#19 Pseudarthrosen: Eine Herausforderung - Prof. Dr. Gerhard Schmidmaier (Heidelberg)

speaker-0: Die Sprachübertragung beginnt jetzt. Alle Teilnehmer befinden sich im Zuhörermodus.

speaker-1: So, jetzt sind wir öffentlich, jetzt müssten Sie meinen Bildschirm sehen. eben bis es in Vollbildmodus und bis es 20 Uhr ist. So, jetzt haben wir 8 Uhr, dann würde ich sagen, starten wir in aller Ruhe. Ja, wunderschönen guten Abend, liebe Kolleginnen und Kollegen. Ich darf Sie sehr herzlich begrüßen zur heutigen Late-Night-Session von OU2GO von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO. Mein Name ist Tobias Schulte und ich darf Sie aus der orthopädischen Universitätsklinik am St. Joseph Hospital in Bochum herzlich willkommen heißen. Wie üblich ein paar technische kurze Erklärungen, bevor es mit dem Vortrag losgeht, unsere Homepage uo2go.de, die kennen Sie alle. Für jeden Vortrag gibt es einen CME-Punkt, den können Sie hier unten rechts unter dem Stichwort Zertifizierung beantragen, wenn Sie beide Passwörter haben. Das Passwort, was es vor dem Vortrag gibt und das Passwort, welches es nach dem Vortrag gibt. Uo2go ist nicht profitorientiert, das heißt, wir zahlen keine Referentenhonorare, wir nehmen auch keine Teilnehmergebühren. Wir haben Kosten und zwar für die Homepage, die Datenbank, die Technik, die im Hintergrund läuft und die wird zu 100 Prozent beglichen über ihre Spenden, die Sie hier unten rechts über dieses Feld ganz niederstellig abgeben können, wenn es Ihnen gefällt und gefallen hat. Herzlichen Dank an alle, die das schon gemacht haben und die Bitte an möglichst viele, das von Zeit zu Zeit mal zu tun, auch wenn es kleine Sungen sind, einfach ⁓ uns den Rücken freizuhalten, weil wir eben froh sind, dass wir wirklich unabhängig sind. Wir haben keine... Pharma-Firma, Implantatfirma, Klinikverwaltung, Fachgesellschaft oder was auch immer im Hintergrund, das Ganze finanzieren, sondern das trägt sich ehrenamtlich allein über ihre Spenden. Das ist die Familie, in der wir uns bewegen. Medizin to go. Schauen Sie auch da gerne mal in die Nachbarprogramme rein. Die laufen alle nach dem gleichen organisatorischen Non-Profit-Konzept. Und da sind immer mal Vorträge auch, die für uns aus dem Fach O &U interessant sind. Das ist unser aktuelles Zwei-Jahres-Programm. kennen Sie, nutzen Sie die Möglichkeit gern, dass Sie über die sozialen Medien uns folgen. Da werden die nächsten Vorträge immer eine Woche vorher gepostet und bekanntgegeben. Die Diskussionsmöglichkeit ist sicherlich was Besonderes, von dem das Ganze lebt. Nutzen Sie, dass Sie direkt einen Draht hier zu sehr erfahrenen Referenten haben, dass Sie Ihre Fragen stellen können nach dem Vortrag und dass Sie alle Ihre Kommentare auch loswerden können. Erstes Passwort heute. Abend ist die 0474 für den CME-Punkt. Das bitte notieren oder fotografieren oder einen Screenshot machen, wenn Sie den CME-Punkt haben möchten, die 0474. Ja, und dann kommen wir direkt zu unserem heutigen Thema und zu unserem heutigen Referenten. Ich freue mich sehr, Herrn Prof. Dr. Gerhard Schmidtmeier aus der Uniklinik in Heidelberg begrüßen zu dürfen, der zu einem ganz spannenden Thema nämlich zu dem Thema Pseudatrosen eine Herausforderung sprechen wird. Warum ist das Ganze so spannend? Das ist ein Thema, an dem wir alle nicht vorbeikommen. Egal, wir jetzt rein unfallchirurgisch unterwegs sind oder ob wir, sag ich mal, als Schulter oder Operateure der unteren Extremität unterwegs sind oder auch als Wirbelsäulenchirurgen. Das ist ein Thema, wo wir alle in irgendeiner Form konfrontiert werden. Und auch wenn es ⁓ Prüfungen geht, Facharztprüfungen ... spezielle orthopädische Chirurgieprüfungen, spezielle Unfallchirurgieprüfungen. Ist das ein Thema, was sehr, beliebt ist. Deshalb freue ich mich sehr auf Ihr Update über Herr Schmidtmeier und ich will nicht viel Zeit verlieren und direkt mal auf Ihren Rechner gehen. Jetzt müsste bei Ihnen ein Feld aufpoppen.

speaker-0: Ja, war er.

speaker-1: Wunderbar, können den Rechner schon sehen. Wunderbar und wir können Sie hören. Sie haben das Wort, bitteschön.

speaker-0: Herr Schulte, vielen herzlichen Dank auch an alle, die sich heute Abend die Zeit genommen haben. Es ist sagenhaft, wie viele dort mittlerweile mitmachen und auch an Sie nochmal ganz speziell vielen Dank für die Organisation. Das ist eine ganz, ganz tolle Initiative, die ich wahnsinnig gerne unterstütze. Heute Abend ein spezielles Thema. Wir wollen heute über Pseudathosen sprechen. Nicht wundern, ich habe ganz bewusst die Folien auf Englisch gehalten, werde aber meinen Vortrag natürlich auf Deutsch halten, damit auch die Gäste aus dem Ausland sozusagen die Möglichkeit haben, hier ein bisschen zu folgen. Aufgrund der Zeit, sage ich es gleich, werde ich nicht auf konservative Behandlungsmöglichkeiten oder sage ich mal nur marginal eingehen, wie zum Beispiel jetzt Ultraschall, Stoßwelle oder kleinere Maßnahmen wie die Dynamisierung eines Nagels. Das können wir dann gerne auch noch mal diskutieren, anschließen, sondern heute soll es über die, sage ich mal eher schwereren Fälle gehen. über die Diagnostik einer Pseudarthrose. Was ist überhaupt eine Pseudarthrose? Und dann eben spezielle Techniken wie die Maskelletechnik, die Anwendung von Wachstumsfaktoren oder Biogläsern. Also wie wir unsere worst cases, die Infektpseudarthosen behandeln wollen. Und ich freue mich anschließend auf die Diskussion. können, das wissen Sie, Ihre Fragen auch im Chat dann formulieren. Herr Schulte wird das dann anschließend motivieren, sodass wir dann zum Schluss noch ein bisschen Zeit haben, Ihre Fragen auch zu beantworten. Nun, über was reden wir? Herr Schulter hat schon gesagt, es ist kein Kohli-Pri, sondern wir haben tatsächlich in einer doch erheblichen Anzahl von unseren behandelten Fällen Probleme. Es kommt in 5 bis 10 Prozent all unserer behandelten Fälle, ob es in den Extremitäten sind oder an der Wirbelsäule, kommt es zu Problemen bei der Heilung. Die müssen nicht immer im Worst Case enden, aber zumindest kommt es zu Verzögerungen und manchmal eben auch dann zu Situationen wie Infekten oder Defekten oder eben Implantatversagen, wo wir dann reagieren müssen. Und das liegt zum einen an der Verletzung selbst, dass zum Beispiel das Periostikknochenhaut so stark verletzt ist, dass es dann eben zu Problemen bei der Heilung kommt. Manchmal ist es auch vielleicht nicht die richtige Wahl der Versorgung, dass es entweder zu wenig stabil oder auf der anderen Seite auch zu rigide versorgt wurde. Das führt eben auch zu Problemen bei der Heilung. Oder dass einfach die Biologie des Patienten gestört ist durch Krankheiten, die er schon mitbringt, Osteoporose, Diabetes mellitus, dass die Blutversorgung nicht optimal ist durch Mikro- oder Makroangiopathien, Polyneuropathien oder eben durch Verhalten des Patienten durch Rauchen, Alkohol oder sonstige Substanzen, die illegal oder illegal eingenommen werden, die Einfluss auf unsere dann haben. Es gibt ganz, ganz viele ganz komplexe Einteilungen von Pseudatrosen, aber ich glaube, ist mal so ein ganz einfaches Schema und das ist auch das, was in der Klinik dann letzten Endes relevant ist. Wir unterscheiden auf der einen Seite von mechanischen Ursachen einer Pseudatrose, die in der Regel zu einer hyperthrophen Pseudatrose führen, die relativ einfach dann auch zu therapieren sind. Etwas komplexer dann die biologischen Ursachen, die dann in der Regel zu Atrophen, Pseudarthrosen führen. Dann nennen wir auch Defekte, die einfach zu groß sind, dass sie spontan aushallen. Defekte von fünf Zentimeter nach einem Unfall. Defekt Pseudarthrosen, wo wir etwas tun müssen. Und natürlich der absolute worst case, wenn nicht zu den oben genannten Diagnosen. dann noch eine Infektion dazu bekomme, dann habe ich eine Infektpseudatrose. Da ist es natürlich eine ganz besondere Herausforderung, das in den Griff zu bekommen. Hier gilt natürlich in erster Linie, Infekt zu therapieren, bevor ich dann an die Behandlung des Defektes denken kann. Nun, wann und wie sprechen wir überhaupt von einer Pseudatrose? Das sind die Definitionen, die Sie alle aus den Lehrenbüchern kennen. Ein Knochenbruch heilt in drei bis vier Monaten. Dann sprechen wir von einer verzögerten Heilung bis zu sechs Monaten. Wenn es dann länger als acht Monate dauert, dürfen wir das Ganze Pseudarthrose nennen. Ist das denn wahr? Vergleichen Sie doch mal bitte die Heilung einer Klavikularfraktur mit der einer komplexen, distalem Femafraktur. Wenn Sie nach sechs bis acht Wochen keine Heilungstendenzen bei einer Klavikularfraktur sehen, dann würden Sie sagen, da stimmt vielleicht was nicht. Da würden sie aber noch nicht unruhig werden bei einer komplexen distalen Femafraktur. Die kann durchaus mal vier oder sechs Monate brauchen, bis wir dort eine Konsolidierung finden. Das heißt, heute ist diese, sag ich jetzt mal, einfache Definition nicht mehr so ganz anwendbar. Und heute sprechen wir eher von einer Pseudathrose. Wenn ich eine Situation vorfinde nach einer Fraktur oder einem Defekt, der nicht zur Ausheilung kommt, ohne dass ich etwas mache. Das heißt, was ich mache, das kann einfach sein. Das kann die Dynamisierung eines Marknagels sein. Das kann die Motivation eines Patienten sein, etwas mehr zu belasten. Das kann die Anwendung im Beginn einer verzögerten Heilung sein von Stoßwelle oder von Ultraschallanwendung. Oder eben dann in komplexeren Fällen eben auch die Intervention. Was mir wichtig ist, ist Ihnen zu sagen, bitte warten Sie nicht zu lange. Wenn Sie einen Patienten sehen, bei dem es zu einem sogenannten Stillstand der Heilung gekommen ist, also wo Sie ein Röntgenbild nach acht Wochen das gleiche Bild haben wie nach vier Monaten und der Patient nicht weiter belasten kann oder gar zunehmend Schmerzen hat, dann sollte man nicht acht Monate oder neun Monate oder länger warten, bis ich etwas mache, sondern dann darf ich auch heute das Kind sozusagen nach drei Monaten eine Pseudatrose nennen und entsprechend auch reagieren. Gut, reagieren, ja wie nun? Es gibt ganz, ganz viele Möglichkeiten, habe ich schon genannt. Hier stehen noch mal ein paar mehr drauf. Prothesen, beschichtete Nägel, Maskeletteknik, Biogläser, alles wunderbar. Das Entscheidende wird sein, richtigen Patienten die richtige Therapie. zuzuführen und ich kann Ihnen jetzt schon sagen, das ist kein Standardschema, sondern es ist eigentlich immer eine individuelle Entscheidung für den einzelnen Patienten und für die einzelne Situation, welche Kombination ich zu welchem Zeitpunkt meinem Patienten dann anwende. Kommen wir ein bisschen zu Diagnostik. Wie diagnostiziere ich eine Pseudatosis? Klar, ich mache natürlich ein Röntgenbild. Schauen wir das Ganze an. Ich kann sehen, Okay, da habe ich offensichtlich ein Problem bei der Heilung. Ist mein Osteosynthesematerial denn vielleicht verbesserungsfähig? Habe ich dort einen Plattenbruch oder dergleichen? Also erst mal das Standardröntgen. Dazu natürlich das CT. Im CT kann ich dann sehen, zum Beispiel wie hier auf dem Bild, wenn ich diese weißen, sklerotischen Bereiche sehe, dann weiß ich, okay, also das ist ein Knochen, der nicht mehr offensichtlich vital genug ist, ⁓ selber zur Heilung und zur Aushalung zu kommen. Hier muss ich offensichtlich etwas machen. Also CT ist also auch sozusagen zwingend erforderlich. Jetzt kommen wir zu den anderen Parametern. MRT, ja, ist sehr hilfreich. Nicht nur, ⁓ den Knochen zu beurteilen, ⁓ zu sehen, ob ich möglicherweise einen Infekt vorliegen habe, ob ich ein weichteiliges Problem habe, wie groß... wie ausgedehnt denn das Problem in meinem Knochen ist. Also MRT auch, sag ich jetzt mal, sehr nützlich. Und die Angiografie oder, sagen wir mal, in irgendeiner Form eine Gefäßdarstellung auf jeden Fall sehr zu empfehlen. Denn, wie wir gleich noch sehen werden, die Blutversorgung für die spätere Heilung ist doch absolut entscheidend. Und wenn ich doch in meiner Extremität ein Durchblutungsproblem aufgrund einer pHVK oder einer Gefäßverletzung vorliegen habe, dann sollte man das vor einer Therapie auf jeden Fall diagnostizieren und therapieren, ⁓ dann anschließend den Therapieerfolg doch zu erhöhen. Was bei uns zumindest heutzutage keinen Stellenwert mehr hat oder kaum, nur in Ausnahmefällen sind die Synthographie. weil ich durch die anderen Parameter oder das, was ich Ihnen gleich noch zeigen werde, alle Informationen bekomme, hier ist irgendwie ein Problem dort, oder ich habe eine Durchblutungsstörung oder möglicherweise einen Infekt vorliegen. Was ein sehr hilfreiches diagnostisches Tool darstellt, ist die sogenannte Kontrast-Enhanced Ultrasound-Untersuchung. Das ist etwas, was Sie selber machen können. Das kann man eigentlich fast mit jedem Standard-Ultraschallgerät machen, mit einer speziellen Software. Ich gebe dort ein Kontrastmittel den Patienten. Das flutet in der Faktur bzw. in der Pseudarthrose an. Ich kann das dann objektiv messen und kann dann sehen, okay, hier habe ich offensichtlich eine Hypermaskularisierung, was für einen Infekt sprechen kann. Oder ich habe eine sehr atrophische Situation vorliegen und kann da schon mal differenzieren. Hier habe ich eine atrophische Situation, hier habe ich vielleicht eine hypertrophische Situation und ich habe möglicherweise einen Infekt davorliegen und das eben doch mit einer Sensibilität von über 90 Prozent. In Ergänzung dazu kann man auch, wenn man das vor Ort hat, einen Kontrast MRT durchführen. Hier braucht man allerdings doch eine spezielle Software dazu, aber ich kann ähnliche Fragen beantworten. Ich kann das referenzieren und kann dann sehen, wie ausgedehnt möglicherweise mein Befall des Knochens nach Proximal und nach Distalt der Pseudarthrose ist, das dient eben der Planung, wie viel von dem befallenen Knochen muss ich resettieren. Denn das ist, wenn ich jetzt mal alle Patienten sehe, die zu uns gekommen sind, die schon mal Pseudarthrose behandelt wurden, aber nicht unbedingt erfolgreich. da sieht man eben, dass doch zu wenig deprediert wurde. Man ist also dann doch noch zurückhaltend und will nicht zu viel Gewebe wegnehmen. Aber es ist eben so, dass ich doch dieses atrofe Gewebe vollständig resizieren muss, denn wir können vieles, aber leider eben keine Toten zum Leben erwecken. Und so es eben auch mit dem Knochen. Also einmal abgestorbener, nekrotischer Knochen kann nicht wieder revitalisiert werden und muss sozusagen ... resiziert werden. Und hier kann eben das GCE-MRT bzw. der Kontrast-Ultraschall mir diese Information liefern, wie viel ich denn auch wirklich von dem Knochen wegnehmen muss. Gut, kommen wir gleich zu den Limits. Diese Methoden, die ich Ihnen gleich zeigen werde, die verlocken natürlich dazu, fast alles damit zu behandeln. Aber das ist genau der Fehler. Das darf man natürlich nicht tun. Wenn ich so eine Situation habe wie hier, das war ein 46-jähriger Patient, der mir diese Bilder geschickt hat, die sie auf der linken Seite sehen, nach einer subsozialen Faktur mit multiplen Revisionen und Infekt und sagte, ob ich ihm da noch irgendwie helfen kann. Bei dem linken Bild habe ich gesagt, naja gut, komm vorbei, wir probieren das. Und als er dann ankam, habe ich das rechte Bild gesehen. Das Ganze hat also sozusagen, ist weiter fortgeschritten. Ich habe hier einen kompletten Zusammenbruch. der Osteosynthese gehabt, einen sehr, sehr fluoriden Infekt. Hier sollten wir nicht über solche Methoden nachdenken, sondern hier gilt es natürlich in erster Linie, den Infekt zu behandeln und das Ganze zu resizieren. Wir haben hier eine Kopf-Hals-Resektion durchgeführt, mehrfach den Markraum deprediert, nukal, einen Cement-Baser eingelegt, mit Antibiotika beladen, bis der Infekt von den GbW-Proben her saniert war und haben das Ganze dann mit einer proximalen Femur-Ersatztherapie. Das heißt, man muss bei der Wahl der Therapie schon auch seine Grenzen kennen und nicht versuchen, sozusagen mit Biogläser oder Wachstumsfaktoren das Unmögliche wieder der Natur zu erreichen. Wenn der Knochen einmal so zerstört ist, dass es nicht mehr biologisch rekonstruierbar ist, dann muss man eben so reagieren wie hier, dass man das Ganze resiziert und anschließend... politisch versorgt. Ansonsten kommen wir zu den Fällen, wo das funktionieren kann. Hier gibt es ein Schema, das sogenannte Diamond Concept, das ursprünglich von Peter Gionidis beschrieben wurde, dass für die, sage ich jetzt mal, Planung meines Vorgehens und die Herangehensweise doch sehr, richtungsweisend war. Es ist also nicht nur die Mechanik, die entscheidend ist, sondern viele andere Elemente, die berücksichtigt werden müssen. für eine erfolgreiche Frakturbehandlung wie auch Pseudatosenbehandlung. Das ist natürlich die mechanische Stabilität. Wenn ich etwas Instabiles habe, einen zu kleinen Nagel oder eine Platte, gelockert ist, dann kann ich dort nicht Wachstumsfaktoren applizieren und hoffen, dass das Ganze dann wieder fest wird. Dann muss ich natürlich erstmal meine Grundhausaufgaben machen. Ich muss meinen Knochen erstmal ordentlich stabilisieren über Nagel, über Platte, wie auch immer, und das gründlich analysieren. zweite sind Zellen. Wie eben gerade schon angedeutet, ich kann keinen toten Knochen wieder zum Leben erwecken, nur Zellen können Knochen machen. Klingt ein bisschen banal, ist aber so. Das heißt, wenn ich körpereigenen vitalen Gewebeanteile vor Ort habe, dann muss ich eben aktiv auch Zellen in Form von beispielsweise autologer Spongiose applizieren, denn nur Zellen können dann letzten Endes auch Knochen bilden. und eben kein Mikrotwischer noch. Kontrolliert und geregelt wird das Ganze über Wachstumsfaktoren. Wenn keine Wachstumsfaktoren in ausreichender Zahl vor Ort gebildet werden können, dann kann ich die eben über BMPs beispielsweise lokal applizieren, die dann meinen Heilungsprozess initiieren und steuern. Das nächste sind Scaffolds, sind dreidimensionale Trägersubstanzen, die günstig sind, wenn ich die vor Ort noch appliziere, ⁓ sozusagen eine Leitschiene zu schaffen, damit meine Zellen auch wirklich den Weg finden, ⁓ größere Defekte von fünf oder zehn Zentimeter auch letzten Endes zur Ausheilung zu bringen, in Kombination mit meinen Zellen oder meinen Wachstumsfaktoren, die ich appliziere. Und last but not least, eigentlich fast das Wichtigste, das ist die Durchblutung. Wenn ich letzten Endes vor Ort keine ausreichende Durchblutung habe, dann kann ich Zellen applizieren, kann Wachstumsfaktoren applizieren. Die werden letzten Endes verhungern, wenn ich dort keine ausreichende Durchblutung vor Ort habe. Und es gibt heute Möglichkeiten, die lokale Durchblutung durch beispielsweise die Maskeletteknik zu verbessern. Das ist ein ganz, ganz entscheidender Faktor. für den Erfolg gerade bei der Behandlung von langstreckigen Defekten. Zentral sehen Sie noch einen Punkt, das ist die Prophylaxe. Das ist natürlich zum einen die Prophylaxe, dass es erst gar nicht zu einer solchen Pseudarthrose kommt. dass ich eben zum Beispiel mein Management bei offenen Frakturen ordentlich durchführe. Aber auch die Prophylaxe, dass wenn ich eine Infektpseudarthrose behandle, dass ich ordentlich den Infekt vorher und vielleicht auch Lokalmaßnahmen ergreife, dass es eben nicht wieder zu einem Re-Infekt kommt. Also es ist ein relativ einfaches Schema, hat mir aber sehr, sehr geholfen, sozusagen bei der Entwicklung dieser Techniken, die ich Ihnen gleich zeige, und ist etwas, was wir wirklich tagtäglich in der Praxis auch so anwenden. Das ist für mich mit einer der entscheidenden Schritte in der Entwicklung gewesen, in den letzten Jahren. Das ist die sogenannte Maskelletechnik entwickelt und beschrieben von Maskellé aus Paris mit seinem Kollegen Thierry Bégué, die mehr oder minder durch Zufall gefunden haben, dass unser PMMA-Cement, den wir ja alle kennen von der Applikation und Implantation von Prothesen, einen Nebeneffekt haben, der eben bei der Rekonstruktion von solchen Defekten ziemlich günstig genutzt werden kann. Es ist nämlich so, wenn ich diesen PMMA-Zement appliziere, das kennen wir alle, dann bildet sich ⁓ diesen Zement herum eine Membran aufgrund einer Fremdkörperreaktion. Das ist dieses hässliche, grau aussehende, teilweise schwarz erscheinende Gewebe, das wir so gerne in der Vergangenheit präsidiert und wieder weggeschnitten haben. Tun Sie es bitte nicht, denn dieses Gewebe ist unglaublich wertvoll. Es ähnelt einem Periost und kann also, es ist sehr, gut durchblutet, dieses Gewebe und kann aktiv in einen Defekt wirklich Substanzen wie zum Beispiel Wachstumsfaktoren applizieren. Und mit dieser Maskelett-Technik ist es erst möglich geworden, über diese biologischen Techniken auch Defekte von 5, 10 cm oder sogar länger zu rekonstruieren, weil eben durch diese Membranen dann in Minecraft-Material aktiv Gefäße einspießen können. Früher war das Limit zu 2, 3 cm, mehr ging einfach nicht, wenn ich Strongiose appliziert habe. Und jetzt mit dieser Maskelett-Technik ist es quasi möglich auch langstreckige... Defekte erfolgreich zu behandeln. Und das Gute ist auch, dass ich in diesen Zement natürlich auch lokal Antibiotika einarbeiten kann, wie beispielsweise Gentamidzin, Mancomidzin. Das heißt, da auch, wo ich eine Infektsituation habe, habe ich dann auch noch mal vor Ort eine sehr, sehr hohe Abgabe und Konzentration von Antibiotika, die eben möglicherweise Restbakterien, die ich bei meinem Depredement nicht erwischt habe, dann eben bekämpfen kann. Was brauche ich noch? Was habe ich für eine Quelle für meine Zellen? Der Goldstandardsilz ist natürlich der Sprung-Jose-Entnahme aus dem Beckenkamm. Das kennen wir alle. Wobei ich sagen muss, sage ich jetzt mal, die Menge, die andere beschreiben, ich trotz, sage ich jetzt mal, viel Erfahrung in der Regel nicht aus dem Becken heraus bekomme. Das ist meistens so ein trauriges Häufchen. und eben für größere Knochendeffekte von 5 oder 10 cm meistens nicht ausreichen. ist der eine Grund. Der andere Grund ist, wir kennen alle unsere Patienten, die nach so einer spongyoser Entnahme auch nach Jahren zu einem kommen und sagen, hey, das ist ja toll, was du dir hier mit meinem Bein gemacht hast, aber ich habe unglaubliche Schmerzen am Becken. Das heißt, die Entnahmemorbidität ist einfach hoch, auch wenn ich heute... Techniken habe, wo ich die Außenkante stehen lasse, nur bicoortikal sozusagen das ganze wegnehmen. Es ist einfach ein bisschen limitiert. Eine Alternative, kennen Sie vielleicht, ist der RIA, ursprünglich entwickelt, eigentlich ⁓ ein Femur vorzubereiten für eine Marknagelung, wird aber heute glaube ich fast ausnahmslos dafür verwendet, ⁓ autologen Knochen zu entnehmen. Ich kann eine unglaublich große Menge an autologen Material entnehmen, bis zu 80 cc Knochen. Das Material, das ich gewinne, das ist ein bisschen weicher als die autologisch-pongiose aus dem Becken, aber biologisch sehr, sehr wertvoll. Das heißt, durch das Eröffnen des Entostes spüle ich sehr viele Wachstumsfaktoren in meinen Markraum, den ich dann anschließend absaugen kann und in dieses Grafmaterial hinein. Das heißt, in diesem RIA-Material habe ich eine sehr hohe Konzentration an Stammzellen und an Wachstumsfaktoren sehr viel höher als in meinem Beckenkampf. Das Ganze ist mal weiterentwickelt worden. Wir mittlerweile den RIA2 entwickelt, der auch nicht besser ist als der RIA1. Sag ich jetzt mal von der Menge an Knochen, die ich gewinnen kann und von der Qualität, aber vom Handling her ein bisschen besser ist. Das heißt, ich kann den Bohrkopf leichter austauschen. Ich habe einen besseren Filter, der mir nicht so viel in den Sauger. verschwinden lässt. Ich habe einen besseren Griff, mit dem ich besser drücken kann. sage ich mal vom Design her etwas hilfreicher, aber sage ich mal von der Qualität her ähnlich dem RIAA1. Und mit diesen Tools kann ich dann eben mich an solche Fälle heranwagen. Das war ein 55-jähriger Patient mit einer komplexeren Tibia-Kopffaktur, offen mit Infekt und wie Sie vielleicht an den Bildern erkennen können, haben die Vorbehandler sehr gekämpft ⁓ diesen zu erhalten. Das Ganze mündete aber dann in einer Infektpseudatrose mit einem Implantatversagen. sind eine ganze Menge an Materialien drin, wie alte Ketten und ein paar Scaffolds. Und ich glaube, nicht viele würden auf diesen Tibierkopf noch irgendetwas geben und sagen, gut, da kann man nicht mehr viel machen, das muss man resizieren und vielleicht eine Mutasprothese einbauen. Der Patient wollte das alles nicht und gesagt, ja, gibt es eine Möglichkeit, das zu rekonstruieren. Das war ein bisschen ein Challenge, aber das haben wir versucht, im ersten Schritt eben alles zu depredieren, was in irgendeiner Form an Fremdmaterial dort war, an Implantaten, die versagt waren, rausgemacht, die Achse korrigiert, dann eine Reostosynthese durchgeführt, lokal diesen PMMA-Spacer appliziert. Wir nennen das Maskely Schritt 1 in dem Fall. Das ganze Verfahren wird so oft wiederholt, bis eben eine Gewebeproben, bitte keine Abstriche mehr machen, sondern wirklich Gewebeproben nehmen, bis die wirklich alle negativ sind. Und dann warte ich sechs Wochen, bis sich diese Membran bildet, ⁓ den Zementsbesser herum. Dann kann ich das Ganze auffüllen. In dem Fall haben wir RIA genommen und noch BMP7. Und dann dauert das ungefähr ein halbes Jahr bis ein Jahr, bis dieser Knochen dann darin wächst. Und hier sehen Sie auf der rechten Seite das Resultat nach 34 Monaten. Also mit einer, sag jetzt mal, stabilen Knochenbildung als Basis und einer guten Achse. Natürlich ist das Knie kaputt. Natürlich braucht der Patient vielleicht irgendwann eine Knieprothese. Aber jetzt unter anderem eben Voraussetzungen ohne Infekt und mit einem guten Bone Stock. Anders als in der Situation am Anfang. Das war ein Fall, der nicht auf Anhieb funktioniert hat, wo wir trotzdem sozusagen diese Technik ein zweites Mal anwenden konnten, ein 44-jähriger Patient mit einer zunächst zweitgradig geschlossenen, distallen Unterschenkelfraktur, hat erst einen Fixateur bekommen, dann Verfahrenswechsel auf die Platte und bildet dann diese zunächst atrophaussehende Pseudarthrose aus. Wir haben das ganze Implantat entfernt, das ganze deprediert, ein PMMR-Spacer angelagert und bei den GbP-Proben Staph Epidermidis gefunden. Das heißt, auch bei geschlossenen Faktoren finden wir Infekte. Das Ganze dann deprediert, nochmal das Spacer gewechselt, dann waren die Proben negativ, haben dann eine Reostosynthese durchgeführt mit dieser Platte. und dann lokal Rhe angelagert und in dem Fall BMP2. Es sah zunächst alles gut aus, aber nach drei Wochen kam der Patient wieder mit einem Fluoriden-Rheinfekt. Wir mussten alles wieder ausbauen, haben die Platte entfernt, haben das Ganze deprediert, haben den Markraum noch mal aufgebohrt nach oben und unten, noch mal diesen PMMR-Spacer appliziert, hatten einen Keimwechsel oder, sag ich jetzt mal, neuen Keim mit Staph Aureus. haben den Patienten systemisch Antibiotika therapiert und insgesamt mussten wir viermal debridieren, bis wir wieder negative Gewebeproben hatten, bis wir dann letztendlich diesen ETN Protect, das ist ein Marknabel der ETN, geschichtet noch mal mit einer Gänsemizin Schicht implantiert haben. Diese Gänsemizin Schicht soll verhindern, dass sich Bakterien, die sich möglicherweise noch im Markraum befinden, der Implantatoberfläche ansiedeln. und erneut RIA und BMP2 appliziert. Das war dann das Ergebnis nach drei Monaten. Der Patient konnte dann voll belasten. Und hier das Ergebnis nach 21 Monaten mit einer guten Konsolidierung, keinem B-Impfekt und einem stabilen Implantat. Das heißt, will Ihnen sagen, man kann diese Techniken auch durchaus ein zweites und ein drittes Mal anwenden, wenn man an diesen Punkt kommt. In der Regel gelingt das zwar gut, aber Es besteht durchaus die Möglichkeit, etwas auch ein zweites Mal durchzuführen. Ja, Wachstumsfaktoren hatte ich schon erwähnt. Es gibt da die BMPs. Das sind die einzigen, die sozusagen tatsächlich osteoinduktiv wirken. In der Klinik haben wir BMP2 und hatten wir BMP7 in der Anwendung. BMP7 ist leider nicht mehr verfügbar. Das liegt aber nicht an der mangelnden Wirksamkeit, sondern die Firma Olympus hat das einfach aus dem Portfolio leider herausgenommen. Heute haben wir eben noch BMP2 zur Verfügung, ist aber nur limitiert einsatzbar. Sie dürfen das zwar machen als Kliniker, aber zugelassen ist es nur für die Behandlung von offenen Unterschenkelfaktoren. Das heißt, die andere Anwendung ist mehr oder minder off-label und es kann dazu führen, dass es möglicherweise da nicht erstattet wird. Dass das Ganze aber wirkt, ich Ihnen an diesem Fall zeigen. Das war eine 41-jährige Patientin, hatte einen Fahrradlunfall und eine Pauls-Steigarten-3-Fraktur und ist mit dieser Dreipunktverschraubung versorgt worden. Die letzten Endes in einer Pseudathrose am Schenkelhals mündete und in einer AK3-Hüftkopf-Nähgrose. Darüber hinaus hatte sie noch eine Osteoporose mit Tierwert von minus 2,6. Also nicht die besten Voraussetzungen. glaube, alle einschließlich mir würden heute sagen, naja, gut, also gute Frau, auch wenn sie erst 41 sind, da hilft wahrscheinlich nur noch eine Endoprothese. Da hat sie sich mit Händen und Füßen gewehrt und gesagt, da gibt es nicht irgendwas anderes. Hier ist das CT dazu. sehen Sie noch mal die Pseudarthrose, das MRT mit der Kopfnegrose. Und dann haben wir uns hier eben zu einem kopferhaltenden Verfahren gemeinsam mit der Patientin entschieden. Das heißt, wir haben das Ganze entfernt, haben ihn den Schenkelhals BMP2 als Wachstumsfaktor appliziert, das Ganze valgisiert mit dieser Klingenplatte. Und ja, das war das Ergebnis nach vier Monaten. Die Patientin konnte dann wieder voll belasten. und laufe. In dem Fall hat sich also sowohl Knochen wie auch teilweise Knorpel dann auch wieder regeneriert und auch nach vier Jahren, ja der Kopf ist etwas entrundet und wahrscheinlich wird sie doch irgendwann ihre Prothese brauchen, aber selbst nach vier Jahren mit diesem Bild lief sie also noch schmerzfrei durch die Gegend. Nun, ich habe es gerade schon gesagt, Wachstumsfaktoren haben so ein bisschen ihr Limit. Einerseits sind sie sozusagen nicht unbedingt für diese Indikation zugelassen, zweitens sehr sehr teuer. Gibt es Alternativen? Ja, die gibt es und das sind die Biogläser. Biogläser sind eigentlich mit die ältesten Knochenersatzmaterialien, die wir kennen und haben zwei ganz hervorragende Eigenschaften. Es ist wirklich Glas, was wir dort applizieren, aber eben ein resorbierbares Glas. was zwei Effekte hat. Und das ist natürlich in der heutigen Zeit sehr, sehr hilfreich. In der ersten Stunde werden sozusagen Ionen freigesetzt, die den pH-Wert soweit hochsetzen, dass sie zwar nicht für körpereigene Zellen schädlich sind, aber eben Bakterien abtüten. Bakterien, egal welcher Art, mögen keinen hohen pH-Wert. Und das ist das Gute, dass eben auch Bakterien, die die Resistenzins durch diese pH-Erhöhung unabhängig von der Resistenzlage durch diese Freisetzung abgetötet werden können. Das ist sozusagen der erste Effekt. einem zweiten Effekt werden dann Kalziumpartikel, Kalziumphosphatpartikel freigesetzt, die dann innerhalb einer Woche sich umbauen in Hydroxylapathet. Das heißt also aktiv dann wirklich zur Knochenbildung beitragen. Also anders als die Wachstumsfaktoren, die sozusagen wirklich osteoinduktiv wirken, wirken Biogläser osteostimulativ. Das heißt, sie bringen den Körper dazu, sozusagen Toxylapatit in dem Defekt zu bilden. Und das Gute ist, dass das Ganze natürlich wesentlich sicherer ist als die Wachstumsfaktoren und eben nicht diese Nebenwirkungen hat. Zwei Beispiele. Hier 65-jähriger Patient in der Subthoranfernenfraktur, der auf diese Art Weise behandelt wurde. Ich finde gar nicht schlecht, vielleicht mit dem kleinen Defektort. Das war dann das Ergebnis nach eineinhalb Jahren, selbst nach Dynamisierung, wie Sie sehen, kam es also hier nicht zur Ausheilung. Hier haben wir das Ganze deprediert, Zement angelagert, den Maskellist TIP 1 gemacht und dann nach sechs Wochen gewechselt und nur Bioglas als Standalone. appliziert. Dann kam das Ganze nach einem Jahr ohne Zellen, ohne Wachstumsfaktoren wunderbar zur Ausheilung. Ein anderer Fall, etwas komplexer, hier mit dieser Infekt-Pseudarthrose. Zehn Monate nach der proximalen Tibia-Fraktur hat diesen Ringfixateur da gehabt, noch diesen Defekt gehabt und auch noch einen Weichthallschaden. Hier haben wir das alles entfernt, lokal deprediert. den Spacer mit Gentamicin und Vancomicin lokal angelagert, dann den Spacer nochmal gewechselt bei positiven Keimnachweis, den ETN Protect als Stabilisator eingesetzt, nochmal den Spacer gewechselt, letzten Endes dann eine Kombination aus Bioglas und Ria lokal angelagert und das Ganze weichteilgedeckt noch mit einem Gastrognemius-Lappen. Dann kam das Ganze innerhalb von sechs Monaten zu einer sehr, sehr schönen Ausheilung ist. Gerade in der Kombination mit Infekt und Defekt sind die Biogläser doch da wirklich heutzutage sehr zu empfehlen. Letzten Fall nur ganz kurz als in einer Minute, bevor wir zur Diskussion kommen. Da möchte ich Sie einfach nur noch mal darauf hinweisen, weil das ist etwas, was glaube ich noch nicht so bekannt ist. Das sind die bisforztonat induzierten Pseudarthosen. Also hier das Beispiel einer Patientin, die über viele viele Jahre aufgrund eines multiplen Myelomes Bisfosfenat hochdossiert, eingenommen hat und dann zu uns kamen mit diesen Pseudarthrosen im subprochantären Bereich. Das ist ganz typisch für diese Bisfosfenatpseudarthrosen. Da haben wir auch sozusagen versucht mit unseren bisherigen Techniken, mit dieser proximalen LCP-Platte und mit Maskelett-Technik das Ganze zur Ausheilung zu bringen. Das Ganze ist nicht verheilt. Es ist gebrochen auf der einen Seite, nicht verheilt auf der anderen Seite. Letzten Endes kam das Ganze dann zur endoprothetischen Versorgung auf beiden Seiten. Dann hat die Patientin sozusagen erst Ruhe gefunden. Ich will sie nur darauf sozusagen hinweisen, wenn ihnen diese Pseudatosen begegnen im subdochranteren Bereich, das sind echte harte Nüsse. Die sind kaum biologisch zu kontrollieren. Dieser Knochen ist einfach tot und meist endet das Ganze dann doch. in einem, wie hier in diesem Beispiel, proximalen Femoersatz. Das heißt, so gut die Bisforsponate vielleicht für die Osteoporosetherapie sein mögen für uns als Orthopäden und Unfallchirurgen, die sich damit solchen Problemen auseinandersetzen, sind sie nicht unbedingt ein Segen. Gut, ich darf also zusammenfassen. Sordatrosen sind, wie Sie gesehen haben, nicht unbedingt leicht zu therapieren, sind eine echte Herausforderung. Es gibt kein Standardschema, wo man sagen kann, das hilft immer oder die beste Therapie, die gibt es nicht. Es ist immer eine individuelle Entscheidung auf den Patienten bezogen, auch die Compliance des Patienten eine große Rolle spielt. Das Wichtigste ist, falls Sie den Verdacht haben oder falls wirklich nachweislich eine Infektion vorliegt. immer erst den Infekt sanieren, bevor ich sozusagen meine Pseudarthrosentherapie starte, wie auch immer. Im Bereich des proximalen Femurs und gerade des Femurkopfes ist tatsächlich die prothetische Versorgung doch, sag ich mal, der biologischen Versorgung insgesamt betrachtet. Ausnahmen habe ich Ihnen gezeigt, sag ich mal, eher vorzuziehen. Ansonsten alles an Implantat entfernen und eine Reostosynthese durchführen, gute mechanische Grundlagen schaffen. Und dann kann man eben die Biologie optimieren durch die Maskeletteknik, durch das zweizeitige Vorgehen, durch die Membran, die ich züchten kann, indem ich zusätzlich vitale Zellen durch das Reamaterial anlage und dann eben, wenn verfügbar, kann ich mit BMPs arbeiten, ⁓ Knochen zu stimulieren. oder eben als sehr gute Alternative, die Biogläser wesentlich günstiger und haben eben diesen Doppel-Effekt, dass sie auf der einen Seite eine Infektion behandeln, zum anderen eben auch knochenstimulativ wirken. So, vielen Dank. Das war ein Ritt sozusagen durch den Schnellritt, durch die Pseudatrosentherapie. Wir haben Gott sei Dank jetzt noch ein paar Minuten Zeit und ich freue mich sehr auf Ihre Fragen. Diskussion und darf an Herrn Schulte dann zurückgeben.

speaker-1: Ja, ganz, ganz herzlichen Dank, lieber Herr Schmidtmeier, für den tollen Vortrag. Ich hole für die Diskussion kurz die Moderation wieder auf meinen Bildschirm. Jetzt können alle wieder meinen Bildschirm sehen. zweite Passwort belände ich eben ein, die 9099, und das lasse ich bisschen eingeblendet. Und dann gucken wir mal, was an Fragen eingegangen ist. fangen wir mal an mit Lawrence Van der Plaat. schreibt erstmal vielen Dank, toller Vortrag und tolles Thema. Wie versorgen Sie die Stabilität während der ersten Maskelle-Phase mit PMMA Spacer, mit Fixateur extern? Gibt's oder gar nicht oder anders?

speaker-0: Ja, da wir eine interessante Learning-Curve durchlaufen. Wir haben am Anfang immer Fixatür angebracht. Das braucht man eigentlich nicht. Die Patienten, zu einem kommen, die sind es arg geübt, mit Krücken zu laufen. Und das braucht man auch in der Regel nicht. Also fast alle Pseudatrosen werden sozusagen komplett ohne Implantat mit dem PMMA-Space versorgt. Und dann mit einem Cast oder mit einem Vakupet. und Distalunterschenkel ist temporär ruhiggestellt. Das reicht und das funktioniert für die sechs bis acht Wochen. Ich brauche also nicht zwingend, das nochmal durch den zusätzlichen Fixature ruhigzustellen. Es gibt natürlich Situationen, proximalen Femur beispielsweise, da komme ich nicht drum rum, da muss ich einen Nagel reinstecken oder eine wickelstabile Platte sozusagen als Fixature intern, die ich dann in der Regel aber dann beim zweiten Schritt gerade bei Vorliegen eines Infektes dann auch nochmal austauschen muss.

speaker-1: Melanie Busbum fragt, wie kann man im OP die Maskelemembran von zu debridierendem infiziertem, avitalem Gewebe bei Infekt differenzieren?

speaker-0: kann man eigentlich ganz gut, wenn man die Membran, das ist ein richtig kräftiger Membran, die sehr sehr straff ist, diese typische Farbe auch hat. Im Gegensatz dazu ist das Gewebe, was ich unter Umständen auch eben im zweiten Schritt dann nochmal depredieren muss, was eben diese diese fibröse Infektmembran ist, das ist wappelig, das ist glitchig, ja das kann ich mit einem Löffel wegkratzen, so eine Maskellinmembran, die ist relativ kräftig und relativ fest und wenn ich die so ein bisschen mit dem Skalpell mal anpunktiere, sehr sehr gut vaskularisiert, dass in der Regel ja solche, sag ich mal, Infektmembranen nicht sind. Also wenn man das ein zweites Mal gesehen hat, dann ist das relativ gut zu unterscheiden.

speaker-1: Dann gibt es eine Frage von Gregor Hamann. fragt, ab welchem Zeitraum nach Primär-OP kommt die Stoßwellentherapie vor operativer Revision einer Pseudatrose zum Einsatz?

speaker-0: Naja, also was will man durch die Stoßwellentherapie erreichen? Letzten Endes ist es auch nichts anderes als ein mechanischer Reiz von Zellen. Ich sage es jetzt mal ganz plakativ, die werden auf Deutsch gesagt geschüttelt und schütten dadurch Zytopine aus und diese können dann zur Heilung beitragen. Für uns hat die Stoßwellentherapie und auch die Ultraschallentherapie, sage ich mal, einen Stellenwert in der verzögerten Heilung relativ zu Beginn. der Behandlung oder bei sehr kleinen Pseudarthrosen, beispielsweise an Radius oder Ulna. Wenn ich mal eine manifeste Pseudarthrose habe, wo ich wirklich sklerotische Bereiche habe oder größere Defekte, dann hat die Stoßwellentherapie und die Ultraschallbehandlung hier, sage ich mal, in wenigen Fällen macht das dann noch Sinn. Ich kann das manchmal verwenden, wenn ich mir selber noch nicht sicher bin oder auch dem Patienten noch mal. sozusagen etwas hinnehmen möchte, dass man sagt, wir gucken uns das jetzt noch mal drei Monate an und machen etwas. Aber wenn ich so eine Situation habe, dann sollte ich eher dann noch zu operativen Maßnahmen greifen. Also sprich ganz knapp, ganz klar, in der Frühphase der verzögerten Frakturheilung hat die Stoßwellentherapie absolut ihren Standard entstellen werden.

speaker-1: Ja, dann schreibt man hier Pichler, danke für den spannenden Vortrag. Raten Sie den Patienten nach der Aushaltung dann zur Metallentfernung, nämlich geplant zu vor einer etwaigen Prothesenimplantation, die unter Umständen ja später notwendig sein kann?

speaker-0: Nie. Deswegen gilt bei uns auch, die Implantate, ich in der Pseudatrosentherapie implantiere, müssen noch sorgfältiger als sonst implantiert werden. Das heißt, da muss die Schraubenlänge passender Dach nichts überstehen. Man muss sich vorstellen, die Patienten kommen teilweise mit mehr als 10, 20 oder 30 Revisionseingriffen zu einem. Und dann werden die behandelt nach Infekt. Das Ganze ist dann sehr, vernarbt. Das Gewebe ist sehr, gestresst. Das heißt, wir raten Patienten in der Regel, nicht eine Implantatentfernung durchführen zu lassen. Außer es gibt einen massiven Grund. Und eben auch zu der Frage, ja, es kann natürlich sein, dass später eine Prophese implantiert werden muss, aber auch dann kann ich in diesem Rahmen dann auch die Implantatentfernung durchführen. Aber geplant führen wir keine Implantatentfernungen auch nach ausgeheilter Pseudothosentherapie durch.

speaker-1: Johannes Herold schreibt, welchen Stellenwert hat die Kontrastmitte gestützte Ultraschalldiagnostik? Entscheidung zwischen einem beziehungsweise zweitseitigen Vorgehen?

speaker-0: Also bei uns mittlerweile einen sehr hohen Stellenwert. Wir machen das routinemäßig bei allen Pseudotrose-Patienten. Und das ist absolut richtungsweisend. Wenn ich dort den Verdacht habe, oder sag ich mal den Hinweis habe im Zeust, dass ich hier einen Infekt vorliegen habe, dann behandeln wir auch so. Das bedeutet in dem Fall immer zweizeitig. Wir hatten gerade letzte Woche so einen Fall, wo wir viel diskutiert hatten bei einer Humorus-Psoid-Atrose. Da war der Zeus absolut negativ. Da haben wir uns wirklich drauf verlassen können, haben den Patienten einseitig operiert. Auch aus vielen anderen Gründen. Da hat sich Gottverdankt auch in der Mikrobiologie herausgestellt, dass es sich nicht ⁓ einen Infekt handelt. Aber der Stellenwert ist mittlerweile sehr hoch.

speaker-1: Dann schreibt Ronnie Langenhahn, vielen Dank für den Vortrag. Thema Dynamisierung von Nägeln zur Vermeidung von Absäudathrose. Der eine oder andere Kollege bezweifelt die Wirkung der sekundären Dynamisierung zur Frakturheilung. Was ist Ihre Meinung dazu? Ist es sinnvoll gleich primär dynamisch zu verriegeln? Und wenn ja, welche Frakturen sollten nicht primär dynamisch verriegelt werden?

speaker-0: Na gut, das gehört schon zum Grundhandwerk des Unfallchirurgen. Und das ist richtig, dass heutzutage wahrscheinlich etwas weniger dynamisiert wird, als wir das früher gemacht haben. Aber es gibt einfach ganz klar Querfrakturen, die ich primär sofort dynamisch verriegeln kann und dort eben meinen Stimulus auf den Frakturspalt habe. Schrägspiralfrakturen würde ich primär niemals sozusagen dynamisch versorgen, sondern erst mal statisch und dann möglicherweise sekundär dynamisieren. Aber es ist richtig, dass, sage ich jetzt mal, die Anzahl der sekundären Dynamisierungen sicherlich überall in den letzten Jahren etwas abgenommen hat. Aber ich denke, ist immer noch absolut noch sein Stellenwert. Und die zusätzliche mechanische Etymolus und die Dynamisierung könnten viele Pseudathrosen verhindern, wenn man das rechtzeitig durchführt.

speaker-1: Wann würden Sie dann dynamisieren? Nach welchem Zeitfenster?

speaker-0: Nach 6-8 Wochen.

speaker-1: Dann schreibt Christian Giffey, wie kostenintensiv ist die Bioglas-Therapie? der Einsatz primär prophylaktisch bei der initialen Frakturversorgung bei Risikopatienten sinnvoll, ⁓ Folgekosten zu vermeiden?

speaker-0: Wirtschaftlich betrachtet absolut ja. Generell sind die Biogläser etwas teurer als reine Knochenersatzmaterialien, die man kennt, wie VITOS und Trikalzumphosphat, aber wesentlich günstiger als die Wachstumsfaktoren, haben absolut ihren Stellenwert in der Infekt- und Soldatrosenbehandlung, sind auch als solche kodierbar und erlösrelevant, also auch erlüfttriggant, das haben wir mal abgesehen. Und um auf die Frage zu kommen, wenn ich betrachte, was eine Infekt-Pseudarthrose letzten Endes wirklich kostet und zwar nicht nur die Behandlungskosten, auch Arbeitsausfall und dergleichen. Das sind ganz, ganz schnell bis zu einem siebenstelligen Betrag. Und ich das natürlich gegen die Überstelle der lokalen Applikation von Biogläser auch bei, zum Beispiel zwei drittgradig offenen Frakturen zur Prophylaxe einer Infekt-Pseudarthrose. ist die Rechnung ziemlich eindeutig. Ja, das lohnt sich. Für den Patienten aber auch wirtschaftlich betrachtet.

speaker-1: Hm. Zu dem gleichen Thema Biogläser schreibt Joschka Lemke. Herzlichen Dank für den interessanten Vortrag, schreibt er. Verwenden Sie BMPs oder Biogläser auch in Revisions- und Infektendoprothetik-Fällen oder gibt es weitere Anwendungsgebiete außerhalb der Pseudatrosen?

speaker-0: Definitiv ja, wie gesagt auch bei den primären Frakturen mit einem großen Knochendefekt, aber auch bei Revisionseingriffen, wenn ich in der Endoprothetik, wenn ich im Acetabulum oder sonst wo Defekte habe, dann haben die Diogläser dort absolut auch ihren Stellenwert, weil sie eben diesen tollen Dopfedefekt haben auf der einen Seite, Infektbekämpfung und eben die Knochenbildung. Es gibt weitere Studien, Biogläser werden auch weiterentwickelt und werden auch zum Beispiel bei Oberflächenbehandlungen, zum Beispiel an der Haut, bei Hautdefekten heutzutage auch angewendet. Also ich glaube, da werden wir noch vieles von den hören in der Zukunft. Ich bin da auch sehr gespannt, was da alles noch auf uns zukommt. Bis jetzt klingt das alles sehr, sehr, sage ich jetzt mal, vielversprechend von den Ergebnissen. Es ist sehr gut, auch präklinisch wie auch in klinischen Studien untersucht, besser als jedes Knochenersatzmaterial, das wir jemals verwendet haben, mit wirklich sehr geringen Nebenwirkungen, die momentan bekannt

speaker-1: Jan Lindemann schreibt vielen Dank für den spannenden Vortrag. Führen Sie eine Re-Ostiosynthese nach mehrzeitiger Infekt-Pseudopse-Therapie. Immer erst nach Vorliegen vollkommen negativer Probenergebnisse durch. Stichwort Keimzahlreduktion und dann Implantatschutz durch Biofilmtherapie.

speaker-0: Wäre schön, wenn es ging, aber die Antwort ist ganz klar nein, geht einfach nicht. Gerade wenn ich jetzt das Beispiel nehme, proximales Femur, das geht einfach nicht. Das kann ich nicht unbehandelt lassen. Das ist einfach auch dem Spacer nicht stabil genug. Da muss ich schon einen Nagel implantieren, ⁓ das überhaupt in irgendeiner Form stabil zu bekommen. wenn es dann einfach die Situation nicht diesen Nagel dann nochmal zu wechseln, wäre schön. immer gibt es schon leider gleich gar nicht bei der Soldatrosentherapie. Es gibt immer die Ausnahme und das sind solche Fälle. Da muss man einfach diesen Kompromiss eingehen und auch trotz eines positiven Keimnachweises unter Umständen dann mal sozusagen diesen Nagel dann eben belassen und möglichst sorgfältig und radikal in der ersten OP deprimieren, dass ich hoffe dort ausreichend mit Keimproduktionen durchgeführt zu haben.

speaker-1: Jonas Kellens fragt ganz praktisch, Stichwort Keimreduktion, wie viele Proben nehmen Sie immer?

speaker-0: mindestens sechs Gewebeproben. Eine positive Probe ist keine positive Probe. Man sollte von jeder relevanten Schicht zwei bis drei Gewebeproben nehmen. Also sowohl von den Weichteilen als auch, ich jetzt wo auch immer ich noch bin, Proximal oder Disszahl. Also manchmal haben wir über zehn Gewebeproben, aber sechs bis sieben, das ist der Durchschnitt, den wir auch bei normalen Fällen eigentlich immer haben, ⁓ dort sicher den Nachweis dann führen zu können, dass wir hier einen Infekt vorlegen haben oder eben nicht.

speaker-1: Onno Krösmann schreibt, wann ist eine Osteosynthese zu rigide, wenn Maskelle bis 10 cm und mehr, wann überhaupt noch Transport?

speaker-0: Na gut, wir transportieren schon auch. Wir haben natürlich auch unsere Fälle, die wir früher mit dem Ringfixateur transportiert haben oder jetzt mit den Transportnägeln. Da braucht man schon aber auch den geeigneten Patienten dazu und den geeigneten Fall. Das Interessante ist eben an der Maskelett-Technik, dass sich sozusagen mehr oder minder unter Putz arbeitet. Das heißt, der Der Patient selbst wird zum Choreaktor in ihm guter Knochen gezüchtet. Er muss eigentlich nicht aufwendig von außen transportieren oder mit dem Ringfixateur rumlaufen. Aber ganz klar, gibt Fälle, wo auch wir einen Transport durchführen, die dann auch ihren Stellenwert haben. Das ist eine Technik, die sehr gut funktioniert. Auch die Knochenqualität, die man durch einen Transport erreicht, ist weiterhin ... sehr, gut. Aber wir kennen alle natürlich die Probleme mit der Dockingstelle. Das heißt, ich fange mit einer Pseudarthrose an, höre mit einer Pseudarthrose auf, die ich dann lokal wieder dirigieren muss. Da muss man schon auch den richtigen Patienten einen richtigen Fall dafür.

speaker-1: Dann fragt Mustafa Radwan, er schreibt, Dank für den tollen Vortrag, gibt es Leitlinien bezüglich der Antibiotikatherapie bei Infektpseudatrosen.

speaker-0: Leitlinien dazu gibt es nicht. Es gibt Hinweise von den entsprechenden Fachgesellschaften, von Estroth beispielsweise. Auch Professor Trampusch aus Berlin hat dazu einiges auch postuliert. Aber in die Leitlinien haben wir es noch nicht reingeschafft, zumindest mal bezüglich der Antibiotikatherapie. Das ist auch schwer, weil sich natürlich die Bergkernen sind wesentlich schlauer als wir und wesentlich länger auf diesem Planeten und werden auch dementsprechend sehr, sehr schnell resistent. Das heißt, Wenn ich mir angucke, wie lange wir einen Durchschnitt brauchen, ⁓ irgendwas in unseren Leitlinien zu verfestigen, das sind so fünf bis zehn Jahre, bis dahin waren die Abfaktorien schneller und wir könnten es schon wieder neu schreiben. Also es gibt Empfehlungen, ja, aber keine Klare.

speaker-1: Dann gibt es noch zu einem der gezeichneten Fälle eine Frage und zwar schreibt Friederike Freimuth. Hatte die letzte Patientin mit der Bisfosfundatherapie auch eine Pseudathrose im Bereich des rechten Beckenrings und wurde diese ebenfalls behandelt?

speaker-0: Das war keine Pseudatose, sondern diese Patientin war eine Myelobenpatientin, die dort sozusagen eine Lüse hatte, eine Tumor hatte. Das war das, was man dort auf dem Becken sah, was ähnlich aussah wie eine Pseudatose. Sie wurde dort am Becken gestrahlt. Das hat zunächst eine Ausheilung geführt zu einer Festigung. Mittlerweile hat sie aber leider auch dort wieder ein Rezidiv und leidet doch noch an den Schmerzen dieser Lüse. und ihres MMs im Becken.

speaker-1: Gut, dann so mit Blick auf die Uhr denke ich, kommen wir langsam zum Ende der Veranstaltung. Ich denke, das ist okay. Ich glaube, die meisten Fragen haben wir auch beantwortet. Ich darf die Veranstaltung der nächsten Woche ankündigen. 31.07., auch da wieder Early-Morning-Session und Late-Night-Session. Ganz anderes Thema. Thema wird sein D-Arzt-Verfahren und BG. Als Referenten freuen wir uns auf Professor Dr. Paul Alfred. Grützner, den ärztlichen Direktor der BG-Klinik in Ludwigshafen. Also D-Arztverfahren und BG-Professor Grützner aus Ludwigshafen. Ja, dann bleibt nur noch, dass ich mich bedanken darf, liebe Kolleginnen und Kollegen, dass Sie dabei waren. Ich hoffe, hat Ihnen gefallen und dass Sie auch nächste Woche wieder mit dabei sein werden. Und ein ganz besonderes Dankeschön an Sie, lieber Herr Schmidmeier, dass Sie zum wiederholten Mal mitgemacht haben. Tolle Vorträge, tolle spannende Diskussionen. glaube, wir haben alle wieder. viel gelernt. Ganz ganz herzliches Dankeschön an Sie.

speaker-0: Vielen Dank, hat sehr viel Spaß gemacht und Ihnen allen einen schönen Abend.

speaker-1: Ich schieße mich an. Schönen Abend. Bis nächste Woche. Tschüss und auf Wiedersehen.

speaker-0: Tschüss!