#29 Sacrumfrakturen - Prof. Dr. Philipp Kobbe (Halle)

OUTOGO: Hallo und herzlich willkommen zu unserem Podcast von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO, Ihrem Fachpodcast zum Thema Orthopädie und Unfallchirurgie. Dieser Podcast enthält zum Teil subjektive Expertenmeinungen und ist nicht als Therapieempfehlung, Handlungsanweisung oder Guideline zu verstehen. O2GO übernimmt keine Verantwortung, wenn Sie Inhalte aus dem Podcast in Sachen Aufklärung, Diagnostik und Therapie im Alltag anwenden. Und jetzt direkt zur heutigen O2GO-Veranstaltung und viel Spaß dabei.

speaker-0: Ja, wunderschönen guten Abend liebe Kolleginnen und Kollegen. Ich darf Sie sehr herzlich begrüßen zur heutigen Late Night Session von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2O. Mein Name ist Tobias Schulte und ich darf Sie aus der Orthopädischen Uniklinik am St. Joseph Hospital in Bochum begrüßen. Ja, dann kommen wir direkt zu unserem Thema und zu unserem heutigen Referenten. Ich freue mich sehr, Herrn Prof. Dr. Philipp Kobbe aus Halle uns begrüßen zu dürfen, den ärztlichen Direktor der BG-Klinik Bergmanns Trost und des Uniklinikums in Halle. Und er wird sprechen zu einem ganz breiten Thema, was sowohl im niedergelassenen als auch im klinik-stationären Bereich mittlerweile ein, ehrlich gesagt, immer größer werdendes Thema ist, und zwar zum Thema Sacrum-Frakturen. Und ich durfte den Vortrag heute Morgen schon mal hören. Ich kann Ihnen versprechen, es wird für jeden von Ihnen was dabei sein und wir werden hinterher viel und intensiv diskutieren und sprechen können. So, jetzt will ich nicht viel Zeit verschwenden, lieber Philipp.

speaker-1: Lieber Tobias, vielen Dank für die einleitenden Worte. Liebe Kolleginnen und Kollegen, ich bin es gebeten worden, über Sakrum-Frakturen zu referieren. Ich werde es einmal in aller Breite auch darstellen. Als Herr Prof. Schulter mich gefragt hat, dieses Thema vorzutragen, ich gemerkt, vielleicht viel umfangreicheres Thema ist, als man das initial so erwarten würde. Und ich zeige Ihnen ganz kurz noch meine entsprechenden Disclosures. Ich habe eigentlich keinen Interessenkonflikt, mit dem Inhalt dieses Vortrages in Berührung kommen sollte und möchte jetzt in den nächsten knapp 30 Minuten einmal mit Ihnen diese einzelnen Punkte angehen. Einmal ganz kurz auch die Bedeutung der Sackkumpfaktur gerade in der eiternen Gesellschaft. Ihnen einmal zeigen und auch vor allen Dingen darlegen. Ich glaube, dann ist es extrem wichtig, sich einmal damit auseinanderzusetzen, welche biomechanische Funktion das Akkum eigentlich hat, denn erst dann versteht man auch, warum man es, vielleicht wie auch operativ versorgen sollte. Diagnostik will ich kurz anreißen. Über die Klassifikation können wir nicht ganz hinweggehen. Dann noch mal einen besonderen, kurzen Abschnitt für die Fragilitätsfrakturen, denn das ist ja das, was uns jetzt zunehmend betrifft. Dann will ich Ihnen kurz die Techniken der Stabilisierung einmal darstellen und dann ganz am Ende, wenn noch Zeit ist, ein paar Fallbeispiele mit zumindest meinen Therapieoptionen Ihnen zeigen. Wenn wir einmal die Epidemiologie betrachten, so war es ja noch vor einigen Jahrzehnten so, dass wir insbesondere einen Piek hatten. Die Sakkumpraktur war die Domäne des Hochrasanstraumas hier bei den insbesondere Männern mittleren Alters. Knochen gesund, hohe Energie. die das Sakrum zum Bärsten gebracht hat. Aber in den letzten Jahrzehnten ist es zunehmend so, dass wir eben vermehrt mit diesen Low-Energy-Verletzungen des alten osteoporotischen Patienten konfrontiert werden. Teilweise sogar eine Low-Energy. Das heißt, dass einfach durch den repetitiven Gang es schon teilweise zu Frakturen des Sakrums kommt. Und dass das in den letzten Jahren eben zunehmende Bedeutung hat, können Sie auch einfach daran erkennen, wenn Sie bei Mede einmal schauen, wie die Publikationen dazu aus sind, sehen Sie, dass die in den letzten Jahren exponentiell gestiegen sind. Ganz am Anfang bleibt natürlich die Frage. ist und bleibt jeweils eine Sakrumfraktur. Sie sind doch irgendwie gleich, aber wenn man sich genauer anschaut, irgendwie auch sehr, sehr unterschiedlich. Sie sehen hier einmal so eine Sakrumfraktur des Knochengesunden. Sie sehen, das ist eigentlich das Bild im CT, wie sich eine Sakrumfraktur vorstellen. Das Sakrum ist richtig hier zerborsten. Sie sehen diese Dislokation. Wenn Sie das vergleichen. mit dem CT einer Fragilitätsfraktur, dann sehen Sie schon auch die Unterschiede. Die Knochensubstanz ist natürlich anders. Wir müssen die MCT richtig lange suchen, Sie diese Fraktur, jetzt diese Frakturlinie auch hier, hier ist auch ein bisschen, Sie überhaupt erst erkennen. Sie sehen schon, alleine von der CT-grafischen Morphologie stellen sich diese Frakturen vollkommen unterschiedlich dar. Und wie gesagt, das eine sind eben die Frakturen, wo extremst viel Energie wirkt, wohingegen bei den anderen Frakturen eben geringer Sturz schon reicht, solche Frakturen auszulösen. Was Sie auch bedenken müssen, das ist ganz, ganz wichtig, gerade auch wenn Sie Ihre Therapieoptionen später einmal wählen. Das eine sind in der Regel Patienten, die nach Hochenergieverletzungen intubiert behabt und auf den Intensivstationen auch liegen. Das heißt, sie werden relativ lange in Rückenlage gelagert werden müssen, können sich wahrscheinlich nicht frühzeitig mobilisieren. Das hat natürlich alles einen Einfluss auf ihre OP-Technik, die Sie im Zweifel wählen. Denn Sie können sich vorstellen, alles, was Sie hier von Dorsal operieren, ist natürlich dem Liegetrauma des Intensivpatienten ausgesetzt. Da hingegen haben Sie den älteren Patienten, sind in der Regel sehr schnell nach solchen Versorgungen wieder mobilisierbar. Das ist natürlich auch das Ziel, eigentlich am ersten Tag nach einer OP diese Patienten wieder in die volle Mobilisation zu... bringen. Dann geht es aber auch darum, was für Verfahren sie anwenden. Auch da ist es vollkommen unterschiedlich. Bei den Hochenergieverletzungen ist es in der Regel so, dass aufgrund der starken Dislokation die offene Verfahren, sehr invasive Verfahren, teilweise benötigen, wo sie Repositionszangen ansetzen können und eben offene Zugänge brauchen. Bei geriatrischen Patienten ist es der Regel, sind es minimalinvasive Techniken, wie hier mal beispielsweise mit so einer Trans-Illegalen-Schraube im additiven Marquardtstab noch diese minimale Inversive über kleine Schnitte einbringen können. Das Ziel am Ende ist und bleibt gleich, wir wollen diese Patientenfrucht möglich wieder in die volle Werbstätigkeit, schräg in das soziale Leben, wieder integrieren. Wenn wir uns einmal noch mal die Fragilitätsfraktur anschauen, das ist ja die Faktur des alten Patienten. Das ist nochmal ganz wichtig auch zu wissen, gerade wenn man eine Therapieentscheidung fällen will. In der Regel haben wir eine sequenzielle Frakturentstehung in bis zu knapp 40 Prozent der Fälle. Und die kontralaterale Fraktur tritt häufig bei einer konservativ behandelten Fraktur auf der Gegenseite nach zwei bis vier Wochen auf. Und sie können das häufig eigentlich erst durch ein MRT nachweisen. Und dann ist es aber häufig so, dass es dann spät sekundär zu einem Verlust des argumentären Supports kommt und sie dann häufig auch ganz unschöne Frakturen, das will ich Ihnen nachher auch mal zeigen, diese U-Frakturen beim älteren Patienten sehen. Und das mal so ein Beispiel aus unserer eigenen Klinik. sehen hier, Patientin stellt sich knapp drei Tage nach einem Bagatelltrauma vor. Sie sehen hier im MRT sehr schön dieses Uedem hier. Es wird konservativ behandelt und die gleiche Patientin kommt dann nach vier Wochen und sie sehen dann hier entsprechend das Udem auch auf der kontralateralen Seite im Sinne einer sequenziellen Fraktur auf der kontralateralen Seite. Für die Diagnostik ist es so, da sage ich Ihnen wahrscheinlich nichts Neues. Sie alle wissen, das nativradologische Bild für den hinteren Beckenring eine ganz, ganz geringe Sensitivität aufweist. Das CT ist das primäre Verfahren der Wahl. Zumindest bei den hochenergetischen Verletzungen. Da können Sie mit dem CT eigentlich jede Verletzung des hinteren Beckenrings hochsensitiv detektieren. Anders sieht es aber da hingegen aus bei den Low-Energy-Verletzungen, also bei den eher geriatrischen Patienten. ist das CT im frühen Stadium oft falsch negativ. Sie können eigentlich nur mit dem MRT frühzeitig Fraktur-Udeme, Schräg-Schräg-Frakturen, beim fragilitätsgefährdeten Patienten nachweisen. In letzter Zeit zunehmend auch propagiert es das Dual Energy CT. Es soll laut Literatur eine vergleichbare Sensitivität wie das MRT aufweisen. Das ist aber, denke ich, besser durch einen Radiologen zu erklären. bescheint aber zumindest, was die Literatur zeigt, zunehmend auf dem MRT-Standard zu sein. Ist ein MRT wichtig? Ist es zwingend Voraussetzung bei den geriatrischen Patienten? Und wenn man sich das einmal in der Literatur anschaut, oder auch hier ein Bild aus der Klinik, ist es so, dass sie ohne MRT bis zu 18 % der Fälle Frakturen des hinteren Beckengängers übersehen. Und Sie sehen hier... dass die Detektion der Beckenfrakturen bei geriatrischen Patienten, die eben von dem MRT im Vergleich zum CT das MRT sehr, sehr viel besser abschneidet. Und Sie sehen hier mal so ein typisches Bild. Sie sehen im CT eigentlich keine Frakturen. Im MRT sehen Sie dann das beidseitige Leuchten. Ich sagte es bereits, wenn man über Sakrumfrakturen spricht, sollte man sich auch noch mal über die Klassifikation Gedanken machen. man ehrlich ist, gibt es eigentlich keine richtig gute Klassifikation für die Sakrumfrakturen, die, die Sie wahrscheinlich alle noch kennen. Jeder kennt irgendwie auch so ein Studium, ist die Einteilung nach Dennis. Und Dennis teilt das im Endeffekt nach dem Frakturverlauf in drei verschiedene Zonen. Die Intention von Dennis lag aber insbesondere darin, das gar nicht biomechanisch zu werden mit der Klassifikation, sondern viel mehr zu schauen, bei welcher Frakturmorphologie anhand dieser Zonen eben mit neurologischen Schäden zu rechnen ist. In der Zone 1, das ist sozusagen die Fraktur, die lateral der Neuroforminer liegt, wie es hier eingezeichnet ist, ist es auch die häufigste Fraktur des Sakrums nach der Klassifikation sind. F5-Nervenläsionen zwar möglich, aber eher selten anzutreffen. Viel häufiger ist es dann schon bei den Zone-2-Frakturen, also den intraforaminalen Frakturen, das geht in bis zu 40 Prozent der Fälle auf. Und da sind die Frakturen dann durchaus häufiger schon zu sehen, die F5-Nervenläsionen. Und zugrunde liegen ist das natürlich, wie Sie alle wissen, wenn Sie auch so ein Sakrum mal offen operiert haben, dass die F5-Nervenwurzel eben direkt hier rüberzieht und dadurch natürlich durch diese Frakturen im Zweifel, in Mitleidenschaft gezogen werden kann. Und dann haben wir noch die Zone 3-Frakturen. Das sind die, relativ selten zum Glück auftreten, aber das sind die intraspinal laufenden Frakturen. da können dann natürlich Cauda-Equina-Syndrome auftreten und hier dann zu einer erheblichen neurologischen Beeinträchtigung. Eine weitere Klassifikation, die man zumindest mal gehört haben sollte, ist die noch Roy Camille. Roy Camille hat sich mit den Spino-Pelvin-Dissoziationen kurz auseinandergesetzt. Im Endeffekt eine sehr kleine Studie damals mit 13 Patienten eingeschlossen. Aber das sind die sogenannten Jumpers Fractures oder Suicidal Fractures. Das heißt, diese Frakturen, die dann auftreten am Sack rum, werden sie aus großer Höhe abstürzen oder springen. Und Sie sehen... Das ist das, was passiert, dass der S1 disloziert im Vergleich zum restlichen Sacrum. Und das ist ganz, ganz entscheidend, sich aber diese Frakturen einmal vor Augen zu führen, weil diese Spinopelvine-Dissolvation muss man verstehen. Denn was hier passiert ist, dass der S1 an der kompletten Wirbelsäule noch hängt, aber eben komplett aus dem wie ein Verbund gelöst ist. Das sehen Sie am besten hier, wenn man sich das noch mal so vergegenwärtigt. Das sind eben diese U- oder auch H-Frakturen, wo der S1 an der Wirbelsäule hängen bleibt, aber komplett aus dem gesamten Bereich eben herausgelöst wird. Das ist deshalb auch wichtig, und das werde ich Ihnen gleich zeigen, weil man sich genau überlegen muss, wie man diese Frakturen dann am Ende nämlich wieder dann mit dem Becken im Verbund fixiert. Sie können sich vorstellen, wenn Sie hier eine reine S2-Schraube machen, ist das vollkommen sinnlos. Aber da werde ich nachher noch mal weiter drauf eingehen. Die AO hat es natürlich auf die Spitze getrieben, das wissen Sie alle, die hat natürlich nur mal eine ganz eigene Klassifikation mit vielen Untergruppen. Da will ich gar nicht weiter darauf eingehen, denn ich will eigentlich mal die Frage stellen und Ihnen noch beantworten, ist denn eigentlich eine isolierte Klassifikation für Sakrumfrakturen sinnvoll? Und ich glaube, Ist es dahingehend sinnvoll, grob zu unterscheiden nach Dennis oder Roy Kamil, was man denn da eigentlich hat, und sich darüber Gedanken zu machen? Aber eigentlich ist ja die entscheidende Frage, wenn man das Sakrum in der biomechanischen Beckenringstruktur betrachtet, welche Funktion es hier übernimmt. Deswegen sollte man die Sakrumfaktur niemals isoliert betrachten, sondern immer nur im Gesamtkonstrukt des Beckenrings. Und die Frage, die immer auch kommt, ist ja, wenn Sie mit dem Wirbelsäulenchirurg sprechen, sagt er, naja, das Sacrum gehört zur Wirbelsäule. Ersperechen Sie mit dem Beckenchirurg, gehört es natürlich zum Becken. Ich würde mal sagen, es gehört weder noch dazu. Das Sacrum ist nämlich ein ganz, ganz wichtiger Baustein, das die Wirbelsäule mit dem Becken entsprechend verbindet und damit gehört es zum Beiden. Und Sie sollten das Wirbelsäulenchirurg wissen, wie Sie das Sacrum versorgen und genauso als Beckenchirurg, Sie zumindest bis zur unteren LBS hochinstrumentieren. Wenn wir uns das Sacrum nun einmal anschauen. Dann ist das Sacrum, so wie sie es aus so einem römischen Bogen kennen, der Schlussstein in diesem Konstrukt. Das Sacrum hängt sich sozusagen zwischen den Ilium-Schaufeln auf und ermöglicht dadurch den Kraftfluss von der Wirbelsäule auf die Hüftgelenke oder natürlich auch in umgekehrter Richtung. Und manche bezeichnen das eben nicht nur als Schlussstein. Es gibt auch die, sagen, ist wie so ein Hängebrückenprinzip, wie man das hier einmal darstellt, oder auch Zugstangenprinzip. Da gibt es verschiedene Möglichkeiten, wie man das bezeichnet. Aber am Ende ist es so, es ist der zentrale Baustein in der Kraftübertragung der Wöbelsäule auf das Becken. Und die Biomechanik richtig zu verstehen, finde ich dieses Prinzip des Hula-Hoop-Reifens ganz schön. Den kennen Sie alle, wahrscheinlich von Ihren Kindern. Wenn Sie diesen Hula-Hoop-Reifen an einer Stelle, und das ist ja, wenn man den Beckenring betrachtet, meistens immer der vordere Beckenring erst mal durchtrennen. dann passiert eigentlich gar nicht so viel. Der Hula-Hoop-Reifen hat immer noch eine gewisse Formstabilität. Das Einzige, was passiert ist, Sie können ihn etwas vorne auseinanderziehen. Das heißt, Sie haben so eine Aufklappbarkeit des Beckens oder können es natürlich zusammendrücken. Wenn nun aber das passiert, was die Sakrumfaktur häufig darstellt, Sie haben selten isolierte Sakrumfaktur, eigentlich fast immer eine Sakrumfaktur in Kombination mit einer vorderen Beckenringfaktur, dann passiert nämlich Folgendes. Sie haben eine zweite Bruchstelle und damit wird natürlich dieser ganze Reifen, das ganze Beckenringkonstrukt hoch instabil und sie haben diese vertikalen Instabilitäten, die dann eben auch wirklich die Probleme machen. Aus diesem Grund muss man immer das Sakrum in der Gesamtbeckenringkonfortration für die Stabilität betrachten und das nun mal angerissen, das ist ja das, was Sie alle kennen, nach der Ohrenachteil sagen die Klassifikation der Beckenverletzungen. sehen bei den A-Frakturen, das ist sozusagen der Bettenring noch total intakt und stabil. Sie haben Abrisse von nicht-lasttragenden Strukturen. Bei den B-Verletzungen haben Sie entweder diese hier dargestellte laterale Kompression, wo es hier vorne bricht und Sie hier so eine Wulst-MR kriegen, beziehungsweise die Bände auch noch vollkommen... ...bleiben oder Sie haben dieses klassische... Open Book, was Sie kennen, auch da bleibt hinten die Struktur beidesgehend intakt, sodass Sie noch eine hohe Stabilität haben. Und dann das, was ich Ihnen eben zum Schluss gezeigt habe, ist natürlich dann die hoch instabilste Situation. Sie haben den Vertical Shear, das heißt, es ist vorne und hinten kaputt und damit hoch instabil. Anders ist das noch mal ein bisschen zu betrachten. Da kommt jetzt noch mal der Unterschied zu dem niedrigenergetischen Traumata. Da haben wir eigentlich klassischerweise die Patientinnen und Patienten fallen auf die Seite, haben diesen Laterale Kompression, im Sinne dieser Fragilitätsfraktur. Ganz typisch sehen Sie dann immer vorne die Fraktur und hinten diesen Wulst. Oder aber Sie haben das, was wir als sozusagen No-Trauma bezeichnen. Es kommt einfach durch die repitive physiologische Belastung zu einer solchen Insuffizienzfraktur bei diesen Patienten. Die osteoporotischen Frakturen des Beckenrings ... sind sehr schön klassiziert nach Rommens und dieser FFP-Klassifikation, das ist auch der erste, der sich diesem Problem auch einmal wirklich angenommen hat. Wir sehen aber, ja, es ist auch doch wieder relativ komplex und schwierig, teilweise, man muss sich bisschen dran gewöhnen, so einzuteilen. Und die Klassifikation hat meines Erachtens einen Nachteil auch, dass sie weitestgehend nur CT-basiert ist. Und die Klassifikation, die ich sehr schön finde, die Sie wahrscheinlich alle aus dem Bereich der Wirbelsäule kennen, ist die OF-Klassifikation. Sie kennen ja die OF-Klassifikation Wirbelsäule. Es gibt auch die OF-Klassifikation Pelvis schon seit einiger Zeit. Und die klassifiziert eben relativ einfach gehalten in diese fünf Gruppen und bietet dann, wie es auch von dem Wirbelsäulen-Klassifikationssystem kennen Sie einen sogenannten Scoring-System an, über das Sie dann in eine gewisse Therapie Richtung gelenkt werden. Wir sehen, je nachdem, wie sie klassifiziert haben, wird das dann mit dem Faktor 2 multipliziert und dann fließen diese Modikatoren ein, der Mobilisationsgrad etc. Ich will das gar nicht vertiefen, aber es ist zumindest mal ein ganz guter Anhalt, seine Behandlung auch valide und nachvollziehbar für das gesamte Team zu gestalten. Nun möchte ich auf die zur Verfügung stehenden Stabilisationstechniken eingehen. Und das sind mal ein paar Bilder vollkommen Sie sehen hoch energetische Verletzungen hier. Sie sehen die klassischen Fragilitätsfrakturen, die alle irgendwie operativ versorgt wurden. Aber, und das denke ich ist mal wichtig zu sehen, das, was alle eint, ist sozusagen diese idiakale Schraube, sei es eine reine SI-Schraube oder wie regelhaft eingesetzt eine trans-idiakale Schraube. Und das ist meines Erachtens das absolute Arbeitswert in der Versorgung von Sakrumfrakturen, sei es hoch energetischen oder eben auch. von niedrig energetischen Frakturen. Und da möchte ich nun einmal noch bisschen weiter darauf eingehen, da ich glaube, dass es ganz wichtig ist, diese Technik, wenn man das denn nicht navigiert macht, noch einmal ein vor Augen zu führen. Zum einen gibt es den klassischen Korridor für die kurzen Schrauben. Das sehen Sie da. Da haben Sie eine relativ große Bandbreite, wo Sie eintreten können. Aber diese Schraube endet dann in der Regel natürlich auch mittig im Sakrum, da Sie dann keine andere Möglichkeit mehr haben, sie länger zu machen, weil sie sonst wieder aus den aussehren Strukturen austreten wird. Dann gibt es aber auch noch den Transsakralen-Korridor. ist von diesen Transsakralen-Schrauben, einmal hier dargestellt S1 und hier noch S2, mit denen sie eben eine sehr lange Schraubenlänge erzielen können. Sie können damit sehr gut beidseitige Frakturen versorgen. Sie können auch das bau-supportive Knochen sehr gut einsetzen, weil diese Schrauben sich sehr in sehr seltenen Fällen eigentlich nur lockern. Und am Ende wird das natürlich von verschiedenen Einflussgrößen beeinflusst, welchen Korridor Sie nehmen können und hängt natürlich auch von Ihrer Indikation ab, welchen Korridor Sie wählen. Ich glaube, es ist ganz wichtig, sich mal Gedanken zu machen, wie bringt man diese Schrauben perfekt ein? Denn gerade für eine transilakale Schraube brauchen Sie ein gutes Verständnis davon, wie Sie das umsetzen. Und Sie können eigentlich eine solche Schraube rein mit einem gut eingestellten lateralen, intraoperativen Bild komplett einbringen. Sie brauchen keine In-Date, Out-Date-Aufnahme, wenn Sie es wirklich streng seitlich einstellen und damit sozusagen die dritte Dimension ausschalten. Wir sehen einmal hier jetzt ein intraoperatives Bild. Sie sehen schon die vorgelegten Führungsträdle für eine S1 und S2-Schraube. Und ich zeichne jetzt hier für Sie diese Strukturen ein, die man immer wieder erkennen sollte. Das eine ist natürlich hier der S1 und der S2. dann ganz entscheidend die sogenannte Linie Terminal ist, die die Begrenzung hin zum inneren Becken ist. Das heißt, sie sollten immer oder sie müssen immer unter dieser Linie bleiben. Sie dürfen diese Linie eigentlich erst dann übersteigen, wenn sie dann, wenn sie eine Inlet-Aufnahme machen oder auch eine Outlet-Aufnahme, dann schon im S1 sozusagen mit ihrem Draht sind. Sie dürfen vorher diese Linie nicht überschreiten. Das werde ich Ihnen vielleicht auch noch mal genauer zeigen. Dann ist es noch wichtig für eine streng seitliche Einstellung auch darauf zu achten, dass einerseits das Foramischiadikum deckungsgleich ist und eben diese Linie Terminalis, die haben Sie ja von beiden Beckenhälften, dass Sie die eben auch deckungsgleich radiologisch bringen. Dann können Sie das hier noch diese Linien erkennen, die modimentären Bandscheibenfächer hier und dann haben Sie eben hier Ihre entsprechenden Korridore und sehen halt, dass Sie da genau ihren Draht punktförmig einbringen müssen. Das kann manche ein bisschen gefummelt sein, aber wenn die wirklich punktförmig vortreiben, dann gelingt das eben sehr gut. Und auf diese In-Led und auch Out-Led-Aufnahmen, die, man ehrlich ist, sehr schwierig interoperativ zu beurteilen sind, können Sie dann beides gehen komplett verzichten. Das ist dann ein postoperatives Bild. Sie sehen dann auch in der CT-Kontrolle, dass Sie damit wirklich sehr gute Schraubenlagen erzielen können. Das nochmal ganz kurz, zum Beispiel, wie man das präparativ eben auch schauen kann. Das sollten Sie immer machen, meines Erachtens. Man zeichnet sich sozusagen jetzt hier mal in dem S1 hier ein, wo man die Schraube im Knochenkanal haben will und fährt dann mal in der saggitalen Schichtung nach lateral beidseits durch. Und Sie sehen, dass diese Schraube hier beispielsweise gleich den Knochenkanal verlassen würde, nämlich ganz genau an. dieser Stelle. Das ist nur ganz kurz, aber das heißt, diese Schraube, wenn Sie trans-idakal verschrauben wollten, würde hier kurzzeitig den Knochenkanal verlassen. Das heißt, eigentlich ist ein trans-idakaler Korridor bei diesen Patienten nicht möglich. Und das Gleiche können Sie natürlich hier für den S2-Korridor machen. Das ist genau die gleiche Technik. Sie müssen halt immer gucken, dass Ihr Punkt immer intra-ausserliegt. Dann wissen Sie, dass dieser Kanal vorhanden ist. Und da Wie man es auch noch immer ganz schön mal intraoperativ überschlagen kann, ist dieses laterale Sakraldreieck, ob man diesen Korridor überhaupt hat. Und dazu berechnen Sie immer die Deckplattenlänge geteilt durch die Vorderwandlänge, die oberhalb der Linie Terminales liegt. Ich zeichne das einmal ganz kurz an einem Beispiel. Ist das über 1,5, können wir eigentlich immer eine Schraube machen. Ist es unter 1,5, können wir fast nie eine Schraube in S1 machen. Das sind jetzt hier auch einmal Sie sehen hier die Linie der Terminales verläuft hier. Das heißt, Sie nehmen die Vorderwandhöhe, dann nehmen Sie die Deckplattenlänge und wenn Sie dann das Introoperativ nochmal schnell machen wollen, dann können Sie natürlich keine Millimeter errechnen, dann heißt, Sie nehmen dann die Pixelzahl und wenn die Pixelzahl dann entsprechend ausgemessen ist und Sie die dann entsprechend dividieren, dann sehen Sie hier in dem Fall haben Sie einen Wert von 2,14. Das heißt, Die Schraube wird mit höchster Wahrscheinlichkeit machbar sein. Das ist dann mal das Beispiel, wo es eben nicht funktioniert. Sie sehen hier schon, die Linie Terminales ist deckungsgleich gebracht. Die zwei Linien, Sie sehen, dass sie extremst tief liegt und deswegen ist ja auch schon der Draht für die S2-Schraube platziert. Das heißt, hier eine S1-Schraube zu platzieren, ist wahrscheinlich sehr schwierig bis unmöglich und das ergibt sich eben auch, wenn Sie das entsprechend ausmessen, da sind Sie dann beim Krozenten, der, ich gehe da mal einmal gerade schnell durch, dann unter 1,5 liegt und das schlussendlich auch dann verifiziert. Mit dieser Grafik will ich Ihnen nur Folgendes zeigen. Sie müssen mal genau schauen. Das sind mal 125 untersuchte Becken und die sind mal so aufgelistet. sehen, 25 Becken gibt es kein S1-Korridor. Danach sehen Sie aber, dass wenn ein S1-Korridor da ist, er in der Regel dann auch relativ groß ist in den meisten Becken. wohingegen der S2-Korridor bis auf einen Becken immer vorhanden ist, aber in der Regel kleiner ist als der S1-Korridor. Das heißt, dem S2-Korridor können Sie eigentlich immer rechnen, aber es ist anspruchsvoller, Schraube durch diesen Korridor einzubringen. Und das ist nochmal ein Beispiel für eine Sacrum-Displasie. Und Sie sehen hier im Röntgenbild vermutet man schon, dass hier irgendwas displastisch ist am Sacrum. Das ist mal so eine Schichtung, die habe ich danach mal selber gemacht. Die kriegen Sie natürlich nie vom Radiologen, wenn Sie die Schichten genau einstellen. Sie sehen, hier ist der S1. Sie sehen, hier eine Schraube reinzukriegen, ist praktisch unmöglich. Nichtsdestotrotz hat es jemand mal in der Klinik versucht. Und Sie sehen hier, alle Sachen, die ich Ihnen bereits gesagt habe, sind missachtet worden. Es ist zwar eine schöne seitliche Einstellung, bis vielleicht auch die Vorraume Mechatica nicht ganz perfekt, aber die Schraube liegt einfach komplett oberhalb. der Linie Terminal ist, und so sehen Sie es auch im postoperativen CT, dass diese Schraube dann eben hier teilweise komplett durch das Becken verläuft und da natürlich neurovaskuläre Strukturen auch liegen, die man ungern verletzen will. Eine weitere Technik, die ich aber nur mal anreißen will, ist die Lumopelvina-Aufhängung. Die ist natürlich auch immer gut möglich, gerade natürlich bei höheren Instabilitätsgraden. Sie können das, wenn Sie das hier mit so einem Verbindungsstange machen, können Sie auf einen Querverbinder verzichten. Wenn Sie das einfach nur hier komplett einseitig verbinden, jeweils, sollten Sie im Sinne einer triangulären Abstützung auch noch eine trans-idikale Schraube einbringen. Das Schöne ist, Sie können das auch mit dem modernen System eben auch weitestgehend minimal invasiv einbringen. Dann will ich noch kurz auf die trans-idikale Platte hinweisen. Das machen sicherlich wenige. Ich habe es sehr zu schätzen gelernt. Es ist ein hochstabiles Konstrukt. Sie biegen so eine LCP, der Regel 12-Loch-Platte, genau in diese Kontur und schieben die dann über zwei kleine Insessionen beides als lateral ein und flicken die dann und befestigen die an den Ilium-Schaufeln und können auch längere Schrauben nehmen. Das erklärt relativ gut das Prinzip des Schlusssteins, denn das führt dazu, dass das Sackrum auch bei Fraktur sich wieder schön zwischen den Ilium-Schaufeln verpresst. Sehr gute Ergebnisse können Sie damit. Erzieht denn aber, Sie müssen es immer unter der Faszien einbringen, ansonsten kriegen Sie schlimme Wundheilungsstörungen bis hin eben zur Vollhaut in den Kronen. Die direkte Platnussynthese, noch einmal ganz kurz eine Folie dazu zu sehen, das ist hier so eine S3-S4-Fraktur. Das hat eigentlich, muss man sagen, gar keine Auswirkungen auf die Beckenringstabilität. Man kann das mal operativ versorgen, weil es einerseits Schmerzen machen kann, andererseits, weil man auch teilweise mal neurologische Komplikationen haben kann. Das ist mal so ein Fall, wie das dann aussieht. Dann machen Sie diesen Schnitt. Sie sehen, das können Sie da unten meistens nicht richtig gut reponieren. nehme hier so winke-stabile Reco-Platten. So sieht das intraoperativ aus. Ich zeichne den Fall nur deshalb. Das müssen Sie immer sich ganz, ganz genau überlegen, ob das wirklich indiziert ist, denn Gerade so tief hier unten, nah im Analbereich, können Sie wirklich schreckliche Wundheilungsstörungen erleben mit solchen Wundverhältnissen. Und meistens ist es gar nicht, wenn man ehrlich ist, richtig indiziert. Mit dem Sitzkissen kommen diese Patienten häufig auch sehr gut zurecht. Ich habe jetzt schon mal die Take-Home-Message. Ich glaube, was ich Ihnen sagen wollte und auch mitgegeben habe, ist definitiv eine Sakronfraktur. nicht eine Sakronfraktur. Sie müssen hier wirklich unterscheiden, ob ich einen hochenergetischen Mechanismus mit wirklich stark dissozierten Frakturen oder habe ich eher ein niedrig energetisches Trauma. Die Herausforderungen bestehen bei den hochenergetischen Frakturen eher darin, sich zu überlegen, naja, wie versorge ich es denn eigentlich operativ? ist hier meine Strategie? Womit fange ich an? Was für Versorgungstechniken benötige ich? Wohingegen bei den niedrig energetischen Herausforderung ist, wie behandel ich überhaupt? Bleibe ich konservativ oder gehe ich operativ? Und ich denke, die SI-Schraube ist das Arbeitsfeld der operativen Versorgung und Sie müssen das wirklich ganz genau präparativ planen, strengste interoperative Bildgebung beachten, insbesondere im seitlichen Strahlengang, dann können Sie damit sehr gute Operationsergebnisse erzielen. Ja, Tobias, wenn jetzt Zeit ist, würde ich jetzt noch die Fälle kurz anreißen. Ja,

speaker-0: Mach ruhig, gerne.

speaker-1: Kann man das jetzt nochmal ein bisschen vertreten? Das ist mal der erste Fall und das ist mal so ein Fall von einer hochenergetischen Beckenverletzung. Sie sehen jetzt im Röntgenbild hier schon, dass hier vorne der Beckenring zerstört ist. Sie sehen auch, dass hier Dorsal irgendeine Unregelmäßigkeit im Sakrum ist. Was Ihnen vor allen Dingen auch auffallen sollte, ist, dass die Hüftköpfe auf einer unterschiedlichen Höhe stehen, was schon ähnlich dafür spricht, was auch die Schaufen zeigen, dass die gesamte Rechte Beckenhälfte sich kranialisiert hat. Und Sie sehen hier auch die Fraktur noch im Bereich der LWS. Und was Sie eben sehen, ist hier diese Sacrum-Fraktur, noch Reukämie, eine Typ-3-Verletzung. Und wenn Sie das dann einmal in einer gewissen Schichtung sich anschauen, dann sehen Sie eben, dass das so eine gewisse U-Komponente eben hat. Hier habe ich es Ihnen einmal grafisch dargestellt. Das ist die Sacrum-Fraktur, die hier entsprechend aufgetreten ist und natürlich dann zu dieser hohen Instabilität führt. Und das operative Ziel muss jetzt darin bestehen, das Sacrum im Vergleich zu dem Becken wieder in die richtige Position zu bringen. Wie gesagt, die Wirbelsäule und der S1 hängen alles noch zusammen, aber der S1 ist hier einfach rausgebrochen. Das heißt, er hat gar keine Verbindung mehr zum Ilium und entsprechend zu der Beckenschaufe. Und das ist dann schlussendlich das Ziel, das heißt, haben animiert, also Sie müssen es irgendwie schaffen, das Ilium mit dem restlichen Sacrum wieder in die richtige Position zu drehen und das dann idealerweise, zumindest temporär, erst mal zu fixieren, dann den restlichen Beckenring weiter aufzubauen. Und das ist mal der intraoperative Situs, den Sie hier sehen. In diesen Patienten habe ich ja auch entsprechend dann... Laminektumiert, weil natürlich davon auszugehen, dass das eine gewisse neurologische Beeinträchtigung auftreten kann. Das sehen Sie hier noch mal genauer. Und dann geht es eben darum, jetzt diese Fehlstellung zu enthaken. Helfen tut es immer, das wird in Bauchlage natürlich gemacht, wenn Sie die Beine stark extendieren. Dann können Sie durch die Fraktur am Duralsack vorbei mit einem Kopraspatorium hier in diese Fraktur gehen und das Sakrum herumhebeln, gleichzeitig mit einem Kugelspieß hier noch gegendrücken und dann können Sie das wieder in eine gute Position bringen und dann erstmal temporär oder auch dauerhaft erstmal mit dieser Schraube fixieren. Und das ist hier das intraoperative Bild. Sie sehen hier schlussendlich das Sakrum. Das ist die Aale, die ich jetzt für die spätere Lumbopelvina-Aufhängung im Ilium habe und ich kann jetzt das gesamte Ilium hier mit dem darunterliegenden hier S2 etc. gegen den S1 verschieben und entsprechend in die beidesgehend anatomische Position wieder bringen. Und ich habe Ihnen das nochmal hier in so einem Video mal gezeigt, das sind diese U-Frakturen. Also hier ist das ausgerissen und die ganze Wirbelsäule hängt mit diesem Sakrum sozusagen. in der Luft und das müssen Sie jetzt hier, das ist jetzt im anatomischen Kadaver, hier sind L5-Schrauben gesetzt, hier sind die I-Lium-Schrauben gesetzt, das habe ich mal so rufförmig ausgemeißelt, müssen Sie das jetzt im Kadaver sozusagen schlussendlich wieder reponieren und stabilisieren. Hier werden die zwei I-Lium-Schrauben verbunden und dann wird das hier fixiert und dann werden die I-Lium-Schrauben idealerweise mit diesen Flötenkonnektoren dann mit L5 verbunden. Und das gibt ihnen die Möglichkeit, auch hier noch ein bisschen zu distrahieren, zu komprimieren, im Endeffekt diese Fraktur wieder in die richtige Position zu bringen. Und sie können, wie gesagt, auch hier nur im Koppraspatoreum reinhaken und das reponieren. Und das ist dann das postoperative CT bei dem Patienten, den ich Ihnen eingangs gezeigt habe. sehen hier eine hundertprozentige Reposition ist häufig schwierig, aber Sie sehen hier eine, denke ich, adäquate Wiederherstellung der Anatomie und so ist das dann am Ende auch ausgeheilt. Wir sehen hier, das ist sozusagen auch trianguläre Abschützung beidseits. Sie haben auf jeder Seite dann eine Lumbopädie, Aufhängung mit einer Schraube. Das ist mal so ein Pfeil, der diese typischen Fragilitätsfrakturen zeigt. Wie ich schon eingangs sagte, das CT, man muss schon irgendwie auch gucken, wo die Fraktur ist. Es gibt auch für diese Patientin MRT, aber ich sage Ihnen jetzt die CT-Schichten. Sie sehen, ist im Endeffekt eine beidseitige Saccharofraktur. Und das ist jetzt ganz, ganz wichtig. Viele gucken sich immer nur die axiale Schicht an und sagen dann, naja, gut, das ist nicht stark destabilisiert oder wir behandeln das mal konservativ. Bevor sie sich entscheiden, das konservativ zu behandeln, müssen sie immer, wirklich immer, auch eine sagitale Schichtung sehen. Weil was man sehr, sehr häufig übersieht, ist, dass das dann auch schon diese U-Frakturen sind. Also Sie sehen hier, das ist zum Beispiel so eine Fraktur, die initial wahrscheinlich gar nicht so ausgeprägt war, aber sich jetzt in so eine U-Komponente umschlägt. Und Sie sehen hier, dass es hier schon in der Sagittal inzwischen ist eins und ist zwei auch zu dieser Fraktur kommenden. Damit wird das natürlich dann auch zu einer hoch instabilen Frakturmorphologie. Und das ist so ein typischer Fall, der in meinen Händen dann dazu prädisponiert ist, wenn man das dann hier klassifiziert. In der Regel sind sie ja noch immobil, dann kommen sie schon auf ihre neuen oder auch mehr als neun Punkte. Ein sehr, sehr guter Fall, diese Patienten eben mit einer trans-lidialen Schraube zu versorgen. Und Sie sehen hier schon, Sie müssen es natürlich auch noch mal testen am CT, dass der Korridor gegeben ist. Und dann können Sie das wirklich mit so einer trans-lidialen Schraube sehr gut versorgen. Die Frage von der Schuldefracht auf Eingangs, es auch andere Möglichkeiten. Klar, können auch diese Bolts nehmen. Sie können auch so einen Mark-Watt-Start nehmen, den die Beidseits dann auch noch unter Kompression bringen können. Am Ende ist das natürlich auch eine Frage der Kosteneffizienz und ob das dann wirklich immer mehr bringt zu einer Schraube, ist natürlich sehr kostengünstig und hat eigentlich keinen biomechanischen Nachteil. Abschließend noch einen letzten Fall. Sie sehen auch hier Hochenergieverletzung wieder. hier den anliegenden Beckengurt. Nur mal by the way, ist ein bisschen zu hoch. Der liegt idealerweise noch bisschen tiefer direkt über den Trochanteren. Sie sehen hier diese ausgeprägte Zerstörung im posterioren Beckenring. Ich zeige Ihnen das deshalb, einfach auch noch mal dafür zu sensibilisieren. Das sind natürlich absolute Notfallsituationen. Diese Patienten bueten in der Regel stark aus dem Knochen. B sind häufig hier... auch noch Venenplexi und Arterien zerrissen. Und ich will einfach mal zeigen, was ein Notfalltool ist, was jeder beherrschen sollte. Das ist nämlich die Beckenzwinge. sehen, hier der Patient auch noch laperatomiert. Aber diese Beckenzwinge und wenn ich Ihnen jetzt das Postop-CT nach Beckenzwinge zeige, sehen Sie, wenn Sie die richtig anlegen, wie hochpotent die Beckenzwinge ist und wie gut Sie das damit erst mal wieder in eine weitestgehend anatomische Stellung bringen können. Und abschließend wird dieser Patient dann in meinen Händen so versorgt, da kann man jetzt immer darüber argumentieren, wie man es am Ende macht. Aber Sie sehen, man kann mit diesen Schrauben sehr viel erzielen. Das sind diese Antigraten vorderen Pfeilerschrauben. Es sieht immer so aus, wenn Sie im Gelenk sind, da muss man immer wirklich hier in der Maul-Testaufnahme einmal schauen. Da sieht man, dass Sie dann eben knapp über das Gelenk laufen. So, lieber Tobias, jetzt bin ich auch fertig mit meiner Ausführung und würde mich freuen, wenn wir noch ein bisschen diskutieren würden.

speaker-0: Sehr schön, ganz, ganz lieben Dank für den tollen Vortrag.

OUTOGO: So, jetzt schaue ich mal, welche Fragen eingegangen sind von den Teilnehmerinnen und Teilnehmern. Aus Datenschutzgründen werde ich die Namen der Fragenden und der Kommentierenden nicht vorlesen, sondern direkt einfach die Fragen vorlesen. Fangen wir mal an.

speaker-0: Empfehlen Sie bei osteoporose assoziierten Frakturen zementaugmentierte SI oder ISG Schrauben?

speaker-1: Ja, das ist natürlich immer so eine umstrittene Sache. Ich persönlich habe Zement im Bereich der Sackrumschrugge komplett verlassen. Zum einen ist es so, dass wenn Sie diese trans-IHRK-Schrauben setzen, Zement natürlich gar nicht einsetzen können, weil die Schraube ja am Ende und diese Schrauben sich in der Regel aber auch fast nie lockern. Das gleiche gilt natürlich für Marquatsch-Dege etc. Wir machen eigentlich bei den ausreportischen Faktoren kaum noch die klassische SI-Schraube, die auf S1-Niveau endet. Von daher haben wir den Zement vollkommen verlassen und ich sehe auch eher ein Risiko des Zements als ein Benefiz. Das gleiche gilt für die isolierte Sakroplastik, die hat für mich eigentlich keinen Stellenwert, muss ich sagen.

speaker-0: MRT zeigt Frakturen, die wir mit CT übersehen. Aber was hat dies für eine klinische Konsequenz? Welche Frakturen werden selten oder nie operiert? Und Patienten dürfen, denke ich, voll belasten. Reicht ein CT da nicht einfach?

speaker-1: Naja, das ist natürlich immer die Frage, welche Konsequenz man da aussieht. Schließlich muss man sagen, ich sehe es so, wenn Sie ein CT machen und Sie sehen beispielsweise eine einseitige Sakrumfaktur und Sie wollen diese Patienten nach Ihrem OF-Scoring dazu tendieren zu operieren und Sie machen eine transiliakale Schraube, dann brauchen Sie ein MRT. Weil Sie sozusagen über beide Sakrumfügel noch Schraube hinausgehen. Je weniger Sie machen das, wenn sie konservativ bleiben. Es ist, glaube ich, wichtig, einen MRT zu haben. Denn wenn Sie einen MRT beidseits schon sehen, dann wissen Sie, dass diese Patientin oder der Patientin hohe Wahrscheinlichkeit hat, dass sich diese Sakkumpraktur sequenziell weiter verstärkt. Das wissen wir aus der Literatur. Deswegen müssen Sie diese Patienten, auch wenn Sie die weiter voll belasten, das unter Schmerzmedikation, was vollkommen richtig ist, engmaschig kontrollieren. Sonst münden sie in diesen wirklich unangenehmen U-Frakturen, die dann teilweise auch schwierig zu korrigieren sind. Die Tendenz ist da, dass ich schon sagen würde, ich würde immer ein MRT machen. Ich würde eher ein MRT machen als ein CT.

speaker-0: Ja. sollte bei älteren Patienten bei Sturz und gegebenenfalls Sakrumfraktur ein MRT notfallmäßig erfolgen? Sehr lange Wartezeiten auf MRT-Termine ambulant.

speaker-1: Das ist eine sehr gute Frage, also notfallmäßig definitiv natürlich nicht. Wir haben ja in der BG den Luxus, innerhalb von einem Tag zu kriegen. Das ist mir vollkommen klar, dass das natürlich nicht der Standard ist. Am Ende ist es so, ich würde dann eher das CT machen in dem Fall, wenn ich MRT nicht zeitnah kriege, würde aber schon darauf drängen, MRT irgendwann nachzuschieben. Weil die Dinkelziffer ist einfach zu groß. Es ist schon sinnhaft, Patienten einmal im Jahr grafisch abzubilden. Denn die Entwicklung ist so, wir entlassen die mit Schmerzmedikationen, die kommen nach einer Woche wieder, haben gar keine Probleme mehr. Aber das ist leider nicht der Fall.

speaker-0: Dann bei den transiliakalen Schrauben. ist das Risiko einzuschätzen, man, man vor, wenn man ventral, zu weit ventral landet, ist es eher eine Problematik, dass dann die L5-Wurzel gereizt ist oder hast du am meisten Sorge vor den großen Gefäßen vorne?

speaker-1: Ich persönlich hätte am meisten Angst vor dem venösen Plexus, der natürlich da vorne liegt. Aber sicherlich klar, bei ungünstiger Lage kann man genau die L5 wurden. Man kann auch, wenn man viel zu tief kommt, im Zweifel dann auch S1 verletzen. Ja, schon endlich muss man sagen, es darf einfach nicht passieren. Und wenn man sich das streng radiologisch einstellt, passiert das auch wirklich nicht. Und ich kann auch immer nur empfehlen, diesen Führungsdraht mit leichten Hammerschlägen vorzutreiben. Immer wieder, das ist schon bisschen Frickelarbeit, wenn man das im reinseitigen Strang am Perfekt macht. Man schlägt ein bisschen ein, korrigiert immer, guckt, dass man wirklich nur eine punktförmige Drahtdarstellung hat und klopft immer weiter rein. Es gibt natürlich auch Chirurgen, die nämlich die Maschine, nehmen den Führungsdraht und schießen den einmal in einer halben 20 Sekunden durch, dann ist es eben nicht ganz sorgfältig gemacht. Man darf die taktile Kontrolle, die man bei diesem Hemmern hat, nicht unterschätzen. Da merkt man häufig auch, wenn man den Knochenkröder verlässt.

speaker-0: wie gehen Sie beim geriatrischen Patienten in einer postoperativen L5-Läsion und motorischen Ausfällen vor? Also nach einer entsprechenden Versorgung.

speaker-1: Erstmal, gut, sind natürlich zwei Fragestellungen, kommen. Das eine ist, habe ich im Zweifel die L5er-Wurzel in der Fraktur eingeklemmt. Das lässt sich natürlich, das wollte ich ganz schwierig nur beantworten. Was ich natürlich als allererstes erklären muss, ist natürlich, habe ich eine Schraubenfehllage. Dann mache ich postoperatives CT, da kann ich das ja schon mal beurteilen. dann hängt es ein bisschen von der Frakturmorphologie ab. Da habe ich eine weit klaffende Fraktur, insbesondere eine Dennis-Zone 2, da habe ich natürlich schon eine große Gefahr, dass im Zweifel die Wurzel entkratzeriert. Wenn ich eine Schraubzulage ausgeschlossen habe und diese L5-Symptomatik definitiv postoperativ ist, sondern nicht durch Nermatom zu erklären ist, dann muss ich eigentlich die Wurzel dann explodieren. Das muss dann über das erste Fenster machen oder beim Parallelkostzugang. und wir die eben einmal darstellen.

speaker-0: wann reicht eine alleinige SI-Schraube und wann stützen Sie Lumopelvin ab? Sofort beidseits, abstützen auch bei nur einseitiger Fraktur?

speaker-1: Also schon endlich ist es so, dass bei den niedrigen energetischen Verletzungen, also des geriatrischen Patienten in der Regel, wir selten eine Lumbopilvinaufregung brauchen. Die Frage ist natürlich vollkommen korrekt. Muss man das ein- oder beidseitig machen? Nein, es reicht natürlich dann auf der betroffenen Seite, einseitig zu machen. Die Indikations- und Umopelviener Aufhängung ist natürlich bei den Hochrasanstraumen viel häufiger zu sehen, weil sie da eben viel mehr Stabilität auch noch für den Beckenring brauchen. Aber wie gesagt kann man es auch sehr gut eben einseitig machen. Das hängt am Ende auch noch von anderen Faktoren ab. Es gibt noch diese sogenannte Riesler-Klassifikation. Die habe ich jetzt mal nicht so weiter hier angerissen. Da geht es auch darum, wenn eine Sackrum-Faktur vorliegt, laufen wir manchmal auch durch das L5S1-Gelenk, das ist dann nochmal auch Mutation Lumbopäden abzustützen. Das heißt, man muss das dann schon nochmal genau analysieren, bis endlich, wenn es geht, einseitig vollkommen ausreichend.

speaker-0: Dann noch mal ist Tifi noch up to date?

speaker-1: Ja, das ist ja so ein bisschen auch wie die transsiljakale Platte. Es gibt glaube ich noch Häuser, machen das. Ich habe mich nie so ganz dafür begeistern können, aber am Ende ist das was, was Herr Stoessendium es nochmal einzuerklären, eine Lumbaler Aufhängung sozusagen dort war. sind zwei Ironschrauben ein, die abflanken. Da habe ich jetzt wenig Erfahrung, das habe ich nie so für mich als Konzept entwickelt, aber es entspricht so bisschen dem Konzept dieser transilakalen Platte, die ich da kurz gezeigt habe, die man in die Kutane einschiebt.

speaker-0: Wie sieht euer konservatives Konzept aus, wenn ihr die Patienten bei geriatrischen Frakturen mobilisiert? Wie lange macht ihr das? Macht ihr eine Krönkel- oder CT-Kontrolle zur Stellungskorrektur, ob das unter Mobilisation stabil ist oder ob da Veränderungen auftreten? Gibt es da ein Konzept, was ihr standardmäßig anwendet?

speaker-1: Wir gehen nach dem Scoring-System der UF-Klassifikation und wenn wir uns im Bereich befinden, der auch konservative Therapie vertreten lässt, wird das mit der Schmerztherapie, wird kein Verlaufs-CT oder kein Verlaufs-MRT durchgeführt, es sei denn, wir befinden uns in einer grenzwertigen Situation, wo wir schon eine beidseitige Fraktur haben und eine U-Fraktur im Verlauf rechnen müssen. Aber ansonsten werden die direkt voll mobilisiert unter Analgesie. Und dann in der Regel eigentlich anhand der Schmerzentwicklung kontrolliert. bestimmt durchaus auch mit Verlaufsbildern. Ich glaube, ganz wichtig noch zu sagen ist, da werde ich es gar nicht viel zu sagen können, weil mir da die inhaltliche Tiefe fehlt. Das Allerwichtigste natürlich auch die osteoporose Medikation. Wenn Sie die nicht haben, dann zumindest die einzuleiten. oder Frau zu führen, aber dazwischen gehen wir immer zum Oszillologen.

speaker-0: Wenn ihr eine Lumo-Pelvine-Abstützung macht, macht ihr immer eine horizontale Verstrebung von Ilium zu Ilium-Schraube und dann mit diesem auch nicht ganz kostengünstigen Pfeifen dann quasi nach oben.

speaker-1: Ja, also wenn wir keine einseitige Aufhängung machen, sondern eine beidseitige, gibt es auch eigentlich ganz gute biomechanische Arbeiten, die zeigen, dass ein Querverbinder eine viel höhere Stabilität bringt. Und schlussendlich ist diese Längsträger, die wir quer einsetzen, ist ja wie ein Querverbinder zu deuten. Das schon korrekt, das kostet natürlich bisschen mehr Geld, aber es ist, wenn man sich das biomechanisch vorstellt, dass so eine viel höhere Primärstatik geht und sollte bei den hoch energetischen Verletzungen dann auch angeboten werden.

speaker-0: Dann ist eine Frage eingegangen zur Wahrscheinlichkeit und Häufigkeit von Wundheilungsstörungen bei offenen Dorsalen Aufhängungen. Ist das ein größeres Problem oder eher eine Klarität?

speaker-1: Nee, ist ein großes Problem. Deswegen sagte ich ganz eingangs, man muss immer bisschen berücksichtigen, was man für einen Patienten hat. Hat man zum Beispiel... Das betrifft vor allen Dingen, sag ich mal, natürlich auch die Patienten, auf einer Intensivstation liegen, also nach Hochenergietrauma. Man muss ja auch nicht den hinteren Beckenregen gleich komplett versorgen. Es reicht auch, den Weißkinn anatomisch zu stellen und beispielsweise mit einer transilakalen Schraube zu versorgen und dann... und der Patient sich gebessert hat, der Weile den Lomopilien aufzusenken. Nach offener Instrumentierung und dann langliegend auf dem Rücken höchste Komplikationsrate. Wenn man es per Quotan macht, immer dran denken, wie die Schnitte direkt auf den Spinner des Ileums zu setzen, sondern immer idealerweise medial einen Tick versetzt. Ganz entscheidend ist immer, dass man diese Kasse hier... Die muss wirklich wasserlich verschlossen werden. Die Plenarde müssen alle auch unter der Fasse liegen. Dann haben sie eine bessere Chance, dass sie keine Wundteilungsstörung kriegen.

speaker-0: Ja, super. Ich guck mal, ich glaube, das waren alle Fragen, eingegangen sind. Es ist ein sehr, sehr spannendes Thema, wo man wirklich lange darüber diskutieren kann, weil es gefühlt zunehmend, gerade bei den älteren Patienten zunehmend, ein Problem in der Klinik darstellt. Ich weiß nicht, ob es daran liegt, dass einfach mehr Diagnostik gemacht wird und man früher einfach viele übersehen hat. Aber gefühlt, wenn ich bei uns jetzt gucke, so in den letzten Jahren, ist das tendenziell zunehmend.

speaker-1: Ja, es ist glaube ich eine kommende Frage auch bei, wenn ich das noch als Schlusssatz sagen darf, diese Fragilitätsfaktoren aus den bautischen Faktoren werden einfach unterschätzt und meine Erfahrung ist, dass wir eher versuchen die zu lange konservativ zu behandeln, als frühzeitig wirklich so eine trans-sidekale Schraube zu machen, denn die Ergebnisse sind wirklich beeindruckend. Wenn die vorher nicht mobil waren, stehen am zweiten Tag, stehen die wieder auf dem Flur.

speaker-0: Gut, dann denke ich mit Blick auf die Uhr ist es glaube ich ganz gut, wenn wir langsam zum Ende der Veranstaltung kommen. dann darf ich mich bedanken, liebe Kolleginnen und Kollegen, dass Sie dabei waren. Ich hoffe, es hat Ihnen gefallen und Sie sind auch nächste Woche wieder mit dabei. Und ein ganz besonderes Danke an dich, lieber Philipp, dass du Mitgemacht hast heute morgen, heute Abend, waren sehr spannende Vorträge, tolle Diskussionen. denke, haben alle viel gelernt. Ganz, ganz herzlichen Dank an dich nach allen.

speaker-1: Vielen Dank. Abend.

speaker-0: allen einen schönen Abend auch und bis nächste Woche. Tschüss und auf Wiedersehen.

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