#09 Infiltrationen an der Wirbelsäule - Prof. Dr. T. Schulte & Dr. T. Theodoridis (Bochum)

OUTOGO: Hallo und herzlich willkommen zu unserem Podcast von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO, Ihrem Fachpodcast zum Thema Orthopädie und Unfallchirurgie. So, jetzt schaue ich mal, welche Fragen eingegangen sind von den Teilnehmerinnen und Teilnehmern. Aus Datenschutzgründen werde ich die Namen der Fragenden und der Kommentierenden nicht vorlesen, sondern direkt einfach die Fragen vorlesen. Fangen wir mal an. Dieser Podcast enthält zum Teil subjektive Expertenmeinungen und ist nicht als Therapieempfehlung, Handlungsanweisung oder Guideline zu verstehen. O2GO übernimmt keine Verantwortung, wenn Sie Inhalte aus dem Podcast in Sachen Aufklärung, Diagnostik und Therapie im Alltag anwenden. Und jetzt direkt zur heutigen O2GO-Veranstaltung und viel Spaß dabei.

Prof. Dr. Tobias Schulte: wunderschönen guten Abend liebe Kolleginnen und Kollegen. Ich darf Sie sehr herzlich begrüßen zur heutigen Late Night Session von OU2GO von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO. Mein Name ist Tobias Schulte und ich darf Sie aus der orthopädischen Uniklinik am St. Joseph Hospital in Bochum herzlich willkommen heißen.

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Prof. Dr. Tobias Schulte: Auch heute Abend werden wir bei diesem Thema, was wir gleich haben, sicherlich ordentlich diskutieren können und auch Fragen und vielleicht auch kritische Dinge hinterher besprechen können. Ja, da kommen wir direkt zu unserem heutigen Thema und zu unserem heutigen Referenten. Wir werden uns heute besprechen und etwas hören zum Thema Infiltration an der Wirbelsäule mit dem Ziel der Rückenschmerztherapie. Und ich freue mich sehr, Herrn Dr. Theodoros Theodoridis aus Bochum begrüßen zu dürfen, der gemeinsam mit mir Ihnen jetzt dieses Thema der Infiltration an der Wirbelsäule vorstellen wird. Und wir werden es so machen, dass ich Ihnen die Bildwandler-kontrollierten Techniken zeige und der Dr. Theodor Riedes Ihnen die Landmarkten gestützt, die sogenannten Freihandtechniken näher bringen wird. Wir machen das in diesem Format, weil wir zweimal im Jahr auch hier in Bochum in der Anatomie regelmäßig Infiltrationskurse anbieten für Interessierte, die das mehr im Detail noch. kennenlernen möchten. Und da machen wir es genauso, dass wir auch immer die Landmarken und die bildwandlerkontrollierten Techniken vermitteln, weil wir denken, dass beide Techniken ihre Berechtigung haben. Also ich werde Ihnen was über die bildwandlerkontrollierten erzählen und sage der Theodorides über die landmarkengestützten Injektionstechniken. Bitte schön.

Dr. Theodoros Theodoridis: Ja, schönen guten Abend auch, lieber Tobias, vielen Dank nochmal für die Einladung. Liebe Kolleginnen und Kollegen, bei der Injektionstherapie an der Werbelsäule werden niedrig konzentrierte Lokalanesthetiker, teilweise unter Zusatz von Corticosteroiden, direkt an den Ausgangspunkt der Notizeption appliziert. Das bedeutet, dass wir direkt am Ort des Geschehens behandeln, am oder im Werbelkanal. Dies führt sehr häufig unseren schmerzgeblatten Rückenpatienten, die möglicherweise sogar vor einem operativen Eingriff stehen, sehr oft zu der entscheidenden Befundbesserung. Bei den landmarkengestützenden Techniken gelingt das Vorschieben der Kanülen nach sogenannten palpatorisch- anatomischen Identierungspunkten. Das bedeutet, dass wir letztendlich während der Intervention auf die Anwendung bildgebender Verfahren verzichten. Diese sind üblicherweise die Sonografie, die Durchleuchtung, die CT-Steuerung, selten auch die Emetiksteuerung, da brauchen wir spezielle amagnetische Nasen, der habe ich jetzt hier nicht aufgehört. Voraussetzung für die lokale Palpation und das Aufzug von dieser Landmarken sind gute Kenntnisse in der topografischen und morphologischen Anatomie. Das ist natürlich auch bei den anderen Techniken auch wichtig, aber wenn eine Landmark ist, Technik natürlich besonders wichtig. Dieses gezielte Ertasten dieser bestimmten Landmagen gelingt oft erst nach dem Aufsuchen von weiteren, gegebenenfalls benachbarten oder teilweise fernen Bleistrukturen, wo wir Anwendungen von bestimmten Tricks zum Beispiel, habe mir jetzt in dem Bild rechts was mitgebracht, der Dornforsast 7 zum Beispiel, der ganz wichtig ist bei jeder Infiltration an HVS und BVS. bleibt zum Beispiel bei einer Kopf-Vor- und Rückneigung unverändert vertastbar, bei C6 ist das zum Beispiel nicht der Fall. Oder anders Beispiel der Angulus inferior, das ist also die untere Begrenzung des Capulans. Da erwarten wir immer in Höhe der Webelsäule den Dornfurtz TH7. Und eine andere weitere Landmarke ist zum Beispiel die Intercresta Line bei den LWS-Spritzen. Das ist eine Verbindungslinie zwischen den Bettenkämmen und die durchquert in der Regel in Downfallzugs L4. Da sind jetzt einige Beispiele. Nach Beendigung dieser Palpationsvorgangs werden diese Landmarken auf der Patientenhaut aufgemalt. Die Einstiegsstelle wird markiert. Die Injektionen führen wir dann durch nach bestimmten vorgegebenen Winkeln oder Längenangaben. Und diese können wir zusätzlich noch präinterventionell durch exakte Messungen an den sowieso vorhandenen diagnostischen Bildern, die die Patienten mitbringen oder die wir selber dann in diese Anlassen. Ich habe mir jetzt einige Beispiele mitgebracht. Zum Beispiel sehen Sie links beim MIT. können durch die Software der digitalen Messung sozusagen, der Programme, können Sie zum Beispiel sich orientieren. Wie tief kann ich, wie tief erwarte ich meine Passette? Wie weit paravitabral kann ich gehen? oder zum Beispiel bei der Röntgen-Unterhalte-Aufnahme zeichnet die Intercresta-Line oben rechts. Wir können die Fenster L5S1 zum Beispiel freihand annotieren. Und das gleiche gilt für alle Untersuchungen. Wenn man jetzt diese verschiedenen Techniken jetzt miteinander vergleicht, sieht man Vorteile der Landbankgeschützertechnik sind erstens keine Strahlenexposition. Wir haben da so eine strahlenefreie Technik. Zweitens, haben keine kostenlose apparativen Einsatz. Wir haben also keine Tore und Zähnbögen, auch Ultraschallgeräte. Und was auch sehr wichtig ist, ist, dass wir vor allem im Praxisalltag, dass wir unsere Patienten viel einfacher in unserem Praxisalltag planen können. Wir haben da so einen deutlich geringeren zeitlichen und organisatorischen Aufwand. vor allem auch weil wir oft Patienten mehrmals dann sehen und nochmal vielleicht wiederholte Injektionen durchführen möchten.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Ja, wenn wir über Infiltration generell zu Schmerztherapie sprechen, dann fokussieren wir uns ausschließlich auf Patienten, bei denen wir den Eindruck haben, dass es sich ⁓ spezifische Schmerzursachen handelt. Also nicht spezifische Schmerzen. Generalisierte Schmerzpatienten, Fibromyelgie-Patienten zum Beispiel, sollten nicht mit Infiltrationen behandelt werden. Also alles, was wir Ihnen heute erzählen, zählt zu den Patienten, wo wir denken, das mit großer Wahrscheinlichkeit eine anatomische Struktur konkret für den Schmerz verantwortlich ist. Fangen wir an einer Halswirbelsäule an. Typische Indikationen für eine Halswirbelsäuleinfiltration sind Facettengelenksarthosen mit lokalem Nackenschmerz, Radikulopatin bei einem Bandscheibenvorfall, einer Spinalkanalstenose oder einer Vorrahmenstenose. Man kann das jeweils alleine mit Lokalanästhetik rein diagnostisch machen. Strukturen herauszuarbeiten. Man kann es auch mit Steroiden kombinieren und es dann therapeutisch zum Einsatz bringen. Wichtig ist, dass Sie sich einmal die Anatomie klarmachen, die seitliche Anatomie und auch die AP-Anatomie im Röntgen als kleine Nebengeschichte. Die schräg orientierten Aufnahmen, die sogenannten Obligaufnahmen sind sehr, empfehlenswert. Sie brauchen sie relativ selten bei den Infiltrationen, aber Generell bei Anwendungen von Schnittbildgebungen z.B. CT oder MRT kann ich nur empfehlen, immer mal wieder in Zweifelsfällen, wenn es darauf ankommt, gerade auch vor operativen Geschichten, unbedingt Obliegaufnahmen, die so 45 Grad schräg gemacht werden, durchführen zu lassen, weil Sie dadurch Dinge sehen, die Sie in den normalen saggitalen und frontalen und axialen Ebenen nicht sehen. Dann müssen Sie sich vorher natürlich Klarheit darüber schaffen. zum Beispiel bei den Wurzelblockaden, welche Wurzel ist denn überhaupt betroffen? Das heißt, Sie müssen als Handwerkszeug, als Grundhandwerkszeug die Dermatome auf dem Schirm haben. Sie müssen wissen, wo läuft welche Wurzel. Also hier mal exemplarisch die C6-Wurzel. Sie haben einen Patienten, der einen Schmerz hat, radikulär bis in den Daumen zieht. Dann müssen Sie, dass zwischen dem HWK5 und HWK6 durch dieses Neuroforamen genau der C6-Nerv läuft. Und dann können Sie ihn auch da behandeln. Im Zweifel sollten Sie noch mal nachschauen. Weil wie gesagt, sonst macht jede PRT keinen Sinn. Hier noch mal eine ganz interessante Schrägaufnahme für die Anatomie-Darstellung. Hier ist die Wurzel. Und Sie sehen, ventral davon sehen Sie, die Arterie ja vertebral ist, sodass man nachvollziehen kann, dass wenn man von Dorsal, wie wir es Ihnen gleich zeigen werden, kommt, man in der Regel die Vertebralarterie nicht tangieren kann. Das ist die ganz normale in Bauchlage angefertigte HWSAP-Bildwandleransicht, die Sie haben. Sie schauen sich an, die Dornfortsätze, dass wir keine Rotation drin haben. Sie sehen die Bandscheiben, die Zwischenwirbelräume. Sie sehen die unquerte Bralgelenke auf beiden Seiten. Und lateral der unquerte Bralgelenke sehen Sie hier diese Knochenstraße, die Massalaterales jeweils links und rechts. Und das genau ist Ihre Zielstruktur. Das heißt, lateral der jeweiligen unquerte Bralgelenke beginnt die Zielstruktur und endet quasi hier im Weichteil. da wo die knöchernen Strukturen aufhören. Fangen wir mit den Facettengelenken an. Wichtig ist zu betonen, sie wollen nicht in das Gelenk gehen. Sie wissen, die HWS-Gelenke laufen schräg nach oben. Je nach Segment gibt es da relativ spezifische Winkel. Sie wollen nicht in das Gelenk. Sie kommen von Dorsal und wollen auf die Massalaterales an die Kapsel ran. Und wenn Sie hier als Zielstruktur die Massalaterales haben, dann ist das Ihre ... perfekte Position für Infiltration.

Dr. Theodoros Theodoridis: Ja, bei den Landmarkierschützentechnik, bei der Patienteninfiltration haben wir eine sitzende Position und die lassen die Patienten dann eine leichte Kopfverneigung vornehmen, circa 20 Grad. Und nach der Palkation und markierende Dornfortzatspitzen, C5, C6 und C7, das sind die häufigsten, am häufigsten betroffenen Gelenke, erfolgt dann ein senkrechter Einstich. 2 cm, also streng 2 cm lateral der Medianlinie und zwar auf der halben Distanz zwischen zwei Dornfortsätzen und letztendlich einfach senkrecht bis zum Facetten- und Kapselkomplex. Wir haben ja gehört, wir möchten nicht ins Gelenk, sondern einfach die ganzen Notz-Kleptoren der Gelenkkapsel erreichen.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Ja, dann kommen wir an der Halswirbelsäule zu den Wurzelblockaden, zu den periradikulären Behandlungen, zu den PRTs. Wenn Sie hier jetzt sich das anschauen, Sie gehen zuerst mit der Nadelspitze auf, massalateral ist, und rutschen dann lateral ungefähr einen Zentimeter dran vorbei. Wenn Sie sich das von vorne beim Modell anschauen, hier läuft, hier ist der 5er, der HWK 5, hier HWK 6, hier ist die 6er Wurzel. Und wenn Sie im seitlichen ... Bild hier sich das anschauen sie kommen von dorsal sind erst auf der massalaterales rutschen dann Zentimeter dran vorbei dann kommen sie genau in den verlauf des nerfs die vertebral aterie ist ventral hier noch mal in die von dorsal kommen gehen erst auf die massalaterales rutschen dann Zentimeter dran vorbei dann landen sie genau hier dann treffen sie sich hier mit dem spinal nerv die aterie ist hier wenn sie sagen, sie wollen ausnahmsweise mal quasi eine intra-foraminale Infiltration machen, also von ganz schräg lateral kommen und ins Foramen rein infiltrieren. Dann haben sie natürlich einen freien Zugang direkt zum Nerv, also direkt zum Nerv. Und dann können sie auch die Gefäße im Foramen treffen. Da müssen sie aufpassen, weil dann ist die Vertebralarterie einem Risiko ausgesetzt. Kontrastmittel kann man im Ausnahmefall, wenn man eine klare Indikation dafür sieht, mal nehmen. Wir nehmen es in der Regel nicht. Es ist nicht notwendig, das Kontrastmittel. Hier nochmal die Darstellung, wenn Sie von lateral kommen und dann quasi ins Vorrahmen rein infiltrieren, dann haben Sie natürlich hier alles, gut und teuer ist. Und da müssen Sie aufpassen, dass Sie nicht Nerven und auch die Gefäße erwischen.

Dr. Theodoros Theodoridis: Ja, bei der Handmarkgeschützten Technik der cervicalen Spinalnerveanalgesie haben wir im Prinzip ist unser Ziel die Austrittsstelle der cervicalen Spinalnervenwurzel aus dem Vorrahmen intermetebrale und da es erfolgt letztendlich lateral drei bis vier Zentimeter Laterale der Medianlinie mit einer acht Zentimeter langen Kanüle. Das heißt wir haben einen senkrechten Einstieg bis zu Knochenkonten. Und dann, wenn wir den haben, ziehen wir die Nadel ein bisschen zurück. Und als dritten Schritt machen wir eine Änderung der Injektionsrichtung nach kranio lateral, bis man sozusagen diesen Knochen dann spürt. Dann schieben wir die Kanüle ein bisschen vor. Vielleicht einmal noch mal das nächste Bild. So sieht das dann aus beim Patienten. Wir haben bei der Technik eine leicht vermehrte Kopfhörneigung, ca. 30 Grad. Wir palpieren und markieren dann die Dornbeplätze C6 und C7. Und jetzt in dem Fall bei C6 C7 gehen wir 3,5 cm nach Lateral und markieren die Einstichstelle. Jetzt bitte einmal das nächste Bild. Und jetzt sehen wir hier senkrechter Einstich mit einem 8 cm langen Kanüle bis zum Rand der Seitenmassen der Halswirbelbögen. Wenn wir den Knochenrand haben, bitte einmal das nächste Bild, sieht man dann, geht man ein bisschen zurück und wir ändern die Richtung, Laterale mit dem Knochenrand und landen dann genau halb und maximal 1 cm. Hier sieht man das schön im CT. Zum Beispiel, wenn man das im CT durchführt. Genau da möchten wir landen. Und da applizieren wir als Tipp, würde nicht sofort das ganze Medikament applizieren, sondern wir geben einen Tropfen, wir fragen den Patienten, geht es ihnen gut, alles in Ordnung und dann applizieren wir den Rest. Hier nochmal eine schöne seitliche Aufnahme eines Präparats. Man sieht links im Bild, wie dick die Nährung wird, dann sind es 6 und 7 und 8. Und wir haben durch das Giftgernphänomen, Denn sogar bei einer C6-Infiltration auch haben wir einen Einfluss auf die darunter liegende Spinalnerven. Und beim nächsten Bild sieht man sehr schön auch, auch wegen der Länge der Kanüle, die wir brauchen. Man sieht hier zwei Zentimeter nach Lateral, die sechs Zentimeter langen Kanüle. Erreicht man das Facettengelenk, die ist auch schon relativ knapp. Und wir brauchen unbedingt eine acht Zentimeter langen Kanüle ⁓ eine livikale Spinalneuern alle gesehen durchzuführen.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Wir zur Brustwirbelsäule. Bei der Brustwirbelsäule wollen wir uns beschränken auf die Facettengelenksinfiltration. Dazu macht es Sinn, sich einmal klarzumachen, wo die Facettengelenke liegen. Wenn Sie sich das hier einmal anschauen, diese Skizze, dann haben Sie hier den Querfortsatz des einen Wirbels. Hier ist der Querfortsatz des darüberliegenden Wirbels. Hier liegt das Facettengelenk. Und die Leute, die Kolleginnen und Kollegen, die aus dem OP sich das erinnern, die bei Spondeludesen die Gelenke aufmeißeln. Die wissen, dass letztendlich der Pedikel-Entrepunkt genau an dieser Stelle ist. liegt der Pedikel. So, und genau oberhalb des Pedikels, also auf 12 Uhr des Pedikels, genau da ist das Facettengelenk. Das soll heißen, wenn Sie sich im Röntgenbild bei strenger AP-Röntgenprojektion den Pedikel, das Pedikelauge darstellen und gehen auf 12 Uhr, dann müssen Sie knöchernen Kontakt haben, genau da, wo das Facettengelenk liegt. Also direkt 12 Uhr. Das ist die Zielstruktur. Lateral können Sie auch die Verbindungs- zwischen den Rippen und den Quer fortsetzen, die Kostovertebral- und Kostotransversalgelenke behandeln. Aber wie gesagt, das Häufigste, was man macht, sind in der Regel die Facetten einfach auf 12 Uhr gehen. Das ist eine relativ sichere Geschichte. brauchen Sie keine Sorgen zu haben.

Dr. Theodoros Theodoridis: Und hier sollte man sich merken, dass wir nach Propation zum Beispiel hier des Donbass TH5, dass wir uns an der Oberkante orientieren sollten, an den thorakalen Facettengelenken und die sollten ganz streng 1 cm lateral bleiben. Da kann nämlich bei einem senkrechten Einstich nichts passieren. Also wichtig 1 cm lateral an der Oberkante der thorakalen Facetten. Wir erwarten im Prinzip eine Tiefe von 4 bis 5 cm und Facettenkomplex. Also deshalb auch wiederum eine längere Kanüle.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Gut, dann kommen wir zu Lendenwirbelsäule. Klassische, häufige Indikationen sind Facettengelenksatropathien mit einem Low-Back-Pain, ein Bandscheibenvorfall mit einer Radikulopathie, eine Radikulopathie bei einer Spinalkanalstenose oder auch bei einer Vorrahmenstenose und natürlich auch wieder die Differenzierung diagnostisch oder therapeutisch ist möglich. Das sind so klassische Patienten. Ich denke, am häufigsten wahrscheinlich die Bandscheibenvorfallpatienten, die dann mit einer Radikulopathie kommen und denen sind dann eine Wurzelblockade. machen wollen. Dafür müssen Sie wissen, wo läuft welche Wurzel. Also Sie haben Patienten, untersuchen den klinisch, wissen genau die Dermatome und wissen, okay, ich vermute jetzt, das ist die Fünfer Wurzel oder die S1er Wurzel und dann können Sie gucken, wo erwischen Sie die. Wenn Sie sich hier das mal in der Skizze anschauen, das ist der LWK5, der Wirbelknochen L5, hier ist der S1er, dann haben Sie dazwischen die Bandscheibe, hier läuft der L5er Nerv ⁓ den Pedikel oder unter den Pedikel L5. und hier der S1er-Nerv unter dem Pedikel S1. Die meisten Bandscheibenvorfälle sind nicht im Vorrahmen, sondern medial davon. Das heißt erwischen die Wurzel, die eine Etage tiefer rausgeht, sodass hier bei einer S1-Radigolopathie die Infiltration nicht hier oben an die L5-Wurzel zu erfolgen hat, sondern unten im Vorrahmen S1, S2. Hier mal die ventrale Ansicht, wo die Wurzeln laufen. Hier sehen Sie von vorne die L5-Wurzel auf der Massalaterale. auf der A-Laser-Kralis, Entschuldigung, und hier die S1-Wurzel, die Ventral aus dem Vorrahmen S1, S2, austritt. Und hier vereinigt sich die S1-Wurzel mit den anderen Wurzeln zum Nervus ischiaticus. Wie gehen Sie vor bei der Wurzelblockade? Sie gehen zweischrittig vor. Ich empfehle das auch den Patienten so zu kommunizieren. Sie gehen beim ersten Schritt bis auf den Querfortsatz. Da sind Sie erst mal in einer sicheren Zone, Knochenkontakt, wissen genau, wie weit, wie tief Sie sind. Das können Sie radiologisch mit einem einzigen Schuss klären. Dann applizieren Sie da ein bisschen Medikament, das können Sie machen. Und dann gehen Sie in Zeitlupe, und das sagen wir den Patienten auch, dass wir jetzt wie beim Fußballgucken in der Sportschau im Fernsehen in ganz langsamer Zeitlupe die Nadel laufen lassen nach Kaudal und Medial in Richtung Spinalnerv. Das machen wir so langsam, dass wenn wir in die Nachbarschaft, so sagen wir es wörtlich den Patienten, da lege ich ganz großen Wert drauf, wenn wir in die Nachbarschaft des Nervs kommen, dann meldet der sich. Dann wird der Patient im Versorgungsgebiet ein leichtes Pieksen, leichtes Kribbeln, vielleicht auch andere Missempfindungen haben. Und dann reicht es, weil wir es eben so langsam machen, dass wir sagen, wir stoppen, ziehen einen Millimeter zurück und da ist die perfekte Position. Wenn Sie eine andere Wortwahl wählen und sagen, nehme dann die Nadel und dann gehe ich zu Ihrem Nerv oder gehe in Richtung des Nervs sogar in den Nerv, dann kriegt der Patient Angst. Also die Wortwahl, dass Sie sagen, ich gehe in Richtung und wenn ich in die Nachbarschaft komme, dann meldet der sich schon, dann nehmen Sie dem Patienten die Angst, dass Sie da mit der Nadel irgendwie den Nerv treffen wollen, was Sie ja gar nicht wollen. So sieht das aus. Sie schwenken den Bildwandler in die Lordose, so dass sie Ortograd senkrecht hier auf den Querfortsatz sehen. Hier sehen Sie den Pedickel, hier sehen Sie den Pedickel, hier ist der eine Querfortsatz, da ist der nächste Querfortsatz. Das hier unterhalb ist die Zone, die Sie sehen wollen, hier. Und genau da soll die Nadelspitze hin. Sie wollen nicht medial der Pedickellinie. Also wenn Sie hier die Pedickel haben, nicht medial, weil da ist natürlich der Doralschlaub. Seitliche Bildwandlerbilder brauchen Sie bitte nicht. Man kann das... zum Lernen mal in Einzelfällen machen. Aber bitte fangen Sie nicht an, sich zu Routine zu machen, seitliche Bilder zu machen. Das brauchen Sie aus strahlendemhygienischen Gründen absolut nicht. Wenn Sie erst auf den Quervorsatz gehen und merken sich dann, ich brauche 1 cm, 1,5 cm nach Kaudal und Medial ins Weichgewebe, dann kommt der Kontakt und dann merken Sie, dass der Nerv sich meldet. Dann bringt Ihnen das seitliche Bild überhaupt keinen Mehrwert. Das können Sie sich echt sparen. Hier noch mal eine Skizze, das ist Ihr perfekter Punkt. Kein Kontrastmittel, auch das können Sie, wenn es unbedingt mal sein muss, können Sie es mal im Ausnahmefall machen, aber bitte nicht bei jeder Wurzelblockade. Die schwierigste Spritze aus meiner Sicht ist die sogenannte S1-Wurzelblockade. Warum ist es die schwierigste? Weil dieses vorabene S1, S2, das ist ja kein planares Loch, sondern das ist eine Träute, das ist letztendlich so ähnlich wie eine enge Vase. deren Boden dann in der Tiefe die Wurzel läuft. So und mit einer Nadel diese Eingangsstelle zu finden, das ist nicht so einfach, wie man sich das so theoretisch denkt. Sie kippen den Bildwandler abhängig davon wie die Lordose und wie die Beckenparameter, Stichwort letzte Vorträge zum Thema Kyphose, wie also die Neigung des Sarkums uns des Beckens ist und dann können sie sich hier das Neuroforamen rausprojizieren. So schön wie hier in diesem Bild ist es aber nicht immer. So, und wenn Sie jetzt anfangen mit der Nadel und in diese Richtung zu gehen, dann werden Sie ganz selten nur einfach einen Durchmarsch haben und reinfallen ins Loch und dann merkt der Patient beim langsamen Vorschieben, jetzt merke ich die S1-Wurzel. In 99 % der Fälle werden Sie Knochenkontakt haben und werden sich ärgern und denken, Mist, wie komme ich jetzt da rein? So, und wenn Sie dann anfangen, Anführungszeichen, rumzustochern, dann ist der Patient nicht mehr Ihr Freund. Warum? Weil das Periost extrem schmerzempfindlich ist. Deshalb der gut gemeinte Tipp. Nehmen Sie ein bisschen lokale Anästhetikum, anesthetisieren Sie mit 1, 2, 3 Millilitern den Eintritt in diese Vase, in diese Tröte, in dieses Neuroforamen. Warten Sie einen Moment, bis das lokale Anästhetikum wirkt und dann können Sie langsam versuchen, reinzukommen. Dann merkt der Patient nichts, der Patient hat keine Schmerzen und der Patient ist weiterhin Ihr Freund. Drücken Sie darauf, dass bei den Wurzelblockaden Die Wurzeln nicht immer wie im perfekten Anatomiebuch verlaufen, sondern die Wurzeln können auch mal horizontal verlaufen und abgehen. Die können in verschiedenen Konfigurationen, Winkelkonfigurationen abgehen und die Grunderkrankungen, die Sie ja behandeln wollen, können Einfluss haben auf den Verlauf der Wurzel. Wenn Sie also hier einen Massenvorfall sehen, dann verschiebt der die Wurzel im Vorrahmen, sodass die Wurzel eben nicht normal, hier ist der Pedikel, unter dem Pedikel hier so schön herläuft, so wie hier, sondern die wird vom Bandscheibenvorfall nach kranio lateral verdrängt. Das heißt achten Sie ein bisschen drauf, dass je nach Pathologie, gerade wenn Sie ein MRT vorher auch haben, dass der Wurzelverlauf angepasst an die Krankheit leicht verändert sein kann. Und wichtig, der Patient muss die Wurzel in irgendeiner Weise spüren, entweder während der Prozedur oder in der 20-30 Minuten Phase danach. Und wenn Sie darauf mal achten und fragen die Patienten, wie sind sie vorbehandelt worden, dann sagen die Patienten klassischerweise, ja, ich habe schon mal 5-6 PATs gehabt, hat nichts gebracht. Dann sollte die erste Frage sein, haben Sie was gemerkt? Wenn der Patient dann sagt, danach war es ein bisschen warm im Pogluteal oder im Bein, dann wissen Sie, ok, da war der Behandler, der Vorbehandler auf jeden Fall irgendwo an der Wurzel. Wenn der Patient aber sagt, ich habe während des Einspritzens nichts gemerkt, während des Nadelpositionierens nichts gemerkt. Und ich habe auch danach nichts gemerkt. Das ist mit großer Wahrscheinlichkeit eine Superspritze gewesen, aber mit Sicherheit keine Wurzelblockade. Also fordern Sie für sich selber, dass der Patient irgendeine leichteste Sensation, der muss keinen Schmerz, der soll keinen Schmerz dabei haben, aber er muss was merken. Er muss spätestens danach, nach wenigen Momenten, das schlägt ja sofort an das Lokalanästhetikum, dass Sie merken, Wärmegefühl, viele Patienten merken, sondern sie beschreiben das als gefühlt als wenn warmes Wasser das Bein runterläuft. Wenn Sie das dem Patienten sagen, wenn Sie dem sagen so passen Sie mal auf, ich war jetzt auf dem Querfortschatz, wir sind vorgegangen und jetzt spüren Sie gleich als ob warmes Wasser das Bein runterläuft, aber das fühlt sich nicht angenehm wie in einer Sauna an, sondern so ein bisschen eklig und einen Moment später applizieren Sie und der Patient sagt ja, genau so fühlt sich das an. Hat er ein Wahnsinnsvertrauen zu Ihnen. Also nehmen Sie beim Gespräch mit dem Patienten immer vorab Was gleich im nächsten Moment passiert, ist das Beste, was ich da habe.

Dr. Theodoros Theodoridis: Ja, hier bei den Bildern sieht man ganz wichtige Palpationsschritte und Markieren bei der Landmarken bei eigentlich bei jeder LVS-Sprüche. Wir fangen an mit der Palpation der Beckenkämme, markieren die Beckenkämme und dann gleiten wir mit den Daumen nach unten und tasten und markieren dann beide Zips. Und im Anschluss Wir haben ja zur Entierung auch die Intercresta-Line, also die Verbindungslinie zwischen den Beckenkämmen. Markieren wir den L3-Donnfortsatz, den L4-Donnfortsatz und den L5-Donnfortsatz. Das ist wirklich die Grundbasis für jede LBS-Sportseite. Jetzt bei der Lumbar-Spinalenwerfer-Algesie. Bei dieser Technik, irgendwie bewusst jetzt in Höhe der Beckenkämme, mit einer relativ langen Kanüle, die ist 12 cm lang, weil wir bei dieser Technik bei den Landmarkenstechnik am Ende einen sicheren Kontakt haben möchte. Also wir gehen als ersten Schritt 8 cm nach Lateral, wie gesagt in Hürde Intercresta Line. Jetzt davon ausgehen, von einer Einstiegsstelle, dieser 8 cm Lateral Demedianne Linie, abhängig jetzt von der Sequent Irritation, wir machen erst mal eine 60°-Winkeleinstellung in der Horizontalebene als zweiten Frück. Und je nachdem, welche Segment wir erreichen möchten, würden wir beim Horizontaleinstich die Wurzel L3 erreichen, also in der Region L3,4. Bei einem Kranianer Anwinkel von 30 Kranes erreichen wir da die L4-Wurzel. Und beim Anwinkel Krania 50 Grad erreichen wir dann die L5 Wurzel im Segment sozusagen L5S1. Das sind die drei Schritte. Das sehen wir gleich im nächsten Bild am Präparat. Wir sehen links, erster Schritt, das ist jetzt ein Präparat, ein Beckenpräparat von hinten. Links sehen Sie das Präparat, man sieht die Bögen und dann sieht man rechts den ersten Schritt, 8 cm nach Lateral. Dann Einstellung der Kanüle in eine 60 Grad Position.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Die

Dr. Theodoros Theodoridis: das heißt, der hat Winkelposition. Und jetzt bei dem nächsten Bild sehen wir dann dieses Beckenpapierrad von vorne. Man sieht auch schön die Vienna Cava auf allen Bildern. Und bei einem senkrechten Einstich links oben sehen wir, dass wir genau die L3 Wurzel erreichen können. der Vorteil ist, dass wir dann letztendlich einen knöchelnden Kontakt haben in der vor allem in der artikulären Region. Bei dem Kran, wir alle an den Winkel von 30 Grad erreichen wir die L4 Wurzel. man auch schön in der Tiefe sieht und man anwinkelt von 50 Grad die L5 Wurzels. Das ist der Verlauf der LSBA. Möchten wir jetzt im Wirbelkanal arbeiten, dann müssen wir eine epidurale Technik aussuchen. Da gibt es eigentlich drei Hauptvertreter. Wir fangen mit der epiduralen Sackkrallentechnik an. Das ist tatsächlich manchmal der einzige Zugang, wenn wir haben epidurale, zum Beispiel vorgerätete Patienten haben, auch mit Kontilodesen oder Vernarbungen und so weiter. Wir orientieren uns dann jetzt in diesem Fall nicht an sitzenden Patienten. Wir haben dann Patienten an der Kniehocklagerung. Und wir orientieren uns an der Spitze des gleichschränkligen Dreiecks, wo die Tipps, wie Sie links im Bild sehen, da sind die Kornosacrali aufzupuchen an der Spitze dieses Dreiecks. Die sind eigentlich immer sehr gut zu tasten. Und wir nehmen eine nicht so ganz lange Gandülle in diesem Fall, weil wir die Höhe S3 nicht überqueren dürfen, sonst haben wir ein Dürerverletzungsrisiko. Und wir stechen durch das Legament, also senkrecht in den Myatosacralis rein. stechen das Legament und dann nach Nachlassen des Widerstandes haben wir im Prinzip schieben wir die Kanüle in Fortsetzung des Ossakrum und ich sage immer als Tipp auch man sollte seine Handfläche auf das Ossakrum drauf haben und wenn wir bei der Infiltration das verspüren dann sind die auf jeden Fall falsch. Sie müssen das, weil sie dann so subjektan sind, dann müssen sie dann die Lage korrigieren, die Kanüle korrigieren. Die zweite Technik ist die epidurale Dorsaaletechnik. Hier haben wir auch mittlerweile sehr schöne spezielle Lossophysisten zu spritzen, mit einem thermoplastischen Kolben, man schön links im Bild sieht, das ist diese weiße Plastikkolben in der Spritze drin. Und bei der Dorsalentechnik, die führen wir in der Regel immer bei L3-4 oder L4-5, wir machen im Prinzip einen senkrechten Einstich mit physiologischer kochsalzöser gefüllten Lossophysisten-Spritze. und eigentlich genau in der Medianlinie. Wir schieben da langsam unter kontinuierlichem Andruck im Spritzestempel, bis ein schlagartiger Viro-Statusverlust entsteht. Das ist diese Lossophysisten-Technik und das signalisiert letztendlich das Erreichen des Epiduralraums. Und dann wechseln wir die Spritzen und dann dürfen wir, dass wir unser Medikament applizieren. Und bei der letzten Technik, die epiduralen-pedineuralen Technik, Da haben wir einen riesen Vorteil. Erstens haben wir eine ganz dünne Kanüle, eine 29-G-Kanüle, 12 cm lang. Der Grundgedanke war der, dass wir im Prinzip bei Narbenbildungen, dass wir die Narben umgehen durch diesen schrägen Zugang. Und weil die Kanüle sehr dünn ist, müssen wir ein Doppelnadelsystem haben. Das heißt, machen den ersten Einstieg mit einer kleinen kurzen Führungskanüle, die durch das Legamentum interspinosum bleibt vor das Legament im Krabum und dann führen wir 1 cm Graudal von L5 und 1 cm Kontralateral, führen wir dann diese 20-Dünne 29-G-Kanyle bis vorne im anterolateralen Epiduralraum. Und dadurch, dass die Kanüle total dünn ist, da kann auch wirklich gar nichts passieren. Bitte das nächste Bild und hier sieht man auch, wir haben verschiedene Messungen gemacht. Sehr schöne Studie, wo wir genau nachgemessen haben, wie viel Volumen braucht man denn bei diesen Epipere-Technik? Und man sieht hier genau an der Wettecke im mittleren Bild, man landet im Prinzip zwischen der austretenden L5-Wurzel und der traversierenden S1-Wurzel im Fenster L5-S1. Und das reicht, wenn wir tatsächlich nur ein Milliliter an das Heticulum infiltrieren. Und da haben wir einen Einfluss sogar auf die L5-Wurzel, das heißt auch bei der SKS L4-L5. die auch sehr häufig ist bei L4-5, machen wir die Infiltration auch im Segment L5-1, weil wir da auch direkt L5-Wurzel erreichen können und natürlich die am häufigsten betroffene S1-Wurzel beim Vorfall oder Protosom und so weiter und so fort. Und rechts unten im Bild sehen Sie das ganze interoperative Setting, das ist eine Insulin-Wurzel, die Sie das Volumen applizieren und der Patienten geht genauso wie auch Professor Schulte vorhin erzählt hat diese Sensation. Wir waren dem Patienten ja genauso spürlich, was sie beinahe genauso sind.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Auf! Kommen wir zu den lumbaren Facettengelenken. Wie die aufgebaut sind, wissen Sie. Sie wollen auch hier nicht in den Spalt rein, sondern Sie wollen an die Kapsel ran. Die Kapseln sind sensibel innoviert. Da gibt es eine rege Menge Nutzrezeptoren. Hier mal die Innovation. Hier haben Sie den Spinalnerv, den Ramos posterior und dann die entsprechenden kleinen Verästelungen, zum entsprechenden Facettengelenk, aber auch segmentübergreifend drüber und drunter laufen. Und auch hier arbeiten Sie mit der 12-Uhr-Technik. Sie suchen sich den Pedikel. den sehen Sie eigentlich egal wie degeneriert und kaputt und skoliotisch eine Lendenwirbelsäule sein kann. Die Pedikel sehen Sie eigentlich immer. Was Sie nicht immer sehen ist hier, wie es mal sehr schön da ist, bei einem Facetten sieht man sehr schön hier die Facettengelenks Spalten hier und hier. Und da sehen Sie auch den Sinn dieser 12 Uhr Position. Genau da, diese 12 Uhr ist, genau da beginnt quasi der Spalt des Facettengelenkes und fangen Sie nicht an sich bei jedem Facettengelenk rauszuröntgen, bis sie den Spalt sehen. Dann kommen sie aus dem Röntgen nicht mehr raus. Suchen sie sich die 12-Uhr-Position, gehen sie dahin, fertig. Dann ist das Ganze eine sehr schnell pragmatische Geschichte. Hier nochmal dargestellt, hier der Pedickel. Genau da geht das Facettengelenk los. Das hier oben, die 12-Uhr-Position, das ist ihre Zielstruktur. Die Facettengelenke haben in der Regel alle Minisken, kleine Minisken, so wie ihre Knie auch Minisken haben. So ist in jedem Facettengelenk von Anfang an so eine Synovialfalte, so ein Miniskuit, wie das heißt. Die sind genauso innerviert, genauso aufgebaut wie die großen Knieminisken. Die können einschlagen, die können einbluten, die können sich verklemmen. Die können Gegenstand auch von Manualtherapie sein, aber die können halt auch zu Reizungen führen, die letztendlich dann mit einer Facettengelenksinfiltration wunderbar an der Kapsel behandelt werden können. Hier mal eine Arthrose, eine klassische Arthrose vom Facettengelenk, nur mal als Indikationsbeispiel. Warum ist das häufig? Weil die Patienten alle, mehr oder weniger wir alle, im Verlauf unseres Lebens die Höhe der Bandscheiben einbüßen. Dann kommt Druck hinten auf die Facettengelenke und das führt dann dazu, dass eine Arthrose, eine Arthropathie entsteht. Das heißt, das ist wirklich extrem häufig gerade an der Lendenwirbel. Hier mal so ein Beispiel, klassisches Beispiel, mit einer instabilen Facettengelenksituation, hier die klaffenden Gelenke. Das sind typische Patienten, die von solchen Infiltrationen super gut profitieren können. Sie müssen den Patienten nicht so schräg legen. das früher immer gemacht. Da wir die Patienten so gelegt, dass wir wirklich die Schlitze dargestellt haben. Das machen wir mittlerweile überhaupt nicht mehr. Gehen Sie auf die 12 Uhr Position, so wie hier. Hier ist der Pedickel 12 Uhr fertig. Hier ist der Pedickel hier nicht ganz 12 Uhr getroffen. Das sind die entsprechenden Zielkorridore. Hier auch. Hier sehen Sie den Spalt. Da ist der Pedickel. Hier ist Ihre Zielposition. Kontrastmittel macht wenig Sinn. Wir machen es ehrlich gesagt bei den Facettengelenken gar nicht. Warum die Gelenkspalten und die Gelenkräume sind gerade bei atrothischen Gelenken weit unter 1 mm Volumen, das heißt, sie kriegen da gar nichts rein und es bringt ihnen keinen Mehrwert. Noch mal, innerviert ist die Kapsel, die ist besonders innerviert. Sie wollen die Kapsel behandeln, sie wollen ja gar nicht rein ins Gelenk. Seitliche Bilder, auch das können Sie sich wirklich sparen. Gehen Sie hier auf Ihre 12-Uhr-Position, sparen Sie sich den seitlichen Schuss, den brauchen Sie nicht. Sie werden immer mal wieder Patienten haben, die voroperiert sind mit diversen Implantaten, jemals skizziert so ein dünneses Implantat. Dann wollen sie hier bei den Anschlusspathologien an das Gelenk ran. Das kann ein bisschen fuckelig sein. Manchmal gehen sie medial des Rest des Stabendes, manchmal gehen sie lateral. Das funktioniert, da müssen sie manchmal mit dem Bildwandel ein bisschen spielen. Aber auch das ist sicherlich gut und regelhaft möglich. Das kann auch mal eine Vorbereitung sein für eine Denervierung als ... vorherige Maßnahme, ⁓ nachzuweisen, ob ein Gelenk wirklich am Gesamtschmerz des Patienten beteiligt.

Dr. Theodoros Theodoridis: Ja und hier, wir können direkt das nächste Bild machen. Hier merken Sie sich einfach nur, dass wir bei der Lumbaren-Facettenfiltration Landmark gestützt sind, die Abstände bei L2,3, L3,4 und L4,5 streng zwei Zentimeter sind. Das heißt, wenn Sie lateral der Medianlinie zwischen den Dornfortsätzen zwei Zentimeter senkrecht einstechen, auf jeden Fall auf den Facettenkomplex landen und die ganze Nozizeptoren erreichen können. nur im Segment L5-1 2,5 cm nötig sind. Das ist das Wichtigste. Und wichtig auch, wenn Sie dann in der Tiefe den Knochenkontakt haben, dass Sie immer mit Knochenkontakt eine fächernförmige Infiltration durchführen und da kann auch wirklich überhaupt nichts passieren. Immer also den Knochenkontakt.

Prof. Dr. Tobias Schulte: kommen wir zum Kreuz-Darm-Eingelenk, zum ISG. Das ISG ist eine häufige Schmerzursache von Low-Back Pain-Patienten allein aufgrund seiner biomechanischen Beanspruchung während des Sitzens und während des Aufrechten, Stehens und Gehens. Wenn man sich klarmacht, dass das Gelenk zwei große Portionen beinhaltet, einmal in Knorpligen und einmal in noch viel größeren ligamentären Anteilen, klar, dass man auch durchaus nicht nur an einer Stelle spritzen kann, sondern durchaus auch mal an zwei oder drei Stellen. Wichtig ist, der größte Fehler, der gemacht werden kann, dass Sie lateral sich die Sips tasten und senkrecht auf die Sips draufgehen und denken, das Gelenk liegt ja lateral, also steche ich die Haut, punktiere die Haut auch lateral. Das kann nicht funktionieren. Warum? Dann landen Sie hier außen am Ilium, aber Sie werden nie in das Gelenk reinkommen. Das heißt, wenn Sie in das Gelenk reinkommen, dann müssen Sie relativ medial starten und müssen dann divergieren entlang des Verlauf des ISG-Gelenkes. Mein alter Chef, Prof. Brock in der Neurochirurgie in Berlin, hat damals immer gesagt, man kann sich in Sport daraus machen, dass man mit einer Hautpunktion in einer medialen Linie beide ISG-Gelenke erreichen kann. Da muss der Patient nur einen Piks haben. Sie schwenken die Nadel einmal so und einmal so. Muss man jetzt nicht immer so extrem machen, aber den Verlauf des ISG-Gelenkes klarzumachen, ist absolut lohnenswert. Ob Sie jetzt den Patienten dann bitten, dass der Patient sich so lagert, wie hier dargestellt, also das Becken ein bisschen anhebt, dann kann man senkrecht spritzen. Oder ob Sie den Patienten ganz normal in Bauchlage liegen lassen und zum Beispiel den Bildwandler etwas schwenken, sodass Sie da reingucken, dann haben Sie in beiden Versionen hier diesen Projektionseffekt, dass Sie den Spalt rausprojizieren und dann können Sie hier in den knorpligen Anteil und hier zum Beispiel in den ligamentären Anteil hineingehen. Hier mal mit Kontrastmittel dargestellt. Das machen wir nur in Ausnahmefällen, wenn wir zum Beispiel eine operative Fusion des ISGs planen oder überlegen, ob das eine Indikation sein könnte, dann würde ich aus medikuligalen Gründen im Ausnahmefall mal Kontrastmittel in Tröpfchen dazugeben. Bei rein therapeutischen Infiltrationen nicht. Hier mal zwei Infiltrationen, einmal unten und einmal oben bei Patienten, wenn man ein bisschen Zeit hat und etwas Gutes tun will, dann machen sie pro Gelenk zwei Infiltrationen.

Dr. Theodoros Theodoridis: Genau und das gleiche gilt auch bei der Technik wie der Palpation. Das heißt wir haben die Mittellinie. Wir gehen in diesem Fall in Höhe S1 und wir gehen genau in der Mitte zwischen Höhe S1 und Fortsatz mit einem 8 cm langen Kanüle und dann gehen wir 45 Grad schräg lateral bis zum Erreichen der ligamentären Strukturen am ESG. Wir machen einen einzigen Einstieg und Wir ziehen immer die Kanüle ein bisschen zurück und machen eine fächerförmige, kraniale und kaodale Infiltration. Wir erreichen den gesamten Bereich mit einem einzigen Einstich. Und Patienten, die wirklich davon die Problematik haben, wenn sie die ESG-Infiltration durchführen, müssen danach direkt Beschwerde verursacht werden, wenn das wirklich daher der Schmerz kommt. Ja, danke.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Vielleicht noch ein Wort zu diesen ligamentären Anteilen der ISGs. Sie merken, wenn Sie mit der Nadel da reingehen, merken Sie wirklich wie so ein Reibbrett. Das ist also nicht weiches Gewebe wie Muskel oder Fett, wenn Sie da reinpiksen, sondern Sie merken, dass da so ein Widerstand ist und dann macht es so... Das spüren Sie wirklich, dieses Reibgefühl von diesen sehr kräftigen Ligamenten. Ganz kurz am Ende zwei, drei Besonderheiten. Bertolotti-Syndrom, wissen Sie, dass das... favorite von mir ist. Hier das Neogelenk, das Neoathros, wunderbar erreichbar mit Infiltration, sowohl diagnostisch als auch therapeutisch. Und auch hier lateral, dieser große Querfortsatz hat Kontakt an der Stelle zum Osilium und auch da können Sie Testinfiltrationen durchführen. Das heißt, hier einmal der Bertolotti-Spalt selber eignet sich für Infiltration und lateral der Kontakt vom Querfortsatz mit dem Ilium eignet sich auch für Infiltration. Hier mal eine klassische ISG-Nadel und hier eine Nadel im horizontalen Bertolotti-Spalt. Bei Jugendlichen, bei Kindern häufig eine Spondylolyse als Ursache von Rückenschmerzen. Dann weisen Sie das im CT kurz nach. Hier sehen Sie diesen klassischen Spondylolysespalt. Der ist wunderbar behandelbar mit Infiltrationen, die Sie direkt an diesen Spalt positionieren können. Da hilft Ihnen das Röntgen der Bildwand dabei. Natürlich heilt das dadurch nicht aus. und fusioniert, aber die Beschwerden aus diesen Schmerzrealen können Sie sehr, sehr deutlich reduzieren. Diskografie, nur ein Wort, absolut out. Bitte nicht mehr machen oder nur in ganz, ganz extremen Einzelfällen. Die Nadelpunktion und die Medikamente, die Sie applizieren, sind toxisch für die Bandscheibenzellen. Und wenn Sie eine gesunde Bandscheibe hatten am Anfang und Sie wollten jetzt testen, ob die dabei am Gesamtschmerz beisteuert oder nicht, Spätestens nach ihrer Diskografie wird die Bandscheibe in den Degenerationszyklus eintreten. Also bitte keine Diskografien, wir machen nur in Ausnahmefällen. Ganz verboten ist es nicht, aber man braucht sehr, sehr gute Gründe im Einzelfall es zu tun. Die einfachste Spritze mit Ronkenbild an der Lennenwirbelsäule ist die TPV, die Tiefe Paravertebrale Infiltration. Sie gehen stumpf auf den Querfortsatz, applizieren da ein relativ großes Medikamentendepot. Das läuft nach oben an die Wurzel. nach unten an die Wurzel, nach medial an das Facettengelenk. Das ist so ziemlich das Einfachste, wenn Sie sagen, was ist kurz, knackig, schnell. Das ist wirklich mit Abstand das Einfachste, auf die Querfortsatz zu infiltrieren. Zusammenfassend kann man sagen, wir haben zwei Techniken Ihnen jetzt gezeigt, die Freiheitsinfiltration und die Bildwandleitenden im Sehbogen kontrollierte Infiltrationstechniken. Die Techniken an der Halswirbelsäule sind wirklich technisch einfach. Die Facetteninfiltration, die Wurzelblockaden, die CSPA, sehr effektive Techniken. An der Brustwirbelsäule sicherlich die Facetteninfiltration am häufigsten im praktischen Alltag durchgeführt. Lendenwirbelsäuleninfiltration und Beckeninfiltration, allen voran die LSPA und PRTs, dann die Gelenke, die Facetten und die ISG-Gelenke, etwas seltenere Geschichten, Bertolotti und Spondylolisen, die TPV als einfachste Technik. und die drei epiduralen Techniken, sei es die Episakrale, die Epidorseile und die Epipereinfiltration, haben sie auch dargestellt bekommen. Wer das Ganze im Detail etwas praktisch und genauer am Körperspender an Modellen und an Präparaten dargestellt lernen möchte, der ist herzlich eingeladen, zu einem unserer Kurse zu kommen. machen zweimal im Jahr in der Anatomie in Bochum diese Kurse, diese Bochumer Wirbelsäulen-Interventionskurse für diejenigen von Ihnen, die das Praktisch ein bisschen genauer machen wollen diesen alle herzlich eingeladen. Gut, dann sind wir somit erstmal mit den Folien am Ende. Makumapazienten und Infiltrationen. Bis welchem QIC- oder INR-Wert kann man infiltrieren? Oder sollte man besser eine Makumapause machen und mit LMWH, also mit Heparinprodukten arbeiten? Wie ist es bei NOACS, bei Xarelto-Eliquiz, Lixiana? Nach wie viel Stunden kann man infiltrieren? Theo, das war es für dich.

Dr. Theodoros Theodoridis: Genau, also mit Makuma würde ich auf keinen Fall legen. Das müssen Sie wirklich in der Rücksprache machen. Es gibt auch keinen bestimmten Wert, wo Sie sagen, ich würde sehr, sehr zurückhaltend sein. Bei Xarelto und den Elikris zum Beispiel und so weiter, dann würde ich auf jeden Fall 48 Stunden Pause machen vorher. Das dürfen Sie machen, das können Sie machen. Aber dann auch wieder bitte nach Rücksprache mit dem fördenden Arzt, dass er sagt, er darf das absetzen. Aber ich würde es nicht riskieren, wenn also im Prinzip der Arzt das verordnet hat, sagt, auf keinen Fall absetzen. Ich würde dann lieber keine Infiltration machen, weil wenn dann irgendwas passiert, müssen Sie im Prinzip dann beweisen, warum Sie unbedingt Infiltration durchgeführt haben. Deshalb würde ich sehr zurückhaltend sein. Aber grundsätzlich, also 1,1 wäre kein Problem. Das dürfen Sie machen. sind alle Infiltrationen. Aber Xarelto liegt bis zwei Tage mit Makuma. dann wirklich nach Rücksprache, dann würde ich komplett bei normalen INR und Kriegwerden arbeiten.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Dann er noch nachgelegt die Frage reicht bei Infiltration eine mündliche oder muss es eine schriftliche Aufklärung erfolgen?

Dr. Theodoros Theodoridis: Also es ist so, wir haben ja bei unserem Kurs, bei unserem Probe Kurs auch einen Anwalt, der uns selber betreut, deshalb sind wir eigentlich ganz genau, und zwar laut Gesetz reicht es eigentlich mündlich. Der Patient muss mündlich und verständlich aufgeklärt werden und er muss einwilligen, aber in dem Fall der Fälle, dass irgendwas passiert, ist es dann auf jeden Fall sinnvoll, wenn sie dann noch seine schriftliche Einwilligung haben. Das macht alles ein bisschen einfacher. Und zwar auch im Rahmen eines bestimmten Bogens, den sie selber gemacht haben und auch von diesen Fertigbögen, die können sie auch natürlich verwenden. Aber da soll auch so aussehen, dass sie im Prinzip individuelle Zeichnungen gemacht haben, dass das leichter drinsteht, dass Patient keine weiteren Fragen hat und so weiter und so fort. Also nicht einfach nur den Fragenbogen geben und eine Unterschrift drauf. Das ist auch nicht gut. Also aber es reicht offiziell

Prof. Dr. Tobias Schulte: wie sehen Sie das Infektionsrisiko bei einer Infiltration und einer vorgestehenden Spondylodese?

Dr. Theodoros Theodoridis: Ja, möchtest du was zu sagen oder soll ich? im Prinzip ist auch das. Ja, das muss auch man muss natürlich auch zurückhaltend sein. Es hängt immer davon ab. Natürlich muss man aufpassen auch, weil natürlich auch ein Fremdmaterial drin ist. Ich würde immer man kann es machen. Aber wenn es jetzt ein Bereich ist, der ganz nah an dem dem so Metallmaterial ist, dann würde ich auch ein bisschen zurückhaltend sein. Sie können zum Beispiel, wenn sie jetzt Wenn Sie von die Lodese L34 haben und L45 und Sie wollen die Facettengelenke L5-S1 machen, wo kein Metall drin ist, dann ist das kein Problem. Bei allen anderen würde ich halt ein bisschen zurückhaltend sein.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Also wir machen es regelhaft an Implantate, entweder an Anschlusssegmente, da sitzt ja direkt ein Implantat, oder zum Beispiel, wenn man wissen will, ob eine Schraubenlockerung symptomatisch ist oder nicht. Wie bei allen Infiltrationen, aber das gilt immer, sie müssen halt hochsteril arbeiten. Also, irgendwelche vor aufgezogenen Spritzen, die vielleicht irgendwelche MFA's am Vortag oder am Morgen aufziehen und sie machen dann am Mittag eine Spritze und die liegen die ganze Zeit da rum und sie machen so halbsteril. Das wird voll nach hinten losgehen. Also, ganz wichtig, achten Sie auf eine wirklich perfekte Sterilität und dann können Sie auch an Implantate ran spritzen. ist eigentlich kein Problem. Dann welche Laborwerte sind für Sie zwingend notwendig vor einer Infiltration? Infiltrieren Sie auch ohne Laborwerte? Was ist das Mindeste, was Sie als Laborwerte wünschen?

Dr. Theodoros Theodoridis: Also ich sage mal so im Praxisalltag ist es so, wir fragen immer die Patienten, ob sie krank waren in den letzten zwei, drei Wochen, sie, also der Allgemeinzuschuss, ob die jetzt irgendwelche Infektionen hatten und so weiter und so fort. Das heißt, mit anderen Worten, man muss nicht zwingend einen CAD haben und Leukocytin. Wenn wir aber den Verdacht haben, dass die Patienten, wenn die sagen, ja ich war erkältet, ich habe das vorhin, dann machen wir sowieso das nicht. Und dann würde ich, wenn wir also auf Laborwerte dann nicht verziehen, sondern dann würde ich auf jeden Fall die Leukocyten als CRP-Wert haben. Wenn man also meint, da könnte irgendwas sein. Also die Werte, die würde mir reichen, also CRP und Leukocyten.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Okay. Also bei gesunden Patienten, jetzt in der Anamnese keine Vorgeschichte haben. Da muss ich sagen, das ERP ist gut, aber das kann man auch ohne ehrlich gesagt. Also das, sie keinen Richter, irgendwas rausdrehen können. Wir haben ganz, ganz viele Fragen, deshalb müssen wir ganz kurz antworten, sonst kommen wir nicht durch. was halten Sie für eine Hyaluronsäureinfiltration an den Facettengelenken? Theo, machen wir das oder machen wir nicht?

Dr. Theodoros Theodoridis: Also ich mache es nicht. Es gibt keine Evidenz für die Wirbelgelenk. Erstens intratikulär an den Wirbelgelenk dranzukommen, die sowieso sehr schwer. Die wirken ja nur intratikulär, deshalb würde ich eher nein sagen.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Ja, wir machen es auch nicht. Mir fehlt die Evidenz dafür. weiß, wird zahlreich gemacht, aber ohne Evidenz, ehrlich gesagt. in dem gleichen Rahmen fragt nach der Verwendung von Eigenblut oder Platelet-Rich Plasma.

Dr. Theodoros Theodoridis: Ja, gilt eigentlich auch das Gleiche, Also ähnliches Prinzip. Man kann es natürlich machen, aber da gibt es auch keine Evidenz, auch vor allem für die Wirbelsäule. Da würde ich auch so ein bisschen zurückhaltend sein, vor allem im Fall der Fälle, dass irgendwas passiert. Dann kommt wieder die Frage, musste da sein? Und so weiter und so fort. Da würde ich wirklich auch sehr zurückhaltend sein.

Prof. Dr. Tobias Schulte: eine periradikuläre Infiltration bei bestehenden motorischen Ausfällen durchgeführt werden?

Dr. Theodoros Theodoridis: Ja, also, er meint wahrscheinlich, wenn ein paar Räder da ist.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Patient kommt, ein paar Rese, darf sie spritzen oder darf sie nicht spritzen?

Dr. Theodoros Theodoridis: Ja, darf man. Man will ja, gut, wenn man jetzt einen kompletten Fallfuß hat und natürlich auch der passende Korrelat, also bildgebende Korrelat, dann eher wahrscheinlich nicht, dann wahrscheinlich die Operationsindikation, dann eingesagt. Aber ansonsten darf man, ja.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Ja, auf jeden Fall. Ich würde sagen, kommt drauf an. Also, wenn das ein Patient ist, ich sag mal ein Beispiel. Ein junger Mann kommt zu Ihnen und sagt, ich hab seit zwei Tagen eine 3-4-5. Parese. Eine Parese, Sie untersuchen den, eine 3-4-5. Parese. Und Sie überlegen, ob Sie jetzt ganz kurzfristig den operieren wollen und müssen oder nicht. Das heißt, eventuell der Verlauf der Parese ist für Sie superkriegsentscheidend bei der kurzfristigen Indikationsstellung Ja oder Nein. Wenn Sie sich dann die Beurteilbarkeit der Nervenwurzel zerschießen, im wahrsten Sinne des Wortes durch eine Wurzelblockade, dann haben Sie sich ins eigene Knie geschossen. Also, wenn das Paresen sind, die alt sind und wenn klar ist, wir wollen ⁓ nicht operieren, dann ist das überhaupt kein Problem. Außer er fällt und Sie müssen ihm vorher sagen, er darf nicht am Verkehr teilnehmen und solche Spiele. Aber wenn Sie eine frische Parese haben, wo es in den nächsten Stunden drauf ankommt, den Verlauf der Parese zu bewerten, mit der Folge Notfall-OP? Ja, nein. Da sollten Sie tunlichst nicht infiltrieren. Auf keinen Fall mit lokalen Ästhetik.

Dr. Theodoros Theodoridis: Ja.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Gut, dann bei ISG-Infiltration soll man nur das Gelenk oder Gelenk plus periodikulär infiltrieren und welche Menge Lokalanästhetika und Cortison wird dabei benutzt beim ISG-Theo.

Dr. Theodoros Theodoridis: Also, wir machen also bei der Landmarker-Geschützetechnik ist letztendlich eine ligamentäre Infiltration. Sie können tatsächlich beim einem ESG 10 ml spritzen und da können Sie auch 10 mg Triamcinolone anwenden, also im Gemisch. Das dürfen Sie machen. Das ist auch kein Off-Label-Use, weil das gilt nur bei nervellen Strukturen, also an Gelenken dürfen Sie auch das zusammenwäscheln. 10 ml.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Mmh.

Dr. Theodoros Theodoridis: Mit 10 Drehen zum Beispiel. Mehr würde ich gar nicht machen. würde gar nicht 20 oder 40 Drehen machen. Das reicht sehr.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Also am ISG machen wir auch, machen wir fünf bis zehn, mehr würde ich nicht machen, aber ISG verträgt schon relativ viel. Dann ist eine sehr spannende Frage eingegangen. Er schreibt, ich habe die Erfahrung gemacht, dass der Versicherungsschutz bei landmarkgestützten Infiltrationen durch meine Haftpflichtversicherung ausgeschlossen wurde. Versicherungsschutz nur Sonografie oder C-Bogen kontrolliert.

Dr. Theodoros Theodoridis: Ja, ja, aber...

Prof. Dr. Tobias Schulte: Theo, da schon mal...

Dr. Theodoros Theodoridis: Ne, das habe ich noch nie gehört, ehrlich gesagt wirklich nicht. Also ich mache das jetzt schon seit Jahren und also mein Versicherungsschutz hat das drin auf jeden Fall, bzw. differenziert das gar nicht, sondern also ich habe das jetzt zum ersten Mal gehört, ehrlich gesagt wirklich. Weil es gibt auch verschiedene Empfehlungen und Leitlinien, wo da auch die landmeingeschüsse Techniken drin sind. ich höre dich wirklich zum ersten Mal, aber können gerne uns was zuschicken. Das würde mich interessieren.

Prof. Dr. Tobias Schulte: müssen wir mal fragen, unseren netten Anwalt, bei den Bovis-Kursen immer dabei ist, weil das ist wirklich eine spannende Sache und wenn das so wenigstens bei einigen Versicherungen wäre oder ist, dann ist es natürlich hochspannend für den niedergelassenen Bereich, dass sie unbedingt checken, was sie für eine Versicherung haben, weil ⁓ sonst wäre nicht so

Dr. Theodoros Theodoridis: auf jeden Fall vielleicht als Tipp noch mal, wir machen ja unseren Kurs mit der Ärztekammer, das war ein Lippe, den Bovis Kurs und ich meine, das ist schon mal auch etwas. Also da würde ich jetzt keine, da würde ich noch mal bei der Versicherung nachfragen.

Prof. Dr. Tobias Schulte: epidurale Infiltration bei Talofzüste ein Problem?

Dr. Theodoros Theodoridis: Ja gut, meine, erstens, ja gut, man muss ja schon ein bisschen gucken. Also Landmarken gestützt, muss man gucken, ob man da jetzt da so einfach, je nachdem, wo die Infiltration ist. Ja, ich fühle, ich weiß, Tobias, hast du schon mal da eine Episode?

Prof. Dr. Tobias Schulte: Also erstmal, Talhoffzisten sind ja in der Regel Nebenbefunde, die Sie dann im MRT sehen. Im CT kann man dann die indirekten Zeichen sehen. Ansonsten sehen Sie es im MRT. Wenn jemand eine Talhoffziste sakral hat, die sind ja meistens sakral, dann können Sie ruhig die Lendenwirbelsäule spritzen, weil Sie haben ja einen gewissen Abstand. Wenn der Patient bei der Talhoffziste, sage ich mal bei L5S1 hat, auf der Seite, wo Sie vielleicht eine Epiperin machen wollen, dann würde ich da dann nicht reinspritzen.

Dr. Theodoros Theodoridis: Ja, ja, ich auch.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Da würde ich wahrscheinlich nichts passieren und selbst wenn sie die Dora erwischen, dann wird es sich tamponieren und dann wird es kein Problem geben. da wäre ich, also ich würde es nicht tun.

Dr. Theodoros Theodoridis: Ja und auch keine Sakrale, wenn die Züsten Sakrale sind.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Ja, ganz guter Punkt. welche Medikamente nutzen Sie zu Infiltrationen in welcher Dosierung? Sag mal, welche Steroide du nimmst Theo und welche Lokale du nimmst.

Dr. Theodoros Theodoridis: Auch nicht, BWS merken Sie also entweder Mepivacain 0,5 %ig oder Lidocaine 0,5 %ig und dann würde ich insgesamt 5 ml applizieren und wenn Cortisonzusatz dann Dexamethasone und BWS auch nur 5 ml insgesamt auch vom Lidocaine oder Mepivacaine 0,5 % auch mit Dexamethasone und an der L-Welt können Sie ruhig 10 ml nehmen. Epivacain 0,5 % oder Lidopacain 0,5 und bei der Epiperi nehme ich das Hoppivacain in der Konzentration 2 mg pro Milliliter und da nur 1 ml. Wenn Sie an der L-Wes Cortison anwenden möchten, können Sie auch 3 mcNol nehmen.

Prof. Dr. Tobias Schulte: wie rechnen sie die Infiltration in der Praxis ab nach EBM bzw. ⁓ GOA?

Dr. Theodoros Theodoridis: Also klar, bei den Privatpatienten dürfen sie nach GOE abrechnen. Bei dem LBM, da gibt es auch, ich bin nicht 100 % sicher, aber auf jeden Fall glaube ich, dass man da einige Injektionen auch als IGE-Leistung in der gesetzlichen Kassenpraxis abrechnen können. Ansonsten, wie gesagt, nach GOE. Und da gibt es natürlich sehr viele Möglichkeiten, die LSB, die CSB wird anders abgerechnet, die Facetten werden anders abgerechnet. Das würde ich jetzt ein bisschen in Rahmen springen, weil es so viele Ziffern

Prof. Dr. Tobias Schulte: Ja. Vielleicht am Ende der Diskussion eine kritische Sache, die wir nicht verhehlen wollen, wo man sich einfach konstruktiv auseinandersetzen muss. Es gab Anfang letzten Jahres einen sehr, sehr kritischen Beitrag im BMJ. Das ist ein sehr renommiertes Journal, der behauptet hat, dass Infiltration bei nicht tumorbedingten Schmerzen absolut verboten und nicht durchzuführen sein, der absolut gewarnt hat. Das war ein englischsprachiger Artikel, der weltweit in der, sag ich mal, wissenschaftlichen Szene einen Riesenaufruhr gemacht hat. Es hat wenige Tage gedauert, die ganzen Fachgesellschaften und zwar nicht nur in Deutschland, sondern weltweit sich zu diesem Artikel positioniert haben und den sehr, sehr kritisiert haben, sodass schlussendlich gesehen klar gemacht wurde, dass die Infiltration eben durchaus ihren Stellenwert haben. Und wenn man es mal ganz pragmatisch sieht, das ist jetzt eine persönliche Meinung von mir, aber Theo, bist du, denke ich, mal zustimmen und es werden viele zustimmen, die Infiltrationen sind, wenn Patienten richtig Schmerzen haben, starke Schmerzen haben, Akutschmerzen haben und sie wollen die, sage ich mal, wollen schnell einen Besserungseffekt haben, dann ist das eine der stärksten Waffen, die sie haben. Und wenn sie diese Waffen vernünftig anwenden, wenn sie steril arbeiten, Wenn Sie die Patienten entsprechend behandeln, Sie die Tricks sagen, die wir Ihnen jetzt so erzählt haben, meisten von beachten, dann können Sie damit sehr, sehr effektiv, sehr kurzfristig und schnell Patienten eine Linderung bringen. Und deshalb sollten, oder aus meiner Sicht haben die absolut ihren Stellenwert in der Therapie von Wirbelsäulenpatienten. Natürlich gibt es kritische Stimmen, die man auch ernst nehmen muss. Man muss aufpassen, dass es keine Infektionen gibt. Wir haben jetzt in der Klinik innerhalb des Teams eine andere Sache mal diskutiert. Und zwar geht es darum, dass steroide Epidurale, wenn man die spritzt, durchaus auch, da gibt es auch Publikationen, zu einer Ausdünnung von der Dura führen. Sodass wenn man dann nachoperiert, dass eine etwas erhöhte Quote an Dura-Verletzungen nach sich zieht. Und es gibt Länder, in den USA zum Beispiel, wo die Operateure bewusst Wochen warten zwischen der letzten Infiltration, außer es ist eine Parese da, zwischen der letzten Infiltration mit Steroiden und einer Operation. Also auch das ist ein Punkt, den man diskutieren kann. Trotzdem wenden diese Infiltrationen diese Techniken jeden Tag zigfach an, weil es eben sehr sehr effektiv

Dr. Theodoros Theodoridis: Genau, das stimm ich dir auch zu, das wäre es natürlich.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Dann gucken wir nochmal. Was wir noch nehmen können, Komplikationen haben dann Abdelrahman, fragt Komplikationen nach Infiltrationen, zum Beispiel Infektionen. Wie häufig und welche Tipps und Tricks, ⁓ sie zu vermeiden. Theo, wie machst du das, dass du möglichst wenig Infektionen hast?

Dr. Theodoros Theodoridis: Also erstmal müssen Sie sich, also bei unseren Techniken haben wir immer einen Single Shot Technik, das heißt erstmal kein Katheterverfahren, da haben Sie ein deutlich reduziertes Infektionsrisiko. Sie müssen sich aber bei den Desinfektionsmittel genau an die Zeit halten, die Desinfektionszeit, da müssen Sie wirklich gucken, wie lange müssen Sie desinfizieren vor der Intervention. Da steht drauf 15 Sekunden, 30 Sekunden, bald, bald, reichen für eine Minute und so weiter und so fort. Sie müssen immer die Infiltrationen selber im Prinzip direkt vor Ort vorbereiten, besten durch ein Assistent, dass sie das selber, du hast es vorher schon erwähnt, die bietet keine vorgefälten Spritzen, das ist das A und O. Also direkt im Prinzip vor den Detentionen alle selber vorbereiten und dann sind sie eigentlich auf der sicheren Seite. Wir die Erfahrung, wir jahrelang gar nichts gehabt. Das sind eigentlich meine Maßnahmen.

Prof. Dr. Tobias Schulte: wenn du eine Sakroiliitis hast, also ich denke eine rheumatologisch bedingte meint er, machst du da auch Infiltration oder sogar Denervation?

Dr. Theodoros Theodoridis: Ja, habe ich einige Male gemacht. Ich habe aber ein bisschen auch gewartet. Natürlich hat die Patientin noch CRP-Werte hoch und so weiter. Habe ich schon gemacht, wenn die Patienten wirklich sehr starke Schmerzen haben, aber auch nicht direkt. Wenn sie jetzt Praxis kamen und erst Kontakt war, habe ich immer ein bisschen eingestellt, Bekommandös, habe ich ein bisschen gewartet. Wenn die dann nochmal kamen, ich tatsächlich auch, ich würde sagen, durchgeführt, auch mit gutem Erfolg. kann man schon ruhig durchaus machen.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Aber was glaube ich ein wichtiger Punkt ist, wenn Sie einen Patienten haben, der einen Rheumaschub hat, dann ist die Infiltration denke ich mal eine begleitende Geschichte. Aber das sollte dann nicht die Vorstellung beim Rheumatologen oder auch die Indikationsprüfung antireumatischer systemischer Medikamente ersetzen. nutzen Sie Corticosteroide, Epidural, Sakral, trotz der Gefahr einer Lipatrophie?

Dr. Theodoros Theodoridis: Erstmal, grundsätzlich eigentlich nicht unbedingt. Also ich mache erstmal nur ein Lokal-Anesthetikum und man kann tatsächlich ein bisschen Corticosteroide machen, weil meine ersten Jaxons sind eigentlich immer ohne Corticosteroide. Ich mache immer erstmal nur Lokal-Anesthetika und da komme ich auch wirklich, muss ich sagen, sehr gut zurecht. Genau deswegen, weil halt die Gefahr besteht und Natürlich, weil es ein off-label-lös ist, das darf man auch nicht vergessen. Das heißt, kommt dann, man muss den Patienten erklären, klar, das kann man machen, aber das ist halt, sobald Cortisom-Proparat an nervalen Strukturen infiltriert wird, handelt es ⁓ eine off-label-lös. Und deswegen hat man sozusagen, für meint man, diese Erklärungsnot, warum man das machen muss. kann man machen, aber ich mache es grundsätzlich nicht routinemäßig.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Dann ist eine Frage eingegangen, wie häufig wiederholst du PRTs oder wie häufig darf und kann man das machen?

Dr. Theodoros Theodoridis: Also wenn man zum Beispiel jetzt einen akuten Patienten hat, also sehr starken Schmerzen, immer schön dokumentieren. Oft sagen die Patienten, ja ich, Doktor, habe 11 von 10 in der Schmerzskala. Dann dürfen die so einen Patienten auch tatsächlich auch in der Praxis jeden Tag einbestellen und auch jeden Tag eine LSPA machen oder dann entsprechend vielleicht eine ESG. Die EPIS würde ich nicht an erster Stelle der Behandlung ansetzen, sondern ich würde erst zum Beispiel eine Radikulopathie mit einer LSPA anfangen. Wenn der Patient, den Patienten auch täglich dann fragen oder jeden zweiten Tag, jeden dritten Tag einbestellen und sagen, wie geht es Ihnen und so weiter. Wenn wir eine deutliche Reduktion der Weinausstrahlung haben, ist gut, dann kann man auch mit einer LSP-Avort setzen. Haben wir eine Therapieresistenz, dann würde ich vorschlagen, kann man so eine EPPE zum Beispiel durchführen, nachdem also eine Woche vielleicht mit den anderen Injektionstechniken behandelt hat. In so einem Behandlungszyklus kann man so eine Epipere zum Beispiel auch zwei-, dreimal wiederholen, sagen wir mal so vielleicht in drei Wochen. Also ich die jetzt nicht jeden Tag machen. Aber sie dürfen sehr häufig Facetten, ESG, LSP-ASP, je nach Schmerzbild natürlich auch jeden Tag machen. Das ist kein Problem. Ich würde aber nicht jeden Tag Kondition schmerzen. Natürlich auch bisschen medikamentös einstellen dazu und so weiter und so fort. das ist eben halt immer abhängig von dem Schmerzbild der Patienten.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Wir nehmen mal als letzte Frage, weil sonst rennt uns die Zeit da weg, eine ganz praktische Frage dürfen in der ⁓ ZNA, also der Zentralen Notaufnahme, Patienten impfetrieren? Ja. ⁓

Dr. Theodoros Theodoridis: Also wir haben das nicht gemacht, ehrlich gesagt. Und ich würde persönlich das auch nicht empfehlen, ja, aus verschiedenen Gründen. Das heißt, kennen den Patienten gar nicht. sehen Sie einmal als Notfall. Den kennen Sie gar nicht. In der Praxis ist bisschen anders. Sie können den jeden Tag begleiten, Praxis einbestellen und so weiter. Der Patient kann tausend Sachen ohne Bild, wirklich sowieso gar keine Infektion durchführen. Wirklich. Man hat so schlechte Erfahrungen gehabt. kann, können tausend Sachen haben. Ich würde unbedingt eine MET zum Beispiel haben wollen, bevor ich meine erste Infiltration durchführen würde. Deshalb ganz zurückhaltend mit Infiltrationen in der CTNA.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Das ist ein ganz vielschichtiges Thema. Juristisch gesehen natürlich, wenn ein Patient kommt und Sie stellen die Indikation und sagen, das macht Sinn, natürlich dürfen Sie ihn dann spritzen. Sie müssen sich nur ein bisschen auch klar machen, was das für Effekte hat. Das sollten Sie vielleicht vorher mit Ihrem Oberarzt oder mit dem Leiter oder dem Chef einmal absprechen, weil das sind ja in der Regel Kassenpatienten, die Das ist auch ein Kostenfaktor. Wenn sich rumspricht, dass Sie in einer Notaufnahme ohne Termin einfach so Patienten reinweise spitzen, dann werden Sie die überfüllten Notaufnahmen, die Sie ⁓ schon haben mit Patienten, Notfälle haben, dann werden Sie sich vor rücken Patienten nicht mehr retten können. Das ist ethisch-menschlich gesehen eine ganz tolle Sache. Aber organisatorisch darf ich empfehlen, das einmal mit Ihrer Leitungsstruktur zu besprechen, ob das gewünscht wird. Im Einzelfall, da kräht kein Haar nach. Aber wenn Sie sagen, Sie wollen das jetzt im großen Stil machen, würde ich sagen, auch diese Sachen einmal beachten und berücksichtigen, weil das kann Ihnen auch ein Eigentor geben. Gut, ich denke, mit Blick auf die Uhr kommen wir langsam zum Ende der Veranstaltung. Es sind noch ganz, ganz viele Fragen, die wir nicht beantwortet haben. Es sind aber alle herzlich eingeladen, uns in Bochum zu besuchen. Und dann kann man alles da besprechen. Ja, liebe Kolleginnen und Kollegen, dann war's das schon. für heute Abend wieder und ich darf mich bedanken bei Ihnen, dass Sie dabei waren. Ich hoffe, es hat Ihnen gefallen und dass Sie auch in nächsten Woche wieder unser Gast sind und bei uns dabei sind. Und ganz liebes Dankeschön an dich, Theo, dass du mitgemacht hast. Macht immer wieder Spaß, auch wenn die Kurse super sind. Ganz, ganz herzlichen Dank, Theo, und schöne Grüße.

Dr. Theodoros Theodoridis: Schöne Grüße, schönen Abend, schönen Restabend noch für alle. Dankeschön.