#21 Revisionsendoprothetik am Kniegelenk - Prof. Dr. Fritz Böttner (New York)

OUTOGO: Hallo und herzlich willkommen zu unserem Podcast von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO, Ihrem Fachpodcast zum Thema Orthopädie und Unfallchirurgie. Dieser Podcast enthält zum Teil subjektive Expertenmeinungen und ist nicht als Therapieempfehlung, Handlungsanweisung oder Guideline zu verstehen. O2GO übernimmt keine Verantwortung, wenn Sie Inhalte aus dem Podcast in Sachen Aufklärung, Diagnostik und Therapie im Alltag anwenden. Und jetzt direkt zur heutigen O2GO-Veranstaltung und viel Spaß dabei.

speaker-1: wunderschönen guten Abend liebe Kolleginnen und Kollegen. Ich darf Sie sehr herzlich begrüßen zur heutigen Late Night Session von OU2GO von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO. Mein Name ist Tobias Schulte und ich darf Sie hier aus der orthopädischen Uniklinik am St. Joseph Hospital in Bochum herzlich begrüßen. Ja, da kommen wir direkt zu unserem heutigen Thema und zu unserem heutigen Referenten. Wir haben in der letzten Woche ja die primäre Knieendoprothetik durchgenommen. Dazu passend haben wir heute als Thema die Revisionsendoprothetik am Kniegelenk und ich freue mich sehr Herrn Prof. Dr. Fritz Böttner aus New York begrüßen zu dürfen, der auch in der letzten Curriculum schon als Referent dabei war. und den Sie sicherlich daher noch kennen. Fritz, ich freue mich sehr, dass du diesen Vortrag übernommen hast. Ich durfte ihn heute Morgen ja schon hören. Es wird für alle was dabei sein, vom Anfänger bis zum sehr erfahrenen Profi. Von daher will ich gar nicht viel Zeit verlieren Bitte, du hast das Wort.

speaker-0: Okay, danke Tobias, danke für die Einladung und ich freue mich, dass ich hier noch mal kurz einen Vortrag zum Thema Revisionsendoprothetik am Knie halten kann. Wir werden uns jetzt heute so ein bisschen mit Dingen wie Infektausschluss, Schluss der Bildgebung, Klassifikation von Knochendefekten, dem Zugang und der Darstellung des Knies, Implantatentfernung, Auswahl der optimalen Gleitpaarung, Beuge- und Steckspaltmanagement und der Therapie von Knochendefekten beschäftigen. Fangen wir mal an, erst mal mit der Diagnose einer Infektion. Das Schöne an einem Kniegelenk ist ja, dass Sie es der Regel relativ einfach punktieren können. Und wenn immer so bisschen der Verdacht einer Infektion im Raum steht, sollte man auch das Knie punktieren. Ist auch nichts falsch, wenn Sie jedes Knie punktieren. Ich persönlich mag die ICM-Kriterien, also die International Consensus Meeting. haben sich eine ganze Reihe an Ärzten zusammengesetzt, versucht, vernünftige Kriterien aufzustellen. Das Schöne an denen ist, dass sie zum einen zwischen akut und chronisch unterscheiden. Denn gerade bei den Akuten haben wir höhere Cutoffs. hier zum Beispiel 10.000 weiße Blutköpfchen im Verhältnis zu 3.000 bei einem chronischen Infekt. Und das Zweite ist, dass es immer mehrerer positiver Befunde bedarf, eine Infektion zu diagnostizieren. Also eine Schwalbe macht keinen Sommer, eine CAP, die positiv ist, macht auch keine Infektion. Und wenn man das mal vergleicht, sie brauchen drei Werte, die positiv sind bei der International Consensus. beim European Joint Infection Society nur zwei und bei Pro Implant sogar nur eins. Und das spiegelt sich dann natürlich auch in der Anzahl an nachgewiesenen Infektionen wider. Das heißt, je nachdem, welches Kriterium Sie verwenden, umso mehr Infektionen können Sie unter Umständen auch diagnostizieren. Und gerade bei sehr niedrigen Schwellenwerten, wie bei Pro Implant, müssen Sie davon ausgehen, dass Sie relativ viele... negative Infektionen haben, die vielleicht wirklich gar keine Infektionen waren. Ich denke, ICM ist ein ganz guter Kompromiss in der Mitte, sich an die Kriterien zu halten. Präoperative Bildgebung in der Revisionsendoprothetik, haben wir natürlich am Anfang erstmal ganz standardisierte Röntgenbildgebung, eine AP-Aufnahme, eine seitliche Aufnahme, Atellatangentialaufnahme und eine ganz beinstand Aufnahme. In der ganz beinstand Aufnahme gucken wir uns erstmal das Alignment an. sind die Komponenten halbwegs vernünftig eingebaut. Und dann in den anderen Aufnahmen schauen wir halt so bisschen nach Dingen wie einem Lockerungsraum. Das können Sie hier so bisschen sehen diese Prothese herum. Da unten ist ein Lockerungsraum außerhalb des Zementmantels. Erst der Hinweis, dass da nicht alles in Ordnung ist. Wenn Sie dann erst mal so eine Implantatwanderung haben, wo das Implantat eingesintert ist, dann ist natürlich relativ klar, dass das Implantat locker ist. Und wenn Sie so ausgedehnte Osteolysen haben, ist sicherlich auch klar, dass das Implantat nicht auf Dauer zu halten ist. Wenn Sie das mal hier anschauen, dann sehen Sie, wie schwierig das teilweise ist, einem Röntgenbild Osteolysen zu erkennen. Hier ist so eine Osteolyse, hier eine ganz kleine sieht man auch hier, aber das ist schon ein bisschen, muss man schon genau hingucken, auf dem Röntgenbild und insofern haben natürlich Schnittbildgebungen einen Vorteil. Wir verwenden relativ viel das MRT, vor allen Dingen wenn es die Weichsteine geht. Also bei peripatetischen Infektionen, zu gucken, wir ja gerade so einen Infekt hier, da ist ein Abscess hier hinten, da ist ein Abscess hier vorne, an der Seite hier. Und die zu sehen und zu wissen, wo die sind, ist einfach wichtig, wenn man das radikal sozusagen behandeln möchte. Im MRT sieht man auch den Streckapparat sehr gut, die Patella, man kann die Patella-Lockerung sehr gut diagnostizieren. Hier sehen wir noch mal eine Tibia, das ist der Tibia-Stem mit dem Zement drum herum und dann sehen wir hier eine Osteolyse. Hier drüben auch noch Osteolyse. Also man kann eigentlich ganz gut, gerade an der Tibia auch im MRT, die Defekte sehen. Ansonsten ist aber hier sehen wir das, die Femurkomponente deutlich schwieriger zu erkennen. Aber was wir sehr schön erkennen können, ist die Partalla. Und ob die Partalla locker ist, kann man eigentlich sehr gut am MRT diagnostizieren. Hier noch mal ein anderer Fall. Auch hier sehen wir so ein bisschen, da ist was los. Was ist hier? Das sieht auch so ein bisschen kritisch aus, aber erst im MRT sieht man wirklich, dass das eine relativ ausgedehnte Osteolyse ist. Also sicherlich nichts, womit der Patient leben sollte. CT hat echte Vorteile bei der Darstellung von Knochenlesionen. Also Osteolysen lassen sich im CT sehr gut darstellen. Das können Sie dann auch so dreidimensional machen. In Sieben Sie das sequenzieren und dann sozusagen den Defekt sehr schön erkennen können, den auch besser beurteilen können, was die Ausprägung des Knochendefekts ist. Die Knochen-Synthographie wahrscheinlich heute nicht mehr ganz so häufig verwendet, aber immer noch ein super Verfahren, um nachzuweisen, ob ein Implantat locker ist. Also bei Infektionsschirmung mache ich das nicht, aber wenn mal der Verdacht besteht, ist jetzt die Prothese locker oder nicht, da finde ich das Verfahren eigentlich sehr schön, weil man eben doch sieht, ob der Knochen anreichert. Wenn wir dann einmal einen Defekt haben, einen Knochendefekt, dann müssen wir den auch klassifizieren. Das wird auch nachher noch von ein bisschen mehr Bedeutung, wenn ich darüber rede, wie man diese Defekte rekonstruiert. Der Defekt fängt erstmal an, indem wir uns sozusagen Grad 1 hier der AORI-Klassifikation, das finde ich eigentlich ein sehr schönes System, wo man halt sozusagen als Typ 1 rein epiphyseere Defekte hat. Die Metaphyse als solche ist perfekt, aber in der Epiphyse haben wir kleine Lesionen. Und dann geht es zu 2a, wo man entweder auf der einen oder auf der anderen Seite Defekte hat, die bis in die Metaphyse hineingehen. Oder beim 2b, wo man es auf beiden Seiten hat, medial und lateral. Und dann der Typ 3, der bis tief in die Metaphysi hineinreicht, ein relativ ausgeprägter knochendefekt. Wenn wir dann die Operation durchführen wollen, muss man sich erst mal überlegen, wie kommen wir ins Kniegelenk rein? In der Regel müssen wir alte Incisionen verwenden, wenn sie vorhanden sind. Wir verwenden in der Regel die am meisten lateral gelegene, über die wir immer noch in Medialparapetallan Zugang machen können. Wenn wir so einen Muskelappen haben, der hier von medial übers Knie geklappt ist, dann müssen wir den natürlich auch von lateral anheben, nach medial zu kommen. Und bei sehr älteren Zugang, also ab zehn Jahren, schon mache ich mir eigentlich fast keine Gedanken mehr, ob ich den noch ein... den Zugang nehmen muss oder nicht. Da kann man auch einen neuen Zugang machen. Aber bei neueren Zugängen, innerhalb der letzten 10 bis 15 Jahre gemacht wurden, sollte man die schon wieder verwenden. Und dann nehmen wir in der Regel erst mal einen Parapetalanen Zugang für das Kniegelenk, der ja an der medialen Seite, wie ich das gerade aufgemalt habe. Und dann sehen Sie proximal hier diese Ausdehnung, die man rübernehmen kann, wenn man praktisch jetzt einen Snip machen will oder man kann wieder zurück. Turndown. Das zeige ich jetzt auch gleich nochmal. Also gerade wenn Sie so ein Knie haben, was relativ wenig Beweglichkeit hat. Also hier Robert Barak hat mal gesagt, ab 80 Grad wird es interessant. Da sollte man unter Umständen sich überlegen, ob man noch weitere Schritte für die Darstellung des Knies braucht. Und das einfachste ist eigentlich der Quadriceps Snip. Das ist sozusagen, wo wir diese Incision, die wir gerade gemacht haben, weiter nach proximal verfolgen in den Vastus hinein und dann den Vastus praktisch auf der lateralen Seite splitten entlang der Fasern und so den Streckeapparat aus dem Weg bringen können. Und das ist eigentlich ein sehr schöner Zugang, weil er relativ einfach zu verschließen ist auch wieder. Sie nähen ja eigentlich den Quadriceps ganz normal zu. Der kann theoretisch mit dem Lateralen Release kombiniert werden, noch besseren Zugang zu bekommen. Und er könnte theoretisch sogar in den Quadriceps Turn Down umgewandelt werden. Der Vorteil vom Quadriceps Snip ist, dass er die Rehabilitation nicht beeinflusst. Und das ist eigentlich das Schöne an ihm. Man kann den machen, ohne es wirklich zu bereuen. Und wenn man das mit dem Quadrizeptsnip und dem Lateral-Nies nicht hingeht, dann kann man auch schon von vornherein so ein Reverse-Snip machen, den man dann langfristig auch erweitern kann in so einem V-Wide Turndown. Nun muss ich ganz ehrlich sagen, Das letzte Mal, ich einen V-Wide Turn Down gemacht habe, 15 Jahre her. Ich mag das überhaupt nicht, weil es ja schon die eigentlich erhebliche Nachteile hat. Man muss dann sozusagen die Beweglichkeit des Knies einschränken. Oft fängt man mit nur 30 Grad an, erhöht es dann basierend auf dem intraoperativen Beugellimit. Man kann keine aktive Streckung machen. Man muss in einer Schiene ruhiggestellt werden, wenn man läuft. Also alles das sind Dinge, die wir eigentlich in der Wechselende Prothetik nicht wünschen. Deswegen verwende ich das fast überhaupt nicht. Ich habe es in 50 Jahren nicht gemacht. Wäre es wahrscheinlich nicht mehr machen, weil es einfach andere Lösungen gibt. Diese anderen Lösungen sind zum einen die Tibial-Tuberkul-Osteoarthemie, wo man ein Stück vom Tibial-Tuberkul zusammen mit einem längeren Knochenstreifen entfernt. Man lässt proximal hier eine kleine Knochenbrücke stehen und nimmt dann ein relativ langes, in der Regel würde ich mal sagen mindestens acht Idealerweise zehn Zentimeter langes Knochenfragment raus. Und man schafft sich halt proximal ein kleines Widerlager und dann hebelt man das hier so raus, dass man praktisch das Ganze nach lateral aufklappt, lateralen Weichsteinmantel erhält, damit eine gute Durchblutung für das Knochenfragment da ist. Und so kann man halt jetzt den Streckapparat auch schön zur Seite klappen. Ich persönlich mache das gerade, wenn man irgendwie noch unzymentierte Komponenten wie einen Korn oder ein Sleeve entfernen muss. Ansonsten auch dieses Verfahren eher selten. Man kann das mit Radzerklagen, Kabelzerklagen, Etibon-Fäden, wie auch immer, refixieren. Und das Wichtigste ist diese kleine Knochenbrücke proximal. Die verhindert, dass das Fragment nach proximal abgleitet. Das haben Sie vielleicht schon auf dem Röntgenbild gesehen. Das ist nicht so richtig schön befriedigend, wenn das passiert. Also ideal dockt man praktisch das Stück Knochen unter einer kleinen Knochenbrücke, sodass es nicht nach proximal gezogen werden kann. Die Rehabilitation nach der T-Bioid-Turbacal-Osteoideomie in der Regel in Teilbelastung und auch das Knie in Streckung fixiert. die Bewegung, gerade wenn Sie eine gute proximale Knochenbrücke haben an der T-Bioid, wo Sie das dahinter einstemmen können, dann ist die Beweglichkeit nicht unbedingt eingeschränkt. Sicherlich lassen wir Patienten unter Teilbelastung vier Wochen an G stützen. Aber gerade wenn Sie ein gutes Knochenbett haben, schlechtes Verfahren. Was ich in der Regel mache, ist dieses Femoral-Peel-Verfahren. Wenn es wirklich mal sehr steif ist, dass man eben einfach, wie man das auch an der Tibia-Media macht, auch am Femur sozusagen, den Femur herum alle Weichteile released, man kann dann das Knie so massiv aufklappen, das praktisch fast in der koronaren Ebene aufklappen und da sehen Sie mal, das für eine gigantische Beweglichkeit dann nachher gibt. Und gerade wenn Sie das Ganze im Rahmen eines zweitzeitigen Wechsels machen und dann, sag ich mal, statischen Spacer einbauen, dann ist das in der Regel auch wieder verheilt, wenn Sie wieder zurückkommen. Nach sechs Wochen oder acht Wochen man immer sie reimplantieren. Also eigentlich ein sehr schönes Verfahren und vermeidet halt, dass man irgendetwas am Strecke aber ab machen muss. Implantaten Entfernung, wichtig, dass Sie sich den OP-Bericht angucken. Also Sie müssen wissen, was für Implantate da drin sind. Also wie kann man unter Umständen den Schaft entfernen, wenn er einmal im Kanal steckt, kann man da was reinschrauben, sich darum kümmern, dass man die Implantate dafür hat. Gerade bei den Cones und Sleeves. Wie kriege ich die am besten raus? ich unter Umtrennen den Schaft hier bis 14 Millimeter, kann ich beim S-ROM den Schaft aus dem Sleeve rausnehmen? Das sind alles Dinge, die einem helfen, wenn man solche Sachen ausbauen muss. Und wenn man dann wirklich mal sowas, es gibt ja immer mal hin und wieder so Extremfälle mit unzementierten Schäften oder sowas. Da muss man dann natürlich eine ganze Reihe anderer Instrumente noch zur Verfügung kommen, das zu entfernen. Auswahl des richtigen Constraints in der Wechselendeprothetik. Wie Sie alle wissen, Machen wir in Regel in der primären No protetik entweder Posture Stabilis oder Crucial Retaining Knie. Also wir erhalten das Zentralkreuzband oder wir nehmen es weg und haben dann halt Implantate, die das kompensieren, die also primär in der AP Richtung Stabilität fürs Knie schaffen. Wenn aber jetzt also mediale und laterale Seitenband defekt sind, dann muss ich in der Regel auf den Constraint Insert umsteigen. Oder wenn ich sozusagen darüber hinaus, wenn die komplett defizitär sind, dann unter Umständen auch ein Stannier. Und da sehen wir noch mal hier, dass in der Regel in der Wechselendeprothetik das hintere Kreuzband weg ist. Wenn Sie das einmal dargestellt haben, können Sie also mit einer klassischen CR-Prothese nichts mehr anfangen. Also das ist dann in der Regel, können Sie mal einen Ultrakonguren vielleicht noch machen. Aber ansonsten ist es dann in der Regel immer eine Posture Stabilized Prothese. Die kann ja aufgrund ihres Designs sozusagen das hintere Kreuzband nachempfinden und ist eigentlich ganz schön, weil es eben auch mit der leichten leicht offenem Beugespalt immer noch klar kommt. Das heißt, in der Regel würde ich mal sagen, ist das das Minimum an Constraint, was wir haben wollen und gerade so bei einfachen Sachen, sage ich mal, wenn Sie so eine Schlittenprothese wechseln, dann kommen Sie eigentlich sehr schön mit einem post-fürstabilisierten Design zurecht. Wenn Sie jetzt natürlich einen Wechsel machen und Sie haben eine relativ ausgedehnte Instabilität, eine medial-laterale, dann hilft es unter Umständen als Backup zum Posture Stabilized, ein Constraint Insert zu haben. Die gehen ja oft mit der gleichen Femur Komponente. Auch das muss man sich mal angucken, was man für ein Wechselsystem verwendet. Aber eigentlich alle Wechselsysteme haben die Option, vom Posture Stabilized auf Constraint zu gehen. Und das gibt ihnen dann so bisschen Varus-Vagus-Stabilität. Damit können sie eigentlich, wenn sie ein gerade ausgerichtetes Knieschen haben, ganz gut auch leichte Bandinstabilitäten kompensieren. Wenn sie aber überhaupt keine Kollateralwände haben, einen extrem großen Beugelspalt haben, eine Schwäche des Streckapparates haben, Hyperextension des Knies haben oder eine Gelenksteife, dann kann man mit der Scharnierprothese das oft sehr, sehr gut angehen. Also das Schöne an der Scharnierprothese ist ja, dass ich das Gelenk gerade bei der Gelenksteife völlig lösen kann. Ich kann die Kollateralbänder lösen und das richtig faskeletieren, sodass ich sehr schön Beweglichkeit kriege. Und dann mit der Scharnierprothese bin ich auch nicht immer darauf angewiesen. kann ich es auch mal bisschen lockerer lassen, sodass ich auch gerade in Wolgungen vielleicht eine bessere Wolgung hinkriege. Also ich mag eigentlich Scharnierprothesen für so extrem steife Knie, 30, 40, 50 Grad Wolgung. Würde ich auf jeden Fall. Also unter 70 Grad sollte man es zumindest in Erwägung ziehen. Dann haben Sie diese Fälle mit groben Instabilitäten, wo das Knie komplett luxiert ist. sind Sachen, da können Sie eigentlich nur mit einem Hinsch arbeiten. Auch hier Wenn Sie mal schauen, ein überstreckendes Knie auch in der Regel eine Indikation fürs Hinch. Der Vorteil am Hinch ist, und da müssen Sie sich das Hinch, was Sie verwenden, die Scharnierprothese, die Sie verwenden, müssen Sie sich angucken. Denn es gibt Scharnierprothesen, wenn die überstrecken, dann haben die einen Anschlag. Da ein Plastikpuffer, was verhindert, dass das Knie die Hypoextension gibt. Und dann gibt es Scharniere, die haben das nicht. Wenn Sie einen Fall haben mit Überextension, müssen Sie ein Scharnier verwenden, was einen Anschlag hat, was verhindert, dass man überstreckt. Da gibt es eine ganze Reihe davon. Hier ein Beispiel für ein eingeschränkter Streckapparat. Das Schöne an Scharnierprothesen ist, dass der Patient in die Überstreckung laufen kann und sich das Knie selbst stabilisiert. Man kann auch manchmal bei einem nicht so idealen Streckapparat damit ganz gut klarkommen. Und es gibt natürlich gerade bei steifen Knien erhebliche Vorteile. kann man anhand des Defekts schon vorhersehen, was man in der Regel braucht und was besser ist. Also wenn Sie sich mal angucken, so ein Typ 1 Defekt nur in der Epiphyse, muss man ganz eindeutig sagen, dass PS-Prothesen besser sind. Die sind besser beim aseptischen und beim septischen Wechsel. Das ist ein aseptischer Wechsel. Hier die Knie-Scores, Funktionsscores, alle besser für die PS-Prothese im Vergleich zu Constraint. Also bei geringeren Defekten ... nicht immer gleich auf Constraint gehen, sondern da ist eigentlich PS schon immer eine ganz gute Option. Bei den größeren Defekten, bei dem Typ 2 und 3, die bis in die Metaphysik gehen, da ist bei den aseptischen kommen sie sowohl mit Constraint wie auch mit einer Scharnierprothese relativ gut klar. Kein echter Vorteil zwischen denen. Aber bei den septischen scheint es so zu sein, dass die Scharnierprothesen doch teilweise echt bessere Ergebnisse haben als die die Constraint-Prothesen und das hat vielleicht auch was damit zu tun, dass man in der Regel die Beweglichkeit besser wiederherstellen kann, damit den Charnierprothesen. Also minimaler Knochenverlust und gute Kollateralwände denke ich immer eine posterior stabilisierte Prothese. Moderater Knochenverlust, immer noch eine ganz gute Beweglichkeit, aber eine gewisse Varus-Vagus-Instabilität oder Beugeinstabilität würde ich sagen Constraint. Und dann sobald sich signifikante Knochenverluste bei Infekt, ausgeprägte Gelenksteife eingeschränkte Streckapparate oder Überstreckung, dann eine Scharnierprothese. Als nächstes will ich ganz kurz auf den Beuge- und der Streckspalt eingehen. Der Beuge- und Streckspalt ist auch in der Wechselendoprothetik relativ wichtig. Was wir in der Regel nicht haben, ist, dass wir zu wenig Platz haben. Also zu eng und zu eng gibt es in der Wechselendoprothetik nicht. Also in der Regel ist der Beuge- oder Streckspalt zu groß und dann muss man sich überlegen, wir damit klarkommen. Also wenn wir in der Beugung zu eng sind, aber in der Streckung gut sind, dann können wir in Regel die Femur-Komponente etwas kleiner wählen. Wenn wir in der Extension locker sind, dann verwenden wir in der Regel Augmente, den Femur etwas nach Distanz zu transferieren. können wir dann hier praktisch die Extension besser kontrollieren, ohne dass wir den Beugestalt beeinflussen. Und wenn wir in der Flexion zu locker sind, dann können wir in der Regel ganz gut mit einer größeren Femur Komponente das kompensieren. Und wenn wir bei beiden zu locker sind in Entbeugung und Entstreckung, dann können wir ein höheres Inlay verwenden oder auch mal vielleicht Tibialer Augments, das wiederherzustellen. Wichtig ist, dass wir in der Regel ja in der Wechselendoprothetik ein Anti-Referencing machen. Das heißt, wir fangen praktisch von oben an und dann Wenn wir so eine 6er Komponente haben, wenn wir eine kleinere Komponente wählen, dann öffnen wir halt sozusagen den Beugespalt. Wenn wir eine größere Komponente wählen, dann schließen wir den Beugespalt und das hat überhaupt keinen Einfluss auf den Streckspalten. Das ist also sozusagen, wenn Sie mal nur ein Problem mit dem Beugespalt haben, dann können Sie das ganz gut über die Implantarkröße in der Regel korrigieren. Eine Sache vielleicht noch wichtig. Und zwar, wenn Sie sich das jetzt mal hier angucken. Wenn ich so einen ausgedrehten Streckspalt habe und ich sage, okay, ich mache jetzt ein größeres Plastikinlay oder ich mache vielleicht auch ein Augment an der Tibia, dann führt das in der Regel dazu, dass die Patella im Verhältnis gesehen etwas niedriger steht. Also ich schaffe sozusagen eine Patella Bar und das ist in der Regel etwas, was wir in der Endoprothetik vermeiden wollen. Und oft verwenden Leute zu wenig Distaller Augments und dadurch passiert das. Wenn sie ein distaleres Augment nutzen, dann kommt im Verhältnis gesehen die Patella etwas weiter hoch. Das ist also so ein kleiner Trick, wie man sich bisschen vermeiden kann, dass man auf so post-formatives Röntgenbild guckt und dann sitzt die Kniescheibe vor der Tiebe. Da kann man so bisschen mit rumspielen mit solchen Sachen. Operationstechnik, Implantatfixierung. Also wir haben in der letzten Zeit, ich weiß noch gar nicht, was die deutschen Wörter dafür sind, aber Sleeves und Cones, die ermöglichen auch im Kiniandroprothetik unzermentierten Implantat zu verankern. Und das Ziel ist, dass wir sozusagen in der Metaphyse das Implantat verankern können. Da haben wir auf den besten Knochen. Die Epiphyse ist in der Regel eingeschränkt. Und wenn wir hier eine unzymentierte Verankerung entweder über einen Kohn oder über einen Sleeve erreichen, dann fehlt das in der Regel dazu, dass wir langfristig gute Ergebnisse haben. Was jetzt zum Unterschied zwischen einem Kohn und einem Sleeve? Sleeves sind entweder direkt an die Tibia- oder Femurkomponente gekoppelt. Das heißt, sie sind Teil der Komponente. Da wird nichts reinzementiert, die sind über den Konus hier verbunden und sind fest. Das heißt, ein Sleeve ist mit der Tibia oder mit der Femokomponente direkt verbunden. Das hat Vor- Nachteile. Es hat in der Vergangenheit dazu geführt, dass man mit dieser Verwendung von diesen Implantaten das Problem aseptische Lockerung relativ gut in den Griff bekommen hat. Aber die sind technisch schwierig, weil wenn ich einmal den Sleeve eingeschlagen habe, muss ich irgendwie in der Lage sein, den Gelenkspalt wieder gut herzustellen. Und das ist technisch schon teilweise ein bisschen anspruchsvoll, das gut hinzubekommen. Also ich muss ganz ehrlich sagen, ich mochte das nie so richtig. An der Teeber ja, aber am Femur war das immer so bisschen rumgefüttelt. Und da muss ich ganz ehrlich sagen, geht das eigentlich mit Kohens fast ein bisschen einfacher. Der Vorteil am Kohen ist, ich kann erstmal den Kohn einbringen und dann zementiere ich in den Kohn meinen Wechselimplantat ein. Das ist natürlich ein bisschen einfacher, weil ich die Beine unabhängig voneinander behandle und ich nicht durch den Sleeve, der dann irgendwann im Knochen fest sitzt, unter Umständen meiner Tibia-Komponente nicht auf meinem Knochen sitze. Das ist also hier der Vorteil. Kones sind am Anfang, da man ein bisschen mehr künstlerisch gearbeitet, also mit einer hohen Frequenz Fräse hat man den Knochen so vorbereitet, dass der Konus dann der Kone da reingepasst hat. Heute haben wir oft auch Systeme, die gefräst werden. All diese Systeme haben dazu geführt, dass aseptische Lockerungen extrem selten sind. Also wenn Sie einen Kohn verwenden oder auch einen Sleeve, dass so eine Prothese, wenn sie einmal eingewachsen ist, lockert, ist hochgradig unwahrscheinlich. Das sieht man eigentlich, würde ich mal sagen, fast nie. Hier mal so Beispiel. Das ist ein gefriester Kohn, wo man praktisch jetzt erst mal mit einer Fräse so ein Bett für den Kohn vorbereitet, dann den Kohn einbringt und dann in diesen Kohn sein Wechselimplantat hineinzementiert. Da sehen Sie schon, hat für die Flügel von dem Implantat, hat da so ein bisschen ein Rezess, wo man die dann einstellen kann. Aber die beiden sind erst mal unabhängig voneinander. Auch am Femur kann man das machen. Da gibt es teilweise auch Pones wie diesen hier, wo man sozusagen selbst Teile der Epiphyse wirklich auch fast ersetzen kann und dann halt ein festes Bett hat, eine Prothese einzuzementieren. Eine Sache muss man sich im Klaren sein, wenn man Kohns verwendet, dann will man ja in diesen Kohn einzementieren und der innere Durchmesser des Kohns limitiert die Verwendung von Offset-Couplern. Offset-Coupler sind ja sozusagen etwas, womit ich versuche den Schaft in der Diaphyse mit meinem Implantat in der Epiphyse auszurichten und das kann ich halt mit zwei, vier, sechs Millimeter Offset, kann ich die aneinander anpassen. Aber wenn ich einen Konus verwende, habe ich oft eingeschränkte Möglichkeiten, solche Offset-Coupler zu verwenden. Also immer ein bisschen Achtung. Die Firmen sagen einem auch, wenn man die Firma von den Konus und das Wechselimplantat von einer Firma verwendet, sagen die einem in der Regel auch, mit welchem Schaft man noch welchen Offset-Coupler verwenden kann. Aber das ist etwas, wo man ein bisschen aufpassen muss. Hier sehen wir mal so ein Beispiel, relativ ausgedehnte Osteolysen. Und dann sehen Sie auch, der Knochen ist sehr sklerotisch. Wenn Sie hier jetzt einfach was reinzementieren. wird das wahrscheinlich eher nicht klappen. Ich habe da so unzementierte Korns erstmal reingemacht und dann in das hinein zementiert und das hat eigentlich ganz gut geklappt. Also da können sie sozusagen ihre Fixierung augmentieren. Korns helfen uns also bei der Implantatfixierung. Aber wie kann man bei größeren Defekten unter Umständen die Knochensubstanz wiederherstellen? Der Korn hilft mir erstmal nur bei der Fixierung. Und wenn wir uns mal angucken, so bei kleineren Defekten, also die Aori One in der Epiphyse, da kommen wir in der Regel mit Zement und vielleicht mal so bisschen Knochengrafting hier zurecht und dann sind wir eigentlich schon gut. Wenn wir so mittelgroße Defekte haben, bis zehn Millimeter, dann können wir es in der Regel mit einem Augment fixieren oder vielleicht ein Kronen unten Augment. Und wenn wir denn größere Defekte haben, dann wird es schon interessant. Da muss man halt mal schauen mit Alugraf, Bohnengrafting. Ich zeige Ihnen da gleich noch ein paar Sachen. Unter Umständen geht das bis zur Tumorprothese, proximale Tibia oder Distalaphemor. Die meisten Knochendefekte, also 79 % sind relativ einfach, sind also nicht ancontent. Das heißt, da kann man hier eigentlich ganz gut eine Prothese einbauen, ohne große Schwierigkeiten. Sind diese Defekte hier, die lateral oder medial auf der linken Seite den Corticalis wegnehmen, diesen problematisch? Und da unterscheiden wir zwischen Content-Defekten, wie diesem hier, wo man Knochenspäne reinmachen kann und das auffüllen kann oder auch mit Zement auffüllen kann, oder einem Uncontent-Defekt, der keinen Knochen in den Rand mehr hat. Und dann schaut man, groß und wie viel davon nimmt das in Anspruch. Also in der Regel können Sie bei, sag ich mal, wenn Sie 20 bis 40 Prozent Defekt haben, können Sie es in der Regel immer noch sehr schön auch stabilisieren mit einem Augment oder eben auch einfach nur mit der Komponent hier drauf. Bei den größeren Defekten, wenn das 4 bis 50 Millimeter Defekt hier runter sind, da müssen jetzt schon ein bisschen aufpassen. Denn die meisten Augments, die sie haben, gehen nur bis 15 Millimeter. Das ist hier schon die Grenze. Das ist eigentlich schon bisschen fragwürdig, ob das langfristig hält. Das Augment sitzt nicht auf dem Defekt. Der Defekt ist sogar noch da drunter. Sowas würde ich persönlich nicht mehr im Augment fixieren. Das ist eigentlich, wird mit großer Wahrscheinlichkeit nicht klappen. Hat er auch nicht, deswegen habe ich es danach gewechselt. Denn diese Orgments, können nur 15 Millimeter oder so, manchmal auch 20, aber das ist dann das Maximum. Und wenn sie solche Defekte haben, dann fragt man sich natürlich oft, was tun. Und wir haben das Verfahren beschrieben, wo man so ein Mesh draußen drauf macht. In der Mitte habe ich den Kohn, draußen das Mesh und dann fülle ich drin alles mit Knochenspäden auf und kann so eben auch ein Defekt der deutlich größer ist, also 4-5 cm an der Medianseite, ausgleichen und eigentlich sehr schön wieder rekonstruieren, die Knochensubstanz wieder herstellen. Also das ist ganz elegantes Verfahren für die größeren Defekte. Wie fixieren wir unsere Implantate? Zementierte Fixierung ist der Goldstandard. Also dass das Implantat insgesamt von der Spitze bis zum Implantat vollständig zementiert ist, ist der Goldstandard, ist immer für viele Jahre die beste Fixierung gewesen. Hybridfixierung nennt man das, wenn ich in der Metafüße zementiere, aber die Diaphüse, wie hier, unzementiert ist. Das ist also hybrid. Und hier nochmal zum Beispiel für so ein Goldstandard, lange zementiertes Implantat, funktioniert ganz gut, ist nur schlecht, wenn man es wieder ausbauen muss. Heute mit den Korns haben wir die Schäfte immer kürzer gewählt. Also wir machen in der Regel fast nur noch so ganz kurze Stubby Stems. die wir dann einzementieren, nicht mehr so lange Implantate. Die brauchen wir nämlich nicht mehr, wenn wir einen Kohn verwenden. Der einzige Grund, noch so einen langen Schaft zu verwenden, ist, wenn ich die Prothese besser ausrichten muss, weil die Metaphysiknöcher nicht so gut ist, dann kann man auch mal einen längeren Schaft verwenden. Aber ein Schaft ist nicht mehr nötig, wenn ich einen Kohn benutze für die Fixierung als solche. Also nicht mehr als so ein Stubby Stem von 50, 60 Millimeter. Mehr brauchen wir dann nicht mehr. Denn nur bei übergewichtigen Patienten beeinflusst der Schaft noch die Stabilität. Aber die Größe des Kons auch nicht. Also manchmal denkt man, ich muss möglichst großen Kond einbauen und fängt dann an, guten Knochen wegzufräsen. Sobald der Kond stabil im guten Knochen sitzt, brauchen sie nicht mal größer machen. Der einzige Grund, vielleicht noch größer zu machen, ist, wenn sie Probleme haben mit der Schaftgröße oder mit dem Offset-Kappel. Aber ansonsten, für die Stabilität brauchen sie das nicht tun. Also. Wir brauchen wahrscheinlich keine langen Stems, wenn wir einen Kohn verwenden. ein kurzer, stubby Stem hier bis zu der Höhe breicht völlig aus. Größeres Kohns hat wenig Einfluss auf die Stabilität. Also ob ich so einen kleineren Kohn ausnehme oder einen größeren Kohn, das hat wenig Einfluss auf die Stabilität des Kohns, solange er gut im Knochen sitzt. Und längere Schafte eigentlich nur noch bei übergewichtigen Patienten. Hier nochmal so Beispiel. Kurzer zementierter Schaft, ideal mit einem Kohn. Lang eigentlich nur noch, wenn man es fürs Alignment braucht oder bei überwichtigen Patienten. Allograft, eigentlich eher schlecht über Lebensraten am Ende der ersten Dekade, 60%. Wir machen es eigentlich fast gar nicht mehr heutzutage. Ich denke, das wird in der Regel den Tumorprothesen überlassen. In der Vergangenheit wurden Allografts immer noch mal verwendet. Uns, denke ich, sind heute die ideale Lösung. Aber müssen natürlich die Kosten, dürfen wir nicht aus dem Auge verlieren. sowas kostet Geld und gerade in Deutschland ist das auch was, nicht gerade zur Effizienz dann beiträgt, wenn man da nochmal irgendwie, weiß ich was, 500, 800 Euro für so einen Kohl verwendet. Und insofern, gerade bei den einfachen Defekten, kann man auch mal mit einer Hybridfixierung oder auch einer vollzementierten Prothese zurechtkommen und dann auch immer an die Entfernung denken. Wenn ich jetzt einen Reinfekt habe oder sowas, muss das eben doch raus. Und das ist eben teilweise doch relativ kompliziert. Also ich würde mal sagen, zusammenfassend Bei Knochendefekten, also ob sie einen Kohn verwenden, hängt davon ab, wie groß der Defekt ist, was das Gewicht des Patienten ist und der Aktivitätslevel des Patienten. Welche Offset Option wir haben, also nach Implantatehersteller müssen wir mal gucken, wenn wir ein Offset noch verwenden wollen, dann müssen wir das halt so bisschen mit dem Kohn koordinieren, wie groß der Kohn ist, ob der uns überhaupt einen Offset-Coupler zulässt. Gerade bei zweizeitigen Wechseln mit dem Kohn, dann müssen wir mal so bisschen vorsichtig sein, vielleicht auch einfach mal die den Schaft an der Tibia-Komponente nicht festschrauben, sondern einfach nur den Konus engagen, sodass, wenn man das wieder ausbauen muss, man zumindest die Tibia-Komponente vom Schaft gelöst bekommt. Und dann sollte man sich immer fragen, ob es eine Möglichkeit gibt, die Knochensubstanz wiederherzustellen. ich persönlich denke gerade bei jüngeren Patienten und ausgedehnten Defekten macht es auch immer mal Sinn, sich zu überlegen, ob man unter Umständen mit Impaction Grafting auch oder den Defekt wiederherstellen kann. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.

speaker-1: Ja, ganz, ganz lieben Dank, Fritz, für den tollen Vortrag.

OUTOGO: So, jetzt schaue ich mal, welche Fragen eingegangen sind von den Teilnehmerinnen und Teilnehmern. Aus Datenschutzgründen werde ich die Namen der Fragenden und der Kommentierenden nicht vorlesen, sondern direkt einfach die Fragen vorlesen. Fangen wir mal an.

speaker-1: Was für ein Material nehmen Sie als Mesh, den Defekt mit Spongiose aufzufüllen?

speaker-0: Titan. Das ist ein feines Mesh, Titan Mesh und fixiere es dann in der Regel entweder mit einem Kabel die Tibia oder mit so Kleinfragmentschrauben. Ich glaube, die Firma ist ein Implantat von, also ich weiß, dass Striker sowas verwendet, also sowas hat im Angebot.

speaker-1: Dann ist eine Frage, haben wir auch Thema Robotik und Navigation im Thema Revisionsknieendoprothetik. Sag nochmal, wie siehst du da die Zukunft, was die Robotik angeht?

speaker-0: Es gibt ein paar Einschränkungen in der Robotik. Das Problem ist, man die Antenne fixieren muss. Die ist in der Regel im Weg, wenn man irgendwelche längeren Schäfte verwendet. Es gibt zurzeit noch keine Programme, standardisiert sind. In der Regel, die Leute, die es machen, machen es auf Label. Das heißt, es kein offizielles Programm von der Firma für eine Wechselendeprothetik. Aber ich weiß, dass es einige Roboter gibt, wo da jetzt dran gearbeitet wird. Der Roboter hat meiner Meinung nach primär Vorteile beim Ausrichten der Komponenten und auch beim Wiederherstellen der Gelenklinie. Ich persönlich mag es überhaupt nicht, weil finde, Wechselende-Protetik ist in der Regel ein bisschen eine Gefühlsache auch. Da muss man ein bisschen Gefühle entwickeln, wo man was macht. Und wenn ich da auf dem Monitor gucke, hilft mir das relativ wenig. Dadurch, dass wir an der Wechselende-Protetik uns auch an der Diaphiese orientieren können, weil da ein Schaft drin ist, auch das Alignment nicht so dramatisch schwierig, wie es in der primären Opothetik manchmal ist, wenn man das sozusagen extra medulär ausrichtet.

speaker-1: Welche Bedeutung haben nuklearmedizinische Verfahren bei dir, wenn du Revisionsfälle planst, sprich eine Dreiphasen-Sklett-Syndographie, ein PET, ein PET-CT? Sind das Verfahren, die du regelhaft anwendest oder sind das wirklich nur für ganz große Ausnahmegeschichte?

speaker-0: Na ja, PET-CT ist ja eigentlich wirklich nur das einzige, wo man sich überlegen kann, ob man so was macht für Infektionsdiagnostik. Ich persönlich verwende es nicht, weil ich auch gar nicht weiß. Erstens sind die Studien, es dazu gibt, die nicht so richtig super. Und für das ICM-Kritär, in dem ich verwende, brauche ich es auch nicht, weil es ist gar kein Kriterium dafür. Insofern aspiriere ich, nehme eine CRP und dann mache ich auf der Basis sozusagen die Diagnose. Bei der aseptischen Lockerung finde ich es manchmal ganz interessant. Weil aseptische Lockerungen können relativ tricky sein. Gerade am Femur, gerade wenn sie so eine postschön stabilisierte Prothese drin haben, ist manchmal schwer zu sehen, ob der Femur locker ist. Und da hilft eben schon so eine Knochen-Synthetik-Phase in Knochen-Synthetik-Graphie. Also für die aseptische Lockerung finde ich es gut. Septisch, muss ich ganz ehrlich sagen, hilft es mir relativ wenig, weil ich gar nicht wüsste, inwieweit ich mich, ob das, ich da sehe, verlassen kann oder ob es nicht doch einfach nur eine aseptische Lockerung ist, die mir anreicht. Ja.

speaker-1: Dann ein bisschen eine berufspolitische Thematik. In Deutschland ist ja so, das kriegst du ja auch quasi mit durch deine Kontakte, dass die Primärenoprothetik und die Revisionsendoprothetik zum Teil sehr getrennt wird. Zum Beispiel hier in Nordrhein-Westfalen, dass es Zulassungen gibt für Primärprothetikzentren und für Revisionsprothetikzentren. Sollte heißen, dass das total versucht wird zu differenzieren, dass die einen das eine machen und nur noch ausgewählte Zentren auch die Revision machen. Wie ist das bei euch in den USA? was denkst du zu diesem Thema? Ist das was, was sinnvoll ist, dass wirklich diese Revision, die ja schon auch sehr viel Siebe, sehr viel Know-how, sehr viel auch Logistikvorhaltungen erfordern, nur in ausgewählten Zentren, die dann wirklich auch viel Expertise haben, gemacht werden sollen? Oder ist das eher so, dass auch der Primärprothetiker letztendlich auch die Revision machen sollen? machen soll, weil er den Primärpatienten kennt, weil er den Patienten verfolgt hat, die Geschichte kennt. Was ist deine Meinung dazu?

speaker-0: Hier gibt es ja freie Berufsausübungen. Hier kann einem gar keiner was vorschreiben. Es gibt ein sehr strenges juristisches Damoklesschwert, was überall im hängt. Und in der Regel, wenn ich nicht weiß, was ich mache, zahle ich dafür früh oder später. Insofern kontrolliert sich das System selbst. Das finde ich eigentlich super. Muss ich ganz ehrlich sagen, ich mag es überhaupt nicht, wenn einem jemand vorschreibt, was man jetzt machen kann und was man nicht kann. Und das ist in Amerika auch völlig klar. Sie haben einen relativ strengen Facharzt. Und wenn Sie einen Facharzt bestanden haben und auch rezertifizieren, können Sie eigentlich fast alles machen, was eingeschränkt wird. Aufgrund der Haftpflichtversicherung sind Wirbelsäure-Eingriffe. Die dürfen Sie nur machen, wenn Sie es noch können oder bisher gemacht haben. Also wenn ich jetzt morgen sagen würde, ich will Wirbelsäuren versteifen, würde meine Haftpflichtversicherung sagen, hast du noch eine Plattenamtzaune? Also das würde sicherlich nicht passieren. Aber ansonsten, freie Berufsausübung finde ich auch gut. In Deutschland muss ich ganz ehrlich sagen, ich finde es absolut sinnvoll, sich zu überlegen, dass eine Klinik, die 10 Knieprothesen braucht, keine Knieprothesen einbaut. Das macht überhaupt keinen Sinn. Da stehe ich dahinter. Eine Mindestmenge finde ich ein sinnvolles Konzept. Dass jemand, der dann die Mindestmenge für primäre Endoprothesen macht, auf einmal keinen Wechsel mehr machen darf, das halte ich allerdings für etwas unsinnig. Weil man natürlich dann einfach die Continuity of Care oft verliert. Wenn Sie jetzt wegen jeder Kleinigkeit den Wechsel woanders hinschicken müssen, ist das ja auch unangenehm. Weil erstens können Sie sich nicht Ihren Patienten kümmern. Das finde ich etwas fraglich. Was ich so bisschen davon abtrennen möchte, sind so komplexere Geschichten. Also sage ich mal... Zum Beispiel Operationen aufgrund der Gelenksteife, Infektionen, Sachen, technisch hochanspruchsvoll sind. Das fällt für mich jetzt nicht in so klassischer Wechsel. Ich habe mal eine lockere Femur Komponente. sollte eigentlich jeder oder man will mal einen Patela-Ersatz machen, weil ich den nicht gemacht habe. Das sind so Sachen, die sollte jeder Primäroperateur machen dürfen. Bei komplexeren Eingriffen kann man sich durchaus einigen, dass man Infektionen in Zentren schickt, weil ja oft auch eine gewisse, sage ich mal, operative Voraussetzungen da sein muss, da muss man gute Infektionsmediziner haben. Man muss halt, sag ich mal, über gewisse diagnostische Verfahren verfügen und da kann man sich sicherlich drauf einlassen. Ist vielleicht nicht ganz verkehrt, aber ansonsten dieses Überregulieren, weiß ich nicht, vernehme ich nicht so der größte Freund von.

speaker-1: fragt nach der Bedeutung und den Erfahrungen allergischer Reaktionen gegen nickelhaltige Prothesen. Auch das hatten wir heute Morgen das Thema.

speaker-0: Ja, also ich muss ganz ehrlich sagen, ich habe ungefähr 10.000 Hüft- und Knieprothesen eingebaut in den letzten 18 Jahren hier in den Und ich habe zum heutigen Tag keinen gesehen, der auf Allergisch auf Nickel war. Also ich halte dieses Überdiagnostizieren, wissen Sie, wenn Sie mal rausgehen und Sie gucken sich 100 Patienten an, die gerade behandelt werden wegen einem Bluthochdruck, dann werden Sie wahrscheinlich fünf finden, die eine Nickelallergie haben. Und das ist meiner Meinung nach komplett überdiagnostiziert. In der Regel eine schmerzhafte Knieprothese ist bis anzuproven, also bis man nicht was anderes gefunden hat, die, hat die was mit dem Einbau zu tun oder mit dem Patienten als solchen. Aber nichts mit der Allergie. Da gibt es eine schöne Studie aus Dänemark. Die Dänen, die haben ein Register für Allergien und die haben Register für Wechsel. Da gibt es überhaupt keine Korrelation zwischen dem Vorhandensein von Allergien und der Notwendigkeit eines Wechsels. Ich kann mich noch erinnern, früher, sind oft Sachen ausgebaut worden, nur weil man eine Allergie gefunden hat. Aber in Retrospect würde ich denken, oft waren das auch mechanische Dinge, die die Schmerzen verursacht haben. Oder es war ein Patient, der vielleicht von vornherein gar keine Prothese hätte bekommen dürfen oder der andere Auffälligkeiten hat. ich würde mal sagen, das Thema Allergie, also wenn mich das in letzten 20 Jahren nicht bedrückt hat, dann sollte es sie vielleicht auch nicht bedrücken.

speaker-1: spielt bei Ihnen die Punktion am Knieglam bei Verdacht auf chronischen Knie-Tap-Infekt eine Rolle oder sollte man direkt auf eine atroskopische Probenennahme ausweichen? Gerade bei Verdacht auf einen Rehinfekt nach Jahren stiller Knie-Tap zum Beispiel.

speaker-0: Ja, das kann man sich... Also ich persönlich denke, die Punktion ist ja aussagekräftig. Wenn ich Flüssigkeit bekomme und ich kann die einschicken und das kommt zurück und die Anzahl an weißen Blutkörperchen pro Mikrolyse ist normal und der Prozentsatz an Granulizid ist normal und die Kultur ist negativ, dann bin ich auch dafür. Da kann man immer noch mal ein zweites Mal punktieren, wenn man wirklich denkt, naja, vielleicht ist es doch ein Infekt. Aber wenn das negativ ist, dann... mache ich da auch keine Hexenjagd draus. Was natürlich was anderes ist, wenn ich keine Flüssigkeit bekomme und ich einen hohen Verdacht habe auf einen Infekt und ich möchte gerne keinem nachweisen, kann ich im Einzelfall auch mal eine Arthroskopie machen, Gewebe zu nehmen und das dann einzuschicken. Das würde ich aber wirklich sagen, ist ein Einzelfall. Also in der Regel können Sie ja mit einem Laborbild und mit einer Punktion sehr schön Infekt nachweisen. Also würde ich mal sagen, Einzelfall.

speaker-1: Dann ist bei dem letzten Vortrag über die Knieprothetik, die primäre Knieprothetik vom Markus Rickard aus Gießen, wurde das Thema Retropatellarersatz diskutiert und auch in der Weise, dass gesagt wurde, dass Unterschiede sind zwischen Europa und USA. Deshalb kommen jetzt einige Fragen zu diesem Thema. wird in den USA immer ein Patellerersatz durchgeführt.

speaker-0: Nee, muss auch sagen, wir haben in Amerika lange Zeit Pustul-Stabilisierte Prothesen eingebaut und generell glaube ich, dass Pustul-Stabilisierte Prothesen besser sind, wenn sie einen Patella-Ersatz haben. Das ist anders als zu den CR-Prothesen in Deutschland. CR-Prothesen kommen oft viel besser hin, ohne einen Patella-Ersatz. Und da muss man ganz ehrlich sagen, das hat überhaupt nichts mit dem Atlantik zu tun, auf welcher Seite man da ist. Das ist wahrscheinlich ein Design-Faktor, der da eine Rolle spielt. Wir machen ja jetzt auch häufig keinen Patela-Ersatz. Also ich mache relativ viele Mediopivoting-Knie, also CR-Prothesen oder mal auch Ultracongruente und nehme auch mal das hintere Kreuzband weg, klar. Aber und lasse dann die Patela so wie sie ist. Und das funktioniert auch sehr gut. Ich glaube, es gibt einfach ein paar Implantate-Signs, die können nicht ohne Patela. Es gibt welche, die kommen sehr gut damit klar. Und das ist meiner Meinung nach viel wichtiger als die Frage Europa oder Amerika. Wir sind deutlich zurückhaltender mit Patella-Ersatz geworden, hier auch hier in Amerika. Aber ich sage Ihnen auch eins ganz klar. Wenn Sie einen 70-Jährigen oder 75-Jährigen Patienten haben und Sie wollen, dass er schön rehabilitiert und wenig Schmerzen hat, also ich persönlich glaube, dass die Leute, bei denen ich einen Ersatz mache, etwas schneller rehabilitieren. Aber das ist natürlich meine persönliche Erfahrung. Es gibt ja hoffentlich Studien, die behaupten, es gibt überhaupt keinen Unterschied. Aber in meiner Praxis sind heute, würde ich mal sagen, 45 Prozent haben keinen Patella-Ersatz. 55 Prozent haben einen und das deckt sich auch mit dem, was meine Kollegen hier machen. Also deutlich weniger bei Teller-Ersatz als noch vor zehn Jahren.

speaker-1: Dann nach der Häufigkeit von Wechseln Schlittenprothesen gegen Vollprothesen. Wie ist da die Revisionsquote? Ist die sehr, sehr unterschiedlich?

speaker-0: Na, erstmal die Indikation, also das Risiko eines Wechsels, können Sie sich am australischen Register angucken. ist bei 15 Jahren ist eine Primärprothese irgendwo bei 4 % oder 3-4%. Die Fixed-Bearing Unis sind bei 7 % und die Mobile-Bearing sind bei 12 % bis 14%. Also das Risiko des Wechsels ist eindeutig höher beim Schlitten. Aber... Die, sag ich mal, wie häufig sie das jetzt machen müssen, das hängt vielleicht auch von ihrer Praxis ab. Also wenn sie in einer Praxis sind, relativ wenig Schlitten gemacht werden, dann werden sie auch relativ wenig wechseln. Wenn sie in einem Gebiet sind, wo relativ viele Schlitten gemacht werden, dann werden sie wahrscheinlich auch relativ viele davon wechseln. Und eine Operation ist es sicherlich so, dass ein Schlitten zu wechseln ist, würde ich mal sagen, in der Regel relativ einfach. Primärprothesen zu wechseln ist wesentlich aufwendiger. Da kann man vielleicht auch mal im Einzelfall ein Argument machen, dass es vielleicht gar nicht so schlimm ist, wenn man mal einen Schlitten wechseln muss. Aber nichtsdestotrotz, ich glaube, die meisten Patienten, die heute zu einer OP wollen, wollen eine OP haben und nicht wieder operiert werden.

speaker-1: Dann sind noch zwei Fragen zur Infektsituation eingegangen. bevorzugen Sie bei Infektionen einen zweistufigen oder einen einstufigen Tausch? Und was ist Ihre Meinung zum DAIR, zum DER-Verfahren? Zur Erklärung, er meint wahrscheinlich Debréde-Mont-Antibiotika-Implantat-Retention. Lohnt es sich das durch zu finden?

speaker-0: Ja, also gerade so bei Infektionen, wo man die Diagnose innerhalb von vier Wochen

speaker-1: Hey!

speaker-0: Akute Infektionen finde ich ein super Verfahren. Da kann man sich immer noch super belegen, wie man das lokal behandeln möchte. man mit... Auf welche Art man das spülen will mit Betadise, mit Notartigendesinfektion oder mit Wasserstoffperoxid oder Bankomizin-Powder. Aber der ist erst mal eine ganz gute Sache. Aber akute Infektionen würde ich auf jeden Fall machen. Wenn einer meiner Patienten kommt... und hat eine akute Infektion innerhalb von vier Wochen, auch mal innerhalb von sechs Wochen, würde ich immer erst mal in der versuchen. Bei chronischen Infektionen, einseitig oder zweizeitig, es gibt ja jetzt zunehmend Daten, dass der einseitige Wechsel auch hier in USA gemacht wird, hat sich aber interessanterweise bei uns noch nicht so richtig durchgesetzt. Ich kann mir durchaus vorstellen, dass der einseitige Wechsel funktioniert, aber Sie müssen ihn dann wahrscheinlich auch so machen wie an der Endoklinik. Und das ist ja teilweise schon auch ein massives Zweiteilresektion, die damit einhergeht. Ich persönlich tue mich damit schwer. Also für mich ist es nach wie vor der zweitseitige Wechsel. Aber wie gesagt, die Daten geben auch zunehmend dem einseitigen Wechsel eine Chance hier. Also das wird sicherlich in Zukunft vermehrt kommen.

speaker-1: Dann ist zu dem Thema Infektion wenn du eine infizierte Prothese hast, hast du dann einen Spacer eingebaut und überlegst dann wieder die saubere Prothese in Anführungszeichen einzubauen vor dieser definitiven Revision. Was für Kriterien möchtest du haben? Sprich, CAP-Werte, lokale Klinik, punktierst du die Patienten? Es gab ja mal Arbeitsgruppen, die auch dann Interleukinwerte bestimmt haben. Was forderst du, damit du eine saubere Prothese wieder einbaust, wenn du ein Patient mit einem Spacear ist?

speaker-0: Ich mache in der Regel nach sechs Wochen einen CRP-Wert und gucke. Wir machen sechs Wochen IV-Antibiose. Das ist vielleicht auch deutlich länger als was Sie machen, aber wir machen sechs Wochen IV-Antibiose, dann meine CRP und ich punktiere dann zwei Wochen auf Antibiotika und reimplantiere innerhalb von einer Woche später. Also das ist sozusagen noch mal eine Woche Arbeit zu gucken, ob irgendwas wächst. Ich mich bisschen abhängig davon, was für ein Keim ist. Also wenn das ein sehr sensibler Keim ist, also der sehr gut auf Antibiotika anspricht. dann kann man auch mal direkt gleich nach zwei Wochen reimplantieren und muss vielleicht gar nicht noch mal repunktieren, wenn die CHP normal ist. Aber bei resistenten Keimen, denke ich, macht es immer Sinn, mal ein kurzes, antibiotikafreies Intervall und dann zu punktieren, gucken, dass die Kultur negativ ist und dann reimplantieren. Müssen Sie immer daran denken, wenn einseitige Wechsel funktionieren, Das brauchen sie wahrscheinlich auch nicht nach dem Ende der sechs Wochen Antibiose noch mal ewig, warten und noch mal rekultivieren. Da sind sie definitiv besser als beim einzeitigen Wechsel. Sie waschen es dann noch mal aus. Also insofern kann man auch immer diskutieren, ob man überhaupt noch mal repunktieren muss. Wir machen es bei den relativ sensiblen Keimen oft auch nicht und implantieren, dann reimplantieren einfach, nehmen dann noch mal Kulturen. ja.

speaker-1: sechs Wochen Antibiose, stationär oder ambulant? USA.

speaker-0: Alles ambulant. Die kriegen eine Pickline ins Zentralkatheter und dann kommt eine Schwester zu denen nach Hause und gibt ihnen das Antibiotika die ersten paar Tage und dann gibt der Patient sich das selbst. Steht dann im Kühlschrank und dann... Da abreichen die sich das selbst. Also das funktioniert ganz gut. Also nicht stationär.

speaker-1: Und sind die, sechs Wochen IV besser und wirksamer sind als zwei Wochen IV und dann vier Wochen oral? Also gibt es da Daten zu, die sagen, dass das eine besser ist als das andere oder sind das einfach beides Techniken, man einsetzen kann?

speaker-0: Das geht beides sehr gut. Ist einfach nur eine Frage, was für ein orales Antibiotikum man hat. Hat man eins, was eine ganz gute Knochen- und Weichstergängigkeit hat? Und ist der Keim darauf ansprechbar? Kann man durchaus machen, dass man dann auch oral behandelt. Das kann man durchaus machen.

speaker-1: Gut, dann auch mit Blick auf die Uhr, denke ich, kommen wir langsam zum Abschluss der Veranstaltung. Die meisten Fragen haben wir auch beantwortet. Dann bleibt mir nur noch, zu bedanken, liebe Kolleginnen und Kollegen, Sie dabei waren. Und ein ganz besonderes Dankeschön an dich, lieber Fritz, dass du heute Morgen und jetzt heute Abend auch noch mitgemacht hast, dass du das Ganze unterstützt hast. Tolle Vorträge, tolle Diskussion. Und vor allem auch danke, dass du mitten in der Nacht aufgestanden bist, weil du hast ja eine Zeitdifferenz, das weiß ich sehr zu schätzen. Danke, dass du das gemacht hast.

speaker-0: Danke schön für die Einladung.

speaker-1: Bis bald, tschüss und auf Wiedersehen.

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