#34 Pseudarthrosen - Prof. Dr. Gerhard Schmidmaier (Heidelberg)

OUTOGO: Hallo und herzlich willkommen zu unserem Podcast von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO, Ihrem Fachpodcast zum Thema Orthopädie und Unfallchirurgie. Dieser Podcast enthält zum Teil subjektive Expertenmeinungen und ist nicht als Therapieempfehlung, Handlungsanweisung oder Guideline zu verstehen. O2GO übernimmt keine Verantwortung, wenn Sie Inhalte aus dem Podcast in Sachen Aufklärung, Diagnostik und Therapie im Alltag anwenden. Und jetzt direkt zur heutigen O2GO-Veranstaltung und viel Spaß dabei.

speaker-0: Einen schönen guten Abend. begrüße Sie heute Abend zur Late-Night-Session OU2GO. Mein Name ist Matthias Klotz. Ich vertrete heute Herrn Prof. Dr. Schulte und wir gehören alle zum katholischen Klinikum Bochum und machen das OU2GO. Wir sind eingebettet in die große Medizin2GO-Familie. Wir sind eine Non-Profit-Organisation. Wir haben ein spannendes Curriculum mit immer tollen Referenten. Auch heute Abend wieder Herr Prof. Schmidmeier aus Heidelberg, der über ein sehr interessantes Thema der Pseudatrosen berichten wird, schauen Sie gerne rein in unser Curriculum, wo wir das gesamte Gebiet der Orthopädie und Unfallchirurgie updaten. Und nun freue ich mich ganz herzlich, Ihnen, Herrn Prof. Dr. Gerhard Schmidtmeier aus Heidelberg, vorstellen zu dürfen. Absoluter Spezialist, Chefarzt und Direktor der Unfallchirurgie am Universitätsklinikum Heidelberg, großer Experte auf dem Gebiet der Unfallchirurgien, insbesondere der Pseudarthrosen, welcher Ihnen heute Abend etwas zum Thema Pseudarthrosen berichten wird.

speaker-1: Okay, ja, dann, Herr Scott, vielen, vielen herzlichen Dank für die netten einführenden Worte und guten Abend an alle. Es ist toll, dass so viele wieder dabei sind. Ich muss sagen, es ist eine super Initiative. Ich höre da selber immer gerne rein und finde, eine der besten Fortbildungsveranstaltungen, die wir wirklich für unsere Fächer in Deutschland haben. Und das unterstütze ich natürlich wahnsinnig gerne.

speaker-0: Heute wollen wir über ein

speaker-1: Ein spannendes Thema reden, nämlich über Pseudathrosen. Ich hab ganz bewusst meine Folien auf Englisch gelassen, aber keine Angst auf Deutsch sprechen, damit auch unsere englischsprachigen Kolleginnen und Kollegen dem vielleicht ein bisschen...

speaker-0: folgen wollen.

speaker-1: Aber wenn wir auch zum Thema Pseudathrosen kommen, ja, Pseudathrose bedeutet ja eigentlich Falschgelenk. Und über das, wir eigentlich heute reden oder was wir darunter so verstehen, das ist eigentlich so mit der deutschen Nomenklatur gar nicht mal so richtig, sondern da ist die englischsprachige Nomenklatur mit Non-Unions eigentlich viel, viel treffender, weil es sich ja meistens doch nicht wirklich ein echtes Falschgelenk im eigentlichen Sinne handelt, sondern eben doch meist eine Fraktur oder einen Knochendeffekt, der einfach dann persistiert, ob jetzt mit oder ohne...

speaker-0: irgendwas tun müssen.

speaker-1: Ich freue mich auch anschließend auf die Fragen. heute früh schon eine ganz tolle Diskussion. Es ist klar, dass ich jetzt in dieser Zeit nicht das ganze Thema ganz umfassend abarbeiten kann, gerade die konservativen Methoden mit Ultraschall und mit Stoßwelle. Da können wir vielleicht anschließend in der Diskussionszeit dann noch mal bisschen draufgehen. Es geht also eher mehr so die operativen Versorgungen. Warum ist das Thema so wichtig? Ja. Wir operieren alle toll und wir geben uns alle große Mühe, aber dennoch müssen wir feststellen, dass in 5 bis 10 Prozent aller von uns versorgten Frakturen es in irgendeiner Form zu Auffälligkeiten bis hin zu Komplikationen kommen kann. Das liegt nicht daran, weil wir einen schlechten Job machen, sondern sehr häufig sind es Begleitumstände, die dazu führen. Wir wissen, dass unsere Bevölkerung insgesamt immer älter wird. Wir haben teilweise 80-Jährige, die mit dem Motorrad rumfahren und Verletzungen bieten, die wir früher nur von jungen Patienten kennen. Wir haben häufig eine relevante weichteilige Verletzung oder eben Begleiterkrankungen, die die Patienten schon mitbringen, wie eben im Alter die Osteoporose oder Stoffwechselerkrankungen. wie Diabetes mellitus, manche eben auch schon mit Mikro- oder Makroangiopathien, Polyneuropathien, die eben eine, sag ich mal, solche Komplikationen, verzögerte Heilung oder bis hin eben eine Pseudarthrose dann begünstigen. Ja, und manchmal ist es eben auch dann der Patient, wir kennen das alle, die Compliance ist nicht bei allen Patienten immer 100 % hoch, es gibt Patienten, die rauchen, die Alkohol trinken oder ... andere Substanzen zu sich nehmen, die natürlich auch insgesamt für den Heilungserfolg nicht förderlich sind. Und das führt dann eben dazu, dass dann doch in 5 bis 10 Prozent aller Fälle es in irgendeiner Form zu einem Problem kommen kann. Es

speaker-0: Ja, also...

speaker-1: gibt eigentlich eine ganze Menge an ziemlich komplexen Einteilungen für die Non-Unions. Hier mal so ganz für den, sag ich jetzt mal... klinischen Alltag kann man das Ganze aber relativ einfach in vier Kategorien einteilen. Das eine sind die Hypatrophen-Soldatrosen, die dann entstehen, wenn ich in irgendeiner Form eine mechanische, sag ich jetzt mal, Instabilität meist als Ursache habe. Das heißt, es wackelt einfach zu viel, die Knochenenten können nicht zueinander finden und es kann sich dann die klassische Hypatrophe-Soldatrose ausbilden, die in der Regel aber auch relativ einfach zu therapieren ist. Ein Marknagel kann ich einfach dynamisieren beispielsweise oder ich kann eine zusätzliche Osteosynthese machen, das Ganze stabilisieren und dann tut die Biologie eigentlich das Richtige und das Ganze heilt. Wenn die Ursache eher biologischer Natur ist, dann sprechen wir von den Atrophen-Sortatrosen. Da wird es dann schon ein bisschen interessanter, weil das Gewebe dann natürlich geschwächt ist. Ich möglicherweise abgestorbenen Knochen, Atrophesgewebe. in dem Defekt habe. Und das ist dann nicht mehr ganz so leicht zu therapieren. Da reicht es meistens nicht aus, wenn ich einfach nur mehr Stabilität rein bringe, sondern das sind dann schon Fälle, wo ich meist zusätzlich in irgendeiner Form noch einen biologischen Stimulus brauche. Was das ist, da kommen wir gleich noch mal dazu. Dann sprechen wir von Defekt-Pseudathrosen. Das liegt dann vor, ganz einfach, wenn der Defekt zu groß ist und spontan überbrückt. Also wir kennen ja alle so die Grenze von dem Critical-Size-Defekt, der so je nach Outer mit ungefähr 1,5 bis 2 Zentimeter angesetzt wird. Wenn der Knochendefekt größer ist, dann ist es eben schwierig, dass hier eine spontane Heilung stattfindet. Und da müssen wir auch in irgendeiner Form irgendetwas machen. Und jetzt wird spannend, wenn natürlich bei den ganzen oben genannten Fällen dann noch die Infektion dazu kommt. Dann sprechen wir von den Infekt-Zeutatrosen. Und das sind natürlich ein bisschen Fälle, die dann besonders anspruchsvoll sind, wo es natürlich gilt, beides zu behandeln. Erst den Infekt und dann anschließend den Defekt und das sind natürlich dann ganz besondere Herausforderungen.

speaker-0: Mal zuhören.

speaker-1: Definition. Wir alle haben das in unseren Lehrbüchern, in unseren Schulbüchern sozusagen gelernt. Ein Knochen heilt normalerweise in drei bis vier Monaten, dauert es ein bisschen länger, drei bis sechs Monate. Dann sprechen wir von verzögerte Heilung. Und je nach Autor, manche sprechen von acht Monaten, manche von neun Monaten. Wenn es dann nicht verheilt ist, dann spreche ich von einer Pseudarthrose. Die Frage ist, passt diese Definition? Ist das richtig? Jetzt vergleichen Sie mal einen Schlüsselbeinbruch mit einer komplexen distalen Femurfraktur. Ja, beim Schlüsselbeinbruch, wenn da, sag ich jetzt mal, nach sieben, acht Wochen keine Heilungszendenzen zu sehen sind, dann stimmt vielleicht irgendwas nicht. Das heißt, dieser Knochen heilt eigentlich normalerweise relativ schnell. Wenn Sie nach einer offenen, distalen Femurfraktur mit einem großen Substanzdefekt und einem komplizierten Bruch nach drei, vier Monaten noch keine vollständige Heilung sehen, aber einen Progress sehen, dann sind sie entspannt. Das heißt, das passt alles nicht zusammen, diese Definition, sondern es ist natürlich abhängig von der Art des Knochen, von der Art des Bruches. War es ein offener Bruch, war es ein geschlossener Bruch? Das heißt, alleine mit dieser Definition der Zeit kommen wir wahrscheinlich nicht weiter, hier wirklich passend dann zu einem bestimmten Zeitpunkt die ... die Diagnose einer Pseudatrose stellen zu dürfen. Da haben wir uns Gedanken gemacht und das ist sozusagen die neue Definition einer Pseudatrose, beziehungsweise einer Non-Union. sprechen also heute davon, von einer solchen Pseudatrose, wenn ich eine Situation vorfinde, bei der keine Heilungsprogress mehr stattfindet. Wenn ich also ein Heilungsstillstand habe, ohne, und das Ganze nicht zur Aushallung kommt, ohne eine Intervention, unabhängig von der Heilungszeit. Was auch immer Intervention bedeutet. Es kann sein, dass ich einen Nagel dynamisieren muss, es kann sein, dass ich einen Patienten auch dazu anhalten muss, etwas mehr Belastung auf die Extremität zu bringen, bis hin eben dann zu aufwendigen Revisionseingriffen. Das bedeutet ... Das wenn Sie beispielsweise einen Patienten haben mit einer Unterschenkelfraktur, der nach drei Monaten zu Ihnen kommt und sagt, mir geht es noch nicht so gut, das Ganze tut noch weh und Sie warten noch ab und Sie sehen ihn nach sechs Wochen wieder und es tut sich gar nichts, weder klinisch noch radiologisch, dann warten Sie nicht länger, dann ist das bereits eine Pseudarthrose und dann sollten Sie auch in irgendeiner Form reagieren, sei es konservativ oder operativ. Aber da nicht bitte den Kopf in den Sand stecken und die neun Monate abwarten, bis es dann vielleicht noch schlimmer ist und noch zu spät ist. So, an Möglichkeiten der Therapie haben wir deraphile. Zum einen, ich kann das Ganze mit Prothesen lösen. Ich kann die klassische Distraktionsostogenese durchführen, entweder über verschiedene Formen des Ringfixateurs oder mit einem Verlängerungsnagel, mit einem Precise-Nagel. Sehr häufig muss ich eine Reostosynthese durchführen, dann eben auch in Kombination mit irgendeiner Form von einem biologischen Stimulanz. Ich muss Zellen dazu fügen. Ich habe RIA-Instrumentarien heutzutage zur Verfügung. Beschichtete Implantate mit Antibiotika-beschichtete Implantate, die Maskeletteknik, zu der ich gleich noch etwas mehr sagen werde. Oder eben dann Stimulantien wie die BMPs. oder das Bioglas. Da gibt es auch nichts, wo man sagen muss, das ist die Methode, sondern es muss wirklich für die Situation und für jeden Patienten individuell die beste Behandlung oder Behandlungskombination gefunden werden. Man darf nie sagen, hey, Bioglas ist besser als BMP oder RIA ist besser als das oder hier ist das immer besser als das, sondern es hängt wirklich von der Logalisation, von der Art des Patienten ab und muss immer individuell entschieden werden, was für diesen Patienten jetzt wohl die beste Therapie sein könnte. Zur Diagnostik, klar, ich mache meine Rückenbilder in zwei Ebenen. Das ist erst mal klar, da habe ich meinen Verdacht, hier liegt eine Pseudarthrose vor. Ich denke, dass alle sich einig sind, dass wir auch ein CT brauchen. Und da kann ich eben dann auch das sehen, was in der Pseudarthrose passiert. Und wenn Sie dann so ein Bild haben, wo Sie so wirklich weiße, sklerotische Knochenareale haben, dann kann man eigentlich ziemlich sicher davon ausgehen, okay, also hier hat Zuwarten wirklich keinen Sinn mehr, das ist abgestorben, das ist sklerotischer Knochen, das kann ich nicht so lassen, hier muss ich irgendetwas tun. MRT ist auch sehr hilfreich. Zum einen, die Weichtahlsituation zu beurteilen, aber auch die Ausdehnung des nekrotischen Knochens abschätzen zu können und vielleicht beurteilen zu können, ob dort noch zusätzlich eine Infektion im Knochen oder in den Weichteilen vorliegt. Wir führen immer noch auch eine Gefäßdarstellung durch, eine Angiografie. Das ist ganz wichtig, denn wir wissen alle, ohne Blut heilt nichts. Das heißt, wenn ich eine schlechte Durchblutung insbesondere bei den Heilungsproblemen am Unterschenkel habe und ich habe dort die Möglichkeit, interventionell die Durchblutung der Extremität zu verbessern, dann sollte man das... unbedingt auch vor dem Start einer solchen Behandlung tun. Synthographie spielt eigentlich heutzutage in Ergänzung zu den anderen Methoden kaum noch eine Rolle. Meistens sehen Sie, okay, da ist eine Aktivität, aber das, sag ich mal, ist wenig richtungsweisend für die Diagnose einer Pseudarthrose oder gar die Art der Therapie. Was gibt es ein bisschen Neues, dass es so ganz neu ist, ist eigentlich auch nicht mehr. Das ist der kontrastverstärkte Ultraschall. Das ist eine tolle Sache. Hier kann ich sozusagen selber diagnostisch tätig werden. Es ist wirklich relativ leicht zu erlernen. Ich gebe ein Kontrastmittel und kann dann mit einem Ultraschallgerät in meinem Pseudathrosenspalt wirklich messen und kann das auch objektivieren und feststellen, okay, ist das jetzt hier eher was Atrophes, ist das was Hyperthrophes? Hier gibt es Hinweise. für einen Infekt. Das hilft mir bei der Diagnostik sehr viel. Aber auch bei dem, sozusagen, dem Verlauf der Heilung. Wir kennen alle die Situation, dass wir nach drei Monaten so einen Spalt sehen und sagen, ja, tut sich da noch was, mineralisiert sich das oder nicht? Und hier kann uns eben diese kontrastverstärkte Ultraschall helfen, zu sehen, ja, da ist wirklich Vitalität drin, da ist ein Progress in der Heilung drin. Und das ist wirklich ein sehr... Schönes, hilfreiches Tool, was wir heute zur Verfügung haben und wie gesagt, das kann man auch einfach erlernen und selber meist in der eigenen Klinik einführen und durchführen. In Ergänzung kann man natürlich auch ein kontrastverstärktes MRT machen, ähnliches Prinzip. Man hat eine Referenz, mit der ich das dann vergleichen kann. Das Ganze kann ich dann messen, vor allem sehe ich also hier in dem kontrastverstärkten MRT ganz gut wie weit die Pseudarthose oder der erkrankte Bereich nach Proximal und nach Distal von meiner Pseudarthose reicht. Und das hilft mir zur operativen Planung, dass ich feststellen kann, ähnlich wie in der Tumorchirurgie, wie viel muss ich denn vom erkrankten Knochen möglicherweise resizieren. Denn das ist eigentlich das, wenn man sieht, wenn man analysiert, warum scheitern Pseudarthosentherapien sehr häufig, wenn man das kritisch analysiert. muss man feststellen, dass in der initialen Operation einfach zu sparsam, zu wenig deprediert wurde, zu viel nekrotischer Knochen übrig blieb und dann natürlich beispielsweise lokal applizierte Sprungiosa überhaupt nicht die Chance hatte, auf gesunden Knochen zu treffen, dort zu einer Heilung zu führen. Das sogenannte Diamond-Konzept ist ein ganz einfaches Schema, was mir sehr, sehr gut geholfen hat bei der Analyse einer solchen Situation. Das hilft aber jetzt nicht nur bei der Behandlung von Pseudatrosen, sondern eigentlich generell bei der Behandlung von Frakturen. Das sind sozusagen die wichtigen Elemente, die ich brauche, damit irgendetwas erfolgreich heilen kann. Das eine ist natürlich die mechanische Stabilität. Wenn ich eine lockere Ostosynthese habe und das Ganze ist instabil, dann sollte ich also nicht dort Wachstumsfaktoren, Zellen und Biogläser reinstecken, da eine Heilung zu erzielen. Ich muss natürlich erst mal meine Grundhausaufgabe machen. Das heißt, stabile, nicht zu stabile, aber eine stabile Ostosynthese ist also die Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Heilung. Was ich auch brauche, sind Zellen. Nur Zellen können Knochen machen. Ich kann also keinen toten Knochen dazu bringen, dass er wieder lebendig wird. Und habe ich eben einen großen Defekt, wo keine vitalen Zellen drin sind, dann muss ich eben Zellen zusätzlich in irgendeiner Form in meinen Defekt einbringen. Gesteuert wird das Ganze durch Wachstumsfaktoren, die durch eigene Zellen freigesetzt werden. Es gibt aber auch Ansätze, oder gab, muss man leider sagen, Ansätze, wo man durch die lokale Applikation von BMPs wirklich osteoinduktiv tätig werden kann und hier den Heilungsprozess stimulieren kann. Wichtig sind dreidimensionale Strukturen. Gerade bei den größeren Defekten ist es wichtig, dass wir unseren heilenden Zellen einen Weg vorgeben, eine Struktur vorgeben, woran sie sich ein bisschen orientieren können und langhangeln können, die dann... den Heilungsprozess beschleunigen. Wenn ich eine Zelle sozusagen in den luftleeren Raum hineinwerfe, dann kann sie nicht nur verhungern, sondern sie weiß auch gar nicht, wo sie sich ansetzen soll. Und last but not least natürlich die schon eben angesprochene Durchblutung. Ohne eine ausreichende Blutversorgung kann keine Heilung stattfinden. Deswegen ist es zum einen wichtig, dass meine Makroversorgung optimiert wird. Man sollte also vor... den Beginn einer solchen geplanten Therapie unbedingt eine Gefäßdarstellung machen, Kontakt aufnehmen, wenn möglich zu seinen Gefäßchirurgen, zu gucken, ob man die Durchblutung einer Extremität verbessern kann. Und was ich eben lokal machen kann, ist beispielsweise durch die Maskeletteknik eine neue Knochenhaut quasi, neues Perios zu züchten, eben auch vor Ort die Durchblutungssituation zu verbessern. Ja, kommen wir jetzt auf diese Maskelettechnik. Der eine oder andere hat das schon mal gehört. Für mich ist es ein wahnsinniger Meilenstein in der Therapie der langstreckigen Defekte oder auch der Infekte, das heute behandeln zu können. Was ist das? Man deprediert sozusagen den Knochen und füllt diesen Defekt anschließend mit ganz normalem PMMA, Zement-Spacern, auf. Diesem kann man dann Antibiotika beimischen, Gentamethin und Vancomethin ist so eine gute Startkombination. Und was dann passiert, ist, dass sich innerhalb von sechs Wochen diesen Zement herum eine Fremdkörperreaktion ausbildet. Das ist diese meist sehr hässlich aussehende Membran, die wir sehr gerne früher weggeschnitten haben. Bitte tun Sie es nicht. Auch wenn sie noch so hässlich ist, sie ist sehr hilfreich, denn... Das Ganze, diese Maskelemembran, fungiert eigentlich wie ein neues Periost. Das heißt, aus dieser Membran heraus können Gefäße in dein Minecraft-Material hineinwachsen und dieses ernähren. Und darüber hinaus werden auch noch aktiv Substanzen, wie beispielsweise Wachstumsfaktoren von dieser Membran, in den Defekt reinsitzerniert, die dann wahnsinnig die Heilung fördern können. Und nur ... Mit dieser Maskelett-Technik ist es nun eben auch möglich, dass wir ohne eine Distraktion langstreckige Defekte, die eben wesentlich größer sind als zwei Zentimeter in der Länge, zur Ausheilung bringen können. Was brauche ich noch? Ich habe es gerade schon erwähnt. Wir brauchen Zellen. Goldstandard ist immer noch die autologe Spongiosa. aus dem Beckenkamm. Funktioniert auch wunderbar. Nur wir wissen alle aus trauriger Erfahrung, dass ich meist gar nicht so viel Sprungiosa aus dem Beckenkamm herausbekomme, wie ich meistens brauche oder wie andere erzählen. Das sind manchmal nur ein paar traurige Löffel, die man da rausbekommt, insbesondere auch bei älteren Patienten. Das Ganze ist natürlich auch nicht ohne Komplikationen. Es gibt Thermatome, es kann auch mal Infekte geben. Aber was vor allem ... was wirklich störend ist, sind die Schmerzen. Nicht selten kommen Patienten und wunderbar, was wir mit der Pseudatrose gemacht haben, ich kann das Bein wieder voll belasten, aber was haben Sie mir an dem Becken angetan? Das tut mir immer einfach noch wahnsinnig weh. Und das muss man einfach bei der Wahl sozusagen seines Ortes, wo ich Zellen entnehme, berücksichtigen. Eine wesentlich geringere Entnahmemobilität haben die RIAB-Bohrer eigentlich entwickelt, ein Femur vorzubereiten, einen Marknagel zu implantieren. Wird aber heute eigentlich fast ausschließlich dazu verwendet, dass man quasi mit diesem Spülsaugssystem, vorne ist so ein Einmalbohrer dran, in das Femur mit einer kleinen Insession am Trochanter Major eingeht und dann... den Schaft hinuntergeht, ihn quasi aufbaut und dieses Bohrmehl aufsaugt. Da kann ich also bis zu 80 CC Knochen sammeln und aspirieren. Das ist nicht nur eine viel größere Menge, die ich da gewinnen kann im Vergleich zur Spongiosa aus dem Beckenkamm, sondern wir wissen auch, dass dieses Material biologisch wesentlich aktiver ist als die Spongiosa aus dem Beckenkamm. Warum ist das so? Ich breche sozusagen mit meinem Ria-Bohrer, wenn ich nach unten gehe, die Corticalis von innen auf und wasche dabei auch Wachsungsfaktoren und kleine Stammzellen aus der Corticalis in den Markraum, saugt das Ganze auf und deswegen hat es eben eine viel höhere biologische Potenz als die normale autologische Bongiosa, die wir sonst aus dem Beckenkamm gewinnen können. Das Ganze gibt es mittlerweile auch in der neuen Version, der Ria 2. Da kriege ich genauso viel oder wenig Knochen raus wie beim RIA1, ist aber vom Handling tatsächlich ein bisschen angenehmer mit größeren und kleineren Bohrköpfen. Aber, sage ich mal, von der Qualität des Knochens ist das, was man da rausbekommt, vergleichbar zu dem Altmodell, dem RIA1. Ja, Wachstumsfaktoren. Ich hatte es vorhin schon erwähnt. Wachstumsfaktoren sind die einzigen Knochenersatzmaterialien, die tatsächlich echt osteoinduktiv sind. Das heißt, sie führen zu einer echten Knochenneubildung. Und da gibt es eigentlich zwei Wachstumsfaktoren, die so ein bisschen in der Knochenchirurgie Anwendung gefunden haben oder Anwendung finden. Das ist das BMP2 und das BMP7. Das BMP2 ist leider immer noch zumindest mal in der Extremitätenchirurgie nur bei offenen Unterschenkelfrakturen zugelassen. In der Pseudatrosenchirurgie funktioniert es gut. ist aber teuer und hat eine gewisse Zulassungsproblematik und damit natürlich auch eine Problematik, das auch von den Kassen dann erstattet zu bekommen. Es geht, man muss Einzelanträge stellen, aber ist mit einem gewissen Aufwand verbunden. BMP7 war zugelassen für die Pseudatrosen-Chirurgie, ist auch ein sehr wirksamer Erwachsensfaktor, aber leider momentan wirklich nur sehr eingeschränkt, beziehungsweise in Deutschland hierfür nicht verfügbar. Ich möchte dir trotzdem zeigen, dass es funktioniert hat. Hier mal ein Fall eines 55-jährigen Patienten mit einer Infekt-Pseudatrose fünfmal voroperiert. Man sieht, viel gearbeitet worden, es viele Knochenersatzmaterialien. Das Ganze sieht nicht wirklich gut aus. Es stellt sich die Frage, kann ich da noch irgendwas Rettendes machen? Hier muss natürlich, wenn man so etwas angeht, alles entfernt werden. an Osteosynthesematerial, an alten Knochenersatzmaterial, wenn man in dem Fall hier die Achse korrigiert und den Defekt aufgefüllt, mit diesem PMMA-Zementspacer mit Kentamethin und Vancomethin drin. Dann wartet man eben mindestens diese sechs Wochen, bis sich diese Membran den Spacer herum gebildet hat. Und in dem Fall haben wir das Ganze dann aufgefüllt. mit RIA-Material, mit Knochen, also von der gesunden Gegenseite und BMP7. Und hier sieht man das Follow-up nach 34 Monaten, wie sich hier wieder in diesem Defekt doch eine ausreichend gute Knochensubstanz gebildet hat. Natürlich hat der Mensch eine Arthrose und der wird vielleicht irgendwann eine Knieprothese brauchen oder mehr. Aber jetzt natürlich doch mit einer etwas günstigeren Ausgangssituation, weil ich hier einen Knochensockel habe. Aber bis jetzt läuft der Patient. relativ schmerzarm durch die Gegend. Ein anderer Fall, ein 44-jähriger Patient mit einer initial zweitgradig geschlossenen Unterschenkelfraktur wurde zunächst mit einem Fixateur behandelt, dann mit einer Verplattung von Tibia und Fibula und einem Esen in der Fibula, dann wurde das Ganze auf winkelstabile... Platten gewechselt und er hat dann eben im Verlauf diese doch sehr atrofe Pseudatrose mit diesem relevanten Defekt in der Tibia ausgebildet. Auch hier haben wir die Platte entfernt, das Ganze deprediert und lokal diesen Zementspacer angelagert und dann aufgrund der Probengewinnung der Gewebeproben, bitte keine Abstriche mehr machen, sondern wirklich relevante Anzahl von Gewebeproben nehmen. Staphypidermidus festgestellt, also das Ganze nochmal deprediert und den Spacer gewechselt. Das war dann erstmal sauber und dann kam eben der zweite Schritt mit der Re-Ostosynthese, dieser winkelstabilen Platte und der Defektauffüllung mit RIA und in dem Fall BMP2. Ja, drei Wochen später kam der Patient dann wieder mit einem fulminanten Re-Infekt. Also auch, sehen an dem Beispiel, deswegen zeige ich es auch, dass das auch nicht immer auf Anhieb funktioniert. Das heißt, wir mussten die Platte wieder entfernen, radikal depredieren, diesmal wesentlich mehr als beim ersten Schritt, haben einen Keimwechsel auch noch gehabt und haben diesmal Staph Aureus detektieren können. Insgesamt war es notwendig, weitere vier Revisionen durchzuführen, bis man endlich keimfreie Gewebeproben hatte. Dann haben wir das Ganze stabilisiert mit einem ETN-Protect. Das ist ein Marknagel, der noch mit einer Schicht von Gentamidzin beschichtet ist. Nicht etwa, den Infekt zu heilen, sondern falls dann doch noch irgendwo Bakterien sich im Gewebe befinden, dass diese eben sich nicht mehr oder erschwert an der Oberfläche dieses Implantates dann ansiedeln. Wir wissen, dass Bakterien sich da gerne ansiedeln, sich in einer Schleimschicht dann in einer Glykokalis schützen können. und dann im weiteren Verlauf zu einem Re-Infekt führen können. Ganze wieder aufgefüllt mit RIA und BMP2. Und das war dann der Progress der Heilung nach drei Monaten und nach insgesamt 21 Monaten dann stabile Knochenverhältnisse und kein Anhalt mehr für einen Infekt. Das Ganze haben wir bisschen nachuntersucht mit diesen ETNs, also das ist wirklich eine gute Sache bei offenen Frakturen, aber eben auch bei so Revisionseingriffen, wo man also wirklich signifikant die Reinfektionsrate mit unter Verwendung solcher beschichteten Implantate reduzieren kann. Jetzt kommen wir zu was ganz Spannenden, nämlich den Biogläser. Ja, es ist tatsächlich Glas und es ist eigentlich das älteste Knochenersatzmaterial, eines der ersten, das überhaupt erfunden wurde in letzten Jahren, eine ganz signifikante Renaissance wieder erlebt hat. Was ist das Ganze? Das ist tatsächlich Glas, chemisch gesehen, aber resorbierbares Glas. Es gibt verschiedene Zusammensetzungen von Biogläser, wir verwenden hier das S53P4, hat eben diese Zusammensetzung, weil das Ganze eben ein Effekt hat, beziehungsweise zwei Effekte hat, die uns bei der Behandlung insbesondere von Infektpsortatrosen besonders helfen können. Der erste Effekt ist nämlich, dass in der ersten Stunde, wenn nicht dieses Bioglas in ein Gewebe appliziere, Ionen freigesetzt werden, die zu einem massiven Anstieg des pH-Wertes führen. Das Ganze wird also so basisch, dass tatsächlich auch Bakterien, resistente Bakterien, damit vor Ort abgetötet werden können. Und das Gute ist, dass dieser pH-Anstieg offensichtlich zwar für die Bakterien nicht so gut ist, aber die körpereigenen Zellen kaum bis gar nicht beeinträchtigt werden. Das ist sozusagen die erste Phase der Wirkung. In der zweiten Phase werden dann Kalziumpartikel an der Oberfläche freigesetzt und daraus kristallisiert sich dann natürliches Hydroxylapathet, was dann die Knochenheilung fördert. Das heißt, ich habe also hier ein Biomaterial zur Verfügung, was zwei Effekte hat. Zum einen die Infekttherapie bzw. Prophylaxe eines Reinfektes und im zweiten Schritt dann eben die Osteostimulation, also es ist also mehr als nur eine Konduktion, ist keine Induktion, aber wir nennen so ein Biomaterial osteostimulativ. Dass das Ganze funktioniert, ich Ihnen an einiger Beispiele zeigen. Hier eine 65-jährige Patientin mit einer subterranthären Fraktur wurde mit einem Marknagel versorgt. Keine ganz einfache Fraktur, das heißt, man hat sich da entschieden, eben noch diese beiden Zerklagen zu verwenden. Das Ganze vielleicht ein bisschen auf Dehessenz. Auf jeden Fall war das dann das Resultat nach eineinhalb Jahren. Keine wirkliche Konsolidierung. Die Patientin hatte eben doch relevante Schmerzen noch in diesem Bereich. Was haben wir gemacht? Eine Reos-Dysentese, das heißt, den Nagel gewechselt und lokal dann diesen PMMA-Zement-Spacer. verwendet, wir nennen diesen Schritt Maskely Step 1, also mit diesem TMR Zementspacer, glücklicherweise keine Keime in den Gewebeproben gefunden und dann im zweiten Schritt nach sechs Wochen den Zementspacer entfernt und dieses Bioglas lokal dann appliziert und das war dann das Ergebnis nach einem Jahr, wirklich eine sehr schöne Konsolidierung in diesem Bereich. Weiteres Beispiel, etwas komplexer, ein 62-jähriger Patient mit einer Infekt-Pseudathrose an der proximalen Tibia. Der ganze Zustand hier war zehn Monate nach einer proximalen Tibia-Fraktur. Es hatte initial

speaker-0: Ne, ne.

speaker-1: Platten-Schrauben aus der Synthese drin. Dann diesen Infekt-Ausgebilder, das Ganze wurde entfernt. Es gab einen relevanten Weichteil-Defekt, der ist mit Wack therapiert. und diesen Ringfixateur. Aber da hat sich natürlich nichts getan, der Infekt ist da immer noch drin, der Defekt, der Hautdefekt ist immer noch da, kann man also nicht lassen. Das heißt, ja, den Ringfixateur entfernt, das Ganze deprediert und auch hier lokal den PMMA-Cement-Spacer mit Gentamethin und Vancomethin appliziert, das Ganze dann noch mal revidiert. und den PMA-Spacer gewechselt und letztendlich dann auch wieder mit dem ETN Protect das Ganze stabilisiert und dann den Defekt lokal nach sechs Wochen mit einer Kombination aus Bioglas und Ria von der entnommen von der gleichen Seite am Oberschenkel aufgefüllt und den Weichteil defekt damit am Gastrocnemus Lappen bedeckt. Und das ist dann der Prozess der Heilung. Nach drei Monaten sieht man schon, dass das gut konsolidiert. Das war der Punkt, wo der Patient dann auch gut voll belasten konnte. Und hier dann nach sechs Monaten insgesamt eine sehr, sehr schöne Konsolidierung bis jetzt ohne Rehinfekt. Auch nicht ganz unkompliziert dieser Fall. 46-jährige Patientin hatte diese Unterschenkelfraktur initial auch mit Fixateur behandelt. und dann sozusagen intramedulär mit dem Marknagel der Pylon verschraubt und der Platte versorgt. Das war der Zustand hier sieben Monate nach der Frakturbehandlung. Hier sieht man eben immer noch keine wirkliche Verheilung und diesen Defekt im Bereich der Distalentibia. Auch hier radikal sozusagen deprediert, alles an Ostosynthesematerial entfernt. Und dann nicht nur lokal den Zement-Spacer angelagert, sondern auch intramedulär. Das heißt, das ist ein wichtiger Schritt, dass man auch den Markraum wirklich radikal deprediert. Und in dem Fall haben wir dann einen Self-Made PMMA Zement-Spacer, sozusagen einen intramedulären Spacer mit PMMA und diesen Draht in den Markraum eingebracht. und nach sechs Wochen dann wiederum gewechselt, erneut aufgebohrt und diesen Etienne Protect verwendet und auch lokal das Bioglas angelagert. Das war dann der Zustand nach sechs Wochen, hier nach zwölf Wochen und hier der Prozess der Heilung dann nach einem Jahr und nach zwei Jahren. Das ist auch ganz interessant zu sehen. Nach einem Jahr war das Ganze verheilt, aber was sich dann auch wirklich noch mal zwischen dem ersten Jahr und im zweiten Jahr tut. Also, sich hier dieser Kalus wirklich noch mal formiert. Und es gibt auch Fälle, wo diese Konsolidierung erst nach einem Jahr dann stattfindet. Das heißt, werden Sie nicht unruhig und erklären Sie das den Patienten auch, wenn Sie sich auf solche Therapien einlassen, dass eine solche Behandlung auch wirklich mal bis zu zwei Jahren dauern kann. Und manche komplexen Infektzertatrosen eben auch erst wirklich nach einem Jahr zur Konsolidierung. Jetzt möchte ich noch ein bisschen Ausblick geben, was gibt es sozusagen Neues in der Entwicklung. Das sind die 3D gedruckten, resorbierbaren Scaffolds als zusätzliches Hilfsmittel und zusätzliches Tool. Warum ist das notwendig, gerade wenn man über große langstreckige Defekte spricht, wie hier zum Beispiel an der am distalen Femur bei dieser Patientin, dann kann es sein, wenn ich hier mein Graf-Material appliziere, dass es dann doch einfach ganz aufgrund der Schwerkraft, gerade im proximalen Anteil des Defektes, etwas nach unten sagt. Und nicht selten sehen wir da eine gute Heilung unten, aber doch oben kranial im Bereich des applizierten Graf-Materials dann doch eine verzögerte Heilung oder vielleicht so eine Respseudarthrose, die dann verbleibt, weil einfach aufgrund der Schwerkraft dieses Material ein bisschen nach unten gesunken ist. Man kann sich natürlich auch vorstellen, dass man, egal wie viel Bioglas und RIA-Material man gewinnt, man schon eine ganze Menge an Material braucht, auch solche Defekte voll aufzuwenden.

speaker-0: So viel.

speaker-1: Das ist mal ein Beispiel dieser 34-jährigen jungen Patientin, wo man natürlich auf einen distalen Firmersatz oder ähnliches verzichten wollte, sondern hier auch diesen Defekt zur Aushalung bringen wollte. Im Zeus gab es keinen Anhalt initial für einen Infekt, deswegen haben wir hier eine Rehplattenostesynthese durchgeführt, den Defekt mit PMMA-Zement aufgefüllt, insgesamt eine Defekt-Tone von 11 cm. Und dann anhand eines CTs, das ist das Modell dazu, Patienten individuellen CAGE quasi 3D gedruckt aus Polycarpolakton. Das ist ein Material, was elastisch ist, aber auch langsam resorbierbar ist. Und so sieht das dann interoperativ aus. Das ist das RIAA-Material, was gewonnen wurde. Das ist das Bioglas und der CAGE. Das Ganze kann man dann füllen, wie man auf der rechten Seite sieht. Und hier sieht man den intraoperativen Situs, der Cage dort implantiert ist, die Platte da drüber. Und wenn man sich das dann anschaut, wenn man das dann appliziert, dann sieht man gerade im proximalen Bereich, dass dieses Craftmaterial dann doch etwas stabiler und besser hier zu liegen kommt. Und ja, wir haben die ersten Patienten damit behandelt, bis jetzt ganz gute Erfolge gesehen. Aber ich ist noch zu früh, zu sagen, ob damit auch dann langfristig die Heilung verbessert werden kann. Da kann ich Ihnen vielleicht in zwei Jahren etwas mehr darüber berichten. So, das war ein kleiner Ritt jetzt durch die Tordatrosen-Chirurgie. Sie haben gesehen, dass das nicht Fälle sind, einfach zu behandeln sind. Wie gesagt, es ist immer eine individuelle Entscheidung, was ich mit meinem Patienten, was ich meinem Patienten anbieten kann. Ganz, ganz wichtig ist... Wenn Sie den Verdacht haben oder wenn ein nachgewiesener Infekt vorliegt, muss dieser in jedem Fall ausgeschlossen und als Erstes behandelt werden, sonst werden Sie immer scheitern. Man kann die Biologie optimieren, beispielsweise durch diese Maskelett-Technik, indem ich eine neue Knochenmembran züchte. Ich habe eine Alternative zur Autologenspongiosa aus den Beckenkrammen, das ist das RIA, wo ich wirklich sehr viel mehr und biologisch aktiveren Knochen gewinnen kann. BMPs sind eingeschränkt verfügbar, funktionieren toll, sind osteoinduktiv, aber eben, wie gesagt, nur mit Einschränkungen verfügbar. Eine sehr gute Alternative sind hier die Biogläser, die zumindest aus unserer Erfahrung zu einer ähnlich hohen Heilungsrate führen wie die BMPs, aber auch in der Anwendung wesentlich sicherer und günstiger sind. Und gerade am Unterschenkel ist es sicherlich empfehlenswert, bei Revisionseingriffen geschichtete Implantate zu verwenden, wenn ich einen Infekt hatte, eben einen solchen Re-Infekt zu verhindern. Das ist so bisschen unser momentanes Schema, was wir empfehlen können. Also wenn wir von Defekten sprechen, die kleiner als fünf Zentimeter sind, sollten sie trotzdem zweizeitig vorgehen. Maskeletteknik verwenden, die Proben analysieren. Und da ist es möglich, dass man Bioglas als Standalone-Implantat verwendet. Sind die Defekte größer als fünf Zentimeter, dann sollte man nach dem Libre de Monde und der Maskeletteknik schon eine Kombination dann aus Zellen und Bioglas verwenden. Das ist so momentan unser Standardschema. Gut, dann würde ich jetzt hier erst mal stoppen und mich bedanken für die Aufmerksamkeit. und freue mich sehr jetzt auf die anschließende Diskussion.

speaker-0: Vielen, vielen herzlichen Dank für den tollen Vortrag und die auf wirklich total beeindruckenden Verhandlungserfolge mit den Bildern. So, und wir haben tatsächlich unfassbar viele Fragen, die wir jetzt nicht mal so bisschen nach Themen sortieren muss. Eine Frage, die auch wiederholt gestellt wurde, ist, wie werden die Patienten nach dem ASKD Step 1 mobilisiert? Kann man das so pauschal sagen? Wie ist die Belastung? Wie ist die Mobilisierung?

speaker-1: Also wie man vielleicht an den Fällen gesehen hat, wir machen da eigentlich relativ selten einen Fixateur dran. Sondern meist sind die Patienten eigentlich, die Implantate entfernt und man macht dann entweder einen intramedulären Spacer rein oder intramedulär unten lokalen Spacer und das Ganze wird dann mit einem Cast beispielsweise ruhiggestellt. Die Patienten können dann auch entlassen werden. Dürfen natürlich die Extremität in dieser Zeit, in diesen sechs Wochen nicht belasten. Ja, die müssen das natürlich schon entlasten. Das sind die aber meistens ganz gut gewohnt. Das sind häufig Patienten, die wirklich viele, viele Jahre vorbehandelt sind, können damit ganz gut umgehen. Und bis jetzt haben wir viele Fälle, eben die meisten Fälle, wo wir nicht noch zusätzlichen Fixateur brauchen. Nach der zweiten OP ist es dann eher so, dass die dann relativ zügig in die Belastung kommen.

speaker-0: In dem Zusammenhang wird noch gefragt, gibt es irgendwelche Limitationen der Maskelletechnik? Gibt es da irgendwas, wenn man das Maskellee vielleicht nicht verwenden kann?

speaker-1: So richtige Kontraindikationen gibt es eigentlich nicht. Man muss natürlich, wenn Patienten jetzt bestimmte Allergien auf Antibiotika haben, das natürlich berücksichtigen beim Beimengen der lokalen Antibiotika. Aber eigentlich so eine richtige Kontraindikation dafür gibt es nicht. Also dieses zweizeitige Verfahren gerade, wir haben doch gelernt und festgestellt, dass der Anteil der Infekte, auch wenn es überhaupt keinen Anhalt dafür gab, an den Fällen, die eben verzögert oder nicht heilen, relativ hoch ist. Und da hat sich es einfach schon bewährt, alleine dieses zweizeitige Vorgehen zu machen, dass ich deprediere, die Proben habe, die Gewebeproben habe, das analysieren kann und eben meine Situation, meine lokale Situation durch die Maskeletteknik verbessern kann. Aber so richtige Kontraindikation gibt es eigentlich nicht.

speaker-0: Zur Osteosynthese gibt es noch ob die Frage des Infektes, was ja präoperativ nicht immer richtig bewiesen oder ausgeschlossen ist, ob man so die Art der Osteosynthese so bisschen danach richtet, ob ein Infekt wahrscheinlich ist oder nicht und ob es auch Indikationen für einen vaskularisierten Fibulaersatz gibt.

speaker-1: Also ja, natürlich, wie gesagt, wenn der Verdacht oder der Nachweis da war, dass ein Infekt stattgefunden hatte, dann ist es natürlich günstig, wenn man kann, dass man den Etienne Protect beispielsweise als zum Stabilisieren nimmt. Aber ansonsten, ja, im Grunde genommen gilt, solange der Infekt nicht beruhigt ist, alles an Implantat im Grunde genommen, was dort in Berührung war, muss dann entfernt werden. Und ... dann zum späteren Zeitpunkt ersetzt werden. Und zur zweiten Frage, vaskularisiert Fibula Graft? Ja, gibt es natürlich Indikationen. Zumindest mal zum Fibula Graft. Wir nehmen das auch ganz gerne beispielsweise bei langstreckigen Defekten, bei der Clavicula am Schlüsselbein hervorragend geeignet. Da kann man die Fibula auch übrigens nur hälftig nehmen, also muss die gar nicht ganz nehmen. Wir haben festgestellt, vaskularisiert versus nicht vaskularisiert, dass man kaum Unterschiede sieht. Woran liegt das? Das liegt leider daran, dass die meisten vaskularisierten Fibular-Grafts nach einer Zeit doch thrombosieren und zugehen und dann bleibt sozusagen die Fibula übrig und ist natürlich auch wesentlich weniger aufwändig. Aber durchaus eine Methode, die einen Stellenwert hat, sowohl bei der Behandlung von Defekten an der Tibia, wie auch am Schlüsselbein beispielsweise.

speaker-0: die Frage, ob es bei Kindern da vielleicht eine Ausnahme gibt. Der hat ein neun Jahre altes Kind mit einer distalen Radiosfraktur, nun festgestellte Pseudathrose und er ist sich nicht ganz sicher, wie er vorgehen soll. Kann man auch Biologiker nehmen oder so klassisch erst Maria-Ostio-Synthese oder was man da bei Kindern beachten sollte.

speaker-1: Ja gut, meine, Kinder sind dankbar und heilen in der Regel wesentlich schneller und wesentlich besser als der Erwachsene, das wissen wir alle. Ja, insofern darf man da, sage ich mal, ein bisschen entspannter sein, wenn ich einen gewissen Defekt habe. Aber zumindest mal kann ich als Knochenersatzmaterial, wenn ich es möchte, beispielsweise auch die Biogläser bei Kindern einsetzen. Denn die sind bis jetzt, sage ich mal, sind durch die Biogläser, die sind relativ sage ich mal harmlos und in Erd keine Nebenwirkungen in irgendeiner Form bekannt. Also das ist durchaus ein Material, was sich auch bei Kindern problemlos einsetzen.

speaker-0: Dann gibt es noch eine Frage dass drucken Sie die Cages selbst und sterilisieren Sie diese oder werden die von der Industrie gemacht?

speaker-1: Also wir haben da so eine Art schon

speaker-0: Eng, äh, koper, äh, eng, äh...

speaker-1: enge Kooperation, das ist schon sozusagen, die Entwicklung kommt schon auch aus unserer Klinik heraus, aber das geht natürlich nicht, dass Sie die selber drucken, leider noch nicht, sondern da brauchen Sie schon, sag ich mal,

speaker-0: mal nen

speaker-1: zugelassenes Verfahren und dann letzten Endes einen Industriepartner, der Ihnen dann, der die legalen Voraussetzungen hat, dass so etwas dann auch zugelassen ist und dann auch ein gesetzt wird. Also das geht noch nicht. Das ist natürlich unser Traum, dass wir irgendwann so weit kommen, dass wir die 3D-Drucktechnik so weit weiterentwickeln, dass wir idealerweise selber im OP oder im Nebenraum dann drucken können und dieses Implantat dann selbst Patienten individuell wieder einsetzen können. Aber davon sind wir noch ein paar Jahre weg.

speaker-0: Dann hat eine Studie gelesen, wo es Hinweise gibt, dass Protonenpumpeninhibitoren ein relevanter Risikofaktor für Pseudatrosen darstellen. Sollte man das irgendwie in seinem Nachbehandlungsschema und seiner Medikation berücksichtigen?

speaker-1: Kenne ich diese Arbeit, ist aber auch wirklich, sag ich mal, der einzige Hinweis. Richtig bestätigen kann man das noch nicht. Ich hätte jetzt nicht zu viel Angst davor. In vielen anderen Studien hat sich das so nicht dargestellt. Sondern es ist jetzt diese eine Arbeit, da ist. Ich wüsste nicht, dass es noch eine zweite gäbe. Also ich glaube nicht, dass man da großartig jetzt schon da sein grundsätzliches Nachbehandlungsschema oder

speaker-0: Schämen wir uns!

speaker-1: auf ihn abändern sollte.

speaker-0: Super. Und dann kommt noch natürlich die Frage zur konservativen Therapie. Welchen Stellenwert hat die Stoßwellentherapie?

speaker-1: hat auf jeden Fall schon einen Stellenwert. Ich würde sagen, vor allem in der Anfangsphase. Wenn ich also gerade eine verzögerte Frakturallung habe am Anfang, das Ganze zündet nicht so richtig. Es will nicht so recht vorwärts gehen. Es ist aber noch kein kompletter Stillstand da, oder dass sich das Ganze irgendwie rückwärts entwickelt. Da würde ich sagen, hat Beil, sowohl die Ultraschall, wie auch die Stoßwellentherapie, absolut ihren Stellenwert. Man muss ja immer sehen, was passiert da bei dieser Therapie. Das heißt, ich stimuliere sozusagen lokal Zellen und die schütten dann daraufhin vermehrt Mediatoren aus, die dann die Heilung stimulieren können. Das ist die Theorie dahinter. Dazu brauche ich aber lebende Zellen. Das heißt, ja, in so einer Phase, Situation, ich habe einen kleineren Defekt, ich habe noch eine relativ frühe Phase, da mag das absolut Sinn machen. In der Phase, wenn ich fünf Zentimeter Defekt habe und da ist alles durchsklerosiert und da habe ich einen großen Defekt, da macht das Ganze keinen Sinn mehr, weil da habe ich einfach nur noch toten Knochen und wir können auch mit Stoßwelle mit nicht-toten Knochen wieder zum Leben erwecken.

speaker-0: Und zum Abschluss noch vielleicht, wo wird es in den nächsten Jahren die meisten Fortschritte bei der Pseudatrosenbehandlung geben? Sind das eher im Bereich der Scaffolds oder im Bereich der BMPs oder der, genau, der Tisch-Engineering oder wo ist da mehr oder weniger der größte Fortschritt, den wir da irgendwo sehen?

speaker-1: Also ich glaube, der größte Fortschritt wird sein, tatsächlich für die richtigen Patienten die richtige Kombination zu finden. Ich denke, dass es im Vortrag vielleicht klar geworden ist, dass eben nicht das eine Mittel gibt, das eine Pseudatrose zur Aushaltung bringt, sondern dass es immer eine sinnvolle Kombination ist. Und es gibt auf jeden Fall Möglichkeiten, PMMA-Zement-Spacer zu arbeiten, dass wir eine bessere Membran bekommen, dass wir vielleicht einen PMMA-Zement-Spacer haben, der auch dann mal resorbierbar sein wird. Wir werden sicherlich ein Problem bekommen, ein zunehmendes Problem bekommen mit resistenten Bakterien. Und uns werden die Antibiotika ausgehen. Da sind dann auch Alternativen zu suchen wie Biogläser und einiges. Und ich denke schon, dass auch die 3D-Drupptechnik für Implantate, aber auch für Scaffold sicherlich in der Zukunft hoffentlich noch eine wesentlich größere Rolle ist.

speaker-0: vielen Dank für diesen tollen und wirklich außerordentlichen Vortrag zu diesem wirklich wichtigen Thema. hatten auch eine spannende Diskussion, wirklich, wirklich gut. Nun bedanke ich mich bei allen insbesondere noch mal vielen vielen Dank nach Heidelberg für den tollen Vortrag und einen schönen Abend und bis zum nächsten Mal. Danke fürs Zuhören.

speaker-1: Ich euch allen einen wunderschönen Abend. Tschüss.

OUTOGO: Wenn es Ihnen gefallen hat, abonnieren Sie unseren Podcast und folgen Sie uns auf Instagram, LinkedIn, X, TikTok oder Facebook. Für weitere Informationen und Links besuchen Sie uns auf unserer Homepage www.u2go.de