#14 Degenerative Erkrankungen des Ellbogens - Prof. Dr. Philip Kasten (Tübingen)

OUTOGO: Hallo und herzlich willkommen zu unserem Podcast von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO, Ihrem Fachpodcast zum Thema Orthopädie und Unfallchirurgie. So, jetzt schaue ich mal, welche Fragen eingegangen sind von den Teilnehmerinnen und Teilnehmern. Aus Datenschutzgründen werde ich die Namen der Fragenden und der Kommentierenden nicht vorlesen, sondern direkt einfach die Fragen vorlesen. Fangen wir mal an.

speaker-1: wunderschönen guten Abend, liebe Kolleginnen und Kollegen. Ich darf Sie ganz herzlich begrüßen zur heutigen Late-Night-Session von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO. Mein Name ist Tobias Schulte und ich darf Sie aus der orthopedischen Uniklinik am St.Joseph-Hospital in Bochum herzlich begrüßen.

OUTOGO: Dieser Podcast enthält zum Teil subjektive Expertenmeinungen und ist nicht als Therapieempfehlung, Handlungsanweisung oder Guideline zu verstehen. O2GO übernimmt keine Verantwortung, wenn Sie Inhalte aus dem Podcast in Sachen Aufklärung, Diagnostik und Therapie im Alltag anwenden. Und jetzt direkt zur heutigen O2GO-Veranstaltung und viel Spaß dabei. Wenn es Ihnen gefallen hat, abonnieren Sie unseren Podcast und folgen Sie uns auf Instagram, LinkedIn, X, TikTok oder Facebook. Für weitere Informationen und Links besuchen Sie uns auf unserer Homepage www.u2go.de

speaker-1: Ja, dann kommen wir direkt zu unserem heutigen Thema und zu unserem heutigen Referenten. Ich freue mich sehr Herrn Prof. Dr. Philipp Kasten aus Tübingen begrüßen zu dürfen, der zu einem ganz spannenden Thema, welches auch etwas aufbaut, didaktisch auf dem letzten Vortrag berichten wird. Und zwar werden wir uns heute beschäftigen mit den degenerativen Erkrankungen des Ellbogens. Ich freue mich sehr, dass Sie zum Wiederholten mal als Ellbogenspezialist mit dabei sind und ich kann Ihnen allen versprechen, es wird eine spannende Sache und wir werden viel zu diskutieren haben. Sie haben das Wort. Bitte schön.

speaker-0: Dann starte ich jetzt. Ich möchte kurz vorstellen, Philipp Kasten, bin auch in der DVSE aktiv und freue mich jetzt über den Ellenbogen zu referieren. Mein Thema heute Abend sind die degenerativen Erkrankungen des Ellenbogens. Vielen Dank an Professor Schulte und sein Team, dass ich auch dieses Jahr wieder mitmachen kann. Ich arbeite mit einigen Firmen zusammen, die aber mit dem Vortag jetzt hier wahrscheinlich nichts zu tun haben werden. Bei den Degenerationen müssen wir auch die Weichteile mitdenken, nicht nur den Knorpel, weil wir am Ellenbogen ganz häufig Epikondylopathien haben. Etwas weniger häufig wie an Hüfte, Knie oder Schulter Arthrose. Ich möchte es fallbasiert aufbauen mit einer 51-jährigen Floristin, die seit drei Monaten also noch nicht so wahnsinnig lange Ellenbogenschmerzen hat. Sie kann nicht mehr fest zugreifen, sie kann nicht mal mehr eine Tasse halten. bei Belastungsschmerzen außen, teilweise mit Ausstrahlung in den Unterarm. Sie fragen dann, haben Sie einen Unfall gehabt? Haben Sie Ihre Belastung verändert? Haben Sie bisher schon irgendwas dagegen unternommen? Bei der Untersuchung stellt sich heraus, dass sie im Prinzip frei bewegen kann, dass sie aber außen am Ellenbogen, an der Krisslateralis, Schmerzen und auch dumpfe Schmerzen an den Muskelbäuchende-Extensoren hat. Ein sensormotorisches Defizit ist nicht so spüren, zum Beispiel im Bereich des Musculus pronator durch eine Kompression des tiefen Astes nervus radialis. Ich habe Ihnen das Röntgenbild mitgebracht. Sie sehen hier den Oberarm. Sie sehen, dass der Gelenkspalt harmonisch ist, dass er nicht zum Beispiel lateral weit ist. Man kann so ganz kleines, leicht beginnende Arthrose sehen. ist typischerweise auch Ulna mit einem kleinen Osteophyten. Sie schauen nach der Zentrierung des Radiusköpfchen. Denken Sie sich hier die Störenlinie und schauen, die Mitte des Kapitulums schneidet, was hier der Fall ist, sodass wir jetzt keinen statischen Zeichen an Instabilität haben. Wie lautet Ihre Diagnose? denke, das ist einfach. Es ist eine Epikondylitis oder wie wir heute sagen Epikondylopathie. Gekennzeichen vor allem durch Schmerzen, manchmal in Folge einer Instabilität. Da möchte ich später noch eingehen. Prinzipiell ist die Epikondylopathie eine degenerative Erkrankung. Deswegen ist sie hier Teil des Vortrags. Die proplastische Tendinose. Eine prospektive, fünf prospektive Studien haben herausgefunden, dass das größte signifikante Risiko eine mechanische Belastung am Handgelenk- und Ellenbogen ist. Wir wissen, dass die Erkrankung selbstlimitierend ist. In 12 bis 18 Monaten geht die vorbei. Man kann also einfach warten und schauen, was passiert. Dieser Ansatz wird in über 90 % erfolgreich sein. Mit die Betroffenen ist es meistens kein Ansatz, sehr gefällt, weil die natürlich im Beruf meistens stark eingebunden sind und dann ihren Sport und ihren Beruf nicht ausüben können. Deshalb wollen sie natürlich irgendeine Art von Behandlung. Wir haben im Rahmen des DVSE-Themenheftes, das die Ellenbogenkommission auch mit einem Beitrag von mir gemacht hat, die EBM-Wirksamkeit mal nach der verschiedenen Therapien angeschaut. Und jetzt werden Sie sehen, Die Behandlung mit Kortison ist das Effektivste. Das gefällt nicht vielen, weil es vor allem denjenigen nicht gut tut, die zu viel Kortison bekommen haben und da sind mehr Kollateralschäden zu erwarten. Also es bewirkt sehr gut, sollte aber mit Vorsicht benutzt werden. Die Injektionstechnik ist sehr gut untersucht. Man kann fächerförmig die Behärtungen und Sehnenansätze perforieren, was englisch als Peppering-Technik bezeichnet wird. Man kann verschiedene regenerative Therapien spritzen wie plettchenreiches Plasma oder Vollblut. Man kann die Muskulatur, die überreizt ist, mit Botox ausschalten oder die pathologische Neogenese mit einer Prolo-Therapie behandeln. Wahrscheinlich etwas in Vergessenheit geraten, aber relativ gut evidenzbasiert untersucht, ist die Jondophorese, wo sie mit Stromentzündungshemmungsmittel in die Tiefe der Weichteile transportieren können. Physiotherapie hat auch eine ganz gute Evidenz. Nicht so detailliert eingehen möchte ich auf den Niedrig-Energie-Laser, aber auch hier gibt es drei, vier prospektiv randomisierte Studien. Orthesen sind sehr beliebt und extrakorporales Stoßwellentherapie hat auch eine gewisse Evidenz. Ich möchte es bisschen praktisch machen. meinem Vorgehen befrage ich die Patienten, so wie ich das jetzt in dem Fall gezeigt habe, wenn die Beschwerden relativ kurz sind und die Betroffenen jung. ein Trauma vorliegt, dann verzichte ich bei der Erstvorstellung auf einen Röntgen, weil dabei in der Regel nichts rauskommt. Man sollte Instabilitäten ausschließen und Radikulopathien von Halswirbelsäule untersuchen und auch ausschließen. Wenn das der Fall ist, ist es wichtig, die Patienten zu informieren, ⁓ welche Erkrankungen es sich handelt. Ich mich kurz hinterlassen. Man muss die über die gutartige Genese aufklären und gutige Therapie. Das heißt, man kann die Betroffenen etwas beruhigen. Man sollte forschen, wo die Ursache wahrscheinlich herkommt, ob jetzt ungewohnte Belastungen da waren, ob das Tennisspiel umgestellt wurde, ob im Umzug geholfen wurde, ob in anderem ausverwendet wird. Das kann man dann ansprechen und adressieren. Nichtinvasiv und sehr gut wirksam ist eine nicht-schöne Salbe im Oklosunsverband. Der Oklosunsverband sollte nicht länger als 15 Minuten auf der Haut sein, weil sonst in der Regel Hautirritationen auftreten. Ich verordne eigentlich auch immer eine Handgelingsorthese mit Ellenbogenspange, ⁓ mechanisch die Belastung am Ellenbogen zu reduzieren. Ich zeige den Betroffenen auch immer exzentrisches Kräftigungstraining. Da habe ich Videos auf meiner Webseite, die frei zugänglich sind und auch für meine Patienten dann mit dem QR-Code zugänglich sind und ich rezeptiere Jondorferese. Hier ein Beispiel, wie man seinen Arbeitsplatz adaptieren kann. Man kann eine Vertikalmaus benutzen. sollte beim Tippen darauf achten, dass das Handgelenk gerade ist und nicht in Dorsalextension genauso wie mit der Maus. Man sollte natürlich ungewohnte Belastungen oder andere sportliche Aktivitäten, die den Ellenbogen belastend vorübergehend reduzieren. Orthesen haben eine mäßige Evidenz, aber sind natürlich völlig ungefährlich. Ich benutze gerne eine, die das Handgelenk gerade hält und hier einen Druck auf die Muskulatur ausübt als Hypomochlion, damit dieser Bereich weiter kranial entlastet wird. Wir auch diese Handgelenksorthese untersucht, die ist auch wirksam, dadurch, dass einfach das Handgelenk in dorsal Exzensionen entlastet wird. Übung, die wir auch mal mit dem Kollegen Norvodny in Dresden untersucht haben und sehr gut funktionieren, ist das exzentrische Kräftigungstraining und das passive Dehnen der Extensoren. In Kombination mit der Orthese konnten wir nachweisen, dass die Einschränkungen doch deutlich nachgelassen haben. Ganz interessant ist diese prospektiv randomisierte Studie mit vier Gruppen. eine Placeboinjektion und Krankengymnastik, dann Cortison mit oder ohne Krankengymnastik. Die wurde achtmal gemacht und dann nach einem Jahr nachuntersucht, wie denn die Qualis sind, die Quality Adjuvated Life Heals und die Kosten. Und hier konnten die Autoren feststellen und haben das auch entsprechend 2017 publiziert, dass Krankengymnastik besser als Placebo ist und dass die Kombination Cortison mit Krankengymnastik am ungünstigsten war. Die Autoren haben entsprechend geschlussfolger, dass Physiotherapie effektiver als Cortisoninjektion ist und Physiotherapie als erstes eingesetzt werden sollte. Die Hondephorese funktioniert so, dass die geladenen Teilchen der Salbe, die durch den Strom in die Tiefe transportiert werden und da eine entzündungshemmende Wirkung entfalten können. Untersucht wurde Diclyphenak und Dexamethason. Hier konnte signifikant eine Verbesserung der Griffstärke festgestellt werden und weniger Schmerzen. Daran auch immer wieder denken. Injektionen Peritendinös reduzieren die Schmerzen signifikant gegen Placebo. Diese Therapie soll aber, wenn, dann nur einmalig durchgeführt werden. Ein Ultraschallkontrolle bringt Ihnen keine Erhöhung mit des Effektes. Warum nicht mehr als einmal? Weil, wenn man das häufiger spritzt nach sechs, beziehungsweise nach sechs Monaten, beziehungsweise nach einem Jahr, ein höheres Schmerzniveau hat. Das heißt, wenn Sie Cortison spritzen, sollten Sie immer auch die Nox herausnehmen, ruhig stellen, schonen. und natürlich nicht ins Fettgewebe oder in die Sehne spritzen, weil sie sonst eine Krosen beursachen können. Die Technik der Peppering-Injektion ist auch wahrscheinlich etwas in Vergessenheit geraten, deshalb möchte ich diese auch noch mal zeigen. Im Prinzip versucht man die Tendinose mit mehrfachen Penetrationen zu eröffnen, die Triggerpunkte zu finden und dadurch eine Neogenese wahrscheinlich zu machen. Das haben auch eine holländische Arbeitsgruppe mit so einem Igelkissen praktisch perfektioniert und es funktioniert tatsächlich besser als eine einfache Injektion. Regenerative Therapien wurden auch versucht und prospektiv untersucht. Eine niederländische Gruppe konnte einen positiven Effekt nach ein und zwei Jahren feststellen. Da das ein biologischer Prozess ist, ist der Effekt nicht nach vier Wochen oder sechs Monaten zu erwarten, sondern eher verzögert, aber es funktioniert. Wenn nun diese konservativen Maßnahmen keine Besserung gebracht haben, sollten Sie nochmal Ihre Differentialdiagnosen überprüfen. Betroffene, vielleicht eine Instabilität am Ellenbogen, kommen die Beschwerden doch von einer C6-Savikalreizung, ist vielleicht auch ein Nerv im Supinatorschlitz eingeklemmt, gibt als eine Durchblutungsstörung in der Tiefe, den Morbus panna, ein tumor brositis oder im Gelenk ein freien Gelenkkörper, ein osteogendrosis disticans, eine übertrofe und eingeklemmte clicaroma radialis oder ein Impingement. liegt ein Rheuma vor oder eine Arthrose. Das kann man dann nur mit einem Röntgen oder mit einem MRT ausschließen. Beim MRT müssen Sie bisschen vorsichtig sein, wenn die Szenen stark gereizt sind und die Gentrie entsprechend eingestellt ist, dann kann eine starke Reizung auch wie einen Teilabriss imponieren, ist aber meistens keiner. Da sollten Sie ein bisschen mit der mit Threshold spielen, die Kollagenstruktur vielleicht doch noch zu sehen. Wenn Beschwerden an der HWS sind, macht es Sinn, die HWS in zwei Ebenen vielleicht auch mit Flexion-Extension-Aufnahmen zu untersuchen, ⁓ eine Inspirität zu sehen. Und wenn Sie Anhalte auf einen Nervenschaden haben, schicken Sie ihn zum Neurologen, zum EMG oder Nervenleitgeschwindigkeitsmesser. Wenn also bei dem Röntgen und MRT nichts Wesentliches rauskommt, kein Abriss vorhanden ist, keine Subluxation ist, dann steigere ich die Therapie in Abfragen mit dem Patienten mit Injektionen, meistens plattnreiches Plasma, beim ersten Mal auch zur Entzündungshemmung, Cortison, wenn er noch keins hatte. Ich zeige den Betroffenen noch mal die Übungen exzentrisches Dehnen, Kräftigen und auch die Muskulatur flexibel zu machen. Die Handgelenkortese sollte weiter getragen werden und natürlich nicht inversiv ist auch die Stoßwellentherapie mit einem relativ guten Effekt. Im MRT hier sehen Sie, dass der Gelenkspann lateral weit ist. Das kann eine postolaterale Instabilität sein, muss es aber nicht bei jungen Menschen, die überlaxen, kann das auch mal anlagebedingt sein. Wir sehen auch, dass das Radiusköpfchen nicht auf das Kapitulum zentriert ist, sondern etwas drohsal subluxiert steht. Wenn Sie im MRT einen Abriss der Extensoren sehen, dann kann man mit dem Patienten besprechen, ob man nicht eine Gelenkspiegelung macht, ⁓ eine Instabilität festzustellen oder auszuschließen. Wenn eine Instabilität vorliegt, dann ist es sinnvoll, eine Bandplastik in der gleichen OP zu machen. Wenn keine Instabilität vorliegt, dann empfiehlt sich die OP nach Nürschel mit Refixation der Extensoren. Hier haben wir so ein Bild einer Axianen. MRT-Aufnahme. Hier Radial sehen Sie, da ist Gelenkflüssigkeit, da ist keine Extensoren mehr am Epikondylus in der coronaren Schicht bestätigt sich dies dann. Und hier kann es natürlich schon sein, dass eine Instabilität vorliegt und entsprechend der Betroffene von der Operation profitiert. Dann schauen Sie ins Gelenk, ist jetzt von Radial schauend nach Ulna, das ist Prozess des Corona-Ideus. Es ist was los im Gelenk mit Anasinovitis. Das Rhabesköpfchen ist in dem Bereich relativ glatt. Wenn Sie dann rotieren, sehen Sie, dass so leichte Aushilferungen doch vorhanden sind. Dann gehen Sie nach Dorsal. Hier ist der Sulcus olinaris, halten Sie sich fern und können dann in der Forso alegrani schauen. Hier zum Beispiel ein kleiner Osteophyt, den man auch abtragen kann. Hier auch zotten, spricht für einen entzündlichen Prozess. Dann können Sie schauen, ob bei der Extension irgendwas anstößt, ob die Ulna Kontakt hat. Und dann können Sie nach Forso lateral abtauchen zum Radius Köpfchen. ⁓ dann die Instabilitätsdiagnostik zu machen. Das machen Sie am besten, indem Sie das Radiusköpfchen Dorsal zu pluxieren mit einer Supinationsbewegung. Wenn sich das Radiusköpfchen mehr als zwei Drittel nach Dorsal bewegen lässt und mehr als zwei bis fünf Millimeter, das gibt es eine relativ breite, eine große Bandbreite nach unten ziehen können, dann müssen Sie von einer Instabilität ausgehen. Hier haben wir ein ganz ausgeprägtes Bild an Instabilität. sind wieder hinten, hier ist das Radisköpfchen. Sie sehen hier Knorpelschaben und noch Auffaserungen am Kapitulum. Und hier können Sie das Radisköpfen doch sehr weit nach Dorsal raus rotieren. Außerdem sehen Sie, dass, wenn wir wieder nach Ulna schauen, Sie auch weit nach Ulna, in den Ulna-Gelenkspalt. wenn es mehr als ein Millimeter ist, ist auch Ulna von der Instabilität auszugehen und in dem Fall ist auch Dorsalventral eine komplexe Instabilität vorhanden. Wenn Sie jetzt ein Epikondylitis operativ behandeln wollen und keine Instabilität vorliegt, dann gibt es sehr viele Verfahren, angefangen von einer Denervierung nach Wilhelm. Die Einkerbung ist aus der Mode geraten, weil da wahrscheinlich auch viel Schlechtes passiert ist, wenn Sie das Zeitband mit einkerben. Durchgesetzt hat sich meiner Meinung nach die OP nach Nürschel, wo der Exzentorenansatz dekortiziert wird und die Sehne wieder befestigt wird oder man kann es arthroskopisch einkämen oder auch mit so einer Unnaht nach kranial retresieren. Das funktioniert im Prinzip auch ganz gut. Jetzt zeige ich Ihnen mal die Originalpublikas von Nierschel. Ein radialer Hautschnitt, dann wird die Tendinose aufgesucht, fischmalartig ausgeschnitten, dann wird der Knochen angebohrt und dann längs vernäht. Man kann es auch transozerm im Anker machen, wenn die Extensoren stark retrahiert sind. Dieses Band ist sehr wichtig für die Stabilität des Radiusköpfchen lateral und wenn dieses Band, das L-U-C-L nicht mehr funktioniert, dann kann es zu Problemen kommen. Das zeige ich Ihnen hier. Wenn zum Beispiel im Rahmen einer Ellenbogenluxation oder Subluxation das Radiusköpfchen nach Dorsal rausdreht, dann wird das Band, das ja von hier nach hier läuft, reißt ein und Dieser Prozess kann dann bis zu einer postorlateralen Luxation gehen. Wenn Sie das refixieren, können Sie das zum Beispiel mit einem Fritzebsstreifen machen. Ich gehe nochmal zurück. Hier sehen Sie das Radiusköpfen. Dieses Band wird dann hier in diesem Bereich, wo schon das Bohrloch ist, hingelegt und dann kann das Radiusköpfen mittelsprechend refixiert werden. Ich möchte zum dritten Fall übergehen. Ein 55-jähriger Landschaftsgärtner hat seit sechs Monaten etwas länger Schmerzen, kann den Ellenbogen nicht mehr gut bewegen. Wir haben einen Landschaftsgärtner, der vermutlich sein Leben lang schwerkörperlich gearbeitet hat, Steine geschlagen und geschleppt hat. Unfall, kann sich nicht erinnern, Blockierung gibt er immer wieder an. Und er klagt, er kann nicht mehr mit der Hand zum Mund, er kann sich nicht mehr richtig kämmen. Der Ellenbogen sei immer wieder blockiert und er kriegt er nicht mehr ganz gerade. Klinisch bei der Untersuchung sehen Sie ein Streckdefizit und auch ein leichtes Beugedefizit. Hohenzubinationen sind nur grenzwertig eingeschränkt. Er hat Schmerzen im Bereich des Radius köpfens lateral. Hier sind auch oft Knorpelschäden vorhanden. hat geringe Bewegenschmerzen. Das ist anders als zum Beispiel bei der Hüfte oder beim Knie, weil sie einfach weniger Last drauf haben und hat keine In seinem Fall keine seitliche oder postlaterale Instabilität. Ihr seht das Röntgenbild. Und wenn Sie das sich erinnern, dann ist hier doch der Gelenkswald deutlich verschmälert hier. Hier sind auch kleine osteovitäre Randbauten zu sehen. Das Gelenk an sich ist aber gut zentriert. Wie lautet Ihre Diagnose? Er hat eine Kupitalarthrose. Im Vordergrund steht hier das Schmerz und die Steife. Ganz selten auch in Folge einer früheren Instabilität. Die Klinik sind Schwellungen, Schmerzen. Meistens haben die entweder Dorsal im Bereich der Phosphoalegranie oder Phospholateral eine Schwellung und natürlich die Bewegungsanschränkungen. Was kann man den Betroffenen nun anbieten? Man muss etwas maßschneidern auf die Betroffenen. Wenn die Probleme zwar immer wieder auftreten, aber nicht so ausgeprägt sind, dann ist das die Domäne der konvertiven Therapie. Wenn die Betroffenen doch durch eine Blockierung und Wegesanschränkungen in ihrer Arbeit oder in der Freizeit eingeschränkt sind, dann kann man den Betroffenen eine Arthroskopie anbieten, wenn eine schwere Arthrose da ist und ein hoher Leidensdruck, dann kann man auch Richtung Gelenkersatz denken. Typ 1 zurückhalten, meistens geringe Arthrose, wünsche keine invasiven Maßnahmen. Und da sollte ihr Ziel sein, die Arthrose zuzubehandeln. keine Entzündung mehr vorhanden ist. Die Arthrose werden Sie nicht rückgängig machen können, aber die Schmerzen können Sie lindern. Mit nicht stattdessen an Phlogistika zum Beispiel, mit Nahrungsergänzungsmitteln oder mit Physiotherapie in geringem begrenztem Umfang. Dadurch, dass Sie einen muskulären Stoßdämpfer ⁓ das Gelenk trainieren, können Sie auch die Schmerzen etwas reduzieren. In ganz ausgeprägten Fällen auch mit einer Orthese, wobei das meistens postoperativ zum Einsatz kommt beim rein konservativen Ansatz. ist die Compliance nicht ausreichend und auch wahrscheinlich übers Ziel hinausgeschossen. Sehr effektiv sind Spritzen. Ich empfehle im Prinzip Hyaluronzide mit Cortison oder PAP, ⁓ eine Regeneration zu haben. Beim Typ 2, der noch arbeitet, aber stark leidet, kann man den Betroffenen doch gut mit einer Arthroskopie helfen. Ich möchte Ihnen hier mein Kreiskonzept vorstellen. die Beugung angeschränkt, dann müssen Sie zum einen die Osteophyten, die hier sind, entfernen und hinten die Kapsel freimachen. Wenn Sie dann in der Streckung Probleme haben, entsprechend Dorsal die Osteophyten entfernen. Hier noch mal eine Arthroskopie Ventrale. Sie gucken von radial jetzt auf das Radius Köpfchen. Das Gelenk ist an sich gut zentriert. sind kleine Knorpelschäden vorhanden. Und wenn Sie jetzt zur Trochlehr schauen, Sie ganz leichtes Innovitis. Nach oben in der Fossa coronoidea dann aus der Beteiligung anbauten, die sie natürlich dann auch atroskopisch entfernen können. Mit dieser Walze, das ist technisch nicht ganz einfach, wenn man an die Stelle nicht so leicht hinkommt, aber man kann das mit einer Kanüle sich vorsondieren und dann den Zugang entsprechend ideal machen. Bei der Streckung schlägt das Gelenk hinten an und sie haben meistens eine Verkürzung der Kapsel. Entsprechend müssen Sie die Kapselventral releasen und die osteophyten Dorsal entfernen. Hier zeige ich mal eine Artroskopie. Wir sind jetzt Dorsal. Das ist der Ellenhaken mit osteophytären Anbauten. Typischerweise ist es nur zwei Millimeter, dieser Rand, es in der Fossilallegrande geht und nicht diese Anbauten. Hier auch osteophyten, das kann man mit einer Walze und einem Eisel relativ elegant und das Übung auch schnell entfernen und den Betroffenen dann die Extension verbessern. Wenn die Betroffenen massiv eingeschränkt sind, hier zum Beispiel ein Vollbild einer Rheumatoidenarthritis. Der Ellenbogen ist natürlich auch instabil, obwohl die Rheumatiker natürlich sehr leidensfähig sind, kann es natürlich irgendwann mal zu massiven Schmerzen führen und dann ist irgendwann der Zeitpunkt gekommen, wo man über ein Kunstgelenk nachdenken kann. Hier eine GSB-Prothese, aber ein älteres Modell. Ich möchte zusammenfassen. Bei den Jürgen sollten Sie an die Sehnen denken, an Überlastungen, erruieren, wo kommt es her, wie kann ich diese degenerierten vorgesteteten Sehnen entlasten, wie kann ich sie regenerieren? Das können Sie in der Regel konservativ machen. Bei Älteren kommt es dann doch eher zur Degeneration des Knorpels mit ostfetieren Anbauten und freien Gelenkkörpern. Das kann im Röntgen und dann im CT eigentlich gut diagnostiziert werden und auch artriskopisch elegant behoben werden. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.

speaker-1: Ja, ganz, ganz herzlichen Dank für den für den spannenden Vortrag. wie genau wirkt die Orthese als Hypomochlion?

speaker-0: Man hat ja praktisch so ein Kissen, Ventrall und Dorsal am Unterarm. Und dieses Kissen soll dann den Muskelzug an der Stelle unterbrechen oder dämpfen, sodass die Muskelansätze, wo sie gereizt sind, dann nicht so stark belastet werden und entlastet werden. Klinisch funktioniert es bei dem einen besser, bei dem anderen schlechter. Es ist immer ein Hilfsmittel, weil wenn Sie das zu fest anziehen, dann ist das natürlich staut und wenn Sie es zu locker lassen, dann nach unten rutscht. Aber für die meisten ist es irgendeine Art von Entlastung und wird eigentlich schon relativ konsequent dann auch getragen, wenn die einen Leitungsdruck haben.

speaker-1: ab wann in etwa machen sie das MRT bei einer Epikondylitis.

speaker-0: fast nie, weil ich mache nicht mal einen Röntgen, weil das eine klinische Diagnose ist für mich, wenn die Anamnese exakt gemacht wurde und die klinische Untersuchung auch exakt durchgeführt wurde. Ich mache das nur, wenn die konservative Behandlung nicht funktioniert, also nach sechs bis acht Wochen keinerlei Besserung zu erwarten ist, dann mache ich ein Röntgenbild und wenn dann irgendwas auffälliges ist, dann halt entweder ein CT, wenn ich Freigelenkkörper oder aus Serre Veränderungen erwarte oder ein MRT, ich an den Szenen was vermute. Also erst nach frustraner konservativer Therapie, im zweiten diagnostischen Durchgang, so nach zwei bis drei Monaten.

speaker-1: Dann auch interessant, welche Rolle spielen Erkrankungen der Schulter bei der Entstehung von Ellenbogenbeschwerden?

speaker-0: Was ich häufiger höre ist, wenn die Schulter operiert wird, dann die andere Schulter belastet wird und dann auch der Ellenbogen etwas wehtut. Oder wenn die Schulter operiert wurde und der Ellenbogen dann in Abduktionskissen liegt, dass es dann dem Ellenbogen durch die Schwellung oder durch eine Fehlhaltung dann auch wehtut. Es gibt ausstrahlende Schmerzen von der Schulter, die Richtung Ellenbogen gehen, aber die typischen Ellenbogenbeschwerden sind ja am Ellenbogen und strahlen in den Unterarm aus. Genauso sind auch die Schmerzen, von der Halswirbelsäule in den Ellenbogen ausstrahlen, auch ein bisschen anders, als eher distal Handgelenk-Handbetont sind in meiner Erfahrung. Unterarm, Hand, Finger. Also da von der klinischen Anamnese oder von der klinischen Unsuchung und Anamnese kann man da meistens schon etwas differenzieren, so eine ganz enge Verbindung zwischen Schulter Schmerzen mit dem Ellenbogen ist, das sehe ich eigentlich in meiner Praxis nicht.

speaker-1: Dann ist ein Kommentar eingegangen Ganz interessant, er hat geschrieben, dass jetzt vor einigen Tagen am 18. Mai ein Cochrane Review rausgekommen ist. Manual Therapy and Exercise ⁓ for Lateral Pain. Ich hab das gerade mal an alle über die Frage-Antwort-Funktion verschickt. Also, Sie da möchten, da gibt's ein ganz frisches Cochrane Review zum Thema Manual Therapy and Exercises. ⁓ Das ist gut, weil...

speaker-0: die Übungen tatsächlich ganz wichtig sind, meiner Meinung nach. Wenn die Übungen gut durchgeführt werden, konsequent, dann können die Betroffenen es über die Detonisierung und die Durchblutungsförderung, die Reduktion der Neogenese und auch die Faszientherapie da aus sich viel Gutes tun.

speaker-1: was halten Sie von der Querfrictionsmassage? Spielt die eine Rolle?

speaker-0: Ja, also das ist schon eine wichtige therapeutische Technik. Muss halt die Betroffenen vorwarnen, dass es erst mal schlechter wird. Das soll ja letztendlich die Kollagen-Synthese anregen. Vielleicht auch ähnlich wie so eine Stoßwellenbehandlung. Ist relativ schmerzhaft, sind die Patienten meistens nicht so wahnsinnig begeistert. Aber wenn man eine gute Patientenführung hat, kann man das durchaus auch anwenden.

speaker-1: Frage zu den Orthesen Wie lange darf die Orthese getragen werden? Gibt es da maximale Zeiträume?

speaker-0: Meines Wissens nicht, das ist eine völlig ungefährliche Therapie. Bringt natürlich nichts. Wenn Sie merken, dass es nach zwei bis sechs Wochen Ihnen nichts bringt, würde ich sagen, dann brauchen Sie es nicht weiter tragen, weil dann offensichtlich der Effekt nicht ausreichend ist. Und man muss natürlich immer schauen, ob die Orthese richtig getragen wird, an der richtigen Stelle. Und ob sie überhaupt getragen wurde, aber das ist jetzt kein Allheilmittel, das ist ein Hilfsmittel. Die Evidenz ist nicht riesig, aber sie ist vorhanden. Und was ich den Betroffenen sage, dass sie es vor allem dann tragen sollen, wenn sie eine Ellenbogenbelastung oder Handgelenksbelastung haben. Weil dann kann es natürlich ihre größte Wirkung entfalten, wenn sie im Bett liegen und schlafen. Dann ist der Muskel ja nicht wahnsinnig aktiv. Dann bringt eine Orthese meiner Meinung nach wenig.

speaker-1: Ja, dann Können Sie noch ein paar Worte zur Epikondylitis Ulnares verlieren? Ist die Therapie analog zur Epikondylitis Radial oder gibt es da relevante Unterschiede?

speaker-0: Ja, die ist halt noch schwieriger. Was wichtig da ulnar ist, dass man natürlich eine mediale Bandinstabilität ausschließen muss, die da relativ häufig vorhanden ist. Meistens durch so einen Walguss-Stress und so einen kleinen Pop, den die dann spüren. Das kann man aber klinisch relativ gut feststellen, indem man den Helmbogen mit so einer Gabel hält und dann den Unterarm so hin und her bewegt. Dann kann man im Zeitvergleich relativ simpel eine Instabilität feststellen. Was auch sehr gut funktioniert, ist der Moving-Volgus-Test. Da kann man in der Beugung und Volgus-Stress dann ein Schmerz am Innenband auslösen. Also wenn das der Fall ist, eine mediale Instabilität vorhanden ist, dann ist die Behandlung operativ. Da werden es wahrscheinlich konservativ keine Erfolge feiern können. Wenn keine Instabilität vorhanden ist, dann ist es meistens auch noch schwieriger zu behandeln als radial. Weil die Muskelbrüche natürlich Mediathe eigentlich doch viel stärker sind, weil es halt die Greifmuskulatur ist. Wenn da mal eine Entzündung drin ist, dann braucht die auch noch länger, ⁓ rauszugehen. Aber die Behandlung ist analog.

speaker-1: Eine operationspraktische Frage wie genau rekonstruieren Sie die Lateral-Ulna-Kollateralligamentband ⁓ das Radiusköpfchen? Also nochmal, wie genau erfolgt die technische Rekonstruktion ⁓ das Radiusköpfchen von dem Band, Lateralen Ulna-Kollateralband?

speaker-0: Also technisch am besten, meiner Meinung nach, ist der Trizepsstreifen, man durch eine Verlängerung des Schnitz nach Granja relativ einfach entnehmen kann. Dann nimmt man 6-7 cm von dem Trizeps. Dann sucht man sich die Krista auf, wo das Sightband ansetzt, versenkt da den Einsädenansatz. Ich mache es gern mit so Bizeps-Button und dann sucht man sich den isometrischen Punkt, den es so ganz ideal nicht gibt. Dann muss man halt einen kleinen Kompromiss machen. Aber sollte das dann halt zum Bordrad sich den isometrischen Punkt am Epikondylus unterhalb vom Epikondylus suchen, ist halt zentral in der Rundung des Kapitulums, grob gesagt. kann man entweder mit einer Infarenzschraube machen oder mit einer v-förmigen Bohrung nach dorsolateral. Das ist auch mit einem Plättchen, mit einem Atrix-Button, dann aufspannen in den Knochen und dann in guter Spannung verknoten. Dann verschließt man wieder die Muskulatur drüber, die Faszien, und dann hält man den Ellenbogen für vier bis sechs Wochen in so einer Orthese. so einen Virus-Stress auf der Bandplastik zu vermeiden. Jetzt im Schnelldurchgang.

speaker-1: Ja, dann noch eine operative Frage was ist mit der Kombination von Plika-Syndrom und oder NIP Entrapment bei Epikondylitis Lateralis dann operativ alles zusammen behandeln oder eher konservativ?

speaker-0: Sagen Sie nochmal das Wort mit diesem Entrapment.

speaker-1: NIP Entrapment, by Epikondylitis Lateralis.

speaker-0: NIP Entrapment. Also Nervous Interosseous Posterior vielleicht. Ich habe diese Entrepmen nur bei rheumatoide arthritis gehabt. im Prinzip kann man das ja einfach machen. Man macht erst eine Arthroskopie, kann die Plika reduzieren und dann kann man ja den Unterarm auf das Tischchen der Schwester so legen, dass das Radial zugänglich ist und dann können Sie den Nerven, die Neurolyse machen.

speaker-1: Er schreibt, er meint Nervus interosseus posterior.

speaker-0: Also technisch geht es ja vom Zugang.

speaker-1: Ja, also alles in einer Geschichte ist machbar.

speaker-0: Ja, also atroskopisch erst reinschauen und dann offen mit dieser Neurolyse.

speaker-1: Ja, dann sind mehrere Fragen eingegangen, die dahingehend, welches Steroids Sie bei Injektionen benutzen und wie Sie es verdünnen. Was nehmen Sie da?

speaker-0: Also ich nehme Lipothalon, weil die Kristalloidenkortisone ja durch diese Kristallbildung möglicherweise mehr Probleme verursachen als weglösliche. Ich verdünne das halt nur mit Täubungsmittel. Ich nehme da mehr Pibakain. Und ⁓ halt ein bisschen mehr Volumen zu haben, meistens 5 Milliliter am hellen Bogen, wenn ich jetzt interartikulär spritze.

speaker-1: Dann ist ein ganz interessanter Kommentar, ist etwas länger Ich schließe einfach mal vor. Epikondylitis sehen wir in der orthopädischen Reha bei Schmerzpatienten extrem häufig. Oft haben die Patienten Triggerpunkte im Supraspinatus, der genau in den dorsolateralen Oberarm projiziert und eine identische Symptomatik hervorruft. Der helfen in Injektionen und Operationen gar nicht. Kleiner Tipp von seiner Seite, schreibt er hervor, jeder Operation auch mal über den Tellerrand schauen. war selbst fast 20 Jahre operativ tätig, habe damals sehr viele Hohmann-OPs gemacht, seit sieben Jahren in Rehab und auch konservativ unterwegs und wir können vielen Leuten konservativ helfen. Ja, ich denke, das kann man stehen lassen so, ne, aus Ihrer Seite. Ja.

speaker-0: Restehen lassen. Man kann fast allen konservativ helfen.

speaker-1: Wo erwarten Sie quasi in den nächsten Jahren die Entwicklungen, die auf diesem Gebiet noch abzusehen sind? Wo ist noch Luft nach oben? Ist das in den konservativen Maßnahmen, dass man denkt, okay, da gibt es einige Sachen, die einfach noch nicht genug ausgereizt sind? Sind das OP-Techniken? Sind das Techniken, dass man immer minimalinvasiver wird? An Implantaten wird es wahrscheinlich bei Ihnen da jetzt nicht ein großer Punkt sein. Wo sehen Sie so Entwicklungspotenzial in der degenerativen Ellbogenbehandlung?

speaker-0: Ich denke, der Hauptpunkt wird in der Regenerationstherapie sein. Mit dem plettgenreichen Plasma haben wir schon mal ein Mittel, das zumindest an der Schulter eine sehr gute Evidenzlager hat für die Regeneration. An einem Ellenbogen ist es nicht ganz so gut, warum auch immer. Aber ich denke, alle Maßnahmen, die Anti-Aging sein werden, da gibt es auch ganz interessante medikamentöse Ansätze inzwischen. Also ich denke, das wird eindeutig im regenerativen, biologischen Bereich sein. Also die chirurgischen Sachen werden natürlich auch immer besser. Da hat es in den letzten zehn Jahren einen enormen Schub gegeben. Auch durch viele sehr versierte Operateure, von denen von deren Erfahrungen wir jetzt profitieren. Da geht es sich auch weiter. Aber so das größte Potenzial sehe ich in der biologischen konservativen Behandlung.

speaker-1: Wenn Sie noch mal den Unterschied von einer traumatischen Ellbogenpathologie zu degenerativen nochmal hervorheben, gerade wenn es zum Beispiel Richtung OP, auch Richtung Gelenkersatz geht, wo ist da der Hauptunterschied von den Patientenkollektiven und von den Therapieoptionen bei den traumatisch bedingten versus den degenerativ bedingten?

speaker-0: Traumatisch ist es ja so, dass meistens das Gelenk so zerstört ist, dass eine Rekonstruktion nicht mehr möglich ist. Und dann ist man halt in dem Dilemma, dass man bei einem relativ jungen Menschen ein Kunstgelenk einsetzen soll mit einer sehr komplexen Biomechanik. Das heißt, wir haben ja schon diese Semi-Constraint-Totalendoprothesen, die diese Biomechanik abbilden, versuchen, aber natürlich trotzdem haben wir einen enormen Hebel auf dem Ulnar und den humeralen Stil, was ja zu diesem Flansch geführt hat, Ventral am Humerus, ento-prothetisch Implantat, ⁓ das abzufangen, aber trotzdem kommt es irgendwann zu Lockerungen. Und bei der degenerativen Erkrankung sind die Voraussetzungen meistens etwas günstiger, weil die Bänder nicht so stark geschädigt sind wie beim Trauma. Und die Belastungen bei dem älteren Patienten-Kollektiv auch meistens manchmal auch rheumatisch nicht so stark sind, sodass meiner Meinung nach, was die Daten hergeben, dieses Alter, das später ist oder höher ist bei der Implantation, die langfristigen Ergebnisse etwas zuverlässiger sind und die Lockerungen nicht so häufig auftreten.

speaker-1: Was sind so Standzeiten im degenerativen Bereich? Wenn ein Patient fragt, wie viele Jahre kann ich damit rechnen, im Durchschnitt, dass er eine Prothese bei mir hält?

speaker-0: Das hängt tatsächlich ganz stark vom Prothesendesigner. Da gab es ja einen riesigen Technologischub auch in den letzten 10, 15 Jahren. Also früher hat man vielleicht 10 Jahre gesagt, jetzt sagt man 15 bis 20, aber die Lockerung am Humerus sieht man relativ schnell, wenn die Ellenbogenprothese stark benutzt wird. Tolerieren die Betroffenen aber meistens relativ lang.

speaker-1: Ja. Ja, dann haben wir noch einen wichtigen Kommentar ich habe mich als Schmerztherapeutin angemeldet und muss sagen, dass ich auch mit Akupunktur und Taping gute Schmerzlinderungen erreiche. Würden Sie da zustimmen aus Ihrer Meinung?

speaker-0: Habe ich früher auch häufiger gemacht. ich jetzt aus welchen Gründen auch immer. Jetzt mache ich es nicht mehr so häufig. Also ich denke, es ist ein mildes Therapeutikum. Man kann mit dieser Kinesio-Tape-Geschichte deutlich eine Linderung erreichen. Aber es verrutscht halt immer wieder, muss immer neu geklebt werden. Also es ist ein relativ aufwendiges Verfahren und Akupunktur funktioniert natürlich sehr gut. Wenn man das gut kann und sich die Zeit nehmen kann und die Schmerzpunkte macht. dann kann es gut helfen. Wichtig ist aber, dass man eine Instabilität und ein größeres Gelenkproblem ausschließt, weil man dann natürlich sonst der Effekt nur sehr kurzfristig ist.

speaker-1: Ja.

speaker-0: Cool!

speaker-1: Wenn jetzt Kolleginnen und Kollegen uns zuhören und eingeschaltet oder zugeschaltet sind, die sagen, ich möchte jetzt mich auf dem Thema L-Bogen, degenerative L-Bogenbehandlung besonders weiterbilden, fortbilden, haben sie da Tipps und Tricks oder beziehungsweise Empfehlungen, wo und wie man das machen kann? Wir hatten ja eben schon angesprochen von der DVSE, da gehört die L-Bogenchirurgie ja mit zu. Gibt es da was, wo Sie sagen, das und das wäre was Empfehlenswertes zum Einstieg, sei es an Literatur oder an Kursen, dass man sich da vertiefend austoben kann?

speaker-0: Ja, ganz klar. Also wir haben ja das Themenheft Epikondylopathie, das Sie über die DVSE bekommen können. Wir haben auf jedem Ausbildungsstand die Möglichkeit, dass Sie so ein Modulsystem mit Fortbildung auch bei degenerativen Ellenbogenerkrankungen machen können. Das fängt bei den Studenten an. Geht über so Residence Summits bei den Assistenten bis hin zu den OP-Kursen, den zertifizierten Kursen von der DVSE. Können Sie auf die DVSE Seite gehen. und das Kursangebot anschauen und da finden Sie für jeden Ausbildungsstand das Richtige für Sie.

speaker-1: Sehr schön. Ja, cool. ist doch ein schöner, schöner Schlussgedanke. Gut, dann bleibt mir nur noch nichts zu bedanken, liebe Kolleginnen und Kollegen, dass Sie dabei waren. Ich hoffe, hat Ihnen gefallen Und ein ganz besonderes Dankeschön. Lieber Herr Kasten, See nach Tübingen, Sie zum Wiederholen mal dabei waren. Ganz, ganz herzlichen Dank. Wir haben wieder viel gelernt. Und ich wünsche Ihnen schöne Grüße und einen schönen Abend nach Tübingen.

speaker-0: Vielen herzlichen Dank. Ich bedanke mich auch, dass ich dabei sein durfte und freue mich, dass wir viele Zuschauer da waren. Schönen Abend Ihnen allen.

speaker-1: darf ich mich anschließen. Allen einen schönen Abend, bis nächste Woche. Tschüss und auf Wiedersehen.