#36 Update: Grundlagen der Frakturversorgung - Prof. Dr. Thomas Fuchs, Berlin

OUTOGO: Hallo und herzlich willkommen zu unserem Podcast von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO, Ihrem Fachpodcast zum Thema Orthopädie und Unfallchirurgie. Dieser Podcast enthält zum Teil subjektive Expertenmeinungen und ist nicht als Therapieempfehlung, Handlungsanweisung oder Guideline zu verstehen. O2GO übernimmt keine Verantwortung, wenn Sie Inhalte aus dem Podcast in Sachen Aufklärung, Diagnostik und Therapie im Alltag anwenden. Und jetzt direkt zur heutigen O2GO-Veranstaltung und viel Spaß dabei.

speaker-0: begrüße Sie heute Abend zur Late Night Session OU2GO. Mein Name ist Matthias Klotz, ich begrüße Sie aus dem schönen Soest und ich mache das in Vertretung von Herrn Prof. Dr. Schulte, welcher heute Abend verhindert ist. Nun freue ich mich ganz herzlich, Herrn Prof. Dr. Fuchs aus Berlin vorstellen zu dürfen. der über das Thema Update Grundlagen der Faktorversorgung berichten wird. Herr Fuchs, herzlich willkommen.

speaker-1: Dann vielen Dank für die nette Anmoderation. Es macht immer wieder Spaß, hier dabei zu sein und einfach herzlichen Glückwunsch auch noch mal zu diesem tollen Format. Ich glaube, ich mache es jetzt zum dritten oder vierten Mal und es macht immer wieder Freude, sich auch bisschen darauf vorzubereiten. Heute Grundlagen der Frakturversorgung. Grüße aus Berlin. Ich habe keinen ernsthaften Interessenkonflikt und habe versucht, die Produktneutralität nach bestem Wissen und Gewissen zu wahren, anders als die Kühe hier unten. Und Wir steigen direkt ein. Wenn wir über Grundlagen der Frakturversorgung sprechen oder über Prinzipien, dann hängt das immer von gewissen Modalitäten ab. Wo befinden wir uns? Sind wir in der Präklinik, in der Klinik? Was ist das überhaupt für eine Fraktur? Wie ist die Morphologie? Ist die Fraktur stabil, instabil? Ist der Patient stabil, instabil? Hat er Begleitverletzungen? Hat er Begleiterkrankungen? Alter des Patienten? Was sind meine eigenen Ressourcen? Wie ist die Knochenqualität? Weichtereschaden? Das kann man jetzt beliebig so fortsetzen. Insofern, erste Message, es gibt nicht eine Grundlage, die man beherrschen muss und dann funktioniert das alles, das muss man immer wieder dynamisch anpassen. Jemand, der sich damit sehr gut und vor inzwischen schon kaum mal Zeit befasst hat, ist Lorenz Böhler in Wien. Der hat einfach ein paar Axiome festgelegt. Er hat gesagt, wenn wir von Frakturen reden und vor allem von der Behandlung von Frakturen, dann müssen wir diese einrichten, also sprich reponieren. Wir müssen sie dann in dieser reponierten Position festhalten. Und danach sollten wir das so hinbekommen haben, dass wir mit dem Patienten trotzdem noch üben können. Und ehrlicherweise galt das zu seiner Zeit und das gilt zu unserer Zeit. Da hat sich nicht so wesentlich viel verändert. bei all dem Streben, das wir täglich am Tag legen und bei der Fakturversorgung, ist es genau das, was wir versuchen zu erreichen. Nämlich eine Ausgewogenheit zwischen Stabilität und Biologie. Denn wenn wir das Ziel erreichen, dann kriegen wir Knochenheilung. Und das ist ja das Faszinierende am Knochen, dass er in der gleichen Qualität nachheilt. wie er quasi kaputtgegangen ist. Und wir gute Karten haben, tatsächlich von Heilung zu sprechen in der Medizin. Das ist ja eher leider eine Seltenheit geworden. Aber wir haben gute Chancen, dass wenn wir junge Patienten haben, die das Knochen gebrochen haben, dass wir die auf dasselbe Niveau wieder bekommen, wie sie vielleicht vor dem Unfall waren. Das kann ja dann auch für uns als Traumatologen sehr zufriedenstellend sein. Gucken wir mal, was wir in der Präklinik machen können. Wenn wir als Erster an einem Unfallort sind, wir als Erster in einer Rettungsstelle sind oder im Schockraum, dann haben wir gerade schon gehört, wir sollen reponieren. Ein solches Bild, stammt aus meiner Klinik, sollte eigentlich gar nicht existieren, weil sich jeder gewünscht hätte, dass man das sofort reponiert an der Unfallstelle, der Rettungssanitäter, der Notarzt, wer immer vor Ort ist, einmal Feste dran zieht, die sogenannte Legalmetotaxis wirken zu lassen und damit die Anatomie wiederherzustellen. Warum ist das so wichtig? Es ist entscheidend, weil wir damit zum einen die Schmerzen des Patienten reduzieren und zum zweiten die Weichteile entlasten. Wir können uns vorstellen, dass auf der medialen Seite unheimlicher Druck auf die Weichteile herrscht. Das macht am Ende des Tages Nekrosen und Infektionen. Und wenn wir einmal dran ziehen, dann stellt sich das Ganze ein und das ist der gleiche Patient, der dann noch ins CT gegangen ist. Und da sehen wir, dass das Ganze schon viel sympathischer aussieht. Natürlich sehen wir immer noch die Brüche. Aber wir haben jetzt nicht mehr das Problem, dass die Weichteile mordsmäßig strapaziert werden. Das heißt, Ligamentotaxis hilft uns unglaublich gut, auch den Durchblutung wiederherzustellen und Schmerzen zu reduzieren. Jetzt haben wir schon gehört, eine Repositionstechnik ist einfach der axiale Zug. Manchmal ist das ein bisschen schwieriger. Wir sprechen von direkter und indirekter Reposition, direkt, wenn wir Fragmente anfassen, wie auf der rechten Seite hier von mir, ist mit direkter Manipulation über Schanzpins, über Platten. Wir können indirekt reponieren über einen Frakturtisch, sprich einen Extensionstisch. Wir können Fragmente hochstößend zum Reponieren. Wir können geschickt lagern und reponieren die sich. Und manchmal brauchen wir große Hebel, eine Reposition herbeizuführen. Das heißt, wir brauchen ein ganzes Portfolio, unterschiedliche Frakturen in unterschiedlichen Zeitpunkten wieder in die richtige Position zu bringen. Wir haben es von Herrn Böhler schon gelernt. Danach wollen wir sie in dieser Position halten. Und da bietet sich natürlich in der Akutmedizin die Orthesen an, die vorkonfektioniert sind, die es uns sehr einfach machen, die anzulegen. Allerdings sollte jeder mal in sein eigenes Portfolio gucken. Ich kann nur sagen, so ein Gilchrist, also so eine Schulterimmobilisation, kann durchaus tricky sein, wenn man so unter Stress anlegen muss. Da verknotet man sich mal ganz schnell. Und auch zu schauen, wie so ein Beckengurt funktioniert, gibt es unterschiedliche Modelle, macht durchaus Sinn. Aber mit all diesen Tools, sei es eine Schiene oder einer Halsorthese können wir sehr gut und sehr suffizient Patienten immobilisieren und so auch wieder Schmerzen lindern. Also die Akutbehandlung jeder Faktor besteht aus Reposition, das haben wir verstanden, aus Ruhigstellung, auch das haben wir verstanden, aber natürlich auch mal Möglichkeit Kühlung und auch wenn ich ein Unterarm zum Beispiel gegipst habe, dann kann ich kühlen. Ich kann in der Ellenbeuge kühlen, Eispads drauflegen, nicht direkt auf die Haut und dann fließt das gekühlte Blut in die Extremität. kann sie lagern, hochlagern, Schwellen zu vermeiden. Und natürlich sollte ich auch eine Form der Analgesie den Patienten angedeihen lassen. Vorzugsweise in der Akutphase e.V.-Medikation, die wirkt am schnellsten. Wenn das schwierig ist, dann kann man sicherlich auch mal Tabletten nehmen. Jede Faktur sollte so reponiert werden, dass man sie zur Not in dieser Position auch konservativ behandeln kann und nicht weiter operieren müsste. Warum ist das so wichtig? Wir wissen heute nicht, wann wir den Patienten... in den Saal bekommen, wann wir ihn operieren können. Berliner Patienten haben die Tendenz, zu verschwinden, und tauchen dann Wochen später wieder auf. Da freuen wir uns sehr, wenn die Fraktur noch vernünftig steht, weil wir sie nicht mehr operieren können. Und auch gerade, wenn wir die Situation haben, die leider immer wieder traurige Wahrheit wird, dass wir einen Massenanfall von Verletzten haben, es so, dass nicht wissen, wir mit denen in Saal kommen. Wir sollten uns da viel Mühe geben, möglichst präzise und gut zu reponieren, dann uns selber keinen Druck zu machen. Auch das hat der Böhler schon formuliert und eigentlich sind das alle Kammel. Auch diese Herren kann man kennen, Herr Algeber, Herr Möller, Herr Schneider und Herr Villenegger, das waren nämlich diejenigen, die die Arbeitsgemeinschaft für osteoresynthesefragen, kurz AO, gegründet haben und dann letztendlich als erstes systematisch aufgearbeitet haben, welche Frakturen gibt es und wie kann ich sie standardisiert operieren und haben dann ein Instrumentationsset entwickelt an diesem Instrumentationsset. Kurse veranstaltet und erst wer diesen Kurs belegt hatte, bekam dann sein eigenes AO-Instrumentarium und durfte Frakturversorgung im Sinne der AO machen. Sicherlich kennen wir alle die berühmte AO-Klassifikation, die dazu geeignet ist, insbesondere die langen Röhrenknochen zu klassifizieren. Es ein alphanumerischer Code, der die Lokalisation, die Frakturform und Frakturmorphologie beschreibt und sie ermöglicht uns eine gemeinsame Sprache, eine Systematische Einteilung von Frakturen, uns gegenseitig beschreiben zu können, was kaputtgegangen ist und dann auch standardisiert zu therapieren. Das kann man jetzt auswendig lernen, aber in der heutigen Zeit geht sowas natürlich auch digital. Die AOS Surgery Reference ist ein Internet-basiertes Tool, wo wir Frakturtüten klassifizieren können. Und hier geht es sogar noch einen Schritt weiter. Wir können hier sogar Vorschläge bekommen, in welcher Art und Weise es sinnvoll ist, die zu versorgen und wie müsste der Zugang sein und wie müsste der Patient gelagert sein. Also gerade wenn man in der Traumatologie anfängt, es passiert ja immer wieder bei der Masse an Frakturen, die auftauchen können, dass wir uns darauf vorbereiten wollen und das ist ein sehr angenehmes Tool, was auch sehr viel detaillierte, sehr effizient aufgearbeitete Informationen zu allen möglichen Frakturen bietet. Wohnt sich ein Blick reinzuwerfen. Wenn wir jetzt über aus Synthesen sprechen. Dann gibt es dann natürlich auch wieder Prinzipien und Ziele. Anatomische Rekonstruktion, versteht sich fast von selber. Wir wollen operieren, wollen es gut hinkriegen, es irgendwie geht. Wir wollen es danach stabil haben. Und das Ganze wollen wir so hinbekommen, dass wir eine Schonung und Erhaltung der Blutversorgung haben. Also sprich, dass wir die Weichteile schonen. Und Weichteile wird ein ganz zentraler Bestandteil dieses Vortrags sein. Wir machen das Ganze, Schmerzen zu reduzieren und den Patienten möglichst schnell wieder aus dem Bett zu kriegen und zu mobilisieren. Dazu haben wir verschiedene Möglichkeiten, Schraubenplatten, Nägelwichsatür, Externsankersysteme. Auch das ist eine lange Liste geworden, mit der wir uns auseinandersetzen. Und vielleicht am Anfang so paar biomechanische Aspekte, die durchaus Sinn machen. Am Beispiel eines Femorknochens kann man sich vorstellen, dass auf der äußeren Seite des Femus bei axialer Zugkräfte auftreten. Der Knochen wird gebogen und dann werden lateral Zugkräfte und medialen werden Kompressionskräfte. aufgebracht. Und die Zugkräfte müssen wir antagonisieren, beispielsweise durch eine Platte. Wenn wir das Ganze auf der Biegeseite versuchen, dann wird unser Konstrukt versagen und unsere Platte brechen. Das heißt, jeder kann mal überlegen, wenn er eine Osteosynthetikmessel-Platte macht, wo ist die Zugseite, wo ist die Druckseite und wo muss eine Platte positioniert sein. Manchmal ist es aufgrund der Frakturneurophologie nicht möglich, nur mit einer Platte zu arbeiten. Da sind wir heute sehr weit und sehr schnell dabei, eine Doppelplattenoszenteese zu applizieren, möglichst schnell und gut den Patienten wieder belasten zu können und genau dieses Problem zu adressieren, dass wir eine instabile Oszenteese kriegen. Das Zweite, was man sich merken kann, ist, dass es grundsätzlich insbesondere bei den langen Röhrenknochen wichtig ist, dass eine Nagelostisynthese, also eine intrameduläre Schienung, biomechanisch der lateralen Plattenostisynthese überlegen ist. Das hat einfach was damit zu tun, dass die Hebelwirkungen im Bereich der Bolzen und Schrauben bei viel höher sind und die deshalb eher mal das Risiko haben, da zu verlichen und versagen. Hier auch nochmal ein Beispiel dargemacht an der Proximal Femmerversorgung, wo zum einen ein intramedulärer Kraftträger eingebracht wurde, der grüne, und dann ein weiß, Dynamische Hüftschraube. Und da sehen wir schon, dass die Dynamische Hüftschraube einen viel längeren Hebel in den Schenkelhals haben muss als der intramediläre Kraftträger. Und damit ist sie biomechanisch ein wenig unterlegt. Das heißt nicht, dass es schlecht ist, das heißt, dass es nicht funktioniert. Zwei konkurrierende Verfahren habe, würde ich immer Richtung Nagel tendieren, letztendlich die besseren biomechanischen Eigenschaften zu haben. Und auch hier nochmal die Zugkräfte und Kompressionskräfte, die sie dann am Femur wirken, auch mal aufgetragen. Hier ein klinisches Beispiel, wenn das Ganze erfolgreich sein soll, haben wir hier einen 67 Jahre alten männlichen Patienten mit dieser etwas unangenehmen Fraktur. Unangenehm deshalb, weil es eine inverse Subtrochanterie ist, die sind nicht so ganz trivial zu reponieren. Und da brauchen wir Hilfe, zum Beispiel den Extensionstisch, haben wir gerade schon gehört, als Repositionshilfe. So sieht das Ganze dann im klinischen Setting aus und mit entsprechenden Zielarmen und Bügel kann ich dann hingehen und genau die Lage bestimmen, die ich haben möchte für meine Schenkelheitskomponente. Hier ist es dann zum Beispiel wichtig, auch wieder ein biomechanischer Aspekt, dass ich die Schenkelhalsschraube möglichst in der Center-Center-Position einbringe, sprich im antipostilen Strahlengang in der Mittellinie als auch im axialen Strahlengang, weil ich dann am wenigsten Rotations- und Scherkräfte auf diesem Kopf habe und die Wahrscheinlichkeit, dass ich die Schraube auslacker, reduziere. Wenn ich das also beherrsche und gut reponiere, gutes Implantat einbringe, hier noch zwei Zerklagen eingebracht, dann habe ich nach 18 Monaten ein suffizientes Ergebnis, kann ich im CT kontrollieren. und dann auch den Knagel wieder entfernen. Weil gerade bei proximalen Femofrakturen kann es ja sein, dass sie irgendwann mal im Laufe des langen Lebens ein künstliches Hüftgelenk brauchen. Da freut man sich, wenn da keine Implantaten mehr drin sind. Die Zerklagen waren der Knochen überbaut und sind deshalb belassen worden. Weiter im Thema Biomechanik. Ein Plattenloch ist eine Option. Kein Muss. Wenn wir so viele Platten... Schraubenlöcher besetzen, dann haben wir ein sehr rigides Konstrukt und dann entsteht ein Stressreiser und dieser Stressreiser führt automatisch dazu, dass die Platte irgendwann bricht. Hier nochmal schematisch dargestellt, wir haben aktiale Last, unterhalb der Prothese konzentriert sich der Stress und irgendwann muss letztendlich das Implantat versagen. Es ist ein Wettlauf zwischen Knochenheilung und Implantatversagen und bei diesem Konstrukt wird das Implantatversagen gewinnen, sprich der Patient wird leiden. Wie umgehe ich das Ganze? Indem ich eine Schwingstrecke einbaue, eine Area of Deformation. Hier kann sich der Stress über eine längere Strecke, die die Platte schwingen kann, verteilen. Das hat zwei Vorteile. Erstens führt es zu Mikrobewegungen und Frakturspalt. Und wir wissen, dass diese Mikrobewegungen förderlich für die Frakturheilung sind. Und zweitens erhält es uns das Implantat, weil die Last über eine längere Strecke verteilt wird. Und dann haben wir auch gute Karten, dass diese Fraktur zum Aushören kommt. In dem Moment, wo die Fraktur zum Aushallen kommt, übernimmt sie die Last von der Platte. Und die Platte ist letztendlich ohne Funktion, könnte vielleicht sogar entfernt werden. Platten haben wir jetzt ganz viele im Körper, die sind anatomisch präformiert. Und das ist die nächste Nachricht, dass man sich Gedanken machen muss, welches Plattensystem verwenden wir und welche Platten haben wir für welche Region im Haus. Da gibt es zum Beispiel Platten für die HWS, für das Schlüsselbein, für die Skapula, für den proximalen Humerus, für den langen proximalen Humerus. Und so kann man das durchdeklinieren, bis hin zum Unterarm. Radius kennen wir alle wie Platten, es gibt spezielle Beckenplatten, wir wissen, Platten für das proximale Femur schafft. Und so muss man einfach mal schauen. Wichtig ist, dass man genau überlegt, wie diese Präformation aussieht, weil meistens ist es so, wenn der Knochen an eine präformierte Platte nicht passt oder andersrum die Platte nicht an den Knochen passt, dann reicht die Reposition nicht aus. In Ausnahmefällen kann es mal sein, dass diese Platten zusätzlich mit angebogen werden müssen, aber wer mal versucht hat, eine Klavicula-Platte in die richtige Position zu biegen, weiß, dass das nicht einfach ist. gute präformierte Platten sind so geformt, dass sie an den allermeisten Knochen ranpassen. Welche Möglichkeiten habe ich aus Synthese zu machen mit Platten? Ich kann Antigleitplatten machen aus Neutralisationsplatten, Britching Plates, Spanning Plates, auf einen Teil gehe ich jetzt noch ein. Eine Antigleitplatte sorgt in diesem Fall bei einer Fibula-Fraktur dazu, dass die Fraktur, gerade der Distaller-Anteil, nicht nach der Dorsal wegleiten kann. Das heißt, die Platte liegt im Dorsal des Knochens. Und wenn ich das sauber aus Synthetisch versorgt habe, dann führt das dazu, dass letztendlich ein Abgleichen der Fraktur nicht mehr möglich sein sollte. Das ganze ist klinisches Beispiel. Im Gegensatz dazu funktioniert die Neutralisationsplatte ein wenig anders. Hier wird zunächst eine Ost-Synthese gemacht, dem Fall mittels Zugschraube, wo die Ankortikale Stickergebohr des Ankortikales Dadurch wird eine Fraktur anatomisch reponiert und unter Kompressionen gesetzt. Und dann sorgt die Platte nur noch dafür, dass letztendlich die weiteren Kräfte, dann noch entstehen könnten, neutralisiert werden. Deswegen nennt man diese Platte Neutralisationsplatte. Auch hier wieder ein klinisches Beispiel dafür aus der eigenen Klinik. So sieht das dann ungefähr aus. Der Unterschied zwischen einer Neutralisationsplatte und einer Bridging Plate. Neutralisationsplatte haben wir gerade schon gehört. Frakturen sehen sehr ähnlich aus. Hier sehen wir Neutralisationsplatte, eine interfragmentäre Zugschraube. Das Ganze dann neutralisiert mit dieser langen Tibia-Platte. Und hier hat man auf diese interfragmentäre Schraube verzichtet und die Platte nur eingeschoben. Das heißt, die Fraktur wird gebridged, überbrückt, ohne die Fraktur direkt zu eröffnen. Das hat halt den Vorteil, dass wir die Weichteile weiter schonen. Das tut beides, es heilt dann auch alles und irgendwann können die Implantate wieder entfernt werden. Das Ganze, ich hatte es gerade schon gesagt, hat den Vorteil, dass ich das Ganze minimal invasiv machen kann. Platten dachte man ja früher immer, man muss den ganzen Knochen aufmachen, Pariost. strippen und dann uns das alles genau darstellen. Nein, muss man nicht. In diesem Fall ist eine Fraktur mittels Fixatur ruhig gestellt worden. Man wartete ab, bis die Weichteile abgeschwollen sind. Und dann wird der Patient so gelagert, dass wir eine kleine Inzision über dem Innenknechen machen können und dann das Plattenlager präparieren mit einem langen Rasp oder mit einem Koppschen Rasparatorium. Ein Faden wird durchgezogen und mit diesem Faden wird die Platte dann unterhalb der Muskel direkt auf den Knochen appliziert. Da hilft manchmal noch, eine kleine Gewindehülse mit einzuschieben. Dann wird die Platte positioniert und wenn sie im Röntgen gut liegt, über Stich-Inzisionen die einzelnen Schraubenlöcher besetzt. Und auch darüber kann man sehr präzise reponieren und sieht ein sehr gutes, ähm, ähm, ostesynthetisches Ergebnis, was einerseits stabil ist und auf der anderen Seite halt dazu geführt hat, dass die Patienten keinen großen Weichderschaden, keine großen Narben zurückbehalten. Kleiner gedanklicher Sprung, das kann man dann machen, wenn Monoverletzungen vorliegen. Wenn ein polytraumatisierter Patient vorliegt, dann muss ich ganz andere Ansprüche an meine Osteosynthese haben. Da geht es jetzt darum, dass wir überlegen müssen, wie viel Chirurgie kann ich meinem verletzten Patienten zumuten? Da gibt es unterschiedliche Konzepte. Allem bekannt ist vielleicht das Early-Total-Care, was man früher sehr viel gemacht hat. Da hat man den Patienten gesehen, there is a fracture, I have to fix it. In Saargenomm hat angefangen zu operieren. Nach drei, vier, fünf, sechs Stunden man festgestellt, dem Patienten geht es immer schlechter, obwohl man so toll operiert hat. Am Ende des Tages überlebt er das Ganze vielleicht nicht, weil ich nach dem First-Hit, des Traumas, noch den Second-Hit den Chirurgen dazugebracht habe. Und das verkraftete den Patienten. Daraus entstanden ist dann die Damage-Controlled Surgery, wo wir versucht haben, schnell mit den Patienten wieder aus dem Saal rauszukommen und wirklich nur das Allernötigste zu machen. und hier auch wieder Weichteilschonungen am Tag gelegt haben und nur in die Sachen operiert haben, die wirklich dringend ist. Das wiederum hat dazu geführt, dass wir sehr häufig, sehr oft in den Saal fahren mussten und eigentlich Patienten unnötig lange auf Intensivstationen gesehen haben. Und die Lösung, und da geht es heute so ein bisschen hin, ist die Appropriate Care, also dass man das machen soll, was der Patient sinnvollerweise an dem Tag braucht. Und das setzt natürlich ein hohes Maß an Wissen voraus, wie der Patient einzuschätzen. Das Ganze wird natürlich dann auch in der Literatur aufgearbeitet und miteinander verglichen. Und jeder sollte in seiner Klinik irgendwie so einen Algorithmus hier haben von klinischer Einschätzung, den stabilen Patienten, mit dem ich sehr viel anstellen kann, das eher Early-Total-Care-Patient. Dann gibt es die Waterline-Patienten, da muss ich ein bisschen schauen, wie geht es dem wirklich, kann ich den gut stabilisieren. Das erfordert dann eine ganz enge Kommunikation mit unseren Anästhesisten, weil ein Anästhesist versteht unter einem stabilen Patienten vielleicht was völlig anderes als der Unfallschrub. Und bei den instabilen Patienten, diesen drittgradigen Patienten, die können zwar noch in den OP gebracht werden, dann sollten sie aber relativ schnell dem Damage Control Orthopedics oder Damage Control Surgery zugeführt werden. Und die Patienten, die in Extremes sind, die sie quasi gerade sterben, da mache ich nur die lebensrettenden Maßnahmen, Thoraxtonage, Beckenzwinge und versuche sie dann möglichst schnell auf Intensivstation zu bringen, die Gerinnung wiederherzustellen, sie aufzuwärmen. Und erst wenn sie sich dann weiter stabilisiert haben, würden wir hingehen und die weiter versorgen. Beispiele aus dem Legen, Patient im Schockraum, Lkw gegen Lkw, schwerer Unfall, polytraumatisierter Patient mit einer beschweren Beckenfraktur, Unterschenkelfraktur, Tibiakopffraktur, Luxation der Hüfte. Also ein Patient, den es tatsächlich bisschen erwischt hat und man kann sich auch vorstellen, dass bei Lkw gegen Lkw horrende Kräfte wirken. Der ist dann auf dem Weg ins CT instabil geworden und wir haben auf dem CT-Tisch diese Beckenzwinge angelegt, letztendlich das Intrapel wie eine Volumen zu verkleinern. Die luxierte Hüfte hat uns in dem Moment nicht interessiert, weil wir gesagt haben, das ist keine letale Verletzung, wir müssen uns andere Dinge kümmern. Erst als der Patient sich dann unteranlegender Beckenzwinge stabilisiert hat, sind wir in den Saal gegangen, haben die Hüfte reponiert, haben fixate extern angelegt und sind dann auf die Intensivstation gegangen. Und wenn der Patient sich dann weiter stabilisiert, können wir nach drei, vier, fünf, sechs, sieben Tagen zurückkommen, definitive Ost-Synthesen durchführen und so dann den Patienten definitiv versorgen, damit er dann irgendwann auch die Intensivstation verlassen kann. Kann man sich noch mal merken, eine instabile Beckenfraktur sollte immer stabilisiert werden, weil es zum Besamtbeitrag, Verbesserung des Patienten beiträgt. Das eine der wenigen Indikationen, wo wir auch mal Neurochirurgen schlagen oder auch eine intra-optiminelle Blutung. Und da so schnell geht, wenn das Becken kaputt geht, dass man so viel gar nicht hinterher schütten kann. Kurz noch paar Bemerkungen zum Fixateur extern in der Notfallbehandlung. Da gibt es unterschiedliche Pins. Der obende Pin ist ein selbstborender, selbstschneidender Pin. Der ist in meiner Klinik verboten und der untere Pin hat in meinen Augen keinen Sinn. Wir verwenden in der Regel nur selbstschneidende Pins, die man vorbohren muss. Das ist gerade in der Hand derjenigen, die das erst noch erlernen. Die sichere Variante mit einem selbstborenen Pin rauscht nur sehr schnell durch den Knochen und verletzt dann dahinter gelegene Fäße oder andere Strukturen. ich sehr vorsichtig am Anfang. Der Fixateur extern gilt als minimalinvasiv, schnell und einfach. Schnell und einfach, lasse ich mal dahingestellt sein. Gerade bei hoch instabilen Knochen ist es nicht einfach, einen Pin sauber orthogonal zum Knochen einzubringen. Und schnell ist es mitunter dann auch nicht. Wenn man das zu zweit machen kann, ist es sicherlich mit die schnellste Ost-Synthese. Welche Vorteile haben wir? Wir haben halt kaum eine Affektion der Durchblutung durch die Externe. Es ist weichteilschon, wir müssen nicht viel schneiden. hat eine relativ geringe Infektrate, auch wenn das immer mal wieder angezweifelt wird. Und ich habe eine sehr suffiziente Möglichkeit der Stellungskorrektur. Insbesondere kann ich mir danach die Weichteile gut beurteilen, habe sie nicht in einem Weißgips eingegipst, wo ich vielleicht gar nicht sehe, was darunter vor ist. Wann brauche ich das? Bei schweren Weichteiltrauma, bei offenen Frakturen, zeige ich gleich noch, bestimmte komplexe Gelenkfrakturen. Bei kindlichen Frakturen kann das sehr sinnvoll sein, da wir dann die Weichteile noch mehr schonen wollen. Savage Prozedere, wenn ich überhaupt keine Chance habe, der Platte einen Nagel zu stellen. Wieder ein Beispiel aus der Klinik. Beidseitige Unterschenkelfraktur. Wir konzentrieren uns jetzt auf die eine Seite, ist mit Fixateur extern gestellt worden, also die rechte Seite. Die linke Seite mit diesem interfragmentären Fragment deutlich schwieriger, das ist das, was ich meinte, da Pinz sauber reinzubringen. Ist nicht mehr schnell und einfach. Da kann ruhig mal ein bisschen dauern. Aber natürlich ist das wunderbar stabil im Nachhinein und wir können den Patienten auf Intensiv- oder Normalstation legen. Dann können wir uns die Röntgenbildernuhr studieren, vielleicht noch mal CT machen, wenn uns das weiterhilft. Was wir wollen, ist auch hier wieder, wo uns Bilder, Länge, Achse und Rotation herstellen. Das ist Ziel. Über einen intramedonären Nagel, hatte ich schon gesagt, ist immer jetzt der Platt an diesen Punkt überlegen. Und dann kann ich planen, wie lang muss der sein, wo will ich ihn verriegeln, wie dick muss er sein, wie lang sind meine Verriegelungsbolzen. kann dann damit so ein postoperatives Ergebnis erzielen. Und nach 14 Monaten ist sowas bei einem gesunden Menschen gut ausgehalten. Die Auge kann entfernt werden. Und das ist das, was ich meinte. Dieser Patient wird sportlicher und Aktivitätsniveau wieder haben, was er vor dem Unfall hatte. Und das kann extrem zufriedenstellen, sowohl für den Patienten als auch für den Operateur sein. Etwas anders verhandelt es sich mit Gelenkfrakturen. Gelenkfrakturen müssen exakt reponiert werden, weil wir natürlich keine Stufen im Gelenk und möglichst auch keine Lücken. Sie brauchen Sie sollten keine sekundäre Callusbildung bringen, sondern wir primäre Knochenheilung haben. Das heißt, wir brauchen viel Kompression. Wir machen bei Gelenkfrakturen eigentlich fast immer einen CT, zu verstehen, sind die Schlüsselfragmente, wie kann ich die reponieren, in welcher Reihenfolge muss ich sie reponieren und wie kriege ich sie dann fest? Und ich hatte es gerade schon gesagt, primäre fraktuelle Brauchkompression und Kompression kann nicht durch so eine interfragmentäre Zugschraube machen. Ich kann sie aber auch durch eine Dezentralt das Plattenloch besetzen. Ich kann Repositionszangen nehmen. Ich kann Schrauben mit unterschiedlichen Gewindehügen nehmen. Ich kann einen großen Plattenspanner verwandeln oder ich kann Schrauben mit Teilgewinde nehmen. Wichtig ist, dass ich halt immer weiß, welches Tool funktioniert an welcher Stelle am besten und dann kann ich es einsetzen. Und hier kann man dann diese komplexe Fraktur von eben sukzessive wieder aufbauen, indem man das sauber reponiert, Kompression aufbringt, eine Platte ablizt. eine zweite Schraube aufbringt und dann, man sieht es vielleicht nicht besonders gut, kleine Hookplates noch einbringt am Rand, weil da noch kleine Verbrennte waren. In diesem Fall war es so, dass wir den Fixateur extern drangelassen haben, insbesondere zur Weichteil-Schaden, weil wir sehen hier im Dorsalenanteil des Tisztalenradius noch veranzte Fragmente, da ist die Kapsel dann mitverletzt und es macht Sinn hier, die Weichteile zu schonen. Natürlich kann man das auch gipsen, aber dann kann ich die Weichteile nicht sehen, ich kann die Verbandswechsel schwieriger machen. Da ist es sinnvoll, Fixateur noch für zwei Wochen dran zu lassen und danach das Gelenk freizugeben. Weichteilmanagement, ich kann es nicht häufig genug betonen. Es gibt keine Fraktur ohne Weichteilschaden, außer vielleicht eine pathologische Fraktur, da könnte man darüber diskutieren. Und Weichteilschaden haben wir in geschlossener Form und in offener Form. Und die Geschlossnung können wir einteilen nach schönem Ersten, Erst-, Zweit- und Drittgradig, wobei die schwerste Form des Drittgradig ist. Da gehe ich gleich nochmal drauf ein, das sogenannte Compartment-Syndrom. Bei den offenen Frakturen klassifizieren wir nach Gustier und Anderson. Wobei die erstgradig offenen meistens nur durch Spießung des Knochen sind. Da geht die Wunde von innen nach außen. Bei den 2- und 3-A-Gradigen und 3-B-Gradigen ist es so, dass die Wunde von außen nach innen geht, der Knochen freilicht. Bei einer 3-B-Gradigen haben wir schon einen sehr ausgedehnten Weichdealschaden, wo das Periodist mit beteiligt ist. Die 3-C-Gradigen zeichnen sich dadurch aus, dass wir noch zusätzlich Gefäß und Levenverletzung haben können. Das sind subtotale Amputationen. Das ist einerseits wichtig, die Ernsthaftigkeit der Verletzung zu verstehen. ist aber andererseits wichtig, dass wir das sauber dokumentieren, weil das extrem DIG-relevant geworden ist und wir damit die Gezeiten ganz anders rechtfertigen können von Patienten. Wenn wir den Weichderschaden nicht sauber klassifizieren, kommt sehr schnell der MDK und erklärt uns, das hätten wir alles viel schneller hinbringen können. Das Compartment-Syndrom ist der Schmerz. Ein Schmerz, der nicht mit der zu erwartenden Klinik einhergeht, also oder Fraktur einhergeht, muss mich immer vertreten werden lassen. Da darf ich auf keinen Fall hingehen Schmerzmittel applizieren, sondern da müssen alle Verbände runter. Ich muss mir die Haut angucken. Und wenn ich dann an solch glänzenden Unterschenkel sehe, dann weiß ich, da ist ein Compartment-Syndrom schon am Entstehen oder ist schon da. Diese Patienten müssen sofort in den Saal. Wenn ich sowas dann sehe mit Spannungsblasen, dann komme ich meistens schon zu spät. Es ist kein Argument zu sagen, der hatte noch Gefühl und der hatte noch Puls. Wenn die verschwinden, dann sind die Drücke in den Losen so hoch geworden, dann kann ich den Muskel schon lange vergessen. Und das ist dann natürlich auch die Therapie der Wahl. Eröffnung gerade am Unterschenkel aller vier Kompatimenten, der streckerlose, der perinearlose, beugerlose, tief- und oberflächlich. Und das kann ich unilateral machen über eine parafibuläre Dermatophaszytomie nach Matzen oder... Und das ist völlig okay, dass man zwei Schnitte macht, medial und natural. Entscheidend am Ende des Tages ist, dass alle Komponenten erreicht werden. Und es macht auch keinen Sinn, eine Compartment-Druckmessung vorher zu machen, sondern das ist so Fall, think about it, do it. In dem Moment, wo ich dran denke, sollte ich hingehen und es einfach durchführen. Es hat noch keiner ein Compartment gespalten und ist danach verklagt worden, weil es überflüssig gewesen wäre, aber es haben viele sich schon rechtfertigen müssen, weil man es zu spät gemacht hat. Danach kommt eine temporäre Weichteildeckung, in diesem Fall mit Matri Derm, mit Eby Gart, Entschuldigung. Und man sollte sich Zeit lassen mit dem Verschließen des Ganzen und das Ganze auch sukzessive machen und nicht in der zweiten oder dritten OP das Ganze zu pressen. Stabilität und Weichheitmanagement gehen ganz eng miteinander her. Hier ein Fallbeispiel von einem drittgradig offenen Unterschenkel. Wir sehen die periodisierten Knochen. Und hier haben wir natürlich ausführlich debriert, gespült, Fixateur extern angelegt. Das haben wir gerade schon besprochen. Und hier haben wir das Ganze noch verkürzt. Wir sehen die Überlappung der Fibula. Und diese Verkürzung führt zu einer Entspannung der Weichteile. Es ist nicht mehr so viel Druck und Zug drauf. Das führt natürlich dazu, dass wir auch die Haut deutlich leichter adaptieren können. Verschließen wollen wir sie gar nicht. Hier nochmal diese Compression Distraction. So, danach wird das Ganze 18 Tage nach Unfall, also so lange braucht es, bis die Weichteile sich erholt haben, über diesen Nagel gestellt. Da wurde erst die Länge über der Fibula gemacht und dann schließend der Nagel eingebracht. Und natürlich bleibt dann diese relativ große Knochenlücke. Hier können wir dann über ein Ringsystem, eine Osteotomie, eine Knochendistraktion vorführen. Und der mittlere Ring wird jetzt mit einem Millimeter pro Tag nach unten geführt, nachdem oben der Knochen zerschnitten wurde. Und dann entsteht hier ein wunderbares Knochenregenerat in beiden Ebenen. Sieht fast so aus wie der originale Knochen. Manchmal muss man an der Dockingstelle, also wo dieses Knochenfragment, was runtergezogen ist, dann am distalen Ende ankommt, noch eine Platte anbringen. und die Dockingzonen einmal ausreinigen. Aber das ist 10,5 Monate nach Unfall. Das Entscheidende an diesem Bild ist nicht der Unterschenkel, der wieder aussieht wie ein Unterschenkel, sondern der bemalte Schuh. D.h., der Patient arbeitet wieder und ist zurück ins Leben. Bestimmte Frakturen sind für uns Hinweise für eine extrem hohe Gewalteinwirkung. Das sind die sogenannten Pilon-Frakturen. Bei Pilon-Frakturen, häufig aus Sturz, großer Höhe oder wenn Füße in einem Fußraum gefesselt wurden und da der Mutterblock reinknallt, dann drückt es den Talus in die Distale Tibia rein. Und das führt dazu, dass das Sprunggelenk, die Distale Tibia, nach außen gedrückt wird und nach vorn und hinten gedrückt wird. Erstbeschreibung war Distor 1911 und Pilon ist Störsel oder Mörser. Damit ist halt dann der Talus gemeint. Bis 1960, das ist jetzt ja noch nicht so ewig her, galten die als komplett unoperabel. Inzwischen können wir das einigermaßen gut. Wichtig für mich einfach Ihnen mitzugeben, dass wenn Sie Pilanfrakturen hören oder wenn Sie dieses Frakturmuster sehen, dass eine extrem hohe Gewalteinwirkung stattgefunden hat. Man guckt sich das dann meistens nach einem CT an. Häufig gibt es Gelenkflechten, die imprimiert sind. Und dann gibt es eine klassische vier Schritte vorgehen, wo die Längenwiederherstellung durch Rekonstruktion der Fibre erfolgt, die meistens einfacher zu rekonstruieren ist als die Tibia. Dann wird die Gelenkfläche der Tibia analysiert und rekonstruiert. Häufig entstehen Spongiosa-Löcher, weil die Spongiosa komprimiert wurde. Das heißt, brauche oben noch einen Ersatzstoff, den ich da reinpacke und natürlich muss das Ganze aus Synthetisch versorgt werden. Hier sieht man jetzt die Ostenthese der Fibula. Da gibt es bei mir die Regel, wer die macht. Ob initial oder später muss auch die Ostenthese der Tibia machen. Weil es hier sein kann, wenn man das nicht sauber in der Rotation und länger einstellt, dann tut man demjenigen, der Defektivierversorgung, keinen großen Gefallen. Wenn man es selber machen muss, dann weiß man, man gibt sich maximale Mühe. Dann geht der Patient auf Station, schwillt ab, schwillt ab, schwillt ab. Und dann mache ich mir Gedanken anhand des CTs, über welchen Zugang komme ich an welches Fragment dran, präpariere in die Tiefe, räume die Fraktur aus, gucke, welche Knorpelstücke kann ich erhalten, was ist zu klein und muss ich verwerfen. Dann empfiehlt es sich, vom stabilen ins stabile aufzubauen. Wir sehen hier wunderbar, wie die Gelenkfläche rekonstruiert wurde in einer Mosaiktechnik, angelehnt an die Kurvatur des Talus, möglichst ein exaktes Gelenkergebnis zu bekommen. Zwischendurch schaue ich mir an, wie das Ganze im Bildwandler aussieht und fixiere das mit freien Schrauben, gebe Kompression über meine Zange, gerade im Gelenkbereich, und stütze das Ganze dann mit einer winkelstabilen Neutralisationsplatte an und versuche das Ganze dann noch spannungsfrei wieder zu verschließen. Und wenn ich das ausreichend habe abschwellen lassen, dann darf so eine OPRE auch mal zwei, drei Stunden dauern, das müssen die Weichzeitlernungen abkönnen. Das sind die abschließenden Röntgenbilder, aber auch da kann ich über jeden ermütigen und das ist auch eine Grundlage der Frakturversorgung, nie zu feige sein und die Augen verschließen vor dem eigenen Ergebnis. Macht ein CT bei Gelenkfrakturen, wenn ihr intraoperativ keine 3D-Bildgebung machen konntet. Schaut euch an, was ihr gemacht habt. Selbst wenn es keine 100 % perfekte Rekonstruktion ist, heißt das nicht, dass man es wieder auflösen muss, aber es... schult uns unglaublich in dem Verständnis mit der Frage, wie gut waren wir und was wollen wir beim nächsten Mal gegebenenfalls noch besser. Manchmal müssen wir auch komplett anders denken. sind Patienten, die haben wir aus der Ukraine bekommen, nach einer Schrapm-L-Verletzung am Ellenbogen mit desolaten Weichteilverhältnissen. Hatte ein immenses Keimspektrum in diesen Wunden drin. Hat uns vor große Probleme gestellt. Haben wir mehrfach debridiert, Fixatür ruhig gestellt. Irgendwann dann mit einer lokalen Lappenplastik die freiliegenden Knochen, die Epikondylen gedeckt und dann die Weichteile mit einem Brachioradiales Lappen noch verschlossen und das Ganze noch gemäst. So haben wir dann die Weichteile in Griff bekommen. finde ein sehr schönes Ergebnis und es gibt eine alte Weichheit. Sobald der Envelope geschlossen ist, also der Briefumschlag den Knochen vital und geschlossen ist, hat der Knochen auch eine Chance zu heilen. Leider hat das in dem Fall bei den Patienten dazu geführt, dass dieser Ellenbogen komplett instabil war und er eigentlich nur noch der Schwerkraft gefolgt ist. Und das ist natürlich für diesen Patienten sehr unzufriedenstellend. weil er diesen Arm nicht benutzen konnte. Deswegen haben wir uns dafür entschieden, eine Arthrodese zu machen. Aber durch die Weichteile Dorsal, wo man normalerweise eine Arthrodese machen würde, wollten wir jetzt nicht mehr durchgehen, weil wir Angst hatten, dass uns das alles auseinanderbricht. Deswegen haben wir uns in dem Fall dazu entschieden, eine ventrale Arthrodese zu machen über eine Doppelplatte. Und das ist das, was ich initial schon sagte. Auch da haben wir überlegt, wie kriegen wir das am weichteilsschonesten hin? Wie kriegen wir die maximale Stabilität da rein? Und was wissen wir? letztendlich über die biomechanischen Eigenschaften, wir erzielen können. Mit dieser Doppelplattenaus-Synthese haben wir einen zwar steifen Ellenbogen, aber einen, der als Widerlager dienen kann. Und es kann er mit dem Arm zumindest mal was heben. Auch nichts Schweres. Und er kann auch mal irgendwo gegenhalten. Und das erhöht deutlich seine Lebensqualität. Das letzte Kapitel, was ich ein bisschen bearbeiten möchte, sind die sogenannten kindlichen Frakturen. Hier das Oberschenkel-Schaftfraktur einer Zweijährigen. Weil Kinder sind eben keine kleinen Erwachsenen. Da müssen wir an die Physenfugen denken. und uns auch überlegen muss, welches Alter hat das Kind, was kann der Knochen, wie wächst der noch, was muss ich operieren, was kriege ich konservativ hin. In dem Fall haben wir eine sogenannte Overhead Extension angelegt, das heißt, beide Beine werden durch Ligamentotaxis nach oben gezogen, sodass der Popo frei schwebt. Da sind diese Gewichte, die sorgen dafür, dass das Kind so ein bisschen ... liegt. Dem Kind selber macht das eigentlich große Freude meistens, das stört die gar nicht. Die Eltern sind ein bisschen komplexer, muss man genau erklären, was man da tut. Das ist eine Zeitraum von drei bis fünf Wochen, wo man das machen muss. Zwischendurch kann man gucken, ob die Frakturheilung stattfindet, entweder mit Ultraschall oder dann ein bisschen fortgeschritten an Stadium durch Röntgenbilder. Wir nennen das immer ein bisschen liebevoll Baumelbeinchen, weil die halt mit ihren Beinchen so in der Luft baumeln. muss hier gucken, ob er da die Facilities für hat oder ob er diese Patienten dann verlegen muss. Die Eltern müssen definitiv mitbehandelt werden. Die sind dann auch drei Wochen im Krankenhaus. Das ist etwas, wo man eng kommunizieren muss, denen die Notwendigkeit zu zeigen. Aber das sind die Bilder nach 14 Tage Baumelbandchen. Da sieht man hier schon ganz gut eine Kaluswolke. Und nach vier Wochen sehen wir einen kräftigen Kalus. Und das ist eigentlich schon fest verheilt. Und dann kann man das Ganze auch wieder beenden. Die Alternative ist, dass man einen Becken Beingips anlegt. Das könnte man dann machen, wenn der Knochen nicht ganz so distroziert ist. Aber jeder, Kinder hat und Kinder mal gewickelt hat, kann sich vorstellen, wie lang dieser Weißgips weiß bleibt. Das macht keine große Freude. Und den jedes Mal neu anzulegen, ist keine Option. Insofern muss man sich genau überlegen, ob diese Baumelbeinchenaktion, die Orvadextension, nicht vielleicht unterm Strich das Angenehmere ist. Auch wenn man Patienten mit dem Becken Beingips grundsätzlich auch ambulantisieren kann. Wenn die Kinder dann älter werden und aktiver, so wie Lilly neun Jahre, die mit ihrem Vater rohlen gegangen ist, hat sie sich eine proximale Femofraktur zugezogen. Das geht dann nicht mehr mit Baum und Beinchen, neun Jahren, da brauchen wir was anderes. Und bei Kindern brauchen wir eine einfache, stabile Minimalinvasive, die wachstumsfugend, altersgerechte Osteenthese. Klingt ganz einfach, ist manchmal aber gar nicht so einfach, draus zu finden, was es ist. Am Femur bieten sich die sogenannten ESINs, Elastic Stable Intramedicalary Nailings an. die sich im Markraum aufspannen und dadurch eine Stabilität herbeiführen. So auch bei Lili durchgeführt in dieser Art und Weise. Und nach vier Monaten, wo sie einen Unter- und Gehstützenteil belastet hat, sehen wir eine sehr gute Kalusbildung und dann können die auch wieder entfernt werden. Meine Take-Home-Message, dann bin ich auch schon durch. Faktorversorgung hängt von ganz vielen Faktoren ab. Ich habe versucht, das darzustellen. Ich habe vor allen Dingen versucht, Lust auf mehr zu machen. Kann mir jeden beglückwünschen, der sich der Traumatologie für die Traumatologie begeistern kann. Das ist sicherlich eines der schönsten Fächer. Jede Fraktur geht mit einem Weichteil Schaden einher. Kleine Einschränkung pathologische Frakturen, da lass ich mit mir reden. Und der Weichteil Schaden und das Gesamtverletzungsmuster geben mir den Zeitpunkt der erste Syntheseform vor. Und die Frakturversorgung müssen im Alter angepasst sein und hier einfach noch mal exemplarisch. Beim Kind durch Schraubenversuch des jungen aktiven Menschen mit DRS-Kopf erhalten. Dem Best-Ager noch hochaktiv durch eine Totalendoprothese, die... ein hohes Maß an Bewegungsfreiheit lässt und dann den höher betagten Menschen durch einen Duo-Core, der schneller zu implementieren ist, Risiko hat. Bleibt mir, zu bedanken. Grüße aus Friedrichshain, Place to be, Eindrücke von meiner Klinik. Wer sich fragt, was Kylie Minogue, der nette im Hintergrund Elon Musk gemeinsam haben kann, nur sagen, Kylie Minogue hat das Werkein, das ist der Club im Hintergrund, als den fünf besten Club der Welt geratet. das ist der krimmig guckende Mensch hier hinter, hat entschieden, dass er Elon Musk nicht reinlässt, weil er einfach nicht reinpasst. Das ist Friedrichshain. Vielen Dank fürs Zuhören und ich freue mich auf die Fragen.

speaker-0: Vielen, vielen herzlichen Dank für den tollen Vortrag. Ich freue mich gleich schon auf die spannende Diskussion. Es gibt viele Fragen der Zuhörerinnen und Zuhörer. welche Gelenke würden Sie ohne Bildgebung reponieren?

speaker-1: wenn ich eine grobe Fehlstellung sehe, beispielsweise am Sprunggelenk, und ich sehe, da steht was schräg, dann würde ich mich schon freuen, wenn man einfach mal dran zieht. Man wird nichts kaputt machen. Es ist nicht so, dass man auf einmal den Fuß in der Hand hat. Das passiert nicht. Aber man kriegt den Stress von den Weichteilen, man lindert die Schmerzen und man sorgt auch dafür, dass die Durchblutung besser wird. Wenn ich beispielsweise eine Humerus-Kopfluxation habe oder eine Hüftgelenksluxation, da würde ich viel eher vorher eine Bildgebung haben wollen, weil ich wissen möchte, ob ich vielleicht ein Repositionshindernis hätte. Beispielsweise, wenn ein Fragment von der hinteren Wand am Acetablung im Gelenk ist, dann ist es nicht reponibel. Dann kann ich es fünfmal probieren, das werde ich nie schaffen. Das heißt, eine Fehlstellung aufgrund einer Fraktur Bereich der Extremitäten, distaler Radius, distaler Unterschenkel würde ich daran ziehen. Eine Luxation, Humoruskopf, Hüftgelenk würde ich eine Bildgebung vor allem machen. Und zwar eine Schichtbildgebung und Zweipelsfalle.

speaker-0: Dann kommen wir zum Thema Compartment-Syndrom. Da wiederholen sich die Fragen häufig. wie man zum einen die Diagnose stellt, ob das Compartment-Syndrom eine rein klinische Diagnose ist. Und wenn man dann auch die Therapie der Compartment-Spaltung durchgeführt hat, wie ich das Ganze verschließe, was Sie von... Backverbänden halten und ob es irgendwelche Parameter gibt, wie etwa CK, Laktat, Myoglobin, da irgendwie die Prognose von dem ganzen abschätzen zu können. Das jetzt viele Fragen, ich kann es auch gerne nochmal wiederholen, aber das ist...

speaker-1: Die sind gerade sehr logisch und das sind alles sehr gute Fragen und auch sehr berechtigte Fragen. Also es ist eine rein klinische Diagnose und zwar ist das Kardinalsymptom der Schmerz. Wenn ich etwas getan habe, beispielsweise ein Unterschenkel genagelt habe und der Patient hat Schmerzen in der Nacht, dann muss ich dahin gehen, dann muss ich mir das Bein angucken, dann muss der Verband runter. Dann gibt es eigentlich meistens zwei Gründe. Das eine ist, der Verband ist zu stramm entwickelt, dann mache ich ihn runter und der Patient sagt, es wird besser, dann ist es kein Kompat. Und das zweite ist dann häufig ein Compartment. Ich sehe eine gespannte, glänzende Haut. Dann muss dieser Patient im Saal.

speaker-0: Ja.

speaker-1: So rein klinisch, da brauche ich nichts weiter. Da warte ich auch keinen Blutwert mehr ab, wie CK oder so was. Der geht in den Saal. Dann habe ich ihn im Saal und dann mache ich die Logen auf. Und dann kann ich mit der Pinzette auf den Muskel klopfen. Denn der Muskel zuckt, ist er vital. Der zuckt dann einmal kurz und dann weiß ich, ich war rechtzeitig.

speaker-0: Hm.

speaker-1: dann weiß ich, er ist tot und wenn der ganze noch so Fischfleischkonsistenz hat, dann weiß ich, ich bin viel zu spät. Also dann der Muskel ist verloren, das sind die Parameter. Zum Verschluss würde ich initial immer hingehen und das Ganze über einen Kunsthautersatz machen, also beispielsweise so ein Epigard, muss jeder gucken, was er da zu Hause hat. Ich würde initial keinen Wackverband machen, aus dem Grund, weil der Wackverband ja auf schon sehr gestresste Haut aufgeklebt werden muss. Und das fände ich in dem Moment nicht so schön, während das Epigat einfach eingelebt wird. In einer Folgeoperation, wo ich die Wunde vielleicht verkleinern möchte, da macht es Sinn, einen Vakuumverband anzulegen, weil er mir natürlich das Udem da ein bisschen mit raussaugt und dadurch vielleicht die Schwellung rausnimmt. Ich glaube, ich mich alle beantwortet oder fehlt jetzt noch etwas?

speaker-0: Wunderbar, stopp, wunderbar. Dann kommen wir zum Thema der proximalen Firmofraktur. ob Zementaugmentation Sinn macht bei subtrochanteren Firmofrakturen. Und zum Thema Implantatversagen bei der Nagel-Östio-Synthese wissen, was sind da Faktoren und eben auch, was kann man Gutes tun, das zu reduzieren.

speaker-1: Auch zwei sehr gute Fragen. bin dann jeweils nicht zu sehr ins Detail gegangen, weil das eigentlich alles ja auch eigenen Themen im Rahmen dieser Fortbildungsreihe sind. Aber wenn die Fragen kommen, freue ich mich, sie zu beantworten. Also gerade bei älteren Menschen, also sagen wir mal 70, 75 plus mit osteoporotischen Knochen, was dann häufiger die Damenschöpfung ereilt, macht die Zementaugmentation sehr großen Sinn am proximalen Femur, weil sie einfach dazu aus... führt, dass weniger Mikrobewegungen und damit weniger Lockerungen und damit weniger Versagen stattfinden. Also das macht absolut Sinn. Implantatversagen sehen wir halt immer dann, wenn der Knochen nicht auch schnell heilt. Bei Subtrochanterinfrakturen machen wir es in der Klinik so, dass wir die alle nach sechs Wochen bis zwölf Wochen einbestellen, nochmal röntgen und gegebenenfalls den Nagel dynamisieren. damit er nach unten ein bisschen gleiten kann. Also wir nehmen die unteren beiden Verriegelungsschrauben raus. Dann kann die Frakturzone noch mal unter Kompression gesetzt werden, durchlaufen und der Nagel kann in Anführungsstrichen auch ein bisschen schwingen. Ansonsten kann es tatsächlich passieren, dass er sich entfällt, indem die Schrauben unten brechen, das wäre das Gute oder es passiert das Schlechte, der Nagel bricht proximal. Dann habe ich ein Problem.

speaker-0: Dann kommen wir noch einmal zu der Overhead-Extension. Wir haben hier einen Zuhörer, der sagte, er ist am Montag selber auch wieder was angelegt, aber für ihn wäre das mal wichtig zu wissen, was so die Grenzen sind, wann man das machen kann. Gewichtsgrenzen, Altersgrenze, wie oft wechselt man den Weißgips, wie ist das bei Verschmutzung? Hätte ich jetzt einen Patienten mit zwei Jahren und 10,5 Kilo, wie sind da so ihre Grenzen?

speaker-1: Also zwei Jahre ist für mich tatsächlich die Grenze. ich fange es mal ein bisschen andersrum an. Wir machen Esins mitunter auch bei drei Jahren. Aber man muss wissen, dass der Knochen da sehr, weich ist und dass man die sehr behutsam unter sehr viel Röntgenkontrolle... Wenn man von Latvial zum Beispiel den Esing Distal in das Femur einbringt, kann man medial sehr schnell die Kortikales perforieren. Das heißt, man muss den Winkel sehr steil wählen, damit er wirklich intramedulär bleibt. Und ansonsten ist es tatsächlich eine Abwägungssache, wie groß ist das Kind, wie schwer ist das Kind, wie entwickelt ist das Kind. Ich glaube, bei zwei Jahren und vor allen Dingen auch, wie weit ist es in der Wirkung, was das Laufen angeht. Weil durch die Oberheit-Extension wird es da nochmal zurückgeworfen. Ein Kind, das schon viel gelaufen ist, das hat auch deutlich festere Knochen als die, die noch nicht so aktiv waren. Da wäre ich dann eher wahrscheinlich bei einer Ostsee-Synthese. Bei einem Kind, was jetzt noch nicht ganz so weit ist, und die meisten 2-Jährigen sind ja leider schon relativ aktiv, da muss man dann vielleicht tatsächlich die Overt-Extension dann durchführen. Wie gesagt, es geht, es wird nur mit so einem Alter mühsamer und eigentlich gar nicht so sehr fürs Kind. Das ist irre, was die einstecken können. Die Eltern sind diejenigen, schwieriger sind. Weißgips-Anlage war ja noch die Frage, wie oft man den wechseln muss. Also letztendlich aus hygienischen Gründen. Das hängt halt davon ab, wie gut man ihn angelegt hat, wie gut man den gepolstert hat, wie gut man da drumrum wickeln kann. Das hängt ja mitunter auch von den Wickel-Skills ab, die man so bisschen entwickelt dabei. Was viel schwieriger ist, ist, dass bei diesen Kindern, die haben ja immer noch diese Speckbeinchen. Aber wenn wir die immobilisieren, dann werden die ganz schnell ganz dünn. Das heißt, dieser Gips wird locker und dann ist er auch leider nicht mehr so, dass er seiner Funktion der Immobilisation nachkommt. Das ist eigentlich die Indikation, den Gips nochmal zu wechseln. Aber ich würde ihn nicht am definierten Zeitraum wechseln, außer er wird locker aus hygienischen Gründen, weil das ist im Zweifelsfall zehn Minuten nachdem man einen Gips gemacht hat, hat sich das Thema erledigt und man müsste wieder neu machen. Tut mir leid, wenn ich da keine absoluten Werte liefern kann. Das ist leider sehr individuell unterschiedlich.

speaker-0: Das war eine super Erklärung, ich denke, das wird auf jeden Fall weiterhelfen. Dann haben wir noch eine Frage zum CRPS bei der Reposition der distalen Radiusfaktor. Öhört die Reposition an der distalen Radiusfaktor das Risiko an das CRPS, beziehungsweise sollte man es durchführen oder wie sollte man es durchführen?

speaker-1: Also die Reposition, gut, das sind zwei Fragen, zwei sehr gute Fragen. Also ein Repositionsversuch mit Sicherheit nicht, aber wenn du mehrere frustranen Repositionsversuche hast und immer wieder nachrepo nieren musst, dann kann das tatsächlich dazu führen, dass ein CAHPS begünstigt wird. Das wird immer geschrieben, so richtig harte Daten dazu kenne ich nicht, weil ich auch eine Studie dazu nicht kenne. Was wir aber inzwischen machen, ist, dass wir die Patienten, wenn wir sie nach dem ersten Repositionsversuch nicht gehalten bekommen, dann nehmen wir sie ins Saal. und machen einen handgelenksübergreifenden Fixateur extern dran. Einfach diese multiplen Repositionen zu vermeiden. Wie reponieren wir? Wir nehmen die in Aushang mit Mädchenfingern. Das heißt, das sind so Stülper, die gehen über die Finger. Dann wird der Ellenbogen in 90 Grad gebeugt. Und je nachdem, was das für Menschen sind und wie gut das abkommt, kann man noch ein Gewicht einhängen in den Ellenbogen. Und dann streiten sich die Geister. Ich bin da auf dem Pfeil. Kann man eine Bruchspaltanästhesie machen, letztendlich die Schmerzen zu nehmen. und kann dann unter Bildwanderkontrolle das vorsichtig hochrepronieren und einmassieren und dann auch unter Bildwanderkontrolle im Prinzip eine Gipsschiene anlegen.

speaker-0: Ja. noch eine sehr schöne Frage zur Kalus-Distraktion mittels Ringfixateur wie Sie das distrahieren, ob Sie das mit 1 mm pro Tag altersabhängig machen und auch wie Sie Achserweichung, Angulation, Translation, wie Sie das bestimmen. Haben Sie eine Software oder machen Sie das anhand des Röntgenbildes oder wie planen Sie das?

speaker-1: Das ist natürlich eine sehr, sehr spezielle Frage. merke, der Kollege hat sich damit schon mal befasst, weil das genau die Fragen sind. Bei einer reinen Callus-Distraktion, wo beispielsweise ein Lengthening Over Nail stattfindet, der Nagel ist drin, im Prinzip ist die Achse vorgegeben, wir ziehen Röhrenknochen über diesen Nagel drüber, kann man das eigentlich sehr schön machen ohne eine Achsabweichung, weil die Richtung ist ja vorgegeben. Wir distraieren idealerweise mit viermal einen Millimeter pro Tag. 1 mm pro Tag auf vier Einheiten gemacht. Wenn man den klassischen Elisabeth-Ring-Fixateur nimmt, dann sind das ja Muttern, die man einfach nur an der Gewindestange lang dreht. Da wird eine Seite markiert und eine Umdrehung ist genau 1 mm. Und dann muss man halt am nächsten Morgen wieder auf die markierte Seite gucken. Dann weiß man, dass man da eine Runde gedreht hat.

speaker-0: Mhm.

speaker-1: Etwas anderes ist, wenn wir Achskorrekturen durchführen oder Achskorrekturen oder Frakturen versuchen, langsam zu reponieren. Dann muss ich das Ganze über einen Hexapoden machen. Das ist ein spezieller Ringfixatur. Ich glaube, das sprengt hier so ein bisschen den Rahmen. Das macht man dann tatsächlich über eine Software, wo man sogenannte Cora bestimmen muss, also Center of Rotation and Angulation. Und man muss dann ausrechnen, wie viel will ich verlängern, wo ist mein Drehpunkt, welche Richtung will ich gehen, über welchen Zeitraum muss das gehen. Das mache ich dann auch nicht mehr über Gewindestangen, sondern über sogenannte Struts, die ich individuell dann steuern muss und wo. man dann einen richtigen Fahrplan bekommt, aber dann nicht an welcher Steine wie viel drehen muss.

speaker-0: Wenn ein Patient mit instabiler Serienfraktur hat und mit inverser Atmung hat, wie und wann sollte er das versorgen?

speaker-1: Also da ist ja das große Thema Rippenostosynthesen angesprochen. Auch ein ganz spannendes Thema, weil es da so bisschen Paradigmenwechsel gegeben hat. Also früher haben wir die gar nicht versorgt. Wir sagen, wenn man die versorgt, zeitnah. Also jetzt nicht am Unfalltag. Das glaube ich ist viel verlangt, weil man häufig dieses Thema auch nicht hat und Patienten, die so eine schwere Verletzung haben, auch viele andere Verletzungen haben können. Aber ich als grobe Richtlinien innerhalb der ersten 72 Stunden. Weil dann wissen wir, dass diese Patienten deutlich weniger Schmerzmittel brauchen. Sie werden deutlich schneller gewinnt. Also sie können deutlich schneller vom Respirator loskommen. Wir können die Intensivzeiten verkürzen mit all den Komplikationen, da dran sind. Also wenn ich mich dazu entscheide und inverser Atmung ist eine perfekte Indikation, eine Rippenhaus-Synthese durchzuführen, ist das innerhalb von 72 Stunden sicherlich eine gute Idee. Wenn das der Gesamtpatient zulässt. Aber, und das muss man schon sagen, die Patienten... sind danach besser.

speaker-0: Vielen, vielen herzlichen Dank für den ganz tollen Vortrag und auch die Beantwortung der wirklich vielen, Fragen der Zuhörerinnen und Zuhörer. Wirklich toll, ist aber ein spannendes Thema. Wenn jetzt meine Assistenten und Assistenten mich fragen, was der beste Kurs ist, das zu lernen, was würden sie sagen? AO-Kurs oder?

speaker-1: Aber der AO Trauma 1 Kurs ist, wer mich kennt, weiß, dass ich sehr engagiert bin in der AO und so fände ich, ja, den beinnehme ich mal dankend an. Also AO Trauma 1 Kurs ist sicherlich ein sehr, sehr guter Kurs, vieles von dem, was ich hier präsentiert habe, zu lernen. Es gibt dann noch viele Verkriefungskurse. Es gibt auch super Lehrangebote von Mr. Nephew bei dem Thema Ringfixateur und Textaputen. Also da muss man ein bisschen schauen, wo man geht. Aber gerade wenn man als junger Assistent anfängt, denke ich, ist ist die AO ein guter Kurs, sich damit zu befassen. Aber, und das möchte ich an dieser Stelle vielleicht auch sagen, dieser Reihe auch bisschen treu zu bleiben, weil viele Themen, die ich angerissen habe, werden auch nochmal von absoluten Experten in die Tiefe beleuchtet. Also, die periprothetische Fraktur, das glaube ich Thomas Vordempfelde nächste Woche dran, also gibt es viele neue Ideen auch inzwischen, wie man so was angehen kann. Und wenn man das regelmäßig hört, ist das sicherlich auch was, wo man sich ein sehr gutes Wissen aneignet.

speaker-0: Vielen herzlichen Dank. Und nun wünsche ich Ihnen noch einen schönen Abend. Nochmal vielen herzlichen Dank und Grüße nach Berlin. Und ich freue mich, wenn Sie beim nächsten Mal dann wieder dabei sind in unserem Perikulum und verabschiede mich nun und sage, bis zum nächsten Mal. Tschüss und auf Wiedersehen.

speaker-1: Vielen Dank, sehr gerne. Tschüss zum Abend.

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