#33 Bertolotti-Syndrom - Prof. Dr. Tobias Schulte (Bochum)

OUTOGO: Hallo und herzlich willkommen zu unserem Podcast von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO, Ihrem Fachpodcast zum Thema Orthopädie und Unfallchirurgie. Dieser Podcast enthält zum Teil subjektive Expertenmeinungen und ist nicht als Therapieempfehlung, Handlungsanweisung oder Guideline zu verstehen. O2GO übernimmt keine Verantwortung, wenn Sie Inhalte aus dem Podcast in Sachen Aufklärung, Diagnostik und Therapie im Alltag anwenden. Und jetzt direkt zur heutigen O2GO-Veranstaltung und viel Spaß dabei. einen wunderschönen guten Abend, liebe Kolleginnen und Kollegen. Ich darf Sie sehr herzlich begrüßen zur heutigen Late Nights on OU2GO von Autopathy & Unfallchirurgie2GO. Mein Name ist Tobias Schult und ich darf Sie, wie üblich, aus der orthopathischen Uniklinik am St. Joseph Hospital hier in Bochum herzlich willkommen heißen. Also es soll heute Abend gehen das sogenannte Bertolotti-Syndrom. Mario Bertolotti war ein italienischer Radiologe, der diesem klinischen Syndrom seinen Namen gegeben hat. Das klinische Syndrom, Bertolotti-Syndrom, ist assoziiert mit einer kongenitalen anatomischen Anomalie im lumosakralen Übergang, nämlich dem sogenannten LSTV dieser Veränderung. Man nennt es LUMO-Sacred Transitional Vertebra. Diese LSTV-Veränderung ist quasi das anatomische Korrela des klinischen Bertolotti-Fündungs. Worum geht es? Es geht einen verbreiteten Querfortsatz, der am untersten lumbaren Lendenwirbel, also in der Regel am fünften Lendenwirbel, auftritt und der Kontakt in unterschiedlichem Ausmaß zu Aller Sacralis des kranialsten Sakralenwirbels hat. Also wenn Sie links im Bild den normalen Abstand sehen, Querfortsatz L5, zu Querfortsatz soll heißen Aller Sacralis von S1, dann ist das der normale Abstand. Da ist kein Kontakt zwischen diesen Knochen vorhanden. Und beim Bertolotti-Syndrom haben Sie eine unterschiedliche Ausprägung. Kontakt zwischen dem vergrößerten Querfortsatz L5 und dem ala Sakralis Knochenplateau, quasi dem Querfortsatz von S1, zum Teil auch Kontakt vom Querfortsatz L5 zum Becken Kamm. Und dieser Kontakt kann variieren und zwar kann er von einer echten Neogelenksbildung, also einer Pseudoartikulation reichen, bis hin zu einer vollständigen Fusion, sodass das Ganze wirklich ein kompletter Knochenblock ist, sodass gar kein Neogelenkspalt mehr vorhanden ist. Das Problem an dieser Pathologie ist, dass sie leider sehr wenig bekannt ist als mögliche Schmerzursache im Sinne von Ursache für Rückenschmerz und Beinschmerzen. Die Patienten haben oft sehr, sehr lange Leidensgeschichten bis zur konkreten Diagnosestellung. Das mittlere Alter bei der Diagnosestellung liegt ungefähr bei 30 bis 50 Jahren. Die Symptomdauer bis die Zuordnung der Schmerzen zum LSDW erfolgt, ist häufig sehr, lang. In verschiedenen Studien bis zu 40 und mehr Monaten dauert das Ganze, bis die Patienten ihre Diagnose erhalten. Das heißt, es ist eine häufig übersehende und aus meiner Sicht nicht ausreichend gewürdigte Differentialdiagnose, wenn es Rückenschmerzen und Beinschmerzen geht. Gute Hoffnung macht mir, dass die Anzahl an Publikationen pro Jahr steigt, sodass das Ganze immer mehr ins Bewusstsein sowohl der Ärztinnen und Ärzte als auch der Patientinnen und Patienten gerät. Wie sieht es mit der Epidemiologie aus? Die Prävalenz der LSTW-Veränderung in der allgemeinen Bevölkerung wird je nach Studie sehr unterschiedlich angegeben. Ich denke, eine Zahl zwischen 10 und 20 Prozent ist realistisch. In einigen Studien werden bis zu 36 Prozent beschrieben, andere Studien haben 4 Prozent. die meisten Studien pendeln sich irgendwie so zwischen 10 und 20 Prozent ein. Das bedeutet also, dass diese LSTV-Veränderungen bei, sagen wir, circa 20 Prozent realistisch an Normalbevölkerung vorhanden ist. Das heißt, wir reden nicht über eine sehr, sehr seltene, vielleicht sogar rein akademische kleine Randnote, sondern von einer großen Gruppe an Menschen, die... Beschwerden haben oder eben nicht Beschwerden haben, die diese Veränderung mit sich tragen. Deshalb macht es Sinn, dass die Bedeutung dieser Veränderung uns bewusst ist. Wir finden diese Veränderung häufiger bei Männern als bei Frauen. Wenn wir uns Rückenschmerzkollektive anschauen, dann ist immer auch ein bestimmter Teil von Patienten mit dieser LSDW-Komponente vergesellschaftet. Und es gibt letztendlich eine genetische Komponente, einen genetischen Grund, Komponente, die dem Ganzen zugrunde liegt, weil es ist eine angeborene Umalie. Das heißt, das ist nicht etwas, was sich im Laufe des Lebens erst entwickelt. Die am häufigsten genutzte Klassifikation ist die sogenannte Castelvi-Klassifikation, die vier Typen unterscheidet. Der erste Typ ist der Typ 1. Da geht es einen unilateralen oder bilateral verbreiterten Querfortsatz auf über 19 Millimeter Höhe. Das heißt, bei der Castelvi-Klassifikation, Typ geht es die Höhe des Querfortsatzes. Wir werden gleich bei einer weiteren Klassifikation sehen, dass es die Größe, die Höhe des Spaltes zwischen den Querfortsetzen geht. Beim Castelvi geht es die Höhe des Querfortsatzes. Typ 2, da finden wir eine echte Pseudoartikulation, ein Neogelenk, eine Falschgelenkbildung, also entweder eine partielle Sakralisation oder eine partielle Lumbalisation, entweder einseitig oder beidseits. Das heißt, es entsteht wirklich eine Art Neogelenk mit entsprechend auch möglichen athrothischen und athritischen Veränderungen. Typ 3 ist eine echte Fusion, also eine komplette Durchknöcherung dieser Kontaktzone, entweder als komplette Sakralisation oder als komplette Lumbalisation einseitig oder beidseitig. Und Typ 4 ist bei der Castelvi-Klassifikation eine Mix aus kompletter und inkompletter Sakralisation beziehungsweise Lumbelisation. Wenn es darum geht, wie häufig tritt denn sowas auf, dann sind die Angaben je nach Studie zum Teil sehr unterschiedlich. Am meisten kommen sicherlich Typ 1 und Typ 2 vor. So auch in dieser Studie von NADO, da beschreibt er circa 40 Prozent Typ 2 und 40 Prozent Typ 1. Typ 3 und Typ 4 sind sehr viel seltener. Aber je nach Studie kann das variieren. Typ 2 scheint allerdings eine relativ große Bedeutung zu haben. Die nächste Klassifikation, die ich Ihnen zeigen möchte, ist die sogenannte Jenkins-Klassifikation. Da geht es den Abstand zwischen den Querfortsätzen, also nicht die Höhe, sondern den Abstand zwischen den Querfortsätzen. Und beim Typ 1 nach Jenkins ist da dieser Abstand entweder größer oder kleiner 10 Millimeter. Die Jenkins-Klassifikation ist therapieorientiert, etwas mehr als die Castelli-Klassifikation. und beschreibt die Typ I-Veränderung als typisch für eine Resektionsbehandlung. Typ II, III und IV sind nicht identisch mit der Kassel-V-Klassifikation. Sie werden aber Überschneidungen finden. Und die sind laut Jenkins eher prädestiniert für Fusionsbehandlung. Das heißt, beim Typ II hat man eine echte Pseudoartikulation, entweder ein- oder beidseitig, entweder mit einem hohen Abstand auf der nicht betroffenen Seite oder Tiefenabstand auf der nicht betroffenen Seite, wie hier auf dem Bild dargestellt. Typ 3 ist beim Jenkins eine komplette Fusion bilateral und Typ 4 ist letztendlich eine Mischung zwischen den Typen. Auf der einen Seite immer eine vollständige Fusion und auf der anderen Seite entweder ein Abstand über oder unter 10 Millimeter, beziehungsweise eine echte Niveau. Es gibt noch weitere Klassifikationen, die immer unterschiedliche kleine Schwerpunkte haben, zum Beispiel die Uniukiscale, die besonders klinische Symptome berücksichtigt. Typ 1 hat keine klinischen Symptome, also nur die anatomische LSTV-Beschreibung. Grad 2 hat einen isolierten Lower Back Pain. Typ 3 oder Grad 3 hat einen Lower Back Pain, Rückenschmerz und zusätzlich eine Radikulopathie, also ein Beinschmerz. Und Typ 4 hat eine zusätzliche spinale Pathologie und dann insgesamt klinisch Low-Back-Pain mit oder ohne Radikulierung. Aus der Arbeitsgruppe von Michael Steinmetz gibt es eine sehr schöne Publikation aus dem Jahr 2024 zum Thema der Histologie in diesem Pseudoartikulationsbereich, in diesem Neogelenk. Die Kollegen haben gesucht bei den Clastel-V2A-Typen nach Nervengewebe, haben Immunhistochemie mit S100-Protein-Färbung durchgeführt und haben kein Nervengewebe in diesen Gelenkspalten gefunden. Was sie aber gefunden haben, sind Knochen- und Hörlinieknorpelveränderungen ähnlich wie bei echten Gelenkoberflächen kombiniert mit degenerativen und reparativen Veränderungen in diesen Knorpel- und Knochenarealen der Pseudoartikulation und das Ganze sehr, ähnlich wie eine typische degenerative Arthrosegelenkveränderung. Eine eigene Studie untersucht bei uns in der Klinik gerade mit Elektronenmikroskopie, wie diese Kontaktstellen aufgebaut sind. Da werden wir, denke ich mal, in einigen Monaten die ersten Ergebnisse haben. Die LSTV-Anomalie hat mit Sicherheit, das denke ich mal, man sagen, einen Einfluss auf die Biomechanik des lumbosakralen Übergangs. Wie dieser Einfluss ist, da kann man jetzt lange drüber spekulieren, da gibt es auch sicherlich noch Luft nach oben, was die Evidenz und die Analyse angeht. dass die ganze Geschichte einen Einfluss auf die Biomechanik hat, das denke ich, allein im gesunden Menschenverstand, steht außer Frage. Das heißt, die Beweglichkeit ist verändert. Wir haben eine asymmetrische Belastung in diesem Bereich und zwar sowohl L4,5 und L5S1 als auch im Bereich der Illusacralgelenke. Wir haben eine asymmetrische, letztendlich Irritation auch der betroffenen Strukturen und letztendlich auch eine andere Belastung der Anschlusssegmente. Das ist relativ wichtig. Warum? Weil dadurch, dass beim Bertolotti-Segment selber eine Hypomobilität, also eine Einschränkung der normalen üblichen Gewinklichkeit vorhanden ist, haben wir den gegenüber Anschlusssegment eine Hypermobilität mit entsprechend klinischer Relevanz, wie ich Ihnen gleich zeigen werde. Das Risiko für Bandscheibendegenerationen und speziell für Bandscheibenvorfälle steigt nämlich genau in diesem kranialen Anschlusssegment erheblich an, bedingt durch die biomechanische Veränderung im lumbosakralen Übergangsbereich selber. Bei y-lateraler Seiteneigung und bei y-lateraler axialer Rotation steigt die Belastung im Bertolotti-Segment und das führt zu Schmerzen. Und eine Fusion, eine Fusionsoperation als Behandlung reduziert natürlich die Kontaktkräfte in dem operierten Bereich selber, das ist ja der Sinn der ganzen Geschichte, wenn man fusioniert, aber es führt auch dazu, dass in den Anschlusssegmenten, in den kranialen Anschlusssegmenten die Range of Motion und die Belastung zunimmt. Das ist ganz, ganz wichtig. sodass es durchaus Stimmen gibt, wie zum Beispiel in dieser Studie von Golowowski und Mitarbeitern, die sagen, dass eine Resektion die bessere Therapieoption ist, wenn L4,5 nicht instabil schon vor der OP ist und deshalb nur Fusion gewünscht ist. Also wenn wir hier keine Instabilität haben, dann empfehlen die Kollegen aus dieser Arbeitsgruppe, dass durchaus zuerst eine Resektion die bessere Therapieoption im Vergleich zur Fusion darstellt. Hier mal eine Reviewarbeit mit Meta-Analyse im Hinblick auf Entstehung Spondylulistese, die herausarbeitet, dass die Kollektive mit einer LSTB-Veränderung im Cranialanschlusssegment eine deutlich höhere Wahrscheinlichkeit haben, eine Spondylulistese zu entwickeln, eben aufgrund der unterschiedlichen biomechanischen Belastungen des lomosakralen Übergangs. In dieser Arbeit, wieder aus der Michael Steinmetz-Gruppe, zeigt sich, dass Wahrscheinlichkeit einer Bandscheibendegeneration in der Cranian-Anschluss-Bandschabe deutlich erhöht ist bei Probanden mit LSDW-Veränderung. Was hat jetzt das Bertolotti-Syndrom oder die LSDW-Veränderung mit dem ISG zu tun? Letztendlich teilt die Pseudoartikulation das ISG in zwei Teile. Wenn wir uns das hier in der Mitte einmal anschauen, dann gibt es den Horizont und teil verlaufenden Bertolotti-Spalt. Und es gibt Kranial davon, eine Kontaktstelle vom L5-Querfortsatz mit dem Beckenkamm. Und es gibt darunter, Kaudal, der Pseudoartikulationsstelle, gibt es das Kaudale-ISG. So. Und diese Veränderung kann durchaus für den Patienten eine klinische Bedeutung haben. Auch sind die iliolumbalen Ligamentkomplexe, also die Bänder zwischen Querfortsätzen und Ilium, verändert. Die haben eine gewisse Bedeutung. bei verschiedenen Pathologien, unter anderem Gleitwirbel zum Beispiel, im Lumbosakralübergangsbereich. Und man weiß aus dieser Arbeit, dass die Legamente im Bereich L4 bis zum Beckenkamm bei Lumbosakralübergangsvarianten bei Bertolotti-Patienten unterentwickelt sind, wie hier in diesem Bild dargestellt. Die Berliner Arbeitsgruppe Friederike Schömig und Matthias Pumberger und Kollegen haben sich die Muskulatur angeschaut bei LSDV-Patienten und haben die verglichen mit 46 Kontrollen und haben gefunden, dass die LSDV-Patienten ein geringeres Muskelvolumen der Wirbelsäulenmuskulatur, der Rumpfmuskulatur haben, dass eine vermehrte fettige Muskeldegeneration bei diesen Patienten vorhanden ist. Allerdings ganz interessant, dass keine signifikante Asymmetrie vorhanden ist der Muskulaturveränderungen bei in der Regel asymmetrischen LS-DV Probanden. Das heißt, die zugrunde liegende knöcherne Anatomie, ist asymmetrisch, die Muskulatur ist allerdings nicht asymmetrisch veränderbar. Es ist unklar, warum einige dieser LSDV-Träger Symptome entwickeln und andere nicht. Wichtig ist, dass man die Veränderung als mögliche Ursache für spezifische Rücken- und Beinschmerzen im Hinterkopf hat. Es gibt Untersuchungen, welche der Castelvy-Typen 1 bis 4 eher mit Rückenschmerzen assoziiert sind und welche weniger. Da muss man ganz klar sagen, dass Die Typ-2- die Typ-4-Varianten, also die mit einer echten Pseudoartikulation, mit einem echten Neogelenk, die haben deutlich erhöhte Wahrscheinlichkeiten an Rückenschmerzen zu erkranken. Wichtig ist der psychosoziale Aspekt dieser Veränderung. Warum? Weil die Patientinnen und Patienten häufig sehr lange Krankengeschichten haben bis zur Diagnosestellung. Und diese verzögerte, sag ich mal, diese verzögerte Klärung, wo denn die Schmerzkomponenten herkommen, kann zu einer sehr großen psychischen Belastung dieser gerade jungen Patienten führen. Es macht Sinn, einmal klarzumachen, welche möglichen Schmerzgeneratoren haben wir denn? Natürlich gibt es ganz, ganz viele Schmerzgeneratoren, die wir vielleicht nicht überblicken können, gerade wenn es in Richtung Chronifizierung geht und das Stichwort Schmerzgedächtige Dinge. Aber wenn man sich numosakralen Übergang einmal anschaut und differenzieren möchte, welche Strukturen haben das Potenzial, einen Rückenschmerz zu bedingen und welche Strukturen haben das Potenzial? ein Beinschmerz zu entwickeln, dann lohnt es wie in diesem Diät zusammengestellt, sich das Ganze einmal klarzumachen. Also reden wir erst über den Rückenschmerz. Der Rückenschmerz kann bedingt sein durch die Neoartikulation, die Pseudoartikulation selber, also durch den Bertolotti-Spalt und die Arthro-Arthro-Arthro-Arthro-Arthro-Arthro-Arthro-Arthro-Arthro-Arthro-Arthro-Arthro-Arthro-Arthro-Arthro-Arthro-Arthro-Arthro-Arthro-Arthro-Arthro-Arthro-Arthro-Arthro-Arthro-Arthro-Arthro-Arthro-Arthro-Arthro-Arthro-Arthro-Arthro-Arthro-Arthro- Der Rundenschmerz kann bedingt sein durch die Hypermobilität inklusive Degeneration der Anschlussbandscheibe 4-5. Auch die Bandscheibe 5S1 kann degenerieren. und Rückenschmerzen bedingen. Die Facettengelenke 4,5 und 5S1 sind auch im Rennen, wenn es darum geht zu klären, wo kommt der Rückenschmerz her, genauso wie die ISG-Gelenke und, wenn man genauer differenzieren möchte, auch das Ober- und Unteranteil des ISG-Gelenkes. Auch lumbosakrale Dysfunktion, muskuläre Dysfunktion bis hin zu myofaszialen Triggerproblematiken der Rumpf- und Rückenmuskulatur können Rückenschmerzen befeuern und den ... Rückenschmerzen zugrunde liegen. Wenn wir uns die Beinschmerzkomponente anschauen, werden wir finden, dass es verschiedene Ursachen gibt, die wir versuchen können, auseinander zu dividieren beim einzelnen Patienten. Wir haben erst mal die Möglichkeit, wir eine Nervenwurzelkompression im Vorrahmen selber haben. Und zwar, wenn Sie sich dieses axiale CT einmal anschauen, dann sehen Sie hier das Neogelenk, die Zordoartikulation, und dann sehen Sie hier medial riesigen Osteophyten, der ins Neuroforamen 5S1 hinein ragt. So und dieser Osteophyt, der kann natürlich die Nervenwurzel, die genau da verläuft, komprimieren. Die Nervenwurzel kann auch irritiert werden, nicht mechanisch durch so knöchelnde Osteophyten, sondern chemisch-inflammatorisch durch eine aktivierte Arthrose im Neogelenkspalt. Es kann eine Beinschmerzkomponente bedingt sein durch Bandscheibendegeneration bis hin zu einem Bandscheibenvorfall im Anschlusssegment 4-5, aber auch im Indexsegment L5-S1. Wichtig ist, sich klarzumachen, je nach Zählung und Zuordnung, welcher Wirbel jetzt im lumsakralen Übergang vorhanden ist, also ob es sich eine Lumbalisation eines S1 handelt oder Sakralisation eines L5, verläuft in diesem Foramen eine unterschiedliche Nervenwurzel. Also spielen wir es mal durch. Wenn wir eine Lumbarisation von S1 haben, bedeutet das, dass das Bertolotti-Segment S1, S2 ist. Das heißt, dann läuft hier die S1er-Wurzel. Wenn wir diesen Wirbel definieren anhand einer Röntgen-Ganzwirbelsäulen-Aufnahme als L5 und wir sagen, das ist ein sakralisierter L5, dann ist die Nervenwurzel, die durch die geht, die L5er-Nervenwurzel. Also das ist ganz wichtig, einmal klar zu machen, wie heißt denn überhaupt dieser Wirbel? Ist das ein S1er oder ist das ein L5er? Weil davon abhängig ist, wie die Nervenwurzel heißt und die Benennung ist natürlich Schall und Rauch, ist schon klar. Aber letztendlich, welche Dermatome typisch wären? Wenn wir zuordnen wollen, kann dieser Osteophyt für den Beinschmerz verantwortlich sein. Dann müssen wir erst mal wissen, okay, welche Wurzeln läuft denn da und welche zugeordneten neurologischen Defizite und Probleme wären denn zu dieser Wurzel gehören. Die Diagnostik umfasst sicherlich zunächst mal die Beschreibung des Schmerzes. Die Patienten haben typischerweise einen lokalen lumbosakralen Schmerz, der häufig nach Gluteal hin ausstrahlt. Der Schmerz nimmt bei mechanischer Belastung häufig zu, kann, nicht muss, sich bessern bei mechanischer Entlastung. Seitneigung, y-laterale Seitneigung und Rotation der Wirbelsäule führt häufig zu einer Schmerzzunahme. Die Patienten haben, wenn sie radikuläre Beschwerden haben, in der Regel L5. oder S1-assoziierte Radikulopathien. Es ist wichtig, die Schmerzen zu differenzieren. Haben wir mechanisch abhängige oder nicht mechanisch abhängige Schmerzen? Haben wir eher nutzizeptive, neuropatische oder auch nutziplastische Schmerzen? Die Lebenssituation des Patienten ist ganz wichtig. Ich hatte anfangs erwähnt, dass es häufig junge Patientinnen und Patienten sind. Das heißt, was ist das Ziel? Reden wir über Schmerzreduktion, reden wir über Funktionsverbesserungen. Reden wir darüber, dass vielleicht nur extreme Sportarten nicht mehr funktionieren, aber das normale Leben noch funktioniert? Oder reden wir davon, dass die Patienten so eingeschränkt sind, dass sie ihren normalen Alltag nicht mehr organisiert bekommen aufgrund der starken Schmerzen? Leider gibt es keinen spezifischen, typischen Test für diese schmerzhafte Pseudoartikulation, sodass die Symptome sich überlappen mit vielen, in Anführungszeichen, gewöhnlichen Ursachen für Low-Back-Pain und Beinschmerz. Also... Die Symptome sind empfunden ähnlich wie bei einem Bandscheibenvorfall, einer Austüchrondrose, bei einer Spinalkanalstynose, beim ISG-Syndrom oder auch bei Facettengelenksatropatin. Die klinische Untersuchung sollte umfassend eine ausführliche Analyse der Lendenwirbelsäule, genauso wie eine ausgiebige Testung der ISG beidseits. Die einzelnen Tests zur ISG-Testung habe ich Ihnen hier mal aufgeschrieben, die müssen wir jetzt nicht im Detail durchgehen. Da kennen Sie aber die verschiedenen Tests, die man durchführen kann. Auch das Hüftgelenk ist ganz wichtig, beidseits durchzutesten und zu schauen. Vom Thomas-Test bis zum Trendelenburg-Test gehört das zu einer entsprechenden körperlichen Untersuchung in diesem Fall dazu. Einmal genau schauen, haben wir Irritationen klinisch, die eine L5- oder S1-Nervenwurzelbeteiligung zeigen? Das ist ganz wichtig. Das lohnt sich. Paresen treten bedingt durch den Bertolotti eher selten auf. eher häufiger im Rahmen einer Bandscheibenvorfallproblematik im L4-5er-Anschlusssegment. Abrunden sollte man die klinische Untersuchung mit Muskeltests wie zum Beispiel den Multifelius Lifttest oder auch den Prone Instability Test. Die Bildgebung gehört sicherlich mit zur Abklärung dazu. Röntgenlendenwirbel soll es sicherlich die Standarddiagnostik, mit der die Patienten kommen. Man kann 30 Grad Lordoseaufnahme, diesen Ferguson-View durchführen. Machen wir klinisch im Alter in der Sprechstunde eher nicht, weil die Patienten in der Regel immer eine Schnittbildgebung haben. Aber erwähnt werden sollte es, dass es diese Schrägaufnahme gibt. Röntgen-Ganz-Wiebesäulen-Bilder sind zu Nummerierung und Zählung total wichtig. Zeige ich gleich in den nächsten Dias. MRT ganz wichtig. Vor allem was die Aktivität der Pseudoartikulation angeht, haben wir quasi eine aktivierte Arthrose im Neogelenkspalt und wie ist der Zustand der Bandscheibe bei L5S1, aber mindestens genauso wichtig, vielleicht sogar wichtiger, wie ist die Bandscheibe 4,5. Sind da schon Degenerationsprozesse vorhanden, wir da vielleicht sogar schon Bandscheibenvorfälle. Für die Bewertung des Spaltes selber, des Neogelenkspaltes, ist das CT der Goldstandard der nicht fehlen sollte. Das heißt, die Patienten haben in der Regel wirklich die komplette Bildgebung, wenn es darum geht, Therapien vor allem, invasive Therapien zu planen, dann sollte man die komplette Bildgebung einmal durchführen. Das ist aus meiner Sicht ein ganz wichtiges Diä, sich klar zu machen, was die Zählung angeht, was ich eben auch schon mal kurz erwähnt habe. Also was ist normal? Normal wissen wir, der Mensch hat sieben Halswirbel, zwölf Brustwirbel, fünf Lendenwirbel. Okay, denken wir jetzt alle. Aber zehn Prozent der Menschen haben nicht 24 Wirbel, sondern 23 oder 25. Das ist ganz schön viel, das muss man sich klar machen. Und 16 Prozent der Menschen haben eine abtypische Verteilung der Wirbel. Die haben also nicht 12 Brustwirbel, sondern vielleicht 11 oder 13. Okay, was hat das jetzt mit dem Bertolotti zu tun? Wenn Sie sich die linke Abbildung einmal anschauen und wir sehen uns die normale Situation an, dann haben wir hier den LWK 5, darunter den SWK 1 und zwischen den beiden lateral raus aus dem Neuroforamen 5S1 geht, wie wir alle wissen, die 11-5er-Wurzel. Gut, gucken wir uns die Situation in der Mitte an. Da haben wir einen Bertolotti. Und zwar die Variante Sakralisation von L5. Das heißt, der L5er ist verschmolzen mit Anteilen des Sackrums. Auch dann ist die Nervenwurzel, die aus dem Bertolotti oder in dem Bertolotti-Neuroforamen läuft, die 11-5er-Wurzel. Schauen wir uns das rechte Bild an. Im rechten Bild haben wir auch eine Bertolotti-Situation. Vom rein lumbalen Aspekt sieht das total identisch aus. Aber die ganze Wibbelsäule zeigt uns, dass der Bertolotti-Wirbel, der obere, der S1 sei. Das heißt, wir haben eine Lumbalisation von S1. Das bedingt, dass die Nervenwurzel, die aus dem Bertolotti-Neuroforamen oder im Bertolotti-Neuroforamen läuft, nicht die L5er ist, sondern die S1er. Das heißt, die Zählung ist wichtig, wenn wir uns mit der Wurzel, die in dem Bertolotti-Segment läuft, beschäftigen wollen. Kommen wir zu Behandlungen. Patienten zeigen sich mit Rückenschmerzen, mit oder ohne Radikulopathie. Die Patienten werden natürlich, wie üblich, immer erst konservativ anbehandelt. Die Patienten, die sich bessern, brauchen keine weitere Abklärung. Da muss man sich auch nicht verkünsteln, wenn die zufrieden sind und die Patienten werden besser. Ist das doch gut? sind alle glücklich. Die Patienten, aber nicht glücklich werden unter der normalen Erstlinientherapie konservativer Art, die sollten weiter abgeklärt werden. Und da sind Testinfiltrationen sicherlich eine wirksame Methode. Der Wert der Testinfiltrationen ist natürlich relativ. Ein positives Ansprechen auf eine Infiltration ist natürlich kein 100 % Beweis. Es gibt eine schlechte Evidenz dafür, Das heißt, man muss relativ bescheiden bei der Interpretation von diagnostischen Infiltrationen sein. Das ist klar. Aber Infiltrationsergebnisse sind wichtige Hinweise, sich der Schmerzosach anzunähern. Und wenn wir verschiedene Infiltrationsergebnisse, klinische Untersuchungstests und so weiter haben, haben wir so eine Art Schmerzpuzzle. Das heißt, das Zusammensetzen der verschiedenen Ergebnisse führt uns dann zur bestmöglichen Diagnostik. Und mit der müssen wir dann arbeiten. Wichtig, wenn man sagt, ich möchte bitte den Neogelenkspalt, den Zoodo-Attekulationsspalt einmal anspritzen, ist wichtig, sich klarzumachen, es ist anatomisch nicht immer möglich, die Nadel direkt in diesen Spalt zu platzieren, oder in dem Spalt zu platzieren. Weil häufig Dorsal-Osteophyten kleine knöchernde Anbauten vorhanden sind, die verhindern, dass man von Dorsal mit der Nadel da überhaupt reinkommt. Man denkt das, wenn man sich so eine coronare Schichtung im CT anschaut, sieht man einen großen Gelenkspalt und denkt, klar, da gehe ich mit der Nadel mal eben rein. Dann ist der Tipp, gucken Sie sich mal die 3D-Rekonstruktion an von dem CT, ob Sie von dort überhaupt rein kommen. Und man wird klinisch feststellen, bei einigen Patienten kommt man nicht rein. Therapieoptionen, es gibt keine Goldstandard-Therapie. Es gibt schlechte Evidenz zu den verschiedenen Therapieoptionen, die ich Ihnen erzähle, das weiß ich. Es gibt einen großen Bedarf an Langzeitstudien. Trotzdem müssen wir mit den Patienten klarkommen und müssen bestmögliche Therapien anbieten und durchführen. Die Basis jeder Therapie ist sicherlich, der gut informierte Patienten müssen wissen, welche Schmerzursachen vorhanden sind. welche bei Ihnen wahrscheinlich oder unwahrscheinlich sind. Und das nimmt schon mal viel, Angst. Das nimmt Unsicherheit, wenn die Patienten einmal vernünftig erklärt bekommen, welche Situation liegt bei Ihnen konkret vor und was kann man an verschiedenen Optionen ins Feld führen. Das ist ehrlich gesagt die halbe Miete. Medikation spielt natürlich eine Rolle, so viel wie nötig, aber so wenig wie möglich. Auch da, wie gesagt, das sind junge Patientinnen und Patienten in der Regel. Das heißt ... Immer wieder Erfolgskontrollen durchführen, immer wieder nachjustieren der Medikation, eine Nachhaltigkeit sicherzustellen. Das heißt keine unkontrollierten monatelangen Dauertherapien, das ist klar. Physiotherapie, aktive Therapien, Exercises, wie das so schön heißt, sind sicherlich die absolute Basis, der Grundpfeiler jeder Therapie. Ganz, ganz wichtig, kann man begleiten durch physikalische Therapien, bitte keine Monotherapien als physikalische Therapien. sondern immer nur als Begleitbehandlung zu den aktiven und aktivierenden Therapien, vor allem Exercises und Physiotherapien. Die konservative Therapie ist also sicherlich die Erstlinienbehandlung. Dass das Ganze ein multidimensionales Konzept sein soll, denke ich, steht bei uns allen außer Frage. Ob das unbedingt eine stationäre multimodale Schmerztherapie oder eine ambulante multimodale Schmerztherapie im engeren Sinne sein muss, kann man darüber streiten. Aber eine multidimensionale Therapie, das sollte es auf jeden Fall sein. Gibt es Literatur dazu? Wenig. Die wenige, es gibt, zeige ich Ihnen jetzt exemplarisch. Zu Physiotherapie gibt es einige wenige Studien, zeigen, dass physiotherapeutische Maßnahmen zu einer Schmerzreduktion führen. Aber wenn Sie mit den Therapien und Exercises aufhören, nach einem bis drei Monaten die Schmerzen wieder zurück. Das heißt, es hat einen gewissen Effekt, aber leider nur so lange, wie auch die Therapien durchgeführt werden. Das heißt, es ist keine dauerhafte Lösung des Problems. Infiltrationen. Da muss man auch relativ bescheiden sein. Es gibt Studien wie hier, die eine Dauer der Schmerzbesserung von circa zwei Wochen nur beschreiben. Die eigenen Erfahrungen bei uns in der Klinik zeigen, dass das etwas länger schon zu erreichen ist, wenn Sie entsprechende Dosen auch an Steroiden und Medikamenten infiltrieren. Aber dass man durch eine Serie an Infiltrationen das Problem dauerhaft löst, ist auch eher unwahrscheinlich. Das kann ich aus unserer Sicht nur bestätigen. Wenn bestimmte Strukturen auf Infiltration positiv ansprechen, vor allem Gelenke, dann kann man über Denervationen sprechen, die Dauer der Besserungseffekte, die Sie vorher mit der Infiltration nachgewiesen haben, zu verlängern. Stellt sich die Frage, was denervieren wir und wie denervieren wir? Also was können wir überhaupt denervieren? Wir können den Pseudogelenkspalt selber denervieren, bzw. die Nerven, dahin führen. Wir können den kranialen ISG-Anteil denervieren. Wir können den kaudalen ISG-Anteil denervieren. Wir können die Facettengelenke denavieren und zwar im Segment 4,5, also im kranialen Anschlussbereich, aber auch im Indexsegment selber. Das Ziel ist immer, den Rami posterior zu erwischen, den Ramos posterior zu erwischen, der zu der genannten Struktur hinführt. Es gibt verschiedene Techniken. Bei uns in der Klinik nutzen wir in der Regel die Radiofrequenzdenervation. Im Wissen, dass die Evidenz natürlich nicht Level 1 mit höchsten ... verhübsqualitativen, randomisierten Studien ist. Das gibt es einfach nicht. Das bestmögliche für unsere Patientinnen und Patienten versuchen zu erreichen. Gehen wir weiter zu den operativen Verfahren. Da gibt es die große Gruppe an Resektionstechniken. Das heißt, man darüber spricht, eine Resektionsbehandlung beim Bertholotti-Patienten zu machen, muss man sich erst mal klarmachen, dass es ein breites Spektrum da gibt, dass es eben mindestens zwei, drei, vier verschiedene Resektionstechniken gibt. Also Resektion ist nicht gleich Resektion. Das, was wir in der Regel machen, ist das Fräsen einer Schneise. einer knöchernen Schneise mit dem Bohrer. Also wenn Sie hier auf der Skizze den Bertolotti hier sehen, dann fräsen wir hier so eine Schneise hinein. Es gibt eine zweite Variante, die zielt dahin, den kompletten Querfortsatz zu entfernen. Also komplett den ganzen Querfortsatz entweder wegzustanzen, wegzufräsen, wegzumeißen. Eine dritte Variante zielt dahin, eine saggitale Durchtrennung des Querfortsatzes in der hier dargestellten Art und Weise durchzuführen. Das heißt, Sie fräsen hier nichts weg, sondern sie setzen eine sagitale Defektszone und lösen den Quervorsatz quasi vom L5. Man kann diese Techniken sehr schön navigationsgestützt machen. Also wir führen die Resektion, dieses Fräsen der Schneise in der Regel mit Navigationssystemen durch. Das klappt sehr, schön. Es gibt aber relativ viele Punkte auch, relativ unklar noch sind und wo man bescheiden sagen muss, da wissen wir noch gar nicht, beste Variante ist, also was sind das für Dinge? Es ist unklar, ob eine knächerne Fusion, wenn wir hier das weggefräst haben, das Pseudogelenk, ob es dann günstig ist, hier eine Fusion zu induzieren, also könnte man zum Beispiel Knochenchips hier anlagern. Ob das förderlich ist, ist noch unklar. Genauso das Gegenteil. Man könnte ja sagen, packen wir hier ganz viel Knochenwachs rein oder andere Gewebsplatzhalter, zum Beispiel Fettgewebe, eine Fusion zu verhindern, mit dem Ziel, eine Narbe zu induzieren. Auch das, da gibt es keine großen Studien zu. Dann könnte man überlegen, ob man ganz ventral eine dünne, meinetwegen auch nur 1 mm, corticales Schicht Antihirrhohe stehen lässt zum Becken hin, als Schutz für diese. Auch das ist sicherlich eine Option, die es gibt. Wir stanzen in der Regel die letzte Corticalis durch und entfernen die. Aber der Gedanke ist durchaus erlaubt, dass man sagt, könnte man das eventuell stehen lassen. Und wie wichtig ist die Entfernung des letzten Millimeters? Gegebenenfalls ist bei der Resektion des Vertolotti-Spaltes Wert darauf zu legen, das Neuroforamen freizulegen, also eine Vorrahmenautomie durchzuführen, wenn eben die Nervenwurzel, die an der Stelle läuft, komprimiert und irritiert sein sollte. Diskutiert wird, ob eine Resektion zu einer Zunahme der Instabilität in diesem Bereich führt. Die Kliniken, vor allem in USA, die diese Verfahren in größerer Zahl an größeren Patientenkollektiven durchführen, sind relativ einig, dass sie sagen, die Resektion führt nicht zu einer Zunahme der Instabilität. Aber noch mal, die Serien, die es da gibt, das sind nicht hunderte von Patienten, sondern das sind immer wie hier in dieser Studie dargestellt. Einzelne kleine Kollektive, hier mal 20, 30 Patienten, mehr sind das gar nicht. Das heißt, overall Evidenz ist relativ beschwer. Wenn man sich jetzt hier so ein CT-Coronar einmal anschaut und denkt sich, okay, ich resiziere jetzt mal hier den Spalt, dann könnte man auf den Gedanken kommen, dass das eine kleine Kontaktfläche von vielleicht einem Millimeter, zwei Millimeter ist, Sinne von, ähnlich als ob ein Blatt senkrecht auf dem anderen stehen würde, sodass man denken könnte, das stand sich mal eben in zwei Minuten durch. Wenn man dann das erste Mal im OP dabei ist, wird man sehen, das ist nicht so. Weil wenn Sie sich das Axial hier anschauen, dann sehen Sie hier die große Fläche. Das heißt, wir haben eine Gelenkfläche. Wir haben nicht nur eine kleine schmale Kontaktzone, sondern wir haben eine Fläche. Und das sind manchmal 3 cm, 3,5, 4 cm diese Fläche hier. Und die müssen Sie komplett wegfräsen und wegarten. Und das geht nicht in zwei Minuten. Hier mal ein Beispiel aus der Veröffentlichung. Hier sehen Sie diesen Neogelenk-Spalt und hier ist der Zustand nach Resektion. Hier mit einer Besserung beschrieben auf der visuellen Analogskala von 8 auf 2. Hier mal ein ähnlicher Patient bei uns aus der Klinik. Hier das Neogelenk und so sieht es dann aus nach der entsprechenden Resektion. Hier die Publikation aus dem asiatischen Bereich von Yu, die zeigt, dass eine Resektion der Querfortsätze auch in dieser sanitalen Technik möglich ist. Das heißt, Die haben hier gar nichts resenziert vom Neogelenkspalt, sondern die einfach eine Abtrennung, eine Durchtrennung sagital der Querfortätze vom L5A durchgeführt und haben eine entsprechende klinische Besserung der Beschwerden beschrieben. Also Vorsicht, Resektion ist nicht gleich Resektion. Und dem Ganzen noch einen draufzusetzen, hier eine Arbeit von 1997. Die haben eine Antirempression einer Bertolotti-bedingten Vorrahmenstinose durchgeführt. Das heißt, Hier war die Vorrahmenstenose, hier sehen Sie es im CT. Und die haben über einen ventralen Zugang, also ähnlich eines ALIF-Zuganges, hier quasi das Vorrahmen dargestellt und dann die entsprechende Dekompression durchgeführt. Das heißt, da gibt es ganz verschiedene Techniken, die miteinander konkurrieren. Neben der Resektion gibt es die Fusion. Und auch das ist eine Fusion, die immer ganz klar definiert ist, sondern es gibt verschiedene Fusionstechniken. Die Fusion ist in unseren Augen die finale Option, das heißt die Ultima Ratio. Man muss erst mal überlegen, was soll ich denn überhaupt fusionieren? Reden wir jetzt nur über die Pseudoartikulation L5S1, rede ich über die Segmente L4 bis S1, eventuell auch nur über das Segment L4,5, wenn da eine entsprechende Degeneration zu sehen ist, das heißt, dann soll ich eventuell das 5S1er-Segment komplett in Ruhe lassen, schließe ich die Illusakralgelenke mit ein, Kombiniere ich das Ganze, ich das einseitig oder beidseitig? Und wenn ich dann auch noch sage, ich möchte gerne mal eine Evidenzanalyse bei PubMed machen, werde ich schnell sehen, da gibt es auch nur kleine, bescheidene Kollektive. Also Fusion ist nicht gleich Fusion. Hier sehend mal ein Beispiel bei unserer Klinik von einer Einetagen-Fusion des Bertolotti-Segmentes selber. Hier eine entsprechende Ergänzung vom ISG, dann mit solchen ISG-Fusionstechniken und hier mal ein Beispiel. mit einer Fusion 11-4 bis S1. Jenkins hat 2023 eine sehr schöne Arbeit publiziert mit dem Vergleich Resektion versus Fusion. retrospective Studie, 56 Patienten. Und hat herausgefunden, dass vor allem bei den Typ-2, bei den Castelbi Typ-2 Patienten sich die Spreu von Weizen ein bisschen trennt. Und zwar ist es bei den Typ-2 Patienten so, dass die Hälfte seines Kollektivs von Typ-2-Patienten eine Resektion bekommen hat und die andere Hälfte eine Fusion. Und die, eine Resektion bekommen haben, die haben ungefähr hälftig keine verbesserte Situation gehabt. Und die, die Fusion bekommen haben, haben aber zu 90 Prozent eine Verbesserung gezeigt. Und daraus folgern die Kollegen, dass eine Fusion bei den Typ-2-Veränderungen förderlich ist. Relativ außer Frage stand in dieser Studie, dass die Typ-4-Varianten eine unilaterale Fusion bekommen sollen und dann sehr gute Ergebnisse zeigen hier mit fast 90 Prozent und dass die Typ 1 Patienten eine Resektion bekommen sollen und damit auch in 85 Prozent eine Verbesserung zeigen. Und die Typ 3, also die Patienten, die eine relative Fusion schon haben, dass die keine Notwendigkeit für eine OP darstellen. Da gibt es aber durchaus demgegenüber andere Studien, die Andere Ergebnisse zeigen zum Beispiel hier von Santa Werta, die Studie ist schon etwas älter, aber die zeigt keinen Unterschied zwischen Fusion und Resektion. Demgegenüber wieder Mikula von 2022 zeigen im Short-Term-Follow-Up, dass die Fusion und die Resektion relativ gleich gute Ergebnisse präsentieren, dass aber im Langzeit-Follow-Up die Fusion besser abschneiden soll. Trotzdem muss ich sagen, sind wir der Meinung, bzw. bin ich der Meinung, dass man Bei jüngeren Patienten sollte nicht leichtfertig mit der Fusion als ersten Schuss arbeiten. Man alles Konservative und Minimalinvasive ausschöpfen. Und man eher eine Dekompression, eine Resektion durchführen. Wenn man sich nicht sicher ist, ob eine Fusion zwingend notwendig ist. Die Fusion kann man sich als Ultima Ratio in der Regel noch aufsparen. Das finde ich gerechtfertigt aufgrund der Gesamtsituation dieser Patientinnen und Patienten. Dann haben wir als dritten großen operativen Bereich neben der Resektion und der Fusion, die Neuromodulation. Natürlich ist das in gewisser Weise experimentell, weil darüber gibt es noch weniger Studien und Daten. Aber man kann durchaus mit peripherer Nervenfeldstimulation, also der SPNS, auch mit Rückenmarkstimulation, SCS und auch mit restaurativer Neurostimulation, also mit dem Reactive-Aid-Verfahren solche Patientinnen und Patienten überlegen zu behandeln. Das sind immer Einzelfälle, aber man sollte auch diese Technik in petto haben, wenn man sich mit diesen Patientinnen und Patienten beschäftigt. Hier mal ein Patient mit einer restaurativen Neurostimulation, also mit Reactive Aid, in dieser Weise eingebracht. Und das hier ist quasi unten das Castevi bzw. das LSTP-Segment. Wie wählen wir jetzt die Patienten aus? Welcher Patient bekommt welche Therapie? Wichtig die Schmerzzuordnung zu den anatomischen Gegebenheiten, zu Pseudoartikulation, zu den Gelenken, zu den ISG, zu Nervenwurzeln und zum Adjacent Segment. Wie alt sind die Patienten? Wie beeinträchtigt sind die wirklich im Alltag? Was sind die Ziele? Rückenschmerz oder Beinschmerz oder beides oder nur eine Funktionsverbesserung? Es geht gar nicht so viel den Schmerz. Welches Risiko, welchen Preis ist der Patient bereit zu bezahlen? Jede Therapie hat immer auch einen Preis, wenn es Kosten und Nutzen bzw. Chancen und Risiken geht. Ist der Patient wirklich bereit, schon über eine Fusion nachzudenken oder eben noch per se noch nicht? Wie ist die Relation der verschiedenen Schmerzkomponenten? Notzizeptiv-neuropathisch gegen Notziplastisch, mechanisch oder nicht mechanisch? Wie sieht es mit Begleiterkrankungen, auch mit Voroperationen aus? Und wie chronifiziert sind die Patienten? Anamnese wichtig, klinische Untersuchung, komplette Bildgebung, gerade wenn wir über OPs reden, Testinfiltration und diese Korrelation all dieser einzelnen Faktoren, also Schmerz, Anamnese, Untersuchung, Bildgebung, Infiltrationsergebnisse, das kombinieren mit der Anatomie und dann daraus die entsprechenden Entscheidungen zu treffen, das ist aufwendig und erfordert sicherlich viel Zeit und man kann es so bisschen mit einem Puzzle vergleichen. Zusammenfassend kann man sagen, dass sicherlich nicht jeder Rückenschmerz oder jeder Beinschmerz bei einem LSDW-Träger immer durch die LSDW, also als Bertolotti-Syndrom, verkauft werden kann. Das ist mir klar. Also nicht, wenn wir jetzt rausgehen und sagen, wir gucken uns Röhnchenbilder an und haben Patienten mit Rückenschmerzen, heißt es nicht, dass diese Bertolotti-Veränderung immer auch zwangsweise verantwortlich für den Hauptteil der Beschwerden ist. Das ist schon klar. Auf der anderen Seite ist das vollständige Ignorieren des LSDW als mögliche Schmerzursache genauso falsch. Das Bertolotti-Syndrom ist eine mögliche Ursache für spezifische Rückenschmerzen und spezifische Beinschmerzen, vor allem bei Jüngeren. Die konservative Therapie ist sicherlich der Grundpfeiler. Leider haben wir häufig nur kurzfristige Effekte. Wir sollten unbedingt mit einem multidimensionalen konservativen Therapiekonzept arbeiten mit dem Fokus auf aktiven und aktivierenden Behandlungen. Wir sollten vermeiden, dass diese jungen Patientinnen und Patienten chronifizieren. Wenn die konservativen Therapien nicht ausreichend helfen, sind Denervationsverfahren der nächste Schritt. Der nächstinvasivere Schritt wäre eine Resektion in einer der verschiedenen Techniken. Die Fusion als Ultima Ratio runde das Ganze ab für einzelne ausgewählte Patienten. Und die Neuromodulation auch für ausgewählte Fälle in petto zu haben, ist sicherlich förderlich und hilfreich. Das heißt, wir haben eine hochindividualisierte Beratungsnotwendigkeit. Und aus meiner Sicht ist es förderlich, alles aus einer Hand anbieten zu können. Das heißt, dass Sie mit diesen Behandlungsoptionen spielen können. Dass Sie wirklich individuell wählen können, ist das jetzt eher ein Patient, dem man zum Beispiel ... Neuromodulation angedeihen lassen möchte oder ein Fusionspatient, oder möchte ich doch erst eine multimodale Schmerztherapie oder arbeite ich mit einer Resektion? Wenn Sie das alles in Ihrem Team anbieten können, dann können Sie wirklich vorurteilsfrei oder relativ vorurteilsfrei individuell beraten und das, denke ich, macht Sinn. Gut, damit darf ich Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit danken und stehe Ihnen für Fragen natürlich gerne zu Verfügung. So, jetzt schaue ich mal, welche Fragen eingegangen sind von den Teilnehmerinnen und Teilnehmern. Aus Datenschutzgründen werde ich die Namen der Fragenden und der Kommentierenden nicht vorlesen, sondern direkt einfach die Fragen vorlesen. Fangen wir mal an. Verstehe ich richtig, dass für eine genaue Diagnose bei symptomatischen Patienten ein GWS-Röntgen notwendig ist? Verstehe. Danke für die Frage. Sicherlich nicht als Erstlinien Diagnostik bei jedem Rückenschmerzpatient, der einen Bertolotti-Syndrom hat. Aber wenn es darum geht, dass man den Nerv, der durch das Neuroforamen in diesem Bertolotti-Segment läuft, genauer bewerten will. Also der Patient hat einen Beinschmerz, sagen wir mal lateralen Beinschmerz, der klinisch eher ein L5er-Schmerz ist. Und Sie kriegen aber raus, der hat bei 4, 5 überhaupt kein Problem, keine Degeneration. Und die Wurzel wäre die S1-Wurzel, die durch das Neuroforamen im Vertilog die Spalten läuft. Dann macht das Sinn, dass Sie das wissen, dass das die S1-Wurzel und nicht die 5-Wurzel ist. Sonst brauchen Sie über eine Dekompression, eine Vorrauminotomie nicht nachzudenken. Also wenn es operative Lösungen geht, halte ich es für wichtig. Wenn es konservative Lösungen geht, ist es am Anfang nicht notwendig. So, dann nächste Frage. Danke, die Frage verstehe ich nur so halb. Also nochmal, die Fusion bedingt ja, dass diese jungen Patienten durchaus eine relevante Eingriff ertragen müssen, beziehungsweise auf sich nehmen müssen, auch mit Konsequenzen. mit Einschränkungen der Beweglichkeit, einigen Monaten Einschränkungen der Belastung und der sportlichen Aktivitäten und so weiter. Und aus meiner Sicht ist es sinnvoll, das erst als letzte Option, also als sogenannte Ultima Ratio durchzuführen. Und wenn es begründete Hoffnung gibt, dass eine Resektion, also ohne Implantation von Schraubenstabssystemen, auch hilft, dann würde ich immer erst mit dem kleineren Eingriff beginnen. Also die Fusion hat ihren Stellenwert, aber erst dann, wenn die anderen Sachen aus meiner Sicht nicht ausreichend geholfen haben. So, dann nächste Frage. Entstehen Instabilitäten durch die Resektion bezogen auf die eingangs erwähnte y-laterale Wand insuffizient? Gute Frage. So richtig weiß man das nicht, wenn man ehrlich ist. Also es gibt keine biomechanischen Studien oder keine unter so großen Kollektiven, die das genau als Ziel hat. Es gibt... Die größeren Arbeitsgruppen, gerade Jenkins, Steinmetz und Kollegen, die relativ große Kollektive betreuen und die sagen ganz klar nein, durch die Resektion machen sie keine klinisch relevante Mobilität. Das ist das Beste an Aussage, was wir aktuell haben und damit arbeiten wir und das passt auch zu dem, was ich bei uns in der Klinik an Erfahrung mit unserem Team gemacht habe. Das heißt, wir kreieren keine zusätzlichen neuen Probleme durch die Resektion. Langzeitergebnisse ist eine Frage, ob es Langzeitergebnisse gibt. Keine Langzeitergebnisse, die über viele Jahre hinweggehen. Das ist leider so. Rezidivraten bekannt, je nach Therapieverfahren. Das ist eine spannende Frage. Also, wenn Sie infiltrieren oder denervieren, dann ist das ja immer eine Sache nur für einige Wochen oder Monate bei dem Denervationsverfahren. Das heißt, da wird ein Rezidiv kommen. Das ist relativ sicher, wenn man das kommuniziert und bietet dann an, man kann das verwirren. kann diese Verfahren wiederholen, dann ist das okay. Bei einer Resektion gibt es auch da Rezidive. Auch das hatten wir, dass wir Patienten schon mehrfach revidiert haben oder mehrfach nach einem oder zwei Jahren operiert haben. Ich kann mich an einen Patienten erinnern, der war ein Jahr lang komplett schmerzfrei und hat dann wieder den gleichen Schmerz entwickelt. im Bild hat sich dann wieder Knochen dort gebildet und den haben wir dann wieder resenziert und dann war es wieder gut. Es gibt solche Rezitive So, was haben wir als nächstes? Da ist eine Frage noch. lese ich mal vor. der Histologie wurde ja in der Färbung kein Nervengewebe gefunden. Trotzdem wird Denovation als mögliche Therapieoption genannt. Ist das nicht unlogisch? Ja, da haben Sie total recht. Das ist auch das Ergebnis dieser Studie, die eben mit diesen S100-Färbungen kein Nervengewebe nachgewiesen haben. Die folgern daraus, gegebenenfalls Infiltration oder Dieneration in den Spalt selber eventuell nicht von der Dauer sind, was wir uns als Ärztinnen und Ärzte erhoffen. Trotzdem zeigt die Klinik, dass diese Verfahren wirken. Das ist der Grund, warum wir bei uns jetzt in Bochum eine historische Studie gerade laufen haben mit elektronenmikroskopischen Untersuchungen, zu schauen, gibt es irgendwelche Erkenntnisse, die es da noch nicht gibt. Man muss aber sagen, dass durch auch in Abwesenheit von Nervengewebe genau im Spalt selber durchaus eine Schmerzentstehung auch über Modulationen möglich ist. Aber ein Treffer haben Sie trotzdem dahingehend gelandet, dass man sagen muss, es wäre natürlich alles sehr viel logischer, wenn da jetzt massenhaft Nutizeptoren und Nervenzellen gefunden worden wäre. Das heißt, da werden wir noch ein bisschen abwarten müssen. Es ist ein unklarer Punkt. Trotzdem wirken Dienervation und Infiltration bei vielen Patienten sehr erfreulich. So, was haben wir? Nächste Frage. Ganz spannend. Haben Sie Erfahrungen mit unilateraler Fusion? Ich selber nicht, nein. Wir machen in der Regel immer eine bilaterale Fusion. Das muss ich sagen, allerdings eher dem geschuldet, dass wir bei den normalen Degenerativen oder Tumoren oder bei den anderen Indikationen, wenn man halt an der Wirbelsäule fusioniert, der Regel immer bilateral arbeitet. Aber es gibt Studien und das finde ich auch ehrlich gesagt relativ logisch, bei den Patienten, die einseitig eine Komplettfusion schon durch den Bertolotti haben, dass man auf der Seite, da wo die Fusion schon Knöchern gegeben ist, eventuell auf die Schrauben verzichtet. Ich war bis jetzt nicht so mutig, sondern wenn dann immer bilateral, das Maximum an Stabilität rauszuholen. Aber es gibt Arbeiten, gerade die Amerikaner, Jenkins und Cody machen das durchaus, dass die unilateral fusionieren und die haben auch damit gute Ergebnisse. Also können sie machen, ja, ich selber gehe da lieber auf Nummer sicher und würde auch auf anderen Seite die Schrauben setzen, noch mehr Stabilität zu gewinnen. Aber das ist sicherlich eine mögliche Option, unilateral zu arbeiten. Dann eine nächste Frage. Der Kollege schreibt, vielen Dank für die spannende Thema und die Organisation. Spielt Stoßwellentherapie oder Strahlentherapie eine Rolle? Stoßwellentherapie ja, das machen wir fast bei jedem Patienten, der mit solchen Problemen kommt. Strahlentherapie finde ich spannend. Nee, bis jetzt nicht. Sie denken vielleicht an Reizstrombehandlung, so mit 5, 6, Grey, so wie man an Extremitäten, an Gelenken das macht, an Händen oder Füßen. Ich denke grundsätzlich wird das wirken. Ich hätte nur folgendes Problem. Das sind alles relativ junge Patienten. Das heißt, das sind keine 90-Jährigen, sondern das sind 20-Jährige, 30-Jährige, die wirklich am Anfang ihres Lebens stehen. Aus der Tumororthopädie wissen wir, dass wenn sie Gewebe bestrahlen, die Gewebsqualität und die Heilungsfähigkeit verglichen mit unbestrahltem Gewebe eingeschränkt ist und bleibt. Das erholt sich auch nicht wieder. Und bei einem 20-Jährigen eine irreversible Strahlentherapie durchzuführen, im Wissen, könnte sein, dass ich dann mal operieren möchte, vielleicht in ein, zwei, drei Jahren, nehme ich eine Resektion oder eine Fusion. Das würde ich mich... ...sontan trauen. Also wahrscheinlich wirkt es, ja, Erfahrung habe ich nicht damit. Zu bedenken gebe ich die... Reduktion der Gewebequalität auch durch kleine Grade-Zahlen. Deshalb würde ich aktuell sagen, Gut, dann haben wir die Frage eines Kollegen, die besagt, wie kann eine L5S1-Fusion helfen, wenn es immer noch ISG-Mobilität gibt, die mit dem Querfortsatz bewegen kann und Schmerz verursachen kann? Soll man dann nicht in die Artikulation mit das Ilium integrieren? Ja, da sprechen Sie einen wichtigen Punkt an. Natürlich. Sie müssen rauskitzeln oder sie sollten versuchen, so gut es geht, rauszukitzeln, ob die Kontaktstelle zum ISG bzw. zum Ilium mitschmerzhaft ist und mitverantwortlich ist. Wenn die schmerzhaft ist und sie machen eine Resektion, dann sollten sie immer diesen Teil bis zum Ilium auch wegstanzen und wegfräsen. Wenn sie eine Fusion machen und sie fusionieren nur z. B. 5S1 oder 4-S1, Und der Patient hat wirklich auch eine gravierende ISG-Problematik, dann wird der Schmerz nur zum Teil besser. Das ist klar. Deshalb, ich hatte Ihnen einen Fall gezeigt, wo wir als Nation dann wirklich das ISG auch fusioniert haben. Das ist aber sicherlich nicht eine Standardtherapie. Im Sinne von, dass alle, die eine Fusion erhalten sollen, immer dann auch gleich eine ISG, wenn möglich sogar beidseitige ISG-Fusionen miterhalten sollen. Sondern das würde ich schrittweise machen, Und das würde ich wirklich als Ultima Ratio sehen. Dann haben wir mehrere Fragen zu der Innovation. Das hatte ich ja schon erklärt. So, warten Sie mal. Es ist relativ schwer, Überblick hier zu behalten, weil das so viele Fragen sind. Ich glaube aber, waren die fachlichen Fragen, waren das jetzt alle? Ja, also das, was mir wichtig war oder wichtig ist, ist, dass sie einfach dieses Bertolotti-Syndrom, diese Veränderung, dieses Lungosakrale Transitionale-Vertora-Syndrom oder diese Anomalie, dass man die erstmal auf dem Schirm hat. Das Problem fängt nämlich damit an, Die Patienten kriegen Bilder, alle gucken nach Bandscheibenvorfällen oder nach irgendwelchen Skoliosen, Kyphosen, aber keiner guckt auf diesen Übergang. Und der Radiologe beschreibt es häufig nicht, viele natürlich schon, ja klar, aber auch häufig sehen wir, das ist überhaupt nicht gewürdig. Patienten, die eine knackige Arthrose da drin haben, richtig wie eine Gon- oder Koxarthrose, haben die dann in diesem Gelenkspalt und man denkt, Leute, warum laufen die jahrelang rum und keiner erwähnt es auch nur als mögliche Ursache? Das ist ja das, was dann so bisschen traurig Deshalb, wenn man mitnimmt, dass es das als mögliche Ursache gibt, dass es verschiedene Möglichkeiten der Abklärung gibt, dass man natürlich bescheiden sein muss in der Zuordnung, das ist schon klar, aber dann haben wir schon total viel gewonnen und das ist so der Hintergrund, warum ich denke, dass es schön ist, wenn wir sowas mal als Thema in einer größeren Runde besprechen. Gut. Dann kommen wir zum Ende der Veranstaltung. dann bedanke ich mich, dass Sie dabei waren. Ich hoffe, es hat Ihnen gefallen, dass Sie nächste Woche wieder dabei sein werden. Dann wünsche Ihnen jetzt erst mal einen guten Abend, eine gute Nacht, Tschüss und auf Wiedersehen. Wenn es Ihnen gefallen hat, abonnieren Sie unseren Podcast und folgen Sie uns auf Instagram, LinkedIn, X, TikTok oder Facebook. Für weitere Informationen und Links besuchen Sie uns auf unserer Homepage www.u2go.de