#25 Update: Erkrankungen der Rotatorenmanschette - Prof. Dr. Dennis Liem (Berlin)

OUTOGO: Hallo und herzlich willkommen zu unserem Podcast von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO, Ihrem Fachpodcast zum Thema Orthopädie und Unfallchirurgie. Dieser Podcast enthält zum Teil subjektive Expertenmeinungen und ist nicht als Therapieempfehlung, Handlungsanweisung oder Guideline zu verstehen. O2GO übernimmt keine Verantwortung, wenn Sie Inhalte aus dem Podcast in Sachen Aufklärung, Diagnostik und Therapie im Alltag anwenden. Und jetzt direkt zur heutigen O2GO-Veranstaltung und viel Spaß dabei.

speaker-1: Ja, wunderschönen guten Abend, Kolleginnen und Kollegen. Ich darf Sie sehr herzlich begrüßen zur heutigen Late-Night-Session von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO. Mein Name ist Tudia Schulte und ich darf Sie wie üblich aus der orthopädischen Universitätsklinik am St. Loseph-Hospital hier in Bochum herzlich heute Abend begrüßen. dann kommen wir direkt zu unserem heutigen Thema und zu unserem heutigen Referenten. Ich freue mich sehr, Herrn Prof. Dr. Dennis Liem aus Berlin bei uns begrüßen zu dürfen, der zu einem seiner Lieblings- und Schwerpunktsthemen sprechen wird und zwar zu Erkrankungen der Rotatorn-Manschette. Und Professor Lieb ist schon lange auch bei UU2GO dabei. Ich erinnere mich, was du heute Morgen auch erwähnt hast. Der aller, allererste UU2GO-Vortrag, das warst du mit der Rotatorn-Manschette. Lieber Dennis, deshalb freue ich mich sehr, dass du auch bei dieser Runde jetzt wieder mit dabei bist und uns die Rotatorn-Manschette näher bringst.

speaker-0: Gut, vielen Dank, dann übernehme ich. Tobias, vielen Dank. Ja, wir haben heute Morgen schon gesagt, eine große Ehre für mich, das dritte Mal dabei zu sein, was du und dein Team hier aufgebaut hast. Ich denke, das ist wirklich aller Ehren wert und das ist eine, ich denke, die vollständigste Fortbildungsreihe, auch das, das karitativ läuft, ohne Unterstützung. Ich finde, das ist wirklich bemerkenswert und dafür auf jeden Fall. Ein großes Kompliment dir besonders, auch natürlich deinem ganzen Team, was dahinter steht. Vielen Dank für die Organisation und die technische Einführung gestern. Also, es hat alles wunderbar geklappt und ich hoffe, ich kann Ihnen in den folgenden Minuten dann eben, wie Tobias schon sagte, eines meiner Lieblings- oder vielleicht mein Lieblingsthema, die Rotatormann-Schette näherbringen. Ich habe sowohl wissenschaftlich und klinisch sehr viel mit... dem Thema zu tun gehabt und immer noch damit zu tun. Und ich hatte auch tatsächlich berufspolitisch einiges damit zu tun. Wir haben hier im letzten Jahr die zweite Version der S2-Leitlinie zu diesem Thema Rotatorenmannschaft veröffentlicht mit einer großen Anzahl von Kolleginnen und Kollegen. der Unterstützung der hier gezeigten Fachgesellschaften haben wir versucht. das Wissen zu dem Thema entsprechend zu bündeln und viele der Erkenntnisse oder eben nicht vorhandene Erkenntnisse vielleicht auch möchte ich Ihnen im folgenden Vortrag näher bringen. Die Rotatorrmannschette ist etwas, mit dem wir uns in der Schulterchirurgie, auch in einer ganz normal orthopädischen Praxis bei Schulterschmerz schon sehr häufig beschäftigen müssen, insbesondere mit der Supraspinatuszene durch ihre Ja, exponierte Position unter dem Schulterdach, dann die subskapulare Szene, der größte und auch biomechanisch sehr wichtige vordere Teil der Rotatorenmanschette und dann Infrasminarzt und Therese Miner als Außenrotatoren, der hintere Teil der Rotatorenmanschette. Lesionen der Rotatorrmannschette sind insgesamt sehr häufig und insbesondere dann häufiger je höher die Altersgruppe ist. Es gibt eine ganze Reihe von Querschnittsschulien über die Prävalenz von Rotatorrmannschetten-Lesionen und Sie sehen hier, dass eigentlich immer rauskommt, dass mit steigendem Alter, das ist ja immer auch ein recht aktuelles Thema, die Prävalenz solcher Lesionen steigt. Was wir wissen müssen und... ist, dass solche Lesionen, wenn wir sie diagnostizieren, klinisch und im MRT, nicht zwingend symptomatisch sein müssen. Sie sehen hier, dass ein großer Anteil, sogar der größere Anteil, in sich auf der rechten Seite der festgestellten, in dieser Studie festgestellten Rukturen asymptomatisch war. Das heißt also, wenn Sie so etwas detektieren, dann kann das durchaus ein Normalbefund sein und wir müssen... alle Informationen aus Anamnese, Untersuchungen etc. zusammenführen, zu sehen, ist das überhaupt ein Problem. sehen wir zum Beispiel häufig bei der Frozen Shoulder, die ja klinisch eindeutig zu diagnostizieren ist. Und dann sieht man, wird im MRT immer von einer partiellen Näsung der Rotatormannschette gesprochen, die wie gesagt in einem Alter zum Beispiel von 50 oder 60 ja auch total normal sein kann. Und da muss man wirklich aufpassen, dass man, wenn man dann in die Behandlung geht, den richtigen Teil der Pathologie behandelt über Frozen Shoulder, sprich dann nächste Woche ein guter Freund Maurice Balke noch zu Ihnen. Das Thema Partialison möchte ich auch noch einmal hier explizit erwähnen, weil diese Formulierung eine häufige Fehlerquelle in der Kommunikation zwischen uns, zwischen den klinisch tätigen Orthopäden und unfallschirurgen Allgemeimedizinern und eben den, die Bildgebung durchführen und analysieren, Radiologen ist. Eine Partialison der Rotatorr-Machette, ich zitiere jetzt hier aus der aktuellen Leitlinie, liegt nur dann vor, wenn keine vollschichtige Durchtrennung der Sehne vorliegt. Jede vollschichtige Durchtrennung der Sehne ist als komplette Lision der Sehne zu bezeichnen, auch wenn sie nicht die gesamte Sehnenbreite betrifft. Wenn Sie so ein MRT haben, wo das Sehnenende der Supraspinatus-Sehne klar nicht mehr keinen knöchernen Kontakt mehr hat hier am Tuberculum und Marius, hier die Flüssigkeit dazwischen sehen. Das ist eine komplette Lesion, auch wenn hier wahrscheinlich aufgrund des Retraktions gerade nicht die komplette Supraspinatosszene abgerissen sein mag. Aber das ist keine partielle, das ist eine komplette Lesion. Vielleicht einfacher gesagt, nehmen wir häufig dieses Bild der Socke, das benutze ich relativ häufig bei Patienten. Also das hier, was Sie hier sehen, das ist keine vollschichtige Lesion. Da sehen Sie zwar die Haut, aber es ist noch kein Loch in der Socke. Das heißt also, es ist eine partielle Lesion. Wohingegen das hier, wenn Sie also da den C schon sehen, hier sehen Sie ihn auch, dann ist das eine komplette Rupatur. Das ist wichtig, weil wir bei dieser Unterscheidung, insbesondere für die Prognose und damit auch für die Therapieentscheidung, die wir mit unseren Patienten und für unsere Patienten treffen wollen und müssen, sehr entscheidend ist. Warum reißt die Sehne? Was sind da die Faktoren? Man kennt natürlich die klassische Kaskade des Impingements von mir damals definiert. Durch mechanischen Kontakt der Supraspinatus-Sehne mit dem Akromion kommt es zur Auffaserung der Sehne dann zur partiellen und schließlich zur kompletten Rupatur der Supraspinatus-Sehne, also mechanische Faktoren. Aber wir wissen heute natürlich, dass... eine ganze Reihe andere Faktoren, hier aufgeführt sind, ebenfalls zum Auftreten solcher Rotator-Manschetten-Läsionen beitragen. kann zum Beispiel auch ein akutes Trauma sein. Das Impinschment spielt natürlich auch eine Rolle. Es gibt da verschiedene Akromionmorphologien, die wir in Münster auch damals sehr genau untersucht haben. Dann natürlich die Überlastung durch Sport, durch entsprechende berufliche Expositionen und dann natürlich verschiedene Sachen, so wie Rauchen, Adipositas sind klar damit assoziiert und dann der Zustand der Muskulatur, bei denen werden wir gleich noch sprechen und übers Alter haben wir schon gesprochen, dass das ein sehr, sehr entscheidender Faktor ist. Es ist also häufig so und das werden diejenigen von Ihnen wissen, die beispielsweise im Rahmen von berufsgenossenschaftlichen Systemen arbeiten und hier entscheiden sollen, ob eine solche Ruktur degenerativ oder unfallbedingt ist. Diese ganze Kaskade, die Sie hier sehen, diese ganzen Faktoren, das macht das natürlich nicht einfacher. Und damit ist, wie eigentlich immer in der Medizin ja, dass immer eine individuelle Entscheidung selten sind, da ganz klare Zusammenhänge immer zu sehen. Gut, wie stellen wir jetzt die Diagnose? Es gibt eine ganze Reihe von Tests. der für die verschiedenen Teile der Rotator-Manschette superior, posterior und anterior. Diese Tests jetzt alle einzeln aufzuführen, das würde den Zeitraum natürlich deutlich sprengen, aber ich habe hier mal so die klassischen Tests, die man kennt, aufgeführt. Für den Sub-Scapular, es gibt insbesondere eine ganze Reihe von Tests, weil die ein bisschen jünger, sage ich mal, sind als diese klassischen Tests wie der Painful-Arc oder der Job-Test. Sie sind aber alle auch ganz gut untersucht. den Subskapularstests unterscheidet man so ein bisschen die klassischen Tests, die hinter dem Rücken durchgeführt werden, wie der Lift-off-Test. Von den vor dem Körper durchzuführenden, wie zum Beispiel den Belly-Press-Test, das ist der Test, ich hauptsächlich verwende. Das ist häufig für den Patienten etwas angenehmer, weil die Retroversion, also nach hinten der Schürzengriff, den Sie für den Lift-off-Test machen müssen, ja häufig... Ein Grundproblem ist bei den Patienten, was sie daran hindert, diesen Test vernünftig auszuführen. Insgesamt sind die Tests natürlich isoliert. Nicht nur isoliert zu sehen, sondern sie müssen sich so eine Art Testbatterie zusammenstellen für ihre Sprechstunde, für ihre Untersuchung. damit können sie dann entsprechend arbeiten. Das ist Beispiel der Job-Test, wirklich der klassische Test für die Supraspinatus-Szenenlesionen. in 90 Grad Abduktion und 20 Grad Vorwärtsflexion, dann gegen den Widerstand im Seitenvergleich die Abduktionskraft zu testen oder eben die Außen- und Innenrotationskraft. Das ist jetzt wirklich absolute Basisuntersuchung der drei Kraftrichtungen der Rotatormanschette entsprechend der Anatomie. Die genaue Ausführung der Tests sowie die auch entsprechenden klinischen Daten, die es dazu gibt, bezüglich Sensitivität, Spezifität etc. finden Sie in der nach wie vor aus meiner Sicht aktuellen Publikation der DVSE auf der Webseite nach wie vor umsonst runterzuladen und wirklich sehr sehr empfehlenswert entsprechende Publikation auch für Bildgebung. Zu der kommen wir jetzt. Nativröntgen ist natürlich immer eine Art Primärbildgebung, weil sie eben sowohl in den zumindest in den orthopädisch und archäologischen Praxen und in den Notaufnahmen ja vorhanden ist, aber Natürlich können wir die Rotatorrmannschette nicht darstellen. Wir können verschiedene Akromionmorphologien anschauen. Wir können eventuell eine Fraktur ausschließen oder eine Arthrose feststellen. Aber die Rotatorrmannschette finden wir natürlich dort nicht wieder, sondern dafür müssen wir verschiedene andere Diagnostika zur Rate ziehen. Da bieten sich aus meiner Sicht zwei als Hauptdiagnostika an. Zum einen die Ultraschalluntersuchung. die aus meiner Sicht essentiell ist für die Leute, die diese Patienten klinisch auch untersuchen und behandeln. Wirklich aus meiner Sicht wichtige Bildgebungsverfahren, weil wir es eben selber anwenden und auswerten können. Natürlich ist es untersuchungsabhängig, aber sie haben es, wenn sie es da haben, es da, ist es kostengünstig und ... hat insbesondere bei mir, der sehr viel operativ unterwegs ist, in der postoperativen Diagnostik eine sehr, hohe Wertigkeit. Natürlich gibt es im MRT verschiedene Parameter, die insbesondere mit der Muskulatur zu tun haben, die prognostisch wichtig sind und die wir zum Beispiel auch vor Operationen oder bei Komplikationen nach Operationen natürlich brauchen und damit haben diese Bildgebenden Verfahren beide ihre Berechtigung und stehen auch meiner Meinung nach nicht in Konkurrenz, sondern ergänzen sich eigentlich ziemlich perfekt. Wenn Sie so einen MRT sich angucken, dann ist es wichtig aus meiner Sicht, dass Sie in der Lage sind, diese Bilder auch selber auszuwerten. Es ist auf jeden Fall zumindest in der Orthopädie- und Unfallchirurgie glaube ich essentiell. Das heißt gar nicht, dass diese Befunde alle immer falsch sind. bin immer dagegen, diese Befunde zu schimpfen oder zu behaupten, ich würde die gar nicht lesen. Weil da immer nur Quatsch drin steht. Das stimmt natürlich nicht. Aber es ist trotzdem wichtig, das mit dem klinischen Befund zu korrelieren, da ist man schon wirklich derjenige, der den Patienten auch untersucht und dort hingeschickt hat. Und wenn Sie einfach nur das Bild angucken, dann verpassen Sie eine ganze Menge der Dinge vielleicht. Beziehungsweise Sie können die nicht entsprechend zuordnen. Was wollen wir für Informationen aus dem MRT haben? ja, zum einen natürlich, wie groß ist der Riss? Das ist natürlich immer relativ entscheidend. Hier sehen Sie mal so eine Einteilung nach PAD, wo es eben den Retraktionsgrad der Sehne geht. Sie können sich vorstellen, dass der Grad 3 natürlich schon sehr problematisch ist. Bitte beachten Sie hier auch, dass hier die Sehnenlänge, die noch zur Verfügung steht, abnehmen bzw. hier schon gar keine Sehne mehr vorhanden ist. Merken Sie sich mal kurz zwei Folien, weil ich da gleich noch drauf zurückkomme. Diese Retraktion der Sehen ist natürlich ein wichtiger prognostischer Faktor in der Frage, was machen wir? Also können wir überhaupt noch reparieren? Können wir das hier überhaupt noch reparieren? Beziehungsweise können wir hier zum Beispiel vielleicht noch konservativ behandeln, wogegen wir hier vielleicht operieren, dass oder Operation empfehlen würden zumindest. Da geht das so bisschen mit dem Retraktionsgrad. Dann haben wir, ja, ich würde sagen, letzten Jahrzehnt ja ohne Ende über Verfettung und Atrophie gesprochen, weil wir gemerkt haben, dass das ein wichtiger Faktor ist, auch bezüglich des OP-Ergebnisses und der Reruktorate, wenn wir solche Operationen machen. Wenn Sie es einfach machen wollen, machen Sie diese Tangente über die Spina scapulae. und schauen, ob der Supraspinatusmuskel entsprechend noch über dieser Tangente ist, ob er sie nur berührt oder ob er drunter ist. Und dann haben Sie so eine ganz einfache qualitative Einteilung, würde ich sagen, bezüglich des Zustands der Muskulatur, also der Muskelatrophie. Dann eben noch die Verfärbung, die Weißverfärbung, kann man einfach sagen im MRT. Das koaliert natürlich miteinander und spielt ebenfalls eine ganz entscheidende Rolle bezüglich der Prognose. Ein total atrophierter, verfetterter Muskel, da kann man zwar die Sehne rekonstruieren, aber wenn der Muskel dann nicht mehr arbeitet, ist der Nutzen einer solchen Verfahrens wahrscheinlich nur in der Schmerzreduktion zu suchen. Hier sehen Sie nochmal, wenn Sie noch ein bisschen spezieller gucken wollen, dann bei der Supraspinatus-Szene hängt es auch ein bisschen davon ab. ist dieser Riss eher nah am Pulli, also vorne im Bereich der Bizepszene oder eher posterior Richtung Infraspinatuszene. Die vorderen Risse sind eher neigend, eher stark dazu zu retrarieren und schnell zu verfetten, wohingegen die posterioren Risse dazu, wo das deutlich länger stabil bleibt, das ist für die Indikation OP oder nicht OP, finde ich durchaus wichtig, das einmal für sich klar zu haben. Und das mit der Seenlänge, da hatte ich Sie gerade drauf hingewiesen. Es ist für die Rekonstruktionstechnik, Stichwort Double Row, Single Row, entscheidend, wie viel Sehne Sie noch haben. Sie können mit einer breiten oder langen Sehne, breit soll es am besten auch noch sein, natürlich schön noch Double Row machen, wenn das spannungsfrei möglich ist. Wenn Sie es aber nicht mehr können und es erzwingen, dann haben Sie ganz andere Probleme. Diese Studie von Meier hat auch gezeigt, dass das ebenso wichtiger Faktor oder teilweise sogar wichtigerer Faktor als die Verfettung nach guter je ist, zumindest bei den operativen Patienten, die es da in der Studie gegangen ist. Dann, wie gesagt, zum Ultraschall, da will ich eben nur sagen, das ist etwas, was man lernen sollte. Also, Tobias und ich noch in der Uniklinik waren, er die Wirbelsäule, und ich die Schultersprechstunde gemacht habe, da war es auf jeden Fall so, dass wir immer versucht haben, das wirklich zu lernen und auch zu lehren, weil man da ja doch die Möglichkeit hat, diese Befunde dann mit MRTs zu korrelieren und mit der klinischen Untersuchung. Und dann können sie das, glaube ich, irgendwann doch sehr gut. Und dann dauert das auch wirklich nicht lange. Es hat eben einen ganz, ganz hohen Stellenwert in der Postoperative Diagnostik. Da sind Sie nicht darauf angewiesen, wenn da ein Problem ist, dass Sie da den erstmal wegschicken müssen. Und dann kommt er irgendwann wieder, wenn er überhaupt mal ein MRT bekommt. Okay, so ein Fall hier wäre, finde ich, relativ typisch. Dreinsichtige Patientin, nicht dominanter Arm, linker Arm, noch keine besondere Verfettung des Muskels, kleiner Riss. schon bisschen eingeschränkte Funktionen, Schmerzen, insbesondere Nachtschmerz, kennt man ja, kein Sport möglich. Was machen wir jetzt mit der Patientin? Ist das jetzt ein Fall für eine ganz akute OP? Kann man das so lassen? Ja, wo stehen wir da? Und da müssen wir ganz klar sagen, und das finde das muss man ja eigentlich immer, wenn man mit einem Patienten über eine Operation spricht, dann kann man ja erst mal, der will das ja erst mal nicht, und dann muss man sagen, was passiert denn, wenn wir nicht operieren, wissen wir darüber was? Und bei der Rotatormann-Chatte im Gegensatz zu anderen Erkrankungen, zum Beispiel die Kalkschulter oder so was, da kann ich jetzt nicht sagen, das ist selbstlimitierende Erkrankung, sondern wir wissen, dass der natürliche Verlauf so ist, dass keiner dieser Risse heilt und ein großer Teil der Risse in einem absehbaren Zeitraum größer wird. Und das haben wir gerade ja gelernt, dass das durchaus eine Relevanz hat für ein mögliches operatives Ergebnis zu dem Zeitpunkt. Und deswegen muss man sagen, dass die konservative Therapie bei einer Komplettruptur, haben wir auch gelernt, was das jetzt ist, auf jeden Fall symptomatisch ist es, aber nicht ursächlich. Das muss man ganz klar sagen. Was passiert, wenn wir zu lange warten, das was wir nicht haben wollen? Bei einem kleinen Riss ist das Gelenk noch gut zentriert. Gut zentriertes Schultergelenk ist immer gut und ist in den meisten Fällen mit wenigen Ausnahmen führt dazu, dass noch eine gute Restbeweglichkeit da ist. Aber wenn so eine Homoskopfkranialisierung durch eine zum Beispiel eine Massenruktur, der meistens der Postosupion oder Anthrosupion manchette passiert, dann haben wir eben ein dezentriertes Gelenk und eine schlechte Funktion. Im Röntgenbild würde das so beispielsweise aussehen. Das ist natürlich dann eine ganz andere Problematik, wenn Sie solche Defektartopathie haben. gibt es ja auch noch mal zu dem Lösungsmanagement gibt es ja auch noch mal einen einzelnen Vortrag. Wenn wir also eine Ruktur diagnostiziert haben, dann ist jetzt die Frage der Indikationsstellung, müssen wir operieren, ja oder nein und wenn ja, wann? Die Extreme sind vielleicht ein bisschen einfacher. Hohes Risiko einer Verschlimmerung des Zustandes, also der Vergrößerung der Rukturen und Verschlechterung der Klinik bei akut traumatischen Rukturen beim jüngeren Patienten. Insbesondere bei Subskapularszenenläsionen, die sind ja bei traumatischen Rukturen wesentlich häufiger. Da ist die Empfehlung natürlich eine zügige operative Versorgung. Wohingegen, wenn man sagt, es ist zum Beispiel nur eine kleine degenerative Ruktur oder eine partielle Ruktur vielleicht sogar nur mit guter Biologie oder es ist eben ein älterer Patient, wo Sie eine nicht mehr reparable, schon atrophierte Rotator-Manchette haben, das ist natürlich dann auf jeden Fall erst mal konservativ. Und dann gibt es eben diese große eine Gruppe, die irgendwo dazwischen liegt. Mittel ist immer gar nichts. Mittleres Risiko, mittelgroße Rukturen, mittelalte Patienten, alles Mittel. Da wird es wieder sehr individuell. wenn man sich da entscheidet, Beispiel erst mal noch konservativ zu bleiben, was wir durchaus auch machen, dann ist es zumindest wichtig, dass man das regelmäßig kontrolliert. Und da kommt wieder zum Beispiel auch der Ultraschall ins Spiel. Die können ja nicht alle drei, vier Monate da ein MRT machen oder so was. Da ist Ultraschall schon ganz gut, wenn Sie das dann entsprechend im Blick behalten wollen. Wenn Sie also konservativ behandeln, was ja wie gesagt durchaus auch seine absolute Berechtigung hat, dann stellt die Physiotherapie, das hier Statement Nummer 14 aus der Leitlinie, Physiotherapie stellt die Basis der konservativen Behandlung von Rotatormann-Schetten-Lesionen dar. Ziel ist es durch gezielte Übungen, die Mobilität, Kraft und Proprietation zu verbessern. Andere konservative Maßnahmen, natürlich klassisch orthopäische Behandlung, NSAR und Cortisoninfiltration, natürlich nur in Maßen, aber natürlich durchaus effektiv, wohingegen andere Therapieformen wie PAP oder Stammzelltherapie aus der Sicht der Leitlinienkommission noch eher als experimentell zu bewerten sind und es keine klare Empfehlung ausgesprochen werden konnte. Das hat mir gerade schon gesagt, das ist eine symptomatische Therapie, die aber absolut ihre Berechtigung hat, das möchte ich schon sagen, auch als Operateur. Wenn wir aber ursächlich eben das Problem angehen wollen, müssen wir zumindest versuchen, die Rotatorrmannschette wieder zu rekonstruieren oder zu nähen. Und das muss man, glaube ich, kaum noch erwähnen. Ich glaube, beim nächsten Mal erwähne ich das nicht mehr. Arthroskopisch wäre es offen, es gibt andere Gründe, warum man wieder offen operiert. Das macht klinisch, also die klinischen Ergebnisse sind gleich, aber es gibt natürlich für den Patienten und Tobias weiß es vielleicht auch noch, wie die Rotatormatschettenpatienten 2002 oder 2003 ausgesehen haben, als wir das noch mini offen gemacht haben, da war das nicht denkbar, dass man das so wie heute eigentlich komplett ambulant macht vom Schmerzlevel und so weiter. Das arthroskopische Verfahren ist schon, denke ich, kann man als absoluten Standard bezeichnen. Und aufgrund dieser Operationstechnik ist das postoperative Schmerzniveau eben wie gesagt zusammen mit den Fortschritten in der Anästhesie, in der Plexusblockanlage, so dass wir das ambulant durchführen, regelhaft. Kaum noch Fälle, wo wir das stationär machen. Was man eben sagen muss, man braucht entsprechendes Equipment, Fahrtenankertechnik ist da das Stichwort. So kann ich jetzt nicht so viele Videos zeigen, das ist ein Beispiel einer Rekonstruktion, so einer knotenfreien Rekonstruktion, das ist etwas, was ich eigentlich nicht präferiere, aber ich zeige das hier trotzdem, weil das, glaube ich, das mit am häufigsten verwendete Verfahren ist, wo sie eben mit diesen Fadenankern, die hier im Tuberkulomajus platziert werden, diese Sehne wieder auf das Tuberkulomajus drücken können und in dieser Art Double-Row-Technik dann eben auch eine hochstabile Rekonstruktion erreichen können. Was sie dafür brauchen, ist bestimmtes Equipment. Und dieses Equipment ist leider nicht günstig. Und das ist im Rahmen der aktuellen politischen Entwicklung, Stichwort Hybrid-Diagee, Stichwort Krankenkassestabilisierungsgesetz, etc., die von Ihnen die ambulant tätig sind, wissen das alle im Krankenhaus. Hat das natürlich auch die Krankenhäuser trifft, trifft das entsprechend. Das ist so eine Sache, da kann man einzelne Diskussionen dazu führen. Additive Verfahren, supachromiale Dekompression, es gibt keine eindeutige Empfehlung, außer man hat wirklich einen mechanisch sichtbaren supachromialen Sporen, das ist sehr wischiwaschi, das gebe ich zu. Ich kenne aber kaum jemanden, der explizit keine supachromiale Dekompression macht. Man kann das ja auch sehr sparsam machen. Eine AC-Gelängsresektion ist hingegen wieder etwas, was meiner Meinung nach viel zu viel gemacht wird. Das mache ich wirklich nur in seltenen Fällen, wenn wirklich ganz klare Symptomatik dort besteht. Wenn Sie das nur aufgrund der Bildgebung machen, Arzegelingsresektion haben Sie manchmal da eher Schmerzen, ja vorher nicht hatte, die der Patientin oder der Patient vorher nicht hatte. Und über die Bizepszene, ja, da kann man auch stundenlang drüber sprechen, ob man die nur einfach abschneidet oder ob man so einen Popperarm produziert oder die man mit Tendodese macht. Da gibt es kein klinisches Für oder Wider, das... Der Hauptunterschied ist tatsächlich die Kosmetik. Und das spielt für viele schon eine ganz gewichtige Rolle. Additive Verfahren hier. Auch in der operativen Therapie gibt es auch, kann man auch zusammenfassen, keine generelle Empfehlung für diese Verfahren. Das heißt aber nicht, dass man die nicht anwenden sollte oder dass das in Einzelfällen nicht funktionieren kann. Aber es gibt einfach noch keine Durchkreisung der Evidenz für diese zum Teil sehr aufwendigen und zum Teil auch sehr teuren Operationsverfahren oder additive Verfahren zur Rotatormannstättenrekonstruktion. Das bleibt so ein bisschen dem Einzelnen überlassen, was man da macht. Wir arbeiten zum Beispiel sehr viel mit der Augmentation, mit Augmentationen aktuellen Zeitpunkt, eben zu versuchen, die Rerukturate die ja doch relevant ist zu senken. Und das reicht eben nicht, wenn wir da möglichst viele Anker reinmachen. Natürlich ist eine Double-Roll-Reconstruktion, wenn sie denn technisch möglich ist und biologisch Sinn macht, natürlich eine gute Sache, aber man darf natürlich da auch nicht übertreiben. Es gibt diese Olsutche-Anker, das ist hier mal so ein MRT, da sind sehr, sehr wenige Implantate und bei kleinen Rulpturen reicht dann manchmal auch ein so ein Olsutche-Implantat aus, dass Sie da nicht so viele Anker nehmen müssen. Aber bei größeren Rupaturen ist es schon so, dass wir mit so einer doppelreinen Rekonstruktion die Rerupturate zumindest etwas senken können. Und das ist natürlich schon etwas Erstrebenswertes, auch wenn sich das in den bisherigen Daten im klinischen Outcome zumindest zu dem Zeitpunkt noch nicht so extrem widerspiegelt. Was machen wir, wenn wir Massenrupturen haben, also größere Rupturen, vielleicht nicht vollständig rekonstruierbar sind? Dann haben wir zum einen erstmal eine klinisch schlechtere Funktion. Wir haben sowas wie das Droparm-Zeichen oder Außenrotationslag-Zeichen, was Sie hier sehen. Dann versuchen wir zumindest in der Regel Teile der Rotatormatschette, zum Beispiel bei einer typischen Dreiseenruptur, dann die vordere und die hintere Sehne zu rekonstruieren, eben diesen Hängebrückeneffekt zu haben und eben auch ohne Supraspinatus-Szene durch die biomechanisch Intaktheit bei anatomischen Defekten, das finde ich immer noch sehr schöne Ausdrucksweise aus dieser klassischen Publikation von Burkhardt, dann eine Situation des bestmöglichen Ergebnisses, was man noch zu dem Zeitpunkt erzielen kann, zu erreichen. Es gibt eine ganze Reihe von Ersatzverfahren, die Sie gerade schon zum Teil auch bei den Augmentationen aufgeführt gesehen haben, hier der superkromiale Spacer, verschiedene Patchaugmentationen. Dann die klassischen Muskeltransfers, die so bisschen auf dem Rückschritt sind, muss man sagen. Und dann eben die inverse Prothese als Ultima Ratio und letzte Rettung, die man doch dann teilweise dann auch schon relativ früh anwenden muss, wenn man überhaupt einen Funktionsgewinn erwarten möchte. Wie gesagt, die Augmentation durch den Transfer der langen Bizepszene, wie Sie das hier in dem kurzen Video sehen. ist ein Verfahren, was aus meiner Sicht lohnenswert ist, anzuwenden. ist kostengünstig, ist technisch auch nicht besonders schwierig, wenn Sie Rottataumanschettenchirurgie können und kann Ihnen insbesondere helfen, solche großen Rekonstruktionen mit einem Defekt im Vorder- und Supraspinatus gut zu überbrücken. Sie können ja an die Bizepsinologin- und Infraspinatus-Szene annähen, wenn das möglich ist. Und das ist etwas, was sehr viele Kolleginnen und Kollegen auch... anwenden und wo es auch bereits erste Daten gibt, dass das eine technisch sehr gute Alternative ist zu verschiedenen, viel aufwendigeren Verfahren. Aber man muss sagen, wenn Sie gelenkerhaltend arbeiten mit solchen Sachen wie Bizepsähentransfer oder Parzellreconstruktion, dann sind Sie eben in dem Bereich, wo Sie hauptsächlich im Bereich Schmerz helfend eingreifen können. Wenn Sie den Bereich Funktion verbessern wollen, dann sind Sie ab einem gewissen Stand Insbesondere bei einer fast vorliegenden Pseudop paralyse, also einem sehr starken Funktionsverlust, dann schon leider eher immer noch bei der inversen Prothese. Also von den Gelenk erhaltenen Verfahren ist bisher keines in der Lage, eine solche Pseudop paralyse umzukehren. Das muss man ganz klar sagen. Das heißt also, was machen wir jetzt mit der Patientin? Na wir müssen jetzt nicht sofort operieren, aber wir dürfen einfach auch nicht zulassen, dass das dann so endet mit einem... drittgradig retrahierten Sehnenriss, der eigentlich kaum noch zu rekonstruieren ist, mit einer völlig atrophierten Muskulatur, dass man sagen kann, eine rechtzeitig durchgeführte Rekonstruktion unter guten biologischen Bedingungen ist die beste Option. Also nicht so lange warten, bis es eben gar nicht mehr geht, aber auch nicht gleich beim ersten Mal sofort operieren, wenn da noch nicht mal irgendeine Behandlung durchgeführt wird. Wenn man jetzt operiert, dann kann man machen, was man will. Wenn der Patient und für die Physiotherapie irgendwo nicht Hand in Hand läuft, dann funktioniert gar nichts. Das ist ganz klar. Was für den Patienten erst mal das Erste ist, womit er sich abfinden muss, dass er gegebenenfalls sechs Wochen mit so einer wunderbaren Orthese rumlaufen und vor allem auch schlafen muss und nicht Auto fahren darf und so weiter. Die Position spielt aus meiner Sicht nur deingehende Rolle, dass diese klare Innenrotations-, Immobilisationsposition, die man aus der Notaufnahme kennt, von Schulterluxationen, für den Subskapulaus in Ordnung ist, für die Supraspinatus und insbesondere für die Postelrotatormannschette nicht ideal ist. Natürlich wäre es gut, wenn man so in Neutralposition, hier mit so einem großen Kissen, aber vor den großen Kissen haben die Patienten interessanterweise Angst, das haben die alle schon gehört. und wollen das nicht und deswegen ist so eine Orthese mit so einem 20-30 Grad Kissen mit leichter Innenrotation nur für mich persönlich der bestmögliche Kompromiss, auch wenn ich weiß, dass wahrscheinlich für insgesamt Spannungsverhältnisse und so was besser ist, aber das trägt einfach keiner, insbesondere wenn sie die Alternative nehmen, die zum Beispiel mit so Plastik, also eine Plastik-Orthese, die den Arm in neutraler Rotation hält. Hat schon bei der Außenrotationsruhigstellung bei der Schulterinstabilität nicht funktioniert mit psychisch Compliance und funktioniert natürlich bei der Rotatormannschette auch nicht, auch wenn die Patienten bisschen älter sind, das gefällt denen auch nicht. Brauchen wir überhaupt eine Schlinge? Das ist ja die Frage, die auch immer wieder von physiotherapeutischer Seite auch zurechtgestellt wird, weil es gibt eine Reihe von solchen Studien wie hier, die gezeigt haben, dass man durchaus auch ohne Immobilisation insbesondere natürlich in der Frühphase sehr gute Ergebnisse erreichen kann. Das ist, glaube ich, auch verwundert, auch kein, wenn einer vier Wochen eine Schlinge trägt oder eben keine Schlinge trägt, der wird nach sechs Wochen der ohne Schlinge natürlich besser sein. Aber das hat auch langfristig bei kleinen und scheinbar sogar mittleren Rukturen auch nicht langfristig zu einem schlechteren Ergebnis geführt. Trotzdem ist man natürlich da immer ein bisschen vorsichtig als Operateur und möchte da seine Rekonstruktion irgendwie schützen, weil man doch eben vor Rerubturen, die durch zu aggressive Mobilisationen entstehen oder durch mangelnde Compliance, also Kissen nicht getragen und was weiß ich. Gerade wenn Sie eine Bizepsdehntenodese machen, ist es auch noch mal sehr gefährlich, wenn Sie da ohne Orthese arbeiten. Das würde ich zum Beispiel gar nicht empfehlen und deswegen kommt das mir auch kaum in Frage, weil ich hauptsächlich Tenodesen mache, wenn ich was am Bizeps mache. Aber ja, das muss man schon mit in Betracht ziehen. Und man weiß nämlich umgekehrt auch, dass wenn die nach sechs Wochen nicht so gut sind, nach drei Monaten haben die das in der Regel wieder aufgeholt. Sodass man irgendwo ja da so eine Diskrepanz hat. Was ist jetzt gut, was ist schlecht? Es ist irgendwie so, dass man so einen Sweet Spot finden muss. Ich glaube, dass ich... Ich arbeite immer noch sehr viel mit diesen klassischen sechs Wochen. Ich glaube, dass man das nicht unbedingt müsste, dass man das bei kleinen und partiellen Rukturen, da mache ich es auch nicht. Aber ich habe mir noch nicht so richtig getraut, da runterzugehen, weil man immer denkt, na ja, wie Sie hier sehen, better safe than sorry. Aber wahrscheinlich ist da noch ein bisschen was drin und ist auch sehr individuell wahrscheinlich zu sehen. Hängt natürlich auch bisschen von der Sehendicke und so weiter ab. Auch ein bisschen vom Patienten vielleicht. Unsere Patienten im Sportopedikum wollen gerne wieder Sport machen, ihre natürlich auch. Das ist klar. Wir haben so bisschen diese Sport-Assoziationen und auch darüber gibt es viele Publikationen. haben uns auch mal zu seiner Zeit damit beschäftigt und haben festgestellt insgesamt, dass man sagen muss, dass wenn Sie im Amateur- und Freizeitbereich sind, dass wir da sehr gute Ergebnisse erreichen können bei Superspinatus-Szenerekonstruktionen bezüglich ... der Rückkehr zum Sport. waren zum Beispiel in unserer Studie in Heidelberg damals alles über Kopfsportler. Das war also nicht jetzt in die Fußball oder sowas, sondern wirklich über Kopfsportler. Wohingegen sie bei Profisportlern schon sehr vorsichtig sein müssen. Und da muss man ganz klar sagen, wenn sie jetzt einen Profi-Handballspieler die Rotatormantschette festmachen, dann müssen sie damit rechnen, dass er vielleicht gar nicht wieder zurückkommen kann, dass sie da dem was nehmen, was wahrscheinlich zum Beispiel kleine Bewegungseinschränkungen macht, wenn Sie das da ganz fest machen. Das kann natürlich dazu führen, dass der nicht mehr zu seinem ursprünglichen Leistungsniveau zurückkommt und das sehen Sie auch an diesen zugegebenermaßen sehr alten Daten, aber die haben sich ehrlich gesagt auch nicht verbessert. Das waren jetzt alles Baseballspieler, weil viele dieser Studien aus dem amerikanischen Sprachraum sind. Ja, ich möchte zusammenfassen, was möchte ich Ihnen gerne mitgeben zum Thema roter Tormannschette. Es ist wichtig, die korrekte Diagnose zu stellen. Und wenn Sie die gestellt haben, ist das Timing für ein optimales Ergebnis entscheidend. Wann kann ich konservativ bleiben? Wann sollte ich lieber auf operativ umschwenken? Und man braucht da Feedback von den Patienten und gegebenenfalls auch, wenn sie konservativ arbeiten, wenn das irgendwie möglich ist. Ich weiß, das ist immer nur eine idealisierte Vorstellung, aber auch von physiotherapeutischer Seite. weil die am meisten mit den Patienten eigentlich zu tun haben, im Gegensatz zur ärztlichen Seite. Wenn Sie eine akute, traumatische Rupstur haben, die insbesondere die subskapular Szene betrifft, müssen Sie schnellstmöglich versorgen. Bei Degeneratoren haben Sie Zeit, aber da müssen Sie rechtzeitig versorgen, bevor die Biologie so schlecht ist, dass es auch hätten lassen können oder es vielleicht sogar aufgrund der Retraktion gar nicht mehr geht. Wenn Sie das regelhaft machen, dann ist atroskopisch aus meiner Sicht der absolute Standard, weil es uns auch ermöglicht, entsprechend auch dem politischen Wunsch, so etwas ambulant zu operieren. Das geht nur in Kooperation mit einer guten anesthesiologischen Schmerzversorgung durch Schmerzblocks. Die atroskopische Technik hat eben ihre Vorteile in der geringen Komplikationsrate bei gleich guten Ergebnissen. Und sollte, wie gesagt, als Standard gesehen werden, wenn wir eben in einer Situation sind, wo wir nicht mehr komplett rekontroiert kommen, dann versuchen wir in der Regel zu retten, was geht, ist ja immer ein ganz gutes Prinzip. Und man muss ehrlich sagen, dass sobald die Funktion wirklich Richtung Pseudoparalyse, also nicht mehr über 50, 60 Grad Elevation kommt, dann kommen Sie eine inverse Prothese nicht mehr herum. Alle anderen Verfahren sind nicht in Lage, dass verlässlich, kann in Einzelfällen klappen, aber verlässlich zu... wiederherzustellen und die Nachbehandlung ist entscheidend, sagen wir als Operatörer natürlich immer, stimmt aber auch eigentlich immer. Klare Vorgaben, klare Kommunikation mit den Nachbehandlern ist extrem wichtig und für die Zukunft, vielleicht können wir das mit der modernen Technik auch noch individueller gestalten, damit wir vielleicht unsere Ergebnisse noch ein bisschen weiter verbessern können. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.

speaker-1: Ja, ganz, ganz lieben Dank, Dennis, für dieses spannende Update.

OUTOGO: So, jetzt schaue ich mal, welche Fragen eingegangen sind von den Teilnehmerinnen und Teilnehmern. Aus Datenschutzgründen werde ich die Namen der Fragenden und der Kommentierenden nicht vorlesen, sondern direkt einfach die Fragen vorlesen. Fangen wir mal an.

speaker-1: Ich fange mal mit einer kurzen Knappe an. Was halten Sie von der perioperativen Gabe von Bisphosphonaten?

speaker-0: Ja, das ist das ganz Interessante. Da gab es jetzt auf der AGA eine Arbeit, die gezeigt hat, dass er durchaus Vorteile haben kann. Also ich finde das sehr interessant. Die Ergebnisse dieser Studie waren sehr überzeugend. Ich kenne den Studienautor auch persönlich, weil wir jetzt zusammen arbeiten in der Kommission der AGA. Das hat mich schon sehr überzeugt. Es ist natürlich ein bisschen schwierig, jetzt so in der Praxis es anzuwenden. Aber das halte ich für einen sehr interessanten Ansatz, wenn das im klinischen Alltag einsetzbar ist.

speaker-1: Dann bezogen auf Tenodese schreibt ein Kollege, bevorzugen Sie bei der Tenodese die Interferenzschraube oder setzen Sie eher einen Fadenanker ein?

speaker-0: Ja, da ist mir ganz wichtig eine Sache. Bei Interferenzschraube, das kann ich absolut verneinen. Eine Interferenzschraube setzt immer voraus, dass die Sehne in den Knochen reingebracht wird, ähnlich wie beim Kreuzband. A habe ich nicht nicht so kennengelernt, ich vergleiche mit der Kniechirurgie und B, die Bizepssehne gehört nicht in einen Knochen rein, sondern nur obendrauf. Das heißt, ich benutze einen knotenfreien Anker und nähe die Sehne EPIOS heran. Es sei denn, ich mache eine subpekturale Tenodese, was ich in manchen Fällen auch mache, insbesondere bei Revisionen, wenn also eine Bizepszene reißt und die angenäht werden soll, dann nehme ich einen Fadenanker, einen Eulsucce-Anker in der Regel, wenn ich das Distal mache, also subpektural. Wenn ich es arthroskopisch mache, dann nehme ich einen knotenfreien

speaker-1: Dann bezogen auf die Rückkehr zum Sport fragt ein Kollege, warum bei Profisportlern ihrer Meinung nach nur eine geringe Rate return to competition oder Sport nach einer Rotatorenmanche nahe?

speaker-0: Diese geringe kommt häufig daher, dass diese Sportler eine für sie physiologische Partialläsion haben, die häufig sehr tief ist und ihnen Schmerzen macht. Sie sind dann einer Situation, dass sie dann zum Beispiel beim Handballer bei uns oder bei den Baseballspielern haben, so eine Slappläsion mit einem Bizeps, die ihnen Probleme macht. Und sie haben dann eben so eine posture supere partialisier und die teilweise sehr sehr tief oder schon so komplett sein kann. Und dann stehen sie ein bisschen unter dem in dem Problem, dass wenn sie das festmachen, dass sie dann dem die die vermehrte Außenrotation nehmen, die der braucht. Wenn sie das machen, wird er schmerzfrei, aber der kann eben nicht mehr so hart werfen. Und das ist so ein bisschen das Problem. Also wir haben bei diesen Teilen diesen Fällen teilweise nur die Bizepsänebehandlung, die Rotatormannschaft eben nur debridiert. Das ist ja auch so ein bisschen aus diesem. amerikanischen Baseball, aus dieser ganzen Baseball Community auch so immer schon kommuniziert worden. Das liegt eindeutig, liegt eindeutig da dran und betrifft insbesondere Sportarten, wo eine vermehrte Ausrotation zum Beispiel bei einem Wurf oder bei einem zum Beispiel bei einem Tennisaufschlag oder mit dem Schmetterball oder Volleyballaufschlag, wie auch immer, vernötet ist. Das ist dann sehr, das ist eben etwas, was meiner Meinung nach diese sehr, diese vergleichsweise geringe Return-to-Sports-Rate ausmacht. Plus die Amateure müssen natürlich nicht unbedingt aufs gleiche Level zurückkommen und den Sport weiter auszuführen. Wohingegen ein Profi, er jetzt, also wenn Baseballpitcher drei oder fünf Meilen die Stunde verliert, dann ist er ja raus. Also dann ist das ja nicht mehr Profi.

speaker-1: Krass. Dann ist bezogen auf das Zeitfenster eine Frage eingegangen. Ich lese mal vor, Verdacht auf eine akute Rupstur, in welchem Zeitraum soll die MRT-Diagnostik laufen und wann soll die operative Versorgung idealerweise stattfinden?

speaker-0: Also as soon as possible, wenn das jetzt keine ganz eindeutige Mitluxtation und so weiter ist, wenn das den Subskapulars betrifft, gibt es Studien, die sagen, ab drei Monaten ist das Ergebnis, Posttrauma ist das Ergebnis schlechter, das halte ich für ein bisschen zu lang. Also das ist schon etwas, was man so schnell wie möglich versorgen sollte. Also wenn das je größer, desto schneller. Also klar, man muss es nicht am selben Tag, da wollen wir jetzt mal nicht übertreiben, aber sage ich mal innerhalb von zwei, drei Wochen, ich habe jetzt den Luxus, ich kann das jetzt inzwischen auch gewährleisten, dass ich das schnell, schnell das MRT kriege und dass ich kann das innerhalb von einer Woche operieren und tue das dann auch, wenn die entsprechende Rundturgröße da ist und der entsprechende Progressgefahr.

speaker-1: Dann ist eine Frage zur Camp-Procedure eingegangen. Ein Kollege schreibt, vielen Dank für die schöne Übersicht. Wie ist der Stellenwert des Camp-Procedures oder der Camp-Procedure bei irreparablem Massendefekt?

speaker-0: Also diese Chem-Procedure ist eigentlich keine Rotatorr-Manschetten-Operation, sondern eine Arthrose-Operation. Die Chem-Procedure, die ja von Millet, zumindest wurde die popularisiert, von dem auch die erst beschrieben hat, weiß ich gar nicht, jetzt akut, aber da geht es ja darum, insbesondere bei Arthrose den kaudalen Osteophyten abzutragen. Wenn da gleichzeitig eine Rotatorr-Manschetten-Läsion vorliegt, ist das natürlich problematisch. bei Arthrose die Rotatormanschette ganz eng zu machen, kann natürlich auch zu einem Arthrose-Progress führen. Die Chem-Procedure ist aus meiner Sicht so was, was ich so bei meinem OP-Volumen vielleicht ein- oder zweimal im Jahr mache bei Patienten mit einer gering ausgeprägten Arthrose und eigentlich nur bei einer intakten Rotatormanschette. Was man bei Massenrukturen dann machen kann, ist ein reines Debris de mort. Bei Habermayer wurde früher von der Tuberkuloplastik gesprochen, also hat man nicht den Osteophyten abgetragen, sondern das Tuberkulum verkleinert. Das ist aber etwas, was durch die Partarekonstruktion wirklich nur noch selten gemacht wird. Also wenn wir schon operieren, dann versuchen wir immer auch ein bisschen was zu nähen. Aber wie gesagt, Chem-Procedure ist eine Art Arthroseoperation, die sehr selten aus meiner Sicht initiiert ist.

speaker-1: Die Frage des richtigen OP-Zeitpunktes scheinen viele zu bewegen. ist neben der traumatischen Rupatur jetzt eine Frage auch bezogen auf die Degenerative. Die Frage lautet, wie kann der richtige Zeitpunkt festgelegt werden, dass bei einer degenerativen Rupatur jetzt doch operativ versorgt werden soll? Ist wahrscheinlich sehr viel mehr Individualität da gefragt.

speaker-0: Ich könnte das noch mal an diesem Beispiel, was ich da jetzt in meinem Vortrag hatte, Grad 1-Ruptur, jetzt so relativ starke Schmerzen, aber noch nicht anbehandelt. Nach aktueller Lage gibt es ja die sogenannten Blankoverordnungen, die sind ja 16 Wochen gültig und beinhalten 18 Physiotherapie plus 6 weitere Behandlungen. Das ist etwas, was ich dann in den Fällen sogar sehr gezielt einsetze, zusammen eben mit entweder, je nach Schmerzniveau halt, NSAR oder und oder Infiltration, zumindest eine oder zwei Infiltrationen. Und ich sag dann immer, machen Sie das Rezept durch, dann sind so drei bis vier Monate rum und dann kann man auf jeden Fall, gibt ja folgende Situation, entweder ist es besser und Sie sind zufrieden, dann wunderbar, kann man eventuell noch mal bisschen Physio machen und dann aufhören. Es hat gar nichts gebracht, auf jeden Fall Indikation zur Operation, wenn der Patient denn möchte. Ja, irgendwo. Und wenn es nur ein bisschen besser geworden ist, gut, dann ist man wieder so in diesem Mittelbereich. Aber so diese drei Monate Behandlung, bei einer degenerativen Ruktur würde ich schon mindestens sagen. Und wenn der Patient das länger aushält und im Ultraschall kein Progress zu sehen ist, kann man das auch durchaus länger machen als drei Monate. Kann man auch sechs Monate oder was auch immer machen. Der Patient

speaker-1: Mmh.

speaker-0: bestimmt das so bisschen mit, wobei ich immer so bisschen dagegen bin, den Patienten allein zu lassen, einfach so zu sagen, ja, Sie haben die Option, Sie haben die Option, dann können Sie jetzt entscheiden. Ich sage denen schon klar, ich würde ihnen jetzt genau das empfehlen. Das ist dann natürlich ein bisschen meine Einschätzung oder meine Erfahrung.

speaker-1: Ja, das ist ein gutes Konzept. In dem Zusammenhang fragt eine Kollegin, gibt es einen ungefähren Alterscutoff, konservativ versus operativ, aufgrund erhöhter Rerupturraten, natürlich unter Berücksichtigung der Biologie jedes Einzelnen?

speaker-0: Nein, gibt es nicht. Ich wehre mich gegen diese Altersgrenzen, weil ich, das ist so bisschen elektrotisch, aber ich muss sagen, seit ich hier in Berlin arbeite im Vergleich zu Münster, sehe ich eine sehr viel größere Bandbreite, wenn ich jetzt 70-Jährige als Beispiel nehme. Da gibt es wirklich eine Bandbreite von unglaublich sportlich bis körperlich vielleicht wie 40 und dann eben auch schon vorgealtert. Also nein, also gegen eine Altersgrenze würde ich mich absolut wehren. Also ich habe auch schon beim 90 gegen eine Rot-Tormann-Schette genäht. Da kann man mich jetzt für verachten, das ist natürlich Einzelfälle. klar, also die Biologie, so wie die Kollegin sagt, die Biologie ist entscheidend und das Alter, was im Personalsfall steht, ja mein Gott. Genau, wird überbewertet. Also immer so, wer ist jung? Immer jünger als man selber oder so, ich weiß nicht.

speaker-1: Dann hatten heute morgen auch Thema Injektionen. Ein Kollege schreibt, wie sehen Sie Cortisoninjektionen oder auch PRP-Injektionen und in welchen Intervallen sollte man sowas machen?

speaker-0: Also, hab es an der Uni eigentlich, haben wir es immer so gemacht, maximal drei Spritzen so im Zeitraum von sechs Wochen, also alle zwei Wochen. Ich mache inzwischen nur noch zwei, nicht weil ich mit dem anderen schlechte Erfahrungen gemacht habe, sondern weil ich einfach nicht so viele Termine habe. Also diese maximal drei Spritzen und dann eben auch wirklich subakkumial nicht in den Muskel rein oder irgendwie so das zu machen, das finde ich schon okay. Ich biete aber Spritzen eigentlich nur an, wenn der Patient wirklich starke, akute Schmerzen hat. Also acht von zehn, ich hab seit Wochen keine Nacht mehr geschlafen. Dann ist so eine Spritze oft wirklich eine heilende Spritze. Zumindest temporär, man muss immer aufpassen. Patienten, die drei Wochen später operiert werden, infiltriere ich natürlich nicht. Weil man natürlich weiß, dass so eine Superkromialkortisoninfiltration vor einer Operation, ja, das zwar geringe, aber doch zumindest marginal vor einem Infektrisiko oder Komplikationsrisiko steigert. Und was PHP angeht, ja, also ich verwende auch PHP, muss ich sagen, bei Partialesionen zum Beispiel, die man nicht operiert, insbesondere Sportler wünschen das auch zum Beispiel. Ja, aber bei operativ versorgten, additiv PHP zu machen, da gab es eine ganze Reihe von Studien auch zu unserer gemeinsamen Zeit noch, Tobias an der Uni, also einige Jahre her, das hat sich bisher wirklich nicht durchgesetzt, muss man sagen. jetzt die Standzelltherapie demnächst dann den großen Fortschrub hinkt, das bleibt abzuwarten.

speaker-1: Ja, also für mich ist bei der Rotatoren-Manschetten-Ruptur eins der auffallendsten Punkte und Eigenschaften, dass die Dinger nicht heilen. Man denkt ja immer, warte mal ab und irgendwie gibt es da eine gewisse Selbstheilungstendenz, sowohl bei den Akuten als auch bei den degenerativ-chronischen. Aber dass das nicht funktioniert, das ist für mich eins der wichtigsten Punkte. Das krass. Dann ist eine Frage zur Bildgebung eingegangen. Ein Kollege schreibt, was halten Sie von der Ultraschalluntersuchung, du hattest sie ja erwähnt und auch empfohlen, die vom Operateur selbst zur Beurteilung durchgeführt wird. Ist diese Untersuchung ausreichend aussagekräftig oder sollte zusätzlich immer von einem unabhängigen Radiologen sowas nochmal wiederholt werden bzw. MRT gemacht werden?

speaker-0: Ja gut, also das hängt natürlich bisschen von der eigenen Persönlichkeitsstruktur. Wenn man sich selber bescheißen will, dann kann man das natürlich machen. Aber ja, das kann man jetzt nicht verhindern, sage ich mal. finde ich, wenn ich ein Problem vermute, lasse ich natürlich immer eine MRT-Untersuchung machen. Weil ich würde niemals anhand einer Ultraschalluntersuchung sagen, das ist jetzt irgendwie, das muss man jetzt irgendwie operieren, das ist jetzt ein Ich kann aber schon beurteilen, glaube ich, wenn es vernünftig aussieht. das ist im Grunde der Ultraschall ist vorgeschaltet. Das habe ich heute Morgen gesagt, sind keine konkurrierenden Verfahren, das sind ergänzende Verfahren. Sie kriegen halt hier auch keinen neutralen Ultraschall und ich finde, ist halt für mich ist es einfach rein praktisch ein Vorteil, wenn ich es selber machen kann. Und klar, wenn ich jetzt von der Persönlichkeitsstruktur so wäre, dass ich mir nicht selber meine eigenen falschen Ergebnisse oder schlechten Ergebnisse vor Augen führen möchte, dann ist das natürlich dann die falsche, dann ist es natürlich falsch, das selber zu machen. Aber ich glaube, da wirst du mir zustimmen, Tobias. Das haben wir eigentlich an der Uniklinik gelernt, dass wir unseren eigenen Mist in der Sprechstunde selber gesehen haben und daraus, also ich habe aus meinen klinischen Fehlschlägen eigentlich das meiste gelernt. Besser als jetzt von den zehn anderen, die dann gut geworden sind.

speaker-1: Ja, das stimmt. Das auf jeden Fall. Dann nochmal Partialruptur und Komplettruptur. Also dieses Beispiel mit den Socken finde ich super, weil da denkt man wahrscheinlich noch ein paar Jahren dran an diesen Vergleich und der ist super einprägsam. Eine Frage ist eingegangen, bezogen auf die unterschiedlichen Nahttechniken, wenn du eine Partialruptur hast, beziehungsweise eine Komplettruptur. Sag doch nochmal, wie nähst du eine Komplettruptur und wie nähst du eine Partialruptur?

speaker-0: Ja, also geht wahrscheinlich so bisschen darauf hin, was macht man mit der Partialruktur, weil man hat ja zum einen die Möglichkeit, die noch vorhandene Sehne zu belassen und sozusagen nur den gerissenen Teil zu nähen, Stichwort Pasta Repair, also da insbesondere den inneren Anteil, den äußeren stehen zu lassen. Da muss ich sagen, das mache ich eigentlich nicht. Ich verwandele eigentlich die partiellen Rukturen immer in eine komplette Ruktur. Warum? Weil ich glaube, dass ich nur Partialrupturen operativ versorge, die auch wirklich zu 80, 90 Prozent rupturiert sind. Und dann sind diese 10, 20 Prozent, die stehen häufig auch nicht wert. Und dann versorge ich die ganz analog zu einer kompletten Ruphtur. Ich mobilisiere und schaue, ob ich das Ende der vorhandenen Sehne ans Ende des Tuberkulomaeus bekomme und genügend Sehenbreite habe. Wenn ich das habe, mache ich eine Doppelreihenrekonstruktion. Ich nehme allerdings Knotenanker, keine knotenfreien. Aber das ist... Das ist egal. Das können Sie machen, was Sie gerne möchten. Was wichtiger ist, ist eben die spannungsfreie Versorgung. Also wenn Sie das nicht spannungsfrei zum lateralen Teil des Tuberkulomajos ziehen können, dann empfehle ich eine medialisierte Einzelreihenrekonstruktion. Damit haben Sie mehr Erfolgsschancen, als das mit Gewalt darüber zu ziehen.

speaker-1: Das heißt, du machst aus der Partialruptur, schneidest du quasi die zu einer Komplettruptur und dann versorgst du sie komplett.

speaker-0: Genau. Es gibt auch Techniken, wo man das sehr elegant auch anders lösen kann. Die haben zumindest in einigen Studien, und das ist auch meine persönliche Erfahrung, manchmal das Problem, insbesondere wenn man dann keine Bizepsentenbehandlung macht, was man aber dann immer machen sollte, dass sie da eine Bewegungsein-, dass sie ein bisschen mehr Probleme mit postoperativer Bewegungseinschränkung haben, diese OP-Technik, wo man das belässt und nicht komplettiert.

speaker-1: Es sind ein paar Fragen eingegangen zu Physiotherapie. Eine spannende lese ich mal exemplarisch vor. Fehlen Sie funktionelle Beübungen der Schulter mit Physiotherapie bereits vor der OP? Also im Sinne von Mobilisation, Lockerung, also sprich hinterher ist klar, aber vorher, damit du bessere Bedingungen hast, was hältst da?

speaker-0: Ja, Prehabilitation ist so ein Stichwort, auch bei Schulterinstabilität ganz wichtig. Ja, wenn ich die Zeit habe, wie gesagt, bei degenerativen Rukturen mache ich ja immer schon Physiotherapie vorher, dann sind die eigentlich schon vorbehandelt. Bei den traumatischen, hat man häufig nicht die Zeit. Also wie gesagt, wenn man sowieso nach dem Schema geht, dass man erst mal konservativ behandelt, wenn es nicht akut traumatisch ist, dann hat man das ja Bei der Schulterenschirpertät spielt das für mich mehr eine Rolle. Wenn die nämlich, zum Beispiel mit einem Knochendefekt, die mit einem kleinen Knochendefekt, zumindest wenn die dann sehr steif sind, dann ist so eine präoperative Physiotherapiebehandlung auf jeden Fall Gold wert. Und wenn ich jetzt einen hab, den ich sowieso operiere, der dann aus irgendwelchen Gründen später operiert wird und der mich fragt, ob er Physiotherapie vorher machen soll, dann sag ich eigentlich nicht.

speaker-1: Dann bei Revision, also bei Komplikation ist eine Frage eingegangen, was gibt es für Lösungen, wenn zum Beispiel Ankerlockerungen im Verlauf auftreten?

speaker-0: Ja, da müssen sie die rausholen. Das ist klar. Das sieht man häufiger bei diesen Doppelreihenrekonstruktionen. Da haben wir ja gerade schon über mögliche Osteopose-Medikamente gesprochen. Wir haben eben häufig so kleine oder auch größere Zysten im Bereich zu Berkel und Meiers bei den degenerativen Rukturen. Und da kann es eben sein, wenn sie so hochstabile mit soliden Ankern ausgeführte Rekonstruktionen machen, dass sich so einer schon mal lockert. Was sehen Sie da mit MRT? Den müssen Sie natürlich rausholen und wenn dadurch die Rekonstruktion tatsächlich kompromittiert worden ist, dann müssen Sie einen Revisionseingriff machen, müssen ihn dann medialisiert festmachen und da bieten sich dann solche kleinen Old-Sucher-Anker an, die ich sowieso primär eigentlich ausschließlich verwende für die Rotator-Manchette-Nad, aber die sind gerade für diesen Anwendungsfall häufig sehr gut, weil Medial ist der Knochen dann häufig noch ganz gut intakt. Meistens betrifft das eben die laterale Reihe, diese Ankerausbrüche oder eben bei einer Tenodese kann sowas natürlich auch passieren. Muss aber raus.

speaker-1: Dann ACG-Resektion fragt ein Kollege, bevorzugen Sie ein rein atroskopisches Vorgehen oder wenden Sie auch noch das Verfahren nach Mumford oder Mamford an?

speaker-0: Es gibt ganz selten, das hat aber meistens nichts mit Rotatormannschetten zu tun. Also in Rotatormannschetten-Chirurgie, also was wir schon machen, ist, die kaudalen Osteophyten entfernen, aber ich versuche dabei, das Gelenk möglichst nicht anzufassen, also nicht zu tangieren. Bei der Osteophyten-Resektion, wenn ich eine AC-Gelängs-Resektion mache, symptomatisch, bei symptomatischer AC-Giatrose, dann mache ich das atroskopisch. Es gibt schon Fälle, also ich mache das nicht mehr, es ist ganz selten, aber gibt schon Fälle, wenn so ein kranialer Schmerzpunkt da ist, mache ich auch so ein paar Mal im Jahr doch auch inzwischen mal so eine offene laterale klavikulare Resektion. Da muss man wirklich gehörig aufpassen, dass man die obere Gelenkkapsel wiederherstellt, weil man wieder keine Rockwortsituation erzeugen. Das mache ich auch deswegen, weil ich das auch... Zeit noch so eine Instabilitätschirurgie als Graft auch teilweise verwenden, die Lateralklavikula.

speaker-1: Gut, dann ich habe eine spannende Abschlussfrage noch mit Blick auf die Uhr. Denke ich ist okay, wenn wir langsam zum Ende kommen. Aber die Frage finde ich noch spannend, weil sie all das relevant ist. Eine Kollegin schreibt, verschlechtert die NSAR-Gabe postoperativ nach Narkotatoren mancher in Rekonstruktion die Seheneinheilung oder spielt die Wahl des Analgetikums eher keine Rolle?

speaker-0: Ja, da gab es, also ich sag mal, die experimentellen Daten haben ja so damals auch so bisschen darauf hingedeutet und ich kann mich auch in der Uni-Zeiten erinnern, auch immer von früher erzählt, aber ich kann mich schon erinnern, dass wir dann teilweise dann in der Reaktion nur ein paar Zetamol gegeben haben. Klinisch muss ich sagen, spielt das aus meiner Sicht, inzwischen auch die klinischen Daten, das spielt eine untergeordnete Rolle. Also NSA-Rs sind schon der Standard, die meisten geben das auch und das ist nicht der entscheidende Faktor bei der bei der Seheneinheilung aus meiner Sicht jetzt. Man muss es natürlich gegeben, kann es natürlich auch 4 Mal einen Gramm Paracetamol geben oder was auch immer.

speaker-1: Ja, ich denke, wir kommen langsam zum Abschluss. Sehr spannendes Thema, sind auch noch zig Fragen noch unbeantwortet, aber ich denke, die meisten haben wir zumindest inhaltlich thematisch abgearbeitet. Es ist schon ein großes Thema, dass man denkt, für diejenigen von Ihnen, die sich auf eine Facharztprüfung vorbereiten und vielleicht überlegen, welches Thema lerne ich auf Lücke, roter Thornmannschettenruptur wäre mit Sicherheit kein Thema, was man aufrufen

speaker-0: lukulär.

speaker-1: sollte. Das ist so häufig und so üblich, sowas auch gefragt zu werden. daher, danke lieber Dennis, du da so einen tollen Überblick uns gegeben hast. Ja, liebe Kolleginnen und Kollegen, dann war es das schon wieder. Ich hoffe, es hat Ihnen gefallen und dass Sie auch nächste Woche wieder einschalten werden. Und dann wünsche ich jetzt allen einen schönen Abend, eine schöne Woche und ganz besondere Grüße nochmal an dich, Dennis. Tschüss in die Runde und bis bald.

speaker-0: Tschüss, vielen Dank.

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