#27 Update: Impingement der Schulter, Frozen Shoulder, Kalkschulter, AC-Gelenk - Prof. Balke (Köln)

OUTOGO: Hallo und herzlich willkommen zu unserem Podcast von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO, Ihrem Fachpodcast zum Thema Orthopädie und Unfallchirurgie. Dieser Podcast enthält zum Teil subjektive Expertenmeinungen und ist nicht als Therapieempfehlung, Handlungsanweisung oder Guideline zu verstehen. O2GO übernimmt keine Verantwortung, wenn Sie Inhalte aus dem Podcast in Sachen Aufklärung, Diagnostik und Therapie im Alltag anwenden. Und jetzt direkt zur heutigen O2GO-Veranstaltung und viel Spaß dabei.

speaker-0: wunderschönen guten Abend, Kolleginnen und Kollegen. Ich darf Sie sehr herzlich begrüßen zur heutigen Late Night Session von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO. Mein Name ist Tobias Schulte und ich darf Sie, wie üblich aus der orthopädischen Uniklinik am St. Joseph Hospital hier in Bochum herzlich willkommen heißen. Dann kommen wir direkt zu unserem heutigen Thema und zu unserem heutigen Referenten. Ich freue mich sehr, Herrn Prof. Dr. Maurice Bahlke aus Köln bei uns begrüßen zu dürfen, der uns updaten wird zum Thema Impingement der Schulter, Frozen Shoulder, Kalkschulter und AC-Gelenk. Und das sind Themen, haben wir heute Morgen schon gesagt, die, wenn man sich vorbereitet auf eine Prüfung, zum Beispiel auf eine Facharztprüfung oder auch eine Prüfung spezieller orthopädischer Chirurgie. sicherlich keine Themen sein sollen, die man auf Lücke lernt, weil es einfach sehr, sehr häufig ist im Alltag von den Hausarztpraxen bis hin zu den Orthopädenpraxen gesehen. Und deshalb freuen wir uns sehr, lieber Maurice, dass du wieder auch in diesem Programm, so wie in den letzten Programmen, uns diese Themen vorstellst. Bitteschön.

speaker-1: ja dann von mir auch herzlich willkommen heute Abend. Schön, dass Sie alle dabei sind und vor dem Fußball noch irgendwas anderes sich hier anhören möchten. Ja, mein Thema ist ein relativ großes Spektrum und umfasst mehr oder weniger die ganzen subacromialen Pathologien. Und das ist ja wirklich etwas, was in der Orthopädie eigentlich sogar als Hausarzt sehr, sehr häufig ist und womit man sich zumindest in den Grundzügen auskennen sollte. Das heißt, ich möchte über jetzt den Pinschmin-Syndrom sprechen, die Kalkschulter und die Schulter-Ecke-Längs-Athrose. und dann so ganz bisschen aus der Reihe tanzen, weil es sich eben nicht subacromial abspielt, dann über die Schulter steif. Wir fangen an mit dem häufigsten Krankheitsbild, dem subacromialen Impingement. Und noch mal kurz zur Rekapitulation der Anatomie. Wenn wir von subacromial reden, dann meine ich letztendlich diesen Raum zwischen dem Akromion, Schulterdach und der darunter liegenden Rotatorinmanchette. Dazwischen befindet sich eben die Bosa subacromialis, die in die Bosa subdeltoidea, subchoracoidea teilweise übergeht. und letztendlich diese Gleitschicht zwischen roter Turmanschette und Schulterdach bildet. Und genau dort können sich verschiedenste Pathologien abspielen. Zum Anfang, wenn ich über das Impingement-Syndrom spreche, möchte ich immer so paar langweilige Begriffserklärungen einmal darstellen, weil man sich erst mal klarmachen muss, wovon man überhaupt redet, damit wir auch alle von demgleichen sprechen. Das Superkromiale Impingement-Syndrom hat verschiedenste Synonyme oder Synonym verwendete Ausdrücke, die eigentlich alle was anderes beschreiben. gibt das supachromiale Schmerzsyndrom, einfach als Überbegriff über irgendwelche Pathologien, die einen supachromialen Schmerz auslösen. Die Rotator-Cuff-Disease fällt rein, das sekundäre Impingement und eben das mechanische Outlet und das mechanische Non-Outlet-Impingement. All das beschreibt Symptomkomplexe. Wenn wir allerdings von Impingement-Syndrom reden, geht es so aus Sicht des Orthopäden, vom echten Impingement. dann meinen wir eigentlich die mechanischen Impingement-Syndrome, also wo es wirklich zu einer mechanischen Irritation dieser subacromialen Bosa kommt. Und diese mechanische Irritation kann zum einen von kranial kommen, das heißt, wir haben eine wirkliche subacromiale Pathologie durch strukturelle Veränderungen des subacromialen Raumes von kranial. Das führt zu einer mechanischen Einengung. Das wäre zum Beispiel ein anterolateraler Akromionsporn, also klassisches Impingement-Syndrom. für eine kaltifiziertes coracoacromiale Flegament oder zum Beispiel ausgeprägte Inferiore aus den Füten des Schulter-Ecke-Lenkes. Das führt dann wirklich zu einer mechanischen Einengung und Irritation der Bosa- Rotatormannschätze. Genauso kann es auch ein mechanisches Non-Outlet Impingement geben. Auch hier habe ich ein primäres superkromiales Impingement durch strukturelle Veränderungen, allerdings von Kaudal. Das kann zustande kommen, zum Beispiel durch in leichter Fehlstellung verhältete Frakturen vom Tuberkulomaeus. oder durch tendinoses Chalkaria oder auch durch so verdickte, vernarbte Hypatrophe, Bosen, die ebenfalls eine Einengung der Soberkromialraums verursachen können. Und dann gibt es diese spezifischen Impingement-Tests, die die meisten Leute ja kennen. Der klassische Test ist dieser sogenannte Painful Arc. Das heißt, der Patient berichtet darüber, dass er beim Abspreizen des Armes in einem Winkel von circa 60 bis 180 Grad Schmerzen verspürt. Das erklärt sich daher, dass letztendlich das Tuberculomaius in diesem Bereich dann eng unter das Akromion kommt und die dazwischen liegende Bosa, die eben schmerzhaft ist, dann komprimieren kann. Genauso ist es beim Hawkins-Test. Bei diesem Test spreite ich den Arm ab, führe ihn etwas nach vorne und mache dann eine Innenrotation. Und durch diese Innenrotation dreht man ebenfalls das Tuberculomaius etwas unter das Akromion. Ich enge den Raum ein und kann dadurch dann so einen charakteristischen Schmerz teilweise auslösen. Ein Nier-Test, ebenfalls bekannt, dabei hebt man den Arm der Untersucher, den Arm quasi passiv zur Seite nach, Seite nach vorne quasi, seitlich nach vorne hoch. In Innenrotation ist das oft nochmal verstärkt. Auch hier engt man dann dadurch den Superkommunialraum ein und kann eben eine typische Impingemutschmerzen verursachen. Der Job-Test ist streng genommen eigentlich ein Test, zur Überprüfung der Funktion der Rotatormanchette, insbesondere der Supraspinatus-Szene. Den kann man mit innen- und außenrotierter Hand durchführen. er ist für die Rotatormanchette quasi eigentlich nur symptomatisch, wenn wir einen Kraftverlust haben. Das heißt, einer relevanten Ruptur der Supraspinatus-Szene hätte ich einen Kraftverlust im Jobtest. Beim reinen Impingement-Syndrom ist der Kraftverlust oft eher nur schmerzbedingt und nicht wirklich weniger Kraft. Und ich beschreibe ihn quasi beim Impinschütz-Syndrom. Schreibe ich nicht Jobtest positiv, sondern schreibe Jobtest schmerzhaft. Dann weiß ich, dass die Kraft normal war, aber eben eine Schmerzhaftigkeit dabei gestand. All diese Tests empfehle ich sehr, sich dieses PDF runterzuladen von der Gesellschaft für Schulter- und Ellenbogenchirurgie. Kann man kostenlos auf der Homepage downloaden. sind alle Tests ziemlich genau beschrieben und die sind auch immer noch gültig. Und das finde ich sehr gute Publikation, wenn man das nochmal nachlesen möchte. Da gibt es natürlich auch radiologische Einteilungen des Impingements und typisch ist diese Bigliani-Form, das sind Outlet- oder Y-View-Aufnahmen der Schulter und Typ 1 nach Bigliani beschreibt ein flaches Akromion, Typ 2 ein gebogenes Akromion und Typ 3 ein sogenanntes hakelförmiges Akromion und vor allem Typ 3 ist dann doch etwas gehäuft mit subakromialen Pathologien assoziiert. Ebenso kann man auf Röntgenbild, teilweise auch im MET, auch in der AP-Aufnahme verschiedene Winkel sich einmal anschauen. Das eine wäre der acromion slope, das ist letztendlich eine Quantifizierung dieser Bignani-Klassifikation, wenn man so möchte. Ein niedriger Winkel spricht für eine Einengung des subacromial Raumes. Relativ gut zu verwerten ist dieser laterale acromion Winkel im mittleren Bild dargestellt. kann man sagen, wenn ich ein sehr steil stehendes Akromion habe, also einen kleinen Winkel, Alpha hier, dann ist das assoziiert mit subakromialen Pathologien, ebenso der Akromionindex. Hier ist es so, wenn ich eine sehr weit nach lateral ausladende Überdachung des Humerus copus habe, durch ein weit nach lateral ausladendes Akromion, ist auch das mit subakromialen Pathologien etwas assoziiert. Dann ist relativ neu publiziert, dieser Critical Shoulder Angle nach Moore. Letztendlich fasst der, wenn man so möchte, diesen Akromionindex und den Critical Shoulder Angle zusammen. Das heißt, bei einem steilen Winkel und bei einem Ausladen der Lachromion ist dieser Critical Shoulder Angle größer und ein größerer Winkel ist assoziiert mit subakromialen Pathologien. Das ist natürlich alles immer nicht beweisend, aber es gibt eigentlich gewisse Hinweise auf die subakromialen Pathologien. Die Therapie des Impingement-Syndroms ist eigentlich immer primär konservativ. und besteht zum einen erst mal aus einer Verlaufsbeobachtung. Teilweise ist es selbstmitierend, ansonsten werden Schmerzmedikamente eingenommen. Infiltration der BOSA in der Regel als erstes erstmal mit lokaler Anästhetik oder Cortison. In Kombination mit Physiotherapie und Eigenübungen können sehr, gute Ergebnisse erzielen und in vielen Fällen eine Beschwerdefreiheit dadurch auch erreichen. Bei fortbestehenden Beschwerden und dann eben auch anatomischer, superkromialer Enge. und nicht nur einer funktionellen Enge, die sollte man eher nur trainieren, dann kann auch eine Operation zur Erweiterung subacromialraums indiziert sein. Das Prinzip der Operation ist die sogenannte acromioplastik oder SAD, ASD, ESD, also endoskopisch oder atroskopisch subacromialen Entwicklungskompression, verschiedenste Abkürzungen, die da verwendet werden. Im Prinzip ist es aber immer eine Kombination aus Entfernung der BOSA-subacromialis und einer Ablösung des Choro- koracoachromialen Legamentes und einer Glättung der achromiellen Unterfläche, das heißt einer Resektion dieses achromiellen Sporns, teilweise auch der osteophygten am Schultergegelenk. Das Ganze kann dann mal so aussehen, wir von Dorsal nach Superchromiellen in die Schulter schauen, dann sieht man unten die aufgeraute Superspinatisszene, dann da drüber schon den freilegenden Knochen nach Bosectomy. Und wenn ich dann mit meiner Fräse quasi von Lateral komme, dann entferne ich in der Regel so ungefähr eine Fräsenbreite, also so fünf Millimeter Knochen. Sodass man dann sieht, dass ich am Ende ausreichend Platz zwischen Manchette und subchromialem Knochen habe. Dieses Verfahren ist so ein bisschen nicht in Verruf geraten, aber es sollte sozusagen in diese Richtung gedrängt werden, ähnlich wie auch die Arthroskopie bei der Agonathrose. Es ist quasi versucht worden, darzustellen, dass diese ganzen Operationen in der Schulter nichts bringen. Hier in der Ärztezeitung damals publiziert, Schulter-OP bringt nicht mehr als eine Gelenkspiegelung. Diese Überschrift ist für mich schon ein kompletter Widerspruch in sich, weil die Gelenkspiegelung ist ein operativer Eingriff. Zumindest bin ich verpflichtet, Patienten über eine Operation aufzuklären, wenn ich eine Arthroskopie durchführe. Das heißt, ist nicht... Es ist eine Operation. Deswegen ist dieser Titel schon irreführend. Dann wurde in der Laienpresse publiziert, viele Schulteroperationen sind überflüssig. Bei Schulterschmerzen operieren wir Ärzte oft, aber der Eingriff verbessert die Situation kaum. Wir sollten viel öfter viele Therapien schmerzen. einsetzen. Woher kam das damals? Es kam durch eine Publikation im Lancet. Also alle Studien, zeigen, dass Operationen nichts bringen, werden eigentlich immer in internistischen Journals, vorne mit dabei, der Englisch Journal oder Lancet publiziert. In der Regel erfüllen sie die Kriterien, in einem chirurgischen Journal publiziert zu werden, gar nicht. mal als Beispiel hat man ein Mindest-Follow-Up von zwei Jahren, den diese Studiennationen nie haben. Also, aber diese Studie hat letztendlich als angebliche platzibokontrollierte, randomisierte Studie, die Dekompressionen quasi auf den Prüfstand stellen wollen. Und diese Studie hieß CSAW, Can Shoulder Arthroscopy Work? Der Titel heißt das schon, funktioniert Schulter Arthroscopie? Das wäre so, als wenn ich sagen würde, funktioniert Bauchchirurgie und untersuche dann aber nur die Blinddarmoperation. Und einmal kurz was zur Methodik dieser Studie. Es wurden Patienten mit jeglicher Form eines supakromialen Schmerzsyndroms eingeschlossen. Also nicht diese strenge Definition, die ich eingangs genannt habe. Eingeschlossen waren explizit auch Patienten mit Schulter-Ecke-Längsarthrosen, internen oder funktionellen Impechschulz-Syndrom, Kalkschultern, Partialruptoren der Rotatormannschette, Skrapodyskinesie und so weiter. Dann wurde als kritisches chirurgisches Element die Entfernung des knöchelnden Sporns definiert, nicht jedoch die Resektion der Bosa. Es gab keine radiologischen Kriterien und auch keine klinischen Kriterien, die die Diagnose eines mechanischen Impensschutzsyndroms in irgendeiner Form erhärtet hätten. Die Placebo-Gruppe bestand keinesfalls nur aus Hautschnitten, sondern es wurde eine Lavage, Glemonohumoral und Subacromial durchgeführt und die Autoren gaben an, Partialrupturen klassifiziert zu haben. Nicht ausgeschlossen, aber klassifiziert zu haben. Wenn ich aber von Subacromial eine Partialruptur der Rotatormannschritte sehen möchte, geht das nur, wenn ich zumindest partiell die Bosa resiziere. Und der haupttherapeutische Effekt, zumindest kurzfristig, besteht eben in der Bozectomy, was auch vorher schon bekannt war. Erstaunlicherweise hat trotz dieser schlechten Einflusskriterien in diesem extrem kurzen Nachuntersuchungszeitraum von sechs Monaten und dann auch zwölf Monaten, haben beide operativen Verfahren signifikant bessere Ergebnisse erzählt als die nicht operierten Schultern. Da muss man dazu sagen, dass diese sechs Monate waren nach Randomisierung, nicht nach OP. Da waren Fälle bei, wo die Operation gerade erst sechs Wochen her war. Trotzdem zeigte man signifikante Besserung. Die Autoren haben aber geschlussfolgert, das ist zwar signifikant, aber nicht klinisch relevant, weshalb eben die ganze Arthroskopie der Schulter nichts bringt. Dass die Bosektomie der Hauptschmerz stillende Effekt ist, wussten wir vorher schon. Das heißt, in dieser Studie, ich 2009 schon publiziert, fand man im mittelfristigen Volleopfer 200 Jahren keinen Unterschied. klinisch zwischen Bosektomie und Bosektomie plus Resektion des Knochens. Wir davon ausgehen, dass die Resektion des Knochens langfristig prophyllaktisch hilft, aber nicht das ist, was in erster Linie kurzfristig die Schmerzen verbessert. Dieses kritische chirurgische Element war vielleicht nicht so besonders gut definiert. Auch vorher war uns klar, das ist der Standard in Deutschland auch schon vor dieser Studie gewesen, dass die Dekompression nicht relevant besser ist als eine Physiotherapie. Und die Physiotherapie die Basis sein sollte. Aus meiner Sicht stand und steht die Operation auch gar nicht in Konkurrenz zur Physiotherapie, sondern die Operation ist eigentlich nur indiziert, wenn eben die konservative Therapie, primär Physiotherapie, kein ausreichendes Ergebnis erzielt hat. Das heißt, das Problem ist, nur bei mechanischem Impingement liegt eine definierte strukturelle Pathologie zugrunde. Und dieses superkommune Impingement-Syndrom oder diese SAPS-beschreibensyndrom-Komplexe, die werden aber in der Literatur oft gleichgesetzt. Und das Ganze ist bisschen verwirrend. Diese Studien beinhalten immer mich-Kollektive, insbesondere diese und gibt noch eine andere finnische Studie, die differenzieren eben nicht. Fazit, die aktuellen Studien belegen schon die Wirksamkeit der Bose-Ekstämie. Die Therapie des subchromialen Impingements ist primär konservativ und bei Beschwerden über sechs Wochen ist aus meiner Sicht irgendeine Form der Bildgebung wenigstens indiziert. Bei Therapie-Resistenz, radiologischen Zeichen des mechanischen Impingements und bei positiven Impingement-Tests zumindest temporärer Besserung durch Cortisoninjektionen besteht weiterhin die Indikation zu die Kompression mit dann auch guten Ergebnissen und je nach interoperativen Befund kann eventuell auch nur die Bosectomie alleinig ausreichend sein. Das Ganze kann man sich jetzt auch auf bearbeitete Literatur, auch verschiedenster Studien, es dazu gibt, mit verschiedenen Evidenzleveln in der Leitlinie einmal durchlesen. Zu dem Zeitpunkt war ich selber der Vorsitzende der Leitlinienkommission der DVSE und wir haben einige Leitlinien publiziert, unter anderem auch diese. Da ist das Ganze ziemlich differenziert, aufgeschlüsselt. Kommen wir zum nächsten Thema, der Kalkschulter. Die Kalkschulter tritt relativ häufig auf. 2,7 Prozent bei asymptomatischen Kalkschultern bei Büroarbeitern. Das heißt, es ist nicht immer pathologisch. Die Hauptinzidenz ist zwischen 30. und 60. Lebensjahr. Etwas häufiger Frauen. Die Ethologie ist unklar. Es wird diskutiert, dass es ein extrinsischer, also mechanischer Reiz, zum Beispiel durch einen Impingement... eine Ursache sein kann. Vielleicht auch intrinsische degenerative Prozesse in der Sehne selber. Aber ganz genau bekannt ist es nach wie vor nicht. Die Ananese besteht in häufig Episoden von sehr starken Schmerzen in der Schulter. Oft auch Ruheschmerz und Nachtschmerz. Und teilweise auch im Wechsel mit Episoden von kaum Schmerzen oder schmerzfreien Intervallen. Diese Verkalkungen können teilweise eine ausgeprägte Entzündungsreaktion der Bosa verursachen, was dann auch starke Schmerzen machen kann. Und können aber auch klinisch stumpfer laufen. Die Diagnostik ist relativ einfach. ganz normalen Röntgenbild sieht man die Verkalkung in der Regel sehr gut. Am häufigsten ist der Ansatz der Supraspinatus-Szene betroffen, gefolgt vom Ansatz der Infraspinatus-Szene und vereinzelt auch in der subscapularen Szene. Ebenfalls im Ultraschall lässt sich diese Verkalkung relativ gut darstellen. Man sieht eben dann dieses Kalkdepot mit der dahinterliegenden Schallauslöschung und kann auch so in der Verlaufskontrolle Verkalkungen relativ gut untersuchen. und was auch ziemlich gut geeignet ist. Auch hier ist die Therapie erst mal primär konservativ. Wir geben Schmerzmedikamente und führen häufig supakromäle Infiltrationen mit Cortisonen durch. Damit ist teilweise akut auch, wenn die Patienten mit starkem Schmerzen kommen, eine deutliche Besserung der Schmerzen erreichbar. Auch hier würde ich immer erst eine Physiotherapie empfehlen und den Patienten zumindest nahelegen, eine Stoßwellentherapie durchzuführen. Es ist so 50-50, ob die Stoßwellentherapie funktioniert. Sie ist auch nicht ganz schmerzfrei und wird leider von den Kassen auch nicht übernommen. ist aber auf jeden Fall etwas, was man den Patienten zumindest anbieten sollte. Stoßwellentherapie in diesen fünf randomisierten Studien scheint schon zu funktionieren. Wir haben einmal nachuntersucht und konnten feststellen, dass man bessere Ergebnisse in den Schulterscores bei Hochenergie-Stoßwelle nach 3-6 Monaten erzielen kann und erhöht eine höhere Ratatakalkresorption. Und wenn man hier einmal die Arthroskopie mit der Stoßwellentherapie vergleicht, wobei ich auch da wieder sagen muss, eigentlich würde ich Operationen machen, wenn die Stoßwellentherapie nicht funktioniert hat und jetzt nicht in Konkurrenz dazu. Trotzdem erreichen wir klinisch nahezu die gleichen Ergebnisse. In der Arthroskopie haben wir halt deutlich häufiger in über 80 Prozent keinen nachweisbaren Kalk mehr und in der Stoßwellentherapie eben nur ca. 60 Prozent keinen nachweisbaren Kalk mehr. OP-Indikationen bestehen bei persistierenden Schmerzen trotz konservativer Therapie und beim Nachweis einer persistierenden Verkalkung am Sehnenansatz. Zur präportiven Plane muss man sich klar machen, genau der Skalp-Depot sitzt. Das kann man im Röntgen sehen. Manchmal helfen auch noch Außen- und Innenrotationsaufnahmen. Man kann es im Ultraschall sehen, wenn man gut Ultraschall kann. Oder eben auch im MRT, wenn das MRT nicht schon viel zu lange vor der Operation her ist. Dann ist es so, dass wir eine Arthroskopie durchführen. In der Regel zumindest eine partielle Bosectomy. Und dann kann man mit so einer gelben Kanüle quasi durch die Hauttranscutan die Sehne einmal anpixeln, da wo man das Skalp-Depot vermutet. und sieht dann damit eigentlich die Verkalkungen quasi in diesem Nägelchen. Manchmal ist das so ganz hart bröselig wie so Schneekugeln, manchmal auch wie so Zahnpasta. Und dann wird oberflächlich im Faserverlauf die Sehne geschlitzt. dann kann man mit den stumpfen Instrumenten den Kalk quasi so ausdrücken. Manchmal muss man ihn richtig rausholen, weil er hart ist. Manchmal entleert er sich unter Druck wie so ein Pickelchen. Und dann wird versucht, so viel wie möglich von dem Kalk zu entfernen, möglichst ohne jetzt irgendeinen großen Defekt in die Rotatormannschette zu machen. Und das Ganze zeigt auch gute Ergebnisse. Hier in dieser Studie von Porzellini wurden einmal 63 Patienten untersucht, zwei Jahre Follow-up, guter Consent Score und keine Rotatormannschetten-Rupturen im Follow-up. Hier wurde allerdings auch bei größeren Kalkdepots eine Naht der Rotatormannschette empfohlen. Und die Dekompression wurde nur bei arthroskopischen Zeichen des opakromialen Empfinchments, also das ist vor allem eine Aufrauchung des opakromialen Digamentes, durchgeführt und hatte keinen zusätzlichen Effekt. Eine eigene Studie, die ich damals noch in meiner Zeit an der Uni Klinik Münster mit dem Prof. Dennis Lieb, den ich letzte Woche gehört habe, durchgeführt habe, da haben wir ein siebenjahres Follow-up, also mittelfristiges Follow-up, nachuntersucht und haben ebenfalls gute Ergebnisse zeigen können. und zeigen können, dass die zusätzliche Dekompression, die in unserem Kollektiv etwas häufiger durchgeführt wurde, zumindest einen positiven Einfluss kurzfristig auf die postoperativen Schmerzen zu haben scheint. Aber ob und wann man die machen muss, ist nicht ganz eindeutig geklärt. Das Fazit, primär konservative Therapie. Die Rolle der Dekompression ist noch unklar. Wir führen sie bei einer Einengung, also bei einer Aufhörung des choral-acromialen Legamentos interoperativ durch, aber nicht regelhaft. Ergebnisse der Arthroskopie sind in der Regel gut. Eine vollständige Kalkentfernung ist nicht zwingend erforderlich. Das heißt, wir müssen schon einen Mittelweg finden aus möglichst vielen Entfernen, aber möglichst auch keine Loche in die roten Torrmannschette machen. Der Zeitraum zur Beschwerdefreiheit ist jedoch manchmal auch länger. Das kann auch mal drei Monate gehen, bis die Patienten beschwerdefrei sind, weil es eine Zündungsreaktion zur Kalkresorktion gibt. Als nächstes Thema kommen wir zur Schulter-Ecke-Längsarthrose. Und das Wichtigste, wenn ich über die Schulter-Ecke-Längsarthrose rede, ist... In den allermeisten Fällen ist es ein Zufallsbefund, klinisch absolut irrelevant in MRT. Mindestens ein Drittel der Patienten, die mit Schultermrts zu uns in die Sprechen gekommen haben, eine Arthrose im Schulter-Eckgelenk. Wenn das keine starken Symptome verursacht, ist das aber klinisch nicht relevant und ich beruhige die Patienten meistens, die ihre MRT-Befund in die KI eingegeben haben und jetzt Angst haben, dass die ganze Schulter eine Arthrose zeigt und sage ihnen, nein, die Arthrose ist begrenzt auf dieses kleine Nebengelenk. Es kann aber Schmerzen verursachen nach einem Unfall oder bei Kraftsportlern, vor allem bei Leuten, die schweres Bankdrücken durchführen oder bei Leuten, die schwerkörperlich arbeiten. Auch hier wäre die Therapie primär konservativ. besteht aus einer Trainingsanpassung, Physiotherapie und gegebenenfalls lokalen Injektionen am Schulter-Eckgelenk. Wenn ich dadurch keine Beschwerdefreiheit erziele bzw. ich werde immer wieder auftreten und nicht eine symptomatische Zegelingsathrose habe, Dann kann man auch hier gut eine operative Resektion durchführen. Auch das wird arthroskopisch gemacht. Über einen Zugang zum Schulter-Ecke-Lenk kann man ungefähr 5 Millimeter der Lateralen Kladikula resizieren. Auch wieder mit dieser kleinen Fräse. muss darauf achten, dass die kraniale Kapsel nicht verletzt wird und keine Instabilität am Schulter-Ecke-Lenk zu verursachen. Und auch das geht gut arthroskopisch und führt zu guten Ergebnissen. Hier in diesen Studien 32 Patienten mit Schulter-Ecke-Lenk und Impingement. Follow-up vier Jahre, exzellente Ergebnisse bei guter Indikation. Zwei bis fünf Millimeter, aus meiner Sicht eher fünf Millimeter, dann passt einmal die Fräse gut genau in diesen Zegelningsspalt rein. Das ist ausreichend, da muss man nicht noch mehr entfernen, wenn man dann vollständig den Knochen resiziert. Und dieser Studie, wo einmal relativ hohe Patientenzahlen mit 130 Patienten, zweieres Follow-up, eingeschlossen waren, konnte man zeigen, dass über 80 Prozent zufrieden oder sehr zufrieden sind nach der Operation. Die Nachbehandlung all dieser drei Operationen, also all dieser superkromialen Pathologien ist im Wesentlichen gleich. Eine Ruhigstellung führen wir nicht durch, sondern im Prinzip ist sofort eine Mobilisation erlaubt und eine schmerzangepasste Behandlung. Ich erzähle sechs Wochen quasi Schonung, keine schwere körperliche Aktivität, aber freie Bewegung und dann je nach Beschwerden kann es wieder in die Arbeit gehen. Der Nachbehandlungszeitraum steht hier drin mit drei bis sechs Wochen. Ich kläre allerdings immer darüber auf, dass die Beschwerdefreiheit auch mal drei Monate dauern kann und auch postoperativ eine Physiotherapie aus meiner Sicht notwendig und sinnvoll ist. Als letztes weichen wir so bisschen ab von den superkromialen Pathologien und kommen zur Schultersteife. Damals, 1934, wurde von Cotman zur Schulter, zur frozen shoulder gesagt, difficult to define, difficult to treat, difficult to explain und das gilt auch heute, viele, viele Jahre später aus meiner Sicht immer noch. Die adhesive Capsulitis, dieser Begriff wurde von Neviser 1945 geprägt und auf diesem Symposium der amathelikanischen Schulterln-Chirurgen 1992 wurde es definiert als Condition of uncertain etiology characterized by a significant restriction of both active and passive shoulder motion that occurs in absence of a known intrinsic shoulder disorder. Heißt letztendlich eigentlich in der Schulter alles in Ordnung. Aber aus nicht bekannten Gründen kommt es zu einer massiven Einschränkung der Beweglichkeit, aktiv und passiv. Und die Prävalenz liegt bei circa 2%. Frauen sind häufiger betroffen, häufig so im Alter der Wechseljahre. Da wird auch immer wieder ein hormoneller Zusammenhang quasi mit hormonellen Umstellungen diskutiert, ohne da klare Beweise zu haben. Sie kann beidseits auftreten und kann auch wieder auftreten. Zum Glück sehr selten. Beidseits ist gar nicht so selten. Die Ananese ist... abhängig vom Stadium, wann man diese Schultersteife erwischt. Am Anfang ist die charakterisiert durch meistens sehr starke Schmerzen in der Schulter, zum Teil mit Ausstrahlung auch in den Arm. Der Arm kann kaum noch über Schulterniveau gehoben werden, am Anfang schmerzbedingt, später dann auch einfach, weil es mechanisch nicht mehr geht. Und ganz charakteristisch und im absoluter Gegensatz zu den ersten drei Pathologien, die ich hier genannt habe, sind die Schmerzen bei allen Bewegungen vorhanden. Bei dem Impingement-Syndrom, Verkalkungen und der Schulter-Eckling-Athrose habe ich eigentlich Hauptsächlich Schmerzen beim Anheben oder Abspreizen des Arms. Beim angelegten Arm in der Rotation nahezu gar nicht. Typisch für diese Kalkschulter. Wenn Patienten mit starken Schulterschmerzen haben, beim angelegten Arm ohne einen Abspreisen die aus der Rotation wehtut, dann ist das schon sehr typisch für eine initiale Schulterstreife. Ebenso der Nachtschmerz. Klassifikationen, hier einmal primär und sekundär. Sekundär ist posttraumatisch oder postoperativ. Das gibt es natürlich auch. Die klassische Schultersteife ist allerdings idiopathisch, nicht geklärter Ursache. Es gibt Assoziationen mit Diabetes, mit Schilddrüsen und Nebenschilddrüsen, Funktionsstörungen, Dupitrenne, Parkinson und verschiedenste andere Erkrankungen, aber keine so eindeutige ethilogische Erklärung. Die Schultersteife verläuft in diesen charakteristischen Stadien mit Freezing über mehrere Monate, zwei bis sechs Monate, Frozen und Thawing. Das heißt, am Anfang steht der Schmerz im Vordergrund. Die Beweglichkeit ist noch ganz gut und es tut sehr stark weh. Hier wird auch ganz häufig quasi die Schultersteife als Empfinchment-Syndrom misdiagnostiziert, weil halt häufig, wenn einem sonst nichts einfällt, bei Schulterschmerzen einfach das Empfinchment-Syndrom genommen wird. Und ich finde es sinnvoller, diesem Fall schon initiale Schultersteife zu verwenden. Dann ist es so, dass der Schmerz in der Regel nach einigen Monaten, wenn wir jetzt gar nichts tun würden, lässt der Schmerz nach und nach wieder nach. Es kommt aber zunehmend zu dieser schlechten Beweglichkeit. In dieser Frozen-Phase habe ich dann irgendwann ein Stadium, wo der Schmerz eigentlich in den Hintergrund tritt, aber die Schulter einfach steif ist und sich nicht mehr bewegen lässt. Dann schließt sich dem Ganzen nach und nach diese Phase des Auftauens an. Das heißt, die Schmerzen sind kaum noch vorhanden und die Beweglichkeit wird nach und nach über viele Monate wieder besser. In einem Follow-up von fünf bis zehn Jahren ohne Behandlung erreichen 40 Prozent die volle Funktion und knapp über 50 Prozent haben leichte Einschränkungen. Das heißt, ein Großteil der Patienten wird auch immer gar nichts tun im Verlauf von selber, wieder nahezu beschwerdefrei, allerdings mit deutlichen Einschränkungen der Lebensqualität in diesen Zeitraum von fünf bis zehn Jahren. In der Phase eins, also in den verschiedenen Phasen können wir verschiedene Dinge tun. Alles das, was wir tun, dient letztendlich eigentlich nur dazu, gesamten Verlauf zu verkürzen. In der Phase eins kann man natürlich erst mal abwarten. Man kann häufig sehr gut mit Medikamenten helfen, vor allem mit Cortison, entweder als Infiltration interartikulär oder eben oral. Physiotherapie allerdings vorsichtig, es macht keinen Sinn. Physiotherapie... durch die Führen, noch mehr Schmerzen verursacht, sondern eher sozusagen zur Lockerung der Muskulatur- und Schmerztherapie und auch physikalische Maßnahmen können helfen. Medikamentösentherapie besteht klassischerweise aus diesem oralen Cortison-Schema, wie es von der Haber-Merama beschrieben wurde. In der Regel kombiniert mit einem Protonenpumpenhemmer als Magenschutz. Das heißt, man fängt mit einer relativ hohen Dosis an und alle fünf Tage wird die Dosis reduziert, sodass man nach circa fünf Wochen das Cortison wieder abgesetzt werden kann. Das führt in der Regel nicht unbedingt zu einer Besserung der Beweglichkeit, aber zu einer deutlichen Besserung dieser Schmerzen, vor allem des Ruheschmerzes und des Nachtschmerzes. Das Ganze kann man auch als Intotation durchführen, aber oral bildet sie sich sehr gut an. Wir erreichen dadurch zumindest kurzfristige, signifikante Benefits für den Patienten. Phase zwei und drei kann man Physiotherapie dann auch forcierter durchführen, gegebenenfalls die Narkosemobilisation, wo ich vielleicht noch was zu sage, und klassischerweise auch dieses autoskopische Capsule Release. Die Narkosomobilisation funktioniert zwar, aber wenn man dann nach der Mobilisation einmal arthroskopisch in das Gelenk guckt, dann sieht man, dass noch häufig Strukturen wie subskapulare Slap und Labrum kaputtgegangen sind und nicht unbedingt die Kapsel. Deshalb das arthroskopische Capsule Release letztendlich das schonendere Verfahren ist. Hierbei wird vorsichtig mobilisiert, dann eine Synövektomie und ein anteriores und posteriores durch Trennung quasi der verdickten Gelenkkapsel und ein supachromiales Release durchgeführt und danach die Schulter mobilisiert. Teilweise kann man das kombinieren, wenn es eine ausgeprägte Schultersteife ist, mit einem Plexuskatheter und gegebenenfalls auch im statulären Aufenthalt. Die Nachbehandlung ist keine Immobilisation, freie Beweglichkeit. Im klinischen Setting kann fast am OP-Tag schon die Physiotherapie durchgeführt werden. Im ambulanten Setting versuchen wir dafür zu sorgen, dass die Patienten dreimal pro Woche Physiotherapie erhalten. Die Verwendung eines CPM-Stuhls führen wir nicht regelhaft durch, kann aber sicherlich diskutiert werden, die Beweglichkeit zu verbessern. Zusammenfassend ist es eine selbst limitierende Erkrankung, unklare Ethologie, die Diagnose ist klinisch, also dran denken. der Phase 1 Orales Cortison Schema Physiotherapie, der Phase 2 Physiotherapie und das Capsule Release. Allerdings muss ich dazu sagen, ich operiere den Großteil der Schulterstreifen nicht, sondern wenn die Phase 2 eintritt, führe ich immer erst Physiotherapie durch und wenn man einen Punkt kommt, man einfach keine Besserung oder eine extrem langsame Besserung der Beweglichkeit durch die Physiotherapie nur erreicht, Dann biete ich den Patienten die atroskopische Capsule Release an. Auch hierzu gibt es eine Leitlidie zur Schultersteife, wo es sich auch absolut lohnt, da einmal reinzuschauen, wenn man da nochmal bisschen genauer sein Vorgehen abklären möchte in der Behandlung der Patienten. Damit komme ich auch schon zum Ende und bedanke mich herzlich für die Aufmerksamkeit, dass Sie sich trotzdem zur Teilnahme entschieden haben vor dem Fußballspiel nachher, auch wenn Deutschland nicht mehr dabei ist. Herzlichen Dank.

speaker-0: Ja, ganz, ganz lieben Dank, Maurice, für den tollen Überblick.

OUTOGO: So, jetzt schaue ich mal, welche Fragen eingegangen sind von den Teilnehmerinnen und Teilnehmern. Aus Datenschutzgründen werde ich die Namen der Fragenden und der Kommentierenden nicht vorlesen, sondern direkt einfach die Fragen vorlesen. Fangen wir mal an.

speaker-0: Wir hatten heute Morgen auch schon eine Frage, da ging es Hörloronsäure, Platypidoplasma und solche modernen Dinge. Inwiefern haben diese Therapien Stellenwert in den von dir vorgestellten Konzepten?

speaker-1: Ja, also letztendlich ist meine Antwort da immer so bisschen zweigezahlt. Wenn wir jetzt wissenschaftlich dazu antworten möchten, dann haben sie keinen Stellenwert, weil es nach wie vor keine gute Evidenz für die Wirksamkeit gibt. Meiner Meinung nach ist jetzt gerade die Hyaluronsäure oder auch ACP-Injektionen sind eher bei einer Arthrose interartikulär indiziert. Bei einer Schulter-Eckgelenks-Arthrose kann man da sicherlich mal drüber nachdenken. Für die rot-taurmannschette gibt es nach wie vor keine sehr guten Daten, beim Empfinchment-Syndrom wird Kalkschulter auch nicht. Trotzdem ist das natürlich etwas, in Einzelfällen absolut Sinn machen kann und man mit den Patienten besprechen muss. Aber gute Evidenz jetzt für diese Indikation, die ich gerade genannt habe, es dazu leider nach wie vor nicht.

speaker-0: Ja, Stoßwelle ist auch gerade wieder eine Frage eingetrudelt, stellenwert bei Frozen-Scholter und Kalkschulter.

speaker-1: Ja, also bei Kalkschulter, habe ich ja gesagt, aus meiner Sicht hat es ja jeden Fall einen Stellenwert. Wir in unserer Praxis sind zwar niedergelassene Orthopäden, aber wir operieren fast nur. Das heißt, ich führe selber gar keine Stoßwellentherapie durch. Aber jeder Patient, mit einer Kalkschulter kommt, würde ich empfehlen, seinem Orthopäden zu sprechen und eine Stoßwellentherapie zu versuchen. Die Ergebnisse sind 50-50. Manchmal funktioniert es, manchmal nicht. Manche Patienten möchten es auch nicht, wenn sie es selber bezahlen müssen. Aber das sollte man zumindest anbieten, weil es oft gut funktioniert. Und bei der Schultersteife, direkt, Stoßwellentherapie direkt auf die schmerzhafte Schulter, macht relativ wenig Sinn, das verursacht oft noch eine Verstärkung der Schmerzen. Was gut funktionieren kann, ist, wenn man mit der Stoßwelle mehr die periskapuläre Muskulatur behandelt und dadurch teilweise eine lockerer Muskulatur und eine Reduktion der Schmerzen erzielen kann. Das heißt, häufig ist es so, dass einfach nur durch eine Stoßwellentherapie in der gesamten Muskulatur... eher etwas sanfter. Man häufig dann doch eine Verbesserung der Beweglichkeit und eine Tradition dieses schmerzhaften Muskeltones erzählen kann. Aber auch da, tolle Evidenz gibt es nicht, aber das ist sicherlich etwas, was man den Patienten begleitend anbieten kann.

speaker-0: Dann fragt ein Kollege, sollte immer eine subakkumiale Infiltration gemacht werden, ein Impingement von der Schultersteife zu differenzieren?

speaker-1: Also, Differenzierung zwischen Impingement und Schultersteife brauche ich keine Infiltration, weil die Differenzierung ist im Wesentlichen die Schmerzhaftigkeit bei der Außenrotation oder diese massiv eingeschränkte Außenrotation. Die habe ich bei meinem Impingement-Syndrom eigentlich nicht. Das Impingement-Syndrom spielt sich halt im Subchromialraum ab. Das heißt, es gibt überhaupt keinen Grund, warum das Impingement-Syndrom beim anliegenden, nicht abgespreizten Arm in der Rotation Schmerzen verursachen sollte. Dann braucht man sich unbedingt die Diagnosefindung. Es ist allerdings so, dass ich in der Regel das Impidschütz-Syndrom ja erst konservativ therapiere und nahezu immer auch subakkumial infiltriere, weil ich damit einfach in Kombination mit Physiotherapie sehr, sehr gute Ergebnisse erziele. Bei der Schultersteife führe ich in der Regel keine subakkumialen Infiltrationen durch, sondern interartikuläre Infiltrationen. Vor allem, wenn es Kontraindikationen gegen orales Cortison-Einnahmen gibt, zum Beispiel beim Diabetika, dann kann das als inter... artikuläre Inaktionen dann besser funktionieren.

speaker-0: Du hattest erzählt, dass bei einer subacromialen Dekompression die Bursa entfernt wird oder Teil entfernt wird. Dazu passend ist eine Frage eingetudelt, die lautet, warum kann man auf die Bursa verzichten in Anbetracht ihrer Gleitfunktion der Supraspinatus sehen?

speaker-1: Das ist gute Frage. Das ist vor allem eine Frage, die die Patienten meistens stellen. Sie was mache ich den Rest meines Lebens ohne die Bosa? Im Prinzip ist es so, die Funktion der Bosa, dieses Gleiten, ist beim Penetrate-Zyndrom gar nicht mehr gegeben. Wenn man da reinguckt, ist das keine schöne glatte Bosa, sondern ein vernarrtes, entzündlich verändertes Gewebe. Es ist schon so, dass durch die Bewegung und Physiotherapie nachher sich das nach und nach wieder bildet. Es bildet sich wieder eine Gleitschicht-Verschiebeschicht. wie bei Bozektomien an anderen Stellen ja auch, sodass das jetzt nichts ist, was man dauerhaft etwas wichtiges fehlen würde.

speaker-0: Dann ist eine Frage, wie beraten Sie die Patienten in Bezug auf orale Prägnisolonenstoßtherapie versus intraartikuläre Cortisolinjektion bei Frozen Shoulder, insbesondere im Hinblick auf Nebenwirkungen und Evidenz der Behandlung? Da ist in der Leitlinie ja dazu keine klare Empfehlung.

speaker-1: Genau, das Problem mit den Leichtlieben ist immer, wir können nur eine klare Empfehlung geben, wenn es auch klare Evidenz gibt. Die gibt es aber eben nicht. Mein Standard ist die orale Cortisoneinnahme, weil letztendlich die Ejektion ist jetzt sehr, sehr, sehr risikoarm, aber trotzdem ist es invasiver als die orale Einnahme. Dann kläre ich die Patienten natürlich darüber auf, dass es Nebenwirkungen geben kann bei der oralen Einnahme, vor allem die ersten zwei, drei Wochen, wo die Dosis verhältnismäßig hoch ist. Die sollte morgens eingenommen werden, abends, wenn man es einnimmt, kann man meistens nicht mehr schlafen. Das Gute ist bei der oralen Einnahme, dass es letztendlich auf alle Strukturen wirkt und eben nicht nur genau dahin, wo ich es hinspritze. Das heißt, mein Standard ist die orale Cortison-Einnahme. Dann gibt es aber eben Patienten, die das schlecht vertragen oder einfach auch nicht möchten. Da biete ich auf jeden Fall die Infiltration an. Die kann man dann auch in drei bis sechs Wochenabständen zwei-, dreimal wiederholen. Das funktioniert auch sehr gut. Und vor allem beim Diabetiker, wo eben orale Cortison-Einnahme nicht geht. biete ich ebenfalls die Infektration an. Dann müssen die zwar auch regelmäßig den Zucker überprüfen, aber das ist dann oft besser händelbar. Das heißt, so bisschen diskutiert man es mit den Patienten, ich biete beides an, aber der Standard ist die orale Einnahme.

speaker-0: Dann fragt ein Kollege, nimmst du Triam oder Lipothalon für den subatomieren Raum?

speaker-1: Also meistens Triam und Dexamethasone. Lipothalon ist sicherlich auch sehr gut geeignet. Wenn es jetzt etwas wäre, wo man häufiger spritzen würde oder interartikulär, dann ist aus meiner Sicht Lipothalon so bisschen besser geeignet. Aber für im Superkommunalraum sehe ich da jetzt auch kein großes Risiko, was Knorpel oder sonst was angeht. Es ist natürlich nichts, was man jetzt andauernd macht, sondern mit wöchentlichen, mit mehreren Wochen Abständen vielleicht zwei, drei Mal, wenn überhaupt.

speaker-0: Dann fragt ein Kollege nach der Relevanz der Ultraschalluntersuchung der Schulter im klinischen Alter in diesem Zusammenhang.

speaker-1: Das hängt im Wesentlichen davon ab, wie gut man Ultraschall kann. Damals in Münster haben wir das immer gemacht und das, glaube ich, sehr gut gelernt. Für mich gehört das absolut zum Alltag und zum Standard dazu. Ich mache sehr häufig Ultraschall. Kann da auch kleine Rotatormannstruktur und Verkalkung sehr gut feststellen. Gerade die Vizepszenen lässt sich sehr gut untersuchen, weil man unter Bewegung schauen kann. Aber das hängt im Wesentlichen von der Erfahrung des Anwenders ab. Zur Verlaufskontrolle nach Rotatormannschettennähten und nach Kalkentfernung eignen sie sich auch ziemlich gut. Und ab und zu, wenn man so irgendwie ganz unsicher ist, kann man auch ultraschallgesteuert interartikuläre Infiltrationen Das heißt, aus meiner Sicht ist der Stellenwert hoch, vorausgesetzt man kennt sich halt damit aus.

speaker-0: Dann ist eine Frage zur Teillesion der Supraspinatus-Szene eingegangen. Wie behandeln Sie eine Teillesion unter 50 Prozent, die ein Impingement verursacht?

speaker-1: Ja, da könnte man jetzt den ganzen Vortrag wieder drüber halten. In der Regel ist ja so, dass nicht die Teillesion das Impingement verursacht, sondern das Impingement verursacht vielleicht die Teillesion. Und 50 Prozent ist ein bisschen der Cutoff. Sagen wir mal, zu 50 Prozent der Sehendicke, nicht der gesamten Sehendicke, sondern der Sehendicke, 50 Prozent Beteiligung von interartikulär kann man mit Glättung und konservativ also nur glätten. Und eine 50-prozentige Beteiligung von Subacromial würde ich in der Regel eher operieren, weil die häufiger dann doch Schmerzen verursachen. Wenn die Patienten mit einer ungefähr 50-prozentigen Teilläsion kaum Beschwerden haben, sehr gut konservativ zurechtkommen, dann empfehle ich in der Regel so ein halbes Jahr später mal einmal eine MRT-Kontrolle, einfach auszuschließen, dass ich einen relevanten Progress dann zu doch einer vollschichtigen Kleinstruktur habe, dann würde ich auch wieder operieren. Das heißt, wenn der Patient gut zurechtkommt, erst mal konservativ versuchen, die BOSA-Seitigen haben etwas schlechtere Prognose als die Artikularseitigen. Und operieren kann ich im Prinzip aber dann auch immer noch. Das wird ja nicht sofort ein kompletteres innerhalb von ein Wochen.

speaker-0: Ja, dann fragt eine Kollegin, dass die Achilles-Sänen-Infiltration mit Cortison aufgrund der Verletzung bzw. der Schädigung der Achilles-Säne eher verheerende Folgen machen kann. Warum wird, schreibt sie, scheinbar an der Schulter, das dennoch so häufig gemacht?

speaker-1: Letztendlich spritzt sich an der Schulter in die Bosa und nicht in die Sehne. Bei der Achilles-Szene gibt es keine wirkliche Bosa. Das heißt, Sehne selber sollte man nicht infiltrieren. Und selbst an der Achilles-Szene ist es so, dass das immer so gesagt wird. Auch so ist es, wenn ich das auch selber nicht mache. Aber so richtig tolle Studien, die wirklich zeigen, durch die Infiltration reißt die Sehne, es auch da nicht. Das heißt, im klinischen Alltag ist es so, In die Sehne spritze ich nicht, aber in den Superkromialraum, wo sich das sehr gut verteilt, dann maximal dreimal und immer mit Abständen von drei bis sechs Wochen. Da sehe ich da überhaupt keine Probleme. Und am Schulter-Ecke-Gelenk ist es so, dass ich das häufig mache, weil die Indikation für die Infiltration am Schulter-Ecke-Gelenk, das Gelenk ist sowieso kaputt, wenn man so möchte. Das heißt, die Arthrose ist schon da, da brauche ich keine Angst haben, dass ich die durch meine Cortison verursache. Da geht es eher darum, einfach diesen Entzündungsreiz zu reduzieren.

speaker-0: Dann fragt ein Kollege zum Thema operative subacromiale Dekompression. Werden immer standardmäßig die drei Sachen durchgeführt, Borsektomie, CA-Ligament-Resektion und Akromion-Resektion.

speaker-1: Ja, letztendlich muss ich, überhaupt ans Akromion ranzukommen, zumindest partiell eine Bosektomie durchführen, sonst komme ich da gar nicht an die Knochen. Und wenn ich das coracoacromiale Legament nicht zumindest partiell abschiebe, dann komme ich auch nicht vorne an den Sporen. Das heißt, häufig wird dann das Akromion resettiert, aber das coracoacromiale Legament, die Insertion nicht angetastet und dann bleibt der Sporen ganz vorne an der Kante zurück. Das heißt, zumindest partiell abschieben muss ich eigentlich, weshalb diese Bosektomie und partiellere Sektionen, Ablösung des Legamentos eigentlich die Voraussetzung ist, überhaupt an die Knochen dran zu kommen.

speaker-0: Dann das Habermayer Schema, da fragt einer noch, dass du das noch einmal sagst. Das war die Skortison Schema.

speaker-1: Ja, beim Habermann ist es so, dass er mit 40 Milligramm anfängt. klinischen Alltag ist es so, ich schreibe den Patienten auf Prethesolon 5 Milligramm, N3, das sind 100 Stück. Dann kommt er mit dieser Einpackung genau hin. Und dann nimmt er am Anfang fünf Tage lang sieben Stück, dann fünf, dann vier, dann drei, dann zwei, dann eine, irgendwie so. Das heißt, es wird immer reduziert und dann ich dem Patienten, ja, es ist ernst gemeint, am Anfang nehmen sie sieben Stück einfach nach dem Frühstück. Weil einer hat nur 5 Milligramm, dann sind es nicht 40, sondern 35. Aber dann kommt der Patient mit dieser 100-Stück-Packung genau hin. Ob man jetzt wirklich 30 oder 35 oder 40 macht, ist, glaube ich, auch relativ egal. Und dann gibt es auch mal Fälle, wo das sehr gut funktioniert und nach Absetzen wird es wieder schlechter. Dann kann man auch mal hingehen und sagen, okay, dann nehmen Sie doch mal in vier Wochen 5 Milligramm noch mal weiter. Weil ab unter 10, vor allem bei unter 5 Milligramm, habe ich kaum noch Nebenwirkungen. Das kann man dann auch manchmal zwei, drei Wochen noch nehmen, wenn das gute Wirkungen zeigt. Dieses Schema ist nicht so star, da darf man sicherlich auch ein bisschen von abweichen.

speaker-0: Dann eine Diagnostikfrage einer Kollegin. schreibt, welche Rolle spielen die Halswirbelsäule und mögliche Kompressionsstellen des Plexus brachialis bei der Differentialdiagnose von Schulterschmerzen, auch wenn Bildgebung und klinische Untersuchungen auf eine Schulterpathologie hinweisen?

speaker-1: Ja, also ich spiele auf jeden Fall mit eine Rolle, weil es sich ganz häufig so ein Michtbild ist und sich überschneidet und viele Patienten auch beides haben. Jetzt ist es allerdings so, dass auch Schulterschmerzpatienten beschreiben ja ganz oft auch die fingerziehende Schmerzen und teilweise auch ein Kribbeln in den Fingern. Das ist aber ganz häufig nicht immer auf den Rücken oder die Wirbelsäule zurückzuführen. Also wenn diese Patienten diese klassischen Impingement-Symptome haben, das heißt, wenn es von der Halbswirbelsäule kommt, dann habe ich nicht typischerweise diesen Nier-Test, Hawkins-Test und sowas alles positiv. Wenn es von der Halswirbelsäule kommt, dann habe ich auch keine Schmerzen bei Ausroutationen wie bei der Schultersteife. Das heißt, man kann das schon klinisch relativ gut differenzieren. Im Zweifel machen wir natürlich auch noch eine Bildgebung der Halswirbelsäule. Und im Zweifel kann man auch da mal mit Infiltrationen der Schulter austesten. Weil wenn eine superkormäre Infiltration die Schmerzen nahezu beseitigt, dann wird es sicherlich nicht von der Halswirbelsäule kommen. Weil viele Patienten haben ja dann doch auch beides. In erster Linie würde ich es klinisch differenzieren und im Zweifel auch in MRT-Gehalsschulsohle durchführen.

speaker-0: Dann zur Physiotherapie bei der Frozen Shoulder. Fragt eine Kollegin, sie schreibt, was bedeutet für sie extrem langsame Mobilisation trotz Physiotherapie bei der Frozen Shoulder?

speaker-1: Gute Frage. Das ist so bisschen natürlich Definitionssache und hängt auch von der Geduld des Patienten ab. Das heißt, eigentlich sage ich meinen Patienten, solange sie durch die Physiotherapie Fortschritte machen und es tendenziell langsam besser wird, machen wir damit weiter. Und wenn man an einen Punkt kommt, es nicht mehr besser wird, dann ist die Frage, ist die Funktion so für sie akzeptabel oder nicht? Und wenn nicht, dann kann man eben mit der Arthrolyse sehr gut helfen. Und das entscheidet letztendlich natürlich der Patient. Manche Patienten haben kein Problem damit ein halbes Jahr lang zu trainieren und es wird langsam besser und die kommen tendenziell immer besser zurecht, sind froh, dass die Schmerzen einfach besser sind und andere Patienten kommen nach sechs Wochen und sagen, hier tut sich nichts, ich möchte die OP. Das heißt, das ist wirklich etwas, was man individuell mit den Patienten und dessen Leidensdruck quasi besprechen muss.

speaker-0: Dann abschließend fragt ein Kollege nach Empfehlungen zu Schulterkursen, wenn man sagt als jüngerer Kollege oder jüngere Kollegin, man möchte sich für die Schulterchirurgie und vor allem über diese degenerativen Pathologien besonders gut informieren. Was würdest du dir empfehlen? Was würdest du den jüngeren Kollegen empfehlen?

speaker-1: Auf jeden Fall würde ich letztendlich gucken einfach auf der Homepage der DVSE, also Vereinigung Deutschsprache, Vereinigung Schulter-Elbenbogen-Chirurgie. Da würde ich einmal schauen, weil da werden ganz ganz viele Kurse angeboten. Und es gibt auch ganz viele Kurse, unter dem Patronat der DVSE laufen. Operationskurse werden da angeboten. Das würde ich auch sagen macht auf jeden Fall am meisten Sinn. Da einmal zu gucken, einfach auf der Homepage schauen, ist dvse.info. Und da gibt es auf jeden Fall immer verschiedenste Angebote für Kurse. Und man kann sich natürlich auch noch in der Gesellschaft selber engagieren und auf die Kongresse fahren.

speaker-0: Ja, gut. Dann mit Blick auf die Uhr. Ich es ist eine passende Zeit, langsam zum Abschluss zu kommen. Ja, liebe Kolleginnen und Kollegen, dann war's das schon für den heutigen Abend wieder. Ich hoffe, es hat Ihnen gefallen und dass Sie auch nächste Woche mit dabei sein werden. Und jetzt haben wir, denke ich, Zeit, kurz uns ein Kaltgetränk frisch zu versorgen, bevor es ins nächste Halbfinale geht. Ich bedanke mich, dass Sie dabei waren und ganz besonders bei dir, Maurice, dass du wieder mitgemacht hast. Toller Vortrag heute Morgen und heute Abend. Ganz herzlichen Dank, dass du mitgemacht hast und schöne Grüße auch an dich nach Köln.

speaker-1: Vielen Dank, dass ich dabei sein durfte. Und mir aus auch allen viel Spaß, die gleich Fußball gucken. Bis zum nächsten Mal.

speaker-0: Dem schließe ich mich an. Tschüss in die Runde. nächste Woche. Ciao.

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