#38 Update: Osteoporose - Prof. Dr. Andreas Kurth (Koblenz)

OUTOGO: Hallo und herzlich willkommen zu unserem Podcast von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO, Ihrem Fachpodcast zum Thema Orthopädie und Unfallchirurgie. Dieser Podcast enthält zum Teil subjektive Expertenmeinungen und ist nicht als Therapieempfehlung, Handlungsanweisung oder Guideline zu verstehen. O2GO übernimmt keine Verantwortung, wenn Sie Inhalte aus dem Podcast in Sachen Aufklärung, Diagnostik und Therapie im Alltag anwenden. Und jetzt direkt zur heutigen O2GO-Veranstaltung und viel Spaß dabei. Ja, einen wunderschönen guten Abend, liebe Kolleginnen und Kollegen. Ich darf Sie sehr herzlich begrüßen zur heutigen Late-Night-Session von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO. Mein Name ist Tobias Schulte und ich darf Sie wie üblich aus der Orthopädischen Uniklinik am St. Joseph Hospital hier in Bochum. Herzlich willkommen heißen. dann kommen wir direkt zu unserem heutigen Thema und zu unserem heutigen Referenten. Ich freue mich sehr, Herrn Prof. Dr. Andreas Kurt aus Frankfurt bei uns begrüßen zu dürfen, der schon zum wiederholten Mal über uns und mehrfach über Osteoporose, über eines seiner Schwerpunktgebiete gesprochen hat. Und der wird uns heute ein Update geben zu diesem spannenden Thema. Und ich durfte das Ganze heute Morgen ja schon verfolgen. wird eine ganze Reihe an Neuigkeiten dabei sein. Sehr, spannend und es wird für jeden was dabei sein. Ja, lieber Schulte, vielen Dank auch nochmals oder erneut für die Einladung für dieses Thema, für die, die mir ab und an schon mal zugehört haben. Das ist so ein bisschen mein Hobby über die letzten 30 Jahre. Und es ist immer spannender, es wird immer mehr und es wird immer interessanter. Und wir werden in Zukunft mehr und mehr dazu einfach machen müssen. Deswegen ein bisschen ein Update heute Abend zur Osteoporose 2025. Ich werde ein bisschen was zum Fractually Resource Service zur strukturierten Versorgung sagen, dass das notwendig ist und die Frage stellen, ist immer Osteoanabol notwendig oder nicht? Vielleicht ganz kurz vorneweg möchte ich Sie einladen, am letzten Februarwochenende nach Frankfurt, da ist der Osteologie-Kongress. im kommenden Jahr 2026 in Zusammenarbeit und gemeinsamer Kongress mit der Sektion Alterstraumatologie, sodass eben in sozusagen Räumlichkeiten zwei Kongresse stattfinden, die genau sich diese Thematik handeln. Wir haben den ganzen Nachmittag Vorstandssitzungen gehabt und haben viele unter anderem auch darüber gesprochen und wo wir die Jahre danach zum Beispiel auch tagen werden und wahrscheinlich auch wieder mit der Sektion Alterstraumatologie zusammen. Also das ein kleiner Werbeblock vorweg. hier so ein bisschen meine Interessenkonflikte der letzten drei Jahre. Und da ist es nicht nur, dass ich mit dem einen oder anderen Unternehmen auch sozusagen in der Beratung oder auch Vorträge halte, aber eben auch zum Beispiel beim Bundesverband für Osteoporose-Erkrankte im wissenschaftlichen Beiratssitz oder auch in der Arbeitsgemeinschaft oder der Arbeitsgruppe des DMP Osteoporose im gemeinsamen Bundesausschuss. wo gerade viele Fachgesellschaften auch Stellungnahmen zu dem neuen Entwurf bekommen haben. Tatsächlich ist bis Freitag müssen die Stellungnahmen eingereicht sein. Und dann bin ich gespannt, ob wir das neue sozusagen DMP-Osteoporose auch dann verabschieden können und vielleicht schon Anfang des Jahres wieder auch entsprechend einbringen können und einleiten können. Das läuft sehr, gut. Wir haben mittlerweile 14 von 17 KV-Regionen mit einem DMP-Osteoporose versorgt, respektive einen Vertrag geschlossen über KV und eine Krankenkasse oder mehreren Krankenkassen. Also hier ist auch tatsächlich mittlerweile eine Basis geschaffen, für Osteoporose-Patienten diese strukturiert zu versorgen. Aber schauen wir erst mal rein, was es so geht. Das Problem kennen Sie alle, kennen wir alle, auch wenn wir es oftmals negieren noch, aber es wird immer drängender werden. Das sind so die klassischen Frakturen, Wirbelkörper, Hüfte, Handgelenk, vielleicht auch die Homo-Fraktur seit neuestem oder die letzten Jahre zunehmend natürlich auch die Beckenfrakturen, die Stressfrakturen beim alten Menschen. Und wir sehen eben so, ab dem 60. Lebensjahr geht das zum Teil exponentiell nach oben. Jetzt fragen Sie sich, was soll das denn eigentlich? Wir haben tatsächlich eine alternde Bevölkerung, vor allen Dingen die Babyboomer, die mal hier so eingeteilt sind. Und die werden tatsächlich in diesen Bereich marschieren in den nächsten 10 Jahren, 15 Jahren. Und wenn man sozusagen die Frakturinzidenz so wahrnimmt, wie wir sie bisher wahrgenommen haben, hier wahnsinnig viele Patienten auf uns zukommen. Die Geschäftsführer von Krankenhäusern freuen sich, weil wir als Chirurgen das natürlich alles versorgen können. Das ist gut, aber die danach folgenden Strukturen fällen heute schon. Akutgeriatrien, Versorgungen von Patienten in Reha-Einrichtungen und so was. Schon das können wir heute schon nicht mehr stemmen. Und wenn wir in Zukunft nicht einen Großteil dieser Frakturen verhindern, dann weiß ich gar nicht, wo die Reise überhaupt hingehen soll. tun wir was, müssen wir was tun und wir haben tolle, tolle Möglichkeiten. Teil davon werde ich Ihnen heute zeigen. Hier das Ganze tatsächlich auch noch mal zu unter den Mauern mit aktuellen oder die neuesten Zahlen, die wir haben aus der Arbeitsgruppe, vom Christian Heiß aus Gießen, die das Ganze aufgearbeitet haben für das Jahr 2022, die Frakturrate und da sehen Sie dass im Jahr 2022, sag mal, so ganz knapp 700.000 Frakturen entstanden sind und versorgt wurden in Kliniken und damit auch verschlüsselt wurden. Interessante Part daran ist, dass es tatsächlich hier unten im Prinzip genauso aussieht, wie wir es eben gesehen haben, tatsächlich hier mal von der Geschlechtsverteilung, aber die Frakturen gehen hier hinten nach oben. Und vor allen Dingen dieser Part, das weint über 70 % der Frakturen mittlerweile bereits. bei über 65-Jährigen stattfinden und wir diese Zahl, diese wird noch hochgehen und wir müssen das heute schon wahrnehmen und müssen uns überlegen, können wir uns das auf Dauer erlauben und leisten. Und gewisse Frakturtypen nehmen ab, das haben Sie entsprechend auch dort aufgezeigt, aber genau die, die eben die osteoporosebedingten Frakturen ausmachen, nehmen entsprechend zu, deswegen geht das hier entsprechend nach oben Schenkler-Frakturen, Pertrochanterrefrakturen, Distal-Radius-Frakturen und auch die Wirbelkörperfrakturen. Das sind die, die weiterhin in der Zunahme sind und wir weiterhin sozusagen auch hier sicherlich zunehmende Zahlen in Zukunft sehen werden. Und wir müssen, ob wir wollen oder nicht, zumindest ein Großteil davon verhindern. Das sind die DVO-Leitlinien 2023, wie sie heute genutzt werden, wie wir sie heute umsetzen können. Und ich habe Ihnen das mal so ganz grob aufgezeichnet. Hier oben sind die wichtigsten Risikofaktoren, vor allen Dingen die, die wir in den Kliniken sehen, aber natürlich auch in den ambulanten Praxen sehen. Natürlich gehören dazu vorbestehende Frakturen, ganz weit vorne die Wirbelkörperfrakturen, multiple Wirbelkörperfrakturen, die Femurfrakturen, die proximalen Femurfrakturen, dann Cortisontherapie zum Beispiel beim Asthma zum Beispiel. bei chronischen Darmerkrankungen oder eben auch bei der rheumatoiden Arthritis und der Diabetes Typ 1 und 2 hohe große Risikofaktoren. Zusätzlich natürlich das zunehmende Alter besonders jenseits des 80. Lebensjahrs. Und daraus können wir entsprechend sozusagen die Risikoschwellen errechnen in der Zusammenschau. werde Ihnen gleich zeigen, wie das funktioniert und zwar für einen Zeitraum über die nächsten drei Jahre und nicht wie in der Leitlinien davor über zehn Jahre, weil wir uns ganz klar in unserer Leitliniengruppe dazu entschlossen haben, das Ganze herunterzubringen auf drei Jahre, weil das ist ein überschaubarer Zeitraum auch für eine 80-Jährige, auch für einen 85-Jährigen. Deswegen ist es uns so wichtig, das zu machen. Und dann gibt es eben die drei Schwellen auf der einen Seite unter drei Prozent, über drei Prozent mit und über 5 % und dann über 10 %, wie Sie es hier unten sehen. Und dazu kann man entsprechend noch gewisse Dinge sozusagen überprüfen, zum Beispiel die Knochendichte, die zum Beispiel bei vorbestehenden Frakturen eigentlich gar nicht mehr notwendig ist. Und dann haben wir hier unten sozusagen die abschließende Bewertung, 3 %, 3 bis 5 oder 5 bis 10 % und dann über 10 %. Und hier sollten Osteoanabolika eingesetzt werden. Ich werde gleich zeigen, warum das so ist und welche wirklich guten Daten wir dahinter haben, dass wir eben diese Schwelle nutzen können, Osteoanabolika zu indizieren. So, und das ist tatsächlich das, was uns das Leben seit ziemlich genau einem Jahr, etwas über einem Jahr deutlich leichter macht, nämlich der eins tatsächlich über zwei Jahre sogar schon, nämlich beim Orthopädenkongress und Unfallchirurgenkongrenz vor zwei Jahren ist diese Idee entstanden und dann entwickelt worden. Und seit ungefähr anderthalb Jahren haben wir diesen Risikorechner des BVU, des Berufsverbandes für Orthopädie und Unfallchirurgie zur Verfügung, der nicht als Risikorechner bitte genutzt werden sollte, sondern sozusagen in der Zulassung ist er ausschließlich als Risikowissensrechner, also als Learning Tool, ich mal sagen. Aber er gibt uns genau diese Informationen, die wir brauchen, unsere Patienten tatsächlich sehr individuell nach ihrem Risiko einzuschätzen. Und das funktioniert eben anhand des Alters, anhand des Geschlechtes, der Knochendichte, der T-Wert an der Hüfte. Und das kann man sogar ganz ohne Knochendichte werten. Und dann eine ganze Reihe von Risikofaktoren, die man aus diesen einzelnen Gruppierungen hier herausholen kann. Ich diskutiere das oder befrage immer meine Patienten Schritt für Schritt dabei. Und dann kriege ich nach, was weiß ich, eine Minute, zwei Minuten tatsächlich diesen Wert heraus. Hier dann über 10 %. Das heißt, hier wäre eine Osteoanabolotherapie indiziert und wir dürften sie entsprechend einsetzen, da unsere Leitlinien soweit akzeptiert sind, auch von der AWMF entsprechend akzeptiert ist und wir deswegen basierend auf der internationalen Wissenschaft tatsächlich diese Empfehlungen sehr gut geben können und das auch entsprechend in unseren Patienten weitergeben können und solchen. So, dann haben wir eine ganze Reihe von Medikamenten, die sehr, sehr gut wirken. Das wissen wir entsprechend eben irgendwo in einer Effektivität zwischen 50 und hier sogar bis zu 90 Prozent. Die neueste Substanz auf dem Markt ist das Arbaloparatid, was in den USA schon einige Jahre zugelassen ist und seit einiger Zeit eben auch in Deutschland bzw. in Europa zugelassen ist. Also das stellt uns zur Verfügung ein breites Spektrum, was wir dann individuell nutzen können für unsere Patienten. Hier mal so ein Managementzyklus bei Osteoporose basierend auf den Leitlinien 2023 und hier haben wir das so ähnlich. Ich zeige Ihnen das gleich auch noch mal. Also very high risk patients, dann high risk patients und low risk patients. Das entspricht ungefähr diesen 10%, das entfällt diesen 5 % und das eben diese 3 bis 5 oder unter 3%. Und dann stellen sich die Indikationen. Ja, hier oben bei den sehr hohen risiko reichen Patienten. ist ein Osteoanabolikum empfohlen. Hier weiter unten kann man es erwegen, muss es aber auch nicht machen, aber man muss es hier auch nicht machen. Wir werden danach, wir werden später darüber noch einmal reden und hier sehen wir tatsächlich, wenn das nicht in Frage kommt oder aus den verschiedenen Gründen nicht möglich ist, dann tatsächlich ein Antiresortivum, ob das nun das die Bisfosphonate, die Sirmes oder das Dinosomab ist und dann gibt es die entsprechenden Sequenzen, über die wir gleich auch noch mal reden. Diese Möglichkeiten haben wir heute alle und diese Risiko-Evaluation erlaubt uns, die individuellen Patientinnen und Patienten, die vor einem sitzen, dann hier auch einzuordnen und ihnen Empfehlungen zu geben, sodass wir in der Frühphase der Osteoporose Postmenopausal tatsächlich die Hormonersatztherapie haben, die sehr, sehr nach wie vor sehr gut wissenschaftlich belegt ist, dass sie eben Frakturen reduziert, unter anderem tatsächlich auch in den USA sehr weit verbreitet, das Ralloxifen, was in den USA sogar als Prophylaxe der Osteoporose eingesetzt werden darf. Und dann haben wir bei entsprechender Indikation und Risiko die gesamten Anti-Resorpiva mit den Bisfosfonaten, oral bis hin zur IV, bis hin eben zum Denosumab als Antikörper, der eben alle sechs Monate eingesetzt wird. Und dann bei diesen Hochrisikopatienten, wie Sie sie hier oben sehen, entsprechend die Steriparatit, das Romozozumab und das Arbaloparatit. Das sind sozusagen die Wirkweisen dieser drei verschiedenen Osteoanabolika. Das Steriparatit kennen wir schon lange. Das ist jetzt schon seit einigen Jahren aus dem Patent heraus. Und es gibt sehr erfolgreiche auch Biosimilars dazu. die auf dem Markt sind und uns eben ermöglichen, relativ viele Patienten auch damit zu behandeln. Dann haben wir das Rhumosozumab und man sieht hier schon, dass man eben einen doppelten Effekt hat. Tatsächlich wird auch die Resorption inhibiert oder heruntergefahren, zusätzlich zu der Knochenformation. Das heißt, wir haben hier tatsächlich auch einen dualen Effekt, den man durchaus nutzen kann. Und dann haben wir das Arbaloparatid, was ein etwas anderes anabolisches Fenster hat, als das Terriparatid aber am Ende des Tages etwa genauso wirkt. Ein bisschen sozusagen anders angepasst. ist zum Beispiel die knochendichte Zunahme an der Hüfte sehr viel besser in der Frühphase als beim Terriparatid. Einfach mal so als Information, da kann man sicherlich Stunden noch drüber reden, aber das sind die drei, die wir im Moment zur Verfügung haben. Und in guten Prospektiven Head-to-Head-Studien ist eben das Tereparatid mit dem Risetronat, also Rohrhalsrisetronat, überprüft worden. Und das Gleiche gilt eben auch für das Romo-Sozomab im Vergleich zur Alendronsare, zum Alendronat. Und basierend auf diesen Studien bei Hochrisikopatienten, ich werde Ihnen die Outcome-Daten später noch einmal zeigen, ist dann tatsächlich auch diese Einteilung zwischen High-Risk Patients und Very-High-Risk Patients oder bei uns 5 % Risiko und über 10 % Risiko dann auch entstanden, weil man sagte, wenn dieses hohe Risiko vorliegt, haben wir ja was zur Verfügung, was tatsächlich besser ist als ein orales Antiresortivum und deswegen auch die Unterscheidung und diese Indikationsschwelle. kommen aber noch dazu. Wichtig ist, immer die Sequenztherapie. Das heißt, einen Teil dieser ganzen Medikamente können wir nicht so auf Dauer geben oder auch die Zulassung erlaubt es uns nicht. Und deswegen müssen wir zumindest nach einer Osteoanabolentherapie, nach einer knochenaufbauenden Therapie, eine Anschlusstherapie mit einem Antiresortivum machen und ganz besonders, das sehen wir nachher auch noch mal, nach dem Einsatz. von Dinosom ab und vor allem dem Absetzen von Dinosom ab, wenn es denn dann überhaupt notwendig ist. Wir schauen gleich. Aber wir haben natürlich auch Therapieversager, die zum Beispiel unter einer laufenden antiosteporotischen Therapiefrakturen erleiden, aber eben auch Wechsel nach langjähriger Therapie. Bedarf einer Sequenz, weil man es nicht einfach aussetzen kann. Oder eben auch, wenn eine Therapiepause eingeleitet wurde, wenn die Patienten entsprechend verabfolgt hat und festgestellt haben, na ja, das Risiko steigt jetzt wieder an, müssen wir ja auch in der Sequenz wieder mit etwas einsteigen. Also Sequenz ist wichtig und bedeutet eben auch, gerade für eine chronische Erkrankung wie die Osteoporose, eine Dauertherapie, vielleicht sogar über viele Jahrzehnte. So, hier mal so ein Beispiel, wie man eine Bisphosphonat-Therapie in der Sequenz eben sich vorstellen könnte, wie es auch gemacht wird. Also wir haben eine Therapie drei bis fünf Jahre. Das ist natürlich nicht so, wie es vielfach gedacht wird, dass man nach drei bis fünf Jahren das Ganze dann einfach absetzt und sagt dann, na ja, also das ist jetzt vorbei, war jetzt alles schön und gut, jetzt haben wir was erreicht. Das ist nicht der Fall. Man kann eine Therapie-Pause einleiten. wenn das Risiko eben deutlich gesunken ist, zum Beispiel dadurch, dass die Knochendichte eingestiegen ist. Man kann aber auch die Therapie und sollte dann die Therapie weiterführen. Oder bei guten Gründen switcht man eben in der Sequenz entweder auf eine Osteoanabolotherapie oder eben einen anderen Wirkmechanismus mit der Antiresorption wieder im Dinosum ab und damit kann man dann erst mal weiterfahren und dann muss man sich überlegen, hier eben nach zwölf Monaten, hier nach 24 Monaten muss man dann tatsächlich eine Sequenz machen, hier zum Beispiel mit einem Dinosum-Up, aber man könnte auch ein Bisphosphonat nehmen. Wenn man Dinosum-Up absetzt, auf jeden Fall dann eine Bisphosphonat-Therapie genauso wie hier angezeigt. Also so wären gewisse sozusagen Therapiestrategien, die wir auch im Kopf haben, die auch Leitlinien basiert sind. Darauf kann man sich zurückziehen und das funktioniert entsprechend gut und wir kriegen mehr und mehr gute Daten für das Ganze, das jedes Jahr neu und besser zu unterstützen. So, wenn man jetzt nun den Nosumab absetzen muss und es gibt ja nun viele Gründe, das zu machen, zum Beispiel, weil die Knochenwichte entsprechend so angestiegen ist, dass man denken könnte, naja, jetzt ist ja sozusagen ein Therapieziel erreicht und mit diesem Therapieziel können wir am Ende dann auch erstmal eine Pause machen. Ja, kann man machen, aber man darf es nicht einfach absetzen. Also nichts tun geht gar nicht, muss man sagen. Sicherlich ist das der Weg, den man heute gehen sollte. Ich werde Ihnen das gleich nochmal zeigen. Oder man geht eben hin und sagt, man setzt es einfach gar nicht ab, da wir zum Beispiel sehr, gute Sicherheitsdaten haben. Über zehn Jahre tatsächlich aus einer koreanischen Studie mittlerweile. einen Patienten gut über 20 Jahre, wo keinerlei Sicherheitsbedenken aufgetreten sind. Das heißt, man kann das Dinosomab durchaus auch über sehr lange Zeit geben. Kommt es aber dazu, dass man es absetzen muss, und es gibt durchaus Kollegen, die machen das auch nach drei Jahren, weil sie vor dem sogenannten Rebound, den ich Ihnen jetzt erklären werde, Angst haben, dann muss man tatsächlich etwas im Anschluss tun. Woraus ist das Ganze entstanden? Ja, wir hatten tolle Daten eben. sehen das von Jahr eins bis Jahr zehn. Tatsächlich immer wieder einen Anstieg. Tatsächlich sogar bei den Patienten, vorher in einer Placebo-Gruppe waren, sobald sie auf Dinosom abgekommen sind, steigt die Knochendichte an der Wirbelsäule, aber eben auch an der Hüfte entsprechend an. Und das ist etwas, was wir natürlich sehr geschätzt haben. Aber... Und das ist das, was wir dann gesehen haben. Sobald die Substanz abgesetzt wird, geht die Knochendichte weiter nach unten. Und es zeigt sich das Ganze auch bei den Knochenstoffwechselparametern, dass gerade die Resorptionsparameter angestiegen sind und das tatsächlich auf ein Niveau, wenn man sich hier mal die Hüfte anschaut, tatsächlich überschießend über den Ausgangswert hinaus und dass man hier die Definition des Rebounds tatsächlich genau auch trifft bedeutet, Wir haben tatsächlich dann eine Verschlechterung innerhalb kürzester Zeit. Und das ist jetzt erst einmal nur das Insürokratparameter, also Parameter, die wir messen können. Aber hat das auch eine klinische Relevanz? Und ja, es hatte schon ganz früh eine klinische Relevanz, als das rauskam, als das bekannt wurde, 2016, 2017, 2018. Dann zeigte sich nämlich in kleinen Fallberichten unter anderem, dass diese Patienten dann auf einmal multiple gerade Wirbelkörperfrakturen bekommen haben nach dem Absetzen von Dinosom ab. Und das hat uns natürlich erschreckt. Und wir mussten uns relativ schnell dann auch Gedanken machen als Osteologen, wo geht die Reise dahin? Studien wurden durchgeführt und werden weiterhin durchgeführt. Also das ist etwas, was wir ernst nehmen müssen. Wir dürfen es nicht absetzen. Aber was macht man denn dann? Hier habe ich Ihnen mal eine sehr schöne Arbeit vom letzten ASBmA-Kongress mitgebracht, der im September war, also von dem amerikanischen Knochenkongress. Und hier ist eine Mitteranalyse gemacht worden. Immerhin hat man über 2000 Studien gescreened. Am Ende übrig geblieben sind 25 Studien, die sich mit diesem Thema beschäftigen. Und wenn man das mal hoch fährt, sieht man eben die Analysen für Die Zolidronsäure einmal jährlich, die 5 mg, sieht man, dass damit tatsächlich die Knochendichte und auch die Knochenstoffwechselparameter erhalten bleiben. Auch die oralen Bisfosfonate haben keine schlechten Ergebnisse, bleibt auch etwa gleich. Die Anabolika sind etwas nachteilig, weil einfach auch zu wenig Studien damit gemacht wurden. Brauchen wir auch nicht, weil mit der Zolidronsäure, wie man sieht, hat man sehr, sehr gute Erfahrung und hat eine Substanz, die man sehr gut einsetzen kann. Einmal danach gegeben, vielleicht ein zweites Mal danach gegeben, bleibt die Knochenlicht erst einmal über eine ganz lange Zeit erhalten. Diese schöne Meta-Analyse zeigt uns das und deswegen setzen wir, wenn wir die absetzen, die Patienten tatsächlich auch auf die Zolidronsäure. Einmal IV. Und dann schauen wir uns das an, tatsächlich ein Knochenstoffwechselparameter alle drei Monate und gegebenenfalls wiederholen wir diese Infusion noch einmal. Nun, was gibt es Neues? Und da kommen ganz viele Sachen in der Osteologie, unter anderem das am 30. diesen Monats in wenigen Tagen das Patent für das Dinosomab der Firma Amgen draußen auf dem Markt als Prolia entsprechend ausläuft und damit viele Bio-Simulars auf den Markt kommen. Und das war unter anderem auch ein großes Thema bei dem Kongress und zwar nicht nur zum Thema Osteoporose, wie man hier sieht, sondern eben auch in der Onkologie, der Therapie der Knochenmetastasierung. Auch hier spielt das Dinosomapia eine durchaus sehr wichtige Rolle. Und hier sehen Sie mal, was in Europa alles zugelassen ist als Bio-Simular für den Osomab als Ersatz und ich habe Ihnen das mal herausgeholt, was für Deutschland kommen wird. Da haben wir die Firma Sando, wir haben die Firma Samsung und die Firma Gedia und Richter und wir haben tatsächlich Zeltion, eine koreanische Firma, die sich auf BioSimilars spezialisiert hat und Fresenios Kaby, die ebenfalls eine Zulassung haben. Zusätzlich gibt es weitere Zulassungen, wie Sie sehen hier, aber wahrscheinlich werden diese sechs, also fünf plus, dass Prolia weiter in Deutschland verfügbar sein. Für mich interessant daran ist einfach diese Namensgebung, die die Substanzen haben. Ich finde es doch relativ schwierig, so auch in dem Praxisalltag oder in dem Klinikalltag mal schnell zu überlegen, wie hieß das Prolia jetzt, was günstiger sein wird? Ubonti oder Stoboclo oder Connexense? Also Da müssen wir uns dran gewöhnen. Das wird auch schwierig werden, nach meinem Dafürhalten für die Außendienstmitarbeiter und solche Namen eben zu verkaufen. Aber ich bin gespannt, wie es sein wird. Ganz entscheidend ist, und das zeige ich Ihnen jetzt gleich, dass die Daten dafür einfach überzeugend sind. Aber auf der anderen Seite, so wie es aussieht, ich habe zumindest eine Aussage der Firma Sando, die uns ganz klar sagt, es wird auf jeden Fall 50 Prozent günstiger sein als das Proler heute ist. Und damit haben wir durchaus werden wir durchaus wahrscheinlich sehr viel mehr Patienten auf diese Substanzen noch bekommen, weil das Polya, das Denosumab einfach eine tolle Substanz ist. Aber wie ist das denn nun? Wie werden die denn zugelassen? Ja, ein Biosimilar muss immer getestet werden in eine der Indikationen, wofür das Originalpräparat zugelassen ist. Und im Bereich vom Denosumab oder für das Denosumab hat man sich immer für die Osteoporose entschieden. Da können reichen dann meistens schon kleinere Studien aus und hier hat man entsprechend jeweils 240 Patienten mit einem entsprechenden Risikoprofil für die Osteoporose und dann wird das Ganze entsprechend gewertet, nicht nur nach der Wirksamkeit, meistens Surrogatparameter, in dem Fall tatsächlich dann die Knochendichte, aber eben auch Pharmakokinetik, Pharmakodynamik und natürlich die Sicherheit wird überprüft. Entscheidend ist aber, die Substanz wird auf Nichtunterlegenheit. getestet, das heißt, sie darf nicht schlechter sein als das Original in den verschiedenen Outcome-Parametern, aber es darf auch nicht besser sein. Das heißt, selbst eine Überlegenheit würde dazu führen, dass es als BioSimilar nicht zugelassen wird. Erst einmal, da wird es sicherlich andere Wege geben. Insofern durchliefen all die Produkte, die ich Ihnen gezeigt habe, eben durch solche Studien, alle tatsächlich in der Osteoporose oder bei Osteoporose-Patienten. Hier ist die Demografie, die ist okay, brauchen wir uns gar nicht anschauen. Aber hier haben wir zum Beispiel mal die Pharmakokinetik. Und da sehen Sie eben, dass die Linien in dieser Grafik im Prinzip deckungsgleich sind und zwar über den gesamten Zeitraum hier bei der Pharmakokinetik. Das Gleiche können wir machen beim Knochenresorptionsparameter. Serum-CTX auch hier im Prinzip deckungsgleiche Kurven über den gesamten Verlauf, also keine Unterlegenheit, aber auch keine Überlegenheit oder eben hier den Knochenaufbauparameter P1NP auch über den Zeitraum von 78 Wochen und man sieht auch hier im Prinzip deckungsgleiche Kurven. Ein bisschen Unterschied gibt es, aber das ist statistisch natürlich überhaupt nicht signifikant und damit war schon der erste, sozusagen die ersten Endpunkte erfüllt. Und dann ging es nochmal natürlich den wichtigsten Endpunkt in solchen Studien, das ist die Knochendichte. Und da sieht man sehr schön an der Lendenwirbelsäule, an der Hüfte in der Mitte und auf der rechten Seite am Oberschenkelhals auch hier gleiche Outcomes über die 78 Wochen, kontinuierlicher Anstieg der Knochendichte. Biosimilars im Vergleich zu dem Originalpräparat für Dinosomab. Also keine Überlegenheit, keine Unterlegenheit. Das heißt, damit ist es entsprechend auch dann als Biosimilar zugelassen. Wichtig aus diesen Studien ist immer auch noch mal das Sicherheitsprofil. Ich habe Ihnen das auch noch mal hier herausgeholt für die Kiefernekrosen, für die artypischen Femurfrakturen und für die Hyperkalzämie. gibt es keinerlei Unterschiede, ganz im Gegenteil. Jetzt kann man sagen, okay, das sind halt relativ wenig Patienten. Aber insgesamt haben wir keine auffälligen Signale im Bezug auf Kiefernekrosen oder atypischen Frakturen, was für uns als Anwender natürlich wichtig ist. Ich habe Ihnen noch eine zweite Substanz für das Connexense von Fresenius mitgebracht, die eben auch diese Studien haben. Ich kann den anderen auch noch zeigen. Aber im Prinzip sieht man das hier ganz genauso. Es gibt keine Unterlegenheit gegenüber dem Originalpräparat und bei der Knochenwichte vielleicht nicht ganz so deckungsgleich wie eben bei dem Produkt. Aber so statistisch auf jeden Fall sieht man, dass hier keine Unterschiede sind. Hier gibt es dann mal einen Ausreißer. Okay, aber das tut keinen Abbruch. Heißt für uns, wir können diese Substanzen als Biosimulas ohne Bedenken einsetzen. Sie sind gut überprüft, sie sind zugelassen und es spielt keine Rolle, ob man nun das Originalpräparat anfängt, also Polya anfängt oder gegebenenfalls auch Switch. Dafür gab es auch Studien beim Kongress in Seattle, die uns gezeigt haben, dass das also auch kein Problem darstellt. Also, können die neuen Substanzen ohne Bedenken einsetzen. Und das wird uns sicherlich noch einmal helfen, noch mehr Patienten auf zumindest dieses erfolgreiche Antiresorpivum zu bringen. Gut, dann sind wir in der Situation, wie ist das denn nach der Fraktur? Gerade das, was wir in den Kliniken sehen, ist natürlich ganz häufig so, dass wir osteoporosebedingte Frakturen haben, wir aus einem OP rausgehen und sagen, ja, das war ganz sicher eine Osteoporose. bei gewissen demografischen Rahmenbedingungen, Alter, Geschlecht, gegebenenfalls Kortisontherapie, wissen wir es von vornherein schon, dass eben hier der Knochen sehr viel fragiler sein wird. Aber was machen wir denn tatsächlich daraus? Und die Daten sind tatsächlich immer noch ziemlich beschämend, zumindest für Deutschland, werde ich gleich noch mal zeigen, weil genau das ist die Konsequenz. Und René Rissoli, großer Wissenschaftler hat mal gesagt, dass Fragility Fracture eine Missed Opportunity Das heißt, wenn wir nicht reagieren, haben wir eine goldene Chance auch verpasst, diese Patienten vor weiterem Leid und weiterer Immobilität oder Funktionsdefiziten zu bewahren. Warum ist das so? Weil wir wissen, dass nach einer osteoporose bedingten Fraktur, egal ob das an der Wirbelsäule ist, am proximalen Femur ist, ein bisschen sozusagen vermindert in der Inzidenz bei Radiusfrakturen oder Humorusfrakturen, eben das Wiederauftreten einer Fraktur innerhalb der ersten zwölf Monate immerhin irgendwo hier zwischen fünf und siebenfache ist, immerhin keine schlampige Studie, durchaus fast 100.000 Frakturen, Hüftfrakturpatienten, die da untersucht worden sind in diesem Zeitraum immerhin über 4.000 Subsequente, also an nachfolgende Hüftfrakturen aufgetreten und vor allen Dingen in den ersten Monaten nach der Versorgung der Frakturen. Bedeutet, hier müssen wir besonders handeln. Das ist für uns wichtig und wir dürfen nicht sagen, schickt mal weg, irgendjemand wird schon mal dran denken, ich schreibe hier mal Osteoporose rein. Das gehen ganz viele Wochen, ganz viele Monate verloren, die ganz wichtig dafür sind. Ich könnte Ihnen da auch zum Beispiel Daten zeigen. wie schnell denn die Substanzen auch ansprechen. Und gerade hier sind die Osteoanabolika tatsächlich deutlich besser. Wir haben das selbst untersucht hier in Frankfurt, der Innenstadt mit verschiedenen Kliniken, wo wir tatsächlich Frakturen eines Jahres gescreened haben. Wir hatten immerhin weit über 2100 Frakturen gescreened und konnten davon fast 1500 als osteoporosebedingte Frakturen identifizieren und haben uns dann angeschaut, wie sieht das Ganze denn aus? Wie ist denn die Therapie eingeleitet worden? Immerhin bei 6,6 % und in Therapie empfohlen, im Entlassungsbrief immerhin bei 5,1 %. Ja, kann man sagen, immerhin auf der anderen Seite bleiben dann immer noch weit über 88 %, zumindest im Rhein-Main-Gebiet und versorgt direkt nach dem Klinikaufenthalt. Später vielleicht verbessert ist das. Jetzt kann man sagen, okay, vielleicht sollte man nicht im Rhein-Main-Gebiet alt werden, aber leider entspricht das tatsächlich der Realität in vielen Regionen, nicht nur in Deutschland, Europa, sondern auch in der Welt. Das heißt, es ist weiterhin ein großes Problem. Deswegen müssen wir uns Gedanken machen, wie können wir da weitermachen? Ein schönes Thema, eine schöne strukturierte Versorgung. Dafür gibt es auch entsprechend Vorgaben. Mittlerweile ist der sogenannte Fracture Liaison Service der uns eben identifizieren hilft, eben die Fragilitätsfrakturen beziehungsweise Patienten mit einem hohen Risiko und dann Risikobewertung, dann entsprechend eine Behandlungsempfehlung oder eine Einleitungstherapie und dann eben Überüberwachung dann tatsächlich dazu führt, dass es weniger Refrakturen gibt und dann natürlich unser gesamtes Gesundheitssystem davon profitiert. Das funktioniert sehr, sehr gut in einigen Bereichen. der Welt, sind mittlerweile weit über 1200 Fracture Liaison Services in den verschiedenen Nationen umgesetzt worden. Ich durfte mir das selbst in Taiwan angucken und in Taiwan haben sie es unter anderem gemacht, weil die dort die Population sehr viel älter ist als bei uns und deswegen die heute schon vor einem Tsunami, wie sie mir selbst geschildert haben, von Fragilitätsfrakturen oder osteoporose bedingten Frakturen stehen und eben hier reagieren mussten und bei denen ist das flächendeckend eingeführt. In Japan zum Beispiel, einer ähnlichen Situation, wird ein Fracture-Liasal-Service tatsächlich sogar vom Gesundheitssystem mitfinanziert. Das heißt, Patienten, die hier drin sind, werden extra vergütet. Ich habe ein Sonderheft zusammengestellt. Das wird am Anfang des Jahres herauskommen in der Osteologie, wo man verschiedene Modelle aus der Welt sich noch mal anschauen kann und das ganze System Fracture-Liasal-Service oder andere Strukturierte Versorgung post-, also als terziäre Prävention nach einer Fraktur eben wie sie funktionieren und was sie für die Systeme entsprechend bringen. Das bringt mich zur abschließenden Frage, müssen wir immer Osteoanabol therapieren? Ich habe jetzt noch viel über Osteoanabol gesprochen und Sie haben auch gesehen, dass es tolle Daten dafür gibt. Ich zeige Ihnen das auch nochmal und das ist heute. ein wichtiger Bestandteil unserer Therapiekonzepte sein muss. Aber gerade in Deutschland wird immer wieder gefragt, na ja, über die Leitlinie habt ihr uns jetzt eine Schwelle gegeben, das ist schon mal gut, damit können wir argumentieren. Aber auf der anderen Seite ist es natürlich so, dass ich dann gegebenenfalls auch gezwungen bin, das zu tun. Hab ich denn ein Problem, wenn ich das nicht mache? Das sind Fragen, die immer wieder an uns herangetragen wurden, auch in der Leitlinien. Und natürlich ist es dann auch sinnvoll, einmal genau darüber nachzudenken, was wurde denn da getestet, wie wurde es getestet und haben wir gegebenenfalls auch Alternativen, wenn wir nicht immer Osteoanabol-Therapien wollen oder können. So, das haben wir schon mal gemacht. Hier der Risikorechner, das gibt uns entsprechend das Risiko für 10 % hier heraus bzw. höher. Und ich sage meinen Patienten immer, kann Ihnen nicht sagen, ob Sie jetzt 11 % haben oder 71 %. Ich kann das abschätzen und kann sagen, das Risiko steigt, wenn Sie noch Cortison dazu nehmen oder bereits schon zwei Frakturen an der Wirbelsäule hatten. Das kann man schon ganz gut abschätzen, spielt keine Rolle. Wir haben diese Schwelle und diese Schwelle gibt uns vor, dass man dann Osteoanabol therapieren kann. Das ist abgeleitet tatsächlich international. aus einigen Studien heraus. Ich zeige Ihnen gleich noch mal zwei davon. An dieser Arbeitsgruppe dürfte ich selbst mitarbeiten. 2017 haben wir eben diesen Threshold, also diesen Schwellenwert zu Very High Risk Patients eingeführt und konnten eben tatsächlich diese Unterschiede hier auch finden. Und das machte eben dann im Nachgang auch Sinn. weil eben, und das ist jetzt die Publikation aus 2020, weil da hatten wir dann die Daten zur Verfügung, dass eben gerade im Very High Risk Bereich oder für uns über 10 % in den nächsten drei Jahren tatsächlich Osteoanabolisubstanzen eingesetzt werden können, weil sie eben gut getestet sind diesbezüglich und wir dort ganz viele Vorteile sehen. Die Studien habe ich Ihnen schon mal gezeigt, beide. sind eben sozusagen Theriparatid und Romosotomab als Osteoanabol im Vergleich zu einer oralen antiresoptiven Therapie. Ich behebe es noch einmal davor. Eine Tablette, eine orale antiresoptive Therapie, weil das macht tatsächlich auch den Unterschied. Und in beiden Studien konnte eben die Osteoanabonetherapie, wie hier das Romosotomab, bei diesen Hochrisikopatienten, wie hier die Einschlusskriterien, waren tatsächlich die durchaus effektive orale Osteoporosetherapien dominieren, bedeutet es war statistisch signifikant deutlich besser und zwar eben in einem hohen Prozentsatz. Das gleiche gilt eben auch für Teriparatid versus Residronat in der Vero-Studie. Man sieht eben, dass unter Teriparatid die Frakturhäufigkeit durchaus geringer ist und auch das Auftreten der verschiedenen Frakturen entsprechend deutlich ist auch hier wieder bei einer Population, sehr viel, die ein sehr sehr hohes Risiko hat. Deswegen die Empfehlung, ja wohl bei Hochrisikopatienten, eingeleitet bei uns durch die 10 % oder international durch diese Very High Risk Patient Group, eben der Einsatz von Osteoanabolika anstatt Anti-Rosaptiva. Aber ist das denn richtig so? Und ich zeige Ihnen jetzt hier ein paar Daten. Hier haben Sie nämlich die oralen Bisfosinate, hier das Alendronat. Und das Denosumab ist tatsächlich im Bezug auf Knochendichte deutlich besser an den verschiedenen Regionen. Das können wir auch weiter sehen in anderen Studien sehen wir immer, dass die Knochendichte in den verschiedenen Studien immer besser ist als gegenüber der Alendronsäure oder eben auch hier zum Beispiel Erlendronensäure wieder zweimal in den Studien, die haben wir eben gerade gesehen, aber eben auch das Risetronat-Aural, das Ibandronat-Aural, aber eben auch die Zolletronensäure einmal im Jahr. Das heißt hier im Bezug auf die Zunahme der Knochendichte ist immer wieder die Knochendichte deutlich verbessert im Vergleich zu den Bisfosfonaten. Insofern muss man sagen, war es denn richtig, diese Substanzen oral einzusetzen oder hätte vielleicht tatsächlich ein Denosomab gar nicht diesen großen Unterschied gemacht. Darüber kann man natürlich spekulieren, aber es gibt natürlich andere Daten, wir immer wieder auch nochmal interpretieren können. Wir wissen aus vielen Studien, hier sind mal fünf Studien dargestellt, dass die Frakturrisikoreduktion deutlich geringer ist. Und der Bisphosphonat, Risetronat, Risetronat, Risetronat, das sind die Studien dazu. Aber man muss eben auch mal schauen, gibt es denn auch einen Head-to-Hat-Vergleich? Und hier gibt es diese Studien, die eigentlich dafür ausgelegt waren, schauen, inwieweit denn eine Kombinationstherapie aus Terriparatid plus Denosumab zur selben Zeit einen Vorteil hat gegenüber den Einzelanwendungen. Und das sieht man aber sehr schön hier zum Beispiel an der Lendenwirbelsäule, dass Terriparatid und das Denosumab fast deckungsgleich ist. Also eine ähnliche Kurve haben in Bezug auf den Anstieg der Knochendichte hier. Nehmen wir mal die Hüfte oder auch hier den Femoral Neck, also den Schenkelhals, ist tatsächlich sogar das Therriparatid, wenn wir mal so sagen, tatsächlich sogar statistisch unterlegen. Das kann man fast sogar sagen, zumindest in der Frühphase hier etwa gleich zu bewerten, wie das Dinosum ab an der Hüfte tatsächlich unterlegen. Und wenn man das über 24 Monate die gleiche Studie oder dieselbe Studie sieht, sieht man, dass das tatsächlich hier parallel weitergeht. Unterschied ist. Und hier wird dann das Tereparatid besser, diesen Effekt kennen wir, aber tatsächlich das Denosumab sogar besser abschneidet. Das gleiche gilt eben hier auch für den direkten Vergleich mit der Zolidronsäure. Auch hier muss man wieder sagen, an der Hüfte Zolidronsäure tatsächlich deutlich besser hier über ein Jahr entsprechend im Vergleich zu entsprechend hier der Tereparatidgruppe. Hier ist es ein bisschen unterschiedlich an der Wirbelsäule. Da ist die Knochenlächte etwas besser als die Zolidronsäule. Aber insgesamt kann man sicherlich nicht sagen, dass man hier eindeutige Hinweise hat darauf, dass es unterlegen wäre. Das heißt, wir sind nicht nur darauf angewiesen zu sagen, ab 10 % müssen wir Ostjoanna-Bohl machen. Die Studienlage ist gut, keine Frage, aber im Vergleich zu Oralen. antiresoptiver, also der Alledronsäure und dem Risetronat, wie das mit den IV-Bisphosphonaten oder eben auch mit dem Dinosomab ist, habe ich Ihnen zum Teil gezeigt. Man kann zumindest daraus schließen, dass vielleicht der Unterschied am Ende gar nicht so groß wäre. Und das gibt uns natürlich eine gewisse Sicherheit. Das haben wir am Anfang des Jahres im Deutschen Ärzteblatt publiziert und da ist noch mal gezeigt, wann wir wo wie einfangen sollten. Aber entscheidend ist bei einer Wirbelkörperfraktur, bei einer proximalen Femurfraktur ist es erstmal egal, was man macht. Es ist alles besser als nicht zu machen und vor allen Dingen man sollte bitte sofort anfangen zu therapieren und wir werden Konzepte erarbeiten müssen. auch diese Patienten schon einmal in den Kliniken anzubehandeln, sie dann ambulant weiter zu behandeln. Unverzügliche Einleitung ist das Beste erst einmal, was wir für diese Patienten tun können. Dann die Frage immer Ost-Juanapol. Ich habe Ihnen einige Gründe, gute wissenschaftlich begründete Gründe gezeigt, weshalb auch bei Hochrisikopatienten durchaus eine antiresoptive Therapie gut ist. und auch einzuleiten ist und auch erfolgreich für unsere Patienten ist. Also Osteo-Innen haben immer Osteoanabol. Natürlich nicht. Wir haben Möglichkeiten, wenn wir sie gut begründen. Und damit haben wir sozusagen auch dafür das breite Spektrum zur Verfügung. Und damit bedanke ich mich für Ihre Aufmerksamkeit. Das ist der Blick über Frankfurt heute Morgen gewesen, möglicherweise heute Morgen gewesen. Wir wissen es nicht so genau. Aber das ist der Blick aus dem Osten über Frankfurt beim Sonnenaufgang. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Ja, ganz, ganz herzlichen Dank, lieber Herr Kurt, für den spannenden So, jetzt schaue ich mal, welche Fragen eingegangen sind von den Teilnehmerinnen und Teilnehmern. Aus Datenschutzgründen werde ich die Namen der Fragenden und der Kommentierenden nicht vorlesen, sondern direkt einfach die Fragen vorlesen. Fangen wir mal an. Vortrag. könnten Sie bitte ein Argument zur Sorge der Kiefernikrose anbringen? Ich versuche das immer zu relativieren im Vergleich zu drohenden Fraktur. Oftmals argumentieren die Zahnärzte aber dagegen. Ja, das ist ein großes Dilemma, Da bin ich ganz bei Ihnen, obwohl wir jetzt mittlerweile, seitdem wir diese Kiefernekrosen haben und das erste Mal aufgetreten sind, sie tatsächlich 2005 und öffentlich diskutiert, versuchen wir seit dieser Zeit, das zu relativieren. Ich glaube, das beste Argument ist, dass die Zahnärzte bitte mal ihre eigene Leitlinie dazu lesen sollen. Es gibt nämlich mittlerweile die dritte Version einer Leitlinie zum Thema antiresorptiv bedingte Kiefernekrosen und da steht relativ klar drin, wie man damit umzugehen hat, was man tun sollte, gerade auch, wenn man zum Beispiel eine Intervention am Kiefer macht. Soll man das absetzen, soll man es aussetzen, soll man weitermachen? Tatsächlich, wenn man es genau betrachtet, und ich könnte Ihnen da jetzt auch noch ein paar schöne Studien zu zeigen, ist es natürlich so, dass das Risiko bei diesen Patienten, die wir bereits auf Medikamenten haben, für eine Fraktur, wenn man es aussetzt, die Medikation natürlich deutlich höher ist als das Auftreten einer Kiefernekrose. Wenn man dann der Leitlinie folgt und die Zahnärzte ein wenig sozusagen mit Bedacht das machen, zum Beispiel, wenn man einen Zahn zieht bei einer Zahnextraktion, zum Beispiel ein Antibiotikum vor eine gewisse Zeit dazu gibt oder eben, und das machen sie jetzt hoffentlich zunehmend, zumindest die modernere, die neuere Generation, diesen offenen Knochen dann verschließt mit dem Zahnfleisch, dann ist das Risiko sehr, sehr gering und wir haben hier praktisch fast überhaupt kein Auftreten mehr. Klarer Statement von Seiten der Leitlinie und der Mundkiefer-Gesichts-Hirurgen. Auf keinen Fall eine Therapie unterbrechen. Man sollte vielleicht nicht den Zahn ziehen und am nächsten Tag ein Dinosum abgeben, aber sozusagen insgesamt sollte die Therapie weiter fortgeführt werden. Hier kann ich nur da dass wir mehr und mehr tatsächlich mit unseren Zahnärzten in die Kommunikation treten müssen und ihnen auch mal ab und an zeigen, dass sie auch vielleicht leichtlinienorientiert arbeiten und unsere Patienten aufklären. welche Abstände empfehlen Sie bei der Dexamessung? Gut, da kommt es ein bisschen drauf an, wie man es sagt. Wir haben eine klare Vorgabe von dem gemeinsamen Bundesausschuss, wenn man also eine Dexermessung hat, die noch im osteopenen Bereich, also noch nicht so schlimm ist, sollte eine nächste Dexermessung erst nach fünf Jahren erfolgen. So, das ist mal eine Aussage. Trotzdem steht da auch drin, wenn Sie das Gefühl haben, dass eine Osteoporose sich gegebenenfalls verschlechtert haben könnte. Dann können Sie durchaus hier argumentativ auch das bereits nach einem Jahr oder nach zwei Jahren machen. Ich mache bei meinen Patienten, die ich zumindest auf ein Medikament gesetzt habe, das immer nach einem Jahr, regelmäßig ein Jahr bei einer Patientin, einem Patienten, der noch nicht auf einer Therapie ist, mache ich nicht und schätze das ein wenig ab. Wenn also das Risiko nicht hoch genug ist, sage ich, wir machen es in zwei Jahren. Oder wenn es tatsächlich eine 60-Jährige ist, die schon mal da ist und sagt Mensch, das interessiert mich, ich das gelesen, ich mache mir Gedanken darum, meine Mutter schon und ich weiß nicht was, dann sage ich auch durchaus mal, wir machen es erst in fünf Jahren. Das, was man machen sollte zum Einstieg, und das ist leitlinienorientiert bei uns, 70 sollte jeder Mann und jede Frau zumindest einmal sich eine Evaluation unterziehen. Dazu gehört ein bisschen mehr auch als nur die Dexermessung, aber sie ist sicherlich der einzige wirklich quantitative Parameter, den wir haben. Aber die Risikofaktoren, die ich Ihnen eben gezeigt habe, sollte man auch mal abfragen. ist auch die Empfehlung zu Kraftsport zusätzlich zu den Medikamenten in den Leitlinien genannt? Also die Bedeutung von Kraftsport als Präventiv- und Therapiemaßnahme. Absolut. Sie gehört als Basis Therapie immer mit dazu. Ich würde jetzt nicht mal sagen, explizit Kraftsport, wobei das natürlich besonders gut ist. Gar keine Frage. Muskel und Knochen sind eine Einheit und je kräftiger unsere Muskulatur ist, umso besser schützen wir unseren Knochen. Insofern haben Sie natürlich vollkommen recht. In der Leitlinie steht die Empfehlung zur körperlichen Aktivität. Die gleiche Empfehlung finden Sie im Disease Management Programme Osteoporose. dass also körperliche Aktivität eingeleitet werden soll, empfohlen werden soll, angeleitet werden soll. Und wir haben tatsächlich sogar eine neue Leitlinie zur körperlichen Aktivität bei, jetzt fällt mir der genaue Titel, bei älteren Menschen sozusagen, die uns relativ klar vorgibt, was für Therapieeinheiten wir zum Beispiel nutzen können, unseren Knochen zu erhalten. Also insofern ja, auf jeden Fall. steht in der DVO-Leitlinie und wir haben eine eigene Leitlinie zum Thema körperliche Aktivität für diese Patienten. Dann ist eine Frage, ein bisschen über den Tellerrand Osteoporose hinaus von Osteoporose, wie sehen Sie als Experte die dauerhafte Gabe Bisfosfonaten oder Denosoma bei Knochenmetastasen. Beim Mammakarzinom geben wir zum Meta IV Q84, aber jahrelang, es sei denn die Patientin bekommt eine Nekrose. Haben Sie sonst Bedenken, ist es von Nutzen, auch wenn die Patienten keine neue Ossere Metastasen entwickeln. Vielen Dank. Da komme ich eigentlich her. Ich habe tatsächlich das Ibandronat in Tierversuchen, also in den Vorversuchen tatsächlich mitentwickelt für die Knochenmetastasierung. Das ist sozusagen mein Einstieg in die Knochenwissenschaften gewesen. also bei Knochenmetastasen muss man ja leider sagen, dass das eben nicht in den Griff zu bekommen ist. Klar, Bestrahlung haben wir, klar. ab und anspricht auch mal eine Chemotherapie an. Aber schlussendlich sind das natürlich Dauertherapien bis ans Ende des Lebens, das muss man sagen. zum Beispiel die Zolledrohnsäure haben wir ja früher alle vier Wochen gegeben, genauso wie die Ibandrohnsäure. Mittlerweile haben wir sehr, sehr gute Daten schon seit einigen Jahren für längere Intervalle, sodass man zum Beispiel das nur alle drei Monate geben muss. sind auch Studien unterwegs, dass man für das Dinosomab entsprechend längere Intervalle hat. Aber, und das wissen wir auch, das Ganze hat eben auch zusätzliche positive Effekte. Also wir wissen, dass nicht nur Knochenmetastasen grundsätzlich unterbunden werden. Wir wissen, dass überleben verbessert wird. Das wissen wir schon seit Mitte der 90er Jahre durch die Arbeiten von Professor Diel aus Heidelberg damals, die uns eben klar gezeigt hat, dass unterm Einsatz damals noch vom Clodranat tatsächlich nicht nur weniger Knochenmetastasen aufgetreten sind, sondern die Patienten einen deutlichen Überlebensvorteil hatten. Und jetzt sehen wir eben auch gerade bei der sogenannten Chemotherapie induzierten Osteoporose, zum Beispiel unter Aromataseinhibitoren, dass nicht nur die Knochendichte erhalten bleibt, sondern eben auch das Überleben von Mammakrazinompatienten verlängert wird. Also der Einsatz auf jeden Fall ganz wichtig, sowohl bei der chemotherapieinduzierten Osteoporose oder aromatase-induzierten Osteoporose, wie auch bei der Knochenmetastase, bei der Knochenmetastase dann tatsächlich auch eine lebenslange sozusagen Therapie, weil auch da, wenn man das Dinosomab absetzen würde, auch wahrscheinlich da ein Rebound entsteht. Dafür haben wir nur Kasuistiken und keine wirklich großen Datenlage. In Ergänzung kam die Frage unter Aromatasehemmern. Wie häufig empfehlen Sie eine Dexamessung bei normaler Dichte oder bei Osteopenie? Also gibt es klare Vorgaben von Seiten der Arbeitsgemeinschaft gynekologischer Onkologen, die sagen, man sollte einmal eine Dexamessung machen. Wenn ein gewisser Wert unterschritten ist, sollte man auf jeden Fall eine Therapie einleiten. Es gibt gerade ein gutes Statement-Paper von Professor Hatschi. veröffentlicht worden, dass die aktuellen Daten noch einmal zusammenfasst. Da ist das drin. Also ich würde tatsächlich hier bei diesen Patienten unter Aromataseinhibitoren einmal im Jahr eine knochendichte Messung machen, weil die Knochendichte wahnsinnig schnell verloren geht unter diesen Therapien und deswegen macht es Sinn das Ganze zu bewahren. Eine praktische Frage aus dem Klinikalltag, eher unfallchirurgisch orientiert. Und zwar, Ja, Ausrufezeichen. Also wie ich eben gezeigt habe, so schnell wie möglich. Wir brauchen keine Dexamessung, da das Risiko hier bereits so hoch ist. Und wir haben bereits seit 2006 das klare Statement in unseren Leitlinien, dass wir hüftnahen Frakturen, wie bei Wirbelkörperfrakturen auf jeden Fall sofort beginnen können und brauchen keine Dexamessung, weil das Risiko bereits so hoch ist, dass uns die Knochendichte nicht das Risiko noch weiter erhöht. Für uns ist die Dexamessung wichtig, weil wir sozusagen einen Basiswert haben. Und mit diesem Basiswert können wir natürlich zum Beispiel den Therapieerfolg ein bisschen überprüfen. Deswegen ist es dann schon ganz schön und ganz gut, wenn man das machen kann. Aber für die Therapie ist es nicht notwendig. Und ich ganz klar so schnell wie möglich, das habe ich bereits schon mal gesagt, also unverzüglich. Der einzige Ausnahme ist tatsächlich, wenn man die Zolidronsäure geben möchte, die machen alle nichts in Bezug auf Frakturheilungsstörungen. Da habe ich selbst ausreichend Daten dafür generiert, auch im Tierversuch. Also das macht alles überhaupt nichts. Das Einzige, was wir wissen, tatsächlich bei Eimalgabe im Jahr Zolidronsäure wird im Prinzip das gesamte Zolidronat in dem Frakturbereich, also in dem hochmetabolischen Bereich der Frakturheilung sozusagen gesammelt und steht damit dem Restknochen nicht zur Verfügung und ein gewisser Schutz könnte hier sozusagen ausgesetzt sein. Laut Zulassung heißt es, man sollte für zwei Wochen nach der Fraktur warten. Das ist aber nicht, dass es der Frakturheilung schadet noch einmal, sondern tatsächlich das gewisse Therapieeffekt, zum Beispiel an der Wirbelsäule, dann nicht zum Tragen kommen. Ansonsten bitte sofort wie möglich anfangen. Gerade auch die Osteoanabolika kann man beginnen, genauso wie das Denosumab kann man sofort beginnen. Das heißt, eine Frage, Denosumab oder lieber Bisphosphonate, wenn ich höre, was Sie zu Zolentronsäure sagen, dann doch eher mit Denosumab starten? Da wäre Denosumab in der Klinik sicherlich ein guter Effekt, das hätte da Vorteile. Man muss es bisschen abschätzen. Gerade die besonders alten Patienten haben ja dann zum Beispiel auch noch Niereninsuffizienzen oder sehr eingeschränkte Nierenfunktionen. Und da sind wir zum Beispiel mit dem Dinosumab sowieso besser dabei, weil das nicht über die Niere ausgeschieden wird und wir eine gewisse Limitation bei den Bisforsenaten, wie auch beim Tereparatid zum Beispiel, haben bei eingeschränkten Nierenleistungen. Also hier kommen sicherlich noch ein paar andere Aspekte hinzu, die wir gerade besonders bei unseren besonders alten Patienten immer ein bisschen im Hinterkopf haben sollten. noch mal nachgefragt, zu seinem Verständnis zu Dendronsäure ähnlich wirksam wie Denosumab, also von einer Effektivität, von der Wirksamkeit her? Ja, also wenn man sich die Zulassungsstudien anschaut, ist das Denosumab bei 68 % und die Zoledronsäure in Bezug auf Reduktion von Wirbelkörperfrakturen bei 70 %, wobei man hier sagen muss, das sind natürlich keine direkten Vergleichsstudien, sondern das ist aus unterschiedlichen Studien mit aber ähnlichen Patientenpopulationen sind diese Outcomes gekommen und Sie sehen das Arbaloparatid jetzt zum Beispiel hat immerhin schon 88 Prozent zumindest in der Studie, die dort für die Zulassung vorgelegt wurde. Ja, Sonnendronsäure und Dinosomab haben etwa den gleichen Effekt im Bezug auf die Reduktion von Frakturen. eine ganz interessante Frage zum Dinosomab. schreibt, weiß man, ob die Knochendichte nach Absetzen von Dinosomab? Dann einfach auf den Wert sinkt, den man hätte, wenn man das Medikament nie bekommen hätte. Oder trotzdem besser oder sogar schlechter. Das ist eine tricky Frage, aber eine gute Frage. Tatsächlich wissen wir natürlich nicht, wie sich jetzt, Sie haben die Daten eben gesehen, über zehn Jahre die Knochendichte unter Placebo entwickelt hätte. Wahrscheinlich wäre die Knochendichte weiter abgefallen, das muss man tatsächlich sagen. Das, man sieht an der Wirbelsäule sowie an der Hüfte, ist es auf jeden Fall so, dass nach Absetzen nach einem Jahr die Knochendichte tatsächlich unter den Ausgangswert von vor zehn Jahren abfällt, deswegen Rebound. Ob das jetzt ohne Therapie, also Placebo über zehn Jahre, etwa der gleiche Effekt wäre, kann man sich vorstellen, wäre vielleicht eine der Erklärungen dafür. Man muss natürlich sagen, dass es hier wahnsinnig schnell geht. Das heißt, Dinosomabknochen, der oder dieser Dinosomabknochenstoffwechsel, der hier existiert, ist dann schon sehr, sehr aggressiv. Aber vorstellbar rein aus noch in biologischer Sicht, kann ich mir das schon so sein, dass es da vielleicht tatsächlich auch das Niveau gibt, was eine Placebotherapie über zehn Jahre eben, sag mal, hinterlassen hätte, wo das geendet wäre. Also ganz interessanter Interpretationsansatz. Vielen Dank dafür. Beim Dinosomab fragt nach der Pathophysiologie hinter dem Rebound von Dinosomab. Ja. Das wissen wir leider nicht. Wir wissen nicht, was das nun bedeutet. das zum Beispiel, also ich sag immer, wenn man Herr der Ringe sieht, dann sieht man immer, dass vor dem Tor auf einmal diese ganzen bösen Menschen sind, dann geht das Tor auf und dann stürmen die alle da rein. So ein bisschen ist das meine Vorstellung davon, dass wir die Osteoklasten tatsächlich sozusagen hindern daran, dass sie etwas tun und dem Augenblick, in dem man sie dann loslässt, dass sie dann überschießend entsprechend resorbieren, so würde ich mir das erklären. Eine abschließende wirkliche Erklärung haben wir dafür nicht. Es ist auf jeden Fall so, dass sowohl die Knochenstoffwechselparameter, also gerade Resorbtionsparameter, wahnsinnig in die Höhe gehen, wenn wir das nicht haben. Das heißt, es wird einfach vermehrt knochenresorbiert. Den genauen Mechanismus, warum das so ist, den gibt es bisher noch nicht. Also wir wissen es nicht so genau. Dann ist noch mal eine Nachfrage gekommen zu dieser praktischen Situation in der Unfallchirurgie, wenn Sie einen frischen Frakturpatienten haben, dass man direkt startet, das ist, glaube ich, verstanden worden. Starten nach Vorstellung konsiliarisch beim Zahnarzt oder einfach darüber hinwegsetzen und sagen, das ist jetzt wichtiger und dann später den Patienten nach Beginn der Therapie zum Zahnarzt schicken? So würde ich das machen. Ich meine... Natürlich sehen wir die Patienten auch, und wenn sie einen desolaten Zahnstatus haben, wäre ich vielleicht erst mal zurückhalten und würde nur eine Empfehlung in einen Brief schreiben. Aber ansonsten kann man, glaube ich, immer anfangen und noch einmal nach einer Dinosomab, nach zwei Dinosomab oder nach der ersten Therapie mit Solidronsäure oder bei einem Thereparatit, was man einsetzen könnte, da passiert es ja nun sowieso nicht. Da hat man noch immer genug Zeit danach, die Patienten auch darauf hinzuweisen, sie sollen bitte sich nochmal bei ihrem Zahnarzt vorstellen. Auf jeden Fall hat der Knochen dann schon mal einen guten Schutz mitbekommen und wir haben auch eine gewisse Zeit, dann alles weitere noch mal zu tun, zum Beispiel eine Knochendichtmessung zu machen oder die Patienten beim Zahnarzt vorzustellen. gibt es auch bei Osteoanabolatherapie Kiefernekrosen? Sehr, sehr gute und sehr, sehr wichtige Frage. Ja, es ist zumindest auch im Beipackzettel vom Homo sozomap, von dem Evenity mit vermerkt. Warum? Weil die eine oder andere tatsächlich in der Studie auch aufgetreten ist. Aber, und wenn Sie sich an mein Bild, an meinen Schema erinnern, als ich erklärt habe, dass das ein dualer Effekt ist. Auch hier haben wir ja einen antiresoptiven Anteil. könnte ja nun genauso wirken wie bei einem Bisfosfonat oder beim Dinosumab. Deswegen gibt es, es sind vielleicht zwar deutlich weniger, aber in den Studien auch ein paar einzelne Kiefernekrosen aufgetreten, die dann dazu geführt haben, dass das Ganze auch in dem Beipackzettel in der Zulassung entsprechend vermerkt ist. Das heißt, hier gibt es das auch fürs Rhabhormozumab. Aber ich möchte noch einmal klar betonen, das Auftreten in der Osteoporosetherapie ist so gering, dass man sich erst einmal keine großen Gedanken darüber machen sollte. Ja, wenn es einen Patienten trifft, ist das sehr unangenehm, überhaupt kein Zweifel. Sind die Bilder, die wir kennen, sehr unangenehm. Da gibt es gar keinen Zweifel. Aber es trifft eben nicht die Masse. Es trifft einen ganz kleinen Anteil. Und wenn wir die Therapie nicht einleiten, werden sicherlich 20 bis 25 %... nach der ersten Fraktur eine zweite Fraktur innerhalb eines Jahres oder der ersten beiden Jahre ereilen. Und dann muss man sich tatsächlich fragen, das hätte man verhindern können. Also insofern, ja, Kiefernekrosen ist ein Thema, keine Frage, aber es ist so gering und es sollte uns nicht davon abhalten, die Therapien einzuleiten. noch mal in die gleiche Richtung. Wann sollte man von einer Osteoporosebasis Therapie mit Calcium und Vitamin D Nach einer Fraktur auch eine spezifische Therapie umstellen? Gibt es da Richtwerte, wie wir sie jetzt verstanden haben, eigentlich immer? Eigentlich immer, weil dann sind wir in einem Risikobereich, der eben über fünf Prozent wahrscheinlich sein wird oder gegebenenfalls sogar über zehn Prozent, nehmen wir multiple Wirbelkörperfrakturen oder eine Schenkelhalsfraktur. bei einer 70-Jährigen oder 75-Jährigen. Das heißt, die Basistherapie ist tatsächlich nur dafür da, wenn das Risiko unter 3 % ist. Und sobald eine Fraktur da ist, ist man schon relativ schnell über die 3%. Und dann wäre hier bereits die Indikation gegeben, irgendeine Art der aktiven antiostepirotischen Therapie einzuleiten. Gut, ich fiel gerade auf die Uhr und sehe, dass es schon ganz schön fortgeschritten ist. Deshalb glaube ich, es okay, wenn wir langsam zum Ende der Veranstaltung kommen. Ja, liebe Kolleginnen und Kollegen, dann darf ich mich bedanken, dass Sie dabei waren. Ich hoffe, es hat Ihnen gefallen und dass wir uns nächste Woche wiedersehen. Und ein ganz besonderes Dankeschön an Sie, lieber Herr Kurt, dass Sie mitgemacht haben zum Wiederholten Mal. War sehr, sehr spannend, tolle Sachen wieder gelernt. Ganz liebe Grüße und herzlichen Dank nach Frankfurt. Ich bedanke mich für die Einladung. Sehr gerne. Dann jetzt erstmal allen einen schönen Abend, gute Nacht und bis nächste Woche. Tschüss und auf Wiedersehen. Cheers! Wenn es Ihnen gefallen hat, abonnieren Sie unseren Podcast und folgen Sie uns auf Instagram, LinkedIn, X, TikTok oder Facebook. Für weitere Informationen und Links besuchen Sie uns auf unserer Homepage www.u2go.de