#12 Coccygodynie- Prof. Dr. Achim Benditz (Marktredwitz)

OUTOGO: Hallo und herzlich willkommen zu unserem Podcast von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO, Ihrem Fachpodcast zum Thema Orthopädie und Unfallchirurgie. So, jetzt schaue ich mal, welche Fragen eingegangen sind von den Teilnehmerinnen und Teilnehmern. Aus Datenschutzgründen werde ich die Namen der Fragenden und der Kommentierenden nicht vorlesen, sondern direkt einfach die Fragen vorlesen. Fangen wir mal an.

speaker-1: Wunderschönen guten Abend, liebe Kolleginnen und Kollegen. Ich darf Sie sehr herzlich begrüßen zur heutigen Late Night Session von UU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO. Mein Name ist Tobias Schulte und ich darf Sie aus der Orthopädischen Universitätsklinik am St. Joseph Hospital in Bochum begrüßen.

OUTOGO: Dieser Podcast enthält zum Teil subjektive Expertenmeinungen und ist nicht als Therapieempfehlung, Handlungsanweisung oder Guideline zu verstehen. O2GO übernimmt keine Verantwortung, wenn Sie Inhalte aus dem Podcast in Sachen Aufklärung, Diagnostik und Therapie im Alltag anwenden. Und jetzt direkt zur heutigen O2GO-Veranstaltung und viel Spaß dabei. Wenn es Ihnen gefallen hat, abonnieren Sie unseren Podcast und folgen Sie uns auf Instagram, LinkedIn, X, TikTok oder Facebook. Für weitere Informationen und Links besuchen Sie uns auf unserer Homepage www.u2go.de

speaker-1: Ja, und dann kommen wir direkt zu unserem heutigen Referenten und zu unserem heutigen Thema. Ich freue mich sehr, Herrn Prof. Dr. Achim Benditz aus Margretwitz bei uns begrüßen zu dürfen, zum besagten sehr spannenden Thema Coxygodynie sprechen wird. Das ist ja wirklich ein Thema, was auf der einen Seite ein Thema ist, wo man denkt, mein Gott, ist Coxygodynie? das ist ein Buch mit grauem, was relativ grau ist und was ein Buch mit sieben Siegeln ist. Jeder hat es schon mal gehört, keiner weiß so richtig, was es ist und wie man es am besten behandelt, das wissen noch viel weniger. Und es kommt aber gar nicht so selten vor. Das heißt, wenn man mal die Augen offen hält, gibt es solche Steißbeinschmerzpatienten doch relativ viele. Deshalb freue ich mich sehr, dass der Prof. Benditz uns den Vortrag hält, weil er seit vielen, vielen Jahren, damals noch an seiner Zeit, an der Uni in Regensburg und jetzt in Marktwitz, da sehr viel Expertise hat aufbauen können. Und ich denke, das ist ein Thema, was wir bei O2GO ... schön platzieren können. Und in dem Rahmen darf ich natürlich auch sein Team sehr, sehr herzlich begrüßen und liebe Grüße ans Forsthaus in Mark Redwitz schicken. Bitte schön. Du hast das Wort.

speaker-0: Lieber Tobias, vielen Dank für die Einladung und für deine Anmoderation. Und wie du schon sagtest, das Thema Co-Zygonie geht oft unter. Und umso mehr freue ich mich, dass ich heute Abend und auch schon heute Morgen hier den Zuhörern und Zuhörerinnen mal einen Einblick geben kann. Ich bin damals auch 2015 letztendlich überraschend dazugekommen. Ich habe mal gesehen, wie ein Kollege einen Streisbein operiert hat und ich dachte, vielleicht viele denken, wie kann man das nur tun? Das sind doch alles schwierige Patienten, da sollte man lieber die Finger davon lassen. Habe mich aber jetzt über die letzten Jahre eines besseren belehren lassen und habe für mich so den Auftrag gesehen, Deutschland streisbeinfähig zu machen in nächsten 20 Jahren und deswegen freue ich mich, dass ich in dieser Vorlesungsreihe hier auftreten darf und einen Teil dazu beitragen. das weiter zu verbreiten. Fangen wir einmal an, wo ist Mark-Tretzschitz? Also als kleine Einleitung haben die meisten außerhalb von Bayern wahrscheinlich noch nie gehört. Das ist an der türkischen Grenze. Hier unten sehen Sie Nürnberg oder Regensburg. hier ist sozusagen der Mittelpunkt des Streißbeins in Deutschland. Denn es kommen mittlerweile, wenn man so googelt und rumguckt, die Patienten dann doch sehr viel jede Woche auch deutschlandweit nach Mark-Tretzschitz gereist. Das ist ein kleines Kreiskrankenhaus und bieten hier eben die Wirbelsäule und viele andere Dinge auch an. Kommen wir zur Anatomie. Das kennt noch jeder aus den Lehrbüchern. Das Streisbein ist sozusagen der Schwanzansatz oder der zurückgebildete rudimentäre Schwanzansatz unseres Vierfüßlerganges und besteht letztendlich in jedem Lehrbuch aus zwei bis fünf Teilen oder drei bis fünf. Eins hat es immer, das ist so das erste Stück. Wie man hier sieht, der Übergang auch dann zum Sacrum. Und dort sieht man auch so rudimentäre Facettengelenke. Die sind immer vorhanden. Und in der seitlichen Ansicht sieht das Steißband natürlich immer sehr, sehr schmal aus. Aber in der AP-Ansicht sieht man, dass das obere Stück doch relativ breit ist, was nachher bei der OP-Indikation oder auch bei der Behandlung noch eine Rolle spielt. Was danach unter diesem ersten Stück ist, ist ganz unterschiedlich. man geht davon aus, dass wir hier rudimentäre Bandscheiben haben. Aber es gibt auch Fusionen. sodass eben diese Stücke nicht ganz voneinander abgrenzbar sind. Und es gibt auch Herr Maine aus Paris, ein konservativer Orthopäde, der sehr viel für die Streisbeinbehandlung und für den Ruf des Streisbeins getan hat, hat auch publiziert in histologischen Untersuchung schon in den 2000er-Jahreswende, dass es dort teilweise richtige Gelenkknopel gibt, die dann sozusagen auch für eine vermehrte Beweglichkeit sprechen und eben keine Bandscheibe dort angelegt ist, sondern Hyalina Knorpel. Was haben wir jetzt dieses Problem? Also der Steißbein Schmerz, viele nehmen den nicht so ernst und der ist eigentlich schon 1859 erst beschrieben worden von Simpson und hat sich seitdem auch nicht verändert. Das heißt Schmerz oder Unwohlsein am oder im Bereich des Steißbeins und im Sitzen verstärkt oder vor allem nur im Sitzen vorhanden. Und das ist auch das Wichtige von vornherein. Der Patient muss wirklich im Bereich des Steißbeins den Schmerz haben. Der hat weder einen Schmerz, der ins Bein ausstrahlt, noch sonst irgendwo, oder irgendwas diffus ist, oder kann es lokalisieren mit seinem Finger. Die Inzidenz wird in jeglicher Literatur, kleiner 1 % angegeben, jeder weiß, dass der Literatur liest oder auch schreibt. Es wird dann immer viel zitiert und abgeschrieben und nie wieder neu überprüft. Und ich glaube, dass die dunkel Ziffer einfach höher liegt, aber das insgesamt noch nicht in den Köpfen angekommen ist, dass das wirklich ein somatisches Problem sein kann. Auch die Literatur dass Frauen häufig nach langen schweren Entbindungen einen Schmerzbeginn haben und somit auch häufiger betroffen sind. Das kann ich auch unterschreiben. Die Literatur sagt, Verhältnis Frau-Mann ist 4 zu 1. So ein hohes Verhältnis zwischen Frau und Mann würde ich in meiner Patientengruppe nicht sehen. Und auch nicht die Geburt immer als Hauptauslöser bei den Frauen, sondern eher wahrscheinlich die Lachsizität der Frauen an sich. Und ein Auslöser, neben dem Trauma, auf das ich gleich noch komme, häufig eben auch langes, wiederholtes Sitzen auf härtenden Unterlagen, was die Symptomatik gerade in Homeoffice-Zeiten im Rahmen von Corona durchaus verstärkt hat. Es gab viele Patientinnen und Patienten, kamen und haben gesagt, seitdem sie im Homeoffice sind und nicht zu einem guten haben wie zu Hause, wie im Büro, traten diese Schmerzen auf und dann bleiben die häufig. 50 Prozent der Patienten, wie man hier sieht, können aber auch ein Trauma in der Vorgeschichte beschreiben. Da ist es natürlich dann eindeutiger. Ich persönlich bin der Meinung, dass wahrscheinlich bei vielen Instabilitäten immer ein Trauma in der Vorgeschichte liegt, das nur zeitlich so weit zurückliegt, dass man sich nicht erinnern kann und dadurch sozusagen die erste Instabilität in dieser rudimentären Bandscheibe entstanden ist und ist danach irgendwann symptomatisch wird. Aber da kommen wir später noch drauf. Wie sieht jetzt die Diagnostik aus? Also wir haben, natürlich machen wir eine Anamnese und die Patienten erzählen ihnen immer das Gleiche. Und wenn sie das nicht so eingehört haben, fällt es manchmal schwer auch zu glauben. Also einer meiner ersten Patienten hat zu mir gesagt, wenn ich meine Pupacken zusammenkneife, habe ich das Gefühl, es bewegt sich ein Knochen. Das klingt erstmal nichts für sie als Orthopäde und Wenn man dann aber genau nachschaut und da zeige ich Ihnen nachher Röntgenbilder, dann hat er genau das Richtige gespürt und hat ja auch recht. Nur, das sollte man eben offen genug sein und das sind Sie dann hoffentlich nach diesem Vortrag heute zu sagen, aha, da müssen wir genauer nachschauen. Dann kommt natürlich klinische Untersuchung und auch zum Röntgen. Und das gehen wir jetzt mal schrittweise durch. Ich habe durch die vielen Patienten, also ich habe mittlerweile so ungefähr 2.500 Patienten untersucht. Und mit Streisperrenbeschwerden gesehen, nicht alle sind natürlich dann auch Streisperrenpatienten, aber die haben sich hier vorgestellt. Und da habe ich einen Fragenkatalog entwickelt, der ist noch nicht publiziert, habe die Statistiken schon dazu gemacht und diese zehn Fragen beschreiben immer ganz gut den Patienten. Das sind einfach Aussagen, die man immer gehört hat. Voraussetzung, dass diese Fragen oder auch mit positiven Ergebnissen, diese Aussagen positiv angekreuzt werden von dem Patienten ist, es müssen die Schmerzen länger als ein Jahr da sein. Denn völlig logisch, wenn der Patient hier auf dem Nachbardorf vor zwei Wochen gestürzt ist und dann gleich zu mir kommt, dann passt das alles ja nicht mehr in das Schema. Ungefähr drei Jahre ist die durchschnittliche Schmerzdauer meines Patientengutes gewesen. Also, können sich vorstellen, sind auch Ausreißer weit nach oben dabei mit 15, 16 Jahren Schmerzgeschichte. Also, wenn es zutrifft, Schmerzen ungefähr ein Jahr oder länger, dann können wir diesen Fragebogen auch anwenden, ⁓ einen Streißbeinpatienten herauszufiltern. Schmerz im Bereich des Streißbeins, ja. Aber da ist es eben wichtig, kein ausstrahlender Schmerz in irgendeinem Bein Oder irgendwie dann in den Facettengelenken weiter oben. ist wirklich zwischen den Pobacken dort, wo Steißbein ist. Da zeigt der Patient hin. Dann sind die eben vor allem beim Sitzen. Der Patient ist, wenn er vor ihnen sitzt, der Regel ihnen freundlich zugewandt. Das heißt, er sitzt mehr so nach vorne geneigt. Manchmal sogar stützt er sich auf dem Schreibtisch ab. Wenn einer von Haus aus in einem Stuhl so lümmelt und nach hinten geneigt ist, dann ist das auch schon eher gegen ein Steißbeinproblem zu sehen. Und die Patienten haben bei der Lageänderung einen Schmerz, also einen Wechsel vom Sitzen ins Dehen. Wir in der Regel mehr als drei Ärzte aufgesucht, die ja nichts gefunden haben. Häufig wurde auch eine Darmspiegelung schon durchgeführt und eine Steißbeinfistel abgeklärt. Das ist Steißbeinfistel, kann häufig auch mal parallel auftreten, aber oft haben die auch hinten so einen kleinen Porus. Das sehe ich auch immer wieder. glaube, ist einfach so dadurch, dass es die Instabilität dort hinten der Knochen oft, manche Typen wenig Weichtalschutz haben und dann schält sich dann über die Haut und dann kommt es zu so einem kleinen Porus, der keine Fistel ist, sondern eben mit der Kutzuginie an sich zusammenhängt. Sie wurden vom Orthopäden nicht ernst genommen, was ich in Zukunft dann hoffentlich weniger höre, wenn Sie jetzt alles davon schon mal gehört haben. Und in der Regel würde im Röntgen oder in der MRT nichts festgestellt. Wenn sich überlegt, wenn einer aufs Rücken stürzt und da Schmerzen angibt, macht man LBS in zwei Ebenen, da ist das Steißbein nicht drauf. Gibt man Steißbein seitlich an, wird das meistens im Liegen gemacht. Die Schmerzen treten aber bei den Patienten vor allem im Sitzen auf, seltenst im Liegen. MRT, gleiche Geschichte. Was Sie im MRT manchmal sehen können, sind Uedeme reizzustellende Flüssigkeitsansammlungen, manchmal in diesen Bandscheiben, manchmal ⁓ das Steißbein herum. Im Rönten mit dem Standardaufnahmen meistens nichts. Was auch vorkommt und zwar nicht nur meine Beobachtung, auch es gibt auch, also neben Herrn Mayne in Paris gibt es Herrn Patrick Foir in New York, einen Tailbone Center betreibt. Der sagt auch, ganz viele haben einen unaufregenden MRT-Befund, was daran liegt, dass das Steißbein trotz der gezielten Fragestellung gar nicht darauf abgebildet ist, weil eben ein Standard LWS-MAT durchgeschürt wurde. Also das bringt sie erstmal nicht weiter oder das sind meistens die Aussagen der Patienten. Dann werden am Ende natürlich die Schmerzen immer auf die Psyche geschoben, chronischer Schmerz, viele sind da in psychotherapeutischer oder schmerztherapeutischer Behandlung und orthologisch und gynäkologisch sind sie auch abgeklärt. Die Auswertung dieser Fragebögen hat ergeben, Wenn sechs von zehn dieser Antworten positiv sind, vorausgesetzt Schmerzen ungefähr ein Jahr oder länger, dann sind 95 Prozent der Fälle das auch ein Steiß bei einem Patient und es passend. Bei mir füllen alle Patienten diesen Bogen im Wartezimmer aus und dann kommen die und sind schon deswegen begeistert, weil sie sagen, genau das bin ich, weil das beschreibt diese Patienten. Das heißt, die fühlen sich schon mal im ersten Schritt ernst genommen. Dann müssen Sie natürlich, wenn das eine Erstdiagnose ist, auch seltene Dinge wie Tuberkulose, Chordome, Ost-Videosteome oder auch die Endometriose ausschließen. Wenn natürlich der Patient schon diese lange Leidensgeschichte mit den vielen Ärzten hatte, dann fällt das meistens weg, weil er schon alles zur Gänze diagnostiziert wurde. Bei Erstdiagnose dran denken. Linische Untersuchung. Ich mache gar nicht viel. Auch da ist der Patient ja schon ziemlich durchdiagnostiziert. Das heißt, mir ist es wichtig, dass der Schmerz wirklich am Steißbein ist. Und da unterscheide ich, ob das an der Spitze ist oder an dem instabilen Segment, das Sie häufig tasten können. ich fahre immer mit meinem... Also ich mache die Untersuchung im Stehen. Halten Patienten am Arm. Ich sage immer, es ist ein bisschen beim Lasseg. Beim Lassegtest weiß der Patient auch... Sie das Bein anheben, wenn es weh tut. Das weiß er auch beim Steißbein, dass Sie gleich dahin drücken, er nicht möchte. Das heißt, er zuckt zusammen und Sie müssen ihm nicht extrem weh tun. Sie können da vorsichtig vorgehen. Ich fahre mit meinem Zeigefinger von oben über das Sarcrum. Da darf nämlich noch kein Schmerz sein, sonst passt das auch wieder nicht. Und wenn Sie dann an die instabilisierte Stelle kommen, dann zwickt er schon die Popaken zusammen. Das können Sie dann ganz gut fühlen. dann sind Sie da auch in der oder dann ist der Patient richtig, was das Streisbein anbelangt. MRT, wie schon gesagt, sieht man oft nichts. Hier sehen Sie ein sehr, sehr langes Streisbein. So war das auch beschrieben in diesem MRT-Befund. Langes Streisbein, ein Knick an der Spitze, sonst unauffällig. Hier sehen Sie auch die Nähe zum Rektum oder zum Bauchraum an sich. Das heißt, das ist wichtig für die Therapieentscheidung. mehr kam da jetzt mal nicht raus. MRT wie gesagt im Liege. Was macht man jetzt, damit man es besser diagnostizieren kann? Da hat auch Herr Mayne aus Paris schon 1998 die dynamischen Funktionsaufnahmen des Steißbeins erfunden bzw. publiziert. Und das ist auf meiner Sicht eine Bildgebung der Durchbruch und sollte auch als Goldstandard angesehen werden, auch wenn es leider wenige radiologische Praxen gerade so übernehmen. Patient wird erst im Stehen geröntgt und danach im Sitzen. Er sollte in der Wartezeit in der Praxis vorher auch nicht sitzen. Das heißt, er soll einfach direkt im Stehen seitlich geröntgt werden, also Steißbein seitlich im Stehen. Danach soll er fünf Minuten in schmerzhafter Position auf so einem Hocker sitzen, also leicht nach hinten geneigt, wie Sie hier sehen. Und dann wird das seitlich gemacht. In der Zeit können die Muskulatur nachgeben und diese Instabilität besser nachgewiesen werden. Danach hat Herr Main publiziert, man sollte diese beiden Bilder, diese beiden Folien einfach übereinander legen und wenn der Winkel zwischen den beiden mehr als 20 Grad abweicht, dann ist es pathologisch. Das ist natürlich heutzutage schwierig bei dem digitalen Röntgen und deswegen habe ich 2021 die Wenditz-König-Klassifikation im Spine-Shall einmal veröffentlicht. erleichtern, dass man im digitalen Zeitalter eine Blickdiagnose hat. Und das stelle ich Ihnen vor, die hat vier Typen. Typ 1 ist praktisch ein langer Spickel, der sich im Sitzen verbiegt, und zwar nach Ventral. Auch wenn es hier nachgezeichnet ist, das Originalröntgen darunter sieht genauso aus. Also Sie sehen hier im Sitzen haben Sie überhaupt, im Stehen haben Sie überhaupt keine Verdacht auf eine Instabilität als ein Normalbefund. Und wenn Sie dann hier den Knick oder den Patienten sitzen lassen, knickt das hier ab. Das sind auch die klassischen Patienten, die zusätzlich zum Beispiel als Beschwerden angeben, dass es beim Stuhlgang einen Schmerz gibt. Das ist ganz klar, wenn hier der feste Stuhlgang durch muss, dann biegt es nach hinten und dann kommt es da auch zu einem Reiz. Jetzt können Sie sich auch vorstellen, was ich vorhin sagte, Patienten geben auch einen Lageänderungsschmerz an. Das heißt, wenn dieser Patient aufsteht, Dann rutscht hier der Knochen rum und dann kommt es dazu dieser Schmerzsituation. Typ 2 ist ähnlich. Die haben beim Stuhlgang weniger Probleme. Das sind nämlich nur mehrere kleine Stückchen, die sich hier so ringeln und die sind anscheinend nicht so prominent. Also da ist tatsächlich statistisch auch gesehen der Stuhlgangschmerz weniger. Das sind also Typ 1 und Typ 2 sind die nach Ventral gebeugten Instabilitäten. werden Typ 3 und 4 eher Subluxationen darstellen. Der Typ 3 ist der seltenste Typ. Da kommt es zu einem negativen Winkel nach Dorsalen und häufig haben die dann hier unten aus einem Dorsalen Sporn, der alleine auch zu einem Schmerzreiz führen kann. Und das sind diese Patienten, die diesen kleinen Porus über der Haut haben, weil sich da meines Erachtens immer was so reibt und scheuert und dadurch diese Porusstruktur zustande kommt. Der Typ 4, der mit traumatischer Genese, auch der, der am häufigsten amopathisch landet, ist eine Subluxation nach hinten. Das ist der Patient, von dem ich Eingangs berichtete, der zu mir gesagt hat, wenn er die Probacken zusammenkneift, dann hat er das Gefühl, es bewege sich dort ein Knochen. Das können Sie auch, wenn Sie unter Durchleuchtung schauen oder auch mit dem Ultraschall, können Sie das oft auch gut sehen und Sie lassen den Patienten die Probacken anspannen, dann sehen Sie auch diese unnatürliche Bewegung. Dass das gerade auch bei Lageänderungen schmerzhaft ist, kann man sich vorstellen. Das sind die vier Typen, eins bis vier, die zwei ersten eher nach Ventral, instabil und die beiden anderen subluxiert nach Dorsal. Wenn Sie sich Bild jetzt von vorher nochmal anschauen, im MRT nicht zu sehen, dann machen wir parallel dazu die beiden Aufnahmen, auch im Stehen sehen Sie eigentlich nichts. Und im Sitzen sehen Sie, wie dieser untere Spiegel nach hinten abweicht. Dann haben Sie schon mal die erste Erklärung für den Schmerz. Wenn der dann noch passend dazu dort einen Druckschmerz hat, dann können Sie das Bild der Kutzugurini gut diagnostizieren. Die erste Behandlung, und das haben fast alle, und wenn Sie ins Internet schauen, gibt es auch ziemlich viele Selbsthilfegruppen, kurz vor direkt im Druck. So Sitzkissen sind sie schon gekauft. Das hilft dann auch so, aber sie sind natürlich sozial gebrannt, weil sie das mit rumlaufen müssen oder mitnehmen müssen. Und Schmerzmedikation hilft meistens nicht. Die nehmen das zwar ein, auch mal so eine NSAR-Dauertherapie oder so was. Manche kriegen Krankengymnastik. Das ist so, dass die Basis, meistens geschaffen wurde. Fangen wir uns mal an, was es noch an Behandlungen gibt. Es gibt, wie Herr Schulte schon eingangs sagte, relativ wenig Evidenz dafür. Es gibt über so Kleinserien, gerade in den letzten ein, zwei Jahren sind nochmal, sagen wir, 50 neue Publikationen dazugekommen. Also wenn man Cozygidini oder auf Englisch Cozyginia auf PubMed aktuell eingibt, kommen 201 Publikationen. In letzten zwei Jahren davon 50 mit zur Therapie ansetzen. Aber alle sind Kleingfallstudien mit maximal 30 Patienten, meistens eher so 10 bis 15. Also gehen wir mal durch. Manuelle Therapie, aktuell übrigens von 1963 von Thiele beschrieben, der sagt, man sollte bei den Instabilitäten, also bei diesen Typ 1 und Typ 2, die sozusagen vorne einklappen, sollte man an Massagen denken, weil das zu einem Spasmus des Devatoanis zu denken ist und die sollten dann gelockert werden. Dadurch kommt es zu einem weniger einklappen. Dagegen die Instabilitäten Typ 3 und 4, also die Subluxationen, da sollte manuelle Therapie stattfinden, ⁓ das sozusagen zu korrigieren. Auch sozusagen eine Repositionsmanöver in akut funktioniert teilweise, aber wenn das natürlich lange schon so subluxiert steht, dann wird eine Manipulation jetzt auch nicht den Durchbruch schaffen. Kollegin Englund macht das alles in einem Lokal-ATC, teilweise auch in Kurznarkosen, ⁓ diese schmerzhafte Deposition dort gewalttätig machen zu können. Es gibt aber keine wirkliche Evidenz, dass das dann auch langfristig funktioniert. In letzter Zeit, weil vielleicht modern, sind einige Studien zur Stoßwelle herauszukommen. Da sieht man dann, dass junge Sportler nach drei bis sechs Behandlungen 70 Prozent Schmerz gelindert sind. Es gibt auch eine Studie, zeigt, dass je länger die Schmerzdauer ist, desto mehr Behandlungen Stoßwelle brauchen die. Aber wie gesagt alles kleine Fallserien. Das Häufigste gibt es mit Injektionen in Lokalanästhesie mit Lokalanästhetikum und Steroid. kann man entweder Bildwände gestützt oder freihand machen, CT gesteuert. Das ist auch das, was ich immer mache. Da komme ich nachher noch mal drauf und zeige Ihnen ein Bild. Ich spritze das mit Mekain und Triam an und zwar über eine Freihandtechnik. Ich habe mit Bildwände angefangen und dann irgendwann gemerkt, dass ich doch meistens da lande, wo ich hin möchte. Zeige Ihnen einmal gleich. Dann eine der Schmerzgeneratoren, die da ursächlich verantwortlich sein sollen, ist das Gangion-Impa, also das unpaarige Ende des sympathischen Grenzstrangs. Das soll vor der ersten Bandscheibe liegen, also zwischen Sarkrom und Oscozügesübergang. Das kann man entweder erreichen, indem man durch diese Bandscheibe durchsticht, wie hier zu sehen, oder eben indem man seitlich davon rangeht und Das hat man früher, wie hier steht, mit Thermo koaguliert. Mittlerweile rät man davon ab, weil der Darm so nah ist, dass man da vielleicht nicht drauf brennen sollte. Deswegen wird das meistens wirklich nur als Block mit LA und einem Steroids gemacht. Und eine kleine Studie, das waren aber nur 11 Patienten, haben es auch mit 25 % der Glucose sozusagen zerstört. ordentlichen Effekten. Die Nachuntersuchungen sind dort aber nie länger als ein halbes Jahr. Deswegen kann man da auch keine dauerhafte Prognose stellen. Dann haben wir für die Patienten, bei denen es so diffuse Schmerzen zusätzlich noch gibt, eine Gruppe von Studien, die eine Neuromodulation vorschlagen. Zum einen entweder das Spinalgang, gerade von S4 und S5 wird da vorgeschlagen oder einen Effekt auf das Weitdynamic Range Neuron, dem ja ganz viel Hemm Potenzial zugestimmt wird, wenn man das anspricht. Und da gibt es eben auch kleinen Studien mit Burst-SCS, Torso-Rootgang-Stimulation und auch gepulstereire Frequenz. Dafür will ich persönlich die Erfahrung, dass ich das nicht selber mache. Und da ist auch beschrieben, dass da nicht nur das Steißbein an sich wehtut, sondern eben diese noch mit so einem aussteigenden Nervenschmerz, bisschen so Neuropathisch-Schmerz-Zyndrom. Also das ist dann schon eher so der geht es in den den chronifizierten Low Backpack. Was mache ich? Ich mache letztendlich eine Testinflation beim ersten Mal. Ich versuche, möglichst wenig Volumen zu nehmen, damit das nicht irgendwie abflutet und dann irgendwas anderes noch mit betäubt und dadurch den positiven Effekt hat. Das heißt, ich nehme zwei Milliliter Mikroin und ich habe früher immer nur zehn Milligramm Stemzidenol genommen, nachdem aber die meisten Patienten wirklich von weit weg hierher anreisen und nach drei Wochen nicht einfach immer zu einer zweiten Inflation kommen. können oder wollen, bin ich jetzt auch eher zu den 40 mg von Anfang an umgestiegen und mache dann in der Regel nach drei Wochen, wenn der Patient es möchte oder kommt, meine zweite Installation. Und das hilft bei 70 Prozent der Patienten ungefähr sehr, gut. Dann hat man eine Schmerzlärmung, wo die sagen, die kommen zurecht. Ich versuche die auch alle über eine Videosprechstunde nach. Und dann gibt es verschiedene Patientengruppen. Also es gibt welche, die sind danach Dann gibt es welche, da hält es ein Vierteljahr oder ein halbes Jahr an und dann brauchen die einen Nachschlag. Und das ist, ich bin gerade dabei mit Fragebögen zu erarbeiten, welcher Patient welcher ist. Das kann ich Ihnen noch nicht sagen und es passt auch nicht, kann auch nicht sagen, welcher Typ da wie reagiert. was man sagen kann, dass es gibt die Patienten mit einem Vierteljahresrhythmus und es gibt welche mit einem Halbjahresrhythmus oder mit einem Jahresrhythmus. es ist selten, dass es dann wechselt. Dann kommen die halt einmal im Jahr und holen sich eine Spritze ab oder zweimal und sind zufrieden. Die Kollegen in Paris sagen, sie machen zwei Spritzen, dann operieren sie, egal was ist. Und ich habe schon Patienten, die jetzt über drei, vier Jahre immer mit ein, zwei Spritzen pro Jahr gut hinbekommen. Und ich glaube auch, dass das das bessere ist. Warum, sage ich Ihnen gleich im Rahmen der OP-Technik. Welche muss man denn dann operieren, wenn das so gut ist mit den Spritzen? Es gibt eben auch die, die sind unter Lokalarztetik für zwei Stunden beschwerdefrei, aber das Cortison hat keine wirklich beruhigende Wirkung und die werden da nicht besser. Oder man macht doch mal eine zweite Spritze und dann ist nach drei Wochen kommt das wieder. Und die kommen dann schon für eine OP-Frage. Also ich habe jetzt von den 2500 Patienten, die ich so grob gesehen habe, habe ich 212 aktuell operiert. Und Sie sehen hier, man sagt eine Erfolgsquote von 80 bis 90 Prozent. Die 90 Prozent kann ich auch unterschreiben, aber eben keine 100 Prozent. Es gibt auch Ausreißer, die nicht zufrieden sind, die selben Beschwerden nicht vorher haben oder ähnliche Beschwerden oder andere Beschwerden, aber in derselben Stärke und ich keine Erklärung habe, warum das der Fall ist. Deswegen sollte man damit vorsichtig umgehen und ich bin der Meinung, wenn ich einen Patienten... mit einer zwei Infektionen pro Jahr relativ beschwerd ist, ist das die sichere Variante als die OP. Die Komplikationsrate ist auch so mit 10 % ungefähr einzuschätzen, meistens eine verzögerte Wundheilung. ist es nicht immer der große Infekt mit Eiter, sondern man muss den Patienten nur eng binden, damit man diese verzögerte Wundheilung, das kann auch mal drei, vier Monate dauern, bis das letzte Loch dazugeht. den Patienten gut fühlt und der das mitmacht. Komme ich aber auch gleich noch drauf. Ich gebe in der 48 Stunden Antibiotika pro Filaxe, Zephyroxime und Metronidazol. Das hat der Kollege Knobloch, ist ein pensionierter deutscher Orthopäde in Oslo, publiziert. Und seitdem ich das mache, ist die Infektrate deutlich nach unten gegangen. Das bringt auf jeden Fall was. Ansonsten müssen den Patienten aufklären, dass die Schmerzen bestimmt noch so drei bis vier Monate postoperativ da sind, bis die Wunde sich wirklich auch in der Tiefe gut an die ganze Bewegung adaptiert hat. Kommen wir zur OP-Technik. Es gibt verschiedene Schnittführungen. Die klassisch publiziert ist einfach so ein Mittellinien-Schnitt in der Rimaani. Problemstellung eins ist die Lima-Arnie sehr vulnerabel in der Haut und heilt schlecht. Zweitens, wenn sie sich hinsetzen und Zug von den Po-Backen in den 90 Grad Winkel kommen, haben sie den größten Kraftvektor. Deswegen sind gerade so 2022 einige verschiedene OP Zugänge publiziert worden. Da hat er Z-Schnitt da veröffentlicht. Dann wurde der Pyramidien-Curved-Schnitt gezeigt. Ich muss dazu sagen, Die ganzen Studien haben dann null Infektrate, aber Fallserien 8 bis 11, also nicht wirklich valide. Wie Professor Schwultes am Eingang sagte, das ist alles nicht so, was wir als harte Daten uns wünschen würden. Hier ein normaler, paramedianer Schnitt hat auch das Problem des Kraftvektors. Und das ist meine Schnittführung, ein y-förmiger Schnitt. Das Problem hier ist oft dieses Eck da oben oder das Dreieck. Ansonsten haben sie hier, sie können die Rimani auch sparen und haben eben auch gerade hier, wenn sie drauf sitzen, einen verbesserten Kraftfektor. Deswegen bin ich bei diesem Schnitt auch geblieben und bin eigentlich ganz zufrieden. Aber auch bei mir ist eine zehnprozentige Komplikationsrate, was Wundteilung anbelangt, zu finden. Ich zeige Ihnen paar Bilder, wie das dann intraoperativ aussieht. Ich markiere das vorher, für wenn ich das unterröntge mit einem Nadelstich gemacht wo die abzusetzende Stelle ist. Mittlerweile mache ich das mehr auch über das Tasten. Dann ist wichtig, dass Sie das gut abdichten. Auch hier das grüne Tuch in der Pofalte. Dann nehme ich immer hier so ein doppelseitiges Klebeband aus der Wacktherapie, damit das richtig gut hält. Dann kommt der Hautschritt, dann geht man in die Tiefe, spritzt das auf und gelangt dann... ziemlich schnell aufs Period. Es ist ja bei einem normalen, schlanken Patienten das vielleicht so 2, 2,5 cm tief. Da sehen Sie jetzt bei dieser Patientin, wie instabil das ist. Sie sehen richtig, wie das hier wegklappt. Noch mal ein anderes Bild, wie ich das nur mit dem selben Patientin, wie wir das hier nur, Wann da gleich rum? Sie sehen, ich halte nur die Pinzette hier an das letzte Stück. Und Da sehen Sie hier, dass es in dieser Bandscheibe hier passiv abknickt. Das nützt natürlich bei jeder Bewegung. Wenn Sie das Periochst hier so rausgeschält haben, ich versuche das eben zu erhalten, wenn man es nachher wieder nähen sollte, dann schneide ich diese oberste Bandscheibe hier ein, aber nicht ganz in die Tiefe, damit ich nicht das Rektum verletze bei der nahen Lagebeziehung, sondern gehe da mit einem kleinen Fingerrasperatorium hier rum, versuche es herauszulubsieren, dann nehme ich es hier an der Oberfläche und nehme es monopolar und Jetzt ist es dann ganz straff an der Vorderseite, hier ist der Dorsal an der ventralen Seite des Krochens ab, bis es rauskommt. Da unten ist noch das Legamentum Ano Cociade, das wird am Ende abgeschnitten. Man sollte schauen, dass man dieses Ganze, deswegen auch wichtig vor dem Röntgen zu gucken, wie viele Segmente sind es, dass man die ganzen an einem Stück so raus präpariert. Dann haben Sie das, können Sie es rausnehmen. sehen Sie, ist noch mal so eine Insig, das ist so eine elementäre Bandscheibe. Und dann veröde ich hier einmal den Stumpf noch mit dem Monopolar und da unten mit dem Bipo das mutmaßliche Gangen und Impa. Wenn Sie jetzt fragen, es gibt zwei unterschiedliche Beschreibungen. Es gibt eine totale Quotzygotsomie und eine subtotale. Ich setze es immer da ab, wo es wackelt. Also in der Nägel ist es subtotal. Das erste Sequent wackelt nämlich meistens nicht. Und da haben die Franzosen, das haben sie zwar nie veröffentlicht, aber die haben auch viel operiert. gesagt, dass sie die Erfahrung haben, wenn man das erste Stück mit absetzt, sind die Ergebnisse immer schlechter. Deswegen sollte man das vermeiden. Was ich auch noch lange Zeit gemacht habe, ist immer diesen Stumpf zu feilen, damit er rund ist, wenn da so Kanten sind. Das lasse ich auch seit September weg und habe damit auch deutlich subjektiv weniger Schmerzen. Wenn wir sozusagen den gesunden Knochen nicht anfeilt und der dann auch noch heilen muss. Auch wenn es mal so scharfkantig ist, ich lasse es. hat den Tipp auch der Kollege aus Oslo gegeben. Ich habe das eben noch nicht ganz ausgewertet, aber ich erfasse immer diese Daten und die Patienten sind die sitzenden Tags drauf oft da und sagen, es gar nicht so schlimm, wie sie es vorgestellt haben. Also kein Feilen mehr. Danach verschließe ich das schichtweise. Das Ypsilon nehme ich mit so einer Zabaksbeutelnaht hier rein. kann sie da drin ist. Danach verklebe ich das Ganze noch mit dem Hautkleber, damit wir die Naht gleich die ersten Tage geschlossen haben und da beim Stuhlgang nichts Infektiöses hinkommen kann. Und das Pflaster, ich nehme so ein Warenpflaster und auch hier kommt so ein Drittel von diesem doppelseitigen Klebeband rein, damit es noch unten richtig schön abgedichtet ist. Bleibt drei Tage drauf und nach drei Nächten gehen die Patienten dann auch nach Hause. In der Regel können die alle so halb gar sitzen und müssen eben nicht im Liegen transportiert werden, sondern fahren als Beifahrer oder hinten im Auto selbst nach Hause. So, wichtig ist, hier sehen Sie nochmal, so wäre die normale Beweglichkeit und dieses Stück ist deutlich in sich nochmal weiterbeweglichen. Das sind so diese Typ 2 Steinsbeinchen. Da sehen Sie vorher nachher. das habe ich schon gesagt, verzögerte Wundheilung, post-relativ Schmerzen bis zu drei bis vier Monate. Natürlich auch Patienten, die gesagt haben, es ist erst nach einem Jahr besser geworden. Ganz ganz wichtig ist diese enge Patientenbindung, damit die das alles vorher... Also ich habe sogar so einen Aufklärungsbogen, in dem drin steht, sie haben mit drei bis vier Monaten noch mit Schmerzen zu rechnen. Weil sonst sitzen die nach sechs Wochen da und sagen, das ist noch ziemlich schmerzhaft, das habe ich mir nicht so vorgestellt. das eben ganz wichtig. Und dann auch, also es kennt sich vorher keiner aus, das heißt, das kennt sich auch nach der OP keiner aus. Und wenn die dann irgendwo anders hingehen, dann kommen die wesentlichen Geschichten, die Patienten werden verunsichert. Habe ich alles schon... häufig erlebt. Hier so ein Fall, einer meiner ersten Schelle, die ich in McRitchel operiert habe. Nach zehn Tagen sah das so aus. Ich finde es sehr sehr gut das Ergebnis. sehen hier der Stift. Ich habe den sehr eng angelegt, dass er im Popaken verschwindet und hier ist diese eine Stelle, die ist noch so ein bisschen offen. Die Hausärzte sind da reingestochen und man uhr ist das tief. Und tief ist es schon, wenn man dieses Stück da rausgeschnitten hat und nach zehn Tagen ist das auch sicherlich nicht verheilt. Der hat nicht mich angerufen, sondern er ist dann zum plastischen Chirurgen gegangen. Er ist auch noch gewahrtversichert. Ich weiß nicht, ob das eine Rolle gespielt hat, aber die haben dann erst mal das aufgerissen da hinten und haben einen Wack drauf gemacht. Und da hatte er mich immer noch nicht kontaktiert. Und da war es eh schon so spät. Am Ende haben die denen dann ein Schwenklappen hier hinten gemacht. Sie sehen also, mein OP-Bereich war mal hier unten. Und ja, dann hat er mich kontaktiert, weil er insgesamt Schmerzen da im Po hatte. Da kann man natürlich dann wenig machen. finde es schade. Deswegen möchte ich eben noch darauf hinweisen, dass es ganz, ganz wichtig ist, dass man die Patienten hängen an sich bindet. Dann passiert das vielleicht nicht. Im Gegensatz dazu gibt es eine positive Geschichte, die ich Ihnen zum Abfluss noch mitgeben will. Das war ein Patient, der hatte das Hobby, schöne Autos zu fahren. Und der hat mir das Bild vom Salzburgring geschickt oder mir geschrieben, er hat jetzt endlich sich diesen Wagen hier leisten können. weil er nach der OP in den Carbon sitzen konnte. Das ist auch... Es funktioniert. Die meisten wären tatsächlich gut. Deswegen, wenn die Indikation richtig gestellt ist und man den Patienten eng an sich bindet, ist die Operation eine gute Methode. Zusammenfassend darf ich Ihnen noch mal erzählen, wichtig und aus meiner Sicht der Goldstandard ist es Röntgen im Stehen und im Sitzen seitlich. Untersuchen. Einfach hinten drauf drücken und schauen, dass der Schmerz auch in der richtigen Fälle ist. Dann gerne Beckenboden, Physiotherapie, manuelle Massage, Steißbeinkissen ausprobieren. Da ist es auch schwierig, einen passenden Beckenboden-Therapeuten mitzufinden. Dann die Testinfiltration, erstmal mit wenig Volumen, aber vielleicht schon gleich 40 mg Triam. Dann auch gerne eine zweite oder bedarfsweise Wiederholung. Und wenn das alles nicht dauerhaft fruchtet, dann die kurze Hyggeoptomie. Aber da brauchen Sie wirklich diese Instabilität im Röntgen und auch den passenden Schmerz und mit dem Patienten alles besprechen. Also ich sage, mindestens sechs Monate sollte man Patienten schon so konservativ dahinterrapieren und nicht leichtfertig, einfach nur operieren. Weitere Infos, falls Sie das mal nachlesen wollen. Es ist in der OUP Ein CMI-Artikel, jetzt erst im Januar erschienen, der müsste sogar noch online sein und in die Orthopädie jetzt auch im Heft im Februar ein Artikel darüber. Ich habe auch einen YouTube-Kanal, heißt OrthoDaddy5. Da können Sie auch sogar eine Kurzsygektomie anschauen oder auf meiner Homepage noch Informationen finden oder auch mir direkt schreiben. Ich freue mich immer und bin da enthusiastisch bei diesem Thema mit dabei. und freue mich auf Ihre Fragen und danke schon mal für die Aufmerksamkeit.

speaker-1: Ja, ganz, ganz herzlichen Dank, Achim, dass du uns den tollen Fortbruch erhalten Post-OP-Lagerung auch nur in Bauchlage?

speaker-0: Sehr gute Frage. Ich bin da immer sehr schmerzfrei im Gegensatz zum Patienten. sage, die können machen, was sie wollen. Ich lasse die sogar gerne erst mal auf dem Rücken liegen. Das können die auch aushalten, weil ich glaube, dass es dann weniger postoperatives Hematogen gibt. Ich habe früher in Altenklinik ganz viele in Spinaler gemacht, was auch gut funktioniert. Hier entscheiden sich viel mehr Patienten für die Vollnarkose. Dann haben die natürlich mehr Schmerzen, sollte man dann postoperativ gut abdecken. Ich bin der Meinung, die sollen liegen wie sie wollen und die Rückenlage ist nicht schädlich. Einschränkend dazu, die Kollegen in Paris lassen die Patienten immer noch sechs Wochen mit eingeschränkter Bettruhe liegen. Das ist ein ganz anderes Konzept und ich finde er nicht mehr zeitgemäß.

speaker-1: Dann hallo ich bin noch Auszubildender in der Physiotherapie. Was ist aus physiotherapeutischer Sicht noch zu beachten? Was ist kontraindiziert? Wie ist der drei bis viermonatige postoperativ bleibende Schmerz zu erklären? Also zwei Fragen. Einmal was an Physiotherapie Besonderheiten da ist und warum nach drei bis vier Monaten noch Schmerz normal?

speaker-0: Sehr gute Fragen, denn die physiotherapeutische Behandlung ist völlig unterschiedlich. Ich habe Kontakt mit vielen und vermeiden braucht man nichts. es gibt die einen, die sozusagen die Triggerpunkte ⁓ das Streisband herum behandeln und deetonisieren. Dann gibt es die anderen, die einfach sagen, man muss so was transrektal behandeln. Beides hat sozusagen die Berechtigung. Viele Patienten machen natürlich Transklektal auch nicht so gerne mit. Ich habe selber mit so manueller Therapie die Erfahrung bei vier Patienten gemacht, die das unbedingt ausprobieren, sind alle eher schlechter geworden. Das heißt, wenn Sie jetzt so einen haben, der so subluxiert steht wie der Typ 4, Sie reiben dann im Knochen wie verrückt herum, indem Sie das wirklich Transklektal packen und versuchen, da hin und her zu wackeln, dann verschlechtern sie eher die Beschwerden. Das heißt, eigentlich gilt es, das sanft zu machen und wenn dann eben so Richtung Beckenbodendetonisierung. Das ist Frage 1. Frage 2, wie sind diese Schmerzen zu erklären? Das habe ich mir auch lange diese Frage gestellt und am ersten kommt es zustande, also auch wenn das Stück, das man draußen relativ klein ist, die OP-Nave da innen drin, ist dann doch größer als man denkt und Wenn man weiß, wie straff so eine Narbe ist, die entsteht, dann entsteht die ja da auch in der Tiefe. Und wenn ich jetzt wieder anfange zu sitzen, am Anfang sitze ich ja nur in der Entlastungshaltung oder ich sitze auch noch auf einem Kissen vielleicht, dann zieht das eben an den Pobacken und dann zieht es indirekt auch an dieser Narbe. Und je nachdem auf was für eine Unterlage man sitzt, ob die weich ist, ob die hart ist, der Stuhl weit nach hinten gelegt, wie die Lehne ist, hat man jedes Mal eine andere Belastung und dann zieht es jedes Mal anders dran. Und ich glaube, dass das der Grund ist, bis sozusagen alle möglichen Sitzpositionen in der Narbe angekommen sind. Das ist zwar jetzt nicht ganz wissenschaftlich, der eine Patient, der hat neun Monate lang gesagt, da hinten zieht noch was. ist zu 90 Prozent zufrieden, aber da hinten zieht noch was. Das stört ihn. Und er hat alles gemacht. Er Motorrad gefahren und hat Ski gefahren, das hat er alle vorher nicht gekonnt. Und dann hatte er Hochwasser im Keller und hat den ausschöpfen müssen. Dann hat er gesagt, da hat es ihm einen Riss da hinten gegeben, hat zwei Tage gebrannt und seitdem ist dieser komische Schmerz, gezogen hat, weg. Und das war für mich so dieser Aha-Effekt, dass ich sage, da war bestimmt noch so ein Narbenstrang, der sich nicht gelöst hatte und der hat immer diesen Zug ausgemacht. Und durch diese Bewegung im Hochwassersituation, wo er nicht so übernacht gedacht hat, wie er sich bewegt, hat es das gelöst und seitdem glaube ich, dass es einfach ein Adoptionsprozess ist.

speaker-1: So, wir haben ganz viele Fragen, deshalb lass uns gucken, dass wir ganz kurze Antworten machen. Das Thema kommt tatsächlich häufig im orthopädischen Alltag vor. zu, wie viel Prozent haben Coxiodinien eine nicht instabilitätsbedingte und traumatische Ursache? ⁓ Also wie ist so die Prozentverteilung von Patienten Unfall oder ohne Unfall? Was würdest du da sagen? ⁓

speaker-0: 50 haben die Traumaerinnerung, 50 Prozent haben keine Erklärung. was es nicht gibt, ist ein unaufwendiges Röntgenbild, also doch, das gibt es schon, es gibt unaufwendige Röntgenbilder mit einer auf Steißbarn produzierten Schmerzsymptomatik, aber ich glaube nicht, dass die dann wirklich vom Steißbarn kommen.

speaker-1: die Perforation des Analkanals durch die enge Lagebeziehung eine Komplikation der Instabilität oder Luxation und gehört bei Ihnen die digitale Rektale-Untersuchung auch dazu.

speaker-0: Also habe ich noch nie gehört oder erlebt, dass Reihren durch die Instabilität in eine Perforation kommen, weil das ist ja doch eine andere Körperhöhle, also das reibt ja nicht direkt am Rektum. Und die digitale Direktzahlung untersuchen gehört bei der Erstdiagnose schon mit dazu, dass man da was anderes auch ausschließt. Wenn die Patienten seit drei Jahren über alles abgekehrt sind, dann verzichte ich darauf.

speaker-1: Gut, dann wird bei Schmerzen Postpartum auch ein Jahr abgewartet oder wird da früher gestartet beziehungsweise sind die meisten besser mit Physiotherapie zu behandeln? Danke und Grüße aus Wien.

speaker-0: Das ist eine ganz schwierige Frage, denn ich bin immer kein Fan von dieser Injektionstherapie, wenn die Damen noch stillen. Man weiß, das ist alles gerade mit dem Cortison. Man sagt zwar, würde nichts machen beim Stillen, aber ich bin immer ein bisschen unsicher. Deswegen ist mein Rat auch immer Physiotherapie. Wenn die abgestillt haben, dann stütze ich die gerne. Und meistens sind diese Prospartumschmerzen relativ konservativ.

speaker-1: Geben die Patientinnen typischerweise auch Schmerzen beim Geschlechtsverkehr an oder würde das wieder gegen die Diagnose sprechen?

speaker-0: spricht nicht gegen die Diagnose und das auf Nachfrage viele an, aber von sich aus redet da meistens keine drüber.

speaker-1: welche Langzeitergebnisse haben Sie denn bei welcher Fallzahl?

speaker-0: Also wie gesagt, ich habe 212 operiert und ich kontrolliere die immer so lange nach, sie zufrieden sind. Das heißt, habe natürlich jetzt keinen, der vor einem Jahr gesagt hat, keine Schmerzen mehr, danach, den ich nach vier Jahren nochmal nachfrage. Diese Daten fehlen mir, aber ich kann von den 212 habe ich sieben, die nicht zufrieden sind. Und davon habe ich drei nochmal ein zweites Mal operiert mit unterschiedlichsten Ideen, warum es noch wehtun könnte. das ist aber erst vor kurzem gewesen, diese drei. Deswegen kann ich nicht dazu sagen, wie die werden. Aber das sind so die, das sind meine OP-Ergebnisse.

speaker-1: Es gibt ein paar Fragen, die alle das gleiche Thema haben, nämlich wie deine Infiltrationstechnik ist. Spritz du da? Wie genau ist die Infiltrationstechnik? Einfach an den Hauptschmerzpunkt auf Knochenkontakt?

speaker-0: Also da habe ich eine exklusive Meinung, weil es auch gut funktioniert. Die meisten sagen, man muss durch diese Bandscheibe durch an das Gang und Impfer hinspritzen oder von der Seite ran. Ich taste, wo die den Schmerz steche dort ungefähr zwei Millimeter, nehmen wir Rima Ani, damit ich nicht direkt in diese vulnerable Haut steche, ein und gehe direkt erstmal auf einen knöchelnden Kontakt. meistens in 2 cm Tiefe. Dann setze ich da ein Depot, das heißt, das ist sozusagen meistens die Instabilität oder die instabilite Knickstelle. Dann gehe ich mit der Naden nach Audal, damit ich auch sozusagen die Spitze damit umflute und der dritte Piksler oder ich setze das ja nur innerhalb der Haut um, geht dann, ich taste mich dann so, dass ich seitlich leicht nebene Streisband kommen und setzen dann da noch ein Depot eben mit der Vorstellung, dass das danach wenns heißt umgang und impar geht. Also es sind letztendlich drei Infiltrationsstellen, die ich über einen Hautstich mache. Dann mal direkt auf das wackelige Segment, über nach Kauder und einen Tick auf die Seite.

speaker-1: Also einmal nach rechts, nach links, seitlich.

speaker-0: nur nach rechts. Ich stehe immer links vom Patienten und steche von der rechten Seite ein und dann taste ich mich rüber. wenn man anfängt, sollte man schauen, wenn man das Setting hat, dass man das mit einer seitlichen Rindenbildgebung macht. Kann ich kurz noch als Anekdote sagen, ich habe früher gemerkt, dass die etwas dickeren Patienten... Bei denen haben die Spritzen nicht gewirkt, als ich mit der Tasttechnik angefangen habe. Und dann habe ich die wieder unter Röntgen gemacht und dann habe ich gemerkt, dass ich mich nur nicht traue, so tief reinzuspritzen und ich nicht an der richtigen Stelle war. Deswegen, bis man da mal in Übung kommt, bietet es sich an, wenn man in Kliniksetting ist und einen Bildwanderer hat, dass man das unter Bildwanderer macht und dann weiß man, wo man ist.

speaker-1: Irgendwelche Organe im kleinen Becken hast du noch nicht erwischt mit der Spritze aus Versehen mal als Komplikation.

speaker-0: Nein, noch nicht.

speaker-1: würden Sie die Wundheilungsstörung oder verzögerte Wundheilung bei der gezeigten Patientin behandeln? Oder bei dem gezeigten Patienten behandeln, der Muskelschwenklappen erhaltet.

speaker-0: Nach 10 Tagen würde ich noch gar nichts machen, sondern zu warten. Wenn sich das dann so entpuppt, dass der Rest schön wird und dieses Löchchen immer größer wird, weil das gibt es auch, dass dann die Ränder natürlich so instabil werden, dann sozusagen in Anführungszeichen matschig, dann verschreibe ich oder lasse ich mir durch den Hausarzt da einfach mal zwei Wochen Amoxiclar noch aufschreiben. prophylaktische Antibiose und wenn die Sekretion geringer wird, dann warten wir einfach ab und die gehen in der Regel alle zu. Ich habe, wie ich neu angefangen habe, ersten 10, 20, da habe ich dann ein, zwei mal revidiert mit so einer Sekretion, da war gar nichts drin zu finden, manchmal so ein Miniserom, aber seitdem bin ich da. sehr, sehr großzügig. das besprechen wir den Patienten vorher schon immer, dass man sagt, dann lieber zuwarten, bevor man dann noch mal reinschneidet und das Ganze aufreißt und dann doch nichts ist.

speaker-1: Legst du eine Drainage ein?

speaker-0: Leid.

speaker-1: Zum Thema Antibiose Die Antibiose IV und in welcher Dosierung?

speaker-0: Also die einzige IV-Antibiose ist der Single Shot vor der OP mit Zephyroxime. Das Mitrionidazole bekommen die oral das erste Früh- bevor der OP mit einem kleinen Schluck Wasser und dann eben für diese 48 Stunden Zephyroxime auch danach nur als Tablette für diese 48 Stunden. Und zwar Das mitriniert soll zweimal täglich in das C-Fatuxin einmal.

speaker-1: Was Komplikationen angeht, wie ist Ihr Vorgehen intra- und postoperativ, wenn bei der Opäne Rektumverletzung passiert? Ist das schon mal passiert?

speaker-0: Nee, ist mir tatsächlich noch nicht passiert. Also ich kenne Kollegen, die das nicht so oft operiert haben, die haben während der OP jemanden den Fingerdreckzahl tasten lassen, damit man einen Gegendruck hat und spüren kann, wo das ist. Wenn man sich die Bilder vorher anschaut und weiß, wie das Streichbein da liegt, also welcher Typ von Instabilität da ist und man dann ist dann eben von Ranja nach Kaudal raus präpariert. Dann hat man so viel Zug sozusagen drauf, dass man man präpariert wirklich streng am Knochen nach unten, dass man da eigentlich gar nicht Richtung Rektum kommt.

speaker-1: Dann gibt es eine ökonomische Frage Die DRG-Vergütung, ist sie ausreichend?

speaker-0: Das kann man tatsächlich als Wirbelkörper-Resektion verschlüsseln, weil das ja ein elementierter Wirbelkörper ist und ich habe auch bisher nur eine MDK Anfrage mal gehabt, die wollten, dass wir das als Becken-Teil-Resektion verschlüsseln, was sogar noch lukrativer wäre, aber das ist natürlich humbug und das ist jetzt abgewertet worden, das aktuell 0,68 oder so was Relativgewichte waren, letztes Jahr noch 0,8. Aber für drei Tage und die OP dauert 25 Minuten und hat eigentlich keinen Materialverbrauch. Also das ist durchaus okay.

speaker-1: Dann bei regelmäßig akzeptablen Ansprechen auf Cilicoxib eher andere Genese, zum Beispiel rheumatologisch oder klassische Coxygogenie möglich. Also wenn du einen Patienten hast, der Cilicoxib gut zurechtkommt.

speaker-0: ungewöhnlich. Also würde ich tatsächlich diese Rheumagenese weiterverfolgen. Also es ist eher untypisch, dass die auf NSRs gut funktionieren.

speaker-1: Dann ist die konservative Therapie insgesamt denn dann überhaupt hilfreich?

speaker-0: Ja, wie gesagt, meine OP-Rate liegt aktuell bei weniger als 10 Prozent. Und die anderen Patienten sind ja auch zufrieden. Also ist nicht so, dass die ganzen anderen sagen, der konnte mir nicht helfen. Also ist schon zielführend.

speaker-1: Ein Punkt noch Richtung Neuromodulation. Was ist da dein Ratschlag? Ist das was eher experimentell ist oder würdest du sagen, dass, sag ich mal, eine Neuromodulation unten im Sakralbereich, eine DRG-Geschichte zum Beispiel, ob das durchaus eine mögliche Option ist?

speaker-0: Ich habe keine Erfahrung. Ich schicke Patienten, wo ich von der OP nicht überzeugt bin, dass es hilft, weil die dann doch noch so andere Beschwerden haben, die ⁓ den Bereich herum. Wir haben ja auch da den Nervus pudendus, der in der Nervus pudendus neuralgie ist ja auch so ein Kolibri und macht auch ähnliche Beschwerden. Und die schicke ich tatsächlich dann. Lieb immer Richtung Schmerztherapie oder Neurochirurgen, die diese Neuromodulation machen. Ansonsten sehe ich da keinen so großen Stellenwert.

speaker-1: Sehr, sehr spannend. Ich denke, mit Blick auf die Uhr kommen wir langsam zum Abschluss. Ja, dann bleibt mir nur noch, zu bedanken, liebe Kolleginnen und Kollegen, dass Sie dabei waren. Ich hoffe, es hat Ihnen gefallen und dass Sie auch nächste Woche wieder mit dabei sein werden, wenn es heißt, O U to go. Und ein ganz besonderer Dank an dich, lieber Achim, dass du mitgemacht hast heute Morgen und heute Abend. Es spannende Vorträge, spannende Diskussionen. Danke und liebe Grüße an dich.

speaker-0: Ja, sehr gerne. Vielen Dank. Schönen Abend.

speaker-1: Es ist sehr schön. Schönen Abend an alle. nächste Woche. Tschüss.