#11 Stoßwellentherapie in der Orthopädie und Unfallchirurgie - Prof. Dr. Karsten Knobloch (Hannover)

OUTOGO: Hallo und herzlich willkommen zu unserem Podcast von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO, Ihrem Fachpodcast zum Thema Orthopädie und Unfallchirurgie. So, jetzt schaue ich mal, welche Fragen eingegangen sind von den Teilnehmerinnen und Teilnehmern. Aus Datenschutzgründen werde ich die Namen der Fragenden und der Kommentierenden nicht vorlesen, sondern direkt einfach die Fragen vorlesen. Fangen wir mal an.

speaker-1: guten Abend, liebe Kolleginnen und Kollegen. Ich darf Sie sehr herzlich begrüßen zur heutigen Late-Night-Session von OU2GO, von Orthopedie und Unfallchirurgie2GO. Mein Name ist Tobias Schulte und ich darf Sie aus der Orthopedischen Universitätsklinik am St. Jure-Hospital in Leipzig ⁓ herzlich willkommen heißen.

OUTOGO: Dieser Podcast enthält zum Teil subjektive Expertenmeinungen und ist nicht als Therapieempfehlung, Handlungsanweisung oder Guideline zu verstehen. O2GO übernimmt keine Verantwortung, wenn Sie Inhalte aus dem Podcast in Sachen Aufklärung, Diagnostik und Therapie im Alltag anwenden. Und jetzt direkt zur heutigen O2GO-Veranstaltung und viel Spaß dabei. Wenn es Ihnen gefallen hat, abonnieren Sie unseren Podcast und folgen Sie uns auf Instagram, LinkedIn, X, TikTok oder Facebook. Für weitere Informationen und Links besuchen Sie uns auf unserer Homepage www.u2go.de

speaker-1: Ich freue mich sehr an Professor Dr. Carsten Knobloch aus Hannover begrüßen zu dürfen, der zu einem ganz spannenden Thema aus dem Bereich Orthopedie und Unfallchirurgie sprechen wird und zwar zu Stoßwellentherapie und ⁓ Ich durfte den Vortrag heute Morgen schon hören. bin sicher, es wird für jeden von Ihnen was dabei sein, weil es ein ganz breites Anwendungsfeld ist und sicherlich aus unserer Sicht noch ein unterschätztes Verfahren ist, was noch Zukunft viel Potenzial hat, genutzt zu werden. Boris Zerknoploch war viele Jahre einer MHH tätig in Hannover und ist mittlerweile privatärztlich in Hannover tätig. Aber er wird auch selber noch was zu seiner Tätigkeit sagen.

speaker-0: Perfekt, lieber Herr Schulte, liebe Kollegen, es ist mir eine besondere Freude heute Abend in der Late Night Session für Sie ein paar Gedanken zur Stoßwellentherapie, insbesondere mit dem Fokus Orthopädie und Phalchäologie vorzustellen. Meine Interessenkonflikte sehen Sie jetzt hier aufgezeigt. Meine chirurgische Karriere und heute Morgen hatte ich das noch gar nicht eingebaut. Deswegen variiert dieser Vortrag heute Abend ein ganz bisschen zu heute Morgen. Auch eingedenkt der Fragen, kamen. Meine chirurgische Ausbildung habe ich in dieser medizinischen Hochschule in Hannover genießen dürfen. Meine chirurgischen Lehrer sehen sie links auf Backbord aufgezeichnet. Ich habe begonnen die ersten viereinhalb Jahre bei Axel Haverich. Herz-Zuratz-Chirurgie bin dann zu Jürgen Klempnauer in die Allgemeinchirurgie geworden. um dann mit einem Intermezzo bei Christian Kritik in der Unfallchirurgie schließlich bei Peter Vogt in der Plastischen und Handchirurgie zu landen und bin dann 2012 im Dezember umgezogen von der Hochschule aus dem Roderbruch in die Innenstadt und habe in diesem Gebäude eine Privatpraxis aufgemacht und am 1.12.2012 begonnen. Und heute soll es ⁓ Stoßwellen gehen. Stoßwellen können erzeugt werden, ein Überschallflug stattfindet. Ich zeige Ihnen das jetzt mal im Bild. Das heißt, beim Überschallflug, Sie sehen jetzt hier mal eine Concorde, beim Überschallflug kann so eine Machscheibe, so wird das physikalisch beschrieben, ausgelöst werden. Und ich habe just heute Nachmittag ein Bild gefunden. dass bei der letzten Sonnenfinsternis vor 51 Jahren, und gestern war das ja ein Riesenhype in den USA, Concorde Evershile 2200 kmh geflogen ist und für 74 Minuten dann im Schattenjust der Sonnenfinsternis war, man dort eben astronomische Messungen durchgeführt hat. Aber nicht nur Verkehrsflugzeuge, auch Raketen können Stoßwellen erzeugen. Sie sehen die Raketen von Elon Musk von SpaceX. können, wie das amerikanische geophysikalische Institut berichtet, eine Stoßwelle auslösen beim Staat, die viermal die Größe von Kalifornien einnimmt. Stoßwellentherapie klinisch fand zum ersten Mal im Klinikum Großhadern statt. Sie sehen das erste Stoßwellengerät hier von der Firma Dornier, ein etwas zu groß geratenes Kitchen-Aid-Gerät, wo die urologischen Kollegen Chaussey, Eisenberger und Forsmann Das Ziel hatten Nierensteine, die in dieser Form konfiguriert sind, durch eine außerhalb des Körpers, also extra-korporei generierte, in dem Fall elektrohydraulische Stoßwelle, das wurde also über einen Zündfunken erzeugt und über ein Parabolspiegel dann fokussiert auf das Nierenbecken, den Nierensteinen radiologisch geschossen. Ulta-Scheigel war zu dem Zeitpunkt noch unbekannt, dementsprechend hat man den Patienten in einem Wasserbad allgemein anesthetisiert, beatmet und auf einer Trage fixiert und dann entsprechend extra korporal die Stoßwelle radiologisch angewendet. So eine Stoßwelle fokussiert durchgeführt, kann im Gewebe die Form ändern. Sie sehen das jetzt hier mal in einer Rendering. Grafik über 8 cm Gewebetiefe. Das zeichnet auch, dass der Fokus nicht an einer bestimmten Stelle ist, sondern dass im Prinzip ein Fokusbereich beschrieben wird für die unterschiedlichen Stoßwelle auch in unterschiedlicher Größe. sowohl in der Breite als auch in der Länge, aber die Stoßwelle eben durch das Gewebe hindurch geht. Das Ziel der Stoßwellenlitotypsie, so heißt es bei den Neurolegungen, ist die Desintegration des Nierensteins, sodass dann via naturales diese kleineren Kongremente ausgeschieden werden können. Und am 13. Dezember im gleichen Jahr 1980 hat dann Christian Choussie im Lancet seine ersten Daten publizieren können. Stoßwellen sind physikalischerseits von einer ganz bestimmten Wellencharakteristik beschrieben, mit sehr, hoher Energie, vor einem ganz, ganz kurzen Zeitraum. Sie sehen das in der Grafik in rot. Die schwingt auch ein ganz bisschen nach. Und dies ist im Unterschied zu zum Beispiel radialer Druckwelle, die ich Ihnen gleich zeigen werde, die ein viel schwächeres Anstiegverhalten hat oder auch zum therapeutischen Ultraschall, der eine harmonische Schwingung ist. Wir unterscheiden in der Stoßwellenmedizin radiale Druckwellen, die früher auch radiale Stoßwellen bezeichnet wurden und aus unterschiedlichsten Gründen physikalischerseits eben keine wirklichen Stoßwellen sind. Dementsprechend ist es physikalisch korrekter von radialen Druckwellen zu sprechen im Unterschied zu fokussierten Stoßwellen. Die unterscheiden sich physikalisch. will da nicht zu sehr ins Detail gehen. Energie ist deutlich höher bei der fokussierten Stoßwellentherapie. Deutlich höher heißt Faktor 100. Und die Eindringtiefen sind sehr viel tiefer. Bei der radialen Druckwelle wird ein Projektil gegen einen Applikator gebracht, die maximale Energie ist an der Oberfläche. Dementsprechend sind radiale Druckwellentechniken besonders geeignet für oberflächlich gelegene Strukturen, sei es Muskeln, sei es Seelen, sei es myofasziale Bereiche, wären für Knochenheilung oder auch tiefer gelegene Elemente wie zum Beispiel Hüftgelenk oder ein Periformusmuskel beispielsweise. eher auf fokussierte Techniken zurückgreifen müssen, um überhaupt eine nennenswerte Energie in der Zieltiefe, in der Gewebetiefe zu erreichen. Ein sehr, und für die Orthopeden letzten Endes, Keyplayer in dem Zusammenhang ist Gerald Haupt, der an der Ruhr-Universität in Bochum 1997 seine Habilitationsarbeit vorgelegt wird, hat Er ist Protagonist unter anderem, das habe ich heute morgen auch vergessen zu erwähnen, in einer sehr sehenswerten, vom ORF gedrehten, einstündigen Dokumentation, die im Februar ausgestrahlt wurde und wir auf der Homepage der DIGES, das ist die deutschsprachige internationale Stoßwellengesellschaft, DIGES-EV.DE diesen Bericht über 57 Minuten einsehen können. Das heißt, die Geschichte der Stoßwellentherapie mit unterschiedlichen Protagonisten. insbesondere im orthopädischen Bereich, aber eben auch mit Gerald Haupt dort einsehbar, weil in der ORF-Mediathek können sozusagen deutsch-schämige Rechner nicht zugreifen. Das heißt, sie müssen sich über eine IP-Adresse in Österreich einwählen und damit sie es etwas einfacher haben, haben wir das auf die Digis Homepage gebracht. Gerald Haupt hat die pneumatische, so hat er es beschrieben, oder ballistische Therapie etabliert, wo im Prinzip ähnlich einer Luftpistole, Projektil hin- und hergeschossen wird. und man dann unterschiedliche Effekte erzielt. Und Gerald Haupt ist eben auch der Grund, weswegen per Zufall im Prinzip die Beobachtung stattfand, dass wenn ein Nierenstein nicht im Nierenbecken, sondern Distal oder stromabwärts im Uritha oder auch am Blaseneingang sitzt und man dann eben radiologischerseits durch die Beckenschaufe fokussierte Stoßwellen geleitet hat, man zu einer Verdickung des Darmbeins, es kam, es hat da eben bei der Durchleuchtung gesehen, beobachtet und einem Orthopäden mitgeteilt im Borum. sodass daraufhin die Untersuchungen stattfanden, auf mögliche potenzielle positive Effekte auf die Knochenheilung. Mittlerweile gibt es unterschiedliche fokussierte Stoßwellengeneratoren. Das erste Prinzip war das elektrohydraulische. Sie sehen das hier links für die Firma MTS. Das elektromagnetische, was ich nutze seit 2006, wo radial unfokussiert genutzt werden können, wo die Haltbarkeit der Sonde etwas länger ist und das PE zu elektrisches System von von Wolf mit maximal fünf Millionen Schüssen. Die Geschichte der Schlusswellentherapie beginnt ja in der Urologie bei der Lithotripsie und man darf und sollte, das habe ich heute Morgen auch nicht gezeigt, die Energiebereiche nicht vergessen, denen gearbeitet wird. Das heißt, ⁓ Nierensteine zu zertrümmern, waren Energieflussdichten von 0,5, einem oder auch zwei Millijoule pro Quadratmillimeter notwendig. Die Pseudatrosenbehandlung, also Knochenbehandlung, fordert immer noch im Mittel relativ hohe Energien, das heißt 0,3, 0,4, 0,5 Millijoules. sind heutzutage aber, wenn Sie jetzt Myofaszial behandeln, wenn Sie Sehnen behandeln, wenn Sie auch insbesondere Nerven behandeln in Energiebereichen, die weit diesseits von 0,2 Millijoules, manchmal bei 0,02, 0,05 liegen, das heißt über, indikationsabhängig gibt es unterschiedliche Energien, sprich In den letzten 43 Jahren begann man mit sehr hohen Energieflussdichten, eine mechanische Antwort, nämlich Lithotripsie oder Destruktion zu erzeugen. Jetzt mit Energieflussdichten, die ein Zehntel, ein Zwanzigstel dessen betragen, was früher benutzt wurde, sind wir mehr im regenerativen Bereich. Das heißt, wir schädigen nicht, wir erzeugen auch keine Mikrofaktoren, sondern wir regenerieren Gewebe. Und dementsprechend unterscheiden wir unterschiedliche Energiebereiche, die Sie jetzt hier in der oberen Spalte fokussiert, in der unteren für die radialen Druckwellen erkennen können. Und in Abhängigkeit des Zielgewebes, wenn Sie jetzt Muskeln behandeln, mit einem elektromagnetischen Gerät, zum Beispiel, braucht es niedrig bis mittelenergetische Bereiche. Wenn Sie Knochen behandeln wollen, müssen Sie im hochenergetischen Bereich 0,25 oder höher liegen. Wenn Sie Nerven behandeln wollen, die jetzt ungeschützt sind, zum Beispiel ein Nervus Medianus oder ein Fibula nerven, können sie nanoenergetisch mit 0,01 bis 0,05 wandeln. Das soll Ihnen nur zeigen, dass in Abhängigkeit des Zielgewebes Sie unterschiedliche Energieflußdichten nutzen sollen. Schuld ist in Bochum ansässig. Meine Großeltern kamen aus Dortmund. Ich bin in 80er Jahren groß geworden und habe dementsprechend diese Platte, meine Platte, besessen und hoch und runter gehört. Und die Reine Ruhr-Universität Bochum war aus Stoßwelle Sicht aus meiner Sicht ein Hub sozusagen in den 80er, 90er Jahren. Sie sehen hier drei Habilitationsarbeiten von Jürgen Graf, Wirkung der Stoßwelle auf Knochen- und Weichtalgewebe vorgelegt 1989. Die Habilitarbeit von Axel Eckernkamm, dem jetzt die Geschäft vom UKB und auch Greifswald, der Uni Greifswald, die Wirkung der Stoßwellen auf die Frakturheilung und eben besagter Gerard Haupt. allesamt im Buch ⁓ eingereicht innerhalb von acht Jahren. Und ich darf jetzt hier kurz aus der lesenswerten Arbeit von Axel Eckernkamp zitieren. seinerzeit aufgrund der Beobachtung, die er gerade gemacht hat, 42 scharfe t-Bial-Osteotomil-Fixateur extern angelegt und den Frakturspalt eben mit zwei unterschiedlichen Stoßwellenenergie-Dichten seinerzeit noch in KV gemessen, 20 und 24 KV beschossen. und im CT die Kalusfläche gemessen in 3D, wie Sie das hier sehen können, und dann zu dem Ergebnis gekommen, dass 20 kV eine deutliche Verbesserung des Kalus und 24 kV eine noch bessere Verbesserung des Kalus erbracht hat. Und das war die eben erste, sagen wir mal, Hibil aber, die dieses eben auch quantifizieren konnte mit sehr modernen Methoden und Axel Eckernkamp bis daraufhin auch. unter anderem Ehrensenator der Diegist geboren aufgrund seiner Verdienste in Österreich. Das erste Stoßwerntherapie durch Vinzenz Auerberg in Linz durchgeführt worden. Ein eigentlich Knochenchirurg, der 1992 am 29. Dezember in Linz eine Mandibula, wohlgemerkt, Zerdatrose behandelte als peripherer Knochenchirurg, wohlgemerkt. weil er das Gerät zur Verfügung hatte. Ein Patient, den sich in den Weihnachtszagen vorgestellt hatte, hat mit den MKG-Chirurgen gesprochen und dann entsprechend in Allgemeinnarkose, die Mandibulab-Zeudatose, zum ersten Mal mit diesem Osteostar von Siemens seinerzeit positiv behandelt wurde. Mittlerweile hat sich die Knochenbehandlung als eine der ältesten orthopädischen Indikationen etabliert. Rainer Mittermeier und Wolfgang Schaden haben in einer sehr lesenswerten Arbeit 2021 im Injury als Metanalysen die Rolle der Stoßwellen zur Knochenheilung beschrieben und im Sinne einer Meta-Analyse, wie Sie sehen können, die unterschiedlichsten Protokolle in den Studien an den unterschiedlichen Lokalisationen auch zusammengetragen. Das heißt, eine sehr lesenswerte Arbeit, wenn Sie für die Knochenbehandlung interessiert sind. Im Sportbereich, in dem ich mich auch sehr aufhalte, war Heinz Lohra aus seiner Zeit Frankfurt, jetzt Wiesbaden. derjenige, zum ersten Mal 1996 zu den Sommer-Olympischen Spielen in Atlanta ein elektromagnetisches Stoßwengerät entsprechend mit in das Olympische Dorf genommen hat, um die Athleten dort vor Ort zu behandeln. Ich selbst habe 2006 dann begonnen in der MAH, von meinem Forschungsgeld mir, ich habe das Herrn Schulter erzählt, ein fokussiertes Stoßwengerät zu kaufen. sehen dieses Gerät links stehen, hatte zusätzlich ein Ultraschallgerät und habe im Wesentlichen Sehnen- und Muskelbehandlung damals durchgeführt und zu dem Zeitpunkt war ich schon in der plastischen Chirurgie. Entsprechend mein erster Patient war ein Morbus-Lederhose-Patient, Patientin, vorher schon operiert war. Der Knoten war wiedergekommen. Sie sagte, sie können alles mit mir machen. Der Knoten war nur keine Operation, da die Daten damals schon für die Plantafasciitis vorhanden waren. Der Lederhose nie beschrieben wurde, habe ich überlegt. Der Lederhose ist nicht so weit entfernt. von der Plantafaszie, vielleicht hat es einen positiven Effekt auf den Schmerzen und so war es. Ich konnte sogar zeigen, dass der Knoten etwas weicher wurde, was dann dazu führte, dass ich in einer kleinen Fallserie 212 zeigen konnte, dass der Schmerz beim Lederhose von VHS 6 durch drei Behandlungen fokussiert elektromagnetisch auf drei und nach drei Monaten eben auf 1,5 signifikant reduziert und die Härte der Knoten deutlich reduziert werden konnte. schon erwähnt, dass ich zu dem Zeitpunkt auch ein bis zwei freie Lappenplastiken pro Woche rekonstruktiv in unserer Klinik begleitet habe oder dann zum Teil auch selbst operiert habe. sehen jetzt hier eine schwere medrischer Verletzung, der seinen Fußrücken verloren hat, dass die Haare sind vom Lattissimus und zusätzlich eine Serienfraktur Metatarsale hat, die wir eben von Planter entsprechend in der Knochenbruchheilung verbessert haben und auch meine freien Lappen. Jetzt hier ein Fasciogutaner ALT-Lappen habe ich in meiner in rekonstruktiven Tätigkeiten eben auch präkonditioniert. Das heißt, beim Heben habe ich die schon stoßwendig behandelt in der Vorstellung, dass dadurch das Lappenüberleben verbessert wird, was mittlerweile experimentell auch sehr gut und breit sowohl prä- als auch postkonditionell nachgewiesen wurde. Und ich dadurch eine höhere Lappenüberlebensrate hatte, ⁓ meine mikrochirurgischen Ergebnisse einfach noch weiter zu verbessern und eben nicht... am Operationsmikroskop die Revisionen zahllos durchzuführen. Ich erwähnte es, am 1.12.2012 habe ich dann in der Privatpraxis angefangen. Mit dem Fokus auf Sehnen- und Muskelverletzung. sehen hier einen Fußballer, den ich schon zu MAH-Zeit betreutete von Werder Bremen mit hartnäckigen Achillessehemproblemen, der dann nun eben die erste Stoßfülle und auch die ultrasteilgestellte Injektion zu dem Zeitpunkt bekam. Man sieht die globalen Trends im Bereich der Stoßwellentherapie jetzt mal in dieser Matrix ansieht. So sehen Sie unterschiedliche Begriffe unterschiedlich groß aufleuchten. Wir sehen den extra-korporalen Stoßwellenbereich im Bereich der Urologie für die Lithotripsie, wo im Wesentlichen initial in ihren Stanzdrümmerungen eine große Rolle spielte. Mittlerweile Themen wie der chronische Beckenschmerz, Chronic Paveic Pain oder auch die erectile Dysfunktionen oder auch der Amorbus peroni, also die Indurazia Penis Plastica, eine große. Stoßwellen Bedeutung haben. Sie sehen auf der linken Hand die Begriffe, die entsprechend insbesondere muskulös- skeletalen Bereich stattfinden. Stoßwellen sind, und das sind hier mal Schlierenbilder, damals noch aus der FATS, werden über einen Prozess der Mechanotransfektion in eine Proteinantwort übersetzt. Mechanorezeptoren sind vor ein, zwei Jahren auch mit dem Medizinnovellpreis ausgezeichnet worden. Das heißt, über diese Rezeptoren werden über geisterhafte Wege akustische Wellen entsprechend in eine Proteinantwort übersetzt. Es kann gezeigt werden oder konnte gezeigt werden, dass beispielsweise die fokussierte Stoßwelle Sternzellen im Myokardial stimuliert. Schon in den 2000er Jahren gezeigt worden, dass wir eine anti-inflammatorische Wirkung sehen können über Modulation von NOS in Abhängigkeit. Sie sehen zwei unterschiedliche Energieflussdichten und unterschiedliche Schusszahlen. Das sind jetzt Marzellkulturen. Sie sehen, das hatte ich heute Morgen noch nicht gezeigt, weil da Fragen kamen, dass auch die Entzündungsreaktionen positiv beeinflusst oder moduliert werden kann. Das heißt, Interlochin 1Beter als früher Marker der Inflammation, Interlochin 6 als etwas späterer Marker. können sozusagen verändert werden und dies kann positive Effekte haben. was ganz interessant ist, nächste Woche werde ich nach Kärnten reisen zu einem Lymph-Kongress, wo ich dann entsprechend die positiven Wirkungen der Stoßwellentherapie im Lymphsystem vorstellen wäre. Und wir eben seit mehr als 12, 13 Jahren schon sehr gute tier-experimentelle Daten haben, die zeigen, dass das Lymph-Oedäm, insbesondere sekundäre Lymph-Oedäm drastisch beschleunigt werden kann. sowohl initial als auch à la longue über VEGFC, das ist der Wachstumsfaktor für die Lymphgefäße, der dann nach vier, fünf Monaten deutlich zum Tragen kommt. Das heißt, wir haben mannigfaltige Effekte und einen sehr, sehr wichtiger, der wahrscheinlich in viele dieser positiven beschriebenen klinischen Wirkungen auch eine Rolle spielt, ist die Stimulation von Exosomen. Exosomen sind sehr kleine Partikel, die für die interzelluläre Kommunikation notwendig sind. Und die können offensichtlich, das ist eine frische Gruppe, Publikationen aus der Innsbruck-Arbeitsgruppe um Johannes Wohlfeld eben positiv beeinflusst werden. Wenn Sie in die PubMed gehen und ESWT oder Shockwaves eingeben, seit der ersten klinischen Publikation 1980, der 13. Dezember, sehen Sie jetzt auf der Y-Achse die Anzahl der Publikationen und Sie sehen, dass, obwohl die Therapie jetzt mehr als 43 Jahre alt ist, das wissenschaftliche Interesse doch ganz erheblich ist 1987, das heißt sieben Jahre nach Beginn. gab es schon 182 Publikationen pro Jahr, sprich jeden zweiten Tag. Und im Jahr 2017 wurde dann die tägliche Publikation ESWT sozusagen zahlenmäßig erreicht. Und Sie sehen, dass dort kein Abbruch ist, sondern auch jetzt eine zweite Welle der wissenschaftlichen Auseinandersetzung. Da sind über die Dekaden, wie Sie jetzt hier sehen können, ist da ein sehr großer, sagen wir mal, Publikations... Umfang entstanden. Dennoch gibt es noch sehr viele ungeklärte Fragen. Dementsprechend würde ich auch gerade die angehenden, an einer wissenschaftlichen Arbeit interessierten Kolleginnen und Kollegen ansprechen und motivieren, mit dieser sehr sicheren Therapie eben sich in Nähe auseinanderzusetzen und eben auch wissenschaftlich dort weiter zu arbeiten. Sie sehen hier aufgetragen in grün die Fokussierten im Vergleich zur Anzahl der radialen Schoßwellenpublikation. sehen, dass die Radialen jetzt aufholen. Für die Jahre insbesondere aus China kommen enorm viele radiale Techniken. Sie sehen, da gibt es eine gewisse Diskrepanz. Und wenn wir uns die Evidenz im Sport ansehen, in der Sportorthopädie, so sind die meisten klinischen Studien zur Stoßwellentherapie an Sehnen und Knochenheilungsstörungen. Das heißt, Ermüdungsreaktionen bis zur Stressfraktur oder auch Fähigschlange oder beschleunigte Knochenbruchheilung nach Operationen Spitzensport. Vorhanden gefolgt von Muskelverletzungen, insbesondere Ermüdung oder auch Muskelfaser, Muskelbündelrisse und die wenigsten Daten, eben mutigende initiale Daten auch zur Ligamentheilung, wenngleich beispielsweise zur Außenbandverletzung bislang keine einzige kontrollierte Studie vorhanden ist und man sich sehr gut vorstellen könnte, ich zumindest, weil ich auch klinisch so anwende, dass die noch die Bandheilung, wie auch der Rückgang des Lymphendemens, einen drastischen positiven Effekt haben, der aber eben noch auf eine kontrollierte, am liebsten randomisiert kontrollierte Studie wartet. Wenn Sie jetzt auch wissenschaftlich dort interessiert sind, schnellen Überblick bekommen wollen, empfehle ich auch diese Arbeit, die kurz vor Silvester 2023 von Adam Tempford von der Harvard University im British Journal veröffentlicht wurde, auch Carsten Hollander aus Hamburg. ist dort Co-Autor. Es gibt eine Lernphase, es ist unbestritten. Ich habe selber diese Lernphase im Operationszahler, im Zentrum der Chirurgie der MAH am Skalpell Houtner jeden Tag erlebt und versucht zu verbessern. Es gibt diese gleiche Lernkurve, auch wenn Sie den Drang verspüren, Ihren Körper über Tattoos zu verschönern und eben auch bei der Anwendung der Stoßwellentherapie. Das heißt, natürlich, wie bei jeder Technik gibt es eine Lernkurve. Das ist enorm wichtig, sich dessen gewiss zu sein, denn nur durch das Tun wird es eben auch besser werden. Die Entscheidung für ein Gerät selber ist ein Grundstein, aber das Auseinandersetzen mit der Technik, den Studien und das Erlernen dieser Technik ist wichtig. Das ist auch einer der Beweggründe, weswegen sich 1995 die deutschsprachige internationale Stoßwengesellschaft GIGEST formiert hat. und wir, ich glaube, in die Zeit 2015 und jetzt in einem Update 224 eine S2E, evidenzbasierte Leitlinie, veröffentlicht haben, die ist auf der Homepage der Digest entsprechend auch einsehbar, mit 110 Seiten, sie für im Wesentlichen musculoskeletale Indikationen über unterschiedliche Gerätetypen die sozusagen evidenzbasierten Konzepte zur Geräte-, also zur Voraussetzung, zur Durchführung auch zu den Ergebnissen inklusive Literatur finden können. Stoßwehr in Gesellschaft hat auch seit 2014 einen insgesamt 60-stündigen Zertifizierungskurs mit einem Basismodul, die jeweils einen Tag brauchen, plus die Blöcke, die Sie jetzt hier eben sehen, die anlässlich des VUS-UUs in Baden-Baden, des DKU-UUs in Berlin und dann auch Anfang Dezember in Wien jedes Jahr stattfinden, wo Sie sich über die Digis Homepage anmelden können und wo, wenn Sie entsprechend erfolgreich diese sechs Tage absolvieren. Sie eine Zertifizierung für Stoßwellentherapie, die auch von den Ärztekammern anerkannt ist, erwerben können und diese auch auf ihr Arztpraxisschild, wenn Sie dann eine Arztpraxis eröffnen wollen, schreiben können. Diese Kurse beinhalten sowohl Frontalvorträge als eben auch ein Hands-on, wo alle Teilnehmer auch die unterschiedlichen Gerätetypen kennenlernen werden. Wir haben auch Themen wie, habe ich Ihnen gezeigt, Wunden. wo wir dann, und das sehen Sie hier im Baden-Baden, über Theater-Schwinkel entsprechend Wunden erzeugen und dann eben auch üben, wie Stoßwellentherapie in diesen unterschiedlichen Indikationen eben stattfinden können. Ich habe heute Morgen ja auch mehrere Fragen zur Wundheilung erhalten. Ich zeichne jetzt mir mal Daten oder erste Fälle, die dazu führten, dass man eben auch die Wundheilung in Betracht zog. Das ist ein HIV-positiver, insoliden, abhängiger Diabetiker, der mit dieser Verletzung entsprechend mit einer Spontan Dynamisierung seines Nages eben vorstellig wurde. Drei Monate nach dem Trauma. Zusätzlich hatte er, weil die Compliance natürlich begrenzt war, in Wien diesen Wund-Effekt durch Durchspießung seiner sozusagen Fraktur. Er hat dann Stoßwellentherapie erhalten durch dieses Wundfenster in dem geschlossenen Gips, weil er sozusagen entsprechend Non Compliant war, weil er auf dem Gips auch umgelaufen ist. Knochenheilung hat stattgefunden, wie Sie sehen können. Das Interessante ist, dass die Wunde, Sie sehen oben die Daten, unter dem Verlauf der Stoßwellentherapie über das Stoßwellenfenster zufällig besser wurde. dann, wie Sie sehen im Follow-Up, ich mach es vorher, doch deutlich bei dem immunkomprimierten HIV-Deficienten Patienten heilte. Das war eine der ersten Beobachtungen, die dazu führte, dass dann kontrolliertere Untersuchungen auch zur Wundheilung stattfanden. Wenn Sie tatsächlich beim VSUU in Baden-Baden sind, kann ich Sie auch einladen, auch an einem Refresherkurs der Stoßfälle teilzunehmen, am Donnerstag, den 25.04. von 15.00 17.30. Sie sehen hier das Programm, wie gesagt, Anmeldung über die Digest. Wenn Sie nicht genug kriegen können von wissenschaftlichen Daten zur Stoßfälle, dann lade ich Sie auch nach Amsterdam ein, im Juni, wo wir zwei Tage lang Science haben und einen Tag Zertifizierungskurs, entsprechend auf asmst.com. Die ISMST als Weltstoßwirkengesellschaft hat einige Standardindikationen aufgestellt, die in Abhängigkeit des Erfahrungslevels oder auch der Schwierigkeit der Indikationen entsprechend in vier Stufen geteilt ist. Also approved standard indications, worunter fallen zum Beispiel chronische Sehnenerkrankungen der Schulter mit Kalk, der Tennis-Ellbogen, das Greater Torrential Pain Syndrome, worunter auch Piriformis, Bositis torrentirica und der gleiche Fall Patella Achilles und auch die Plantafasciitis. Knochenheilungsstörungen wie die Stressfraktur, Pseudatrosen oder auch avuskuläre Nekrosen oder die OD oder eben Hautverletzungen oder Hautwunden, die Sie eben gesehen haben. Und dann in Abhängigkeit des Erfahrungslevels können wir dann auf Stufe 2 auf Common and Prerecally getestet, wo wir eben Indikationen wie den medialen Golferemmungen, peronealter Nenopathie, das Knochenmachodem ausgeschlatter und dergleichen sehen. mit etwas weniger Evidenz, aber immer noch guter Evidenz, gefolgt von Expertenindikationen, wo wir weniger im Moment Evidenz haben und schlussendlich Endes experimentellen Indikationen. Alle zwei, drei Jahre wird diese Liste natürlich nach oben oder unten angepasst. auch die Kontraindikationsliste, die ich heute Morgen den Hörern vorenthalten habe, ist angepasst worden über die Jahre und Jahrzehnte der Anwendung. Moment sehen wir eine absolute Kontraindikation über einen Tumor. Wenn nicht aber als underlying disease oder auch ein Fetus. Das heißt, die Bauchbehandlung bei einer Schwangerin ist nicht sinnvoll. Die Plantaphasitis einer Schwangerin ist kein Problem, weil es nicht im Fokus ist. Als relative Kontraindikation, deswegen ist es jetzt rot. Das gab es vorher nicht als Begriff. wir die Wachsungsfuge und das Gehirn oder auch den Spinalkanal in der Treatment Area bezeichnet, weil es eben ermutigende Daten gibt, die eben dass es keine absolute Kontraindikation mehr ist, sondern mit bestimmten Geräten unter bestimmten Voraussetzungen, dass das eben durchgeführt werden kann. Und bei hochenergetischen, sprich mehr als 0,25 Millijoules, sollte man eben vorsichtig sein, wenn man direkt über Lungengewebe sozusagen peilt bei hoher Dosis malingende Tumoren, wenn eine massive Koagulapetie durch zum Beispiel Hemophilie oder auch multiple Antikoagulationsmedikamente. vorliegen und eine Blutungsneigung bei hoch energetischer Anwendung oder eben der Fetus. Ich hatte es heute Morgen auch als Frage gehabt. Offene Wachstumsfuge gibt es im vorzeitigen Fugenverschluss. hat auch angedeutet, dass ich da auch einige Bildbeweise habe. Es ist die junges Mädchen, elf Jahre, mit einem Knochen mit der Fibula, was zwei Jahre lang schon Schmerzen hatte, von Ponsens und Pilatus gelaufen ist. Das Kernspin dann eben diese Situation zeigte, ich die Mutter schon wegen Plantafaszie, die das gut behandelt hatte und sie vertrauen hatten. Ich gesagt habe ja, können das probieren, habe dreimal fokussiert behandelt. sehen das Kernspinnen fünf Monate später. Das Knochen-Demonstrat ist weg, der Schmerz ist weg und kein fortfertiger Fugenverschluss. Ein anderer junger Mann, den ich neulich gesehen habe, mit einem Parkour-Sturz, mit dieser Apophysenverletzung und innerhalb von sechs Wochen dann Knochenheilung, wo ich ein neues System angewendet habe, wo ich fraktioniert, im Prinzip in gleicher Sitzung fokussiert elektromagnetisch. Dann oscillierend magnetisch, E-MTT und fokussiert elektrohydraulisch behandelt habe. Alles in einer Sitzung, drei Sitzungen davon. Und Sie sehen, die Knochenheilung hat innerhalb von sechs Wochen gut stattgefunden im DVT nachgewiesen. Wir hatten heute Morgen auch kurz den Osgood Schlatter angesprochen, der ja nicht nur eine knöchernde, sondern auch eine Sehnenkomponente hat, wie Sie das hier jetzt im SMA-Doppler, im Spezial-Doppler sehen können. Und diese behandele ich auch bei den Kindern und Jugendlichen. Multimodal im Idealfall. wo man eben zusätzlich zur kombinierten Stoßwellentherapie an den Magneten und auch an Lasersysteme wie 800 oder 900 Nanometer Laser denken kann. Was Herrn Schulte sicherlich interessiert und was ich im Vorgespräch kurz angesprochen habe, ist eine jetzt im Moment noch unveröffentlichte Studie, die wir im Prag durchgeführt haben, gemeinsam mit Thomas Schindelke, einem Neurologen, wo im Prinzip Facetgelenksatrosen mR-tomographisch erst mal erfasst wurden und dann fokussiert elektromagnetisch, wie Sie sehen können, mit einer bestimmten Dosis pro Facetgelenk behandelt wurde. Man dann in der Folgeuntersuchung oder in dem Follow-up von bis zu zwölf Monaten muss sich korrigieren, nachweisen konnte gegenüber Standardtherapie, dass sowohl VYS als auch der Modified Osvetskris score doch drastisch und signifikant verbessert werden konnten. Das ist gerade sozusagen das Mitte dieses Paper. Wenn man sich jetzt die Beginnerindikation noch mal sozusagen herausgreift, ist eine sehr schöne Arbeit von Kora Karkis im British Journal erschienen, die diese sozusagen Daten subsummiert. Wir wissen mittlerweile, dass es nicht entweder oder sogar ein und sein kann, das heißt die kombinationfokussierte und radiale Stoßduellen kann noch besser Ergebnis, beispielsweise eine Achilleszene bieten, weil sie eben nicht nur die Sehne, sondern vielleicht auch die Triggerpunkte muskulär behandeln können. Sie dürfen erwarten, wenn sie in Mitteanalysen sich die Daten ansehen, dass wir etwa zehn bis 12 Punkte Visa A-Score-Verbesserung allein durch die Stoßwelle erzielen können. Und wenn Sie beispielsweise in der Scherwellen-Elastografie zu Hause sind, können Sie auch nachweisen, das habe ich jetzt noch nicht veröffentlicht, dass die Elastografie drastisch oder die Elastizität drastisch unmittelbar nach kombinierter, fokussierter, radialer Therapie verbessert werden kann. Wir haben sehr gute Daten von meinem Freund Carlos Leal aus Bogota. Die zeigen, dass Stressfrakturen eine sehr gute Indikation sind. Wir haben Daten aus der Unfallklinik in Berlin. von Bernd Hartmann und auch Christian Ottomann, sagen konnten, dass die Spalthautentnahme, wenn einmalig mit Stoßwelle präventiv behandelt, ⁓ drei Tage schneller heilt. Das ist randomisiert, kontrolliert, sehr hoch publiziert und im NS of Surgery auch eben sehr, hoch publiziert. Auch 2a-gradige Verbrennung, wo eben auch eine drei- bis viertägig schnellere Epitalisierung stattfinden kann, wenn Stoßwelle verwendet wird. Sie sehen jetzt hier eine Staatsanwältin, die ich während Covid behandelt habe. Sie sehen den Zeitverlauf mit der fokussierten Stoßwelle. Epitalisierung eben drastisch beschleunigt, ⁓ eben eine schnellere Heilung zu bringen. Bei Advanced-Indikationen sehen Sie jetzt hier mal nur beispielhaft die kurze Achse der Peronealsehne, langen und kurzen Peronealsehne mit der Inflammation. Im SMI sehen Sie jetzt hier mal die fokussierte Stoßwelle, die quasi über den sehenden Verlauf hinter den Außenknochen geführt wird. Zusätzlich habe ich Radii behandelt, zusätzlich habe ich auch noch mit dem EMTT behandelt und sehen vorher nachher die SMI-Daten, die eine deutliche anti-inflammatorische Sofortwirkung auch zeigen. Philipp Catalalen vom Lahn's Medikum in Hamburg hat eine schöne Medianalyse 2021 vorgestellt zum Knochenmark-Udem-Syndrom als Review für die zu seinem Zeitpunkt vorliegenden Studien. Werner Krutsch aus Nürnberg, Timas auch Nürnberg und FIFA-Arzt hat sehr schön zeigen können, dass die Osteid des Pubis mit der Stoßwellentherapie deutlich schneller abheilt als bei Standardtherapie, was ja insbesondere bei jungen und heranwachsenden Fußballspielern ein großes Problem ist. Wir haben sehr gute Daten, dass auch die Muskelverletzung eine inflammatorische Komponente hat und die Stoßwelle, wie ich Ihnen gezeigt habe, auch anti-inflammatorisch wirkt. Sie kann auch Satellitenzellen stimulieren und darüber über die Satellitenzellstimulation die Muskelheilung bei Muskelverletzung deutlich stimulieren. Und Christoph Schmitz, Herr Schulter, hat ja mit ihm auch gearbeitet. hat in einer klinischen Studie zeigen können, vergleichend das bei Müller-Wohlfahrt-Muskelverletzung Typ 1a, als leichtfertigsten Verletzung eine 54 %ige schnellere Return to Play bei Bundesligaspielern notwendig, eher möglich war. Bei 2b ⁓ 50 % und bei 3a schwerwiegend darin immer noch 8%. Das heißt, die Stoßwellentherapie in dem Fall jetzt nur radial durchgeführt, konnte eine deutliche Beschleunigung des Return to Plays erzielen. Es gibt ein paar Expertenindikationen. Sie sehen jetzt hier mal den Triggerfinger, also den schnellen Finger des Daumens. wo die Daumenbeuge-Sehne zu dick ist und unter ihrem Ringband hängen bleibt. sehen das hier mal vor Behandlung, vor Stoßwelle- Ultraschall-gesteuert der Hydrodissektionsbehandlung. Sie sehen den sehenden Knoten im Ultraschall. Eine Woche später nach einer Behandlung. Eine Stoßwelle ohne eine sozusagen Injektionsbehandlung. Eine sehr schön gleitende FPL-Sehne ohne sozusagen das Schnappen. Mittlerweile gibt es fünf Studien. im Wesentlichen radial, aber eben auch eine Kombinationsstunde, die eben zeigen können, dass oberflächig behandelt die oberflächige und tiefe Beuge-Säne deutlich von der Stoßwelle profitieren, wie dies ja auch bei der Achillessehne, wie dies ja auch für die Patella-Säne gilt. Beim Kapaltunnelsyndrom gibt es ähnlich gute Daten. In einem Buch, was ich hier herausgegeben habe zur Stoßwelle in der Handchirurgie, hat ein Kollege aus Taiwan zeigen können, dass wir selbst zu dem Zeitpunkt von 2018 vier randomisiert kontrollierte Studien fokussiert und ebenfalls vier für die radiale Druckwellentechnik, eine verbesserte Neurophysiologie. Wir haben verbesserten Boston-Carpetanel-Questionnaire und einen verbesserten Dash in Anwendung dieser Stoßwelle. Wenn wir zur Hand kurz kommen und auch überhaupt zur Fibrose, werden Daten in einer randomisiert kontrollierten Studie gefunden oder erzielen können, die wir jetzt vor ein paar Jahren veröffentlicht haben, dass die fokussierte Stoßwelle den Schmerz beim Typitron deutlich reduzieren kann. Sie sehen das im Weißen im Vergleich zur Placebo-Gruppe in Schwarz. Und als Ausblick oder seinerzeit war es eben so, dass man auch von 2,12 bis 2,19, habe ich das durchgeführt, eine Kollagenase injizieren kann als Alternative zur Operation. Wo eben bei einer Kontraktur von zum Beispiel 50 oder 60 Grad, wie in dem Patienten an unterschiedlichen Stellen in diesen Strang gezielt Ultraschall gesteuert Kollagenase injiziert wurde. Das Hauptproblem dieser Behandlung waren aber... Sie sehen in der New England Zulassungsstudie 73 % Lymphödemen. Sie sehen, wie die Hand einen Tag danach aussieht nach dieser kollagenzimmatischen Therapie. Sie sehen hier mal eine andere Patientin, 73-jährig, unter, also mit Leukämie und Protein-Kinase-Inhibitor mit, ich glaube, Trombozyten von 35.000. Auch mit Ciapex-Injektionen. Sie sehen hier die Anwendung fokussiert und radiale Drucktechniken. Sie sehen hier mal über vier Tage den Verlauf. mit dem ausgedehnten Hematom links und vier Tage später unter Anwendung dieser ganzen Techniken eine deutliche Beschleunigung der Heilung. Und das ist auch eben in Anlehnung an dessen, was wir heute morgen besprochen haben, Daten, die wir jetzt jüngst in dem Biologen-Vibri-Buch veröffentlichen könnten, zum Knochenmark-Syndrom bei Athleten. Sie sehen jetzt hier mal für Stoßwelle oder Stoßwelle plus EMTT eine deutliche beschleunigte Heilung beim Knochenmarkthedemien, wenn lumbale Pädikel entsprechend betroffen sind. Der letzte Ausblick, den ich Ihnen geben mag, soll zum Miniskus gehen. Es gibt zwei experimentelle Daten. 2019 im American Journal publiziert, dass auch in der abaskulären Zone möglicherweise der Maus zumindest eine Verbesserung erzielbar ist und ähnlich, und das ist jetzt jüngst im Januar dieses Jahr auch ebenfalls wieder im American Journal veröffentlicht, eine Verbesserung. der Meniskusdegeneration oder sogar möglicherweise ein Schutz vor der Meniskusdegeneration, wenn das Kreuzband eben artificiell durchtrennt wird. Hier sehen Sie jetzt einen 41-jährigen Patienten, einen Innenmeniskusriss hat. Sie sehen das hier beim Aussteigen aus dem Auto. Der hat auch einen MR natürlich gekriegt, aber mit einem 33 MHz Scheikopf konnte ich den Riss natürlich schön sehen. Er hatte kein Clicking, sodass er sich einer konservativen Therapie unterzog. Ich hab ihn dann dreimal fokussiert behandelt mit dem Stoßwäng-Gerät plus dem EMTT-Gerät. Und Sie sehen unten links vorher am September 9, drei Monate später dann bei Beugung und Streckung eine, sagen wir mal, kongruente Bewegung des Innenmeniskus. Und Sie sehen das jetzt sechs Monate später auch. Das heißt, diese kleine hypoechogene Linie ist dann verstrichen und Sie sehen eine stabile Meniskussituation ohne Einklemmung. Die Elastizität war sehr gut. und er konnte zu dem Zeitpunkt dann eben auch dreimal 10 Kilometer ohne Schmerz laufen, was ich dann entsprechend veröffentlicht habe. Ich komme zum Schluss. Die Stoßwellentherapie, und das ist das, was ich Ihnen zeigen wollte, kann an unterschiedlichen Geweben, die für Sie als Orthopäden und Verchierungen relevant sind, nämlich Knochen, Sehnen, Muskeln, Faszien und Nerven und auch die Lymphe gehört ja auf meiner Sicht dann eben auch dazu, positive Effekte erzielen. Ich danke Ihnen sehr. Und wenn Sie jetzt, es ist ja evening, ich habe bisher keine Champagner zur Hand. Aber ich darf Ihnen sagen, wenn Sie Champagner aufmachen oder auch eine Sektflasche aufmachen, kleine Pop, der dann entsteht, ist die Geburt einer kleinen Stoßwelle, denn dieser Pop ist tatsächlich mit Hochfrequenzkameras nachgewiesenermaßen eine Stoßwelle. Vielen Dank.

speaker-1: Ja, ganz, ganz herzlichen Dank für den spannenden Vortrag, lieber Herr Knoblauch. welche Indikationen ⁓ von der übernommen oder sind es alles nur Igelleistungen?

speaker-0: Sehr gute Frage. Ich selber habe ja eine Privatpraxis, aber als Generalsekretär der Lieges und auch langjähriger Präsident in dieses Gebiet mit eingebunden gewesen. gibt jetzt seit, fragen Sie mich genau, ich weiß es nicht genau, 2018 oder 2019 unter bestimmten Bedingungen die Plantaphastheitis D, wenn mindestens sechs Monate behandelt, wenn mindestens zwei Quartale erfolglos mit unterschiedlichen Therapien behandelt, dann unter bestimmten Bedingungen. die Plantafaszid ist eine Kassenleistung. Das ist die einzige Indikation der ganzen Prozess dieser Verfahrens. Das Verfahrens hat, glaube ich, neun Jahre insgesamt gedauert, ⁓ Ihnen sozusagen einen kurzen Hintergrund zu geben.

speaker-1: Das heißt aber, dass letztendlich gesehen trotz der Daten, es gibt und der Evidenz, die gesetzlichen Krankenkassen noch nicht nachgezogen haben, es zu übernehmen. Das heißt, sie sind noch nicht überzeugt.

speaker-0: Ja, Herr Schulter, ist tatsächlich so. Man muss ja die Realität ins Auge sehen. haben mit der Stoßwellentherapie jetzt mal nur als Beispiel eine, ich sag mal, Therapie, die extrem gut evidenzmäßig belegt ist. Dennoch, und selbst die privaten Krankenkassen tragen ja auch, weil der GOE-Katalog ja aus 1982 nicht wesentlich verändert ist, nur unter bestimmten Indikationen, zum Beispiel Tendinosis calcarea und die Pseudothrose. Das sind die wesentlichen Indikationen, von den privaten Krankenkassen auch nur drei bis fünf Sitzen getragen werden. Das heißt, Sie sehen ja, dass Muskelverletzungen, Lymphedäme, myofasziale Probleme und so weiter, selbst eine Verbrennungswunde, keine Indikation selbst für eine private Krankenkasse im Moment sind. Weil natürlich, aus meiner Sicht, und so erkläre ich es den Patienten auch, und so muss man es ja realistisch sagen, die Versicherungsmedizin nicht deckungsgleich mit der Evidenz basierten Medizin ist. Das ist es nie, das war es nie und das wird es leider auch in Deutschland nie werden.

speaker-1: wie lautet ihre Empfehlung für die Therapie bei Morbus Lederhose, also wie oft und mit welcher Energie sollte behandelt werden?

speaker-0: Gut, habe, also wie gesagt, dadurch, dass ich seit 2006 mich ja mit dieser Erkrankung beschäftige und initial dachte, ich könnte durch die Stoßwelle ähnlich dem Nierenstandsvertrümmerung, den Lederhose oder auch den Bluthydro auflösen. Da kann ich Ihnen jetzt nach 18 Jahren sagen, das gelingt nicht. Aber ich behandle fokussiert hochenergetisch mit dem elektromagnetischen Gerät 0,2 bis 0,4 MidiJoule, wenn ich auf dem Knoten bin, 2000 Schuss, drei Sitzungen im Wochenabstand. und gucke mir die Patienten nach drei Monaten dann wieder an. Man kann es zusätzlich auch mit der radialen Stoßwelle noch ergänzen, das mache ich jetzt auch mit bestimmten Applikatoren, also mit bestimmten unterschiedlich geformten sozusagen Kontaktstücken mit ich sage mal 1 bis 1,5 bar 8 Hertz 2000 Schuss.

speaker-1: welche Daten gibt es bezüglich der Anwendung bei CRPS?

speaker-0: Ja, gibt es keine einzige, interessanterweise, nicht mal Fallberichte. Ich selber habe über die Jahre, weil ich ja auch Handchirurg bin, nicht viele, aber ich würde mal sagen, sechs oder sieben Patienten an der Hand und zwei Patienten an der Achilles-Szene behandelt mit CRPS, wo man eben mit unendlich niedrigen Energien arbeitet. Also fokussiert 0,01, 0,02, 0,03 oder radial mit 0,5, aber damit sehr, sehr soften, also Silikon-Applikatoren. und ich darüber eben eine deutliche Schmerzlinderung erzielen konnte. Weil das Problem ist ja beim CRPS, das werden Sie ja alle wissen, dass alle Maßnahmen schmerzarm oder frei sein müssen und manchmal ja sogar die Ultraschalluntersuchung schon wehtut. Und man dann eben super soft sein muss, das heißt ja, und deswegen ist es eine spezielle und experimentelle Indikation im Moment. Mit sozusagen niedrigsten Geräteparameter und entsprechend erfahrenen Stoßwellen-Anwender ist es Aber es gibt keine Studien.

speaker-1: sprechen auch Gangeln an Sehnen oder Gelenken auf Stoßwellentherapien an?

speaker-0: Gute Frage. habe damit auch vor, also aus der Not vor acht, neun Jahren angefangen. Ich hatte einen Bundesliga Torwart, der ein Handgelenk-Gangion streckseitig hatte und sich eben nicht operieren lassen wollte. Das kam vom SL-Wand sozusagen nach Dorsal und hatte Sorge, dass wenn er jetzt eine streckseitige Narbe hat und das Gangion vielleicht sogar wiederkommt, er seine Streckfähigkeit oder seine Abstützfähigkeit verliert, weil er sicher andauernd wieder abstützen muss, wenn er aufsteht. Und den habe ich seinerzeit ja schon vorher wegen Achilles in der behandelt und habe ihn dann dreimal fokussiert behandelt. Er konnte eine deutliche Schmerzlinderung und eine größere Verkleinerung feststellen. Das war jetzt bei einem Messeelband. Bei Sehnen ist es ähnlich. Ich probiere es genau immer so. D.h. bevor man eine Operation macht, biete ich den Patienten zumindest dreimal die Anwendung und dann eher fokussiert als radial. Aber man kann es eben auch kombiniert machen. Aber auch da gibt es nur Pfeilberichte bisher.

speaker-1: Behandlungsparameter sind zur Therapie einer verzögerten Knochenheilung bzw. Pseudothrose bei noch einliegendem Osteosynthesematerial zu empfehlen? Vielleicht können Sie da auch noch was zu sagen, ob das Osteosynthesematerial irgendwie stört oder beeinflusst werden kann.

speaker-0: Also ganz wichtige Frage, aber Sie haben schon auf den ersten Bildern, ja bei dem HIV-Kranken waren, das war 2000 gesehen, der hat den intramedulären Kraftträger, dass Implantate also weder heiß noch in ihrer Funktion gestört sondern die werden eher sogar nur positiv beeinflusst, weil die Knochen, ich sage mal, Integration schneller stattfindet. Es ist sicherlich wichtig, wenn Sie beispielsweise eine, ich sage jetzt mal eine Fibula-Knochenheilungsstörung haben und die Platte von außen aufgebracht ist, dass man eben daran denkt, dass durch eine Platte eine Stoßwelle nicht durch kann. Das heißt, da müssen Sie eben vom Winkel her natürlich an dieser Platte vorbeischießen, auf den Knochen, also ein Schallfenster finden, wo Sie eben hinkommen. Bei einem intramedulären Kraftträger ist es irrelevant. So dass im Prinzip es nur wichtig ist, dass Sie wissen, wo dieses Implantat ist und Sie eben nicht von dies als Platte, sondern am besten von jenseits der Platte draufschießen. Und es gibt auch Daten, Aufsteilung über die Reflexion der Stoßwelle. Wenn Sie sozusagen von der Gegenseite kommen und die Platte genau dahinter sitzt, dann wird im Prinzip 100 Prozent reflektiert und Sie haben eine Aufsteilung der Energie in Ihrer Pseudatrose.

speaker-1: dürfen auch Allgemeinmediziner Stoßwellentherapie durchführen als EGLEIS?

speaker-0: Also ich sag mal so, meiner Kenntnis nach ist es jetzt Ärzten, es ist nicht fachgruppenspezifisch zugelassen in Deutschland, sodass ein Arzt fokussierte Stoßwellen anwenden kann, er im Idealfall eben auch zertifiziert ist. Das war der Grund, weswegen wir 2014 mit einer Zertifizierung kamen, weil das ja auch eine nicht schlecht dotierte Leistung ist und eben häufig eben nicht nur leider Ärzte, sondern manchmal eben auch Praxispersonal diese Therapien, die sehr teuer sind, durchführt und die Ausbildung dieser Nichtärzte natürlich nicht stattfindet. Für Nichtärzte in Deutschland, fokussierte Stoßwellentherapie nicht durchgeführt werden darf. Das ist so der wesentliche Grund. Das heißt, ich kenne auch selber und auch in Hannover gibt es zum Beispiel Frank Beetje, der sehr erfolgreich schon lange vor mir als niedergelassener Allgemeinarzt Stoßwellentherapie sowie sogar begehlig durchführt. Also ja, auch ein Allgemeinarzt. darf, wenn er da auch geschult ist, durchführen.

speaker-1: Also ist dieses Zertifikat, diese Fachkunde für eine fokussierte Stoßwelle verpflichtend in Deutschland.

speaker-0: Es ist nicht verpflichtend, es kann natürlich ein Zeitpunkt kommen, dass die Kostenträger sagen, wir schicken sie nur noch, so wie das bei bestimmten Operationen auch schon der Fall ist, nur noch zu zertifizierten Ärzten.

speaker-1: bei der radialen Stoßwellentherapie darf aber auch nicht ärztliches Personal zum Beispiel Physician Assistants das durchführen.

speaker-0: Das ist richtig. Das muss man es noch bisschen komplizierter machen. Deutschland und Österreich ist da gleich. In anderen Ländern ist es ganz anders. haben jetzt, habe ich ja gesagt, den Kongress in Amsterdam, in Holland, die haben eine sehr große und sehr regel- Stoßwellengesellschaft. Die ist aber samt und besonders durch Nichtärzte, durch Physiotherapeutin getragen. Weil interessanterweise, als die Stoßweller aufkamen, in Holland die orthopädischen Chirurgen kein Interesse daran hatten, weil sie lieber operierten und das den Physiotherapeuten überlassen haben. Die aber in Holland... auch noch mal besser ausgebildet sind. haben ja auch PhDs in der Physiotherapie. So, die haben das natürlich übernommen, sodass jetzt quasi als an unserer Westgrenze quasi der Markt komplett anders ist und dort wird radial und fokussiert durch Nichtärzte durchgeführt. Das heißt, es ist länderweise komplett unterschiedlich.

speaker-1: es Erfahrungen mit Knochenmarks, indem der Halswirbelsäule

speaker-0: Ja, es gibt jetzt keine... Ich überblicke jetzt nicht alle Publikationen. Natürlich, ich kenne jetzt keine größeren Studien, die das gemacht haben. Ich selber habe einige Patienten, die mit diesen derartigen Problemen zu mir kommen und die behandele ich eben auch von hinten, also von der Wirbelsäule aus. Der Hals ist halt eine Region, also sozusagen über den Karotiden und der Ventrale Hals, die ich als Reflexzone bezeichne. Das heißt, ich würde nicht von Ventrale dort draufschießen, sondern von Dorsal. Aber sie können sehr wohl mit fokussierter Stoßwelle, ist auch leise für gewöhnlich und verträglich und dann möglicherweise auch mit dem Magneten sehr gute Effekte erzielen. Und das ist das, was ich auch bei den paar Patienten, die ich dann da mit diesen Indikationen sehe, weil ich ja mehr für Sehnen und Muskeln stehe, eben auch anwende.

speaker-1: Das heißt, Sie können durch das Rückenmark durchschießen.

speaker-0: Ja.

speaker-1: Und das Knochenmark-Udem ist ja nur eine gemeinsame Endstrecke. Welche Art von Knochenmark-Udem würden Sie denn als gute Indikation betrachten? Also wir reden von einer Osteochondrose und einem Udem dabei oder reden wir eher von, sage ich mal, einer Osteoporose und einer Sintrug, also einer frakturbedingten Udem. Welches Udem ist denn das, wo Sie sagen, das ist das, was eher gut oder eher schlecht zugänglich für eine Stoßhälfte ist?

speaker-0: Da gibt es jetzt keine wirklichen vergleichenden Untersuchungen. Wir wissen einerseits, Beispiel Kniegelenk beaktivierte Arthrose, größer das Knochenödem ist bei einer Alkoholarthrose oder je ausgedehnter, desto besser spricht es auf eine Stoßwellentherapie an. Das heißt, wir machen in den Fällen auch ein MR, ⁓ eben das Ausmaß des Knochenödemes zu sehen, das sehr typischerweise mediale Tivia-Plateau ist. Das ist Bereich, dann entsprechend auch mit der fokussierten Stoßwelle behandelt wird. Also das ist auch lokal genau dieser Bereich. Wenn Sie eine Gornatrose haben, wo wenig bis kein Knochenmarksideen ist, so ist die klinische Erfahrung, dass die Stoßwellentherapie auch einen nur begrenzteren Erfolg hat. Das heißt, das Knochenmarkideen zumindest mal an dieser Lokalisation spielt eine relativ große Rolle. Das Gleiche würde ich für Sprunggelenken sehen. Bei einer Wirbelsäule vermag ich im Moment nicht zu differenzieren, ob jetzt beispielsweise bei einer osteoporotischen ein osteoporisches Knochenmarktsüdem, glaube ich, ist noch mal schwieriger als beispielsweise bei einem Jugendlichen das Knochenmarktsüdem bei einem ansonsten ja gesunden Knochen, weil der Bonestalk einfach ein anderer ist. Aber prinzipiell sieht es ja so aus auch in den Studien, dass egal welches Knochenmarktsüdem, das schon positiv beeinflusst werden kann. Ja, aber natürlich mit unterschiedlichen wahrscheinlich Outcomes. diese Mühe hat sich noch keiner gemacht, das beispielsweise an der Wirbelsäule differenziert zu untersuchen.

speaker-1: Sie hatten Wundheilungsstörung und Wundheilung als Thema bei der Stoßwelle genannt. Da gäbe es zwei Fragen zu. Die erste Frage ist, wenn eine Wundheilungsstörung schon aufgetreten ist, also eine Wunde nach einem operativen Eingriff nicht richtig heilen mag, wäre das eine Indikation, wenn ja, für welche Art der Therapie und wo genau behandeln Sie das?

speaker-0: Ja, es ist Teil auch des Kurses, den wir jetzt beispielsweise in Baden-Baden machen. Wir reden vier Stunden allein nur über Wundtherapie. Wir behandeln die Wunde selbst. Das heißt, ich bin ja auch seinerzeit klassischer Chirurg gewesen. Das Klassische ist ja, dass die Wunde debrivet sein muss. Das heißt, sie muss sauber sein. Und die Stoßwellentherapie wird auch wegen der Kontaminationsrisiko entsprechend so durchgeführt, dass die ganze Wunde behandelt wird. Aber... Es ist entsprechend so gemacht, dass man steriles Ultraschallgel nimmt, darüber eine Obstseitfolie klebt, dann wieder Gel, das kann dann unsteril sein und dann die Stoßfülle, weil die geht durch die sterile Obstseitfolie durch. Das heißt, sonst kontaminieren sie einerseits potenziell vom Schallkopf auf die Wunde, andererseits von der Wunde auf den Schallkopf und wenn sie dort einen MRSA oder anderen krachtnickigen Keim haben, dann haben sie natürlich Schwierigkeiten, wenn sie dann den Schallkopf weiterverwenden und den nicht entsprechend sauber genug halten. Das heißt, sie können Wunden behandeln, eben unter, ich sag mal, keimreduzierten Bedingungen. Das ist das Entscheidende. Wir haben sehr gute Daten, ausnahmslos für die fokussierte Stoßwelle. Wir haben wenig publizierte Daten zur radialen Druckwelle. Die Energieflussdichten hängen vom Gerät ab, sind meistens zwischen 0,05 und 0,01 für elektromagnetisch und elektrohydraulisch. Und sie brauchen je nach hohen Fläche über einen Daumen, ich sag mal als Basis, mal 500 Schuss plus 10 Schuss pro Quadratzentimeter. Das sind die sozusagen Approximationen. Aber sowas kann man eben auch bei den Schusswellenkosten lernen.

speaker-1: Sie sprachen davon, dass wenn vorbehandelte Gewebe operativ angegangen werden, dass dann die Wahrscheinlichkeit einer Heilung größer ist. Das heißt, wäre die Hypothese von Ihrer Sicht, dass wenn Sie zum Beispiel irgendwo etwas operieren und Sie behandeln vorher, ein, zwei Tage vorher mit einer fokussierten Schoßwelle das geplante OP-Gebiet, dass dann die Heilung optimiert wird. Hab ich das richtig verstanden?

speaker-0: Ja, das haben Sie richtig verstanden. Da gibt es auch Daten zu. Also man kann es beispielsweise am Narbenbild sehen. Es gibt eine schöne Studie aus Österreich, die haben bei Bauchdeckenplastiken die Hälfte des Abdomens, das haben Sie randomisiert, einmal mit Stoßwelle am Tag vor der OP behandelt. Das wurde dann randomisiert, entweder die rechte oder die linke Bauchhälfte. Operateur war der gleiche, Patient war der gleiche, Opennus war die gleiche, die Naht war die gleiche und dann hat man nach sechs und zwölf Wochen die Naht beangeguckt mit dem Vancouver's Gas Kill und konnte zeigen, dass die einmalige Stoßwelle ein dramatisch besseres Hautbild erzeugt hat. Gleiches kann man eben auch für Komplikationen, hatte ich Ihnen heute Morgen erwähnt, beim Bypass eben sehen, dass in Österreich eben die Venenentnahme die Safena Magna beim Bypass präventiv einmal mit Schosswelle behandelt wurde und das Lymphödem dann deutlich weniger wurde und weniger Wundkomplikationen auftauchen. Das heißt, ja, es gibt sogar in kontrollierten Untersuchungen Hinweise, dass genau dieses stattfinden kann. Das heißt, Risikopatienten, wo eben Probleme sind, wo sie schon wissen bei elektiven Eingriffen, könnten sie durch die Vorbehandlung deutlich komplikationsärmer gestalten.

speaker-1: Wie erklären Sie sich das?

speaker-0: Ja gut, wir haben einen sehr starken Effekt. Das sieht man ja wunderbar in der Studie, die ich kurz angerissen habe zur Wundheilung. Das heißt, wir sehen bei Spaltdortentnahme, die dauert normalerweise 17 Tage. Wenn Sie einmal draufschießen, geht das schneller. Das heißt, die Epitalisierung der Heilung, die findet einfach schneller statt. Und wir sehen durch die Flusswellentherapie auch einen dramatischen Effekt. Deswegen fahre ich nächste Woche nach Kärnten auf das Lymphsystem. Das heißt, wir haben einen beschleunigten Lymphabfluss. Und das sind wahrscheinlich zwei Effekte, mindestens mal. die da eine Rolle spielen, möglicherweise eben auch ein antiprotenziell antibakterieller, aber eben auch Daten haben. Wenn sie auf Biofilm schießen, dann kann der Biofilm ⁓ 50 Prozent aufgeknackt werden. Das heißt, diese Richtung könnte ich mir vorstellen, dass ein Zusammenspiel dieser Faktoren eine Rolle spielt. Deswegen bei präventiv-positiv Effekte.

speaker-1: Sehr, sehr spannend. besteht ein Risiko von Ablösungen von Kalkplaks aus Gefäßen, wenn man Stoßwellentherapie anwendet?

speaker-0: Ja, potenziell ja. Und das ist der Grund, weswegen wir empfehlen, nicht auf großen Gefäßen, also nicht auf Karotes, nicht auf Vafemoralis direkt insbesondere fokussierte hochenergetische Therapie anzuwenden. Im Moment kenne ich jetzt noch keinen Fall, wo beispielsweise jetzt eine Aorta behandelt wurde, aber da kommt man wahrscheinlich auch nicht mit nennenswerter Energie hin und dann erortenplak weggeflogen ist. Aber ich würde Ihnen eben nicht empfehlen, das ist Grund, was ich ja vorhin auch sagte, nicht über der Karotes zu behandeln. weil es ist eben nicht ausgeschlossen. Sie haben halt einfach Schwierigkeiten, Sie können es nicht nachweisen. Das heißt, wenn Sie, ich sag mal, in die Verlegenheit kommen, Sie haben einen Patienten, hat einen nachgewiesenen Plak an der Karotte, Sie schießen aus welchem Grund auch immer, weil Sie den Sternonklaadomastoidius behandeln wollen oder wie so auch immer, weil Sie die Möbelsäule behandeln wollen, genau über die Karotte, der kriegt einen Schlagerfall unter der Behandlung, dann haben Sie natürlich das Problem, der Beweis lässt umkehrt. Das heißt, Sie müssen als Anwender beweisen, dass Sie nicht schuld waren.

speaker-1: nach der Kombination von ESWT und EMTT gibt es Unterschiede zwischen Geräteherstellern? Worin manifestieren sich die Unterschiede zwischen den verschiedenen Herstellern? Weil die Physik ja die gleiche ist dahinter.

speaker-0: Naja, die Physik ist nicht die identische. Ich sag mal, wenn man es nur wie der Stoßwelle sieht, sehen Sie ja Unterschiede radial und fokussiert. Die fokussierten Stoßwellen sind elektrohydraulisch, elektromagnetisch, PE2-elektrisch komplett unterschiedlich. Das heißt, die Energieflussdichten, ich sag mal, sie stellen bei einem Sturzgerät 0,2 ein, bei einem MTS-Gerät 0,2 und beim PE2-elektrisch 0,2 sind komplett unterschiedlich. Das heißt, die Physik ist auch die generelle, das Grobe, dass es die Stoßwelle ist, ist identisch, aber sie können nicht... querverweise machen, dass wir sagen, ich mache jetzt, gucke mir die Geräteanstellung von Storz an und behandle jetzt mit dem MTS-Gerät. Das funktioniert nicht. Und beim EMS oder beim oscillierenden Magnetfeld ist es ähnlich. Es gibt ja pulsierende Elektromagnete für Feldtherapiegeräte von BDL von Zimmer, das sind PEMS-Geräte. Dann gibt es EMTT-Geräte von Papimi und von Storz beispielsweise. Und die unterscheiden sich dramatisch. EMTT ist 40-mal schneller. und eben deutlich stärker in der Energieübertragung, die sind halt physikalisch unterschiedlich. sind zwar auch, laufen alle unter dem Deckmantel der oscillären Magnetfeldtherapie, aber die Geräte sind gänzlich unterschiedlich.

speaker-1: wann wäre der Zeitpunkt für eine Stoßwellentherapie exakt nötig, bevor eine beispielsweise eine Hüfthebrävisionsoperation bekommt, ein Patient, ⁓ eine verbesserte Wundheilung zu erreichen, Stunden oder sogar Tage vorher?

speaker-0: In der Studie, die ich nannte aus Österreich, mit der Abdominoplastik, haben Sie es am Tag vorher gemacht. Das waren nicht mehrere Tage vorher, sondern im Prinzip könnte man sich ein Setup vorstellen, wenn der zur Prämedikation den Tag vorher da ist, könnte man ihn dort behandeln. Und es gibt auch eben, ich sag mal, anekdotische Hinweise, gibt einen großen Hüftchirurgen aus London, den Herrn Kums. Der hat eben auch schon vor 10, 20 Jahren auch Infekt-Prothesen eben perioperativ, sowohl vorher als auch intraoperativ, mit Stoßfälle behandelt und konnte dadurch seine Keimlast deutlich reduzieren. So dass das sicherlich eine nicht uninteressante Situation ist. Und wenn man bedenkt, wenn Sie jetzt je nach Hüftzugang, ich jetzt kein großer Hüftchirurg, aber ich weiß, bestimmte, insbesondere der laterale Zugang, ja mehr, ich sag mal, GTPs letzten Endes auslösen. könnte man sich vorstellen, dass man auch dieses etwas positiver gestalten kann. Das heißt, ich würde am ehesten am Tag vor der Operation dieses durchführen.

speaker-1: nach der Indikation bei Cellulite und in welchem Energielevel dort behandelt wird und wie man sich das erklärt.

speaker-0: Das ist ja jetzt nicht das Haupt-U und-U-Gebiet, muss man ganz klar sagen, aber ich will es trotzdem sagen, weil ich das ja randomisiert kontrolliert selber untersucht habe. Wir haben fokussiert behandelt 0,35 2000 Schuss pro Seite, sechs Sitzungen und haben da eine 30 %ige Verbesserung der Zellulite im doppelblinden randomisierten Vergleich erzielt. Die Stoßwelle kann eben, und das hatte ich ja angedeutet, positive Effekte aufs Lymphedema erzielen. Wir haben wenig Effekt, er ist sehr schwach auf Fettzellen, das heißt, sie werden zwar ein bisschen kleiner, aber nicht so besonders viel kleiner. Und man hat bei der Cellulite eine lokale Fibrose, das heißt die Delle ist im Prinzip eine Unterhautfibrose, wo entsprechend Kurz, also so Septen in der Subkute sitzen und sind etwa zehnmal dicker bei der Cellulite. Und ich könnte mir vorstellen, dass ähnlich wie beim Bipythron, dieser antifibrotische Effekt, das heißt das Auflösen dieser Härte dieser Dellen der wesentliche Effekt ist. Das heißt Lymphödem und antifibrotisch, das sind meine Beobachtungen, ich vor 13, 14 Jahren schon gemacht habe. Das ist Grund für die Cellulite.

speaker-1: wie Zeit sollte zwischen einer Cortisoninfiltration und einer Stoßwellentherapie liegen oder kann man das gleichzeitig durchführen?

speaker-0: Das hängt sicherlich davon ab, welchem guten Grund man Kortison injiziert. Ich sag Ihnen mal meine Meinung. Ich sehe sehr viele Sehnen. ich sag mal, 50 % meiner Patienten haben ein Achillessehenproblem. Und ich spritze nie im Leben Kortison an so eine Sehne, weil sie eben die Apoptose auslösen und dadurch einen Zelltod und dadurch eine Ruptur haben. Sie eine 12, 13, 14 Millimeter Sehne haben, Achillessehne beispielsweise im AP-Durchmesser und Kortison spritzen, dann haben Sie ein enorm erhöhtes Risiko innerhalb der ersten sechs Wochen. dass diese Sehne reißt. Dementsprechend würde ich nicht empfehlen, das ist das, ich auch in den Fachkurten mitteile, bei Sehnenerkrankungen innerhalb von sechs Wochen, wenn da eine Konditionindiktion stattgefunden hat, Stoßwille zu machen. Weil wenn es dann beim Rausgehen aus der Praxis zum Achillessehneris kommt und Sie die Stoßwille angewendet haben und vielleicht Ihr Nachbarkollege diese Konditionindiktion gemacht hat oder Sie sogar noch höchst selbst, sind Sie natürlich auch selbst schuld, weil Sie die Komplikation austragen müssen. Das heißt, das ist an den Sehnen nicht empfehlenswert. Wenn Sie beispielsweise in ein Gelenkkortison spritzen, aus welchem Grund auch immer, wobei es aus meiner Sicht auch bessere Alternativen gibt, kann man das theoretisch auch in einer Sitzung machen. Ich würde aber immer, wenn man an eine Indektion denkt, egal was es jetzt ist, auch Hyaluron oder was auch immer, einer Sitzung immer zuerst die Stoßwelle durchführen und erst dann, also unmittelbar nach der Stoßwelle, dann mit einer Indektion starten, weil wenn Sie in ein Gewebe spritzen und das Gleiche dann beschallen im Anschluss. verändern Sie ja durch das Volumen, was Sie spritzen, zwei, fünf, was auch immer Milliliter, die Physik und dementsprechend die Grenzflächen. Und das kann natürlich Effekte wie Kapitation machen, die nicht so willkommen sind. Dementsprechend, wenn Sie was auch immer injizieren wollen, bitte machen Sie erst die Stoßwelle in einer Sitzung und dann erst die Inizie. Und beim Cortison, wie gesagt, an Sehnen, insbesondere an großen Sehnen, würde ich zur Vorsicht geraten, insbesondere wenn die Sehne sehr degeneriert ist im Ultraschall. Da würde ich mindestens sechs Wochen abwarten.

speaker-1: Ja, mit ein bisschen Blick auf die Uhr, denke ich, kommen wir langsam zum Abschluss der Veranstaltung. Wenn gleich wir noch stundenlang hier diskutieren könnten, sind immer noch mehr Fragen, die immer mehr eingehen. Und das Thema, sehen Sie, ist wirklich spannend und hat stößt auf sehr, sehr großes Interesse. Trotzdem denke ich, ist es jetzt mit Blick auf die Uhr okay, wenn wir langsam zur Beendigung kommen. Ja, dann bleibt mir nur noch nicht zu bedanken, liebe Kolleginnen und Kollegen, dass Sie dabei waren. Ich hoffe, hat Ihnen gefallen. Dass Sie auch beim nächsten Mal, nächste Woche wieder mit dabei sein werden. ein ganz besonderes Dankeschön an Sie, lieber Herr Knobloch. Nach Hannover war ... Tolle Vorträge, hat Spaß gemacht zu diskutieren. Wir alle viel gelernt. Ganz herzlichen Dank, dass Sie mitgemacht haben.

speaker-0: Lieber Schulte, liebe Damen und Herren, liebe Kollegen, ich danke Ihnen auch sehr für die Aufmerksamkeit und ich hoffe, dass ich Ihnen meinen Spaß an der Stoßwellentherapie verbreiten kann und es ist ein wirklich interessantes, frisches Feld und mit jedem Tag ergeben sich neue Chancen. Schauen Sie es sich mal an.

speaker-1: machen wir jetzt allen erstmal einen schönen abend eine gute nacht und bis nächste woche tschüss und auf wiedersehen