#23 Coccygodynie - Was gibt es Neues? - Prof. Dr. Achim Benditz (Marktredwitz)

OUTOGO: Hallo und herzlich willkommen zu unserem Podcast von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO, Ihrem Fachpodcast zum Thema Orthopädie und Unfallchirurgie. Dieser Podcast enthält zum Teil subjektive Expertenmeinungen und ist nicht als Therapieempfehlung, Handlungsanweisung oder Guideline zu verstehen. O2GO übernimmt keine Verantwortung, wenn Sie Inhalte aus dem Podcast in Sachen Aufklärung, Diagnostik und Therapie im Alltag anwenden. Und jetzt direkt zur heutigen O2GO-Veranstaltung und viel Spaß dabei.

speaker-0: So, sehr geehrte Damen und Herren, Kolleginnen und Kollegen, herzlich willkommen zu unserer Abend-Session von O &U to Go. Mein Name ist Tobias Langer. Ich bin der Störvertretende Klinikdirektor bei uns in der Klinik und somit auch der Vertreter von Prof. Schulte, der sich heute Abend entschuldigen lässt. Er ist auf dem Weg zu einer anderen Veranstaltung heute Abend und ich werde Sie jetzt durch diese Late-Night-Session führen. Ja, und dann kann ich ankündigen unseren heutigen Redner, Prof. Benditz aus dem Markt Redwitz. Und so wie sich es gehört, habe ich natürlich auch mal geschaut, Prof. Benditz in arbeitet und was denn so seine Schwerpunkte sind. Und wenn Sie das mal machen und bei Google das eingeben, dann finden Sie unter dem KI-Assistenten direkt, dass er als Spezialist für den Bereich der Cozygoninie bzw. für Steißbeinerkrankungen gilt. Und somit haben wir anscheinend den Richtigen gefunden. Und ich freue mich, dass Sie heute Abend hier sind, Herr Prof. Redwitz. und mit uns ihr Wissen teilen.

speaker-1: Dann können wir loslegen.

speaker-0: Perfekt.

speaker-1: Ja, vielen Dank für die Einladung und für einen guten Abend auch von mir. Ich freue mich, dass ich wieder dabei sein darf, denn das ist ja so ein Nischenthema, wie Sie schon sagten. Und ich bin da vor zehn Jahren circa auch zufällig drüber gestolpert, als ich noch in der orthopädischen Uniklinik in Regensburg in Bad Abach tätig war. Und ja, anfänglich war ich da auch sehr skeptisch und bin dann da immer tiefer hineingerutscht. Und mittlerweile ist es, ja, ich nenne es mein Hobby. Und auch schon einer der Schwerpunkte neben der normalen Wirbelsäulenarbeit, ich im Max-Rietzschützer-Krankenhaus verrichte. Wer Max-Rietzschützer nicht gehört hat, das ist da an der tschechischen Grenze. Ich sage immer, wir sind zwei Stunden westlich von Prag. Das ist die nächste größere Stadt, und übrigens Nürnberg. da kommen halt, weil die Streisberg-Patienten auch immer sehr viel googeln, dann die doch oft auch zu mir. Ich erzähle Ihnen einfach so ein bisschen was, was ich über die Jade dazugelernt habe und wie meine Gedanken dazu sind und dass man eben diese Patienten am Ende doch ernst nehmen sollte oder zumindest auch, wenn man sagt, ich sehe so wenige, das lohnt sich gar nicht, dass ich mich damit da hinein denke, dann, dass sie zumindest wissen, wo sie sie hinschicken können. Anatomisch wissen wir alle, ist es hier das letzte Stück der Wirbelsäule, zählt eben auch zur Wirbelsäule. Und ist anatomisch gesehen immer ein bisschen verschieden angelegt. Dadurch, dass es ja der frühere Schwanzansatz, als wir noch Vierfüßler waren, gibt es unterschiedliche Beweglichkeiten. Es gibt unterschiedliche anatomische Formen. In den meisten Büchern steht drei bis fünf Segmente drin. Aber es gibt auch welche, die haben nur zwei Segmente. Das erste Segment ist immer über richtige, rudimentäre Facettengelenke mit dem Kreuzbein verbunden. Wie Sie alle wissen, den Standardlindenwürzeln-Aufnahmen ist das Steißbein meistens nicht drauf. Und deswegen sieht man so selten die Form und die Anatomie. Auch die Radiologen sehen das selten. Und damit macht es ja nicht einfacher, wenn man da mal eins beschreiben muss oder doch mal ein Foto oder ein Röntgenbild davon sieht. Die Kozygronie, also der Schmerz im Bereich des Steißbeins, ist eigentlich nichts Neues. Der von Sir Simpson ist schon 1859 beschrieben worden. Schmerz oder Unwohlsein am oder im Bereich des Steißbeins. Verstärkt durchsitzen. Und letztendlich gilt diese Definition bis heute. Und man muss genau unterscheiden, ich komme nachher auch bei der Untersuchung mal dazu, der Patient, wirklich eine Kotzygronie hat, also wirklichen Steißbeinschmerz, der muss dort unten, wo das Steißbein auch ist, Schmerz punktuell haben. wenn die dann sagen, ja, der ganze Hintern tut weh, auf gut Deutsch, oder... Oft ist der Stais ja im Volksmund oder auch hier im bayerischen Sprachgebrauch das Kreuzbein. Das hat damit nichts zu tun. Die Inzidenz ist gering, kleiner 1%, wobei die Dunkelziffer deutlich höher ist. Man spricht da nicht so drüber. Man war dann vielleicht mal beim Orthopäden, der gesagt hat, man kann nichts machen. Und dann geht das so dahin und man lebt sozusagen damit. Literatur besagt, dass Frauen häufiger betroffen seien aufgrund der langen Entbindung. Das kann ich aus meinen eigenen Daten nicht ganz so bestätigen. Frauen ja, häufiger, aber nicht immer die Geburt als das Hauptproblem. Wiederholtes längeres Sitzen auf harten Unterlagen. Es war zum Beispiel zu Corona-Zeiten sehr auffällig, dass viele Patienten ... die ins Homeoffice gegangen sind und dort nicht ihren gewohnten, sehr guten Schreibstuhl hatten, mit der Cozygidonie plötzlich Beschwerden hatten, aus dem Nichts diese Schmerzen gekommen sind und die dann aber auch über die Zeit tatsächlich wieder besser wurden. Die zweite Gruppe, also die anderen 50 Prozent, die kennen ein traumatisches Ereignis, in dem sie eben auf Streißbeinen gefallen sind, häufig Schlitten fahren oder Stürze auf scharfe Kanten. Wenn der Stürzereignis nur so ein supakutes war, dass man einfach mal aufs Gesäß gefallen ist, dann gehen ja viele nicht gleich zum Arzt. Weil sie sagen, tut weh, ich draufgefallen bin. Oder wenn sie denn zum Arzt gingen, dann würde der das Gleiche sagen. Und deswegen ist es dann oft zwar so ein Stürzereignis im Hintergrund, aber der Patient kommt dann nach drei, vier Monaten und sagt, ich bin damals gestürzt, dann ging es einigermaßen und jetzt hört es gar nicht mehr auf. Also diese Fälle gibt es auch. Was machen Sie, wenn so ein Patient zu Ihnen kommt? Wir machen das, was Sie immer tun. Anamnese, Untersuchung und Röntgen. Worauf legen Sie Wert? Ich habe immer gedacht, die erzählen einem irgendwas, diese Patienten. Ich habe aktuell so die 4.000 Streisbaum-Patienten gesehen. Als ich die ersten 700 gesehen hatte, habe ich mal geschaut, die hatten alle eine Vorgeschichte von im Schnitt drei Jahren, bis sie bei mir landeten. dann habe ich mir überlegt, die haben ja doch alle so irgendwie die gleiche Grundgeschichte. So viele Sachen haben sich doch angeglichen. Und somit habe ich dann einen Fragebogen entwickelt, ich jetzt erst vor kurzem richtig ausgewertet habe und gerade dabei bin, die Publikation zu schreiben mit zehn Items. Also ich nenne das Streisbein Screening Tool. Werden Sie vielleicht demnächst mal irgendwo lesen. Und ich mache die mal alle auf, zehn Items. zwar Schmerzen ungefähr ein Jahr oder länger. Das liegt daran, dass die vorher meistens nicht den geeigneten Arzt finden oder keiner das so richtig ernst nimmt. Also das war jetzt spezifisch die eben zu mir kommen. Wenn jemand weiß, ums Eck der Orthopäde kümmert sich drum, dann sind die natürlich schneller. Dann eben die Schmerzen im Bereich des Steißbeins, also wirklich an der Stelle, sind auch die Patienten, meistens so sind nach vorne geneigt beim Sitzen oder sitzen so halb seitlich. wenn einer, wenn sie ins Sprechzimmer reinkommen und der Patient sitzt so zurückgelümmelt im Sitz, dann ist es schon kein Steißbeinpatient. Dann eben Schmerzen vor allem beim Sitzen oder Lageänderung. Lageänderung heißt also, wenn die vom Sitzen entstehen, aufstehen, dann ist das so ein stechender Schmerz. Ich zeige Ihnen gleich einmal Röntgen, in welchen Fällen das vorkommt. Dann haben die in der Regel mehr als drei verschiedene Ärzte aufgesucht. Darmspiegelung wird durchgeführt, Steißbeinfistel abgeklärt, der Orthopäde. hat sie am Ende dann nicht ernst genommen. Röntgen oder in der MRT wurde nichts festgestellt. Klassisches Röntgen, wenn denn überhaupt das Steißbein drauf ist, wie ich von einem anfänglich sagte, ist ja Steißbein seitlich im Liegen. da sieht man nichts. Im Liegen haben die auch in der Regel keinen Schmerz. Und in der MRT ebenfalls. Also da sieht man auch ganz selten Veränderungen. Manchmal sieht man so Hydeme und Reizzustände das Streisband herum oder die wackelige Stelle. Mehr nicht. Am Ende wird alles auf die Psyche geschoben und urologisch und gynäkologisch sind die auch abgeklärt. Die Statistik hat jetzt ergeben, also wenn vier von zehn richtig sind, dann ist der Test am ausgewogensten, was die Sensibilität und die Spezifizität anbelangt. Und wenn sechs von zehn richtig sind, dann haben sie den positiven, prädiktiven Wert von 92 Prozent. Das schon ziemlich eindeutig. Ich habe das gegen eine normalen No-Back-Pain-Patienten getestet. Und wie gesagt, ganz einfach abzuklären. Und die Patienten kommen danach und ja, hier bin ich richtig, das bin ich. Also die haben dann 7, 8 davon angekreuzt und sind schon ihnen zugewandt, weil sie das sozusagen ernst nehmen. Nicht zu vergessen, das vergesse ich immer so bisschen bei meinen Vorträgen, weil die Patienten alle so vordeagnostiziert sind, wenn das eine Akutgeschichte ist, was frisch angefangen ist, sollte man natürlich an seltenen Ursachen wie Chordome oder Tuerculose, Osteidostiome, Endometriose denken. Gerade Chordome gibt es nicht häufig, wenn, dann sollte man das nicht verübersehen oder vertun. Die klinische Untersuchung ist relativ einfach. Die meisten Patienten, die ich sehe, natürlich schon rektal auch voruntersucht. Das ist aus meiner Sicht auch nicht notwendig, dass man das eine Instabilität zu tasten, z.B. rektal tastet. sage immer, dafür bin ich ja kein Orthopäde oder Unfallchirurg geworden. Die haben eben einen typischen Druckschmerz direkt über der Steißbeinspitze oder am instabilen Segment. Ich mache die Untersuchung so, dass ich den Patienten im Stehen seitlich, Meine linke Hand fasst seinen linken Oberarm an. Dann fahre ich mit meinem rechten Mittelfinger an der Rimaani entlang über das Kreuzbein. Frage da, ob schon Schmerzen auftreten. Wenn die sagen, da brennt die ganze Haut und da ist alles, dann muss das nicht unbedingt ein passender Streis beim Patient sein. Dann fahren sie weiter runter und dann merken sie, wann der Übergang ist. Also das Sacro Corsial-Gelenk. Und schauen, ob dann dort, wenn sie hindrücken, so ein klassischer Widerstand oder eine Instabilität kommt, wie so ein Klaviertastenphänomen. Und wenn Sie dann weiterfahren und die Spitze spüren, die ist oft auch irgendwie sehr knöchrig, da gibt es manchmal auch einen Sporn, der nach Dorsal weg steht. Dann können Sie unterscheiden, wo der Schmerz dort verstärkt ist und wie weit das auch wackelig ist, die Instabilität richtig tasten. Wenn wir jetzt die Bildgebung angucken, hier EMRT, sehen Sie hier ein ziemlich langes Streißbein mit hier so einer kleinen Nase auch nach Dorsal. Und Sie sehen aber auch, wie nah dann das Rektum ist, also nur die Lagebeziehungen zu sehen, wenn man an Infiltrationen oder so was denkt. Und einen besseren Blick zu haben im Röntgen, oder der einzige, was aus meiner Sicht sinnvoll ist, ich habe mal der Publikation geschrieben, Es sollte auch der Goldstandard sein. kann man die Gutachter meinen, wenn es der Goldstandard wäre, würde es jeder machen. Das ist immer so eine Sache. es jeder wüsste, würde es vielleicht auch jeder machen. Wichtig, Funktionsaufnahmen, seitliches Röntgen im Stehen und im Vergleich dazu im Sitzen. Hat Thierry Ménie aus Paris, ein Rheumatologe, Rheumariadarzt, Orthopäde, schon 1996 veröffentlicht. Da macht man erst ein Bild im Stehen. Der Patient sollte möglichst auch vor der Aufnahme nicht sitzen, sondern im Wartebereich auch stehen, dann das Bild im Stehen machen, wo man meistens nichts sieht. Und dann sollte er fünf Minuten in schmerzhafter, nach hinten geneigter Position auf einem Hocker sitzen und dann das zweite Bild machen. Und dann sieht man eben eine Achsabweichung des Streißbeins. Und Mignère hat eine Einteilung damals gemacht, indem er die beiden Folien übereinander gelegt hat und darauf dann einen Winkel bestimmt hat. Nachdem man heutzutage im digitalen Röntgen ja die Winkel und die Folien sehr schwer aufeinander legen kann, habe ich 2021 mal die Benditz König Klassifikation im European Spine Journal veröffentlicht. Die sollte einen Blick oder soll eine Blickdiagnose und eine Vorstellung der Fehlstellung ermöglichen. Ich zeige kurz die Typen. ist eins bis vier, hat nichts mit Schweregraden zu tun, sondern rein zu sehen, wie es aussieht. sind Typ 1. Das sind die originalen Röntgenbilder. Sie sehen hier, denkt man nach, ein ganz normales, gekrümmtes Steißbein. Aber im Sitzen klappt das vordere Stück nach Ventral ab und beugt sich hier richtig rein. Das sind die Patienten, die auch beim Stuhlgang häufig Probleme haben. Wenn Sie ans Rektum denken, muss das ja da drüber. Das frage ich dann immer hier dazu ab. Ich hatte mal eine Anekdote, da hatte ich genau diese Frage gestellt, wie es im Stuhlgang ist. Ein jüngerer Patient, Mitte 30. Und er meinte, das wäre immer gleich. Und nach der OP, den habe ich in dem Fall nämlich operiert, hat er gemeint, jetzt wüsste er, was ich mit meiner Frage meinte. Denn er meinte, er hat noch nie so einfach auf Toilette gehen können. Also der kannte das gar nicht. Wahrscheinlich war das von Anfang an so eine Instabilität bei dem vorhanden. Typ 2 ist auch so eine Flexionsinstabilität mit vielen kleinen Segmenten. Typ 3 sind dann eher die Subluxationen nach hinten, häufig verbunden mit so einem Sporn hier unten. Und Typ 4 ist die komplette Subluxation nach hinten. Typ 3 und Typ 4 sind die klassischen Patienten, die erstens in 50 Prozent der Fälle dann Richtung OP laufen, weil das natürlich konservativ dort nicht wieder an die Stelle zurückgeht und das Problem bleibt. Und zweitens... sind das die Patienten, typischerweise den Aufstehschmerz beschreiben. Denn können Sie sich vorstellen, die länger da sitzen, dann hat sich das hier in diese Position gebracht. Und wenn es dann aufsteht, rutscht es wieder in die Normalposition und dann kommt es einfach zu einem mechanischen Anschlagphänomen im knöchernen Bereich. Und das macht diesen Schmerz, sich kaum trauen aufzustehen. Hier sehen wir nochmal die MRT mit dem eigentlich unauffälligen Streisband. Und wenn Sie dann die Funktionsaufnahmen daneben legen, sehen Sie dass dieses Stück hier unten nach hinten wegrutscht und 90 Grad Winkel nach draußen steht. Erstbehandlung ist das Klassische, was jeder so immer empfiehlt. Wenn man dann Steißbein denkt, Schutz vor direktem Druck, Schmerzmedikation und Krankengymnastik, also Donatkissen, Ringkissen. Ich kenne keinen Patienten, der gesagt hat, dies oder das jenes Schmerzmittel hat super geholfen. Krankengymnastik ist so eine Sache, bei manchen hilft es. Vor allem die Kollateralschäden zu verbessern. Sie können sich vorstellen, wenn einer die ganze Zeit nur auf einer Popake sitzt oder nach vorne geneigt, dann haben die oft Facettenprobleme oder andere Rückenschmerzen. Die werden dann besser, aber das streist man selbst nicht so häufig. Und es liegt auch meines Erachtens immer, es findet sich sehr schwer, ein Therapeut, der das wirklich gut macht, gibt es ein paar Zähnchen in Deutschland, die sich damit auch befassen. Ich habe es vor kurzem mit holländischen Physiotherapeuten kennengelernt, mit dem ich auch einen Podcast gemacht habe, der das auch als seine Spezialität behandelt und den Beckenboden detonisiert. Und wenn Sie jetzt an Typ 1 und 2 Stabilitäten denken, dann kann das natürlich was bringen, wenn Sie den detonisieren und das nicht mehr so nach vorne gezogen wird durch wahrscheinlich einen Hypertonus. Aber wenn das von Haus aus so ein subluxiertes Typ 3 oder Typ 4 Streißbein ist, dann Ist die Vorstellung, wenn Sie es noch lockerer machen können, dass das was bringen soll, eigentlich aus meiner Sicht schwierig. Was sagt die Literatur sonst an Behandlungen, also manuelle Therapie? Manche machen das auch in Lokalanästhesie, dass man eben dann auch transregal behandeln kann. In England gibt es einen Kollegen, der macht das in Vollnarkosenmobilisation, also Kurznarkosen mit Propofol. Wenn Sie denn Krämpfe haben, dann kann man eben den Beckenboden auch massieren. Also Krämpfe im Sinne bei Typ 1 und 2, wenn es so rein steht. Stoßwälde ist momentan ganz gehypt, da zeichne ich gleich noch ein, zwei Studien. Ich selber habe eine radiale Stoßwälde mit Patienten, so vier Patienten mal ausprobiert in mehreren Sitzungen ohne positives Ergebnis. Und der Klassiker ist eigentlich eine Injektion mit Lokalasthetikum und Steroid. Ob jetzt Bildwandler oder Freihand, das bleibt eben selbst überlassen. Ich bin von Bildwandler zu Freihand übergegangen und mache das einfach jetzt nach Tast und Gefühlen. ist ja sehr nah unter der Haut des Steißbein. Dann gibt es noch zu erwähnen eine Struktur, das ominöse Gangion-Impa, also das umpaarige Ende unseres sympathischen Grenzstrang. Das hat auch einen Anteil vor allem von so visceralen Schmerzen, die in den Bauchraum ausstrahlen und machen. Das kann man auch mit Blocken oder sogar Radiefrequenz denervieren. habe ich zweimal auch ausprobiert, aber wenn Sie immer sehen, wie nah auch das Rektum dort ist, bin ich immer sehr vorsichtig, da mit 90 Grad drauf zu brennen. Und so einen richtigen Effekt habe ich da auch nicht gesehen. Ich habe jetzt, es gibt eine Kleingruppe, die sich wirklich da sehr intensiv mit dem Streisbein befasst. Und wir hatten jetzt vor drei Wochen in Istanbul den fünften Internationalen Streisbeinkongress. Und da hat ein Kollege vorgestellt, dass er sozusagen nachdem er das Streisband resiziert hat, dann wirklich in die Tiefe geht und dieses Gang nun darstellt und wegschneidet und die Restende verödet. Und auf die Frage, was die Patienten ansonsten dann für Symptome haben, also ob die dann irgendwelche Sensibilitätsausfälle haben im Schambereich oder so, meint er, dass die nie irgendwas spüren, nur dass der Schmerz besser sei. Deswegen ist die Frage, ob ob der das wirklich verödet oder was der damit macht oder ob... die Anatomie-Bücher falsch sind, die sagen, was dieses Ganze nun für einen Einfluss auf uns hat. Diese Übersicht müssen Sie jetzt nicht in der Tiefe studieren. Stammt aus einem Übersichtartikel, den ich letzten November im Deutschen Ärztesblatt auch als CME-Artikel verfasst habe. Also falls Sie den mal noch nachlesen wollen. Da ist eigentlich die ganze aktuelle Literatur drin. Da sehen Sie, die Studien sind immer im kleinen Bereich. 23 Patienten, 14 Patienten. Hier Physiotherapie von 2017 mit Scott, ist mal bei mit 124. Bei den meisten wird irgendwas schon so bisschen besser über die Zeit, aber es ist auch immer... Manche werden ja auch einfach so über die Zeit besser, als ob dann der Effekt, weil es sind meistens eben Fallseher, die hier schon ein paar randomisiert, jetzt Studien. Ich bin da ein bisschen, auch was hier die Stoßwelle anbelangt und Kinesio-Tape, ein bisschen unsicher, was das alles wirklich so auf sich hat. Injektionen, auch die haben zwar, wenn man jetzt die neueren anschaut, das sind die neuesten auch 2010, mit 30, 73 und 8 mit Steroid hier eigentlich die besten Ergebnisse. Radiofrequenz, habe ich schon gesagt, kann auch positive Effekte haben, je nach zwölf Wochen 50 Prozent Reduktion. Das ja die Frage, das schafft man mit dem Schmerzmittel, äh mit dem Lokalen Anästhesie auch. Meine Routine ist es, dass ich in Patienten eine Testinfiltration mache. Ich habe das früher mit nur zwei Milliliter Mekain und zehn Triam gemacht. Aber nachdem die meisten Patienten eine sehr, weite Anreise haben, ich gedacht, ich nehme immer so mehr. dann auch tatsächlich, habe was vom Studiendesigner nicht gehen, als Neimittelstudie, dass ich nicht sage, ich teste die zwei Effekte. Zehn und vierzig als randomisiert geht ja nicht oder ist zu aufwendig und zahlt keiner. Somit gefühlt ist es einfach mit den 40 Milligramm Triam besser und deswegen kriegen die das mittlerweile als erstes Infiltration. Und die Wirkung, habe ich Daten erhoben, die beginnt erst nach ein paar Tagen. Also wir haben erst mal für ein paar Stunden natürlich durch Lokalanästhesikum eine deutliche Schmerzreduktion und das auch für mich ein Muss. dass hatte eine Wirkung. Sonst ist es doch nicht das Streißbein, sondern ein projizierter Schmerz. Danach wird es schlechter, weil ich durch die Untersuchung sehr manipuliert habe. Zum anderen habe ich reingestochen und Volumen hineingebracht. Die Statistiker zeigen, es gibt nur 2-3 Tage einen Peak, wenn Patient mehr Schmerzen angibt. Danach wird es besser. Es kann bis zu 3 Wochen wirken. diskutiere nicht mit mir, ob das Triam da drei Wochen liegen bleibt, aber nach drei Wochen sagen die weißen Patienten, das ist deutlich besser geworden. Dann sage ich immer, wenn es 50 Prozent besser wurde, ich die Spritze noch mal wiederholen. ist 80, 90 Prozent besser, machen wir nichts und warten ab. Und hat es nur wirklich die drei, vier Stunden gewirkt, dann empfehle ich immer noch mal eine Wiederholung, ob es wieder drei, vier Stunden wirkt. Und wenn das wieder der Fall war, dann kann man eine OP auch mal zumindest ansprechen. Auffrischung bei Bedarf. Also ich habe so einen Stammkundensatz, die kommen halbjährlich oder jährlich und holen sich eine Spritze ab und kommen damit zurecht. Es gibt auch mehr als die Hälfte, die mit einer Spritze oder zwei Spritzen komplett beschwerdefrei sind und bleiben. Und dann gibt es eben die, die nur kurze Abstände haben und die dann Richtung OP geführt werden. Ich habe jetzt aktuell von den 4000, die ich gesehen habe, 316 operiert. Das ist ein kleiner Prozentsatz. Denn das ist die OP selber. Können Sie sich vorstellen, vielleicht haben Sie es schon mal gesehen, ist jetzt nicht die chirurgische Highlight. Das ist relativ schnell rausgeschnitten, dauert vielleicht so 25, 30 Minuten. Aber Sie müssen die Patienten eng anbinden. Der Schmerz ist auch danach nicht gleich weg. Also dieser Aufstiegsschmerz, wenn es mechanisch ist, ja. Aber der Wundschmerz dort hinten und bis die Narbe sich an alle Sitzpositionen beim Hinsetzen, wenn die Pobacken auseinanderdehnen. sich angepasst hat, dauert bestimmt vier Monate, bis die dann sagen, jetzt passt, sind sie zufrieden. Sogar Patienten, die erst nach einem Jahr sagen, jetzt ist alles so zur Ruhe gekommen, dass sie zufrieden sind mit der Operation. Die Erfolgsquote liegt schon sonst bei so 90 Prozent. Die Hauptkomplikation ist die verzögerte Wundheilung. Ich rede absichtlich von verzögerte Wundheilung, das ist ganz äußerst selten. Einfach ein Abszess gibt, den man noch mal revidieren muss. Häufig ist einfach so ein kleines Löchen, übrig bleibt und die Wundfühle ist größer als man denkt. Dann läuft eben da seröse Flüssigkeit raus. Und wenn dann der falsche Behandler, und das ist immer das Problem, wenn die so weit weg sind, ich nicht mehr Zugriff habe, dann sticht da irgendjemand rein, sagt, ist das tief? Und dann werden die, zum Plastikergeschick bekommen, wack oder wird irgendwas Schlimmes gemacht. Deswegen versuche ich immer, die meinen Fittichen zu behalten und besprechen mit ihr, dass man es am besten sekundär raushallen lässt, was zwar zeitaufwendig und nervig sein mag, wenn man jeden Tag Kompressen wechselt, aber das kommt dann immer eigentlich zu einem guten Ende. norwegische Studie hat gezeigt, dass die Mundheilung verbessert ist, indem man 48 Stunden Antibiose mit Seferoxymometronidazol macht, das mache ich auch. Die Zugänge chirurgisch klassisch ist der Mittellinien-Schnitt. Nachdem die Rima Ani aber so schlecht heilt und eben diese axiale Last dann beim Hinsetzen 90 Grad Kraftvektor zu der Mittellinie haben sich viele schon mit anderen Schnitten befasst, Paramedian Curved und so, wo gut hinschauen kann. Ich verwende diesen Y-Schnitt, wo ich dann sozusagen, die Rima Ani beginnt, so ein Dreieck nach unten klappe, damit hat man sehr gute Sicht und man hat nicht das Problem des starken Kraftvektors auf den Schnitt. Aber dafür haben Sie immer in diesem Dreieck dort oben. Das ist sozusagen die Jammer-Ecke. Und wenn so eine verzügere Wundheilung auftritt, dann immer in diesem Eck da oben. Ich verklebe es. Ich nähe die Wunde. Ich verklebe sie danach mit Hautkleber. Und dann kommt so ein Posto Visible Pflaster drauf und nach unten hin, also nach Kaudal zum Ausgang, klebe ich immer von Wackverbänden so ein doppelseitiges Klebeband, damit es richtig dicht ist und es bleibt dann... möglichst drei Tage drauf, so lange sind die auch im Krankenhaus. Dann haben wir gewechselt. Ab dem vierten Tag dürfen die dann auch wieder duschen, ohne Pflaster und dürfen anfangen, Sitztraining zu machen. Die Kollegen in Paris, also Herr Menier, der ist jetzt so an die 80, der war auch in Istanbul, und das ist ein Kollege, der für ihn die Steißbahn operiert hat. Die haben so 800 in ihrer Karriere gemacht. die lassen die zehn Wochen eingeschränkte Bettruhe, damit die ja nicht sitzen. Also das ist ja nicht ganz mehr modern. Die haben aber dadurch deutlich verbesserte Wundteilungsraten, wenig Wundteilungsstörung. Hier sehen Sie so ein Bild von dem vorherigen, nicht in dem langen Steiß, wenn man hinten wegknickt, so sieht es aus, wenn es dann einfach weggeschnitten ist. OP technisch einfach. Sie schälen das aus dieser obersten Bandscheibe raus, wo Sie sie resenzieren wollen. Sie resizieren immer dort, wo es wackelig ist. wenn das erste Segment, das ist meistens fest, dann das lassen Sie drin. Und dann schälen Sie das mit monopolarem Strom hier unten weg, ohne dabei ins Rektum zu kommen und vernähen das dann schichtweise wieder. Wie gesagt, verzögerte Wundhaltung. Patienten wirklich darauf aufklären, dass es lange dauert und dass sie ihn eng an sich binden. Dann funktioniert auch diese OP. Zusammenfassend wichtig, immer seitliches Röntgen im Stehen und Sitzen. Das ist so der Schlüssel zum Erfolg, denn da können Sie beweisen, was Sie tasten. Dann erstmal einen Versuch, Steißbeinkisten, also Entlastung, Beckenboden, Physiotherapie bei Bedarf. Beziehungsweise ausprobieren, es wenn es beschlechter wird, dann ist es eben nicht das Richtige. Dann die Testinflation, zweite oder dritte auch bei Bedarf. Und wenn es nicht besser wird, aber die Spritze kurz gewirkt hat, die Funktionsaufnahmen, die Instabilität zeigen und der Druckschmerz wirklich dort am Steißbein ist, dann kann man durchaus die OP ansprechen. Die Patienten, die ich operiere, kenne ich in der Regel alle länger als sechs, sieben Monate. Also die sind schon vertraut. und lassen sich nach 3, 4 Jahren operieren. Geschühlt ist natürlich, weiter der Weg nach Mark-Kletzwitz, desto schneller möchten die operiert werden, dass sie nicht so oft herfahren. Der, der ums Eck wohnt, der kommt auch 5 Jahre, einmal im Jahr, so eine Spritze vorbei. das habe ich noch vergessen. Wie mache ich jetzt die Spritzen? Also, Patient liegt auf dem Bauch. Ich taste ihn mit dieser instabilen Stelle, lege die Kompresse in die Limani ein, damit das Infektionsmittel nicht so brennt. Und... Lass das natürlich ordentlich einwirken und steche dann einmal erst an die Wackelstelle, also direkt einfach drauf auf den Knochen. ist ja meistens nur einen halben Zentimeter, zwei Zentimeter, aber bei etwas korpulänzeren Patienten setze ich das erste Depot mit so eineinhalb, zwei Milliliter. Dann ziehe ich die Nadel so ein bisschen zurück und gehe unsere Haut nach Kaudal, dass ich die Spitze erreiche. Setze dort ein Depot und dann gehe ich noch mal senkrecht zurück auf das den Knochen und taste mich dann nach rechts neben den Knochen, ich seitlich vorbeikomme und setze dann noch ein drittes Depot in der Vorstellung, dass es nach Ventral dann zu dem Gangen und Impa vorne abfließt. Das ist die Art, wie ich das mache und ist von der Wundinfektions, dass ich einen Infekt nach einer Spritze hatte, sehr sehr gering. Ich versuche immer so ganz leicht seitlich der Mittellinie reinzustechen, damit man eben nicht in diese vulnerable Haut, die manchmal, wenn man die Pobakenspreit schon einreißt, hineinsticht. Ja, da bin ich schon am Ende. Die halbe Stunde ist Wenn Sie noch mehr Informationen haben wollen, wie schon gesagt, im November habe ich den Artikel mit Herrn Thoma, einem Schmerztherapeuten aus München, im Ärzteblatt veröffentlicht, einen CME-Artikel. Ich habe Videos auch von der OP auf meinem YouTube-Channel, Otto Daily Five. Wir können mich auch über diese E-Mails jederzeit erreichen, falls wir immer Patienten mit mir besprechen wollen. Und in der Wirbelsäule-Hälfte der DWG wird es, glaube ich, im September, Oktober nochmal einen neuen Übersichtsartikel geben. Und wer auf dem DKU ist, gibt es am Freitagmorgen auch eine ganze Session zum Thema Steißbein. Vielen Dank für die Aufmerksamkeit.

speaker-0: Ja, sehr geehrter Professor Bennez, vielen, vielen Dank für den schönen Vortrag. Ich glaube, wir konnten einiges mitnehmen. und wende mich schon mal den ersten Fragen zu, die reingekommen sind. Fangen wir mal an. inwieweit wäre eine Funktionsaufnahme beim gesunden anders? So wie ich es verstehe, gibt es einen Unterschied beim Gesunden zwischen sitzend und stehend.

speaker-1: Ja, die damals diese Studie von Herr Main, der diese Aufnahmen veröffentlicht hat, hat ihm gezeigt, dass die gesunden, die klappen auch leicht ein. Also es gibt schon, also wenn man sich hinsetzt, gibt es gewisse Flexion. Und der damals gesagt, bis zu 20 Grad Abweichung ist normal in meiner Definition von den Winkeln. sind es 15 Grad. Also 15 Grad kann sich das verändern, aber der sozusagen intradiskale Winkel, also das sind ja rudimentäre Bandscheiben da unten, die enden, der darf sich eben nicht wesentlich verändern, indem dann eben ein Segment so komplett einknappt. Also es gibt tatsächlich eine vermehrte Flexion, aber eine in einem harmonischen Alignment. Es gibt auch Patienten, die eine Instabilität haben, aber keine Schmerzen. Das ist die Idee, man dann den Patienten spritzt. Oder auch die Patienten, die keinen Trauma in der Vorgeschichte haben und plötzlich den Schmerz, dann sieht man natürlich Instabilität. Die werden dann wieder besser oder haben dann keine Schmerzen mehr, aber die Instabilität bleibt nicht.

speaker-0: Infiltrieren Sie auch Frauen nach schwieriger Geburt, herauszufinden, ob Verspannung des Beckenbodens mit einer Instabilität des Koktshygienums zusammenhängt?

speaker-1: Wenn Sie nicht stehlen, schon.

speaker-0: können Sie einen Spezialisten für Beckenbodenbeschwerden sowohl für männliche als auch für weibliche Patienten empfehlen?

speaker-1: Das ist meines Ersten physio-therapeutischen Bereich. Praxis, oder die kenne ich nicht persönlich, aber in Lübe gibt es eine Praxis-Bornemann. Und die schicken mir ganz viele Patienten und ich empfehle auch immer da in die Richtung. Und da höre ich immer sehr gute Sachen.

speaker-0: Okay, Praxis braucht man in Lübeck. Was halten Sie davon, die Injektion mit Botox zu kombinieren, die Detonisierung zu erreichen?

speaker-1: Ich habe sehr, sehr gute Frage, denn da bin ich gerade dabei. Habe ich nicht erwähnt, weil es noch, selber bin kein Botox-Wensch, aber ein Bekannter von mir, sehr viel Botox hat. Jetzt angefangen Patienten, die aus dessen Umkreis kommen, die ich da hinschicke, eben genau mit Botox zu behandeln. Und es waren bisher nur drei, aber das klingt sehr vielversprechend, was bisher da im Vergleich zu einer meiner Reihen lokaler Ästhetik und Gabe für Effekte zu sehen sind. Das kann man noch nicht wirklich wissenschaftlich belegen, es ist ein guter Gedanke und scheint zu funktionieren.

speaker-0: Frage zu möglichen Komplikationen zwar bringt die Koktsygektomie irgendwelche strukturellen Probleme mit sich, beispielsweise Rektumprolaps, wenn zum Beispiel die ligamentäre Halterung dann fehlen könnte.

speaker-1: Wird wieder aufgeklärt, steht überall in jedem Forum. Ich habe noch keinen Operateur kennengelernt oder getroffen, der so einen Analprolaps hatte oder der auch eine Sphinter-Insuffizienz, also man redet ja auch mal von Sturlin-Kontinenz, denn sie schneiden ja das Negumentum Ano-Cortigiale durch, aber das ist eben nur eine Aufhängung vom Sphinter. Solche Dinge strukturellerseits habe ich noch nie gesehen. Es steht immer ganz groß im Raum, dass man einem Beckenboden Schwäche hervorruft, indem man da reinschneidet. Aber den Beckenboden selbst schneidet man gar nicht ran. Und man nimmt ja nur so ein mini instabiles Segment raus, das vorher auch keine wirkliche Haltefunktion hatte. Deswegen bin ich der Meinung, dass es strukturell nur eine Narbe in dem Bereich macht und sonst keinerlei Funktionsproblematik. Was ich mal als Komplikation gesehen habe, war zwei Jahre nach der OP von mir, die Patientin, im Fitnessstudio so eine Dreh-Kickbox-Bewegung gemacht hat. Und die hatte tatsächlich dann so eine Art Narbenbruch und hatte dann einen Rektum-Prolaps. Also das kam hinten dann wirklich raus und das dann unter der Haut gelegen. Das habe ich dann gedoppelt, das hat auch nicht gehalten und dann haben Bauchschwürger das von vorne in einem Netz versorgt. Das habe ich einmal gesehen.

speaker-0: haben Sie Patienten im Kindes- oder Jugendalter?

speaker-1: Wenige. Jüngste Patient war 10. Also konservativ habe ich tatsächlich nur mit Lokalanesthetikung gespritzt und ist dann besser geworden, irgendwie halbes Jahr war beim Schulsport auf so einem Kasten gefallen. Ansonsten, habe tatsächlich die jüngste Patientin, ich operiert habe, die war 15, war Deutsche, die in Los Angeles leben und Er hat zweimal 200 Hildin am Tag genommen und war wirklich abhängig. Und er hatte eine massivste Instabilität. Also so ein Typ 4, der ist beim Skateboarden da drauf gefallen gewesen. Und der ist tatsächlich dann halbes Jahr später von allen Schmerzmitteln mit Hilfe natürlich runtergekommen gewesen. Das war weg.

speaker-0: in der Literatur wird die Häufigkeit psychischer Co-Mobilitäten betont. Empfehlen Sie Ihren Patienten auch diese behandeln zu lassen zum Beispiel mittels Psychotherapie?

speaker-1: Das ist genau dieser Punkt. muss ich ganz kurz ausholen. als ich diesen Erzblattartikel, das war ein Einladungsartikel, das war nicht meine Idee, CME-Artikel darüber zu schreiben. mich natürlich gefreut, verbreiten zu dürfen. Aber dann kamen die Gutachten. Es waren drei Gutachter und zwei haben so mich hingestellt, ob ich so einen typisch, also einer hat geschrieben, typisch einfältige Operateur, der durch seine Somatisierung den Patienten mehr schadet als Hilfe, was in heutigen Zeiten nicht mehr stattfinden sollte. Also das waren so tatsächlich intensivierte Schmerztherapeuten, die immer noch nur die Psyche im Vordergrund gesehen haben. Und ich habe auch schon Patienten gehabt, die in psychiatrischer Behandlung auch stationär waren wegen genau dieses Schmerzes. Und das sehe ich immer als Problem, dass die Patienten haben eine psychische Begleitkomponente, weil sie so lange diesen Schmerz haben, der ja natürlich als chronisch definiert ist, aber Das ist wie wenn sie den Finger brechen und lassen den einfach unversorgt. Dann haben sie auch ewig ein Problem damit, bis sie den behandeln. dann, wenn der immer einen Schmerz hat, wird er auch psychisch krank. Also deswegen, wenn der wirklich was Somatisches hat im Sinne dieser Kozygonie, dann bin ich da eher nicht Richtung oder schicke ich die nicht hin. Die meisten haben ja das alles schon durch, weil sie so lange brauchen, bis sie bei mir landen. Andersrum. Wenn ich jetzt jemanden habe, wie ich vorhin schon sagte, dann überall so einen Brennen angibt und sagt dann zieht das auch noch ins Bein, also das können Sie auch noch gerne mitnehmen, ein Ausstrahl der Schmerzen ins Bein kommt nie vom Steißbein und alles ganz schwierig ist und Sie dann vielleicht keinen passenden Tastbefund haben, also dass der nicht wirklich an die Decke springt, wenn Sie da rein drücken oder keine Instabilität, dann ist die Mitbetreuung oder vor allem die Betreuung aus dem psychologischen Bereich wichtiger. Also dann ist es nicht der Klasse des Steißbeinpatienten.

speaker-0: wie kann man ohne Röntgen feststellen, dass das Steiß bei einem Event eine Instabilität hat?

speaker-1: Nur durch Tasten, aber schwierig. Sie können das gerne rektal in die Hand nehmen und hin und her bewegen. Ich mache das bei denen, die ich operiere. Das taste ich vor der OP, wenn die Narkose sind. Man kann das richtig massiv hin und her bewegen. Das mache ich beim Wachen Patienten nicht. Aber sie können das schon versuchen, intensiv draufzudrücken. Man spürt auf die Stufe, sie spüren auch hinten so einen Sporn. wenn man den Patienten dann im Liegen noch untersucht. Aber es ist natürlich für den massiv schmerzhaft.

speaker-0: Ich habe hier noch eine Frage bzw. fast schon eine Patientenvorstellung Ich habe einen Patienten, 55 Jahre, vier Jahre, Coctigo Dynin, Coctigectomy, Segment 3 und 4 vor zwei Jahren, persistierende Schmerzen auf Analgesie-Resistent. Habe Infiltrationen freihand gemacht, jetzt persistente Schmerzen nach kurzzeitigen Profit von zwei Wochen zu 50 Prozent. Ist gegebenenfalls eine Nachhersektion indiziert oder besser erneut Infiltration oder Stoßwelle.

speaker-1: Also bei die schicke ich immer erstmal zur Stoßwürde, damit da in dem Narbengewähl vielleicht noch was passiert. Eine Nachresizierung kann auch sein, je nachdem wie das Segment darüber aussieht. Ich muss gestehen, ich habe erst zweimal in meinem Leben was nachresiziert, also von meinen eigenen Patienten, die nicht wirklich besser wurden. Und auch die nachresizierten sind nicht besser geworden. ich weiß, es gibt, das ist das Diese Kohorte oder die Gruppe von den nicht zufriedenen Streisperloperierten, wenn man die vorher schon so gut selektioniert hat, ist ganz schwer zu erklären, warum das dann da nicht besser wurde. Und so wie Sie jetzt diesen Fall da gerade kurz geschildert haben, ist es auch so eine Sache. Wobei man natürlich die Segmente drüber angucken muss. kann ich jetzt nicht dazu sagen. Aber erstmal stoßwerde ist immer gut.

speaker-0: Genau, fragt nochmal, sie hätte vorhin schon die Frage mit der bei Patientinnen nach schwieriger Geburt gefragt oder wie gehen sie vor bei Beschwerden nach Geburt und fehlender Besserung trotz Physio?

speaker-1: Ja, also die halte ich so ein bisschen hin. Ich infiltriere die sehr gerne und die sprechen auch sehr gut drauf an, weil es ja häufig nur tatsächlich das Geburtstrauma, wenn das Köpfchen da durchgeht, ist es eine Überdehnung von den Strukturen und das löst dann den Schmerz aus. Dann oft vielleicht noch anfänglich, wenn die beim Stillen so in verkrampften Positionen sitzen, weil sie noch nicht so eingewöhnt sind, wie das funktioniert oder so. Und dann tritt das auf und wird eben nicht besser. Und da helfen Infiltrationen extrem gut. Nur... Also Triam geht ja in die Muttermilch über und deswegen bin ich da kein Fan. ein Lokalästhetikum mache ich mal. Aber das ist der Grund, warum ich die immer nicht infiltriere und dann tatsächlich eigentlich diese Mütter, mit denen ich da alle bisher oder die in so einer Lage zu mir kam, fanden das insgesamt gut, dass ich da vorsichtig vorgehe, was jetzt das Neugeborene anbelangt. Die habe ich so lange hingehalten, dass sie dann kam, wenn sie abgestellt hat.

speaker-0: wie lange sollte man bei persistenten Schmerzen nach Trauma warten, bis man infiltriert?

speaker-1: Das ist eine sehr gute Frage. Da gibt es natürlich gar keine Daten. Ich persönlich glaube immer, also ein Bild mache ich gleich und wenn, da habe ich mal so eine Vorstellung, vielleicht hat man noch bisschen Hämatom durch den Trauma oder so was. Also ich warte sechs Wochen und dann infiltriere ich.

speaker-0: OP-Erfolg 80 bis 90 Prozent. Was machen Sie denn mit denen ohne Erfolg?

speaker-1: Ja, das ist ich gerade schon angesprochen habe. Das weiß ich dann auch nicht. Darüber haben wir jetzt auch ganz viele in Istanbul gesprochen. Manche gehen dann von irgendeiner Asymmetrie der Nabe aus und so. ich versuche schon. Also ich habe zwei habe ich nach nach resiziert. Bei anderen helfen dann auch noch Infiltrationen. Ich habe zwei. Bei unserem Schmerztatapheuten mit einem Kapsoizinpflaster selbst mal versorgen lassen. Man muss da bisschen rausfinden, was ist dann der Schmerz? wenn man die genauer untersucht, kommt meistens raus, es ist zwar noch im Bereich des Streißbeins, aber es ist doch eine andere Struktur. Manchmal ist es eine Verhärtung, manchmal ist es muskulär, manchmal ist es dieses neue Ende, das sich noch nicht so dran gewirkt hat, das sehr spitz ist und dann unter der Haut Irritation macht und dann eher so einen neuroplastischen Schmerz im Bereich Der Haut hervorruft, das muss man so angucken. Von den 316 habe ich so 21 Patienten, die nicht zufrieden sind und wo ich auch nicht mehr weiter weiß.

speaker-0: Patentrezept wird für diese Patienten nicht geben. Das kennen wir aus allen anderen Krankheitsbildern in unserem Fachgebiet auch. bezüglich der Fraktur, würden Sie auch direkt bei Fraktur schon infiltrieren?

speaker-1: Nee, ich denke, da eben so ein Hämatom und dann vielleicht doch ist da eine Infektrate erhöht oder so. wenn bei uns die Assistenten, ich angewiesen, wobei das leider immer sehr schwer umgesetzt wird. Also wenn ein Verdacht auf eine Steißbrandfraktur, was akut ist, irgendwo drauf gestürzt ist, die sollen tatsächlich gleich dieses Röntgenbild machen. Und wenn die sehen, dass es so bluxiert steht, dann ist die einzige Fall aus meiner Sicht, wo man dann Transrektal reponieren sollte, weil dann ist die Chance, dass man das in der nächsten Stelle kriegt und das dann in der Position auch verheilt größer oder groß und gegeben. Ansonsten Entlastung durch den Fittsringen und Abfahrt.

speaker-0: so Herr Prof. Bennitz wir sind durch mit allen Fragen alle Fragen wurden beantwortet wir sind just in time quasi 45 Minuten sind ich bedanke mich ganz herzlich für ihren tollen Vortrag für die Diskussion beziehungsweise für die Behandlung für uns alle und Ihnen liebe Teilnehmer für die ebenfalls angeregte Diskussion. Und ja, kann ich jetzt nochmal ankündigen für den 5. August, also kommende Woche, ist das Thema die primäre Hüftende-Protetik von Prof. Reinkarwitz aus Regensburg. Ebenfalls sicherlich ein Klassiker unter unseren, Themen hier in U2Go und wünsche Ihnen jetzt allen einen schönen Abend, auch Ihnen Prof. Benzitz und ja, bis zum nächsten Mal. Herzlichen Dank allen.

speaker-1: Ja und schönen Abend. Tschüss.

speaker-0: Danke, tschüss.

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