#16 Periprothetische Frakturen - Prof. Dr. Thomas Vordemvenne (Bielefeld)

OUTOGO: Hallo und herzlich willkommen zu unserem Podcast von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO, Ihrem Fachpodcast zum Thema Orthopädie und Unfallchirurgie. So, jetzt schaue ich mal, welche Fragen eingegangen sind von den Teilnehmerinnen und Teilnehmern. Aus Datenschutzgründen werde ich die Namen der Fragenden und der Kommentierenden nicht vorlesen, sondern direkt einfach die Fragen vorlesen. Fangen wir mal an.

speaker-1: Wunderschönen guten Abend, liebe Kolleginnen und Kollegen. Ich darf Sie sehr herzlich begrüßen zur heutigen Late-Night-Session von OU2GO von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO. Mein Name ist Tobias Schulter und ich darf Sie aus der orthopädischen Uniklinik am St. Joseph Hospital in Bochum herzlich willkommen heißen.

OUTOGO: Dieser Podcast enthält zum Teil subjektive Expertenmeinungen und ist nicht als Therapieempfehlung, Handlungsanweisung oder Guideline zu verstehen. O2GO übernimmt keine Verantwortung, wenn Sie Inhalte aus dem Podcast in Sachen Aufklärung, Diagnostik und Therapie im Alltag anwenden. Und jetzt direkt zur heutigen O2GO-Veranstaltung und viel Spaß dabei. Wenn es Ihnen gefallen hat, abonnieren Sie unseren Podcast und folgen Sie uns auf Instagram, LinkedIn, X, TikTok oder Facebook. Für weitere Informationen und Links besuchen Sie uns auf unserer Homepage www.u2go.de

speaker-1: Ja, und dann kommen wir direkt zu unserem heutigen Thema und zu unserem heutigen Referenten. Ich freue mich sehr, Prof. Dr. Thomas Vordemfenne aus der Uniklinik in Bielefeld bei uns begrüßen zu dürfen. der zu einem ganz spannenden Thema sprechen wird, und zwar zu periprothetischen Frakturen. Und jetzt beschäftigen wir uns mit der Schnittmenge der Fraktur und der Endoprothetik. Eine spannende Geschichte, an der man eigentlich, wenn man orthopädisch oder unfallchirurgisch unterwegs ist, überhaupt nicht vorbeikommt, sei es im Alltag als auch in Vorbereitung auf zum Beispiel die Fachheitsprüfung. Lieber Thomas, ich freue mich sehr, dass du wieder mit an Bord bist du hast das Wort.

speaker-0: Ja, liebe Kolleginnen, liebe Kollegen, lieber Tobias, herzlichen Dank für die Einladung. Periprothetische Frakturen, ein weites Feld und sozusagen, wie schon angedeutet, die Schnittmenge aus Orthopädie und Unfallchirurgie mit allen Aspekten, die in der endoprothetischen Versorgung wesentlich sind. Ich möchte versuchen, dieses weite Feld Ihnen ein wenig zu beleuchten und Ihnen so das Wichtige mitzugeben, was Sie... für die Facharztprüfung brauchen. Zunächst einmal ein paar epidemiologische Daten aus dem aktuellen Endoprothesenregister. In den Primärversorgungen sind die Zahlen leicht ansteigend. Und wenn man sich die Folgeangriffe anschaut, dann sind auch diese relativ zu den Primärversorgungen sicherlich als konstant anzusehen. Wenn man dann die Revisionseingriffe nach ihrem Grund ordnet, dann kann man sehen, dass die periprothetischen Frakturen, das ist hier auf dieser Grafik einmal blau dargestellt, circa 16 Prozent der Folgeeingriffe an der Hüfte beispielhaft hier ausmachen. Die Lockerung liegt immer noch auf Platz eins. Und die Infektion hat mittlerweile die Luxation abgelöst, was... sicherlich ein interessanter Aspekt ist, da wir ja in den letzten Jahren sehr standardisierte Verfahren zur Vermeidung von Infektionen entwickelt haben. Aber es scheint so zu sein, dass auf Platz zwei sich mittlerweile die Infektionen etabliert haben als Komplikation einer primären Hüftimplantation. Wenn man sich das Knie anschaut... Da Daten, die auch aus dem EPRD sind, 4,1 % periprothetische Faktoren und an der Schulter 3,5 % Acetabulum eher nachrangig und eher selten. Zunehmende Tendenz, aber auch noch in der Zahl relativ gering, sogenannte interprothetische Faktoren. Bei Mehrfachversorgung wird das sicherlich ein relevantes Thema irgendwann sein. führend, wie Sie sehen, eigentlich die Hüfte gefolgt dann vom Knie und Schultern. Wenn man sich diese Arbeit einmal anguckt, dann heißt es im Prinzip, das können Sie an der Grafik sehen, dass wenn ich mit 80 Jahren eine Primärendoprothese bekomme, dass ich dann eine Prävalenz habe, von 15 Prozent über zehn Jahre auch eine periprothetische Fraktur zu erleiden. Das heißt, insbesondere die älteren Patientengruppen... haben ein erhöhtes Risiko nach Primärimplantation einer Hygdenoprothese dann auch eine Fraktur zu erleiden. Und das ist im Prinzip der Grund, weil wir eben in der Patientencharakteristik vorwiegend orthogeriatrische Patienten haben. Und die haben eben mit ihrer Osteoporose, beispielhaft mit rheumatoider Arthritis und mit neuromuskulären Defiziten ein... erheblich höheres Risiko zu stürzen. Und das sind dann in der Regel Bagatelltraum, die man durchaus abgrenzen muss von Rasanstraum. Aber das sehen wir sicherlich ab und zu auch mal. Aber die große Zahl, weit über 90 %, sind orthogeriatrische Patienten mit einem Bagatellsturz. Und wenn man sich dann anschaut, in welchem Kontext dann die periprothetische Da sieht man schon, dass einige Risikofakturen entweder vorbestehend sind. Das ist nämlich eine nicht erkannte oder nicht behandelte Lockerung einer primär implantierten Prothese. Und da muss man immer dann die Frage stellen, war jetzt auch wirklich ein adäquates Trauma da oder war sogar der Spontanbruch letztendlich Grund für den Sturz? Das kann man dann häufig nicht so richtig herausfinden, aber es gibt durchaus Hinweise. dass auch viele Lockerungen letztlich zu einer Spontanfraktur führen und dann zu einem Sturz. Ich werde Ihnen da gleich auch noch ein Beispiel zeigen. Des Weiteren muss immer abgeklärt werden, letztendlich, ob ein Infekt vorliegt. Die Lockerung kann auch infektbedingt sein. Und wenn Sie dann die Fraktur haben mit einer einliegenden Prothese, diese sogar wechseln müssen, dann ist es einfach enorm wichtig, dass ein Infekt ausgeschlossen wird. Ansonsten sind sicherlich Achsfehlstellungen, förderlich für eine periprothetische Fraktur und die Stressriser. Einmal Platten, die nicht überlappend eingelegt werden. Oder auch Kombinationsversorgungen mit Stem aus Hüfte und Knieendoprothese führen letztendlich in dem verbliebenen, metallfreien Knochen zu Stressrisern, die sich in den ersten Jahren nicht bemerkbar machen, aber dann mit zunehmender Osteoporose deutlich begünstigen. dass es zu einer periprothetischen Fraktur kommen kann. Gelenksteife ist sicherlich wie neuromuskuläre Defizite ein Mobilisationsproblem. Und Sie sehen hier mal ein Beispiel, Patientin, die sich in der Sprechstunde vorstellte, mit hier deutlicher Lockerung und Osteolysen nach jahrelanger Standzeit dieser Prothese. Und dann, vier Wochen später, Spontanfraktur dieser Prothese. im Sinne einer Lockerung, die dann letztendlich dazu geführt hat, dass diese Prothese dann in einer periprothetischen Fraktur endete. Des Weiteren hatte ich eben erwähnt, die Stressriser, sehen hier mal so eine typische Kombination aus zwei aneinander grenzenden Prothesenanteilen. Das kann man sicherlich auch noch mit einer Klassifikation abdecken, aber das muss nicht unbedingt sein. Das werde ich Ihnen gleich noch was zu zeigen. Letztendlich sollten Sie halt nur wissen, dass diese Patienten unter einem erhöhten Risiko sind. Und natürlich auch ein periprothetischer Infekt, der eventuell chronisch ist, dann in die Lockerung führt. Sie sehen mal hier den Bruch eines Schildes bei, ja, auch Nichtbeachtung der Beschwerden. Und das Zermahlen, ist sicherlich nicht... Das ist jetzt eher plakativ, ⁓ Ihnen zu zeigen. dass natürlich Infekte bedacht werden müssen. Letztendlich sollten Sie sich merken, dass man intraoperativ immer den Ausschluss eines Infektes führen muss bei den periprothetischen Faktoren. Wir empfehlen oder machen in der Klinik mindestens fünf Proben, die dann möglichst drei Proben positiv sein sollten. In manchen Kliniken wird auch noch zusätzlich eine Sonikation durchgeführt, die noch mal ein bisschen die Sensitivität steigert, aber... Es ist wichtig in der Primärimplantation oder in der Wechseloperation, in der man ist, zu wissen, ob Keime vorher da waren. Und nur so kann man die Antibiose möglichst frühzeitig im Sinne eines heißen Wechsels dann anpassen. Und sonst laufen sie hinterher. Und deshalb ist der Infektausschluss intraoperativ so wichtig. Die führende Klassifikation... der periprothetischen Frakturen ist die Vancouver-Klassifikation schlicht und einfach eingeteilt in die Typen A bis C. Der Typ A ist der Bruch innerhalb der Trochanter Region. Sie können das mit den Ergänzungen G und L noch mal klarmachen, welcher Teil der Trochanter Region betroffen ist. In der Regel ist das G. Und das ist das Wichtige, was hinter dieser Klassifikation steht. Man geht dann davon aus, dass die Prothese per se stabil ist. Wir kommen dann zu den B-Frakturen. Die B-Frakturen als B1-Fraktur mit einer definitionsgemäß stabilen Prothese und die B2- und B3-Frakturen mit gelockerten Prothesen, wobei die B3-Fraktur die schlechte Knochenqualität, sprich die Osteoporose beschreibt. Und damit auch die Versorgungsschwierigkeit noch mal deutlicher macht. Haben Sie eine Fraktur unterhalb der Prothesenspitze? Sprich man von einer Typ-C-Fraktur. Und da ist auch davon auszugehen, dass die einliegende Prothese stabil ist. Dieses so zu wissen, ist ganz wichtig. Erweitert worden ist das nochmal mit diesem UCS-System, was so ein bisschen universell auch auf andere Regionen angewendet werden kann. Und Sie sehen hier, darum hatte ich eben den Hinweis, man kann da den Typ D noch einteilen und man sieht da noch mal zusätzlich diese interprothetische Fraktur, was in dieser Klassifikation im Typ D abgebildet wird. Der Rest ist im Prinzip genau das Gleiche wie bei der Vancouver-Klassifikation. Wir stellen uns ganz wesentlich die Frage am Anfang, wenn wir eine periprothetische Fraktur identifiziert haben, müssen wir das mit einer Platte oder mit einer Prothese, also einer Wechselprothese, therapieren. Und da kann man prinzipiell sich merken, dass die B1-Frakturen und die C-Frakturen die klassische Domäne der Plattenostiosynthese und der Zerklagen sind, wohingegen die B2- und B3-Frakturen die klassische Domäne der zementfreien modularen Revisionsprothese sind. Wir müssen allerdings wissen, das werde ich Ihnen gleich noch zeigen, dass letztendlich bei einer diagnostizierten B1-Fraktur 20 % im Nachgang mit Prothesenlockerungen verbunden sind. Das heißt also, Die B1-Fraktur ist eine überschätzte bzw. unterschätzte Fraktur, wo es da eben schon zu entsprechenden Mikrolockerungen gekommen ist, die letztendlich dann eigentlich eine B2-Fraktur hätten sein müssen und dann anders versorgt werden müssen. Das ist eine relativ hohe Zahl und das zeigt auch ein bisschen die Unschärfe der Vancouver-Klassifikation generell. Was noch bisschen hilfreich ist, ist dieser Remaining Fixation Index, der Ihnen so ein bisschen zeigen kann, wenn ein Drittel des Prothesenschaftes noch in der unverletzten Region ist, dass man dann mit hoher Wahrscheinlichkeit zumindest, das haben die Kollegen hier in Untersuchungen führen können, dass eine Prothesenlockerung nicht vorliegt. Oder wenn dieser Index über zwei Drittel liegt, haben Sie eine hohe Wahrscheinlichkeit. dass die Prothese gelockert ist. Ganz wichtig für Sie, die Patienten in Ruhe vorzubereiten. Wir müssen immer unsere Patienten in Ruhe vorbereiten. Aber wir haben im Bereich mit dem Thema periprothetische Faktoren keine Notfallindikation. Das heißt, wir müssen uns darüber informieren, welche Implantate, also sprich, welche Prothese liegt ein. Da hilft der Prothesenpass. Wir müssen ganz genau über die Klassifikation und über die Analyse, und da ist auch die CT-Diagnostik sehr hilfreich, die man präoperativ macht, genau das operative Vorgehen planen und uns festlegen, wie eigentlich unser Plan A ist. Und den Plan B aber dann trotzdem auch vorbereiten und mit in den OP nehmen. Wir müssen klären, ob wir offen oder sogar minimal invasiv vorgehen. Wir müssen die Risiken und die Komorbiditäten des Patienten im Auge haben und der Zeitpunkt der Operation, ich hatte es schon angedeutet, ist sinnvoll, den in das geplante Programm am Tag zu legen. Solche Versorgung nachts ohne Vorbereitung durchzuführen, kann zu erheblichen, schwierigen Situationen führen. Und das ist eigentlich das Wichtige. Wir hatten am Anfang gesagt, Sie haben ein orthogeriatrisches Patientengut. Und diese Patienten... schließen sich, wenn wir in der Alterstraumatologie sind, schließen eine Teilbelastung fast immer, fast. Es gibt ein paar Ausnahmen oder Grenzfälle. Aber ein 85-jähriger Patient kann keine Teilbelastung machen. Im Umkehrschluss heißt das, dass die Versorgung, die Sie wählen, unter dieser Maxime laufen muss, damit Sie den Patienten am ersten postoperativen Tag voll belasten können. Das ist ganz wichtig. Wenn man sich anguckt, wie die Platten und Zerklagen in der Biomechanik sind, also wie stabil ist denn überhaupt so eine Plattenversorgung? Da gibt es sehr schöne Untersuchungen. Und so eine winkelstabile LCP-Platte hat die höchste Stabilität, wenn man den Knochen in dieser periprothetischen Situation proximal mit bikortikalen Schrauben versorgt. Sie wissen, da die Prothese, das ist schwierig da vorbeizukommen, aber letztendlich wäre das das Optimum. Wenn man proximal eine Zerklage macht und drei monokortikale Schrauben, dann erreicht man schon relativ gute, das ist diese One-Zerklage-Puppe in grün, dann erreichen sie sehr gute Stabilitätswerte. Wenn sie allerdings nur mit vier Zerklagen ohne Platte versorgen, haben sie die schlechteste Stabilität. Nur das auch zur Orientierung, wie die Bandbreite ist und was eigentlich eine gute, unverchirurgische Versorgung dieser Frakturen bedeutet. Die Kombination aus Zerklage mit monokortikaler Schraube ist somit eigentlich die Minimalanforderung, die man erreichen sollte. Und das ist hier in weiteren biomechanischen Studie noch mal bestätigt worden. Hier sehen Sie mal diese Versorgung, proximal bikortikale Schrauben. Und Sie sehen, Sie erreichen die höchste Stabilität. Hier drei oder sogar vier monokortikale Schrauben mit einer Zerklage. Und da fällt das schon deutlich ab. Und der Unterschied dann zu drei Zerklagen ist dann entsprechend in der Gruppe drei am schlechtesten. Und deshalb sollte der Anspruch sein, an Ihr Implantat, und das sind die modernen Plattenimplantate, dass Sie einen variablen... Winkel der Schraubensetzung haben, ⁓ eben diese bicoortikale Versorgung an Prothesenschaft vorbei erreichen zu können. Ich springe noch einmal zurück. Sie sehen hier noch eine andere Alternative. Das sind diese sogenannten Zusatz-LAP-Platten. Die sind entwickelt worden, ⁓ sie auf eine nicht-winke-variable Platte aufzusetzen. Sind aber schon ein bisschen historisch, weil praktisch alle Hersteller, auch die AO, eigentlich zu spezifischen periprothetischen Plattensystemen übergegangen ist. Und diese Plattensysteme haben dann eben den variablen Schraubenwinkel. Wie sieht die Versorgungsrealität in Deutschland aus? Hier aus dem aktuellen Alterstrauma-Register. Sie sehen, dass die geringere Zahl mit einem Implantatwechsel versorgt werden muss. Die Osteosynthese ist sicherlich das häufigere. Ostiosyntheseverfahren, also die Plattenostiosynthese. Und man konnte mehrfach Angaben machen, darum sind hier unten die Werte auch weit über 100. Und das sind im Prinzip die Zerklagen, die zusätzlich zur Plattenostiosynthese Verwendung finden. Wenn ich eine Zerklage lege, vielleicht das auch so als kleiner Tipp oder was auch sehr interessant ist, wenn man dieses Wissen hat, dann sollte man das auch richtig machen. Wenn Sie eine Zerklage verzwirbeln. und kappen die N so wie hier separat, dann haben Sie weniger Spannungsverlust, als wenn Sie einfach schlichtweg den Zwirbel stumpf abkneifen. Und genauso ist es auch so, je nachdem, wie Sie das Schloss legen, da sehen Sie, dass Sie hier in der Neutralstellung einen Verlust der Spannung ⁓ 53 Prozent haben. Wenn Sie in Richtung des Zwirbels umkippen... dann haben sie nur 45 Verlust. Aber wenn sie entgegen des Wirbels, dann haben sie fast den kompletten Spannungsverlust, den sie ursprünglich erreicht haben. Kleine Hinweise, vielleicht auch eher ein zusätzliches Gimmick, weil die Versorgungsrealität sich auch da verändert hat, dass klassische Zerklagen, also Kabelzerklagen mit Abkneifen benutzt werden, ist, glaube ich, eher die Seltenheit. Wir haben heute diese moderneren Seilzug-Zerklagen. Und da ist es natürlich logisch, die sind eben wegen dieser Aspekte, die ich Ihnen eben gerade gesagt habe, sind wesentlich stabiler als die klassische Zerklage. Wenn Sie die noch mal in einer Doppeltour legen, haben Sie noch mal eine höhere Stabilität. Und die ist dann vergleichbar mit zwei Zerklagen. Das heißt also, diese Versorgungslinie ist eigentlich die... die in den meisten Kliniken, glaube ich, heute angewendet werden. Man muss allerdings sagen, die sind auch wesentlich teuer als die klassische Zerklage-Technik. Aber auch sicherer. Ich würde jetzt mit Ihnen einfach schlichtweg ein paar Fälle durchgehen. Und Sie sehen hier mal einen Fall einer Vancouver-A-Fraktur. Sie sehen hier diese Unruhe im Bereich des Trochanter-Majos, 87 Jahre alt. Das ist eine klassische... Typ A-Verletzung hier noch mal im CT dargestellt. Patientin hatte auch schon Belaste zu teilen, ohne weitere Dislokation des Trochanters, sodass das eigentlich eine klassische Domäne ist, den konservativen Therapieversuch zu starten und die Patientin unter Vollbelastung dann radiologisch im Verlauf zu kontrollieren. Und dann heilt diese Fraktur auch. Sie sehen hier mal eine andere Fraktur, die Patientin hatte schon belastet. Darunter ist es zu einer zunehmenden Veränderung der initial kaum distozierten Fraktur gekommen. Sie wissen auch, wenn das Ganze dann distoziert, kann es dann auch von mehr zu Luxationen kommen. Und deshalb dann Entschluss, diese Fraktur dann operativ zu versorgen. Wir haben da die Problematik, es gibt da präformierte Platten. Man kann das auch kleiner gestalten in der Versorgung. Allerdings gibt es das große Problem der Knochen gerade in dem Bereich, das wissen Sie alle, auch osteoporotisch nicht zu den Festen gehört. Und in dieser Altersklasse kann es dann häufiger mal auch zum Versagen kommen. Und auch da Prinzip der Alterstraumatologie, möglichst mit einer Operation dann auch das Problem zu lösen. vielleicht bisschen sehr viel Metall, aber letztendlich stabil versorgt und dann in Ausheilung. Jetzt sehen wir hier mal eine Fraktur bei einer 65-jährigen Patientin. Wie gesagt, das Alter ist jetzt eben nicht orthogeriatrisch. Sie sehen hier diesen Spleiß in der 3D-Rekonstruktion. Kaum disfuzierte Fraktur. Aber es ist eine B1-Fraktur. Wir müssen uns überlegen, ist die Prothese gelockert? Wir können hier jetzt auch noch mal diesen Fixation-Index zur Hilfe nehmen. Der ist auch eher positiv gestimmt. Das heißt... Die Wahrscheinlichkeit, dass die Prothese gelockert ist, ist relativ gering. Sodass wir hier auch ohne Anzeichen einer Prothesenlockerung letztendlich eine minimalinvasivere Versorgung durchführen können, eben mit diesen drei Zerklagen, die letztendlich dann auch die Fraktur halten. Und wir können auch dieser Patientin mit ihren 65 Jahren gut erklären, dass sie in den... in den ersten Wochen eben nicht voll belasten kann und dann über eine Teilbelastung letztendlich die Schaffteilung vonstatten gehen kann. Das heilt dann auch gut aus. Jetzt haben wir hier noch mal einen Fall, wo man sagt, na ja, deutlich dissoziert. Die Frage ist aber auch hier, ist die Prothese vielleicht doch lateralseitig noch anhaftend oder ist sie gelockert? Wir haben also so ein Zwischending zwischen B1 oder B2. Allerdings eine 90-jährige Patientin mit einer erheblichen Komobilität. auch zu überlegen, wie groß ist der Eingriff. Wenn man sich hier oben die Schulter anguckt, da muss man schon sagen, das ist wahrscheinlich auch so ein bisschen eingesunken und hier eigentlich gelockert. Also Tendenz ist eher B2. Jetzt ist die Patientin aber bei uns im Haus auch so versorgt worden. Das heißt, es ist eine Plattenostiosynthese eigentlich wie bei einer B1-Faktur gemacht worden, wo man eigentlich von einer eine festen Prothese ausgeht. Und ich finde, hier sieht man auch, dass der Schaft ein bisschen besunken ist und nicht mehr so 100-prozentig wie vorher. Aber auch mit dieser Versorgung macht man, wenn man in die Literatur guckt, eigentlich auch nichts jetzt falsch. Auch da kann man Argumente finden, dass gerade bei den älteren Patienten, bevor man eine große Wechseloperation macht, hier diese Versorgung zumindestens auch zu... guten Ergebnissen führt. Aber das soll nicht die Regel sein, sondern das ist hier bewusst auch mit der Überschrift als Ausnahme tituliert. Die Regel ist eigentlich diese Versorgung. Sie sehen hier mal eine B2-Fraktur, 57 Jahre alt, deutlich disloziert, intraoperativ, komplett gelockerter Schaft und damit Indikation zur modularen Revisionsprothese. Vorgehen hier jetzt endopheamoral, das heißt also schließen der Fraktur und dann endopheumorales Vorgehen für die Revisionsprothese. Es gibt auch ein transfemorales Vorgehen. Das heißt, wenn Sie lange Spiralen haben bis zum Istmus und wo Sie sichergehen wollen, dass im Biaphysialkonfusierenbereich eine klare, gute Klemmung des Schaftes haben, dann kann man auch die Prothese sozusagen offen einsetzen, klemmen lassen und dann den Deckel draufsetzen und dann die Zerklagen machen. bleibt jedem Operateur überlassen und ist auch ein bisschen situationsabhängig. Was Sie sich immer merken sollten, muss distal der Fraktur, müssen zwei Sicherungszerklagen sein, die im Prinzip dafür schützen, dass Sie beim Einbringen der Prothese eine weitere Schaffsprengung setzen. Je älter der Patient, umso wahrscheinlicher. Sie sehen hier mal ein Beispiel einer B3-Fraktur im CT, eindrücklich eine fast aufgehobene Corticalis. Auch da wieder die Frage, was war erst da, die Lockerung und dann die Fraktur? Diese Patientin ist gestürzt. Darum gehen wir hier jetzt von einem akuten Ereignis aus. Und Sie sehen trotz dieser geringen Fraktur deutliche Lockerung der Prothese. Wir haben im Prinzip eine B3-Situation. 20 Jahre zuvor, Duokup-Implantation, also die hat relativ lange gehalten. Aber 92-jährige Patientin mit entsprechenden Co-Mobilitäten. Und auch da, ⁓ ihm die sofortige Mobilisation zu gewährleisten, Implantation einer Langschafprothese. Wir gehen zunehmend dazu über, dass wenn die Pfanne gewechselt werden muss, dass man dann auch tripolare Pfannen verwendet, ⁓ letztendlich auch eine Luxation... diese Patienten unwahrscheinlicher zu machen. Auch hier die Sicherungszerklage. Wenn man sich das Outcome anguckt, dann haben wir letztendlich bei den Typ B1 bis B3-Frakturen Komplikationsraten von 12,5 Prozent in dieser Untersuchung, Konsolidierungsraten von 95 Prozent und relativ gute Scores im Harris-Hipps-Core und im WUMiC. Des Weiteren hier eine Untersuchung zu B2- und B3-Frakturen. Hier ein deutliches Statement, 42 Prozent der Patienten erreichen nicht wieder ihr ursprüngliches Versorgungsniveau. Das ist ein schlechter Wert. Komplikations- und Konsolidierungsraten ähnlich wie in der anderen Studie. Die Typ C-Fraktur haben wir uns noch nicht angeguckt. Hier sichere Fraktur unterhalb... der Prothesumspitze, also habe ich eine C-Fraktur, 84 Jahre alt und das hier die klassische Versorgung mit einer Plattenostiosynthese variabler Winkel. Sie sehen bikortikale Schrauben an der Prothese vorbeigeführt. Zusätzlich auch noch mal eine Zerklage. Diese kleinen Zerklagen sind Repositionszerklagen, die einem dann so ein bisschen die Hand freilassen, um die Platte vernünftig aufzulegen und bisschen Ruhe in die Situation reinbringen. Und dann zusätzlich die distale Versorgung ebenfalls mit winkelstabilen Schrauben. Das ist die klassische Versorgung einer Typ-C-Verletzung. Und Sie sehen, wenn man sich das Gesamtkollektiv auch noch mal mit den C-Frakturen gemeinsam anguckt, dann haben wir eine 30-Tages-Letalität von 2 Prozent. Ich hatte Ihnen am Anfang auf den ersten Folien auch aus dem aktuellen Prothesenregister die Letalitätszahlen mitgebracht. Die liegen bei den nicht infektiösen Versorgungen Folgeeingriffe für die über 80-Jährigen, so wie ich gesehen habe, bei den 36-Monats-Überlebensraten bei 24 Prozent Mortalität. Also auch steigend. über die 30 Tage. Also insofern auch das lässt sich hier gut auch mit dem Prothesenregister in Deckung bringen. Altes Versorgungsniveau hier noch schlechter, nur bei 30 Prozent der Patienten. Wenn wir jetzt eine Etage tiefer gehen, auch in der Häufigkeit, dann ist diese Roabek-Klassifikation auch gebräuchlich. Sie haben drei Typen. Sie haben eine undislozierte Fraktur. Sie haben eine dislozierte Fraktur. Sie haben eine distrozierte Fraktur mit Prothesenlockerung. Das ist recht simpel. Und hier mal ein Beispiel einer distrozierten Fraktur, aber ohne Prothesenlockerung, 72 Jahre. Und auch hier die klassische Versorgung mit einer Plattenostiosynthese, winkelstabil und einer Zone, die möglichst auch eine Schwingung zulässt. Da kann man diskutieren, ob man hier nicht bisschen zu wenig Schwingung zugelassen hat. letztendlich sechs Monate nach Versorgung immer noch geschwerden. Sie distal ist es hier in diesem Bereich zu einer Konsolidierung gekommen. Aber hier proximal im Prinzip rein definitionsgemäß eine Pseudarthrose. Und dieser Patientin ist dann mit einer additiven Platte versorgt worden, ⁓ diese Pseudarthrose zu behandeln und noch ein bisschen mehr Ruhe in diese Situation zu bekommen mit additiver... Sie sehen das allein durch diese Platten aus der Synthese. ist acht Wochen später, das war aber nicht der Grund, ⁓ das zu kontrollieren, acht Wochen später zu einer Überbauung hier proximal gekommen ist. Aber was hat die Patientin jetzt? Sie ist nämlich noch mal gestürzt, Stolpersturz und dann letztendlich diese sub-bispertrochanterere Femofaktur sich zugezogen. Das sind natürlich Konstellationen, die dann schwierig werden. Sie sehen hier die Versorgung, die dann durchgeführt worden ist. Lösen der proximalen Schrauben. Hier dann noch mal zusätzliche Anbindung mit Zerklagen, die vorher hier nicht da waren. Und dann Implantation eines proximalen Femur-Nagels zur Stellung dieser Anschlussfraktur. Jetzt sagt man, ja, so was kann mal passieren. Wir sehen es zwar nicht häufig, aber wir sehen es immer wieder mal. dass solche Kombinationsverletzungen anschließende Frakturen da sind. Das ist auch in der Literatur hinterlegt, dass offensichtlich hier eine steigende Tendenz existiert. Natürlich sind die Patienten schon alleine aufgrund dieser Versorgung nicht mehr in dem Maße mobilisierbar und mobil und auch, sag ich mal, äußere Einflüsse stabil im Laufen. Sodass dann solche Frakturen natürlich letztendlich die logische Konsequenz sind. konsequent sind. Aber damit müssen wir uns in Zukunft mit einer steigenden Zahl der anderen periprothetischen Frakturen auch offensichtlich beschäftigen. Hier sehen Sie noch mal einen anderen Fall, Rohrabäck Typ 2, 75 Jahre. Diese Patientin ist gestürzt, hat sich diese periprothetische Fraktur Typ 2 zugezogen, bei erheblicher Segmentdislokation ischeme Spine. komplett in Schema-Unterschenkel, sodass dann im externen zunächst ein fymopopletialer Bypass angelegt worden ist. Deshalb hier auch schon diese Klammerreihe und letztendlich ein Fixateur angelegt worden ist, ⁓ in dieser Situation hier Ruhe reinzubringen. Dann Verlegung ins überregionale Zentrum und dann entsprechend bei uns diese Versorgung. Und Sie sehen, dass wir hier schon gleich auch... eine Doppelplattenversorgung angewandt haben, das möchte ich Ihnen damit zeigen. So auch als Hinweis, dass man nicht nur die laterale Platte machen kann, sondern auch additiv noch solche erheblichen Trümmerzonen auch ruhig stellen kann und damit noch mehr Stabilität in der primären Versorgung hineinbekommen kann. Hier mal eine platuseitige periprothetische Fraktur, auch im Prinzip ein Typ 2. wenn man es so nimmt, weil eben keine Prothesenlockerung vorhanden. Wie gesagt, diese Faktoren sind selten. Auch hier Doppelplattenversorgung, ⁓ eine möglichst rigide Versorgung zu haben und eine Vollbelastung bei der Patientin auch garantieren zu können. Anderer Fall, periprothetische Fraktur nach inverser Schulterprothese. Sie sehen im Prinzip einen Typ C sozusagen unterhalb der Prothesenspitze. Also ein Wechsel ist hier nicht nötig und ist dann auch so versorgt worden. Das sieht prima jetzt erst mal so ganz gut aus. Allerdings, Sie haben hier die Frakturzone und Sie haben das vielleicht auch von Herrn Fuchs gehört. Man darf nicht zu rigide versorgen. Und wenn Sie Frakturen zur Ausheilung bringen möchten, dann sollte man tunlich nicht winkelstabile Schrauben im Bereich der Fraktur direkt versenken, weil dann es zu einer erhöhten Rigidität und zur Nicht-Verheilung der Fraktur kommt. Und Sie sehen dann auch hier die logische Konsequenz direkt darunter, eben durch Nicht-Verheilung, Implantatversagen einige Wochen später, sodass dann, wie ich Ihnen eben schon gesagt habe, Sie ahnen es, die Doppelplatte auch hier eine gute Möglichkeit ist, ⁓ dann mit dieser additiven Platte, und Sie sehen, dass hier die winke-stabilen Schrauben bewusst entfernt worden sind, das Ganze dann zur Ausheilung zu bringen ist. So komme ich zum Fazit. Wir haben bei periprothetischen Frakturen ein Patientengut, was zumeist orthogeriatisch ist und damit viele Risikofaktoren mit sich trägt. In der Reihe sind es eigentlich die Wesentlichen, die Sie beachten müssen. Infekt, Lockerung. Sie dürfen nicht selber Stressriser produzieren. Das heißt, dass die Platten... nicht die Prothese überlappend implantiert sind. Und Sie sollten auch darauf achten, dass Stressriser interprothetisch entstehen. Das heißt, auch in der Primärendoprothetik muss man da sehr gut drauf achten, gerade bei diesen Patienten. Komplikationsraten, je nach Literatur, bis zu 50 %. Der Schwerpunkt ist sicherlich im Bereich der Hüfte zu sehen. Die Tendenz ist hier weiterhin steigend, aber auch in allen anderen Entitäten. Die Operationsplanung und die generelle Planung des Vorgehens ist essenziell. Sie sollten vorbereitet sein und sollten auch in der Diagnostik hier möglichst auch eine CT-Diagnostik machen. Ich hatte Ihnen so ein bisschen was zur Biomechanik erzählt. Generell können Sie sich merken, B2, B3, modulare Revisionsprothese, im Trans- oder Endophymoralertechnik. Sicherungszerklagen, Distall der Fraktur, damit sie nicht zusätzlich eine Schaffsprengung erleben. Und letztendlich bei allen Sachen, wo man primär eine höhere Stabilität möchte, weil man die Patienten belasten lassen möchte, bei Patienten mit Pseudatrose und in der Revisionsoperation nach Revision, denken Sie daran, Doppelplatte ist nicht schlecht und bietet Ihnen die Möglichkeit, mehr Stabilität. in die Region zu bekommen. Ich hoffe, es war ganz gut und spannend. Und herzlichen Dank für Ihr Zuhören.

speaker-1: Ja, ganz, ganz lieben Dank, Thomas, für den Top-Vortrag. reichen proximal drei monokortikale Schrauben plus Zerklage für eine Vollbelastung aus oder muss man zwingen die vier bikortikalen Schrauben haben. Halten NCB Platten die Vollbelastung aus.

speaker-0: Ja, also erster Teil der Frage, das kann man jetzt so nicht sagen. Es gibt jetzt nicht das Kochrezept, ich muss jetzt immer drei machen oder ich muss immer vier machen und es muss monokortikal oder bikortikal. Also es soll Ihnen nur den Rahmen zeigen. Also Sie haben gewisse Werte bei drei monokortikalen Mitzerklage. Und da haben Sie ja gesehen, ist ein deutlicher Unterschied zu den vier bikortikalen oder drei bikortikalen. Das heißt, sie sollten intraoperativ versuchen, möglichst an der Prothese vorbeizukommen. Und wenn sie dann auch eine oder zwei B-Kortikal setzen, dann ist das schon sozusagen die halbe Miete. Wenn sie dann auf die Prothese auflaufen, dann setzen sie noch zwei Monokortikale und vielleicht noch eine Zerklage. Aber sie müssen letztendlich dafür sorgen, dass sie möglichst viele gute Schrauben setzen. Und ich habe Ihnen gezeigt, was gute Schrauben sind. Also es ist nicht vorgeschrieben, das mit drei, vier und eins zu machen oder so. Das war jetzt nur das Setup. bei den biomechanischen Testungen. Die NCB ist sehr stabil. Ich habe die NCB mal, also vor ein paar Monaten, benutzt in einer Arthrodese-Situation, also eine frakturierte, pseudarthrotische Arthrodese des Hüftgelenkes. Und mit einem enormen Hebel, ⁓ das zur Ausheilung zu bringen. Und da habe ich versucht, diese Platte zu biegen. also den Becken dann anzupassen, das ist schon sportlich. Also Sie können sicherlich diese Platte in jeglicher Körperausprägung mit Vertrauen einsetzen. Die ist sehr stabil.

speaker-1: Zerklage unter oder über die Platte?

speaker-0: Ja, also das soll sie nicht verwirren. Das war mal so eine Phase, wir hatten, wo wir diese dünnen Zerklagen genommen haben, ⁓ so eine Reposition durchzuführen und so ein bisschen Ruhe ins System zu bekommen, ⁓ dann in Ruhe die Platte drauf zu legen. Das funktioniert auch ganz gut. Also die Zerklagen, von denen wir für die Stabilität reden, die sind über der Platte. Sie haben da auch die Möglichkeit entweder... die einzuhaken in die Platten, damit die noch mal an der Platte fixiert sind. Dafür gibt es spezielle Führungshülsen sozusagen, wo die die Zerklage auch an der Platte durchführen können. Die Zerklagen am Knochen helfen ihnen eigentlich nur in der Operationssituation, ⁓ sag ich mal, eine ruhige Repositionssituation herzustellen. Aber die Ausversorgung immer über der Platte.

speaker-1: Ja.

speaker-0: Und die natürlich bei der Implantation von Revisionsprothesen, diese Sicherungszerklagen, die sind dann am Knochen. Da sind wir in einer anderen Situation. Aber bei der Platte sind wir immer über der Platte mit der Beizuchtzerklage.

speaker-1: ist das Vorgehen bei gleichzeitig vorliegender septischer Proteine?

speaker-0: diesen Lockerum. Man muss immer die Frage stellen, wie alt ist der Patient? Was kann ich dem zumuten? Die häufigste Situation ist eigentlich die, darum auch die Probeentnahme, dass Sie einen Low-Grade-Infekt haben, den Sie intraoperativ gar nicht erkennen. Sie haben jetzt keine hocheitrige, septische Prothesensituation, sondern Sie haben einen Low-Grade-Infekt, der zur Lockerung geführt hat und haben jetzt noch zusätzlich eine Fraktursituation. Die versorgen sie genauso wie eine nichtinfektiöse Faktorsituation. Wissen dann aber sehr schnell Bescheid, dass sie einen Low-Grade-Infekt haben und können dann, wie man das sozusagen bei heißen Wechseln macht, letztendlich dann auch mit einem gezielten Antibiotika-Management diesen periprothetischen Infekt bekämpfen. Bei diesem orthogeriatischen Patientengut können sie die... Patienten nicht in einer SINE-Situation im Bett liegen lassen, dann stirbt ihnen der Patient.

speaker-1: wie hoch schätzen Sie die Ostserie minder durch Blutung, durch Zerklagen ein?

speaker-0: Die ist relevant, ja, das wissen wir auch. Allerdings in diesen Versorgungssituationen haben wir ja auch eine unheimliche Devastierung der Knochenhaut allein durch die Brüche bei den alten Menschen. Ich glaube, wir können... Sie haben das gesehen, bei einer Duokopfprothese am Anfang habe ich eine 3-Jahres-Überlebensrate nach Endoprothesenregister... der Patienten von nur noch 50 Prozent. Ja, also das ist enorm. Und wir haben hier Patienten, die eine Lebenserwartung haben, die vielleicht drei oder fünf Jahre ist. Ich glaube, dass die Versorgung dann so stabil sind, dieser Aspekt der Zerklagenversorgung bei dem alten Patienten gut gar nicht relevant ist. Bei jüngeren Patienten schon. Wir sehen nicht, ist es mir nicht bekannt, dass wir extrem viele in diesem Patientenwut sehen.

speaker-1: Hmm.

speaker-0: Man muss unterscheiden, was ist eigentlich relevant und was ist in dieser Situation für diesen alten Menschen die richtige Versorgung und ist die stabile Versorgung.

speaker-1: Dann gibt es eine etwas längere Frage Ich lese ihn mal vor. herzlichen Dank für den hochinformativen Vortrag zu einer Patientin mit bekannter Osteoporose und langjähriger Einnahme von Bisfusfunaten. Jetzt kommt die Frage. Periprothetische Fraktur B2 versorgt mit winkelstabiler Osteosynthese ausbleibender Frakturheilung mit Materialversagen. ⁓ Revision mit erneuter Delayed Union. Welche Rolle spielt die Bisfosfonateinnahme? Wäre das sichere Verfahren ein Wechsel auf eine moderne modulare Revisionsprothese? Gegebenenfalls unter welchen Kautelen? Prothese ist nicht gelockert. Schreibt.

speaker-0: Aber Sie haben ja das Problem, dass... Also eigentlich bei einer B2-Fraktur ist das Standardvorgehen eigentlich der Prothesenwechsel. Sie haben dann auch eine Schaftführung, was im Vergleich zur Plattenversorgung auch vorteilhafter ist, wenn Sie praktisch auch die gesamte Fraktursituation schienen und die Last ableiten eigentlich über die Diaphiese. Das heißt, ohne Bilder zu sehen, würde ich B2 auch bei Osteoporose da eine modulare Versorgung, wenn die Patientin das mitmacht, aber durch eine Revisionsprothese eher bevorzugen. Wie gesagt, ich hätte das nur als Ausnahme gezeigt. Man kann das machen, aber das Risiko ist genau das, was Sie jetzt mit diesem Fall gerade beschrieben haben. Dass es eben nicht so einfach kommt, weil die Prothese vielleicht doch... lockert und gegen die Frakturheilung an.

speaker-1: Dann eine ganz spannende politische Frage Das Thema Time to Surgery ist eine Herausforderung, ist aber auch zum Standard geworden bei den proximalen Femofraktoren. Stichwort GBA-Beschluss mit 24-Stunden-Regel. Wie beurteilen Sie diese Thematik im Kontext der proximalen periprothetischen Femofraktoren? Gibt es aus Ihrer Sicht da einen Grenzwert? Gibt es eine aktuelle Literatur zu dieser Fragestellung und ist perspektivisch aus Ihrer Sicht mit einer solchen Vorgabe in den kommenden Jahren zu rechnen?

speaker-0: Das weiß ich nicht, also mit allem zu rechnen. Aber nichtsdestotrotz, also ich habe das bewusst so auch gesagt, weil wenn Sie eine frische Schenkelhalsfraktur haben, dann wissen wir nach der Literatur, dass das gut ist, wenn wir die zügig versorgen. Das kann jetzt auch nicht anders sein bei einer periprothetischen Faktur oder auch ehrlich gesagt bei einer Unterschenkelfraktur. Wir müssen die alten Patienten wieder in die Mobilität bringen. Aber bei den proximalen Femofrakturen habe ich entweder einen PFN oder ich habe entsprechend die endoprothetische schnelle Versorgung, aber nicht solche komplexen Eingriffe wie jetzt bei den periprothetischen Frakturen. Und darum auch die Zugänge sind ja wesentlich größer als jetzt in der proximalen Standardversorgung. Und ich glaube wir... Wir sollten zügig sein. auf die Idee zu kommen, jetzt nachts so eine Fraktur zu versorgen, das kann gruselig werden. Weil sie müssen abgesichert sein. Und das ist auch die Sorgfaltspflicht, die nun mal auch was mit Zeit zu tun hat. Sie müssen gucken, wenn sie zum Beispiel auch das Inlay wechseln in der Pfanne und sie haben das nicht im Haus und sie halten das nicht alles vor, dann ist es vielleicht eher... die Patientin zu verlegen in ein Zentrum, wo das vorgehalten wird. Und wenn sie es denn besorgen, dann müssen sie schnell besorgen. Wenn das aber fünf Tage dauert, dann schaden sie der Patient. Das muss man einfach so sagen. Aber letztendlich muss man sagen, die Zeit, die jetzt nicht zu sofortigen Versorgungen führt, also unmittelbaren Versorgung, ist gut investiert bei dieser Entität.

speaker-1: Mhm.

speaker-0: Also ich hoffe, es kommt nicht so, weil es doch eine völlig andere Entität ist.

speaker-1: Dann

speaker-0: Aber sag ich mal, Stunden sind nicht schlecht. Entschuldigung, aber 48 Stunden sind nicht schlecht. Sind eben nicht die 24.

speaker-1: welche Klassifikation gibt es für die periprothetischen Frakturen bei inverser Schulterprothese?

speaker-0: den ersten Anteil habe ich jetzt akustisch.

speaker-1: Die Klassifikation bei Schulterprothesen, bei inversen Schulterprothesen.

speaker-0: ist im Prinzip ähnlich. Sie können dieses Unified Classification System, das können Sie eigentlich auf jede Fraktur anwenden. Letztendlich unterscheidet man halt gelockerte Prothese oder nicht. Aber da eine konkrete pflegen wir jetzt im Bereich des proximalen Humorus jetzt nicht in unserer Klinik. Sie haben eben eine T-Fraktur gesehen, unterhalb der Prothese. Sie haben entweder eine Fraktur ohne Lockerung, also im Prinzip ähnlich.

speaker-1: in welchem Fall darf man über eine Nagelostiosynthese einer distalen periprothetischen Femofraktur nachdenken?

speaker-0: Ja, es möglich ist. Das heißt, wenn Sie diese, die ich Ihnen auch gezeigt habe, wenn Sie die mit einem Nagel versorgen, das ist ein retrograder Nagel, dann müssen Sie gucken, welches phermorale Schild Sie dort implantiert haben. Wenn da eine Box ist und Sie da nicht dran vorbeikommen, dann wird das schwierig. Also dann können Sie eben diesen retrograden Nagel nicht machen. Wenn diese Box aber eben nicht da ist, dann können Sie da zwischen auch im Eintrittspunkt Nagelretrograd implantieren. Das ist möglich. Es ist aber nicht so simpel, wie es scheint. wir es mal so sagen. Wir versorgen eigentlich ausschließlich das Distalephemo hier auch mit stabilen Platten aus der Synthese. Da sind Sie nicht limitiert.

speaker-1: ... Dann gibt es eine ganz spannende Frage. Gibt es ein gutes System zur Trochanter Refixation? Und zweite Frage, wann sollte man eine Schwingstrecke belassen und wann doch rigide refixieren? Also vielleicht erst die erste Frage. Trochanter Refixationssystem. Hast du da einen Tipp?

speaker-0: Ja, also wir haben von dem NCB-System, haben wir auch die proximalen Platten für den Trochanter, die gibt es so als Ring und die umschließen dann das Ganze so ein bisschen. Ich finde die nicht schlecht. Also es gibt die modular zum Aufsetzen auf die Platte auch. Also wenn man eine Kombination hat auch mit instabilem Trochanter plus B oder auch C-Faktor. Also insofern ist man da relativ frei in der Verwendung. Es gibt einzeln stehende Platten und auch an die normale NCB ankoppelbare Platten. Und wir sind mit dem System eigentlich ganz zufrieden. Aber da gibt es sicherlich andere Systeme, die auch gut sind.

speaker-1: Ja. Der zweite Teil der Frage war nach der Bedeutung der Schwingstrecke, ob man ganz rigide fixieren soll oder ob man eine Schwingstrecke belassen soll. Du warst zum Teil auch eingegangen in deinem Vorderhabe, vielleicht darfst es nochmal.

speaker-0: Also das, was ich Ihnen gezeigt habe, das war nur jetzt am Humorus, ist aber egal. Wenn Sie im Bereich der Frakturzone da winkelstabile Schrauben setzen, dann blockieren Sie praktisch komplett die Frakturheilung. Also Sie sollten schon den Bereich, das hatte ich auch gezeigt, den Bereich, man sagt immer so vier, fünf Zentimeter, das hängt natürlich auch von der Frakturkonfiguration damit zusammen, aber... Man muss da ein eigenes Gefühl entwickeln, aber die Fakturzone sollte schon eine gewisse Schwingen zulassen. Wenn Sie zusätzlich rigide Platten benutzen, wie die NCB, dann haben Sie gar nicht so eine hohe Schwingenmöglichkeit, auch über die Platten-Situation. Also die Platte ist so rigide, da schwingt nicht mehr viel. Aber nichtsdestotrotz wichtig ist gerade bei diesen hochbetagten Patienten, dass sie möglichst... eine frühe Belastung. Aber so eine Strickleiterversorgung durchschrauben, das ist eigentlich im unfallchirurgischen Sinne nicht so schwer. Und ist auch für den Knochen nicht günstig.

speaker-1: Ja.

speaker-0: Cool, ein bisschen.

speaker-1: mit Blick auf die Uhr, Ich ich komme langsam zum Abschluss der Veranstaltung. Die meisten Fragen haben wir auch beantwortet. Ja, dann bleibt mir nur noch, zu bedanken, liebe Kolleginnen und Kollegen, dass Sie dabei waren. Ich hoffe, es hat Ihnen gefallen, dass Sie auch nächste Woche dann wieder mit dabei sein werden bei OnU2Go. Ein ganz besonderes Dankeschön an dich, lieber Thomas, du zum wiederholten Mal mitgemacht hast. War ein super Vorträge, tolle, spannende Diskussion mit vielen neuen Erkenntnissen, denke ich, für alle. Ganz lieben Dank an dich, nach Bielefeld.

speaker-0: sehr gefallen. Danke für die Einladung.

speaker-1: Sehr gern. Dann allen einen schönen Abend, und bis nächste Woche. Tschüss und auf Wiedersehen.