#18 Proximale Humerusfrakturen im Alter - Prof. Dr. Christian Krettek (Hannover)

speaker-0: Die Sprachübertragung beginnt jetzt. Alle Teilnehmer befinden sich im Zuhörermodus.

speaker-1: So, jetzt sind wir öffentlich. Jetzt müssten Sie meinen Bildschirm sehen.

speaker-0: Noch nicht.

speaker-1: Jetzt sind wir öffentlich. Können Sie ihn sehen im Bildschirm?

speaker-0: Ne. Muss ich was klicken?

speaker-1: Ne, eigentlich nicht. Dann muss es irgendwie klein, dass es klein geschaltet ist bei Ihnen. Aber öffentlich sind wir schon. Sie haben Ihren Vortrag wahrscheinlich schon auf dem Rechner, oder?

speaker-0: Genau, ich hier bin schon im Projektionsmodus.

speaker-1: Nee, das ist super. Dann ist das der Grund. Gut, dann würde ich sagen, haben wir 8 Uhr. Dann würde ich sagen, starten wir in aller Ruhe. Ja, einen wunderschönen guten Abend, liebe Kolleginnen und Kollegen. Ich darf Sie sehr herzlich begrüßen zur heutigen Late-Night-Session von OU2GO von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO. Mein Name ist Tobias Schulte und ich darf Sie aus der orthopädischen Universitätsklinik am St. Joseph-Hospital in Bochum herzlich Willkommen heißen. Wie üblich kurz bevor wir mit dem Vortrag loslegen, ein paar technische Erklärungen zum Format. Die Homepage uu2go.de kennen Sie von der Registrierung, von der Anmeldung für jede Veranstaltung. Sie können sich ihren CME-Punkt für jeden Vortrag zuschicken lassen bzw. organisieren unter diesem Stichwort Zertifizierung. Sie benötigen dafür das Passwort vor dem Vortrag und das Passwort nach dem Vortrag. Wenn Sie beide haben, können Sie hier auf Zertifizierung gehen und den CME-Punkt sich freischalten lassen. Ein Wort zur Finanzierung. UU2GO.de ist nicht profitorientiert. Das heißt, werden keine Referenten-Honorare gezahlt. Es werden aber auch keine Teilnehmergebühren erhoben. Wir haben aber Kosten für die Datenbank, die IT, die Homepage, also alles, was mit Technik zu tun hat. Und diese Ausgaben sollen zu 100 Prozent über Ihre Spenden beglichen werden, die wir über diesen Button Spenden hier unten rechts ganz niederstellig und einfach anbieten. Ganz herzlichen Dank an alle, die das schon gemacht haben und die Bitte an möglichst viele, das von Zeit zu Zeit zu tun, wenn es Ihnen gefallen hat, ⁓ uns den Rücken freizuhalten, weil wir eben unabhängig sind. haben keine Pharma-Firma, Implantatfirma, Fachgesellschaft oder Klinikverwaltung im Hintergrund, sondern das Ganze trägt sich wirklich alleine zu 100 Prozent über Spenden selbst. Das ist Die Familie, in der wir uns bewegen, Medizin to go von den Gynäkologen. Gyn to go damals gegründet vor weit mehr als zehn Jahren jetzt. Die anderen Fächer Notfallmedizin, Now to go, Anästhesie und Intensivmedizin, Pädiatrie, Cardio, Psychiatrie, Radiologie, Neurochirurgie. Schauen Sie gerne in die anderen Programme mal hinein. Da werden Sie sicherlich fündig werden, auch über den Tellerrand mal zu schauen, ⁓ interessante Vorträge zu finden. Das ist unser aktuelles Zwei-Jahres-Programm von 2.24 bis 2.26. Das kennen Sie alle. Wer mag, kann uns über die sozialen Medien verfolgen. Da werden wöchentlich immer die kommenden Veranstaltungen angekündigt. Nutzen Sie die Diskussionsmöglichkeiten. Dazu möchte ich Sie ermuntern und dazu möchte ich Sie einladen. Sie haben sehr erfahrene Referenten hier. Und nach dem Vortrag steht der Referent für Fragen und Kommentare zur Verfügung. Davon lebt die ganze Geschichte. Und dazu möchte ich Sie Einladen. Erstes Passwort für den CME-Punkt heute Abend ist die 9270. Das bitte notieren oder einen Screenshot machen oder in irgendeiner Form sichern. Die 9270, das brauchen Sie für den CME-Punkt. Ja, da kommen wir direkt zu unserem heutigen spannenden Thema und zu unserem heutigen Referenten. Ich freue mich sehr, Herrn Prof. Dr. Christian Krätek als Referenten begrüßen zu dürfen, den ehemaligen Ordinarius für Unfallchirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover, der zu einem superspannenden Thema sprechen will, und zwar zu proximalen Humorusfrakturen im Alter. Und das ist, denke ich, wirklich ein sehr der Hauptthemen innerhalb jeder traumatologischen Einheit. Und auch letztendlich eines der Hauptthemen, wenn ich gucke, was so in den Facharztprüfungen fragen, da ist die Humorusfraktur immer wirklich ganz, ganz vorne. Und deshalb freue ich mich sehr, lieber Herr Prof. Kretek. dass Sie als sehr erfahrener Kollege auf diesem Gebiet viele Jahre und Jahrzehnte geforscht und gearbeitet haben, dass Sie sich bereit erklärt haben, zu diesem Thema heute Abend zu sprechen. Ich schalte jetzt einmal auf Ihren Rechner. Jetzt müsste ein kleines Feld bei Ihnen aufpoppen.

speaker-0: Ja.

speaker-1: Da müssten sie einmal akzeptieren. Wunderbar. Wir sehen ihren Bildschirm im Vollbildmodus und wir können sie hören. Sie haben das Wort. Bitteschön.

speaker-0: Ja, vielen Dank, guten Abend. Herzlichen Dank für die Einladung zu OU2GO. freue mich sehr, hier zu sein. Gratulation an das gesamte OU2GO-Team für dieses wunderbare Format, das sehr erfolgreich ist. Thema heute ist ja die proximale Humerusfraktur im Alter, der vier häufigsten Frakturen des Menschen. besteht kein Interessenskonflikt für eine Reihe von bezahlten Herausgeberschaften, für Fachzeitschriften und Fachbücher. Und was werden wir heute thematisieren? Wir werden den Fokus natürlich auf den älteren Patienten legen. Und das sind etwa 80 Prozent aller proximalen Humerusfrakturen. Wir werden uns anschauen, die Pathomechanik. der oberen Extremität, dass die eben anders ist als die der unteren Extremität. Wir haben eine hängende Extremität im Vergleich zum Kniegelenk oder zum Sprunggelenk, wo der Patient vollem Körpergewicht dynamisch drauf läuft. Wir werden uns sehr genau die Behandlungsziele anschauen. Ist es, wie in der klassischen Traumatologie, immer erforderlich, dass wir eine anatomische Rekonstruktion erzielen oder ist das Behandlungsziel vielmehr der funktional tüchtige und schmerzfrei Patient? in Realität verschaffen.

speaker-1: kann Sie hören, es war gerade ein kleiner Rauschall drin, jetzt ist alles gut.

speaker-0: okay. Also wir werden einen Überblick über die Studienrealität uns verschaffen. Es gibt sechs prospektiv randomisierte Studien zum Thema Vergleich konservative Behandlung versus operative Behandlung. Mit sehr interessanten Ergebnissen. Wir werden harte, primäre Indikationen besprechen, epidemio-logische Daten uns anschauen. Insbesondere auch die Erlössituation, kurz Streifen und andere Faktoren, die die Indikationsstellung beeinflussen. Was natürlich wichtig ist, dass wir alle eine gemeinsame Sprache sprechen und dazu brauchen wir eine Klassifikation. Die am häufigsten in der Traumatologie verwendet der AO-Klassifikation. ist nur bedingt hilfreich am Proximal Humerus. Das ist eine alphanumerische ABC-Klassifikation, die ist recht abstrakt, wenig deskriptiv, komplex und manchmal auch inkonsistent in jetzt insgesamt drei Versionen. Die ist auch relativ wenig prädiktiv. Der Dislokationsgrad spielt eine relativ untergeordnete Rolle. Und wenn man uns zum Beispiel mal hier auf dem Rundenwild diese Walguss-impaktierte Vierteilefraktur anschauen. Da können wir uns mit diesem genannten Begriff gleich was bildhaft vorstellen. Aber unter A011C1.1 Klammer auf P Klammer zu, eckige Klammer 2,3, eckige Klammer zu, mit den Qualifahren und Modifikatoren. Das ist und bleibt sehr abstrakt und ist für die Klinik nicht geeignet. Nierklassifikation ist die Klassifikation, die wir verwenden. Das ist eine relativ alte Klassifikation. Sie verwendet das manchmal umstrittene 1 cm und 45 Grad Kriterium. Was unterhalb dieser Werte ist, gilt als minimal oder undisloziert. Was drüber ist, gilt als dislozierte Fraktur. Und hier ein kleiner Literatur-Tipp von Carofino, der diese Manchmal bisschen komplexe Klassifikation, sehr gut erläutert und darlegt. Wir haben 83 Prozent der aller Frakturen des älteren Menschen sind in der minimal dislozierten Gruppe. Also unter 1 cm und unter 45 Grad. Die geben exzellente Ergebnisse oder gute Ergebnisse zu 88. Prozent, die wenigen schlechten sind in der Regel durch die Homobilität und nicht durch die Fraktur verursacht. Daneben gibt es eine kleine Gruppe an den Displaced-Frakturen, die verschobenen Frakturen, das ist ein kleiner Anteil von 17 Prozent. Und Charles Brown hat sich mal diese zwei Part-Frakturen genauer angeschaut und geguckt. Was sind denn so die Einflussfaktoren, die das Ergebnis im Nierscore beeinflussen? Ornd hat sich mal den Dislokationsgrad angeschaut und auch das Alter natürlich in Bezug gesetzt und er hat herausgefunden, dass je älter die Patienten, umso schlechter ist das Ergebnis und je mehr die... Fraktur nach anterior disloziert ist, umso schlechter ist das Ergebnis im Nier-Score. Also es geht je weiter nach rechts und je weiter unten, umso schlechter ist das Ergebnis. Und das kann man an diesen Regressionsgeraden sehr gut sehen. Kleine Dislokationen bis ein Drittel der Schaftbreite haben noch relativ gute Funktionswerte im Score. Und je weiter das zunimmt, zwei Drittel oder ganze Schaftbreite umso schlechter wird das Ergebnis. Also Alter und Dislokation beeinflussen das Ergebnis sehr maßgeblich. Und jetzt war der dritte Aspekt, den er sich angeschaut hat, war, profitieren diese Frakturen davon, ob man sie stabilisiert oder nicht stabilisiert mit einer Plattenostesynthese. Und da kam interessanterweise heraus, hier gab es keine signifikanten Unterschiede. Und das wird bestätigt durch sehr viel bessere Studien und zwar durch prospektiv randomisierte Studien, in denen die konservative Therapie gegen die operative Therapie analysiert wird. Und ich habe Ihnen hier mal so ein Beispiel mitgebracht. Einer Studie von Fjallestad aus dem Jahr 2009 hat sich insgesamt 50 Patienten angeschaut, die alle dislozierte drei und vier Teile Frakturen beinhaltet haben, alle schwere Frakturtypen von Typ B2 oder C2. Und die hat er randomisiert, entweder in die konservative Gruppe oder in die winkelstabile Plattenostosynthesegruppe. Und dass das keine harmlosen Frakturen waren, sehen Sie zum Beispiel an dieser Fraktur. hier links oben, ist randomisiert in die konservative Gruppe, das waren die Unfallbilder. Nach dem Repositionsmanöver sah es so aus und hier das Ausheilungsbild. Also das ist eine harte Studie mit harten Kriterien und alle, nochmal alle, disloziert über 10 Millimeter oder über 45 Grad. Und jetzt ist natürlich spannend zu sehen, was kommt raus. Und wir sehen, Wenn wir uns nach einem Jahr anschauen, den EQ5D, das ist ein Quality of Life Score, Constant Score, adjustierter Constant Score und ein Kostenfaktorscore, alle diese Faktor-Messinstrumente zeigen in der Statistik keine signifikanten Unterschiede. Also die Ergebnisse sind funktionell und von den Schmerzparametern und von der Lebensqualität gleich. Aber es gibt Unterschiede, zwar erhebliche Unterschiede. Wenn man sich mal anschaut, die Komplikationen und die Revisionen nach Komplikationen, dann liegen wir bei der konservativen Therapie bei 4%, also eine von 25. Während nach der operativen Therapie mit der winkelstabilen Platte liegen wir bei 53%. 13 von 25 Patienten, also über die Hälfte, mussten operativ revidiert werden. Und das ist natürlich schon ein echter Hammer. Ergebnis gleich, aber Komplikationen deutlich schlechter. Und wir schauen mal weiter, ob das jetzt ein Ausreißer ist. Aber nein, auch alle anderen fünf weiteren Studien gehen in diese Richtung. Studie von Olleroth, drei Teile Fraktur, Winkelstatt, die Blattel, nach zwei Jahren Nachuntersuchung, kein Unterschied. Aber die zehnfache Komplikationsrate in der Gruppe der Plattenostosynthese, auch bei der Frakturprothese, ähnliche Ergebnisse, keine Unterschiede in der Funktion oder Schmerz, aber erhebliche Unterschiede in der Komplikationsrate. Und wenn man mal auf eine Studie schaut, zum Beispiel wie die letzte von 2019, auch hier kein signifikanter Unterschied in zwei Jahresergebnisse für diese Reihe von Scores. Und was besonders interessant ist, hier ist mal aufgetragen, ob vielleicht eine der beiden Behandlungsgruppen, ob die operative Behandlung vielleicht schneller zu einer Funktion führt, die sich dann am Ende egalisiert. Nein, auch hier keine statistisch signifikanten Unterschiede, auch nicht in der Frühphase nach Trauma oder Operation. Aber Unterschiede, 7 % Komplikationen in der operativen platenosynthetischen Gruppe. Und das wird bestätigt leider... durch eine Reihe von klinischen Beobachtungen, die wir in den letzten Jahren und Jahrzehnten gesehen haben. Hier der Patient Gerhard W., knapp 60-jähriger Patient, mit dieser schweren Walgus-impaktierten Vierteilefraktur. Ist das disloziert? Ja, die 45 Grad- und 1 cm-Kriterien sind erfüllt. Ist das instabil? Ja, das ist instabil. Muss man das operieren? Darüber kann man geteilter Meinung sein. Und wie wird das Ergebnis sein? Das sind berechtigte Fragen. Schauen wir mal, wie es weitergeht. Er ist also operiert worden. hat gesehen, man sieht, dass die Kalottenfragment angehoben ist und mit einer Platte und winkelstabilen Schrauben stabilisiert worden. Wir sehen acht Monate postoperativ, dass die Das Röntgenbild hat sich verändert. Die Schraube ist jetzt außerhalb des Gelenkes. Und das passt in gewisser Weise auch zu den Beschwerden des Patienten, der nie schmerzfrei war. VHS-Explosiven Bewegungsunschränkungen, der kommt nicht über 90 Grad, Kraftbinderung, Aktivitäten des täglichen Lebens stark reduziert und ein miserabler subjektiver Schulterscore von 30 Prozent. Mit dem Patienten wurde gesprochen. Arthrolyse und Implantateinfernung, dann wird alles besser. Aber wir sehen schon hier an den Bildern, sieben Monate nach der Implantateinfernung und sieben Monate nach der Arthrolyse, die Beschwerden sind unverändert. Und das kann man auch gut erkennen, woran das liegt. Ausgeprägte Osteonecrosis des Homeroskopfes mit schwerer Inkongruenz. das führt natürlich, man kann es vorstellen, konsequenterweise zum prothetischen Ersatz. Schafftsfreie Prothese. Hier die Bilder nach 24 Monaten. Aber entscheidend sind nicht die Rendenbilder bei diesen Patienten. Entscheidend ist wirklich die Funktion. Schauen wir uns mal, wie die aussieht. Jetzt nach mehreren Operationen. Gut gemeint, aber nicht... gut im Ergebnis. Schwere Bewegungseinschränkung unter 90 Grad. Positives ronblaue Zeichen, Außenrotation fehlt komplett. Und wir sehen hier die Reichtell-Situation, die Muskelatrophie, die multiple Narben, die entstanden sind durch eine sogenannte atroskopische Implantatenfernung. Trauriges Ergebnis. und sehr unbefrühtigend für den Patienten und die Behandler. Hier haben wir noch mal eine Vibus-impaktierte Vierteilefraktur. Die gehört Gentrik. Gentrik ist 61 Jahre. Wieder die Fragen, ist es dissoziiert? Ja. Ist es instabil? Ja, werden wir gleich sehen. Muss es operiert werden? Aus unserer Sicht nein, denn wir sind der Überzeugung, die Operation verbessert nicht das Ergebnis, wie wir gerade gesehen haben. Und schauen wir mal, was daraus wird nach sechs Wochen. sehen, das ist eben instabil. Der Kopf geht mehr in den Virus. Das Tuberkulum kommt nach oben. Es besteht eine Fehlstellung. Der Constant-Score ist noch nicht besonders gut. Aber schauen wir mal weiter. Nach drei Monaten. Der Tuberkulum steht noch weiter nach oben. und die Kalote noch weiter im Virus. Aber das ist nicht das Entscheidende. Das Entscheidende ist, wie geht es den Patienten mit der hängenden Extremität? Gute Funktion, gute Innenrotation, wichtig für die Körperpflege. Und vernünftiger Konstanzscore von 80. Noch ein Patient, Horst, 84 Jahre, Nier-3-A-Faktor. Ist das disloziert? Ja, man sieht, dass der ganze Gelenkanteil beziehungsweise der Schaft nach lateral migriert ist. Ist das instabil? Oha, ja. Muss das operiert werden? Nein, denn die Operation wird das Ergebnis nicht verbessern. Schauen wir mal, was passiert ist. Zwölf Wochen. Die instabile Fraktur ist weiter disloziert. Das Tuberkulum ist nach oben gewandert. Wir haben Tuberkulum-Hochstand. Die Frage ist, haben wir ein klinisches Empünchmentsyndrom? Die Beweglichkeit des Patienten spricht klar dagegen, er nimmt keine Schmerzmittel. Aber die Frage ist auch, ist das nachhaltig? Ist das nicht ein kurzer Moment, wo das gut ist und wird das sekundär schlechter? Also schauen wir mal, vier Jahre nach dem Unfall... Wir sehen Tuberkulumhochstand, Virusposition des Kopfes. Aber entscheidend ist nicht das Fondensbild, entscheidend ist das, was der Patient macht. sehen fantastische Beweglichkeit, gute Innenrotation und einen zufriedenen Patienten. Und als er ein Jahr später noch mal kommt zu einem Eingriff an der Hand, dann sehen wir... Ist das Ergebnis nachhaltig? Ja. Ist das anatomisch? Nein. Ist das entscheidend? Auch nicht. Sondern wichtig ist, dass der Patient gut im Alltag zurechtkommt, eine gute Basisfunktionalität und Schmerzfreiheit. Das ist etwas, was man auch für sich selbst gerne so haben wollte. Herr Linde, knapp 60-jährige Patientin mit dieser Hetzblitzfraktur und der Schafttranslation. Auswärts, Hannover ist musculoskeletal, sehr dicht versorgt von Chirurgen. Und auswärts klare OP-Empfehlung, das ist disloziert, das ist instabil, das muss man operieren, das steift sonst ein. Diese Floskel hören wir immer wieder. Ist aber nicht belegt durch die genannten prospektiv randomisierten Studien. Also, wir haben mit der Patientin gesprochen. Was sind die Erwartungen? Was ist sie bereit zu tun? Und wir haben uns nach Abwägung aller Faktoren auf eine konservative Behandlung geeinigt. Wir haben eine proximale Rolle eingesetzt, die als Hypromochleon dient und dazu führen soll, dass der Schaft langsam im Laufe der Zeit nach außen wieder wandert. Nach sechs Wochen sehen wir diesen Zwischenschritt. vier Monaten Konstanzscore von 56. Das ist noch nicht besonders gut, aber es geht weiter. Hier der Verlaufskontrolle nach drei Jahren. Sehr gute Beweglichkeit, gute Innenrotation. Und ein guter Konstanzscore von 85 für diese Verletzung. Und ein subjektiver Schulterscore der sogar noch höher ist bei einem Wert von 95. Schauen wir zusätzlich auch auf das Rundenbild. Was macht die Schafttranslation, die wir vorher gesehen haben, die ist ausgeglichen. Der Schaft ist nach Lateral emigriert und hat sich gut über die proximale Rolle ausgehängt. Gibt er so den Mythos, wenn später die Prothese erforderlich ist, dann ist es besser, wenn vorher alles stabilisiert wurde, die Tuberkula in die richtige anatomische Position gebracht wurden. Und wir schauen uns mal an, wie das ist bei Margarete. 64-jährige Patientin mit dieser Walgus-impaktierten Fraktur. Ist es disloziert? Ja, es ist instabil. Muss es operiert werden? Nicht unbedingt, denn... Aus unserer Sicht verbessert eine Operation das Ergebnis nicht unbedingt. Das alles ist weit weg von anatomisch. Aber schauen wir mal, was daraus wird. Patientin, zwei Jahre später ein Konstanzscore von 74, obwohl sie weiterhin diese schwere Virus-Verstellung und die Schafttranslation hat. Man muss natürlich wissen, die hat im Begleitung ihrer rheumatoiden Arthritis... weiterhin ihre Schmerzmedikation. Das heißt, das ist ein Modifier, den man auf dem Schirm haben muss als Behandler und gut in die Behandlung mit einbauen kann. wir wissen alle, dass das natürlich nicht für ewig hält. Und deswegen schauen wir mal, wie es weitergeht. Sieben Jahre später kommt es eben auch zur Schmerzdekompentation. Patient bekommt eine scharftfreie Prothese. Patient berichtet, drei Monate später Funktion ist wieder wie vor der Implantation. Und wir besuchen sie zu Hause und sehen acht Jahre nach der konservativen Behandlung, zehn Monate nach der scharftfreien Prothese, ein Konstanzscore wieder von 84. Gute Beweglichkeit, hochzufriedene Patienten. Und ... Das muss man mal in den Kontext setzen mit epidemiologischen Daten. Wir haben gerade eine sehr schöne Publikation von Kathagen vor zwei Wochen im Ärzteblatt erschienen, wo wir erstmals gute Daten auch zur Verteilung ambulant und stationär bekommen haben. Wir sehen, dass 46 Prozent in Deutschland mit einer proximalen Humorusfaktur des älteren Patienten... operiert werden. Wenn man aber die Literatur anschaut, die wir gerade besprochen haben, dann sehen wir, dass es eigentlich Evidenz nur für 20 Prozent harte Indikationen gibt. Also Klassiker, Luxationsfraktur, offene Frakturen, Tumoren, Hetzplit mit schwerer Stufe und eben auch sekundär die Schmerzpersistenz nach konservativer Behandlung. Das heißt, alle anderen 26 Prozent, also ein Viertel aller Fälle in Deutschland, eigentlich umsonst operiert, beziehungsweise gibt es keine Evidenz dafür. Und wenn man sich mal anschaut, was könnten die Gründe für so eine hohe OP-Frequenz auch im internationalen Vergleich sein? Wenn man mal schaut, wo steht Deutschland, wo steht Australien, wo steht Finnland, Skandinavia? Und wo stehen die USA? Da muss man schon nachdenken, wer auf der Überholspur in die falsche Richtung fährt und wer ein Problem mit der Indikationsstellung hat. Was können die Gründe sein für die hohe OP-Frequenz? Kenntnis der Studienlage, Kenntnis der konservativen Technik, weil auf den ganzen Kursen und Kongressen und Büchern, da lernen wir eigentlich 95 Prozent der OP-Techniken und die fünf Prozent konservativen Techniken, die sind dann in der Appendix. Man hat es vielleicht so gelernt und nie anders gesehen. Könnte auch sein, dass die Entscheidung getriggert wird aus Angst etwas zu Versäumung. etwas zu versäumen. FOMO, Fear of Missing Out. Einforderungen auch immer wieder durch Patienten und Angehörige. gibt auch jetzt super OP's und super Techniken. Aber wir müssen auch über die Erlös-Situation in Deutschland sprechen, die aus meiner Sicht falsche Anreize beinhaltet. Wenn man sich mal schaut, was gibt es für eine konservativ ambulante Therapie mit viel Aufwand, mit viel Gespräch, mit viel Interaktion mit dem Patienten. gibt es mal gerade 250 Euro in der Relation. Wenn man das stationär macht, das vierfache, aber auch mit erheblich höheren Kosten natürlich. Aber interessant wird es, wenn operiert wird. Da gibt es gleich ordentlich was obendrauf. über 5000 Euro zum Zeitpunkt dieser Erhebung. Und ganz interessant, wenn man dann noch ein zweites kleines, sagen wir mal, Zweilochblättchen noch irgendwo draufschraubt, ist der Erlös gleich verdoppelt. Und die Frage ist, ob diese Erlössituation wirklich die richtigen Anreize gibt, im Sinne einer guten Behandlung, im Sinne des Patienten. Natürlich ganz wichtig, was empfiehlt die Fachgesellschaft, aber hier sehen wir leider seit einigen Jahren Fehlanzeige. Die Leitlinie ist seit 2017 nicht mehr aktualisiert, also knapp vier Jahre, hat also erhebliche Evidenz- und Aktualitätsprobleme und stellt aus unserer Sicht keine wirkliche Entscheidungshilfe da und ist bisschen enttäuschend. Die Einschätzung ist ja von solchen Frakturen ist ja sehr heterogen und da gibt es ein großes Spektrum. Und aus diesem Grunde hat mein Mitarbeiter Rasa Jan vor ein Jahren eine sehr hoch publizierte Studie konzipiert, die im britischen Medical Journal, einer der renommiertesten medizinischen Fachzeitschriften weltweit, auch publiziert wurde. Das Journal ist bekannt für seine knallharten statistischen Anforderungen. Deswegen ist es besonders ein auch auf die Methodik hier einzugehen. Und zwar vor dem geschilderten Hintergrund haben wir mal geguckt, wie Schulter-Experten aus den USA und aus Deutschland mit teilweise erheblicher Erfahrung die ihnen zur Verfügung gestellten Röntgenbilder bewertet haben und wie die denn zu erwarteten Outcomes nach konservativer und operativer Therapie beurteilt haben. Die haben also neun Fälle vorgezeigt bekommen und fünf Optionen bezüglich des zu erwartenden Constant Scores nach einem Jahr. Also Rate Wahrscheinlichkeit 20 Prozent. Mit 20 Prozent ist man schon mal bei der Rate Wahrscheinlichkeit dabei und haben als Kontrollgruppe einen in der Verhaltenstherapie. in der Verhaltensforschung von Tieren, unetablierten Tests gewählt und haben als Kontrollgruppe eine Gruppe von Makaken ausgewählt, die über die Futterauswahl aus der entsprechend markierten Box die Antwort geben konnten. Also eine von fünf Antworten ist richtig, Rate, Wahrscheinlichkeit 20%. Interessant ist jetzt, was rauskommt. Die Makaken lagen gar nicht schlecht. 10 Prozent über der 20-prozentigen Ratewahrscheinlichkeit. Interessant wird es was die Experten sagen. Hier lagen wir bei 4 Prozent. Alle Experten haben den Outcome nach konservativer Therapie unterschätzt. Die Vorhersage der Schulter-Experten lag unter der Ratewahrscheinlichkeit sogar. Und die Vorhersage der Experten war schlechter als die der Makaken. Das gibt einem natürlich zu denken und insbesondere vor dem Hintergrund, wo wir wissen, dass alles, was wir in unseren OP machen, gefährlich ist. Wenn wir uns mal hier diese US-Kohorten-Studie anschauen, dann 132.000 Fälle analysiert. Mit der Frage, die Wahl der Behandlung einen Effekt auf Komplikationen? und Mortalität. Und das ist in der Tat der Fall. ... die Studie hat untersucht, ob bestimmte Therapien Prädiktoren für Komplikationen sind. Das ist in der Tat der Fall. die Osteosynthese und für die Prothese schlechter als coronare Herzerkrankungen oder bösartige Tumore. Und bezüglich der Mortalität, da kommt es noch schlimmer ... Das ist ein unabhängiger Risikofaktor, auch für die Mortalität, Faktor 20, blimmer als die COPD. Aber es gibt auch Hoffnung, die inverse Schulterendoprothetik ist ein wirkliches Hoffnungszeichen. Hier gibt es auch schon erste prospektiv randomisierte Studien. Constant-Store und Desch-Gore im Vergleich mit der konservativen Therapie gleich, aber Schmerzentwicklung bei der inversen Schulterprothese signifikant besser. Das ist also sehr, sehr vielversprechend, dass wir diese Optionen jetzt zunehmend nutzen können. Eine weitere Studie ist geplant. Tropha 2 2018 begonnen, 2020 wegen Covid unterbrochen. Gab Probleme während der Studie mit hohen Luxationsraten. wird die Rekrutierung bis 2023 fortgesetzt, sodass die Ergebnisse nicht vor 2026 zu erwarten sind. Die Frage ist konservativ beginnen. Wenn Therapieversagen, dann Verfahrenswechsel zur inversen Prothese. Da gibt es eine Reihe von Kohortenstudien zu diesem Thema. Aber die Ergebnisse sind sehr heterogen in die eine wie in die andere Richtung. Wie entscheiden wir? Wir gehen praktisch vor sechs Aspekte, wichtig sind. Klar, die klassiker alte Umfeld, aber auch kognitive Fähigkeiten. Initiale Bildgebung, darf man auch nicht überinterpretieren. Häufig sind die Frakturen durch Lagerung oder Verbände bei den ersten Aufnahmen oder beim CT stark gestaucht. Das muss man in der Wahrnehmung berücksichtigen. Hummer aus dem wenn die dann aushängen und länger laufen, häufig nicht zentriert. Auch das darf man nicht überinterpretieren und immer sich vorstellen, wie läuft die Biomechanik? Was sind die dislozierenden Kräfte? Musculos supraspinatus, klar, aber auch musculos pectoralis am Schaftsegment. Was führt zu entsprechenden Dislokationen? Und das ist wirklich wichtig. Hierzu gibt es eine Studie. aktuell aus der Gruppe von Tornetta, der eben noch mal zeigen konnte, wenn es zur Antaeroren-Schafft-Translation gibt im seitlichen Strahlengang, dann kommt es hier zum Pinschmet mit Coraco-Brachialis und Bicep-Brachii. Das macht Schmerzen. Und wenn es zur Weichteilinterposition kommt, dann kann es auch zusätzlich noch Pseudoarthrosen kommen. Also bei diesen Konstellationen aufpassen. Und das kann man auch sehr gut quantifizieren durch den Translationsindex, wie hier 118 Prozent Schaftverschiebung. Hier ist der Kopf, ist der Schaft. Und in Kombination mit dem wahrischen CCD hat das eine extreme Vorhersagekraft für Pseudarthosenrisiko, wenn die Translation über 50 Prozent ist und der CCD kleiner 90. hat man 90 Grad, dann hat man ein Pseudatosenrisiko von 84 Prozent. Wie in diesem Fall, zwei Jahre wurde der Patient gekwählt, bis er dann endlich der inversen Prothese zugeführt worden konnte oder musste. Das hätte man schon erheblich früher anhand dieser Daten machen können. Hier vier Einflussnamen. Weitere Einflussnahmen, Möglichkeit durch die Abduktionsschiene. Wir wissen ja, das proximale Hauptfragment kann man nicht beeinflussen, aber das Disstele können wir zum Beispiel über eine Abduktionsschiene nachführen. Aber dazu braucht man auch den richtigen Patienten dazu, der kognitiv dazu in der Lage ist, das durchzuhalten. Wipomochleon haben wir schon gesprochen. Da zur Beeinflussung des distalen Hauptfragments, das kommt hier zur Hebelbildung durch die Schwerkraft des Armes, kommt es zum Kippen und zur Translation des proximalen Ende des Schaftes. Und wir sehen hier zum Beispiel an diesem Fall von links nach rechts gelesen, wie wir schön die Translation ausgleichen können, immer schön freischneiden, vor allem auch in der Ellbeuge, damit hier keine Abflussstörungen entstehen und das... Hauptsache, das Allerwichtigste in der konservativen Behandlung ist die systematische Schmerzerfassung. Am Anfang wöchentlich Messung und Dokumentation des Schmerzgradienten, wie gehen wir vor. Am Anfang Gilchrist in Ruhe lassen, Schmerz, feste Schmerzmedikation. Dann nach einer Woche Schultertasche selber pendeln, Schmerzmedikation nach Bedarf. Dann geführte... Bewegungen, Antionabduktion, alles unter 90 Grad. Und erst ab sechs Wochen Schultertasche. Und jetzt ab sechs Wochen Schultertasche weglassen. Ab jetzt erst Physiotherapie, zusätzlich Eigenbeübung mit Schulterstab und Umlenkrolle. Meine Damen und Herren, lassen mich zusammenfassen. 80 Prozent der proximalen Humerusfrakturen sind über 60 Jahre. Und 80 Prozent dieser Fakturen sind unminimal disloziert und damit... für die konservative Behandlung geeignet. Sensibilisierung für die Besonderheiten des älteren Patienten. Ich hoffe, das ist uns gelungen. Die Behandlungsziele sind andere als beim jungen Patienten. Darüber haben wir gesprochen. haben einen Überblick gesehen über die Studienrealität anhand von sechs prospektiv randomisierten Studien. Outcome gleich. aber Komplikationen erheblich höher in der operativen Gruppe. Faktoren, die die Indikationsstellung beeinflussen, wir thematisiert. Wir haben eine Gruppe von harten Indikationen, die man klar operieren muss, aber der Rest kann konservativ begonnen werden. Inverse Prothese läuft nicht weg. Ich bedanke mich für die Aufmerksamkeit. Ich hoffe, dass ich Ihnen ein Anregungen geben konnte und freue mich auf die Diskussion.

speaker-1: Ja, ganz herzlichen Dank, Herr Kretek, für die spannende Präsentation und die tollen Anregungen. Ich sehe auch schon ganz, ganz viele Fragen eintrudeln im Chat. Ich hole dafür die Moderation kurz wieder auf meinen Bildschirm. Jetzt können alle meinen Bildschirm wieder sehen. Das zweite Passwort, die 04 08, lasse ich mal eingeblendet, während ich mal die Fragen aufmache. Also ich fange mal an mit Christoph Lukas. schreibt vielen Dank für den wahnsinnig spannenden und kritischen Vortrag. Wie setzen Sie die Therapie mit der Achsrolle in der Praxis ⁓ Welches Material, welche Tragendauer und welche Nachbehandlung?

speaker-0: der Achselrollen. Ja vielen Dank, das ist eine sehr gute Frage. Wir benutzen keine spezielle kommerziell erhältliche Bandage, sondern wir nehmen einfach eine elastische Binde. Die umwickeln wir mit ein bisschen Watte und der Vorteil an dieser Binde ist, dass man durch Abrollen und Reduzierung den Durchmesser steuern kann. weil die Anatomie immer unterschiedlich ist und auch das Ausmaß der Korrektur immer unterschiedlich ist. Und auch es ist immer unterschiedlich, was der Patient toleriert. Das kann schon mal sehr unangenehm sein. Muss man auch immer dranbleiben, dass man Patienten nicht überfordert und quält. Aber auf der anderen Seite, dass es eben einen mechanischen Effekt hat. Da muss man immer wieder sprechen, immer wieder gucken, auch immer wieder ein bisschen nachjustiert, damit es diesen Effekt haben kann und es muss begleitet werden. Der Patient muss rumlaufen, der muss die Extremität hängen lassen. darf die Schultertasche oder das Gingilchrist nicht zu stramm machen. muss die Gravity wirkt zusammen mit der proximalen Rolle.

speaker-1: Dann eine spannende Frage von Julia Schobart. Sie schreibt, bringt eine OP bei dementen Patienten Vorteile, bei denen eine Ruhigstellung eher nicht möglich ist?

speaker-0: Ja, das kann man ganz einfach beantworten. Wir wissen ja, dass wir Fehlstellungen tolerieren können. Der einzige Grund zu operieren wäre nur, man Schmerzen hätte, die man nicht kontrollieren kann. Dann wäre aus meiner Sicht die Indikation gegeben. wir können keine Funktionsverbesserung erwarten. durch einen Eingriff.

speaker-1: Dann fragt Matthias Czornik nach der Bedeutung des Aushängegipses, ob dieser noch manchmal notwendig sei.

speaker-0: Ja, das kann man machen, den Gravity Faktor zu erhöhen, indem man entweder ein Gewicht am Unterarm befestigt, vom Extensionswagen oder einer Gipskonstruktion hält. Das in der Tat macht Sinn und erlaubt es, dass man das individuell anpasst. Man den Patienten auch Gewichte in die Hand geben oder über eine Klettmanschette ans Handgelenk fixieren. Dann kann man die gut an und ab machen nach Bedarf.

speaker-1: Onno Krüßmann fragt nach fehlgeschlagener konservativer Therapie eher eine inverse Prothese oder eher eine Open Reduction, also eine ORIF und wann?

speaker-0: Inverse Prothese. Ein gutes Kriterium ist eben der Schmerzverlauf. Wenn man den immer gut dokumentiert hat, dann hat man ja seinen Gradienten und seine Werte. Und wenn das nicht zurückgeht und in einem heräglichen Maße vorhanden ist, dann operatives Verfahren diskutieren. Und wenn ein operatives Verfahren, klares Votum beim älteren Patienten ist die inverse Prokese.

speaker-1: Christian Giffey fragt, kennen Sie das Risiko bei konservativer Therapie für eine Humerus-Kopf-Nikrose und kann eine solche Nikrose durch die Osteosynthese provoziert werden?

speaker-0: Ja, das ist eine sehr gute Frage. es ist zum Beispiel bei den Valgus-impaktierten Faktoren, wie wir es am Anfang gesehen haben, ist immer das Risiko, dass die eine Kopfnekrose kriegen, dass die Beutung des Kopfes gestört wird. Aber Kopfnekrose heißt nicht in allen Sälen auch Symptomatik und Schmerzen. Das heißt, viele Patienten haben asymptomatische Kopfnekrosen oder Teilnekrosen, man gut tolerieren kann. Und in der Tat, durch die Operation, durch die Manipulation an der fragilen Kopfkallette, die noch an ein Fädchen Perfusion hängt, kann man natürlich der restlichen Perfusion den GAR ausgeben und den Patienten durch einen gut gemeinten Eingriff auch schaden. Hm.

speaker-1: Dann sind ein paar Fragen eingegangen, die die Wertigkeit der Nagelostiosynthese im Vergleich zu Plattenostiosynthese erfragen. Wenn Sie das vielleicht einmal einschätzen, wie Sie das bewerten, Plattenostiosynthese versus Nagelostiosynthese.

speaker-0: Ja, also das tut sich nicht viel. Es gibt ein Studien dazu, die keinen Benefit zeigen konnten. Meine Einschätzung ist ähnlich wie bei der Plastenaussiesynthese, wenn Operationen dann jetzt bei den typischen Altersfrakturen dann aus meiner Sicht die inverse Prothese zu bevorzugen. Ähnlich hohe Komplikationswarten wie bei der Platte.

speaker-1: auch eine ganz interessante Frage. Mihai Roman schreibt, toller Vortrag, herzlichen Dank. Sie haben über operative Verfahren mit Plattenostio-Synthese oder Prothese gesprochen. Ist für Sie Platz für die geschlossene Reposition und Kirschtner Drahtostio-Synthese?

speaker-0: Ja, das ist sehr gute Frage. ein sehr minimal invasives Verfahren. Komplikationsraten sind nicht ganz gering durch Geschnerdratwanderungen, Geschnerdratinfekte. Das wurde in den 90er Jahren und ⁓ die Jahrtausendwende auch immer wieder mal propagiert. Konkrete harte Zahlen gibt es dazu nicht, aber mag vielleicht im Einzelfall mal ein Kompromiss zwischen beiden Welten sein. Die konservative Behandlung und die doch großes Implantat der inversen Prothese, wenn man eine Translation oder diese Dinge verhindern will. Aber kein Standardverfahren.

speaker-1: Man schreibt Ronny Langenhahn. Er schreibt vielen Dank für Ihren Vortrag. Man beobachtet oftmals, konfektionierte Verbände, z.B. Gilchrist, bei diesen Verletzungen, ob nun bei konservativer Therapie oder auch nach einer OP, verteilt werden wie Smarties. Im weiteren Verlauf beobachtet man aber gerade bei den älteren Patienten eine Überforderung mit diesen Verbänden und damit falsche Anlagen. Wäre Ihrer Meinung nach also eine ganz banale Schlinge? oftmals ebenso ausreichend.

speaker-0: Ja, das kann man ganz klar mit Ja beantworten. Viele der Studien in Skandinavien haben gar keinen Gilkes verwendet, sondern einfache Schlingen. Das ist durchaus eine Alternative und ich weiß, was der Fragesteller meint. Das ist auch mal für den Behandler irritierend, welche Klett-Ecke an welche Klett-Ecke kommt. Das ist in der Tat nicht immer eindeutig zugeordnet.

speaker-1: Jonas Kellens schreibt, wie funktioniert eine Schafttranslation über mehrere Monate, ohne eine Pseudatrose zu entwickeln?

speaker-0: Also ich kann mir das nur so erklären, das geht in kleinen Schritten und das passiert vor allem am Anfang. Nach ein Wochen ist der Effekt, ist die Verklebung so stark, dass da keine Veränderung in nennenswertem Maße wirklich noch vorkommt. Das muss man ganz am Anfang machen. Wichtig ist Schwerkraft, viel rumlaufen und konsequente Platzierung der proximalen Rolle.

speaker-1: ist.

speaker-0: Man schafft es auch nicht in allen Fällen, das ist oft auch inkomplett.

speaker-1: ist ein sehr spannendes und auch provozierendes Thema. Ich lese mal vor, Lars Niewöner schreibt etwas provozieren, aber zu diskutieren ist es sicherlich. Wenn das stimmt, was Sie uns gerade so hervorragend in hervorragender Art und Weise aufgezeigt haben, müssen da nicht 80 Prozent aller leitenden Unfallchirurgen zurücktreten. Stichwort Markaten.

speaker-0: Nee, das kann man nicht so sehen. Die MacCacken-Studie war aus der Dezember-Ausgabe des New England Journals of Medicine. Da werden humoristische Beiträge publiziert, die eben auch einen gewissen wahren Kern haben. So ist diese Studie zu verstehen. Da soll keiner an den Pranger gestellt werden. Man soll auch schon in sich gehen und reflektieren und die Diskussion suchen. So ist die Studie gedacht, dass eine Diskussion entfacht wird, dass man sich intensiver mit den objektivierbaren Zahlen beschäftigt, mit den prospectiv randifizierten Studien, ⁓ so zu einem besseren Behandlungskonzept für die Patienten zu kommen.

speaker-1: Ludwig Rauch schreibt nochmals zum Thema Dauer der Ruhigstellung. Es heißt ja immer, dass die Schulter steif ist, wenn man sie bei älteren Patienten für über zwei Wochen ruhig stellt. Deswegen tut man sich ja in der Praxis häufig schwer mit der Ruhigstellung konservativ.

speaker-0: Also so starre Zahlen gibt es zu diesem Thema nicht. Entscheidend ist der Schmerzverlauf, wenn einer am Tag eins schmerzfrei den Arm pendeln lassen kann, dann braucht er auch gar keine Schlinge, sondern kann gleich loslegen. Die Schlinge ist mehr zur Schmerzkontrolle. Er darf nicht nur, er soll auch immer aus der Schlinge heraus kontrolliert bewegen. einfachsten geht es mit Pendelübungen und geführten Übungen. Erfahrungsgemäß tut es in der ersten Woche einfach zu weh. Da darf man den Patienten nicht überfordern, aber graduell, und das Zauberwort heißt Schmerz adaptiert, soll diese zunehmende Beweglichkeit stattfinden. Und aus diesem Grunde habe ich ja auch immer die Funktionsvideos eingebaut, dass man sieht, wie die Patienten sich entwickeln.

speaker-1: Dann fragt Ralf Weller nach der Bedeutung der Osteoporose im Rahmen dieser Frakturentstehung und auch Frakturversorgung. Welche Rolle spielt die osteoporose Abklärung und Osteoporosetherapie bei diesen Patientengruppen?

speaker-0: Ja, die ist natürlich sehr, sehr wichtig, aber hier ist das Kind oft schon im Brunnen gefallen. gibt es Versäumnisse. Das Thema ist auch erst in den letzten Jahren deutlich besser adressiert worden als zu der Zeit, als ich noch Assistent war. Also da haben wir schon sehr viel nachgeholt. Das Thema ist sehr, wichtig. Ist auch wichtig, weil es häufig zu Zweitfrakturen kommt auf der Gegenseite oder andere osteoporose typische Frakturen. Wir wissen, dass die Frakturen schlechter heilen, die Implantate auch schlechter verankert werden kann. Also das sind große Probleme. Deswegen zu frühen Zeiten gegensteuern ist ein ganz ganz wichtiges auch prophylaktisches Konzept.

speaker-1: Spielen Faktoren wie Rauchen oder rheumatoide Begleiterkrankungen bei ihrer Indikationsstellung konservativ oder operativ eine Rolle?

speaker-0: Ja, das ist eine sehr gute Frage in der Tat. Diese beiden Arbeiten zum Thema Schafttranslationen, die ich zum Schluss gezeigt habe, von Tannetta aus New York, die zeigen ganz klar, dass Nikotin-Abusus schwere Verstärkung des Pseudatrose-Risikos darstellt. Das ist aber, dass wir auch wissen, dass die Komplikationen nach operativer Therapie bei Rauchern stark zunehmen, sodass sich diese beiden Probleme auszitrieren und wir unterm Strich die Indikationsstellung nicht davon abhängig machen, ob eine Raucht oder nicht.

speaker-1: Sehr spannend. Gut, ich glaube, mit Blick auf die Uhr ist es okay, wenn wir langsam zum Ende der Veranstaltung kommen. Die meisten Fragen haben wir auch bearbeitet. Ich darf wie üblich die nächste Veranstaltung ankündigen. Nächste Woche Mittwoch, 24. Juli, wieder Early-Morning-Session und Late-Night-Session, gewohnt. Thema dann Pseudatrosen, eine Herausforderung. Als Referenten freuen wir uns auf Prof. Dr. Gerhard Schmidtmeier aus Heidelberg. Professor Schmidtmeier aus Heidelberg. Ja, dann bleibt mir nur noch, dass ich mich bedanken darf, liebe Kolleginnen und Kollegen, dass Sie dabei waren. Ich hoffe, es hat Ihnen gefallen und dass Sie auch nächste Woche dann wieder mit dabei sein werden. Und ein ganz besonderes Dankeschön an Sie, lieber Professor Kretek, dafür, dass Sie mitgemacht haben für die tollen Vorträge und für die tolle Diskussion. haben alle viel gelernt. Ein herzliches Dankeschön an Sie.

speaker-0: Sehr gerne.

speaker-1: allen einen schönen Abend, gute Nacht und bis nächste Woche. Tschüss und auf Wiedersehen.

speaker-0: Tschüss, vielen Dank.