#20 Knie-Endoprothetik - Prof. Dr. Markus Rickert (Gießen)

OUTOGO: Hallo und herzlich willkommen zu unserem Podcast von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO, Ihrem Fachpodcast zum Thema Orthopädie und Unfallchirurgie. Dieser Podcast enthält zum Teil subjektive Expertenmeinungen und ist nicht als Therapieempfehlung, Handlungsanweisung oder Guideline zu verstehen. O2GO übernimmt keine Verantwortung, wenn Sie Inhalte aus dem Podcast in Sachen Aufklärung, Diagnostik und Therapie im Alltag anwenden. Und jetzt direkt zur heutigen O2GO-Veranstaltung und viel Spaß dabei.

speaker-1: wunderschönen guten Abend liebe Kolleginnen und Kollegen. Ich darf Sie sehr herzlich begrüßen zur heutigen Late Night Session von OU2GO von Orthopedie und Unfallchirurgie2GO. Mein Name ist Tobias Schulte und ich darf Sie aus der orthopedischen Universitätsklinik in St. Joseph Hospital in Brochem herzlich begrüßen. dann kommen wir direkt zu unserem heutigen Thema und zu unserem heutigen Referenten. Ich freue mich sehr, Herrn Prof. Dr. Markus Rickard aus der Uniklinik Gießen begrüßen zu dürfen, der zu einem echten Highlight innerhalb des Curriculums, Ort, wir die Unfallchirurgie to go sprechen, wird nämlich zur Knieendoprothetik. Und wir haben es so gemacht, dass wir heute die Knieendoprothetik besprechen und nächste Woche als Thema die Revisions- Knieendoprothetik haben, sodass wir das Thema Knieendoprothetik möglichst umfassend von allen Seiten heute und nächste Woche beleuchten werden. Bitte, du hast das Wort.

speaker-0: Vielen Dank Tobias für die Einleitung. Herzlich willkommen zur Late Night Session zu der Knieendoprothetik. Grüße hier aus Gießen. Mein Name ist Markus Wickert. Ich freue mich, Ihnen ein Einblicke geben zu dürfen zu diesem Thema. ist, denke ich, uns allen klar, dass halbe bis dreiviertel Stunde nicht reichen wird, in allen Bereichen ganz in die Tiefe vorzudringen. Aber ich denke, sie finden sich wahrscheinlich auf verschiedenen Ausbildungsständen, sodass ich möglichst viele Punkte anreißen möchte und versuchen möchte, die zu sortieren und ihnen näher zu bringen. Wenn man über die Knieendoprothetik spricht und nachdenkt und schaut, wo ist man und was muss man noch alles lernen und wo sind die Lücken, kommt schnell so eine Art Punktwolke mit diesen Begriffen hier, die ich Ihnen aufgelistet habe, zustande, die ich im Folgenden anhand dieser Agenda durchgehen möchte. Zunächst einmal kurz zur Rekapitulation. Am Kniegelenk haben wir es mit einem sogenannten Gleitmechanismus zu tun, sprich das Kniegelenk rollt in den ersten 30 bis 40 Grad Beugung, dann tritt zunehmend ein Gleiten ein oder Femurcondylus bis in die tiefe Beugung nach hinten. auf die Kante des Tibia-Plato's geleitet. Das ist hochkomplex, hat natürlich in erster Linie was mit den Ansatzpunkten der Bänder und der Bandspannung zu tun, ist aber wichtig zum Verständnis des Prothesendesigns. Hiermit verbunden ist nämlich, dass die Rotationsachse des Kniegelenkes nicht konstant ist, sondern sich mit verschiedenen Beugelstellungen bewegt. Und wenn man das jetzt in weitere Stellungen fortsetzt, beschreiben diese Punkte letzten Endes ein auf dem Kopf stehendes J, wie sie im rechten Bild sehen, worauslich das sogenannte J-curve Design oder Multiple Radius Design für immorale Komponenten gegenüber dem Single Radius Design entwickelt hat und abgeleitet hat. Das linke scheint so in der Historie das etwas modernere zu sein, weil es der Anatomie etwas mehr folgt. Es gibt aber zu diesen Designtypen schon seit langem eine Diskussion darüber, ob nicht auch hierdurch die sogenannte Mitflexionsinstabilität, eine Instabilität, die sich zwischen voller Beugung und voller Streckung, die definitionsgemäß stabil sind, abspielt und diese Radien dazu beitragen, dass sie gar nicht so ganz anatomisch sind, sondern zu diesen Instabilitätsphänomenen führen können. Genauso wird hierzu diskutiert, ob diese beiden Designtypen unterschiedliche Bewegungsmaße erlauben und ob es hier durch möglicherweise auch zu fimmoropatellaren Schmerzen kommen kann, weil die Prothesen-Komponenten entsprechend unterschiedlich lange Wege beschreiten. Was die Kraftanleitung ins Kniegelenk angeht, auch noch mal kurz zur Rekapitulation in der physiologischen Situation. verteilen sich die Kraftverhältnisse zwischen medial und lateral zu circa 40-60%. Wandert die Tragachse ins laterale Kompatiment, wir ein Verhältnis von circa 65-35%. Und in der wahrischen Situation noch ein etwas stärkeres Ungleichgewicht von circa 15-85%. Das leitet dann zur Frage über, was passiert denn mit dem Polyethylen? wenn ich mit derart warischen Deformitäten zu tun habe. Wie Sie wissen, altert Polyethylen durch Oxidation und mit der Alterung kommt es häufig zu einer sogenannten Delamination, Schichtweise Abschilfern der einzelnen Polyethylenschichten durch eben diesen Rollgleitmechanismus. Was dann wiederum bedeutet, dass das Polyethylen seinen Halt verliert, abgibt. Granulome entstehen und letzten Endes die Lockerung eintritt. Philipp Kretzler aus Heidelberg konnte ganz schön zeigen, wenn die Deformität oder die Restdeformität über 7 Grad liegt, das was ich hier unten hingeschrieben habe, kommt es zu einer signifikant größeren Delamination. Merken Sie sich einfach mal diese 7 Grad für die späteren Ausführungen, die noch zum Alignment gemacht werden. Man kann dem entgegentreten, indem man nicht altes, in Anführungsstrichen, Standard-Polyethylen verwendet, sondern Crosslink-Polyethylen verwendet. Da gibt es wiederum unterschiedliche Crosslink-Typen. Was heißt Crosslink? Auch noch mal kurz zur Erklärung. Das Polyethylen besteht aus unendlich langen Ketten, die mehr oder weniger parallel angeordnet sind und die auch dieses Abschilfern des konventionellen Polyethylens befördern. Crosslinking, also die Querverbindung zwischen diesen Ketten, erreiche ich dadurch, dass während der Sterilisation durch Gamma-Strahlen diese Ketten aufgebrochen werden und anschließend durch ein Erwärmen eine neue Vernetzung zwischen diesen Ketten passiert. Je nachdem, wie stark ich bestrahle und wie ich erwärme, kriege ich diese unterschiedlichen Crosslink geradeher. Und was in diesen Crosslink-Konstrukten dann noch übrig bleibt, sind einzelne freie Radikale, die dann der Oxidation freien Lauf lassen könnten, die wir dann wiederum durch Antioxidantien, Beispiel Vitamin E, absättigen können und dann ein wirklich hochwertiges Polyethylen haben. Das einfach noch mal zur Darstellung, dass Sie wissen, was ist Crosslink und hat es denn eine Bedeutung? Ja, es hat eine Bedeutung. Das zeigen wir so häufig uns die Register hier am Beispiel des australischen Registers, wo Sie einmal oben die grüne Linie sehen bei relativ jungen Patienten unter 65 Jahren, die mit konventionellen Polyethylen endokrothetisch versorgt wurden und ebenso jungen Patienten, dann mit Cosling-Polyethylen hier die gelbe Linie versorgt wurden. Und wenn wir uns hier so im 16-, 17-Jahreszeitraum aufhalten, haben wir hier die von 5 bis dann über 10 und 12 % auseinandergehen. Also bei aktiven Patienten hat das Crosslink seine Berechtigung. Schaut man ins aktuelle deutsche Register, das EPRD, sehen Sie, dass immer noch knapp die Hälfte der Fälle 43 % mit konventionellem Polyethylen versorgt werden. Das aber auch ein ganz beträchtlicher Anteil schon auf Crosslink umgestiegen ist, will heißen... Gehen Sie mal in den OP, gucken Sie in Ihren Implantatenschrank und schauen Sie, mit welchem Polyethylen Sie unterwegs sind. Kommen wir zur Indikationsstellung. Für mich ein ganz wichtiger Punkt bei solchen Vorträgen zur Knieendokrothetik. Weil wir wissen, dass die Knie-Tab-Patienten in der Regel nicht so zufrieden sind mit der Operation wie die Hüft-Tab-Patienten. Bei der Frage, ob man sich die gleiche OP nochmal machen lassen würde, Da sehen wir hier 7 % Unterschied zwischen den Gruppen. Hier 8 %, ob die Erwartungen erfüllt wurden. die insgesamt zu messende Zufriedenheit mit 8 % ist auch nicht besonders toll. Also die Knie fallen schlechter aus als die Hüften. Das muss man sich einfach vergegenwärtigen. Wir können jetzt hier im Einzelnen keine Fehleranalyse betreiben, aber helfen kann uns die F2K-Leitlinie. die sogenannte ICHID-Studie, die federführend durch die Kollegen in Dresden, Herrn Günther und Herrn Lützner durchgeführt wurde, die Indikation sauberzustellen und uns abzusichern. Natürlich auch ein Stück weit, dass wir ordentlich gearbeitet haben. Diese Leitlinie umfasst unter anderem Hauptkriterien wie Schmerzen über drei bis sechs Monate, Strukturschäden, die im Röntgenbild nach Kellgren und Lorenz nachzuweisen sind. dass konservative Therapie vorgenommen wurde, dass die Lebensqualität eingeschränkt ist und dass ein subjektiver Leidensdruck vorliegt. Hier noch mal kurz die Kellgren und Lorenz-Klassifikation aus der Originalpublikation, wo der dritte und vierte Grad neben der Gelenkspaltverschmählung oder dem Aufbau des Gelenkes deutliche Unwege- mäßigkeiten der Gelenkflächen aufweisen müssen, bis hin zur Deformierung oder Necrosen der Gelenkpartner, so wie Sie das hier auf der rechten Bildhälfte bei diesen beiden Fällen sehen. Das sollte man berücksichtigen, dass auch das Röntgenbild Ihre Indikation unterstützt und dass nicht allein der Schmerz und die subjektiven Angaben des Patienten Sie dahin leiten. Sind nicht alle Hauptkriterien erfüllt, sind Nebenkriterien zu erfüllen. Die sind etwas weicher. Wie die Einschränkung der Gehstrecke, Probleme beim Treppensteigen. die Fehlstellung der Beinachse oder Instabilitäten sowie Bewegungseinschränkungen. Neu zur alten E-Kit-Liste im letzten Jahr hinzugekommen, sind die sogenannten modifizierbaren Visikofaktoren. Das heißt, das sind Punkte, wo Sie sich damit beschäftigen sollten, diese zum OP-Zeitpunkt hin zu optimieren. Sprich, dass der Diabetesgut eingestellt ist. dass der BMI sich in Grenzen hält, dass Nikotin vier Wochen abgesetzt wurde, dass eine Anämie angegangen wurde, auch optimiert wurde, Stichwort Patient Blood Management, dass sie Abstände einhalten zu Corticoid-Injektionen, operativ zwischen sechs Wochen und drei Monaten, dass sie auch daran denken. wenn eine psychische Erkrankung vorliegt, dass die entsprechend vorbehandelt wird und der Patient gut vorbereitet in die OP geht und dass bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen sich die Medikamente, gerade wenn es Kortikoide geht, in Grenzen halten oder andere Medikamente entsprechend abgesetzt werden. Dass das von Bedeutung ist, zeigt uns auch wiederum das australische Register, wenn Sie sehen, dass die Patienten, ASA 3 und 4 sind, überproportional häufig aufgrund von Infektionen revidiert werden mussten. Sprich, die alten und kranken Patienten sind einfach risikobehafteter und bedürfen einer größeren Aufmerksamkeit als die gesunden Patienten, wenn es diese Art Eingriff geht. Was neu dazu gekommen ist, das ist die partizipative Entscheidungsfindung, dass sie im Prinzip mit den Patienten zusammen Ziele formulieren. die sich hier einen Freitext eintragen können und dann sich darüber unterhalten, ob dieses Ziel wahrscheinlich ist, ob es unsicher ist oder ob es unwahrscheinlich ist. Sprich, dass der Patient involviert wird und dass da keine Missverständnisse ergeben, was den Erwartungshorizont angeht und dass wir es letzten Endes technisch anbieten können. Sprich, treffen Sie die Entscheidung gemeinsam, das ist nicht selten. unzufriedene Patienten, was daraus resultiert, dass nicht gut aufgeklärt wurde und der Patient nicht gut informiert war. Es gibt natürlich Kontraindikationen mit dem Fluorineninfekt. Das ist klar. BMU über 40 hat sich, glaube ich, auch mittlerweile rumgesprochen, dass das für Hüften und Knie nicht gut ist. Die deutlich verkürzte Lebenserwartung oder entsprechend gravierende Begleiterkrankungen spielen hierbei ebenso eine Rolle. Es gibt die ICI-Kriterien. bei der AWMF runterzuladen als Kurzversion oder Langversion der entsprechenden Leitlinie. Und was ich bei mir eingeführt habe in der Klinik ist, dass diese Bögen auszufüllen sind und dass die entsprechend an der Patientenakte beigefügt werden. Dann sind sie sicher und dann ist es gut dokumentiert, dass die Indikation sauber gestellt wurde. Was braucht man noch zur Indikationsstellung? Natürlich Röntgenaufnahmen, die Ganzbeinaufnahme oder ein Kniegelenk-AP belastet. Das seitliche Knie, eine Tangentialaufnahme oder eine Rosenbergaufnahme. Schnittbilder sind nach wie vor nur speziellen Fragestellungen wie posttraumatische Difformitäten, Knochen, Nekrosen oder Infarkten vorbehalten. Wenn es jetzt Richtung OP-Planung geht, noch mal bitte zur Rekapitulation, was ich denn mit der Planung machen möchte und weshalb ich sie mache. Ich muss eine Vorstellung davon kriegen, wie der Walguswinkel zwischen anatomischer und mechanischer Achse ist. Ich muss wissen, wo der femorale Einflitzpunkt ist, wenn ich konventionell mit einer intermedulären Ausrichte auf der femoralen Seite operiere. Ich muss eine Vorstellung davon haben, wie die Resektionshöhen sind, ob sie symmetrisch oder asymmetrisch sind, wie der tibiale Slope aussieht und wie letzten Endes die Prothesengröße ausfällt. Dann kommt immer wieder die Frage, Blutsperre ja, nein. Wenn Sie eine Blutsperre nehmen, ist klar, Sie haben geringeren intraoperativen Blutverlust, in der Regel aber keinen geringeren Gesamtblutverlust, wenn man die postoperative Zeit dazu nimmt. Aber Sie haben eine bessere Übersicht und eine etwas kürzere OP-Zeit in der Regel. Und Sie haben eine bessere Verbindung zwischen Zement und Knochen, wenn Sie gut jetlavagieren. Es gibt aber auch Nachteile, die darf man nicht ganz vergessen. Es gibt mehr Wundheilungsstörungen und Infekte, man die Blutsperre verwendet. Es gibt mehr tiefe Beinwegen, Thrombosen, mehr Nervenläsionen, zum Glück meistens Passagier. Mehr postoperative Schmerzen und eine etwas längere Rehabilitation, was mit der temporären Muskelschädigung zusammenhängt. Eine ganz gute Mischung aus dem Ganzen ist, aus meiner Sicht, wenn man den Druck der Blutsperre... nicht kategorisch auf 300 oder 350 mmHg ansetzt, sondern da eine Grenze deutlich darunter bei ca. 225 mmHg zieht, wenn man die Zeitdauer begrenzt. Oder, so mache ich das zum Beispiel, die Blutsperre nur während des Zementierens schließt. Der Zugang ist ein klassischer antromedialer parapatellarer Zugang. Sie kommen hier mit gut in alle Kompatimente, können die Prothese präzise implantieren. Sie folgen gewissermaßen der Anatomie-Gefährden, keine relevanten Gefäße und Nerven schwächen aber bis zu einem gewissen Grad vorübergehend, zumindest den Streckapparat. Da gibt es noch verschiedene Modifikationen, wie weit man dann oben insidiert. Das noch mal kurz als Schema zeichnen, dass Sie sehen, man kann entweder streng über der Partella schneiden oder so ein bisschen Parapartella an der Partella vorbeischneiden. Sie öffnen den Streckapparat. lösen hier unten etwas die vorderen Anteile des Innenbandes ab, resizieren teilweise den Hoffer und lateralisieren dann die Partelle und stellen das Kniegelenk auf. Das kennen Sie vermutlich alles. Das ist jetzt nicht besonders spektakulär. Dann kommen entsprechend, in welcher Technik auch immer Sie das machen, die Abkannschnitte für die Tibia und die Phasphämo, wo Sie dann Ihre Prothesen letzten Endes implantieren. Da muss ich glaube ich nicht weiter drauf eingehen. Es gibt immer eine Diskussion darüber, ob man die Patella-Rückfläche ersetzt oder nicht. Wir sind seit vielen Jahren hier in so einem Bereich von 70, 80 oder auch schon mehr Prozent unterwegs, dass wir in Deutschland kaum noch einen Ritropatellar-Ersatz vornehmen. Nur wenn die Patella komplett ebonisiert ist und nicht mehr zum Gleitlager des Femur-Schildes passt, dann empfiehlt es sich. Kurz noch was zum PS. nicht alle wissen, was PS ist. PS ist posterior stabilized. Wird angewandt, wenn ich eine Insuffizienz des hinteren Kreuzbandes habe, auch artificiell, zum Beispiel während der Operation, wenn ich große Dorsale aus der Fütten habe, dass ich ins hintere Kompartiment rein muss, aber mir der Beugespalt auch nach knöchern der Resektion der hinteren Kondülen das nicht erlaubt. wenn ich hier große, freie Gelenkkörper habe oder wenn der Beugespalt einfach eng ist. Wenn Sie dann das hintere Kreuzband resizieren, öffnet sich das hintere Kompatiment. Sie können dann später eine spezielle Femokomponente nehmen, die hier oben diese Rinne hat oder im seitlichen Röntgenbild, wir auch Box dazu, in der dann die Nase des Polyethylen-Inlays läuft und sich dann an der hinteren Kante des Femorschildes abstützt und damit dann das Knie nicht in die hintere Schublade gleiten kann. Die Kopplungsgrade sind aus verschiedenen Gründen interessant. Zum einen bei der Frage, welchen Kopplungsgrad verwende ich bei welchem Arthrosegrad und wie sieht es mit den Standzeiten aus? Generell müssen Sie wissen, dass bei Zunahme des Kopplungsgrades die Standzeiten eher schlechter sind als bei niedrigen Kopplungsgraden, weil die Kraftkopplung auf Höhe des Gelenkes sich unmittelbar auf die Befestigung der Prothesen im Knochen und dann auch, je nachdem, wie es dann im Knochen weitergeht, die Stems fortsetzt, sodass je höher der Kupplungsgratis sie auch mit einem früheren Versagen rechnen müssen. Wir unterscheiden die nicht gekoppelten, die Unconstrained Knie, entweder Crucial Retaining Standard oder PS, wie eben beschrieben, dann die teilgekoppelten und die gekoppelten Gelenke. Hier sehen Sie drei Beispiele, an denen man das ganz gut aufhängen kann. Wenn ich eine Standardatrose habe, hier mit Knochenkontakt, dann brauche ich kein gekoppeltes Gelenk. Das kann ganz normal durch eine anatomische Oberflächenersatzprothese versorgt werden. Hier in dem Fall denke ich eher durch einen Schlitten als durch eine Totalprothese. Haben Sie aber eine Subluxation, wie hier im mittleren Bild, müssen Sie davon ausgehen, dass hier das Innenband ausgeleiert ist, überdehnt ist und insuffizient ist. Das kann man muss man interoperativ dann sehen, vielleicht durch die Dicke des Inlängs wieder aufspannen, ist aber in der Regel schwierig, wenn die Außenseite zudem auch noch kontrakt ist. Sprich, hier kommen Sie eher in den Bereich, wo Sie Teilkopplung vornehmen müssen. Und wenn Sie so starke Deformitäten wie hier haben, müssen Sie, denke ich, viel hier im posterolateralen Eck arbeiten, sodass Sie die Achse vermutlich nur durch absetzen der Bandstruktur lateral wie medial und dann entsprechend das gekoppeltes Gelenk rekonstruiert bekommen. Zwischen dem zweiten und dem dritten Bild sind die Übergänge eher liesend. Da lässt sich nicht immer im Vorhinein genau der Koppelungsgrad festlegen. Das ergibt sich intraoperativ. ganz grobe Regelung oder Regel ist, dass ab 20, 25, 30 Grad dann doch das gekoppelte Gelenk ansteht. Kommen wir zu den Alignment-Strategien. Das ist ja relativ in Mode, nicht zuletzt durch die Robotik und die technisch unterstützten OP-Techniken. Man kann da, denke ich, viel mehr zusammen, als ich jetzt hier zur Verfügung habe an Zeit, aber ich versuche es eben mal kurz zu skizzieren. Prinzipiell müssen Sie ja die systematischen Ausrichtungen, die dem Prinzip der Achsausrichtungen, zum Beispiel beim mechanischen Alignment, ich eine gerade Beinachse durch die Operation erzielen will, trennen von den personalisierten Ausrichttechniken wie dem kinematischen, dem restricted kinematischen Alignment oder dem funktionellen Alignment. Beim kinematischen Alignment ist das Ziel die Konstruktion der Femoanatomie und somit der Bewegungsachsen des Kniegelenkes und die TBR richtet sich dann letzten Endes nach der Ausrichtung des FEMOS aus. Da gibt es keine vorgegebenen Winkelmaße, die einzuhalten sind, sondern man operiert das sehr individuell. Die Abweichungen und Modifikationen davon, sehen Sie hier, bewegen sich dann so im Bereich von drei bis fünf Grad. Das gleiche auch hier bei der Unterscheidung zwischen mechanischem und anatomischem Alignment. Sprich hier. ist der Ziel, das gerade Bein wiederherzustellen, sofern es denn mal gerade war. Hier ist das Ziel, individuell an der Anatomie bzw. der Pathoanatomie sich zu orientieren und hierüber dann das Gelenk zu balancieren. Wer da weiter einsteigen will, dem möchte ich die Arbeiten aus der Hannoveraner Arbeitsgruppe hier Herrn Ettinger und Henning Windhagen und seine Kollegen empfehlen. die da sehr viel gearbeitet haben, auch ganz gute Übersichten geschaffen haben, so wie diese hier. Und da sind wir wieder bei dem Thema, wie viel Abweichung von der geraden Beinachse ist denn technisch möglich. Und bei dem Punkt, den ich eingangs sagte, ab 7 Grad Restfehlstellung nach Prothesenimplantation, nimmt der Verschleiß des Polyethylen stark zu. Wenn Sie hier so in die kleinen Bildchen reinschauen, sehen wir belasten 5°-Virus, 3°-Virus, 0°-Virus oder ganz individuell die Anatomie, wie sie vorher einmal war, bewegen wir uns unterhalb der 7°. Das heißt, wir sind relativ sicher, was das Polyethylen angeht. Wir bewegen uns bei diesen geringen Abweichungen. 3 bis 5° ist ja wirklich nicht viel, aber in einem Bereich, der dann letzten Endes doch nur in dieser Präzision nur mit technischen Hilfsmitteln wie Robotern bewerkstelligt werden kann. Man kann das alles verkomplizieren und in etliche Untertypen aufteilen. Da will ich gar nicht weiter drauf eingehen, weil ich auch denke, dass Sie in Ihrer Klinik alle, operatörsbezogen oder abteilungsbezogen, Ihr eigenes Vorgehen dafür sich entschieden haben. Ich möchte nur noch einmal hier an dieser Stelle dieses Bild bringen, damit Sie ... sich nochmal vor Augen führen, was denn wichtig ist bei der Knieprothesenimplantation. Wichtig ist letzten Endes, dass, egal wie sie resizieren und wie viel Rest, die Formität sie übrig lassen, der Streck- und der Beugesspalt symmetrisch ist und gleich weit ist. Das ist letzten Endes die goldene Regel. Wie sie das hinkriegen, ob sie das jetzt computergestützt sägen, ob sie viel Bandrelease machen, ob sie wenig Bandrelease machen, ob sie die Osteophyten abtragen oder nicht, ist relativ egal, sag ich mal so. Der Patient ist in der Regel zufrieden, wenn er gut bewegen kann und wenn die Bandspannung stimmt. Das ist für mich ein ganz wichtiger Punkt. Und ob jetzt die Box gerade gesägt ist in Streckung und Beugung oder ob hier noch eine Differenz von drei bis fünf Grad toleriert wird und man sich dadurch etwas näher an der normalen Situation bewegt, ist in meinen Augen zweitrangig. Sie müssen wissen, wenn Sie größere Deformitäten adressieren und nicht nur die Deformitäten im unteren Bereich von 3 bis 5 Grad, sondern wirklich schwierige Knie haben, dass Sie beim Walgusknie in der Regel eine Schwächung des Innenbandes durch die Überdehnung hier in diesem Bereich haben, auf der Außenseite Kontrakteverhältnisse haben. Sie müssen wissen, dass Sie beim Varusknie häufig die Kontraktur auf der Innenseite haben und die Schwächung auf der Außenseite haben. Deshalb können Sie beim Varusknie in der Regel auch bei der Bandbalanciere lateral seitlich etwas mehr Spiel tolerieren als auf der Innenseite. Aber das ist ganz wichtig. Die schwierigeren Knie, wenn man anfängt, sowas selbstständig zu operieren, in der Regel die Valgusknie, weil da komme ich gleich noch drauf zu sprechen. in der Regel ein Release notwendig ist. Das ist bei den Varusknien nicht immer unbedingt notwendig. Was kann ich und was muss ich denn machen, die Bandspannung zu verbessern und das Gelenk anzupassen? In erster Linie schaffen Sie das schon gut durch das Abtragen von Osteofücken. Oder, zeige ich Ihnen gleich noch, durch das sequenzielle Release einzelner Bandsstrukturen, wenn es denn in Wolgung und Streckung eng ist. Dieses Bild finde ich ganz eindrücklich, weil es Ihnen zeigt, dass die Osteophyten hier in diesem Beispiel unmittelbaren Einfluss auf ihre Bandspannung haben können. Wenn Sie hier einmal schauen, wie die Osteophyten das Innenband anspannen am Femur sowie an der Tibia. Wenn Sie schauen, wie die Notch zugemauert ist und wenn Sie schauen, wie hier hinten die Osteophyten sitzen, dann sind das alles Hindernisse daran, die hier zum Beispiel das Knie komplett strecken lassen. oder hier die Innenseite entsprechend physiologisch aufklappen lassen. Und Sie kriegen relativ viele Knie, die ansonsten nicht problematisch sind, nur durch abtragende Osteophyten schon stabilisiert bzw. balanciert. Wenn Sie Probleme beim Varusknie in Beugung haben, dass es Ihnen eng ist, dann müssen Sie wissen, welche Strukturen Ihnen diese Enge machen. Und das ist in erster Linie der vordere Anteil des Innenbandes, den schieben Sie aber häufig schon beim Zugang hier vorne etwas ab oder das hintere Kreuzband. Sprich, wenn Sie die Prothesenproben drin haben und es ist in Streckung gut, aber es ist in Beugung eng, dann ist halt der erste Schritt, dass Sie hier vorne die Innenbandstrukturen etwas abschieben mit dem Rasparatorium, dass sich das etwas löst. Wenn der Beugespalt immer noch eng ist und der Patient nicht mehr als 80 oder 90 Grad beugen kann, Dann müssen Sie halt im Zweifel auf den PS-Knie gehen. Dann geht der hintere Spalt auf und dann kommen Sie auch in die tiefe Beugung. Beim Walgussknie sieht das ein bisschen anders aus. Da sind Sie meistens in der Beugung relativ schnell zufrieden, aber haben Probleme in Streckung. Da zieht Ihnen der Traktus Iliotibiales in die posterior-laterale Ecke mit Poplitius und lateralem Seitenband das Ganze zurück in den Walguss, sodass Sie die meisten Walgussknie wenn die Proben dann einliegen mit einer Stichelung oder einer Incision des Traktus idiozygiales balancieren müssen. Eine ganz schöne Arbeit ist diese hier aus dem GBGS, wo bei mehr als 1200 Knieendokrothesen einmal geschaut wurde, was bei den wirklich als Balanciere und wie viele Schritte im Einzelnen notwendig. Und da sehen Sie, dass bei relativ vielen Varusknien gar keine Balanciere und gar kein Release erforderlich war, prozentual zumindest. Und bei den Valgusknien bei über 80 % mindestens einer bis zu drei Schritten notwendig war. Das einfach heißen, die einfachen Varusknie kriegen Sie durch Osteophyten und Abschieben des Innenbandes meistens gut balanciert und müssen nichts weiter machen. Und wenn Sie ein Valgusknie haben, müssen Sie irgendwann während der Operation etwas machen. Und dann ist es gut, wenn Sie wissen, was Sie da machen sollen. Hier noch mal kurz grafisch dargestellt bei den Varusknien. geht es meistens ums Innenband, teilweise ums Hinterkreuzband und bei den Walgusknien hier Poplitius eck und Tractus eliotibialis. Wenn dann alles gesägt und drin ist und für Sie auch balanciert ist, kann es aber trotzdem noch sein, dass es in Streckung oder Beugung zu eng oder zu weit ist. Da hilft Ihnen dann diese neuen Felder Grafik. denke, die meisten von Ihnen kennen die. wo man dann genau gucken kann, wenn beides zu klein ist, Streckung und Beugung, brauche ich ein dünneres Inlay oder muss tibial seitlich nachresizieren oder wenn die Beugung zu klein ist, aber die Streckung in Ordnung ist, dann muss ich mich die hinteren Kondyl kümmern oder zum Beispiel den tibialen Slope und so weiter. Das finde ich immer ganz gut, wenn man das in der Hinterhand hat, zumindest wenn man anfängt, so was zu operieren. Auf die Nachbehandlung denke ich, muss ich nicht weiter eingehen. Sie machen das alles früh funktionell, haben teilweise Rapid Recovery Programme. Die Schmerzmedikationen in der Regel intra- und perioperativ über verschiedene Schmerzkatheter und GLIA-Maßnahmen intraoperativ, Physiotherapie, Lymphdrainagen und CPM ist klar. Und Thromboseprofilaxe für 14 Tage nach Leitlinie ist auch soweit klar. Jetzt zum Schluss noch mal was zu den Registern. Sie alle kennen das EPRD, eine sehr furchtbare und erfolgreiche Einrichtung, die jetzt über zehn Jahre schon Fälle erfasst und auswertet. Und hier sehen Sie, dass wir mit 172.000 Knieendoprothesen in 23 und etwas weniger Hüftendoprothesen richtig hochvolumig in diesem Segment unterwegs sind. Das ist nun mal so schon seit vielen Jahren. Ich kann Ihnen immer nur empfehlen, auch in dieses Register reinzuschauen. Es gibt hier ganz gute Kurzberichte, die dann so highlightmäßig einige Aspekte des laufenden Jahres herauspicken, so wie hier zum Beispiel, dass die meisten Knie- und Teilprothesen zementiert werden, dass die mobile Plattform auf dem Rückweg eher ist, dass jetzt in letzter Zeit wieder die PS-Systeme etwas zugenommen haben. Das sind immer so einzelne Aspekte, die rausgepickt werden. Es gibt natürlich viele Statistiken unter anderem, und das ist wiederum wichtig für Sie. Was sind die Gründe, weshalb regidiert wird? Das ist natürlich die Infektion, an der kommen wir leider nicht vorbei. Das sind die Lockerungen unterschiedlichster Natur. Aber auch hier spielt natürlich das Polyethylen letzten Endes eine Rolle. Und es sind hier mit zehn Prozent an dritter Stelle dann auch schon die Bandinstabilitäten. Das heißt, jeder Zehnte wird revidiert, weil er instabil ist. Und die Instabilität kommt ja in der Regel nicht vom Patienten selbst, sondern ist irgendwo operationsbezogen oder operatörsbezogen. Das heißt, dieses Balancing und die symmetrische Herstellung von Streck- und Beugespalt, das ist einfach essentiell für diese OP-Technik. Es gibt viele andere Register, da will ich nicht viel intensiver drauf eingehen. Auch im Deutschen kann man die einzelnen Implantate mittlerweile schon nachschauen. Hier das Britische. Auch schon seit Jahren kann man hier unten über die Internetadresse aufrufen. Kann man reingehen und schauen, wie das eigene Implantat aus ihrer Klinik da abschneidet. Ganz klassisch hier das Schwedenregister seit über 40 Jahren aktiv. Rift- und Knieendoprothetik und auch das australische Register. Alles gute Adressen kann man sich als PDF runterladen und wirklich viel gute Informationen rausziehen. Zum Schluss noch ein paar Worte zur Robotik. Kommen wir ja heutzutage nicht dran vorbei. Die Robotik hier, wenn Sie es bei PubMed mal eingeben als Suchbegriffe, sehen Sie, hat in den letzten drei bis vier Jahren einen richtig großen Hype mitbekommen. Ob das jetzt medizinisch begründet ist oder durch die Industrie gepusht wurde, sei dahingestellt. Aber es gibt die Roboter, viele von Ihnen kennen die auch schon und verwenden die in Australien. Schauen Sie mal hier auf die grüne Linie, was da in den letzten acht Jahren passiert ist. Die konventionelle nicht technisch assistierte Operation ist richtig stark zurückgegangen. Aber in Australien war auch immer die Navigation relativ stark. Die hat jetzt entsprechend abgenommen. Aber wenn Sie sich jetzt Down Under eine Knieprothese einsetzen lassen würden, wären Sie sozusagen mit einem Drittel in der alten Welt und mit zwei Drittel in der neuen technisch assistierten Welt. ist stark unterwegs, aber das gleiche Register sagt Ihnen auch, dass die Standzeiten zwischen dem Roboterassistierten und den konventionell operierten Knien nach fünf Jahren nicht signifikant unterschiedlich ist. Das heißt, irgendwo muss es andere Gründe geben, wenn jetzt die Haltbarkeit nicht viel anders sich darstellt. Wir wissen, dass wir durch den Roboter eine technisch hohe Präzision und Reproduzierbarkeit hinbekommen können. Wir können einen Plan machen, wir können uns eine Alignment-Strategie zurechtlegen, auch je nachdem, welchen Roboter Sie haben und inwiefern der erlaubt, die Bandspannung aufzunehmen und auf Ihren Situs und Ihre Technik zu übertragen. Aber Sie können was planen, Sie können sich am Rechner kontrollieren und entsprechend in dieser Alignment-Strategie bleiben. Es ist ein gutes Teaching-Tool, vieles wird visualisiert. Man ist nicht auf die Erklärung des Operateurs alleine angewiesen, was ja auch manchmal lästig sein kann, sondern Sie sehen, was gemacht wird. Sie können das alles in Zahlen nieder schreiben und werden da richtig sukzessive durch die OP geführt. Und in der Regel, wenn man dann bei den Techniken bleibt, die eine gewisse Reststellung auch tolerieren, sind weniger Weichteil-Renise erforderlich. Es ist aber alles nicht ganz so einfach, weil es dauert auch ein Stück weit länger, wenn man sich mit dem Thema anfänglich beschäftigt und es ist teuer. Und es gibt zurzeit in unserem System für die Anschaffung und die längeren OP-Zeiten keine wirklich gute Gegenfinanzierung. Das heißt, wenn man es hat, ist es gut. Wenn man es nicht hat, ist man nicht schlechter, möchte ich mal sagen. Es ist halt nice to have, aber man braucht die entsprechende Kaufmannschaft hinter sich, dass man das auch anbieten darf. Und denken Sie daran, die Ergebnisse sind momentan für die robotergestützten Implantationen gegenüber den konventionellen in Sachen Standzeiten und klinischen Ergebnisse nicht unbedingt besser. Zum Schluss ganz kurz Fazit und Tipps. Wichtig ist mir, dass man eine saubere Indikationsstellung durchhält, dass man das nicht aufweicht. sondern dass man sich wirklich die Kriterien zu Herzen nimmt und eng und kritisch indiziert. Entsprechend dankbar sind dann auch die Patienten, die mit einem entsprechend hohen Leidensdruck zu ihnen kommen. Balancierte Streck- und Beugespalten sind das A und O. Wenn sie das hinbekommen, sind die Ergebnisse gut. Wenn sie das nicht hinbekommen, sind die Kniegelenke instabil oder bewegen schlecht. Das ist so. Wenn das in der OP sich nicht gut bewegt, Gelenk wird es nach der OP sich auch nicht besser bewegen. Benutzen Sie bewährte Implantate beim jungen Patienten bevor zu Crosslink-Polyethylen. Schauen Sie in die Register. Die Adressen habe ich Ihnen gezeigt. Da steht viel drin. Man kann da viel rausziehen. Man kann sich selber kontrollieren. Das EPRD ist ja auch ein gutes Beispiel. Auch dann mit den eigenen Daten, die da drinstecken. Robotik ist da. Robotik wird mehr. Ob das jetzt fortsetzt und unser neuer Standard wird oder in drei, vier Jahren durch eine andere Technik abgelöst wurde oder sich überlebt hat, weiß ich nicht. Ich denke, das sollte man kritisch beobachten. Wer einen Roboter bekommt und da seine OP-Technik dran anpasst und damit lernt, ist, glaube ich, eine feine Sache. Wenn das ohne Roboter operiert, ist auch nicht schlecht. Die Ergebnisse, die wir bis dato in der Knieendokrothetik haben, was die Standzeiten angeht, sind bei auch sehr gut. unterwegs. So, dann danke ich für Ihre Aufmerksamkeit und Ihre Geduld. Ich hoffe, war so vom Stoff einigermaßen in Ordnung und stehe für Fragen gerne zur Verfügung.

speaker-1: Ja, das war nicht nur in Ordnung, das war super. Ganz herzlichen Dank, lieber Markus, für den wirklich tollen Vortrag.

OUTOGO: So, jetzt schaue ich mal, welche Fragen eingegangen sind von den Teilnehmerinnen und Teilnehmern. Aus Datenschutzgründen werde ich die Namen der Fragenden und der Kommentierenden nicht vorlesen, sondern direkt einfach die Fragen vorlesen. Fangen wir mal an.

speaker-1: Was halten Sie von Vitamin E-beschichteten Inlays?

speaker-0: Ich hatte es ja bei dem Kostling-Polyethylen genannt. Ich glaube, das ist eine gute Geschichte. Aber es ist ja nicht beschichtet, sondern das Vitamin E ist in dem Polyethylen drin. Dadurch kriegt das so bisschen diese karottenartige gelbliche Farbe. Da gibt es ganz gute Zahlen aus dem Bereich der Hüftendoprothetik und aus dem Bereich der Knieendoprothetik. Der Effekt ist nicht riesig hoch, aber er ist da. Und wenn es sich finanziell irgendwo abbildet und tragen lässt und man hat einen jungen Patienten, machen Sie keinen Fehler, wenn Sie das verwenden. Sie können die weglassen, dann müssen Sie damit rechnen, dass vielleicht bisschen mehr Hermatom hinterher in dem Gelenk drin ist. Das ist ein bisschen die Frage, ob Sie zum Schluss die Blutsperre aufmachen und Blutstillungen betreiben oder ob Sie alles ohne Blutperre operieren und Rettungseinlegen, das Hermatos vielleicht dann verhindern zu wollen. An irgendeiner Stelle finde ich, muss man Blutstillungen machen, sonst laufen Ihnen die Gelenke voll. Ich weiß, da gibt es ganz unterschiedliche Sichtweisen dazu. Wir legen eine Rettung ein. Wenn Sie keins einlegen, müssen Sie sich vorher irgendwo überlegen, wie Sie den Blutverlust reduzieren wollen. Aber es ist in Ordnung. Es gibt viele, die machen keine Rettungsmehrreihen, haben dann aber irgendwo anders Vorsorge betrieben, denke ich mal.

speaker-1: Was halten Sie von der Gabe von Tranhexamensäure?

speaker-0: Ja, also perioperativ-systemisch ist das ja weitestgehend Standard, dass man das durch die Anästhesie präoperativ einmal geben lässt, im Hüft- wie im Kniebereich. Und zunehmend wird es ja auch vor Ort in die Gelenke gegeben. Scheint beides einen Effekt zu haben.

speaker-1: Darf ich Ihre Erfahrung wissen im Sinne von Reihenfolge der Gelenkersatztherapie? Wie gehen Sie also vor, wenn ein Patient eine Cox-Athrose und eine Gonathrose y-lateral hat? Was operieren Sie dann zuerst?

speaker-0: Also die harte Lehre sagt, dass man erst die Hüfte macht und dann das Knie macht. gibt aber auch Patienten, denen die Hüfte gar keine Probleme macht und die nicht laufen können, weil das Knie kaputt ist. Dann macht man das Knie zuerst. Aber die reine Lehre sagt, dass sie oben anfangen und dann das Knie machen würden.

speaker-1: gibt es Unterschiede in der Rehabilitation von Patienten, die mit Robotik operiert wurden, versus konventionell Operierten?

speaker-0: Nicht, dass ich wüsste.

speaker-1: Dann Womit fangen Sie an bei der Resektion? Tibial oder femoral? Und wenden Sie intra- oder extra-menuläre Achsenausrichtungen für die tibiale Resektion an?

speaker-0: Also wir fangen femoralseitig an und wir wenden für die Standardprothese eine extra meduläre Ausrichte an der Thivia.

speaker-1: Hm. was benutzen Sie an zementfreien Prothesen oder bevorzugen Sie zementierte?

speaker-0: Wir fermentieren alles. Wir zementieren die Knieendoprothesen. Wir machen keine zementfreien Prothesen. Wir jetlavagieren mit einer Drucklavage, mit Pressluft. Und wir legen Wert darauf, dass im Bereich der Tibia auch der Stem unten zementiert wird und nicht nur das Tibia-Plateau, weil wir zu viele Fälle sehen, die dann früh lockern, wenn der tibiale Stem nicht zementiert ist.

speaker-1: warum ist in den USA der Patela-Ersatz so populär?

speaker-0: Das ist eine gute Frage. glaube, ist so eine Art Schutzmechanismus, dass wenn der Patient hinterher da Schmerzen hat, der Operateur Angst hat, dass er verklagt wird und dann bezahlen muss.

speaker-1: Ja, ist eine spannende Frage. Das sind sicherlich ökonomische Sachen, die da auch eine Rolle spielen. Können wir vielleicht nächste Woche den Fritz Böttner fragen? Der operiert ja seine Klee in New York.

speaker-0: Würde ich auch vorschlagen, aus der Richtung kommen die Argumente. Das war leider immer so. Die machen das immer. Wir sind da deutlich auf dem Rückweg. Und wenn man einen Prothesentyp hat, auch das kann man in den Registern sehen, ob das eigene Prothesensystem gut ohne Retropatellaresatz funktioniert. Ich glaube, das britische Register gibt das her. Dann muss man es auch nicht machen, solange die Kongruenz zwischen verbliebener Patella und dem Femurschild

speaker-1: Ja.

speaker-0: einigermaßen passt.

speaker-1: was halten Sie von einer direkten Post-OP-Lagerung des Knies auf einem 90 Grad Flexionswürfel?

speaker-0: glaube ich nicht sinnvoll und nicht zielführend. Die einzige Notwendigkeit, die man da mal haben könnte, ist, wenn man ein Blutungsproblem hat oder wenn man ein ganz stark deformiertes Kniegelenk ausgradet, wo dann durch die Ausgradung die Nerven unter Spannung gesetzt werden, dass man das durch eine Wolgelagerung umgeht. Ansonsten halte ich da nicht viel von.

speaker-1: Ja, dann hatten wir heute morgen die Frage, die ich ganz interessant fand und deshalb möchte ich sie einmal nochmal hier auch stellen. Wenn ein Knie vorbehandelt wurde, entweder mit einer Bestrahlungstherapie, also sprich mit einer nuklearmedizinischen Behandlung oder auch durch eine Embolisation, eine arterielle Embolisation, was ja aktuell bei Gonathrose durchaus auch von Seiten der Radiologen immer gehäufter angeboten wird. Sind das Kontraindikationen oder Probleme, später mit Knie-Tap einzubauen, oder würdest du sagen, dass es relativ egal, ob da mal eine Radiosynövoarthese oder eine Emulisation vorher gelaufen ist?

speaker-0: Also ich denke mal, dass mit der Radiosynovia-These, das müsste ich selber recherchieren, ob es da Sicherheitsabstände gibt von den Nuklearmedizinern, die sagen, solange sollte man da nicht in dem Gelenk selber was machen und einen großen Fremdkörper einbringen. Das ist auch der gleiche Grund, weshalb man nach Cortisoninjektionen warten soll. Die Embolisation, die extraartikulär passiert, die sehe ich eher unkritisch. den OP-Zeitpunkt angeht, aber ich heute Morgen ja schon gesagt, dass ich so den Sinn dieser Maßnahmen noch nicht so ganz verstanden habe.

speaker-1: ganz interessant im Sinne von Fast-Track-Chirurgie was halten Sie von einer Prä-Reha in Form von KGG in der Physiotherapie?

speaker-0: Also jetzt ein arthrotisch deformiertes und schmerzhaftes Gelenk auf die OP vorzubereiten, wahrscheinlich eher fraglich, weil ich mir nicht vorstellen kann, dass der Patient da wirklich arg von profitiert, wenn man ihn in den Schmerz reinbeübt. Ich glaube, ein Teil dieser Prähabilitation spielt sich eher so im Bereich der ADLs, also der täglichen Aktivitäten, dem Umgang mit Hilfsmitteln. und wie man sich postoperativ damit dann zurechtfindet ab. Aber wenn Sie eine wirklich knackige Gonarthrose haben und die dann noch versuchen, der Physiotherapie irgendwie zu optimieren, kann ich mir nur schwer vorstellen, dass das der Patient mitmacht, ehrlich gesagt.

speaker-1: wie ist ihre meinung zu ball in socket modellen

speaker-0: bin ich ein bisschen überfragt. Ich weiß nicht, was er damit meint, ob damit so adymetrische Prothesendesigns gemeint sind, dass das eine Kompatiment, das Laterale zum Beispiel konvex geformt ist und das Mediale anders geformt ist. Kann ich nicht so viel mit anfangen, muss ich gestehen, ist mir jetzt so in dem Kontext auch nicht untergekommen. Es mag sein, dass es das gibt, müsste ich selber vielleicht noch mal recherchieren, aber täglichen Alltag, in dem ich mich bewege, taucht der Begriff nicht auf. Vielleicht kommt das eher aus der Hüfte oder, weiß nicht, vielleicht kann er da noch was zu schreiben, was er damit meint.

speaker-1: Ja. Ja, können wir ja gucken, ob er noch eine Ergänzung schreibt. In der Zwischenzeit gucken wir nochmal, was halten Sie von periartikulären Injektionen? Also nicht intraartikuläre, sondern periartikuläre Injektionen.

speaker-0: nicht wirklich viel, ehrlich gesagt. Ich weiß nicht, ob der Patient davon profitiert. denke, alles, man periartikulär spritzen kann, das kann man auch medikamentös probieren. Sie setzen ja immer auch eine gewisse Gefahr, dass sich da was infiziert. Also, ehrlich zurückhaltend, ehrlich gesagt.

speaker-1: Dann ist eine ganz interessante Frage gekommen. Hallo, ich bin aus der Pflege. Bei uns sollen sich die Patienten einige Tage vorher antiseptisch waschen. Gibt es dazu eine Statistik, ob das tatsächlich vor nosokomialen Infektionen schützt?

speaker-0: Das ist eine sehr gute Frage. Ich habe das mal recherchieren müssen aus gutachterlichen Aspekt, weil eine Klinik, da ein Problem hatte, das nicht machte. Und die Frage war, ob das Standard wäre und dass man das jetzt unbedingt machen müsse. Das betrifft ja nicht nur die Kniepatienten, sondern auch die Hüftpatienten. Ich weiß von Kliniken, die sehr hochvolumig operieren, die diese Waschungen in dem präoperativen Prozedere drin haben. Das ist in anderen Ländern auch deutlich mehr vorbereitet als bei uns. Ich kenne jetzt keine Statistiken, dass dadurch jetzt die Infektionsraten signifikant nach unten gedrückt würden. Aber ich glaube, in dem Gesamtpaket, den Patienten auf die OP optimal vorzubereiten, ist das ein... Brauchbarer Baustein, so würde ich es mal nennen. Und wenn man es macht, macht man, glaube ich, nichts falsch.

speaker-1: Hmm.

speaker-0: Das kostet aber Geld und es ist eine Sache, dann irgendwo in diesen präoperativen Block auch eingebaut werden muss.

speaker-1: Dann ist eine konkrete OP-Frage eingegangen. Könnten Sie bitte beschreiben, wie Sie eine gut erhaltene Partella im Rahmen der Knie-Tab-Implantation bearbeiten? Stichwort Denervierung, Osteophytenabtragung, Präparation mit der Säge oder Nativ belassen. Wie ist da dein Tipp? Wie geht ihr da vor?

speaker-0: Also wenn die Pantella gar nichts hat, dann machen wir auch gar nichts mit der. Und wenn es einen kleinen Osteophytenkranz gibt, dann wird er abgetragen. Eine Denervierung. Da weiß ich immer nicht, ob das mehr so ein Abrechnungstool ist oder ob dann wirklich eine Denervierung eintritt, muss ich ehrlicherweise sagen. Was wir machen ist, eine deutliche Sunorealitis vorliegt, die natürlich dann auch auf die Ränder der der Patella übergreift, ist, dass wir das resizieren, also durch die Synovialectomie die Patella ein Stück weit frei legen, damit da kein entzündetes Gewebe direkt an die Patella und an das Gleitlager ranreicht. Ansonsten wird nur das abgetragen, was jetzt mechanisch hindern könnte. Ansonsten lassen wir die Patella weitestgehend in Ruhe. Wir machen auch keine künstliche Fierstung, was bedeuten würde, dass man mit der Säge der Patella eine Form gibt, die sie vorher nicht hatte. Da wissen wir, dass wir mit unserem Implantat und der Partella-Form sehr gut fahren und machen da möglichst wenig.

speaker-1: Den Hoffa-Fettkörper, würdest du empfehlen, den komplett zu entfernen oder soweit es geht ihn belassen?

speaker-0: Von der kompletten Reaktion ist man ja weitestgehend weg. Das hat ein bisschen was auch mit der Durchblutungssituation in diesem Gebiet, auch das Ligamentum Patellae zu tun. Der sehr prominent ist und im Weg ist, dann kann man den etwas zurückstutzen. Das machen wir dann auch mit einem Elektromesser, der relativ gut durchblutet, dass man da kein Problem kriegt. Wir nehmen da so viel weg, dass wir eine gute Exposition haben, aber wir nehmen den nicht komplett weg, dass wir dann auf das denodierte Legamentum Patellae schauen. Das machen wir nicht.

speaker-1: Dann der Kollege, der die Frage eben gestellt hat mit dem Ball-in-socket Modell, schreibt folgendes. Eine Ball-in-socket-Prothese ist stabil auf der durch eine hohe mediale Inlay-Seite und hat eine flache laterale Inlay-Seite. Bei Flexion Da soll die laterale Seite den medialen Prothesenanteil gleiten, das meint er dann.

speaker-0: Ja, dann war das das Gleiche, was ich auch eben meinte. Das sind die asymmetrischen Inlay-Formen, die es da gibt. Ja, was soll ich sagen, die gibt es. Das sind etwas exotische Versorgungen, sich, wie ich finde, berechtigterweise sehr nah an der Anatomie bewegen. Aber ich kenne jetzt aus den Registern keine Daten, dass ich sagen könnte, die funktionieren gut oder die funktionieren schlecht. Wenn das einer macht aus Überzeugung und weiß, wie gut das Implantat in den Registern abschneidet, spricht da meines Erachtens nichts dagegen, weil er nah an der Anatomie ist. Aber in meinen Augen sind es eher Nischenversorgungen, Nischenimplantate, die einzelne Kollegen machen, aber die es jetzt nicht in riesengroßer Stückzahl in der Fläche gibt. Aber die Gedanken, die dahinter stecken, hinter dieser Idee, die sind die sind berechtigt oder nah an der Anatomie, aber persönliche Erfahrung habe ich damit nicht.

speaker-1: Dann sind ein paar Fragen eingegangen zur Indikation der Schlittenprothese versus einer Totalendoprothese. Kannst du da noch einmal sagen, welche Patientengruppen du als perfekt für einen Schlitten sehen würdest und wann du sagen würdest, nee, da sollte man bei den anderen Patienten vielleicht dann doch eine Vollendoprothese machen?

speaker-0: Also die klassische Schlittenindikation ist die anteromediale Gonathrose. Das ist die Arthrose, die sich in den anteromedialen Anteilen des Kniegelenkes bei erhaltenem vorderen Kreuzband abspielt, wo der mediale Kniegelenkspalt in der Varus-Stressaufnahme aufgehoben ist und wo der laterale Kniegelenkspalt in der Walgus-Stressaufnahme seine ursprüngliche Höhe erhalten hat. Das ist die klassische Indikation zum Flitten. Das heißt, jeder Patient, zu uns kommt, der einen isolierten, medialen Schmerz wo wir bei der klinischen Untersuchung sehen, dass der in 20 Grad Beugung medial leicht aufklappt und der die laterale Höhe hält und stabil ist, kriegt von uns diese Stressaufnahmen und dann gucken wir nach, wie sieht das im Röntgen aus, wie alt ist der Patient, wie geht es ihm damit? medial seitiges Problem und dann bitte für den Schlitten indiziert, wenn sich das so herausstellt.

speaker-1: Dann ist ein Problem diskutiert worden gibt es ein erhöhtes Infektrisiko, wenn man nach einer Knie-Tab-Implantation bei einem postoperativen Hematros, welches überdurchschnittlich ist, punktiert im Vergleich zu einer Punktion bei nicht voroperiertem Knie. Also sprich, würdest du sagen, das ist eigentlich kein Problem oder muss man da andere Kriterien aus deiner Sicht? wenn man ein frisch operiertes Knie punktiert oder ist das No-Go oder wie machst du das?

speaker-0: Zum einen ist die Infektionsgefahr natürlich immer da. Ich glaube nicht, dass die der postoperativen Situation immens erhöht ist. Aber wenn der Patient so viel Hemmatrat hat, dass er schlecht bewegt, das ist der entscheidende Grund. Wenn er nicht in die Bewegung kommt und das so prall ist, dass er nach drei, vier Tagen immer noch so bei 20, 30, 40 Grad rumhängt und nicht auf den rechten Winkel kommt, dann sollte man das entlastend punktieren. Man muss aber auch wissen, dass das natürlich in den ersten Tagen dann eher koaguliert ist und Sie nicht so viel gewinnen können, als wenn Sie das nach einer Woche oder nach zehn Tagen machen. Dass es jetzt durch die OP signifikant stärker Infekt gefährdet, ist, glaube ich, nicht. Aber Sie müssen den Patienten genauso aufklären und genauso unter sterilen Kautelen arbeiten. Das ist ja ganz klar. Aber man sollte da zurückhaltend sein und es wirklich nur machen, wenn funktionelles Problem da ist. Den Rest kriegen Sie ansonsten durch Lymphdrainagen auch ganz gut in den Griff.

speaker-1: Dann wenn wir auf die postoperative Schmerztherapie kommen, was ist besser für die Schmerztherapie? Schmerzkatheter wie zum Beispiel Femoralis oder Ischiatikus, Nervenblock oder Lokalanästhesie intraartikulär zu spritzen. Es gibt europäische Länder, die Knitep-OPs auch ambulant durchführen. Welche sind das?

speaker-0: Welche Länder das durchführen oder welche Länder das sind, weiß ich nicht. Wir kennen ja alle die LIA, dass sie intraoperativ mit Lokalanästhetikum arbeiten. Das hat, ich mal, für den ersten Nachmittag und den ersten Abend einen guten Effekt. Wenn sie länger mit diesen Techniken arbeiten wollen, dann müssen sie halt ein Femoralis oder ein Ischadikus-Katheter machen. Da war das Problem, dass wenn der zu starke besteuert wird, dass sie dann auch eine Muskelschwäche kriegen, dann ist eine gewisse Sturzgefahr da und sie könnte sich da Komplikationen einfangen. Auch was die Mobilisierung der Patienten angeht, bei denen man mit diesen Schmerzpumpen an den Krücken durch die Gegend laufen, das ist auch nicht nur komfortabel. Es ist effektiv, es ist glaube ich gut, wenn es sauber gemacht ist von der Anästhesie, aber ist Es ist zeitintensiv in der Anlage und es verzögert meines Erachtens die postoperative Rehabilitation.

speaker-1: Das heißt, ihr macht keine Katheter.

speaker-0: unsere Anästhesisten machen, die lieben gerne. Und das, ich gerade geschildert habe, das sind so die Drawbacks, die wir haben, weil wir dann einfach sehen, dass die Patienten langsamer mobilisiert werden als vielleicht ohne Katheter. Zum Glück haben wir relativ wenig Komplikationen durch Stürze, aber die gibt es halt, gerade wenn es ältere und tödlige Patienten sind. Aber wenn ich es jetzt richtig verstanden habe, Lokalanästhetikum ins Knie reinspritzen, das bitte nur intraoperativ, bei offenem Situs und nicht postoperativ. und womöglich noch wiederholt, den Patienten eine Analysie zu machen. Das ist Thema vorbei.

speaker-1: Ja, gut. Ich denke mal, die meisten Fragen haben wir abgearbeitet. Und auch mit Blick auf die Uhr ist es okay, wenn wir langsam zum Abschluss der Veranstaltung kommen. Wir beschäftigen uns ja auch in der nächsten Woche weiter mit dem Knie und auch mit der Endoprothetik, allerdings dann mit der Revisionsendoprothetik und freuen uns da auf Professor Dr. Fritz Böttner aus New York. Da können wir ihn auch mal fragen, wie da so die Unterschiede zwischen

speaker-0: Gut.

speaker-1: der US-Versorgung und der europäischen Versorgung sind. Also nächste Woche Revisionsende pro Thetik am Kniegelenk, Professor Böttner aus New York wieder, early morning und late night session. Ja, liebe Kolleginnen und Kollegen, dann bleibt mir nur noch, mich zu bedanken, dass Sie dabei waren. Und ich hoffe, es hat Ihnen gefallen und dass Sie auch beim nächsten Mal wieder mit dabei sein werden. Und ein ganz liebes Dankeschön an dich, Markus, dass du zum Wiederholen mal mitgemacht hast. Tolle Vorträge, sehr, sehr schöne Diskussion, hat sehr viel Spaß gemacht. Danke an dich nach Gießen.

speaker-0: Okay, vielen Dank für die Möglichkeit. Danke in die Runde. Bis dann.

speaker-1: Schönen Abend, gute Nacht, nächste Woche, tschüss.

speaker-0: Ciao!

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