#31 Updat: Hüftkopfnekrose - Prof. Dr. Andreas Roth (Leipzig)

OUTOGO: Hallo und herzlich willkommen zu unserem Podcast von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO, Ihrem Fachpodcast zum Thema Orthopädie und Unfallchirurgie. Dieser Podcast enthält zum Teil subjektive Expertenmeinungen und ist nicht als Therapieempfehlung, Handlungsanweisung oder Guideline zu verstehen. O2GO übernimmt keine Verantwortung, wenn Sie Inhalte aus dem Podcast in Sachen Aufklärung, Diagnostik und Therapie im Alltag anwenden. Und jetzt direkt zur heutigen O2GO-Veranstaltung und viel Spaß dabei.

speaker-1: wunderschönen guten Abend liebe Kolleginnen und Kollegen. Ich darf Sie sehr herzlich begrüßen zur heutigen Late Night Session von OU2GO von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO. Mein Name ist Tobias Schulte und ich darf Sie aus der orthopädischen Uniklinik am St. Joseph Hospital in Bochum wie üblich herzlich begrüßen. dann kommen wir direkt zu unserem heutigen Thema und zu unserem heutigen Referenten. Ich freue mich sehr, Prof. Dr. Andreas Roth aus der Uniklinik in Leipzig begrüßen zu dürfen, der zum wiederholten Mal bei uns als Referent ist und als Spezialgebiet die Hüftkopfnikrose präsentiert und ein Update gibt zu neuen Erkenntnissen, auch leitlinienbasiert, was es dazu Hüftkopfnikrose an Diagnostik und Therapie gibt. Und da wird für jeden von Ihnen was dabei sein. Freue ich mich sehr, lieber Andreas, dass du wieder als Referent bei uns mitmachst. hast das Wort. Bitteschön.

speaker-0: Ja, Abend, geehrte Damen und Herren. Ich freue mich, dass Sie so zahlreich erschienen sind heute Abend. möchte Ihnen etwas zur Hilfskopfnikose erzählen, ein Update geben. Vielleicht darf ich so viel vorweg sagen, wir sind gerade dabei, die neuen Leitlinien zu entwickeln, haben dabei von der AWMF Unterstützung und haben von IQWIC Unterstützung, die für uns einige Literaturstellen professionell nochmals gecheckt haben und daraus die Evidenzen abgeleitet haben. Und es wird dann nach Fertigstellung der Auswertung der kompletten neuen Literatur seit dem letzten Update von 2019 nochmals eine Konsensuskonferenz geben und dann eine neue Leitlinie oder eine erneuerte Leitlinie zu diesem Thema. Das sind meine Disclosures. Worum geht das letztendlich? Es geht darum, dass eine Patientengruppe im Alter zwischen 30 und 50 Jahren in der Regel mit Schmerz in die Hüfte kommen und hier auf dem Bild, im röhnlichen Bild zum Beispiel, diese Veränderungen im Sinne einer Hüftkopfliquose aufweisen. Und es geht darum, wie wir damit umgehen. Letztendlich hier ist dazugehörige MRT. in den verschiedenen Schnitt-Ebenen, was uns ganz klar zeigt, hier dieses Double-Line-Sein, die Abgrenzung der Negrose vom Hüftkopf und das dazu gehörige Hedem. So sieht das dann aus, wenn man das operiert im Statum 3. Dann ist also regelrecht der Knorpel eingebrochen. Knorpel selber muss nicht defekt sein. Im Statum 3 ist noch intakt. Aber man sieht, dass hier richtige Defekte unterhalb der sub-fundralen Lamelle sich befinden. Und der Knorpel sich dann hier oberhalb wie so ein Beutel zusammenschieht. Und dass das nicht mehr funktioniert und nicht mehr auch nicht artikuliert und Schmerzen macht, das kann man sich... vorstellen. Was gibt es für Ursachen? Die häufigste Ursache der Femokopfnäkose sind die Corticosteroide unverändert. Wir haben hinsichtlich des Alters keinen Unterschied zwischen den einzelnen Risikoppen, die es gibt. Ein Unterschied besteht hinsichtlich des Geschlechts. Wir haben also die Erkrankung häufiger bei ... Männern als bei Frauen. Was geht davon statt? Wir wissen, dass unter den Corticosteroiden eine Störung des Libidmechanismus auftritt und dass es zu einer Fettembolie, der Zentrallaterie am Femokopf kommt und damit zu einer Hypoxie letztendlich. Wir wissen auch, dass es eine Hyperkoagulabilität gibt mit Mikrotrombosen und Corticosteroid-algenlossierter Abwesung. Apoptosen diskutiert werden. Hier sieht man schon, dass die Ethologie diesbezüglich sehr umfangreich diskutiert wird. Da gibt es kein einheitliches Herangehen, keine einheitliche Meinung dazu. ist sehr viel Literatur, die man dazu findet, sehr schwer durchzusteigen. Deswegen vielleicht wichtiger zu wissen, das Risiko der Femokopf-Nikrose steigt signifikant ab einer Dosierung von 20 Milligramm pro Tag. Wir gehen davon aus, dass es eine minimale Dosis von 700 Milligramm Prätnisolone oder Prätnisolonequivalent gibt, die zu einer Femokopfnikrose führt. Und eine gulative Dosis wird auch diskutiert, also über einen längeren Zeitraum. Kleinere Gaben von 2000 Milligramm. Die mittlere Steroiddosis variiert allerdings, wie Sie hier sehen können, in Abhängigkeit von den einzelnen Publikationen. Auf jeden Fall höher dosiert ist das Risiko, eine Femokopftekrose, Unterkortikosteroiden zu erleiden, relativ hoch. Wir finden bei der Endaklinik etwa nach drei Wochen bis drei Monaten nach einer Klugeokortikotherapie Schmerzen im Bereich des Hüftgelenkes. Die Schmerzen werden bis zu drei Jahren nach dem Beginn einer Steroidtherapie geklagt. Das heißt also teilweise auch mehr. Das heißt also, dass wir die Patienten diesbezüglich unter Kontrolle haben sollten, also in unserer Praxis anschauen sollten, wieder bestellen sollten oder aber auch die Patienten dahingehend beraten sollten, dass das die ersten drei Jahre besonders kritisch zu betrachten sind, wenn eine Kortekoettherapie, Klugekortekoettherapie ansteht oder laufend ist und nicht beendet werden kann, dann ist es besonders kritisch. Zu erwähnen wäre vielleicht die SARS-Epidemie oder auch die Covid-Epidemie, Pandemie, wo wir in der Literatur Hinweise darauf gefunden haben, dass es eine höhere Sensibilität zur Entwicklung einer Femokopfnegrose gibt und man weniger Steroide braucht, bis eine Femokopfnegrose eintritt. Es gab auch die Die Aussage, dass ohne Corticoid-Behandlung häufiger eine Femokofnikrose auftritt, als ich diese Literatur 2021 und 2022 gelesen habe, und dann eine Patientin selbst hatte, die wegen Covid-19 mit Dexamethasone behandelt wurde, da war für mich klar, dass wir eine große Wahrscheinlichkeit eben bei vielen Patienten mit... mit Kortison behandelt worden in der Pandemie, dass wir wahrscheinlich eine Welle von Femalkopflikrosen uns erreichen wird. Diese Patientin hatte auch Nekrose im Bereich der Oberarme, der Humusköpfe, wie man hier sehen kann. Das war aber dann auch schon die einzige Patientin, die uns begegnet ist. Es ist also in dieser Form überhaupt nicht eingetragen, wie man erwartet hat. Spannend ist die Prognose. Einmal hinsichtlich der Ethologie. Klar, dann die Lokalisation. Die Größe und das Stadium sind entscheidend. Da wird es noch einiges dazu zu sagen geben. Eine neuere Arbeit hat jetzt eine Meta-Analyse sehr schön ausgewertet, dass das männliche Geschlecht eine schlechtere Prognose hat. Längere Symptome vor der Therapie darauf hinweisen, dass die Prognose schlechter ist. Höhere Schmerzwerte und niedrigere Heresipscore-Werte. auch schlechte Prognosen bedeuten. Das auch etwas, was uns in der täglichen Praxis begegnet. Und ich denke, diese Arbeit wird auch in der neuen Leitlinie dann auftauchen. Wir wissen, dass die Femur-Kopf-Nikrose innerhalb von zwei bis drei Jahren zum Kollaps führt. In meiner eigenen klinischen Erfahrung würde ich das auf die zwei Jahre streng reduzieren wollen. Wir können die Patienten auch dahingehend beraten. Wir wissen, dass die Gegenseite häufig in den folgenden zwei Jahren auch befallen ist. Danach ist der Befall unwahrscheinlich. Auch das ist wichtig, unsere Patienten zu beraten, dass wir sagen, die Gegenseite kann auch erkranken. Aber wenn nach zwei Jahren nichts passiert ist, dann sinkt das Risiko deutlich ab. Und wir wissen mittlerweile, auch das ist relativ neu, hat die ARKO-Gesellschaft auch Stellung dazu genommen, das ist das Perikollaps-Stadium. am besten geeignet ist für gelenkerhaltende Eingriffe. vor dem Kollaps sowieso. Aber wenn eine Impression von weniger als zwei Millimetern auftritt, dann wissen wir, dann ist die Wahrscheinlichkeit, dass gelenkerhaltende Eingriffe einen Erfolg haben, höher. Das erklärt möglicherweise den Umstand, dass im Statum 3, wenn eine Impression schon stattgefunden hat, einige Patienten oder auch in den Publikationen findet man das. einige Patienten auf eine Entlassungsbohrung zum Beispiel positiv reagieren, indem es keine Prokredienz gibt. Andere aber eine Prokredienz zeigen. Das sind dann die, die mehr als zwei Millimeter Impressionen haben. Das ist auch relativ neu. Wir wissen, dass die Störung der Superjohren-Aterie am Firmokopf größere Nekrosen produziert. Deswegen ist es sehr wichtig, dass die laterale Säule am Firmokopf erhalten bleibt. dann ist die Prognose besser. Und wir wissen auch, dass wenn wir ein CT haben, diese Sklerosezone hier von Bedeutung ist, wenn die größer als 30 % darstellt, dann ist das Risiko eines Kollapses niedriger. Weil weniger als 30 % also wenn das sehr kurz ist, die Sklerosezone unterhalb der Negrose, dann ist das Risiko eines Kollapses höher. Was führen wir nun durch? Diagnostik, natürlich den klinischen gefunden, die Anamnese und den klinischen gefunden. Und wir sehen an erster Stelle immer das konventionelle Röntgenbild von Bedeutung. dient der Differentialdiagnostik, aber eben auch zu sehen, ob und wie viel vom Femurkopf betroffen ist. Wichtig ist zu wissen, dass eben im Frühstart den radiologischen Veränderungen fehlen können oder nur minimal ausgeprägt sind. Darauf reagieren wir dann auch entsprechend. Wir fertigen eine Beckenübersicht an und eine Axialeaufnahme nach Lauenstein. Wie gesagt, immer beide Hüftgelenke untersuchen auch radiologisch, weil wir wissen, dass es in der Regel innerhalb von zwei Jahren zu einem Gefall der Gegenseite kommt. Und so sieht das hier dann aus. habe ich noch mal einen Ausschnitt. Das Bild hatte ich vorhin schon gezeigt. Im MRT dann bei Verdacht und unauffälligem röntgen Befund immer ein MRT beider Hüftgelenke auch anfertigen, zu sehen, ob die Gegenseite mit betroffen ist. Und so sieht das eben auch aus. Das eine Seite ist hier befallen, die andere Seite zeigt keine Femerkopfnekrose. Und damit ist das erst mal zumindest im Frühstadium nicht kritisch zu betrachten. Aber die Hüfte sollte auch im Verlauf immer wieder angeschaut werden. Das CT hat eine höhere Sensitivität und Spezifität als das Röntgenbild. Es ist in dem Frühstadium, zumindest zum jetzigen Zeitpunkt noch, dem MRT unterlegen. Es gab einmal dieses sogenannte Asterix-Zeichen, was beobachtet wurde. Das sah wie ein Stern aus, was immer mal zu sehen ist. Das CT im Zentrum des Fingerkopfes. Das hat keine Bedeutung, das hat sich herausgestellt, das ist nicht spezifisch. Entscheidend ist, dass wir sehen im ZIT, ob wirklich eine Faktur vorliegt oder nicht und wie tief diese Faktur reicht. Und das wäre dann hier so eine Zusammenfassung der ARCO-Klassifikation. Wichtig ist, dass wir sehen, der Bestatung ARCO1, ist tatsächlich hier eine Neukrose vorhanden. ist praktisch keine nicht zu verwechselnde Einnahmen mit einem Knochenmark-Edem. Das Knochenmark-ID wird immer mal so als reversibles ARCO1-Statium bezeichnet. Das ist nicht der Fall. Dort ist dann Differentialdiagnostik ja etwas ganz anderes zu betrachten, wenn die Necrosie auftritt und das dazugehörige ÖD-Sichtbar ist. Im Röntgenbild noch gar nicht sichtbar. Dann haben wir das ARCO-Statium 1. Im Statium 2 dann diese Double-Line-Sign hier und auch im Röntgenbild schon sichtbar, aber eben keinen Einbruch. Wenn man hier zum Beispiel das seitliche Bild sieht, diesem Falle, dann könnte man auch eventuell einen CT anfertigen, auszuschließen, dass es nicht vielleicht doch hier zum Einbruch gekommen ist. Und dann im Stadium 3 dann eben tatsächlich schon die Fraktur und auch die große Mikrose und Stadium 4 dann mit Befall des Gelenkes, also jedes Gelenk ist dann schon kaputt. Und auch hier sieht man den Einbruch der Kalotte. Hier war nochmal von der Arco-Gesellschaft die Darstellung, die Unterscheidung Startung 3, wenn die Impression stattgefunden hat von weniger und mehr als zwei Millimeter, die entsprechende Therapie erfolgreich zu gestalten. Hinweisen wollte ich einmal nur auf die Biomarker, die eine Rolle spielen könnten. Das ist letztendlich noch nicht so routiniert anzuwenden. Wir selber stimmen diese Biomarker nicht. nicht, aber in der Literatur werden sie diskutiert. Ich wollte sie einfach noch mal bringen, dass man weiß, dass jeder weiß, dass an der Stelle Diskussionen stattfinden und dass man versucht, labor-chemisches zur Verfügung zu stellen. Aber das ist noch nicht für die Routine gestattet. Differentialdiagnosen, da gibt es sehr viele. Hybrosititen und die Tendinitis, die eine Rolle spielen. Natürlich auch Knorpelschäden oder auch die Stressfaktur. Die Stressfaktur ist insofern von Bedeutung. dass die sogenannte Insuffizienzfraktur nicht ganz klar ist, wie die zustande kommt. Möglicherweise durch eine Osteoporose des Hüftkopfes und eine verstärkte Belastung, dass es eben eine Diskrepanzung gibt. Und was wir aber noch nicht wissen, ob diese Stressfrakturen nicht am Schluss denselben Verlauf haben wie eine Femokopflikrose, nämlich die Zerstörung des Gelenkes. Wir sehen das an vielen Stellen, dass es nicht so ist. Aber es gibt noch nicht genug Verläufe und nicht genug Publikationen, die diese Stressfaktoren oder Insuffizienzfaktoren genauer beleuchten. Wir selber in Leipzig haben das vor vielen Jahren nicht gewusst und haben diese Stressfaktoren auch mit angebohrt, weil wir auch der Meinung waren, es ist eine Femalkopfnegrose, aber das muss davon differenzial diagnostisch abgegrenzt werden. Dann die Labrumrisse, das Musculus pyrophomis-Syndrom, natürlich die rheumatisch entzündlichen Erkrankungen, die septische Arthritis, wobei die eine würde ich sagen, eine Koksitis, die hat ein anderes klinisches Bild, die ist wirklich dramatisch, das sind vernichtende Schmerzen, die würde ich eher im Hintergrund sehen. Und eben andere Dinge, die wir kennen als Differentialdiagnosen. Eine wichtige Differentialdiagnose ist die transiente Osteoporose. Wie gesagt, keine reversible Stufe, Vorstufe der Femur-Kopf-Nikrose. Wir wissen, dass es hier zu gelenknahmen, spurgösen Faktoren kommt. Und dass man dann hier im MRT diese Ödeinbildung findet, das sind in der Regel plötzlich einsetzende Schmerzen, die Patienten klagen. Und der Verlauf ist zwischen sechs Wochen und sechs Monaten. In sechs Monaten wird sicherlich am Schluss keiner warten, einen MRT anzufertigen. In sechs Wochen vielleicht schon. Aber wenn man dann diese Ödeinbildung sieht, hier keine Negrose, keine Insuffizienzraktur. Da ist von der Klinik her eigentlich zu erwarten, dass es sich in diesen Zeitrahmen zurückbildet. Es gibt auch Fälle, wo wir diskutiert haben mit Kollegen und Kolleginnen, dass dieses Ödem eben doch nicht richtig sich zurückgebildet hat und dass man hier doch operativ vorgegangen ist oder konservativ medikamentös. Der zur Verfügung stehende Behandlungsalgorithmus ist also wie folgt, man macht fertig die Hörnchenblätter an. beide Hüftgelenke letztendlich in zwei Ebenen. Wenn man keine Femokopf-Nikrose sieht und die Schmerzen bleiben, dann wird eben ein MRT durchgeführt und dann in Abhängigkeit davon radiologisch im Röntgen oder im MRT eine Femokopf-Nikrose dargestellt würde, dann dazu führen, dass man einen teilt in die entsprechenden Akkustatien und zwischen zwei und drei kann man das CT anfertigen, wenn ... nach mehr als sechs bis acht Wochen immer noch Schmerzen sind, dann würde man ein MRT wiederholen und im Falle der Femokopfnikrose dann eben eine statengerechte Therapie einleiten. Was haben wir für ein Ziel? Therapeutisch wollen wir natürlich die Schmerzen beseitigen. Wir möchten die Progression verzögern oder auch einem Kollaps vorbeugen und die Gelenkkunktion wiederherstellen. Und hierzu gibt es unterschiedliche konservativ-medikamentöse und chirurgische Protokolle. Dann wären wir bereits bei der Therapie. Die Therapie also in Form natürlich von einer Analgesie, auch der Entlastung und dann als Off-Label, das IloProst oder dann als das Ilamidin, die Bissphosphonate oder auch andere antiresortive Medikamente werden diskutiert. Anticoagulantien sind in der Diskussion Zumindest weltweit oder auch gewesen, Statine, auf den Fettstoffwechsel Einfluss zu nehmen. Und dann eben aber auch physikalische Maßnahmen wie überbrachiger Sauerstoff, der Ultraschall, die Stoßwelle oder produzierende elektromagnetische Felder und Ultraschall. Und darauf würde ich im Einzelnen gerne noch mal eingehen. Die alleinige konservative Therapie, das ist das, was wir erwarten können, wenn der Patient kommt, eine Femur-Kopf-Nikrose und es ist noch nicht so weit vorgeschritten, Stadium 1 oder 2. Und dann fragt er uns, was machen wir eine Entlastung? Klar, Analgesie. Aber was wir wissen sollten, die alleinige Entlastung und die alleinige konservative Therapie hat keinen Einfluss auf den natürlichen Verlauf. Also sie führt auch zum Kollaps des Femurkopfes innerhalb von etwa zwei Jahren. Die Progression lässt sich nicht aufhalten. Und hier haben wir auch in den Leitlinien ganz klar gesagt, die alleinige konservative Therapie soll nicht erfolgen. Allerdings... umkehrschluss trotzdem wenn wir andere maßnahmen durchführen selbstverständlich sollte da parallel eine konservative therapie erfolgen das illoprost als medikamentöse therapie hier ist eine signifikante schmerzreduktion beschrieben und eine reduktion des knochenmark ödems so dass die leitliniengruppe hier entschieden hat im start eins und zwei kann das erwogen werden das also zur so weit als off label oder als heilversuch Darüber müssen die Patienten auch aufgeklärt werden. Wir finden in der Literaturangaben im Mittel von fünf Tagen für das Illuprost. Dazu gibt es ein fertiges Schema, wie man das langsam steigert und dann nur fünf Tage jeden Tag sechs bis acht Stunden laufen lässt. Da unterscheiden sich die einzelnen Autoren etwas. Klar ist, was wir sehen, dass nach etwa drei Tagen ... fast immer die Patienten eine ganz klare Schmerzreduktion oder sogar Schmerzfreiheit angeben. Das ist sehr beeindruckend, sind wahrscheinlich diese fünf Tage zustande gekommen. Wir in Leipzig geben das zehn Tage unter der Vorstellung, haben wir das eingeführt, dass möglicherweise die Durchblutung über einen längeren Zeitraum dann verbessert ist und dass wir damit eine verbesserte Wirksamkeit haben. Und hier haben wir mal so ein Beispiel eines ganz ausgeprägten bei Femurkopfnekrose beide Lüften betroffen und dann eben nach dem Kontroll-MRT nach sechs bis acht Wochen dann hier das Ödem komplett zurückgebildet. Es gibt diese Möglichkeit auch mit Unterverwendung von Bisfass-Vonaden. Dazu gibt es Arbeiten über das Alentronat. Hier haben wir ähnliche Effekte, die die Progression wird verzögert. die Funktion verbessert, die Schmerzen werden gelindert. Auch das ist ein off-label-Use. Man kann dieses Medikament zur Therapie der Höchstkopfnekrose einsetzen. Es gab dann auch eine Arbeit, mehrere Literaturstellen nochmals zusammengefasst hat und dann festgestellt hat, dass eben kleine Nekrosen für frühe Starten zu empfehlen sind für diese Behandlung. Dann diese Arbeit zum Zollentronat. Das hat uns damals etwas verunsichert am Anfang. wenn man diese, weil die Wirksamkeit hier eben nicht nachgewiesen werden konnte. Allerdings hat man, wenn man die Arbeit genau gelesen hat, gesehen, dass hier wirklich große laterale Gelegenheit untersucht worden. Und dafür ist es nichts zu empfehlen. Da steht eben die laterale Säule nicht mehr. Und die Prognosis von vornherein eher schlecht, dass wir das nicht einzusetzen. Hier war also auch ein Fall auf der rechten Seite und dann eben dann die Minderung zumindest des Knochenmark-IDMs unter Cluster. haben dann alle Cluster verwendet, IV als einmaliges und hochpotentes Mittel. Sehen wir, dass es doch wirkt. An die Koagulantien, da war die Vorstellung, dass eben die Durchblutung in vielen etiologischen Studien nachgewiesen, gestört ist, dass man eine Verbesserung der Durchblutung erreicht und damit die Firmokopfnekrose in frühen Stadien verhindert oder heilt letztendlich. Da hat sich aber ganz klar gezeigt, dass das zu wenig Evidenz hat, dass dieser Nachweis letztendlich nicht gelungen ist und deswegen nicht eingesetzt werden sollte. Es gab dann hier auch noch mal direkt für die Niedermolekularen-Peperine eine Meta-Analyse von 75 Artikeln, da wurden vier letztendlich ausgewertet. Und das ist nicht so sehr viel. Und da war auch klar, dass eine nur sehr kleine Gruppe, sehr hydrogene Gruppe dort vorgestellt wurde, dass also die Wirksamkeit nicht wirklich nachgewiesen werden konnte und deswegen eben diese niedermolekularen Heparin auch zur Therapie nicht geeignet sind. Statinen, da war wie gesagt noch mal die Frage, den Lipidstoffwechsel. zu beeinflussen und hier fand sich keine Risikoreduktion. D.h., diese sollen auch nicht verwendet werden. Vorstellbar wäre es gewesen, aber es hat sich gezeigt, dass es nicht so ist. Die hüberbare Sauerstofftherapie als physikalische Therapie soll auch nicht eingesetzt werden. Bei dieser Therapie haben wir im Frühlingstart eine Schmerzreduktion nachgewiesen, aber eben keine Evidenz. Veränderungen sind relativ eindrucksvoll gewesen, aber die Gruppen sind viel zu klein, die Arbeiten sind viel zu heterogen. Das sollte nicht eingesetzt werden. Ich hatte ein bisschen gehofft, dass es in den letzten fünf Jahren doch noch mal jemand angeht und dort eine Studie mit einem höheren Evidenzlevel verpublikiert. Aber das ist leider nicht passiert. Also überbarer Sauerstofftherapie wird nicht empfohlen. Dann ist noch die Stoßwellentherapie. Das wissen wir alle aus der konservativen Orthopädie. erfolgreich eingesetzt werden kann und der Ultraschall. Beide Methoden zeigen keine Evidenz. Das heißt also, es gibt zwar vereinzelt klinische Besserungen, aber letztendlich sind die MAT-Veränderungen nicht so eindrucksvoll, dass man von einer anhaltenden Besserung sprechen kann und beide Methoden werden nicht eingesetzt. Pulsierende elektromagnetische Felder sollten auch nicht eingesetzt werden. Hier wurde beschrieben, Besserung der klinischen Beschwerden, eben keine Verzögerung oder auch keinen Aufhalt des Kollaps des Hüftkopfes und damit auch nicht zu empfehlen. Und dann sind wir direkt bei den operativen Maßnahmen. Da ist der Goldstandard, möchte ich mal sagen, die Entlastungsbohrung, die Core Decompression, zusammen mit verschiedenen anderen Methoden, die ich im Einzelnen etwas darstellen möchte. Ostrechontale Krafts, Fibular Krafts, die Ostotomie und die HTP. Wenn wir mal schauen, die Corte-Compression, hier eine Arbeit von 2019, die das mal ausgewertet hat und wie die Ergebnisse sind. Teils sehr gut, teils nicht so sehr gut, aber immer, wenn überhaupt ein Erfolg, dann in den Starten 1 und 2, ob nun Fika hat, Arco. oder Steinmann, das ist völlig egal, die Frühstatteln, die Frühstatteln sind die, die wir erfassen müssen, wo wir die Patienten dann letztendlich zur Behandlung weiterleiten sollten. Und auch hier zeigt sich, dass die Evidenzlevel eben leider nicht so hoch sind, dass man das unkritisch betrachten sollte, auch wenn wir das empfehlen, letztendlich muss uns bewusst sein, dass die Evidenzlevel nicht zu sehr hoch sind und man sich eigentlich größere Studien dazu wünscht. Es dann hier noch mal eine Auswertung aus den USA, der Gruppe von Mondt, wo man sieht, dass auch dort letztendlich trotzdem die Coordinated Compression immer noch eine Rolle spielt, während alle anderen Maßnahmen, die es hier gibt, sehr selten angewendet werden. Also der Klassenspunkt spielt schon noch weltweit auch eine Rolle bei uns sowieso. Also die Indikation besteht im Arco-Statum 1 und 2, im Statum 3, das ist die letzte Leitlinie noch, wo wir die kurzfristige Schmerzreduktion als Ziel einsetzen. Aber möglicherweise ist es eben so, dass das 3a und 3b noch mal unterschieden werden muss. Und das wird sich sicherlich in den nächsten Leitlinien auch so wiederfinden. Aber auf jeden Fall Schmerzreduktion kann man erreichen und auch eine Hinauszögerung der der Einsatz des einer in der Prothese. Hier ist mal so ein Bild, wie das eben aussieht. Auf der Seite ist das natürlich fortgeschritten. Das ist AKU 4, aber hier ein Stadium AKU 2. Und das dazugehöre Gebränschenbild. Wenn man es jetzt noch von der Größe her bestrachten würde, wäre das ein 2C schon. Hier drüben ist das ein Stadium AKU 4. Und dann hier das Anbohren, hier mit einer kleinen Kugelfräse von 3 bis 4 Millimetern. Da gibt es unterschiedliche Möglichkeiten des Anbohrens. Viele Kliniken verwenden ein fächerförmiges Anbohren entweder über einen Zugang wie hier oder sie lassen den Draht jeweils liegen, weil man beim Nachbohren gerne in den vorgebohrten Kanal hineinkommt. Also man kann auch fächerförmig vier bis fünf oder sechs Drähte setzen und die dann alle ziehen. Beim Ziehen wird immer darauf achten, wenn so ein Draht etwas verbogen ist. Dann nicht mit dem Bohrer herausbohren, sondern mit der Zange anfassen und langsam zurückklopfen. Sonst kann es passieren, der bricht ab, das ist eine alte Leere. Beim Bohren mit einem dickeren Bohrer sollte bei 7 mm Schluss sein. Charité hat eine schöne Arbeit dazu publiziert, dass bei 8 mm Durchmesser des Bohrer für die Hüftkopfnikose das Fakturrisiko signifikant steigt. Bei 7 mm eine Bohrung kann man auch anwenden. Hier mal so das Bild, eben, hier sieht man auch die Anbohrung. Es gab dann noch mal die Hoffnung, dass man die Entlastungsbohrung mit einer elektrischen Stimulation kombinieren kann, bessere Ergebnisse zu erreichen. Das haben wir damals in meiner Thüringer Zeit noch hier mit den Rostockern zusammen initiiert. Rostock hat das auch angewendet. haben das dann, Herr Christoph Windisch hat es dann noch publiziert und da zeigt sich ganz deutlich, das bringt keine. Die Patienten haben hier seine Magnetspule in einer Schraube eingesetzt bekommen. Dann hatten die einen so halbrunden Kasten, den sie sich über die Hüfte legen konnten. Und haben dann jeden Tag wiederholt dort elektromagnetische Felder induziert. Hat aber keine Verbesserung im Vergleich zur alleinigen Anbohrung gebracht. Wird also nicht empfohlen, sollte man nicht machen. Also kann man trotzdem ... zusammenkrachen oder auch irgendwie eine Entlastungsbohrung ausgehen. Ja, die Entlastungsbohrung mit dem Ilomedin, also da sind letztlich die Ergebnisse, die es hier gibt, sind auch keine hohe Evidenz, keine hohen Zahlen. Aber trotzdem, die Zusammenfassung kann man so formulieren, die Entlastungsbohrung mit dem Ilomedin führt zu einem besseren Resultat letztendlich und wird empfohlen. Wenn wir, wir würden dort vor allem eine Seite anbohren und dann die Gegenseite, die Gegenseite dann mit dem Illumidi letztendlich auch konservativ behandeln. Wir haben in Leipzig versucht, eine DFG-Studie dazu aufzulegen, hatten auch die Genehmigung der DFG, auch die Finanzierung haben aber leider in drei Jahren nicht die Patienten zusammen bekommen, die wir gerne gehabt hätten. Wir haben das zusammen mit dem Dresdner gemacht und mit Düsseldorf. Aber leider konnten wir das nicht zu Ende führen, diese Studie, weil die Patientenzahl zu gering war. Dann die Entlassungsbogen mit Arthroskopie kombiniert. Warte ich mal hier das Video kurz anmachen, die Videos, dass man eben sehen kann, wo letztendlich die Negrose sich findet und dass man das dort auch anbohren kann. Wir haben das dann fortgesetzt, wir, zum Beispiel, dann eben adressiert im Gelenk Pathologien, die wir da fast regelmäßig finden. Wir haben das dann kombiniert mit der Navigation. Das heißt also, relativ aufwendig die Arthroskopie und das Gelenk darzustellen, zu sehen, wo die Negrose ist. Dann hat man hier diesen Pointer angelegt und konnte dann hier mit dem Bohrer über einen ganz kleinen Zugang unter Verwendung der Navigation... genau die Negrose ansteuern und dort auch in wenigen Sekunden hinbohren, auch mehrfach hinbohren, ohne den Alpenkanal wieder zu eröffnen. So sah das dann aus, das ist dann aus hier eine relativ große Negrose. Und wir haben das dann eben wegen der Gegenseite mit Illumidil kombiniert. Und da läuft noch eine Auswertung von diesen Patienten. Bei uns, der Theobold hat das bei uns mit mir gemeinsam, aber der aber eher als derjenige, der die Luftautoskopien durchführt. Wir haben fast immer eine Pathologie im Gelenk gefunden, die wir auch adressieren konnten. Das ist also das Überraschende gewesen. Da gab es auch schon mal eine Publikation aus Würzburg. Die Würzburger haben ähnliche Befunde gefunden. Und ist aber eben auch noch nicht das, was man empfehlen kann zur Routine. Ist eben auch relativ aufwendig. Hier sieht man das mal. Das haben wir hier sehr gut die Negrose erreicht. Man bot auf den Polder zu, den man hier angesetzt hat. Und das kann man letztendlich blind machen. Dann haben wir die osteo-chontralen Alukrafts und die Sprung-Biosaplastiken. Da muss man in der nächsten Leitlinie sicher die Sprung-Biosaplastiken noch mal hinterfragen. Aber die osteo-chontralen Alukrafts, sollte nicht eingesetzt werden. Alukrafts bringen keine Verbesserung. Es wäre zum Beispiel ein Fibularcraft, was eben von einem Spender eingesetzt wird, dann gibt es keine eindeutig guten Ergebnisse. Es gibt dann noch eine neuere Methode, das habe ich von Jens Goronsky aus Dresden diese Bilder. Er setzt sich damit gerade mehr auseinander, wo letztendlich diese Negrose, die ich Ihnen am Anfang gezeigt habe, der Knorpel zurückgeklappt wird, der Knochen darunter dann angefrischt wird und mit eigenem Knochen aufgefüllt wird. und dann eben ein Patch oder eine Knobbe wieder drüber gelegt wird. Man kann das auch Retrograd machen, aber letztendlich ist das immer dasselbe Prinzip, die Negrose in irgendeiner Form auszuräumen. Das hat aus meiner Sicht für die Zukunft schon einige Bedeutung, diese Negrose auszuräumen, wie man sie dann ersetzt. Das ist eine andere Frage. Und hier noch mal ein kurzer Hinweis, dass es doch schon einiges an Publikation zu dieser Technik gibt. Dann gibt es noch die sogenannte Transcorti-Congression von Stefan Landgräber und Markus Jäger initiiert, dass man also die Mikros hier anbohren, ausräumen und dann aufbohren und dann substentral den Knochen, den man hier gewonnen hat, durch das Ausräumen und das Bohren hier substentral verbolzen und dann den Rest mit einem Knochenersatzstoff auffüllen. Die Autoren haben sehr gute Ergebnisse gefunden, aber man sieht eben auch, dass die Zahl der behandelnden Patienten letztendlich zwar für dieses Zentrum sehr hoch ist, aber letztendlich für eine wissenschaftliche Auswertung eine zu niedrige Evidenz zeigt. Das selbe gilt auch für das Bioklass. Auch Bioklass kann man verwenden. Auch das zeigt gute Ergebnisse, letztendlich in Kombination mit der Entlassungsbohrung. Und die autologen Knochenmarkszellen. Da sind in den letzten Jahren, nochmals seit Abschluss der letzten Leitlinien, einige Publikationen erschienen. Die sind sehr heterogen. zum Beispiel eben wird eine Arbeit oder zwei Arbeiten herausgefunden, dass es sich ein sicheres, effektives Verfahren handelt oder dass man keine Progressionen hatte. ist die Frage natürlich, ist das vielleicht auch der Entlassungsbogen überhaupt geschuldet? weniger Progression gibt. Wir wissen es am Schluss noch nicht genau, die Unterschiede zur Entlassungsbohrung sind noch nicht klar herausgearbeitet. Aktuell sind diese Arbeiten zu heterogen. Ich weiß, kann leider noch nichts dazu sagen, der Stabe, den ich noch nicht verarbeitet habe, den wir noch nicht ausgewertet haben, aber ich denke, so sehr viel wird sich wahrscheinlich erst mal noch nicht ändern. Da gab es also noch keine spektakulären Mitteilungen. Gefäßgestielte oder nicht gefäßgestielte Fibular-Transplantate, ähnlich könnte man auch Beckenkant-Transplantate mit dazu nehmen. Die können auch im Stadium 1 und 2 erfolgen. Die Kliniken, die das publiziert haben, die machen das offenbar auch in größerer Zahl, also in Zentren, ja, als Routineverfahren. Nein, wir wissen zum Beispiel von unseren Halenser-Kollegen, die haben vor einigen Jahren schon eine größere Zahl von Patienten... so behandelt und das dann wieder verlassen, weil die Ergebnisse einfach nicht so gut waren, dass man das weiter umsetzen könnte. Umständungsostotomien, da geht es ähnlich. Umständungsostotomien gehören heute nicht mehr zur Routine, vor etwas mehr als 30 Jahren, denke ich schon, vielen orthopädischen Kliniken Routine. Die sind heute, muss man sagen, technisch sehr anspruchsvoll. Die Kliniken, Kinderorthopädie zur Verfügung haben, werden sicherlich noch Umständnisostatomien in größerer Anzahl machen und sind damit auch führung. Wenn man also die Umständnisostatomie beherrscht, dann kann man das machen. Aber ansonsten ist es als Routine nicht empfohlen, auch in Statum II hier angegeben. Und dann sind wir bei den Hüftendorhotesen. Man kann sagen, dass sich seit den 90er Jahren die Ergebnisse nach bei Femokopfnikrose den Resultaten bei primärer Implantation bei Kopfsartrose angepasst haben. Wir wissen zum Beispiel auch, dass heute das Risiko für periprothetische Infektionen bei HIV-Patienten nicht mehr erhöht ist, weil die Therapie dieser Patienten eine ganz andere ist. Und wir wissen natürlich auch trotzdem, dass vorangegangene Gelenkerhaltoperationen, die Implantation einer die EP deutlich erschweren können. Da kommt es natürlich auch ein ganz klein bisschen darauf an, was man für Instrumente zur Verfügung hat. Jetzt noch mal so zusammengefasst, die operative Therapie, also die im Pre-Collaps-Statum oder auch bis zum 3a letztendlich die Entlassungsbohrung und im Post-Collaps-Statum dann aber immer die Endoprothese, also wenn das richtig eingebrochen ist. Dabei können wir verwenden, so zementierte als auch zementfreie Implantate als Standard und als Kurzschaft. Interessant bei den zementfreien Implantaten gab es Resultate vor knapp zehn Jahren. Kleine und lateralisierte Stiele, die also zu klein sind, letztendlich nicht an die Corticalis heranreichen, die sinken nach, vor allem wenn die Negrose weit in den Firmomarkraum reicht. Hier war so ein Fall, wo man dann deutlich sieht, wenn das richtig an der Kortekalis abschließt, dann besteht diese Gefahr nicht. Und da kommt natürlich die Frage, sind ja dann auch jüngere Patienten. Kann man eine Kurzschaft anwenden? Mittlerweile kann man sagen, ja, den kann man anwenden. Wir sollten allerdings unterscheiden zwischen der Primärdiaphysianfixierung, die also kein erhöhtes Risiko für eine Lockerung bringt, und die... primären metaphysiellen Verankerungen, wenn also die Prothese doch weiter nach Distal reicht und die Corticalis nicht komplett lateral-medial ausfüllt, dann sollte man unter Umständen doch nochmals ein MRT anordnen, auszuschließen, dass die Negrose weit nach Distal reicht. Wichtig ist auch, das ist auch eine neuere Arbeit, beachtet wird bei Cortison, Alkohol, Ursache und Nierenerkrankungen. Da sollte man kritisch sein und eher zurückhalten mit der Indikation für die Kurzschaft. Das wird auch in den nächsten Leichen neuer sein. Und hier zeige ich mal die rechte Seite hier eine klassische Prothese und dann hier der dazugehörige Hüftkopf. Sieht man das wieder, dass es hier so aufgefältet ist? Das ist das, was Jens Goronsky in Dresden jetzt letztendlich zunehmend praktiziert, dass man das dann auflöst und die NEC rektumiert und dann auffüllt mit eigener Sprunglose und wieder abdeckt. Und so etwas, das würde ich heute nicht mehr machen. Dass die Kortikalis hier lateral nicht sicher abstützt, das würde ich nicht empfehlen. Das sollte man eben vermeiden. Bei dem Patienten hat es geklappt. hat die Nekrose offenbar nicht weit in den Markraum gereicht. Aber das sollte man so von vornherein nicht mehr machen. Also in der Zusammenfassung noch mal die Diagnose primär mit Röntgen und dann mit dem MRT. Gegebenenfalls mit dem CT, wenn man die Statum 2 und 3 unterscheiden will. Therapie konservativ mit Medikamenten, mit Bissauzonaten und Ilomedin. Die operative Therapie als Entlassungstherapie. unter Umständen mit Kilomedien im Anschluss. Die Advanced Corticongression, Umstände aus Osteotomien und Fibula-Sparren oder Beckenkramsparren, dann eher zurückhaltend oder in Abhängigkeit von den Fähigkeiten, die vorhanden sind und Gelenkersatz zementiert und zementfrei und ebenso wird auch zementfrei als Korps schafft. Dann wollte ich ganz kurz nochmal hier einen Fall zeigen. Einfach mal. Was wäre das jetzt für ein Arco-Stadium? Da man vermuten, hier ist schon etwas eingebrochen. Relativ groß, also Arco-Stadium 3C. Und jetzt kommt eben das Interessante. Dieser Patient ist ein Freund von mir. Der hat mir heute zu Weihnachten eine Karte geschickt, die ich dann auch operiert habe, mit einer Entlastungsbohrung und mit Illumidin. 72 Jahre zum Zeitpunkt hier. Das ist schon überraschend. Wir haben eine zur Jahrtausendwende bis vielleicht 2010, 2012 hatten wir zunehmend jüngere Patienten als Patienten im Alter von 30 bis 50 Jahren. Und haben jetzt seit etwas vor der Pandemie auch ältere Patienten. Und ich hab dann noch ein Bild hier, das ist als Nebenfund dieser Paget. Aber es kommt auf diese Hüfte hier an. Dann sieht man schon Der Patient ist nicht so sehr jung, aber hier eben eingebrochen. Da ist die Frage, 82 Jahre, ist das vielleicht aber auch als Differentialdiagnostik eine schnelldestruierende Kokzartrose. Das ist auch ein Krankheitsbild, was wir in den letzten vier, fünf Jahren häufiger sehen. Im Jahr etwa bei uns pro Monat einmal im Klinikum. Also das ist auch noch etwas, wo noch Forschungsbedarf besteht und wo man noch einiges verändern kann. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.

speaker-1: Ja, ganz herzlichen Dank, lieber Andreas, für den tollen Vortrag.

OUTOGO: So, jetzt schaue ich mal, welche Fragen eingegangen sind von den Teilnehmerinnen und Teilnehmern. Aus Datenschutzgründen werde ich die Namen der Fragenden und der Kommentierenden nicht vorlesen, sondern direkt einfach die Fragen vorlesen.

speaker-1: Also ich fange mal an Sie sagten, es solle ein MRT beider Hüften angefertigt werden. Meinen Sie damit tatsächlich ein MRT der rechten sowie der linken Hüfte oder ist ein Becken-MRT ausreichend?

speaker-0: Also ich glaube, hängt ein wenig von der radiologischen Praxis ab. Wir lassen das als Beckenkerne anfertigen mit Darstellung beider Hüften. Aber es gibt auch Praxen, die eine Hüfte darstellen und dann die zweite Hüfte. Aber müssen beide Hüften angeschaut werden.

speaker-1: Dann Kann man als Therapie so etwas wie eine Knochenzement Einbringung analog zur Kyphoplastie durchführen?

speaker-0: Das ist tatsächlich eine sehr interessante und spannende Idee. Die muss man noch diskutieren. Ganz vorstellen kann ich es mir Moment noch nicht, weil der Knochen doch eben wirklich sehr... Der ist wirklich nekrotisch und hart. Der ist nicht weich, sondern der ist hart. Das haben wir auch untersucht, weil wir uns mit dem Radiologen nicht einigen konnten. Wir hatten also tatsächlich da ein sehr gutes Gespräch. Und der Radiologe war der Meinung, dass die Nekrose weich ist. Das auch das, wir vielleicht in meinem diabetischen Pust irgendwo erleben, dass eine Negrose weich ist. Und möglicherweise gibt es aber auch beides. Aber in der Regel ist es also das, was wir untersucht haben, die Patienten vielleicht nicht in der Regel, aber das, wir, das waren nicht wenig Patienten, haben es auch publiziert. Das ist als harte Negrose gewesen. Und da würde die Kyphoplastie, denke ich, nicht geeignet sein. Ob man die Negrose ausräumt und dann so eine Art Zementplompe einsetzt, wäre... wäre tatsächlich eine Sache, interessant, muss man überlegen, ob man das im Herkestermin vielleicht mal anschaut. Ja, sehr, sehr, sehr schöne Idee.

speaker-1: soll das MRT mit Kontrastmittel angefertigt werden?

speaker-0: Nein, kein Kompassmittel der MAT.

speaker-1: Über welche Dauer geben Sie die Alendronsäure zur konservativen Therapie?

speaker-0: Also die Alendronensäure wurde dort über sechs Wochen gegeben. Wir geben eben unter der Vorstellung, dass es doch eine etwas intensivere Wirkung hat, dass Cluster einmalig.

speaker-1: Dann...

speaker-0: Also einmal pro Woche sechs Wochen.

speaker-1: Sechs Wochen.

speaker-0: Tja.

speaker-1: Dann gucke ich mal was noch eingegangen ist soll man beim core decompression durch schon drei regionen weiterbohren oder reicht es in die sub region

speaker-0: Also ich denke es reicht bis in die sub-schontale Region. Ich hatte ja ein Bild gezeigt von Herrn Theopold, wo er einmal mit dem Ohr durchgegangen ist. ist sicherlich nicht, also ich denke nicht, dass das dramatisch ist, dass er dadurch so geschädigt wird, aber wir wollen eigentlich den Knorpel nicht hervorheben.

speaker-1: Dann ganz interessanter Gedanke schreibt, früher ging man ja von Nekrosen aus, Köhler 1 und 2, Kinberg etc. Dann hat man das alles revidiert und gesagt, das gibt es nicht, sind ab jetzt alles Insuffizienzfrakturen. Frage jetzt, vielleicht gibt es auch die Hüftkopfnikrose gar nicht. Was macht uns da so sicher?

speaker-0: Ja, ist tatsächlich, also so ist es mir offen gesagt, so dramatisch ist es mir offen gesagt noch nicht begegnet. Aber vom Ansatz her ist es mir auch begegnet bei Morbus Albeck, weil wir den Morbus Albeck jetzt viel früher diagnostizieren können mit der, aufgrund der hohen MRT-Dichte und weil eben auch viel schneller ein MRT angefordert wird. Und da hat die Kollegin völlig recht, auch mir kam der Gedanke. ob nicht die Insuffizienzfraktur eine Rolle spielt, weil am Schluss ist die a7-Nekrose beim AALPEG ein ähnliches Bild wie die Femalkopf-Nekrose. das ist auch etwas, wir jetzt nochmal an unserem Patienten-Incuit, die wir ausgeschlossen haben für unsere Studie, nochmal nachuntersuchen wollen, die ganzen Verläufe und nochmal schauen wollen. weil wir möglicherweise Dinge viel früher erfassen, als es vor 10 oder 20 Jahren der Fall war. Und dann könnte es sein, dass tatsächlich an der Stelle das nochmal neu geschrieben werden muss.

speaker-1: Wir hatten heute morgen auch kurz die Frage diskutiert, warum denn überhaupt quasi die Hüfte sich so prädestiniert dafür, dass so eine Nekrose auftritt. Also warum passiert das genau da und nicht jetzt irgendwo am Ellbogen oder am Mittelhand oder an anderen Stellen?

speaker-0: Ja, war eine sehr interessante Frage heute früh schon. Tatsächlich, die Frage darf man sich stellen und ich hatte verwiesen auf eine russische Publikation, die schon älteren Datums ist. haben die Kollegen ein MRT des Gehirns durchgeführt und beschrieben, dass es dort Veränderungen gegeben hätte und dass man möglicherweise von einer Art neuropatischen eine große ausgehen muss, ähnlich wie beim diabetischen Fuß. Aber warum es dann letztendlich die Höfte betrifft, das ist damit natürlich auch nicht geklärt. Da habe ich auch keine Erklärung dafür.

speaker-1: Das Auffüllen von Spongjosa, welche Rolle spielt das?

speaker-0: Das

speaker-1: Also

speaker-0: Also...

speaker-1: das Kopf von aus und Spongjosa einbringen.

speaker-0: In letzten Zeitlinie war das noch so, dass die Evidenz nicht hoch war und dass wir gesagt haben, nein, das kann man nicht empfehlen. Ich habe mich aus Praxis heraus ein bisschen dagegen gewährt, innerlich. Also konnte das nicht 100 Prozent dem zustimmen. die Frage ist berechtigt und das werden wir auch diskutieren müssen, weil wir haben ja diese Advanced Core Deconcretion. Und das heißt, ich räume die Große aus und fülle dann auch wieder den Knochen ein. Das ist ja auch eine sprogiose Plastik im weitesten Sinne. Allerdings mit dem Unterschied, dass ich eben die Negrose vorher herausbohre. Das ist vielleicht der entscheidende Unterschied. Das kann ich im Moment noch nicht sagen, aber das werden wir auch diskutieren. Das ist richtig, das ist eine Frage, man stellen muss. Also das Visio-Facing, das hatten wir auch in den Leitlinien. Das haben wir letztendlich deswegen verlassen, die Empfehlung verlassen, weil die Methodik sich nicht durchgesetzt hat. soll ja in Deutschland trotzdem noch 1 oder 2 Klinik geben, die das erfolgreich machen. Aber von Prinzip her, die Literatur, es dazu gab, hat eher dafür gesprochen, dass man es machen kann.

speaker-1: Medikamentöse Ansätze wie Trombozytenaggregationshemmer, andere blutverdünnende Maßnahmen. Ist das was, du Musik noch drin siehst, das eventuell in Zukunft eine Rolle spielen könnte, eine Verschlechterung von einer Nekrose aufzuhalten? Oder ist das doch eher erst mal ad acta?

speaker-0: Ich denke, ist eine Art Akter. Man hat mit mit Warfabrin und intermolekularen Hepabinen letztendlich sehr umfangreiche Auswertungen gefunden. Das hat sich einfach nicht bestätigt. Die Vorstellung geht ja davon aus, dass die Durchspülung eben gestört ist, dass die Gefäße in irgendeiner Form verstopft werden und dass man die möglicherweise durch eine Blutverdüllung rekanalisieren kann oder die Durchspülung verbessern kann. ist nicht der Fall und ich denke, ist nicht der richtige Ansatz.

speaker-1: Du hattest die Risikofaktoren erwähnt. kann mich erinnern, heute Morgen war eine Frage auch nach Übergewicht und Nikotin. Und wenn man das ein bisschen ergänzt noch die Frage, ist aus deiner Sicht die Ursache der Hüftkopfnikrose über die letzten Jahre und Jahrzehnte, hat die sich gewandelt, dass man sagen kann, okay, früher waren es ganz andere Ursachen als jetzt heute?

speaker-0: Also das würde ich bestätigen. Früher gab es so eine Handvoll von Ursachen. Da hat man den Patienten gefragt, da gehörte das Cortison dazu. Alkohol, Nieren, Leberschäden. Vielleicht noch Tauchung, Tauchssport spielt noch eine Rolle. Oder auch Fallschirmspringen, wenn der Luftdruck sich stark ändert in kurzer Zeit und dann diese Luftblasen dann irgendwo das Gefäß verstopfen letztendlich oder die Durchspülung. Das ist in meiner Wahrnehmung tatsächlich so, dass es da der Ethologie einen Wandel gegeben hat. Und zwar habe ich das eben darin erlebt, dass junge Menschen gekommen sind, die alle diese Risikofaktoren nicht aufgewiesen haben. Also die Diskussion in unserer Gruppe war dann so daher, dass es eben eine Zivilisationserkrankung, aber damit können wir uns aus meiner Sicht natürlich nicht... zufriedengeben. Und jetzt dieser Wandel zu älteren Patienten hin, das ist schon auch, da zeigt sich aus meiner Sicht zumindest, dass es doch irgendwo noch Klärungsbedarf gibt, die Ethologie irgendwie besser zu beschreiben.

speaker-1: Dann auch ein ganz interessanter Ansatz, wir sehen Patienten, zuerst stellen sich mit fortgeschrittener Cox-Athrose vor und einige Wochen später haben sie Belastungsschmerzen und radiologischen Femokopfnikrose. Welche Korrelation gibt es? Also zwischen der Cox-Athrose auf der einen Seite und der Femokopfnikrose auf der anderen Seite.

speaker-0: Da bin ich mir nicht sicher, das die... Also eigentlich ist die Femur-Kopf-Nikrose ein eigenständiges Krankheitsbild in diesen Stadien. Und die Koxartrose ein eigenständiges Krankheitsbild. Aber das, was der Kollege beschrieben hat, das klingt sehr stark nach dieser schnell destruierenden Koxartrose. Das ist etwas, was wir jetzt auch bei uns nachuntersuchen oder auch die Ergebnisse untersuchen. Aber auch schauen wollen, wie das zeitlich verlaufen ist bei diesen Patienten. Weil die wirklich... häufiger auftreten. Das habe ich als Assistent oder als junger Oberarzt vor vielen Jahren einmal gesehen, dass der Hüftkopf dann innerhalb von sechs Wochen zerstört war, dass gute Beweglichkeit, initiale Koxartrose, gute Beweglichkeit und nach sechs Wochen kommt der Patient und ist völlig genervt und also auch, dass es schon schwerfällt, selbst die Ruhe zu behalten und dann sage ich, gut, wir machen jetzt noch mal ein Röntgenbild. Eigentlich sieht alles so aus wie beim letzten Mal. Und dann ist, wie der Kollege eben beschrieben hat, ist der gesamte Hüftkopf im Prinzip zerstört. Also ich denke, das ist ein Krankheitsbild, das ist in der Literatur auch beschrieben, aber noch nicht ausreichend untersucht ist.

speaker-1: Gut, als letzter Kommentar ist noch, als Ergänzung zu seiner Frage mit der Kyphoplastie eben, schreibt er, dann wäre ja eventuell eine Art Vertebroplastie noch möglich, wenn der Knochen noch hart ist.

speaker-0: Das ist ein hochinteressanter, deswegen auch mit diesen, und werde es auch bei unserer Gruppe diskutieren, werde es auch mit anderen diskutieren. Es gibt ja Kollegen, die auch tier-experimentell tätig sind, mehr in andere Richtung, aber möglicherweise ist das tatsächlich auch ein interessanter Ansatz. Also vielen Dank dafür.

speaker-1: Gut, dann haben wir, glaube ich, alle Fragen beantwortet. Und auch mit Blick auf die Uhr, glaube ich, ist es eine ganz runde Sache, wenn wir langsam zum Abschluss kommen. Ja, dann darf ich mich bedanken, liebe Kolleginnen und Kollegen, dass Sie dabei waren. Ich hoffe, hat Ihnen gefallen ganz besonderer Gruß und ganz besonderes Dankeschön an dich, lieber Andreas, dass du zum wiederholten Mal mitgemacht hast. Herzlichen Dank dafür, waren tolle Vorträge, schöne Diskussion, ganz liebe Grüße an dich nach Leipzig.

speaker-0: Vielen Dank auch an alle Kolleginnen und Kollegen heute Abend. Vielen Dank an Tobias für dieses tolle Format. Tschüss,

speaker-1: Ja, dem schließe ich mich an. Tschüss.

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