#08 Frakturen des distalen Unterarmes - Prof. Dr. Fabian M. Stuby (Murnau)

OUTOGO: Hallo und herzlich willkommen zu unserem Podcast von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO, Ihrem Fachpodcast zum Thema Orthopädie und Unfallchirurgie. So, jetzt schaue ich mal, welche Fragen eingegangen sind von den Teilnehmerinnen und Teilnehmern. Aus Datenschutzgründen werde ich die Namen der Fragenden und der Kommentierenden nicht vorlesen, sondern direkt einfach die Fragen vorlesen. Fangen wir mal an. Dieser Podcast enthält zum Teil subjektive Expertenmeinungen und ist nicht als Therapieempfehlung, Handlungsanweisung oder Guideline zu verstehen. O2GO übernimmt keine Verantwortung, wenn Sie Inhalte aus dem Podcast in Sachen Aufklärung, Diagnostik und Therapie im Alltag anwenden. Und jetzt direkt zur heutigen O2GO-Veranstaltung und viel Spaß dabei. Wenn es Ihnen gefallen hat, abonnieren Sie unseren Podcast und folgen Sie uns auf Instagram, LinkedIn, X, TikTok oder Facebook. Für weitere Informationen und Links besuchen Sie uns auf unserer Homepage www.u2go.de

Prof. Dr. Tobias Schulte: wunderschönen guten Abend, liebe Kolleginnen und Kollegen. Ich darf Sie sehr herzlich begrüßen zur heutigen Late Night Session von OU2GO von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO. ⁓ Mein Name ist Tobias Schulte und ich darf Sie aus der orthopädischen Uniklinik am St. Joseph Hospital in Bochum herzlich begrüßen. Ja, da kommen wir direkt zu unserem heutigen Thema und zu unserem heutigen Referenten. Ich freue mich sehr. Herrn Prof. Dr. Fabian Stubi aus der BG-Klinik in Murnau begrüßen zu dürfen, der heute uns aus Süditalien aus dem Urlaub zugeschaltet ist. Deshalb freue ich mich sehr, lieber Herr Stubi, dass das heute Morgen geklappt hat und auch heute Abend klappt. Ganz lieben Dank, dass Sie Ihren Urlaub dafür unterbrechen für ein Stündchen, ⁓ uns quasi was zu einem sehr, sehr spannenden Thema zu erzählen, und zwar zu Frakturen des distalen Unterarmes. Und das ist ja nur wirklich ein Thema, mehr oder weniger in fast jeder Facharztprüfung, was zumindest als Backup-Thema, wenn man gar nicht mehr weiterkommt, auch als Prüfer, dann gibt es ein paar Themen, wo man denkt, okay, das musste jetzt fragen, als was, was wirklich jeder können muss. Und da gehört die Radiusfraktur ja absolut zu. Deshalb freue ich mich, dass Sie zu diesem super wichtigen Thema zu uns sprechen werden. haben das Wort, bitteschön.

Prof. Dr. Fabian M. Stuby: Vielen Dank für die einführenden Worte. Dann legen wir direkt los. Es geht ⁓ die Frakturen des distalen Unterarms. Ich habe als kleinen Leitfaden genommen, dass wir kurz über die Epidemiologie sprechen, dann die Diagnostik und Klassifikation abhaken, dann kommen wir zur konservativen und operativen Therapie und deren Indikationen und dann kommen wir zur OP-Technik. Da werde ich noch ein paar Tipps und Tricks anhand einer Operation, die wir dann mal so gemeinsam durchgehen, mitteilen und dann werde ich noch so die Salvage Procedures am Ende zeigen und danach das Ganze zusammenfassen. Fangen wir direkt mal an. Also tatsächlich ist es immer noch die häufigste Fraktur, mit der wir zu tun haben. Sie in der Praxis oder in der Klinik, je nachdem, wo sie arbeiten, werden das sicher auch schon häufig gesehen haben. Inzwischen gibt es auch Publikationen, zeigen, dass andere Frakturen da im Vormarsch sind, insbesondere die Weckenfrakturen haben einen erheblichen Zuwachs an dem Anteil der Frakturen. Aber ich glaube, man lügt zumindest nicht, wenn man sagt, das ist immer noch die häufigste Fraktur des menschlichen Skeletts, die wir in Europa hier so sehen, nämlich etwa ein Viertel aller Frakturen. Die Inzidenz ist damit natürlich sehr hoch, zwei bis drei vor 100.000 Einwohnern und Jahren. wieder spiegelt sich dann auch bei Ihnen in den Ambulanzen oder in Ihrer Sprechstunde. Und am meisten sind natürlich Frauen in der fünften bis siebten Lebensdekade betroffen. Aber es kommt natürlich auch bei Kindern und bei normalen Erwachsenen im Alter zwischen dem Kindesalter und der fünften und siebten Lebensdekade vor. Und die häufigste Ursache ist ein Sturz auf das extendierte Handgelenk. Also sie fallen hin, wollen sich abstützen, strecken schon den das Handgelenk aus und dann ist aber leider die Kraft darauf einwirkt größer als das, was der Knochen aushält und dann bricht es halt. An der Erstdiagnostik, die Sie ja auch alle kennen, ist es so, dass Sie nach Frakturzeichen suchen, also Fehlstellungen oder eventuell sogar offene, sichtbare Frakturanzeichen, die sind relativ leicht zu erkennen. Sie sollten aber auf jeden Fall einen Blick auf die Durchblutung werfen, also Arteria radialis und Ulnaris und deren Durchblutungsgebiete im Bereich der Hand überprüfen. Die motorische Funktion ist wichtig. Sie sollten die Sensibilität überprüfen, also auch auf die sensiblen Äste der unterschiedlichen Nerven Ulnaris und radialis und medianos achten. Das kommt, wenn Sie den Verdacht auf eine Fraktur haben, als nächstes das Röntgenbild hinzu und zwar immer in zwei Ebenen. Wenn Sie dann im Röntgen den Eindruck haben, dass dies operiert werden müsste oder Sie eine intraartikuläre Fraktur haben oder eventuell nicht so grau wissen, was Sie für eine Fraktur haben, dann ist natürlich auch die CT-Untersuchung mit einer entsprechenden Rekonstruktion sinnvoll. Sie sollten auch immer nach assoziierten Verletzungen, also zum Beispiel nach Rukturen des skapulonären Bandapparates oder einer Skafoidfraktur, aber auch Frakturen im Bereich der restlichen Hand, vorzuknochen und im Bereich der Metakarpalia schauen. Wenn Sie das dann mal haben und Sie wissen, haben eine Fraktur, dann sollten Sie diese klassifizieren. Die häufigste und, sagen wir mal, älteste Fraktur, die benannt wurde, ist die Collis-Fraktur. Also, das sollten Sie sich merken, stürzt auf die extendierte Hand. Die häufigste Fraktur ist Collis. Und die ist die Smith-Fraktur, also anders als man es erwarten würde. Schmidt, der häufige Name, kommt eher seltener vor und Collis, der seltene Name, kommt eher häufiger vor. Sie können sich das aber ganz einfach merken, indem Sie sich überlegen, wie die Extension zustande kommt und dann müsste das eigentlich bei diesen beiden Eigennamen gehen. Angewendet wird allerdings in den meisten Fällen die AO-Klassifikation, auch die sollte Ihnen geläufig sein. Ich denke, die haben Sie auch in anderen Fortbildungen schon gesehen. Da geht es einfach darum, dass die A-Frakturen die extraartikulären Frakturen sind. Also wenn Sie sich hier zum Beispiel mal diese A3-Fraktur anschauen, dann sehen Sie, dass das Gelenk selber nicht beteiligt ist, aber ein Frakturanteil da ist mit einer Dorsalen Trimazone, die ist sehr häufig. B-Frakturen sind partiell artikuläre Frakturen, bei denen also ein Teil des Gelenkes noch mit den Stammskeletten Verbindung ist. Und C-Frakturen sind diejenigen, bei denen das erdammte Gelenk vom Stammskelett abgetrennt ist. Da gibt es dann natürlich unterschiedliche Ausprägungen. Hier die C3-Fraktur, gibt es dann als C3.3 mit erheblicher Dislokation mit mehreren intraartikulären Frakturlinien und einer kompletten Abtrennung vom Stammskelett. Deshalb also AO-Klassifikation sollte im deutschen Sprachraum ausreichen. Alle anderen sind im Grunde nur für Spezialisten. Zusätzlich zu den Klassifikationen sollten Sie dann noch beschreiben, ob es zusätzliche Verletzungen, also zum Beispiel eine skafolionäre Luxation oder eine Luxation des Monatum oder eine Prozessostylhyrdis radi- also alles was dazu kommt. Und dann haben Sie die Wahl zwischen der Therapie und zwar hier steht Ihnen die konservative und operative Therapie zur Verfügung. Konservative Therapie in aller Regel mit einer Ruhigstellung zum Beispiel in einem Kunststoffcast oder in einem Gips oder in einer Orthese. Von denen gibt es inzwischen sehr viele auf dem Markt, die eigentlich alle ganz gute Arbeit leisten und eben eine fast adäquate Rückstellung machen, wie das auch aus dem Gips zu sehen ist. Es gibt jetzt verschiedenste Studien, die nachweisen, dass diese Orthesen nicht nachteilig im Vergleich zu einem Gips sind. Und dann gibt es natürlich unterschiedliche Möglichkeiten der operativen Therapie, die minimalinvasive operative Therapie mit Kirschenadraten. dann eine operative Therapie nur mit Schrauben. Dann gibt es die Möglichkeit bei z.B. offenen Fraktoren mit einem Fixateur oder bei Patienten, einen Polytrauma haben. Wir können auch eine Knochentransplantation in einen Defekt machen, ist aber sehr selten. Wir verwenden das eigentlich fast gar nicht, höchstens bei Revisionsoperationen. Und dann gibt es als Goldstandard die Plattenostiosynthese von Dorsal oder Palma. Also Ola Palma ist sozusagen ein Synonym. Und die gibt es in der Regel heutzutage winkelstabil, früher war sie aber konventionell gängig. Mal zu den einzelnen Sachen, die Sie so machen können. Also die konservative Therapie besteht in der Regel daraus, dass Sie bei unverschobenen Frakturen einfach nur einen Kars, wie hier rechts gezeigt anlegen, oder eben die schon angesprochene Orthese bei verschobenen Frakturen, bei denen Sie denken, dass Sie noch eine gute Reposition und dann eine stabile Tension hinbekommen, also keine sekundäre Dislokation, dann kann man auch eine geschlossene Reposition durchführen und dann einen Hips anlegen. Diese geschlossene Reposition wird auch heute noch mit dem sogenannten Mädchenfänger gemacht. Da wird der Arm aufgehängt. ist die Decke. Das Ding kommt von der Decke. Dann wird ein Gewicht unten dran gehängt und nach fünf bis zehn Minuten in dieser Position zieht die Ligamentotaxis die Fraktur schon in eine bessere Position, dann reicht meistens ein kleiner Druck von Dorsaal, ⁓ die Dislokation aufzuheben. Dann kann man entweder in dieser Position nach entsprechendem Abwaschen schon die Kirschnadrähte platzieren oder eben dann eine Ruhigstellung durchführen. Die Reposition kann man bei hartgesocktem Patienten auch ohne Narkose machen, ist aber sehr schmerzhaft, deshalb wäre empfehlenswert, dass sie die im regionalen Block oder in einem Plexus oder auch einer Bruchschweite, Anästhesie durchführen. Die Ruhigstellung ist dann in Funktionsstellung durchzuführen für meistens vier bis sechs Wochen und eine Röntgenkontrolle zur Kontrolle, ob sie eine sekundäre Dislokation finden, sollten sie am 4.11. 28. Tag machen. Also die alte 47-11-Riegel gilt jetzt nicht mehr. sagt 4.11.28 und spart den Patienten eine Röntgenunterfassung. Es gibt aber natürlich auch viele konservative Therapieversuche, die fehlschlagen und da gibt es einige Publikationen, die darauf hinweisen, wann dieser Fehlschlag und diese sekundäre Dislokation passiert. In 30 bis 50 Prozent der Fälle ist es tatsächlich der Fall und das ist bei einem Alter von Patienten, die 60 Jahre und älter sind, bei einer initialen Dorsalenabweichung von mehr als 20 Grad, bei einer Verkürzung des Radius im Vergleich zur ULMA um mehr als 5 Millimeter. Bei einer dorsalen Stromatzone denken Sie an diese A3-Fraktur, die ich Ihnen eben kurz gezeigt habe, und auch bei zusätzlichen Frakturen der Ulna und natürlich auch bei intraartikulären radiokarpalen Beteiligungen. Das heißt, die intraartikulären Frakturen neigen zu einer Dislokation. Wenn Sie mehrere oder einen dieser Frakturen hier haben, dann sollten Sie überlegen, ob Sie nicht doch lieber eine Ostrosynthese durchführen. Trotzdem will ich Ihnen mal ein Beispiel einer gelungenen konservativen Therapie zeigen. Also hier eine 84-jährige recht kranke Patientin, die auch keine Operation haben wollte, mit dieser klassischen Dorsalen-Extensionsfaktor. Hier sehen Sie diese A3-Komponente mit dieser Trümmerzone hier und eine Abweichung des Gelenkwinkels ⁓ sicherlich 20 bis 30 Grad. Trotzdem dann im Mädchenfänger-Reposition auf eine gute 0 Grad bis 5 Grad Extensionsstellung und dann eine Aushilung in dieser Position. Meistens sind das noch ein bisschen nach, aber bei den alten Patienten ist das oft so, dass die damit sehr gut zurechtkommen. Dann kommen wir zur nächsten Stufe der Close-Reduction- und Internal-Fixation oder kurz C-RIF gemannt. Hier die, wie gesagt, distozierten oder reponierbaren extraartikulären Frakturen und fehlende Thürmazonen zu nennen. bei denen aber eine Gefahr besteht, dass sie im rein konservativen Vorgehen sekundär distanzieren würden, deshalb dann also eine Reposition und die Quadratpositionierung. Da gibt es klassische, die der Palma, das ist diese hier, also durch den Prozessor Stiloideus hier hinten dann wieder kortikal herausfüllen, damit fasst man dieses Fragment und dann die sogenannte Carpanji, die im seitlichen Strahlungang gleich sichtbar ist, da bringt man in den meist Dorsaal im Anteil der Fraktur, also derjenige, wieder nach Dorsaal abzukippen, droht einen Kirschnadrat in den Frakturspalt ein, der dann dieses Dorsaale-Abkippen verhindern soll. Man würde dann empfehlen, eine Immobilisation in einem CAS durchzuführen und auch hier dann die Röntgenkontrollen in den schon angesprochenen Abständen und meistens die Materialentfernung nach sechs Wochen. Bis dahin muss auch eine komplette Rückstellung durchgeführt werden. Es hat natürlich gewisse Nachteile, diese Der Patient ist komplett ruhig gestellt. hat häufig Weichzeitirritation. Die Drähte, wenn sie über die Haut hinausstehen, führen zu Irritationen. Wenn sie unter der Haut sind, muss man eine noch malige Operation machen. Deshalb ist es heute nicht mehr unbedingt die Standardtherapie. In der Literatur wurde das auch schon untersucht und da sieht man, dass auch bei einer Kirchner-Draht-Ostiosynthese es trotzdem gehäuft zu einer entweder unzureichenden Reposition oder einer sekundären Dislotation kommt und deshalb die Ergebnisse nachteilig im Vergleich zu denen mit vulare Platten-Ostiosynthese sind das eine relativ hochgradig publizierte Arbeit in Injury mit einem hohen Evidenzlevel, sodass man dem schon Glauben schenken darf. Also die Platten-Ostiosynthese ist der Kirchner Drahtostio-Synthese überlegen. Hier mal ein Beispiel für eine Kirchner Drahtostio-Synthese, also auch hier wieder eine A3-Fraktur, relativ gelenknah mit einer kleinen dorsalen Trümmerzone und mit dem Abschiss des Prozesses dynisuline, also Instabilitätskriterien. Deshalb die Reimplantation oder das Einbringen von Kirchnerdrehen, hier den De Palma und einmal hier hinten, das ist dieser hier. den Karpanchi damit schöne Reposition in der korrekten Stellung gebracht und damit sollte das in aller Regel auch heilen. Was immer noch wichtig ist zu prüfen, da kommen wir auch nachher noch mal drauf, die Ulnahre- und Radialduktion, ⁓ auszuschließen, dass im SL-Bereich eine Dislokation stattfindet, beziehungsweise eine Raktur vorhanden ist. In diesem Fall sehen Sie, dass das postoperativ nach der Entfernung der Kirchenadriche durchgeführt wurde und aber eine Stabilität vorhanden ist. Kommen wir zu den kindlichen Frakturen, die in aller Regel konservativ behandelt werden können. Also eine solche Fraktur mit einem kleinen Knick im Bereich des Perios und wenig Dislokation, bis gar keine Dislokation, die kann natürlich mit einer Rückstellung gut adressiert werden. Nur in seltenen Fällen haben sie eine, also das ist die häufigste Frakturform, in seltenen Fällen haben sie aber auch dissoziierte Frakturen. Auch die kann man konservativ behandeln, entweder im Mädchenfänger oder in einem solchen Grenzfall bei einem sehr jungen Patienten, könnten sie das auch konservativ ohne Reposition behandeln. In einem gewissen Alter hat der Knochen eine Demodellierungstendenz, sodass er bis zu 25 Grad Achsabweichung wieder in die korrekte Position auswächst. Bei diesen Patienten hier sehen Sie schon, dass der etwas älter ist. Deshalb wurde die Entscheidung getroffen, das zu reprimieren und damit einen Kirschnadrad zu fixieren. Die Reposition ist sehr schön gelungen. Persönlich bin hier nicht so der Fan von den nicht umgebogenen Kirschnadräten, denn die tendieren dazu, insbesondere bei aktiven Patienten, nach Innen zu dislozieren und wenn der dann mal so weit drin ist, dass er hier nicht mehr über den Knochen hinausguckt, dann werden sie erhebliche Schwierigkeiten haben, ihn wieder rauszuholen. Deshalb wird bei mir in der Klinik eigentlich immer eine Biegung hier eingebracht und der Draht auch über das Hautniveau hinaus rausgelassen, sodass man keine neue Narkose braucht, ⁓ ihn zu ziehen. Der kann dann nach vier bis sechs Wochen entfernt werden. Wenn Sie genaueres zu den kindlichen Frakturen wissen wollen, welche Reposition oder welche Ruhigstellung und wie lange durchgeführt werden muss, empfehle ich Ihnen das Buch von Ludz van Laar, der das sehr gut beschreibt und für alle Altersstufen im Wachstums-Skelett entsprechende Empfehlungen ausgibt. Dann kommen wir zur Fixature-Externostesynthese. Hier sehen Sie eine relativ schwerwiegende Fraktur mit Ulnarbeteiligung mit einer radialen die mehrfach ins Gelenk ausläuft, die gesamte Epiphysenpuvie, die ehemalige sozusagen, abgelöst ist und dann mehrere Fragmente auch im Gelenk sind, zusätzlich noch andere Verletzungen. Und in einem Fall, wo diese Fraktur offen ist, ist es ohnehin sinnvoll, eine zunächst Rückstellung mit einem Fixateur extern zu machen, dann eine weitere Diagnostik, zum Beispiel mit CT und sich dann einen Plan für die endgültige Rekonstruktion vorauszulegen. Patienten, die beidseitig betroffen sind und zum Beispiel einen Politrauma haben, wir sehr häufig Fixateure und bei Frakturen, die mit einem sehr instabilen distalen Fragment einhergehen, also wie wir das hier sehen, ist es auch indiziert, einen Fixateur extern anzulegen und dann eine in optimalen Bedingungen durchführbare Operation, also nicht nachts hier an so etwas herangehen, sondern bis zum nächsten Tag warten oder nachdem, wenn Weichteile betroffen sind, dann direkt an Fixateur anlegen, die Weichteile säubern, verschließen. Wenn zum Beispiel noch nervale Irritationen dann lieber die Carbalkyungsspaltung machen und die Osteosynthese entgültigt dann erst im zweiten Schritt. Hier sehen Sie mal ein solches Beispiel, wie ein Fixateur angelegt wurde, das ist jetzt schon eine ausversorgte Fraktur mit einer Verletzung auch im Kapalbereich und Der Fixateur wurde hier auf den dritten Mittelhandknochen gesetzt. Normalerweise setzen wir ihn auf den zweiten. Wichtig bei der Implantation der Schanzschrauben ist es, dass sie möglichst weit vom Gelenk wegbleiben, damit sie ihre spätere Plattenostiosynthese nicht mit dem Fixateur irritieren bzw. den dann nochmal umsetzen. Die Problematik am Fixateur ist, dass sie immer wieder die Schanzschrauben pflegen müssen, damit es dann nicht zu einer Infektion kommt. und dass sie natürlich den Kapselbandapparat in einer fixierten Stellung festhalten, ähnlich wie sie das auch mit einem Gips tun. Und wenn sie das für vier bis sechs Wochen machen, dann ist natürlich eine erhebliche Kapselschrumpfung vorhanden, sodass danach dann die Problematik besteht, hier wieder eine gute Beweglichkeit zu kriegen. Und hinzu kommt, dass sie den Fixateur nach alle zwei bis drei Wochen nachjustieren müssen. Das heißt, er lockert sich, sie müssen ihn nochmal in richtige Position bringen. Also insofern eine nicht ganz unaufwendige Sache. wichtig ist aber, dass sie über den Fixateur eben eine gute Reposition erreichen können und das machen sie, indem sie eine Vigamento Taxis durchführen, also am Daumen- Daumen- und Zeigefinger stark ziehen, dann die richtige Position einnehmen und dadurch können sie viele Frakturen, wie hier gezeigt, sehr gute Stellung bringen und wenn man dann eine so gute Reposition erreicht hat, reicht manchmal auch schon die Kirchnerdraht aus der Synthese oder dann ist es zumindest einfacher die Platte aufzubringen. Kommen wir zum Literaturvergleich. Da ist es so, dass wir sehen, die Problematiken bei den Fixateuren im Vergleich zu der Plattenaustürsynthese sind, dass die Wunden nicht so gut heilen und dass sie nicht so schöne Narben haben, aber nach einigen Monaten nähern sich die Ergebnisse an. Also anfänglich nach Entfernen des Fixateurs nach sechs Wochen ruhig stellen, ist natürlich die Beweglichkeit schlechter, als bei jemandem, mit einer Platte versorgt wurde und direkt bewegen kann, in dem ein Jahres- bzw. schon sechs Monate und ein Jahresergebnis ist es dann doch fast vergleichbar. Kommen wir zur letzten Möglichkeit der operativen Therapie, nämlich der Open Reduction und Internal Fixation, also der ORIF in aller Regel mit Platten. Die ist umgekehrt wie bei den Indikationen für die konservative Therapie eben dann vorhanden, wenn eine Instabilität oder intraartikuläre Frakturen vorhanden sind. Bei offenen Frakturen ab erstgartig ist es auch sinnvoll, möglichst zügig die Ostiosynthese herbeizuführen oder zumindest die Wunde zu verschließen und dann später eine Ostiosynthese durchzuführen. Bei Irritationen des Nervus Medianus sollte eine zügige Ostiosynthese angestrebt werden. Wenn die konservative Therapie fehlgeschlagen ist oder auch die percutane Drahtstabilisierung fehlgeschlagen ist, sollten Sie ebenfalls an eine Ostiosynthese denken. Wenn Zusatzverletzungen vorhanden sind, also zum Beispiel die Faktoren im Bereich der Beine vorhanden sind, die eine Antragung von einem Hübschwein langen Zeitraum schwierig machen. Auch da ist es sinnvoll und natürlich auch bei einer Betroffenheit der kontralateralen Seite. Das heißt, wenn beide Radii gebrochen sind oder beide Unterarme gebrochen sind, dann sollten wir den Patienten die Möglichkeit geben, möglichst zügig wieder funktionell mit einer der beiden Hände oder wenn möglich auch mit beiden zu arbeiten. ist kurzzeitige Ruhigstellung notwendig. Das erreichen Sie mit einer stabilen Plattennutzung. Die Kriterien der Instabilität sind wie eben schon gezeigt, noch mal sicher sinnvoll, sich das zu merken. Eine dorsale Trümmerzone, die Abweichung des Gelenküchens nach Dorsal ⁓ 20 oder mehr Grad, eine ulnare Protrosion, eine Dislokation im distalen Radiulinagellenk und die schon angesprochene Avulsionsfraktorsprozessor Stylouides Ulne. die gar nicht so selten vorkommen. Die konventionelle Plattenostiosynthese, von der man heute eigentlich Abstand genommen hat, war früher so, dass man von Dorsal oder Wohler eine Platte, die gar nicht extra anatomisch dafür entwickelt worden ist, sondern eine sogenannte Utility Plate genommen hat. Dann gab es Platten, die hier gezeigt, die so abgeschrägt waren, die schon für die beugeseitige Installation gedacht waren. und natürlich Platten, die von Dorsal bei Extensionsfrakturen und von Palma bei Flexionsfrakturen ausklappen. Das macht heute nicht mehr so, insbesondere weil man gesehen hat, dass die Dorsalenplatten zu einer erheblichen Irritation oder hohenraschenden Irritation der EPL-Szene, der Extensor-Polysis-Longo-Szene führen und auch die anderen Seen betroffen sein können. Also bei den Dorsalenplatten, heute noch Grenzen oder seltene Indikationen haben, sollte eine Materialentfernung angestrebt werden. Bei den wohlaren Platten, da kommen wir gleich noch zu, wann die drin bleiben können. Hier mal ein Beispiel für früher, also eine stark distanzierte Fraktur sehen Sie auch, aber wahrscheinlich das Gelenk nicht beteiligt, also eine A3-Fraktur und dann mit einer Osteosynthese versorgt. Hier sehen Sie Das ist eine nicht winkelstabile Plattenost. Hier wir anfänglich eigentlich ganz gut reponiert, ob die Platte so ganz optimal liegt, das habe ich mal dahingestellt, aber dann schon nach kurzer Zeit die sekundäre Dislokation, auch das Abkippen dieses Gelenkfragments und dann eben ein nicht so schönes Ergebnis. Mit den modernen Implantaten hat man da etwas bessere Möglichkeiten. Das war dann die zweite Generation, also schon winkelstabil und in diesem Fall auch schon extra für den Radius gedacht, aber eben... sowohl von Wohler als auch von Dorsal verwendet. Hier sehen Sie, dass die Platte schon ganz schön aufträgt, nicht sehr breit, es nicht gut abstützen kann und bei mehrfragmentären Frakturen dann auch nicht alle Fragmente im Bereich des artikulären Antreides fassen kann. ist man auch von diesen Platten jetzt außer bei A3-Frakturen abgekommen. Heute Es ganz klare Forderungen an das Platten-Design und eigentlich bieten das auch fast alle Hersteller, die hier tätig sind, an. Wir wollen eine anatomische Form haben, möglichst flaches Profil der Platte. Sie sollte für streckseitig und folgeseitig jeweils geeignet sein bzw. eigene Lösungen haben und natürlich für rechts- und linksseitig. Wir wollen gerne multidirektionale, winkelstabile Schrauben haben. Die Schraubendimensionen mit 3,5 mm sind wie gesagt noch für die A3-Frakturen ohne artikuläre Beteiligungshinfall, aber für C-Frakturen ist es immer ganz gut, wenn man viele Schrauben mit einem etwas kleineren Ferndurchmesser, also 2,7 oder 2,4 mm in unterschiedliche Fragmente einbringen kann. Dadurch haben wir auch in den durchgeführten biomechanischen Untersuchungen eine hohe Stabilität, selbst im post-hypertischen Kochen. Ehrlicherweise muss man aber sagen, dass die Literatur einem da jetzt nicht so viel Hilfe bringt. Also ein richtiger Nachweis mit einer Level-One-Studie, der uns schlauer macht und sagt, dass die winkelstabilen Platten am distalen Radius tatsächlich bessere Ergebnisse bringen. Die gibt es nicht. Trotzdem ist es inzwischen Gang und Hebe. Und ich glaube auch, dass man jetzt kaum noch eine Ethik-Kommitee findet, dass eine randomisierte Studie erlauben würde, wo man nicht winkelstabiler platten vergleichen. Wenn wir dann. uns mal die Dorsalenindikationen ansehen, dann werden die natürlich sehr gering. Also hier das wäre eine Indikation, so einzelnes Fragment im Dorsalenanteil, das auch noch verkippt ist. Das kriegen Sie natürlich von Beuge seitlich nicht und deshalb ist hier der Dorsalezugang sicher sinnvoll. Aber ansonsten gibt es da nicht mehr so viele Indikationen für nur noch die sehr schwerwiegenden Faktoren, bei denen Sie zum Beispiel einen Blick in das Gelenk benötigen sollten von bestrecksseitig angegangen werden, weil man nur von dort aus ins Gelenk hineinschauen kann. Die beugeseitigen Zugänge erlauben einem leider keine Sicht ins Gelenk. Also wenn sie bergen wollen, z.B. kleinere Fragmente oder eine kontrollierte Depositionenuntersicht machen wollen, die von Dorsal angehen. Wir machen das relativ selten. Bei C3.3-Faktoren kommt es vor und da gibt es dann auch ab und Patienten, die sowohl von Wolke-seitig als auch von Dorsal-seitig eine Plattenost-Kosynthese erhalten. Für die Dorsalen gibt es inzwischen auch anatomische Implantate, also Extraplatten, die sehr dünn sind im distalen Anteil. Aber auch hier ist es so, dass Sie intraoperativ darauf achten sollten, dass die EPL-Sehne eben nicht direkt mit der Platte in Kontakt ist. Das können Sie dadurch machen, dass Sie das Periost sehr knochennah abpräparieren und dann einen Periostplatten gewinnen, den Sie nachher wieder über die Platte ziehen und verhindern, dass die EPL-Szene direkt mit der Platte in Kontakt kommt. Trotzdem, auch bei diesen Patienten, bei denen Sie das beachtet haben, ist es sinnvoll, die Platte nach zum Beispiel sechs Monaten wieder zu entfernen, wenn sie von Dorsal eingefallen ist. Alle anderen Faktoren können Sie von Beuge-seitig angehen. Hier auch ein Beispiel dafür. Wenn Sie solche beuge-seitigen Fragmente haben, dann ist es natürlich klar, dass Sie von Dorsal kaum erreichen können. Wohingegen dieses Fragment Das Dorsal natürlich auch abgelöst ist und nicht unbedingt von Dorsal angegangen werden muss, wenn Sie das hier gut reponiert haben und dann von Dorsal darauf drücken oder einen Hirschmordraht per Plattan einbringen, ⁓ es temporär während der Operation zu halten. Dann sollte das eigentlich auch funktionieren, ohne einen schreckzeitigen Zugang zusätzlich machen zu müssen. Hier sehen Sie dieses Fragment und wenn man dann solche Fragmente adressieren will, ist es natürlich sinnvoll, dass Sie die Platten multigirektional Schrauben multidirektional einbringen, kann hier mal ein Beispiel für eine solche Platte. In aller Regel wird die Winkelstabilität damit erreicht, dass die Platte einen anderen Herzegrad hat als die Schrauben. Diese sind in aller Regel etwas härter und der Kopf der Schraube sich dann in die Platte eindreht und hier winkelstabil in dem Kopfgewinde festhält. Und die modernen Platten haben eine Möglichkeit in aller Regel von 15 Grad in alle Richtungen der Abweichung, also insgesamt eine Trajektorie von 30 Grad, die dann ermöglicht, dass sie die Schrauben sehr genau platzieren können. Und Sie sollten natürlich darauf achten, dass die dann auf der streckseitigen Seite nicht zu sehr überstehen, sonst haben Sie damit wieder eine Irritation der Sehnen, die dort streckseitig sind. Dann gebe ich Ihnen mal ein Beispiel an einer solchen Operation zeigen, also wenn Sie eine wohlhare Plattenostiosynthese machen wollen. Wir haben jetzt einen Patienten hier, 54 Jahre alt, der ist mit Fahrrad gestürzt. Sie haben diese klassische Fraktur A3, also Gelenkanteil, wie Sie hier sehen, nicht betroffen, aber im Bereich des extraartikulären Anteils eine Fraktur und eine dorsale Schwimmerzone, ein Stabilitätskriterium, deshalb Indikation zur Plattenostiosynthese. Die wird in aller Regel in Rückenlagerungen und Flexusanesthesie durchgeführt. können sich die Landmarken anzeichnen und dann die Inzisionen durchführen, wie Sie hier sehen. Da ist alles noch schön sauber. Sie suchen dann die Flexorkapi radialis und die Palmaris longussehne auf und halten die lateral, also Ullnasatz, das hier ist Ullnaz, weg. Und dann kommen Sie auf den sogenannten Pronator quadratus bei Mehrfragmentären Frakturen ist er oft ziemlich zerrissen hier und war er noch sehr schön. Den müssen Sie aber wegnehmen oder zumindest abheften, damit Sie einen Blick auf die Fraktur erlangen. Deshalb wird der Radialseitig scharf abgelöst mit einem Skalpell. Achten Sie dabei darauf, dass Sie die Arteriaradiale, die ungefähr hier läuft, weghalten mit einem solchen Haken. Dann können Sie hier relativ problemlos auf den Knochen schneiden und das dann mit einem Rasperatorium abschieben. Und dann sehen Sie hier schön Eure Seite diese Faktur. können dann noch den Nervus medianus darstellen. ist jetzt ein anderer Patient, bei dem eine zusätzliche Kapaltonne-Spaltung durchgeführt wurde. Die kann man dann die Operationen noch erweitern. Das war aber jetzt bei dem letzten Patienten, den ich Ihnen gesagt habe, nicht notwendig. Das war wieder zurück zu diesem. Sie können dann die Reposition durchführen. Das geht in aller Regel, indem Sie auch den Prozessor styliidus radii drücken und das ganze Inflexion bringen. Gerne auch mit dem Daumen dann hier das Kontrollierdienk und dann oder wie hier gezeigt mit einem Rasperchlorium das machen. Wenn Sie dann eine gute Reposition erreicht haben, legen Sie die Platte auf und bringen erst mal im Längsloch eine Schraube ein. versuchen Sie diese Platte so zu platzieren, dass sie nicht distal der Watershed-Linie liegen. Sie wollen natürlich eine Röntgenkontrolle durchführen. wahrscheinlich, was ist denn diese Watershed-Linie? Das habe ich Ihnen hier noch mal dargestellt. ist wie die Wasserscheide. Wenn Sie sich vorstellen, was hier jetzt würde liegen, dann fließt alles Wasser, was hier runter regnet, einmal nach da und einmal nach da. Also Wasserscheide. Genau an dieser Stelle ist es aber auch, dass die Sehnen hier drüber gehen. Wenn Sie jetzt eine Platte haben, die zu weit nach Bistau geht, dann kommt es zu einer Sehnenirritation. oft die Indikation für die Materialentfernung nach Aushaltung der Platte. Und deshalb sollten Sie darauf achten bei Frakturen, die dies ermöglichen, dass Sie die Platte eben nicht ganz so weit nach Dorsal, äh, nach Distal legen. Wenn Sie doch so weit nach Distal müssen, dann hat das eben die Fraktur so erzwungen, aber dann sollten Sie dran denken, dass man die eventuell entfernen soll. Kommen wir wieder zu unserer Fraktur. Also hier ist es jetzt so, dass Sie die Platte gut im Schaft platziert haben. platziert haben und jetzt aber noch das Problem haben, sie, obwohl es ja die Frakturenden gut aufeinander standen, wie Sie das im klinischen Bild gesehen haben, dass sie aber trotzdem noch nicht die komplette Inklination erreicht haben. Das heißt, sie haben noch eine Dorsaleabgipfung des Gelenkanteils. Sie wollen also, dass dieser Knochen hier an die Platte herankommt, die anatomisch vorgeformt ist. Das können Sie zum Beispiel machen, indem Sie einen Kirchnerdraht durch eines der Löcher in den das distale Fragment einbringen und dann einfach drücken, hier mit dem Daumen, den Sie da sehen können, wenn da natürlich ein Glied auf dem Röntgen sein soll, können Sie dann drücken und dadurch kommt das hier in diese Richtung und Sie nähern sozusagen das distale Fragment der anatomischen Form der Platte an. Wenn das noch nicht ausreicht, können Sie dann zusätzlich noch eine Schraube zum Beispiel in dieses Loch hier einbringen, nehmen Sie dafür aber eine kortikale Schraube, keine winkelstabile Schraube und können damit dann das distale Fragment endgültig an die Platte heranziehen. So wie hier gestehen. Jetzt sehen Sie, dass das sehr schön hier anliegt. Allerdings, und das haben die, aufgepasst haben, schon gesehen, liegt diese Platte jetzt dies Teil der Watershed-Linie. Deshalb ist es wahrscheinlich später eine Materialentfernung nötig. Jetzt ist es hier so, dass mit vielen Schrauben dieses distaile Fragment gefasst wurde. Also sehr schön stabil. In aller Regel reichen hier wahrscheinlich drei Schrauben. Wenn man jetzt aber sieht, dass diese Trümmerzone sehr gut reponiert wurde, Sie aber immer noch dran denken müssen, dass diese Trümmerzone noch da ist, dann ist natürlich eine gewisse Gefahr da, dass Sie eine sekundäre Dislaktation haben, das heißt, dieses distale Fragment wieder in diese Richtung abkippt und wir einen Verlust der Reposition haben. Deshalb hier gar nicht so schlecht, das mit vielen Schrauben zu fixieren. Dann brauchen Sie intraoperative Bildgebung, ⁓ richtig sicher zu sein, dass das dass Ihre Schrauben in der Position richtig sinken. Dafür können Sie in der Operation den Unterarm etwas anheben. In aller Regel sind es etwa 30 Grad. Und dann genau in den Gelenkspalt hineinschauen. Ich zeige Ihnen das mal hier. Also wenn Sie es korrekt machen, dann sehen Sie dann das Bild so. Also das ist jetzt eigentlich kein richtiges laterales Bild. Der Arm liegt ja nicht auf dem Boden, sondern zum 30 Grad angehoben. Aber mit dieser leichten Anhebung können Sie eben gut das Gelenk... sehen und sehen auch ganz sicher, dass ihre Schrauben nicht intraartikulär sind. Das können Sie im Grunde nur erreichen, wenn Sie es in der Operation machen, denn alles was später kommt, müssen Sie dann mit dem Patienten ins Röntgen gehen, das entsprechend anheben. hat kaum noch die Möglichkeit, dass Sie es später wieder so gut hinkriegen. Deshalb also mein Rat, machen Sie eine sehr gute Darstellung in der Operation, und zwar in mindestens zwei Ebenen. Hier sehen Sie dann nochmal die zweite Eben und auch da gibt es einen Trick, also wenn der Patient auf dem Rücken liegt, können Sie einfach die Hand relativ weit neben dem Tisch bodenwärts machen und den Strahlengang dann von oben nach unten klarlegen, sodass Sie diese Schrauben dann nur noch als Punkte sehen und auch da würden Sie dann sehen, dass die extra artikulär ist. Und da sehen Sie auch den Grund, warum man das in der Operation einmal machen soll. Also das ist der gleiche Patient wie der hier und Sie sind dann, wenn Sie im Röntgen bei der 2-Wochen-Kontrolle oder 4-Wochen-Kontrolle so ein Bild sehen, nicht mehr so ganz sicher, ob die Schrauben wirklich korrekt lagen. Wenn Sie das immer vorher hier dargestellt haben, dann können Sie sicher sein, dass dieses Röntgenbild Ihnen nur Hinweise gibt, wie die Fraktur heilt, aber sicher müssen Sie hier keine CT-Untersuchungen machen. Wenn Sie doch nicht ganz sicher sind, postoperativ, ob Ihre Fraktur richtig reponiert ist und ob die Schrauben richtig liegen, dann sollten Sie noch eine CT-Kontrolle machen. Kleiner Tipp dann noch zum operativen Vorgehen. Also wenn Sie so eine Fraktur hier haben, dann ist natürlich nicht ganz einfach, wenn Sie einfach nur die Platte drauflegen und versuchen, alles gegen die Platte zu reponieren, sondern da ist es sinnvoll, wenn Sie erst das Prozesse-Studium dieses Radi-I-Fragment reponieren, gerne nachdem Sie den Zugang gemacht haben, unter Sicht. gegen den Daumen reponieren und dann mit zwei Kirschen oder einem Kirschen oder temporär fixieren und anschließend dann die Platte aufbringen. Hier sehen Sie auch, dass teilweise die Platten schon sehr nah am Gelenk liegen, aber wenn Sie dann die Lateralien strahlen, können Sie auch hier wieder sicher sein, dass diese Schrauben alle extraartikulär sind und die eine Schraube im Prozessor Stilüdes ist sicher auch extraartikulär, also auch hier eine gute Rekonstruktion. Wenn Sie sich nicht sicher sind oder Patienten zur Kontrolle von woanders bekommen, bei denen Sie sich aufgrund des Röntgenbildes, die hier gesehen nicht sicher sind, dann müssen Sie ein CT machen und das zeigt dann manchmal leider, dass diese Schrauben doch interartikulär sind. Also wie gesagt, stellen Sie es in der Operation dar, dann haben Sie nicht die Problematik, dass hier zum Beispiel das Lunatum durch eine interartikuläre Schraube arrotiert werden. Nächster Trick, wenn Sie so eine Fraktur haben, sehr weit in den Schaft ausläuft, dann machen Sie es sich einfach. Erst das einfache Reponieren, den Schaft gegen, also hier diesen Spalt reponieren, mit einer Schraube halten und dann erst ⁓ den Rest kümmern. Und auch das funktioniert sehr gut. Und wir haben inzwischen von fast allen Herstellern auch längere Platten, sodass Sie fast alle Schaftfrakturen damit adressieren können. Hier war gar nicht so eine lange Platte nötig, wie Sie sehen, aber Die Fraktur im Schaft ist natürlich hauptsächlich mit dieser einen Schraube hier als Beats-Zug-Schraube konzipiert ist und gut retiniert. Ein weiterer Trick, Sie, was häufig vorkommt, Schwierigkeiten haben, die Platte richtig auf dem Radius zu platzieren, können Sie einfach eine Lombardzange nehmen, die auch zur Reposition ganz sinnvoll ist. Damit können Sie den Schaft etwas umgreifen, wie Sie hier sehen. Und dann schieben Sie einfach die Platte zwischen den beiden Flügeln der Lombard rein und dann brauchen Sie sich nur noch darum zu kümmern, dass die auch in der richtigen Höhe zum Gelenk liegt und haben es dann. In aller Regel sehr einfach, wenn Sie die Schraube einbringen, da liegt die Platte automatisch genau in der Mitte zwischen diesen beiden Flügeln der Labottsange und Sie können dann, wie auch ein Merk, auf die Frakturposition legen und nicht mehr auf die Platten positionen. Nächster Trick, intraoperativ, versichern Sie sich, dass die Schrauben nicht zu lang sind. Wenn Sie so ein Bild hier haben, dann können Sie schon denken, die sind wahrscheinlich zu lang und zwar nicht nur im Schaftbereich, sondern auch hier distal. ist es immer sinnvoll, noch einen sogenannten Skyline-View zu machen. Und das können Sie hier sehen, das ist dieser Radius mit dem Tuberklum-Listeri. Und genau hier verläuft die Sehne des Extensor-Poly-Saisones herum. Und wenn hier eine Schraube hier zum Beispiel hineingeht, dann ist es klar, dass sie die EPL-Sehne erodieren kann. Also immer dieses dieses Bild anschauen und gucken, ob die Schrauben nicht zu lang sind und dann können Sie sicher sein, dass Sie auch die EPL sehen oder andere sehen auf der Steckseite. Nicht damit irritieren. Und als letztes nicht vergessen und auch wenn Sie ganz stolz auf Ihre erlangte Reposition sind, immer noch mal testen, ob die SL-Bänder intakt sind, also ob hier eine Lücke vorhanden ist. Das ist vor allem dann der Fall, wenn sie intraartikuläre Frakturen haben, die so in der Mitte des Radius auslaufen ins Gelenk, dann kann es nicht selten dazu kommen, dass auch die Kraftanleitung in dem skafolionären Bandapparat geschehen ist und hier eine Zerreißung stattgefunden hat. Wenn die der Fall ist und Sie das intraoperativ zeigen können, dann sollten Sie das direkt angehen mit einer Reposition und Kirchnerdraht-Oststöse-Synthese und im Falle einer kompletten Zerreißung. durchaus auch einer Bandrekonstruktion, die dann meistens durch den Handchirurgen durchfällt. Kommen wir noch zu ein paar Sonderfällen. Das ist einmal die sogenannte Parierfraktur, tatsächlich benannt nach dem Tramfechten, wenn man also den Arm hebt und dann da einen Schlag dagegen kriegt. Dann sehen Sie die Faktur hier lokalisiert. Allerdings ist das jetzt eine schon ältere Faktur, die eben konservativ behandelt wurde. Das ist auch das Problem bei diesen Parierfaktoren, die heilen sehr schlecht, deshalb ist da eigentlich immer die Indikation für eine Plattenostiosynthese gegeben. Die sollte aber ordentlich gemacht werden, nicht so wie hier. Also hier sind vier Schrauben im proximalen Fragment und ein sehr kurzer Anteil der Platte und noch zwei Schrauben im Distanz zusätzlich noch mit hier nicht erklärlichen Kirschenadrägen versorgt. Deshalb mussten wir den Patienten dann nochmal neu operieren und haben dann eine Plattenostiosynthese. mit einer stabilen Platte durchgeführt und das hat dann auch zu einer Ausheilung geführt. Nächster Sonderfall ist die sogenannte Galeazzi-Verletzung. Im Angesicht diesen Eigennamen, ist die Radius-Schafftstunde mit der Luxation im distalen Radius ohne Nagelengen. Hier der Klassiker, also hier der Radius schafft durch. Hier sehen Sie die Dislokation. Also haben Sie zwei Stellen, denen das instabil ist. Also dieses Fragment ist eigentlich aus dem restlichen herausgelöst. Deshalb brauchen Sie da eine Plattenostesynthese des Radius und zusätzlich eine Transfixation des Diska- und Radio-NA-Gelenkes. Inzwischen mache ich das eigentlich mit beidseits umgebogenen Kirschnutriten, die ich auch überhaupt nehme, wo hier rausstehen lassen und die nach vier Wochen entfernt werden. Die Geister streiten sich noch ein bisschen, in welcher Position man diese Transfixation machen soll. Ich würde empfehlen, das in Funktionsstellung zu machen, also Nullgradstellung, was Pro-Nationen Sub-Nationen angeht, damit sie keinen zu starken Verlust bezüglich der Beweglichkeit nach Entfernung der Drähte haben. Das ist dann hier geschehen, also nach vier bis sechs Wochen Entfernung der Drähte. Sie sehen, dass das Gelenk weiterhin stabil ist. erreicht worden ist. Nächster Sonderfall ist die sogenannte Schuphörsfaktur. Das können Sie hier kaum erkennen, aber hier geht diese Faktur durch und wenn Sie dann ein CT machen, können Sie das besser erkennen. Hier sehen Sie es ganz schön. Das könnte man auch konservativ behandeln, aber auch da gibt es eine Literaturbeschreibung mit einer Häufung von Pseudarthosen. Natürlich müssten Sie auch eine lange Rückstellung durchführen, deshalb ist das eigentlich relativ gut über eine Osteosynthese mit einer Zugschraube möglich, indem Sie einfach hier die Schraube über den Prozess des Typen des Radius einbringen und in der Gegend ein kortikales Greiftier und dann können Sie das sehr gut aufeinander bringen und dann auch früh funktionell nachbehandeln. Kommen wir zur Nachbehandlung der Dys-Stalin-Radius-Faktur. Also im englischsprachigen Raum, insbesondere in Amerika, werden die Frakturen nach der Osteosynthese meistens komplett nachbehandelt, also ohne Ruhigstellung zumindest, beschreibt das die Literatur. man aber Kollegen aus Amerika fragt, dann machen die eben doch eine Ruhigstellung dran. Literatur und Wahrheit sind da manchmal ein bisschen auseinander. Im Dachraum, also Deutschland, Österreich, Schweiz ist es in aller Regel so, dass eine zweites vierwöchige Ruhigstellung durchgeführt wird. Wie gesagt, entweder mit einer Orte oder einem Cast, gibt es keine signifikanten Unterschiede. Diese Ruhigstellung nach zwei Wochen zum Beispiel kann dann soweit aufgelöst werden, dass man entweder sie ganz wecken oder nach zwei Wochen auslärmen. Der Ruhigstellung hinaus dann schon die Physiotherapie beginnt und nach vier Wochen den Gips dann ganz abbaut. Das hängt ein bisschen davon ab, wie der Operateur seiner Osteosynthese vertraut. Dann kommen wir zu dem, wenn es ganz schief läuft, also eine Radiusfaktur, die zu einer erheblichen Arthrose führt oder zu einer, sagen wir mal, vom Patienten nicht mehr aushaltbaren Schmerzsymptomatik. Da kann man auch mal so etwas machen. Eine Handgelenksprothese ist aber natürlich eine sehr seltene Indikation und ähnlich der Ellenbogengelenksprothese auch nicht unbedingt geeignet, ⁓ Klimmzüge oder Liegestütze zu machen, aber eben eine Beweglichkeit zu gewährleisten. Oder aber man macht eine Versteifung. Auch da gibt es unterschiedliche Plattenmodelle. Hier also eine Platte, mit der man eine solche Versteifung machen kann. Jetzt war dafür angelegt auf den Mittelhandknochen 3. Auch das ist sicher nur eine Ausnahmenindikation als Savage Procedure, aber führt zu einem zumindest stabilen und schmerzarmen Befund. dass eine Beweglichkeit im Handgelenk noch vorhanden ist. Dann lassen Sie mich zusammenfassen als Take-Home-Message. Sie können Frakturen konservativ behandeln, wenn diese unverschoben sind oder bei alten Patienten, die einer operativen Therapie nicht mehr zugänglich sind. Sie können die Operation durchführen, wenn Sie eine Dislokation haben oder wenn eine sekundäre Dislokation droht, nach den mehrfach genannten Kriterien. Oder wenn der Patient einen sehr hohen funktionellen Anspruch hat und dieser schnell wieder mit seiner Extremität arbeiten möchte. Bei Kindern ist die Kirchnerdrahtostiosynthese bei distozierten Frakturen indiziert. Ansonsten machen wir eigentlich sehr selten bei Kindern irgendwelche Plattenostiosynthese. Die sind eher für Schaftanteile möglich, aber auch da sollte man versuchen, minimale invasive Ostiosynthesetechniken anzuwenden. Wenn möglich sollte die Platte Wola angelegt werden. Wenn es unbedingt möglich ist, kann sie Dorsal angelegt werden. In Ausnahmefällen, also bei den besagten C3.3-Frakturen können Sie diese auch kombinieren, also Dorsol Wola. Die Ruhigstellung machen wir in aller Regel zwei Wochen dann. Übungsbehandlung bei sehr stabilen jungen Patienten, bei sehr stabilen Präpositionen mit Platten, Osteosynthesen und jungen Patienten kann man auch mal direkt freigeben, aber Belastungen eben dann erst nach vier bis sechs Wochen. Und die Dorsalenplatten sollten entfernt werden, das wäre seitens der Literatur empfohlen. Bei den Wohllamplatten hängt es davon ab, ob die Platte im Bereich der Watershed-Linie liegt oder nicht. Und wenn sie darüber hinausgeht, sollte auch sie entfernt werden. Damit bin ich auch schon beim Schluss. bedanke mich für Ihre Aufmerksamkeit und jetzt bin ich gespannt, was Sie mir so sagen.

Prof. Dr. Tobias Schulte: ganz, ganz herzlichen Dank, lieber Herr Stubi, für den tollen Vortrag. gibt es begünstigende Faktoren für ein CRPS nach einer distalen Radiusfraktur?

Prof. Dr. Fabian M. Stuby: gute Frage. Ja, in der Literatur werden die beschrieben. Das sind mehrfache Repositionsversuche, also zum Beispiel, wenn sie eine Fraktur aushängen und dann mehrfach versuchen, die zu reponieren, dann danach noch eine Plattenosziosynthese oder eine anders geartete Osziosynthese durchführen. Bei diesen Patienten gibt es eine erhöhte Wahrscheinlichkeit, dass die einen CRPS entwickeln. ⁓ sind es Frauen über 45 Jahre, die geholft solche...

Prof. Dr. Tobias Schulte: Ja.

Prof. Dr. Fabian M. Stuby: regelmäher Schmerzsymptome erleiden.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Wie stellen Sie die kindlichen Frakturen ruhig? Van Leer schreibt Unterarm gibt es oder Oberarm gibt es. Stellen Sie die gezeigte Wulstfraktur überhaupt ruhig?

Prof. Dr. Fabian M. Stuby: Ja, also kann ich Ihnen aus eigener Erfahrung sagen, ich habe drei Kinder und jedes von denen hat sich schon mal so eine Wulstfraktur zugezogen. Auch wenn ich immer sicher war, dass die sich nicht dislozieren, haben die so starke Schmerzen, wenn man die nicht ruhig stellt, dass das einfach als Schmerztherapie ist. Wir haben das in aller Regel mit einem Unterarmgips gemacht. Wenn die so frakturiert sind, dass beide Knochen kaputt sind, dann sollten wir... Wenn Sie darauf vertrauen können, dass das sich konservativ zu einer guten Heilung bringt, sollte ein Oberamtgips eingelegt werden. Aber ansonsten reicht ein Unterarm.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Ja, zum Thema CRPS sind eine ganze Reihe von Fragen eingegangen. Gibt es zur CRPS-Prophylaxe mit Vitamin C oder Magnesiumdaten oder ist das Placebo? Also, wie gesagt, da gibt es noch eine andere Frage. Die geht in die gleiche Richtung. Gibt es evidenzbasierte Prophylaxe Maßnahmen, ⁓ das CRPS zu vermeiden? ⁓

Prof. Dr. Fabian M. Stuby: Leider nein. Richtig Evidenz gibt es dafür nicht. Es gibt ein paar Ansätze, dass tatsächlich Kalziumgabe helfen könnte, aber es hat keinerlei Evidenz. Schaden tut es nicht. Ich würde nicht soweit sagen, dass es Placebo ist, aber wir machen es nicht, weil es einfach so selten und oft auch erst so spät danach auftritt, dass es sehr schwierig ist. zu sagen, bei wem das der Fall ist.

Prof. Dr. Tobias Schulte: halten Sie von der Muskelrefixation des Pronatorquadratus? Ist das erforderlich?

Prof. Dr. Fabian M. Stuby: Da gibt es eine sehr schöne Arbeit von Artesh Fang et al., die genau dieses untersucht hat. Ich kann Ihnen sagen, das ist unsere eigene Arbeit aus der Zeit in Tübingen noch gewesen, dass das keine Unterschiede macht. Ich fixiere es einfach gerne, weil ich denke, wenn man dann ordentlichen Muskel hat, der die Platte bedeckt, ist das schön. Aber dass es dafür eine Evidenz gibt, dass es dadurch bessere Aushaltung gibt oder der Muskel wieder an der besseren Stelle zusammenwächst, kann ich nicht bestätigen. Wenn man die Platten wieder entfernt, der in aller Regel einfach schön wieder zusammengewachsen, egal ob er fest genäht wurde oder nicht.

Prof. Dr. Tobias Schulte: ist eine sekundäre Dislokation bei Patienten, die konservativ behandelt werden und älter als 65 Jahre alt sind, eine OP-Indikation, da sie doch kaum noch eine Arthrose entwickeln können oder ist es mehr Röntgenkosmetik?

Prof. Dr. Fabian M. Stuby: Also ich glaube, Sie müssen dieses Alter 65, das immer irgendwie rumschwirrt, bisschen relativieren. Also nicht, weil ich diesem Alter langsam näher komme, sondern weil 65-Jährige heutzutage sehr aktiv sind und teilweise viele Sportarten machen, bei denen es stört, wenn die Gelenklinien nicht mehr korrekt sind, wenn sie nur eine ganz geringe Dislokation haben, also meine Wegen. der Gelenkwinkel, den Sie in der initialen Reposition auf anatomisch gestellt haben, ⁓ fünf Grad nach Dorsal abgibt, dann können Sie natürlich auch weiter konservativ therapieren. Aber die Patienten, die sich bei uns zeigen, die haben dann oft initial eine Abweichung von 20 Grad, dann einmal ein Röntgeblitt, wo sie wieder in Null Grad sind, und dann kommen sie nach zwei Wochen zu uns und haben wieder 20 Grad und dann ist die Indikation schon vorhanden. Ansonsten kriegen die eine Bayonettstellung und das tolerieren auch 65-Jährige nicht so gut bei 80-Jährigen ist das vielleicht was anderes aber fragen Sie mal einen 65-Jährigen der rudert oder der irgendeinen Sport macht was er davon hält wenn er eine Bayonettstellung hat und das schmerzt bei jedem.

Prof. Dr. Tobias Schulte: In wann sehen Sie die Indikation für eine Umstellungsostiotomie nach einer komplett falsch ausgeheilten distalen Radiusfraktur? Das geht ja auch in die Richtung.

Prof. Dr. Fabian M. Stuby: Ja, also die ist beschwerdeabhängig. Also wenn Sie einen jungen Patienten haben, der eine ausgedehnte Fehlstellung im Bereich des Radius und des Handgelenkes hat, dann ist die natürlich eher gegeben bei einem, sagen wir mal, 60-Jährigen, der keinerlei Beschwerden hat. Da würde ich jetzt wegen einer röntgenologisch vorhandenen Fehlstellung nichts machen. Aber bei jungen Patienten, noch eine lange Arbeitszeit vor sich haben, da machen wir in der Regel was. dann tatsächlich sind das sehr aufwendige Operationen, teilweise mit 3D-Planungen, mit Gegenseitplanungen, mit solchen Planungen, dass die Umweltbewegungen wieder exakt hergestellt werden können. Das ist schon relativ aufwendig. Und deshalb ist das eigentlich den jüngeren Patienten vorbehalten.

Prof. Dr. Tobias Schulte: können Sie bitte noch einmal die Überprüfung des SL-Bandes im Röntgen erklären?

Prof. Dr. Fabian M. Stuby: Also das ist relativ einfach. Sie legen den Arm in der Operation auf den Tisch und dann machen Sie einmal die extreme Ulnar-Duktion. Das heißt, Sie halten den Arm fest und die Hand und drücken sie so weit es geht in die ulnare Position und das Gleiche machen Sie in die andere Richtung. Und wenn Sie dann im Röntgen sehen, dass in einer dieser Positionen die Abstand zwischen Kaffoeid und Lunatum sich vergrößert, dann ist das ein indirekter Hinweis auf eine Schädigung dieses Bandabdates, weil der Abstand eigentlich immer gleich bleiben sollte.

Prof. Dr. Tobias Schulte: erhöht die lokale Betäubung in dem Frakturspalt das Infektionsrisiko, also diese Bruchspaltanesthesie.

Prof. Dr. Fabian M. Stuby: Heute Morgen hatte ich das in meinem Vortrag erwähnt. wir bei uns in Murnau sind keine Freunde der Bruchspaltanesthesie. Wenn Sie aber die ordentlich desinfizieren, also das unter sterilen Kautelen machen, dann wird dadurch wahrscheinlich keine Infektion aufgeben. Aber natürlich, wenn Sie sich das anschauen, ist die Gefahr

Prof. Dr. Tobias Schulte: Ist das ein Infektionsrisiko?

Prof. Dr. Fabian M. Stuby: größer als wenn sie keine Bruchspaltanesthesie machen. Sie pieksen in das Gelenk oder in den Frakturspalt rein, spritzen da etwas rein. Damit ist natürlich eine gute Gefahr im Vergleich zu einem komplett intakten Weichteilmann vorhanden.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Ulnarrafraktur im Schaftbereich sollte die Platte von Dorsaal oder von Dorsomedial eingebracht werden.

Prof. Dr. Fabian M. Stuby: Sie meinen jetzt die Ulna-Fraktur. Das hängt von der Position der Fraktur ab, aber Dorsal eigentlich nie. Aber Sie können ja, wenn Sie sich mal Ihren eigenen Unterarm nehmen, können Sie eigentlich die Ulna von oben bis unten die ganze Zeit tasten, ohne dass da viel Weichteile sind. Und wenn Sie dann eine Platte da drauf legen, dann sollten Sie

Prof. Dr. Tobias Schulte: Guten Abend.

Prof. Dr. Fabian M. Stuby: Im Schaftbereich ist es relativ egal, wo Sie die drauflegen, aber im distalen Bereich sollten Sie so drauflegen, dass Sie weder bei Pro-Nation noch bei Sub-Nation das Radio- und Nagelenk irritiert. Deshalb ist es sinnvoll, in neutralen Positionen außen zu platzieren.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Da eine ganz spannende Frage. fragt nach dem Stellenwert der Fraktur-Solografie in der Kontrolle nach kindlichen Frakturen. Was halten Sie davon?

Prof. Dr. Fabian M. Stuby: Das ist super, wenn Sie jemanden haben, der das gut kann. Wir haben zum Beispiel einige bei uns, in der Notfallsituation sowas sehr gut machen. Damit kann man eine Fraktur ausschließen bzw. nachweisen. Die Fehlstellung ist sonografisch aber relativ schwer darzustellen. Das heißt, wie stark die Achsabweichung ist, ist sonografisch schwierig. Aber Sie können die Fraktur nachweisen und sparen einigen Kindern dadurch. Sie können ausschließen, dass es eine Fraktur ist und dann können Sie auch ein Röntgenbild ersparen. Die wird auch immer noch stellen, bekommt die Sonografie, bin ich mir sicher.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Hmm. Dann noch einer Frage zur Indikation für den dynamischen Fixateur, zum Beispiel nach Asche. Hat das eine Bedeutung in der Frakturversorgung, dynamischer Fixateur?

Prof. Dr. Fabian M. Stuby: Also ich denke, meint einen Bewegungsfixateur. Das ist tatsächlich möglich. ist Fixateur, genau auf Höhe des Gelenkes eine Beugung und Streckung erlaubt, ähnlich wie die Bewegungsfixateure am Ellenbogengelenk. Also das kann man machen. Wir führen das gar nicht durch. Deshalb hat das bei uns keinen Stellenwert, ob das bei anderen Kliniken mit hoher Frequenz an Radiusfaktoren stellenwert hat, weiß ich nicht. Ich kenne jetzt keine persönlich, die das häufig machen.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Ja, dann sind zwei Fragen eingegangen, die noch mal ⁓ den Buches zur Therapie von kindlichen Frakturen bitten. Das Buch zur Therapie der Kindlichen. ⁓

Prof. Dr. Fabian M. Stuby: Titel des Das ist Lutz van Laar heißt der. Kann ich aber gerade nebenbei mal nachgucken. Der ist inzwischen nicht mehr tätig, ein ausgewiesener Spezialist und hat ein sehr gutes Buch geschrieben. Ich frage ihn auch, der genaue Titel ist. Frakturen und Luxationen im Wachstumsalter heißt das Buch. Es im Teameverlag erschienen und der wird geschrieben Lutz van Leer, also ausgesprochen Van Laar, mit also L-A-E-R.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Mhm.

Prof. Dr. Fabian M. Stuby: Okay, ja.

Prof. Dr. Tobias Schulte: denke das ist super. Dann was ist mit Füseltherapeutin im füseltherapeutischen Kontext bei einer konservativen Therapie postoperativ wem weiteren Verlauf zu beachten? Bei einer konservativen Therapie die Rolle der Krankengymnastik.

Prof. Dr. Fabian M. Stuby: Also wichtig ist natürlich, dass man die Beweglichkeit der Finger aufrecht erhält, dass man abschwellende Maßnahmen durchführt, also zum Beispiel Lymphdrainage, aber am eigentlichen Gelenk, wenn sie konservativ therapieren, da müssen sie eine sehr stringente Rückstellung durchführen. der Gips oder der Cast oder die Orthese müssen streng dran bleiben und eigentlich erst nach vier Wochen frühstens darf dann eine funktionelle Nachbehandlung durchgeführt werden. Also solange ist dieses Gelenk eigentlich nicht anzutasten. Aber alles drum herum natürlich schon. Also Muskeltraining, Selbstumwandtbewegungen darf man bei sowas machen, wenn die einen Unterarm Gips haben. und natürlich Fingerbewegungen, Fingergreifübungen, auch Kraftübungen mit den Fingern, alles erlaubt, aber eben nicht das Gelenk selber.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Dann vielleicht zum Abschluss, weil es sind noch ganz viele Fragen eingegangen, aber ich denke, wenn wir eine noch machen, dann ist das okay, wenn wir dann langsam auch zum Abschluss kommen. die Reposition in der Notaufnahme, wenn PDMS intakt ist und die OP in maximal vier Tagen stattfindet, ist die noch notwendig? ⁓

Prof. Dr. Fabian M. Stuby: nicht. Nein, kurz gesagt nein, wenn wir wissen, dass wir das operieren, dann tolerieren wir auch eine Tierstellung von mehr als 20 Grad, solange keine Irritation der Nerven vorhanden ist und lassen das so und machen dann erst im OP die Reposition in der Annahme, dass diese vermehrten Repositionsmanöver eher zu einem schlechteren Outcome führen. Also wie schon angesprochen, mit Erhöhung der Rate an CAPS, wenn man es zu oft versucht.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Ja. Gut, dann denke ich, mit Blick auf die Uhr kommen wir langsam zum Abschluss der Veranstaltung. Wir könnten wahrscheinlich noch stundenlang diskutieren hier bei diesem Thema. Aber ich denke, dass wir langsam zum Abschluss kommen. Ja, dann bleiben wir nur noch, mich zu bedanken, liebe Kolleginnen und Kollegen. Ich hoffe, es hat Ihnen gefallen und dass Sie auch beim nächsten Mal wieder mit dabei sein werden bei OO. Und ganz liebes, besonderes Dankeschön an Sie, lieber Herr Stubi nach Italien, dass Sie im Urlaub uns Ihre Zeit geschenkt haben, dass Sie mitgemacht haben. Ich danke Ihnen ganz herzlich und wünsche Ihnen noch einen schönen weiteren Urlaub. nach Italien.

Prof. Dr. Fabian M. Stuby: Vielen Dank, hat Spaß gemacht und freut mich, dass so viele auch so lange dabei geblieben sind und so viele Fragen gestellt haben.

Prof. Dr. Tobias Schulte: Sehr schön. Dann allen einen schönen Abend, eine gute Nacht und bis nächste Woche. Tschüss und auf Wiedersehen.