer Ulnafraktur und Radiskopffraktur, welches osteosynthetisch versorgt wurde, wie man das nachbehandeln würde in ihren Augen mit Bewegungsorthese oder ohne und wann man da welche Freigaben gibt.

speaker-0: Ja, müsste ich jetzt den Bruch sehen. Es hängt extrem viel davon ab. Wenn jetzt komplexe proximale Ohnaffraktur hat das Konoid mitbeteiligt. Die proximalen Ohnaffrakturen sind insbesondere, wenn das Konoid mitbeteiligt ist, dann sind die tricky und ist das stabil versorgt worden. Wir haben auch manchmal eine Tripleplatte da, weil das Konoid in mehreren Ebenen gebrochen ist. Doppelplatte ist gar nicht so selten. Das Konoid muss mit versorgt sein. Wenn das Chronoid stabil versorgt ist und die radiale Säule auch osteosynthetisch oder prothetisch, dann machen wir in aller Regel auch relativ großzügig die Nachbehandlung, insbesondere die Beugung mit Overhead Motion. Nicht selten mache ich dann Streckdefizit. Ich nehme schon die Orthese dann und da funktionieren die Orthesen eigentlich gut. dann Streckdefizit 40 Grad, dann jede Woche 10 Grad die Extension zum Beispiel steigern. Extensionsdefizit haben ja fast alle im Langzeitverlauf, die komplexen Ellenbogenverletzungen. Aber das Beugedefizit, das muss eigentlich nicht sein, wenn man diese Overhead Motion Protokolle macht. Ich habe ja dieses Mädel gezeigt mit der Radioskopfraktur. Und auch so würde ich diesen Fall, den er jetzt beschrieben hat, behandeln. Strenge Rückenlage und dann den Arm über den Kopf und in Beugung gehen, dass die Leute ihr Gesicht erreichen können und so weiter. Wenn die nachher 10 Grad Streckdefizit haben, ist das halb so schlimm. Von daher also Beugung sehr schnell anfangen. Das ist ganz wichtig. Im Allgemeinen kann man so sagen und man muss eben gucken, an welcher Stelle ist die proximale Urla gebrochen und ist das gut vor? Wenn man sich nicht sicher ist, machen Sie CT, checken, ob alles stabil ist, insbesondere auch das Konduit, so wie Sie es jetzt da beschreiben.

speaker-1: Dann gibt es noch eine weitere Frage das so pauschal sagen kann, bei der übersehenden Essex-Lupresti-Verletzung, was da die beste operative Therapie ist.

speaker-0: Ja, also übersehene Essexlopresti kommen ja häufig mit Handgelenkschmerzen dann, wegen der Ulna-Plus-Situation. dann ist eben dadurch, dass das ja eine komplette longitudinale Instabilität ist, das komplex. Wir machen dann letztlich einen Ersatz der radialen Säule, also bei einer übersehenden Essexlopresti-Läsion ist ja häufig auch die radiale Säule nicht gut stabilisiert. Osteosyntheseversagen vom Radius Kopf. Und dann kommt das raus, dann kommt da oben eine Prothese rein, damit das mal stabil ist. Zusätzlich muss man dann gucken, gleicht sich dadurch die Länge aus, ist er dann nicht mehr in einer Ola Plus Situation. Und wenn das der Fall ist, muss die Ola zusätzlich noch verkürzt werden. Und wir rekonstruieren dann den medialen Anteil der Membraner Interossea, das mediale. Legament dort mit einem artificiellen Band. Also es ist nicht selten so. Die chronischen Essex-Loprestilitionen brauchen eine Unnavverkürzung, brauchen eine Stabilisierung des medialen Bandes. einem, kann man entweder zwei Braces nehmen. Wir nehmen so ein Corim Band von der Firma Corim ist das. Das ist so ein Polyethylenband ganz fest. Und Stabilisierung der radialen Säule am Ellenbogengelenk. Die drei Eingriffe führen wir dann in einer Aktion durch bei den chronischen Essex-Loprestiläsionen.

speaker-1: Dann kam noch mal die Frage welchen Stellenwert der Bewegungsfixateur hat. Scheint ja doch viele zu befürchten, wann man das machen sollte oder ob man das machen sollte.

speaker-0: Ja, also ich bin jetzt nicht so ein Fan vom Fixateur. Und auch wenn das subluxiert steht, steht das Gelenk muss nachts da kein Fixateur drauf, außer es bestehen neurovasculäre Probleme oder offene Frakturen und so. Wir lassen das dann lieber, weil die Fixateure oft Probleme machen. Nicht selten. Und wir machen schon Fixateure noch, wenn wir besonders schwere, große Arme haben. irgendwie ein 2 Meter Patient mit einem riesenlangen Arm und so weiter. bei dem Bänder und Muskeln desinseriert sind, die wir zwar refixieren bei der OP, klar, aber das Ganze ist eben mit so einem Riesenhebel da ausgerüstet, dass wir noch einen fixen. Das machen wir manchmal. Dann bei den sehr alten Patienten, bei den älteren Herrschaften sind ja die Bänder und die Muskeln häufig auch nicht gut zu refixieren. Und auch dort machen wir manchmal dann eben Refixation der Bänder, Tape und Fixateur. Insgesamt sind die Fixatoren zurückgegangen durch diese Maßnahmen. des Internal Bracings, wo wir die Bänder eben noch zusätzlich augmentieren. Das funktioniert schon ganz gut mal danach. Wir haben gute Erfahrungen damit und müssen dann keinen Fixateur mehr machen. Wenn man dann Fixateur macht, ist immer die Frage Bewegungsfixateur oder einen statischen. Ich selbst mache lieber einen statischen und für die Physiotherapie wird das Gelenksgestänge dann abgeschraubt. Den Bewegungsfixateur richtig einzubringen mit dem Ziel, das Rotationszentrum muss man gut bestimmen mit dem Zieldraht und die Rotationsflexion, Extensionsebene im Ellenbungen-Gelenk ist ja auch nicht statisch. Je nach Stellung wechselt das, sodass ich selbst dazu tendiere, nochmal, wir nehmen AO Fixateur und dann mache ich da die Längsgestänge drauf und für die Physio, dreimal die Woche wird das Längsgestänge dann abgeschraubt, Physio durchgeführt, Längsgestänge kommt wieder drauf.

speaker-1: nach dem MNT ist das sinnvoll bei einer Ellenbogenverletzung, die ligamentäre Verletzung zu bestätigen oder zählt allein die klinische Untersuchung?

speaker-0: Also ich habe jetzt ja vor allem knöchernde Verletzungen gezeigt und bei den knöchernden Verletzungen ist das in aller Regel meiner Meinung nach nicht notwendig. Wir wissen eigentlich was ab ist. Man kann nach dem Hämatom gucken und wenn der OP dann, wenn sie die OP durchführen, können sie durchleuchten und gucken, ob die Bänder relevant kaputt sind. Klappt das in 30 oder in 60 Grad Beugung medial oder lateral auf das Gelenk? Wenn ich eine ligamentäre Relaxation habe, also rein ligamentär, keine knöchernde Verletzung, Dann mache ich schon MRT und schau, sind die Muskeln alle mit ab? Man kann die Pronator-Flexormasse, auch die Extension, kann man gut sehen. Wenn das alles mit ab ist, dann ist eben das Risiko für eine chronische Instabilität, wenn ich es denn konservativ behandle, ein bisschen größer bei den ligamentären Luxationen, sodass das meiner Meinung nach da schon Sinn macht. Andererseits muss man sagen, im MRT sieht das manchmal dramatisch aus und dann kommt ein Patient, bewegt ganz normal, ist humorulna gut geführt. Und das MRT alleine führt natürlich zu keiner OP-Indikation. Vielleicht mal zu den ligamentären, wenn eine ligamentäre Ämbung luxationen, die kommen ja häufig schon mit MRT dann hier zu uns, mit denen, das sind auch junge sportliche Patienten. Und dann mache ich eigentlich immer eine Durchleuchtung seitlich, ja, mit dem BV und gucke, ob der in Streckung, humorolnah, rausgeht oder nicht. Und wenn der rausgeht, dann ist das eher eine OP-Indikation. Egal was ich im MRT sehe. Ganz selten sieht man vielleicht auch noch mal einen großen Flake, wo man sagt, okay, das ist jetzt eine OP-Indikation. Ich muss sagen, die MRT ist bei den Frakturen, die ich jetzt gezeigt habe, mache ich eher nicht. Radioskopfraktur kriege ich keinen MRT, ich nicht. Aber eine ligamentäre Luxation, junger Patient, ich meine bei einer Schulterluxation ist keine Frage, alle, ist klar, mache ich einen MRT. Da kann man sich das auch am Ellenbogen dann mal gönnen.

speaker-1: Vielen Dank. Dann das letzte Frage noch, das passt ganz gut zu dem, was wir sonst auch immer fragen, wo sich vielleicht die Zukunft hin entwickelt, was es für Innovationen gibt, ist das vielleicht bei den Implantaten. ob Sie auch Magnesium schrauben oder ähnliches neuartige Implantatsysteme oder sowas verwenden.

speaker-0: Ja, also wir haben es hier bei uns noch nicht. Ich habe jetzt nichts dagegen. Es gibt ja ganz unterschiedliche Publikationen dazu. Wir haben mal beim Kind eine Komplikation gehabt, wo diese Magnesium-Schrauben artuskopisch kontrolliert eingebracht, weil die waren nicht voll versenkt. Und dann ist ja, man steht sich auch manchmal selbst im Weg als Operateur. Dann ist propagiert worden. Na ja, das wird reserviert. Das kann es ruhig so lassen. Und das ist natürlich in der Primärphase, wenn jetzt da eine Magnesium doppelte Gewindeschraube zum Beispiel am Kapitulum verwendet wird und dann noch am Radiuskopf schrabt, ein paar Wochen. Die ist schon stabil. Also da hat man deutliche Veränderungen dann gesehen. Also da ist nicht davon auszugehen, dass die mal eben schnell reserviert werden und dass dann da nichts passiert. Man muss vorsichtig sein, sicherlich. Ich habe nichts dagegen, aber verwende die nicht.

speaker-1: Vielen herzlichen Dank für den tollen Vortrag. Es kamen auch viele Meldungen, nur ein toller Vortrag. Ganz herzlichen Dank von unserer Seite an dieser Stelle. wünsche Ihnen nur noch einen schönen Abend und bis zum nächsten Mal. Vielen herzlichen Dank noch mal an Sie, Herr Prof. Müller, und schöne Grüße nach Köln.

speaker-0: Tschüss!

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