#42 Proximale Humerusfrakturen - Prof. Dr. Sehmisch & Dr. Clausen (Hannover)

OUTOGO: Hallo und herzlich willkommen zu unserem Podcast von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO, Ihrem Fachpodcast zum Thema Orthopädie und Unfallchirurgie. Dieser Podcast enthält zum Teil subjektive Expertenmeinungen und ist nicht als Therapieempfehlung, Handlungsanweisung oder Guideline zu verstehen. O2GO übernimmt keine Verantwortung, wenn Sie Inhalte aus dem Podcast in Sachen Aufklärung, Diagnostik und Therapie im Alltag anwenden. Und jetzt direkt zur heutigen O2GO-Veranstaltung und viel Spaß dabei.

speaker-0: wunderschönen guten Abend, liebe Kolleginnen und Kollegen. Ich darf Sie ganz herzlich begrüßen zur heutigen Late-Night-Session von OU2GO, von Orthopädie und Unfallchirurgie2GO. Mein Name ist Tobias Schulte und ich darf Sie wie üblich aus der orthopädischen Uniklinik hier in Bochum vom St. Joseph Hospital herzlich willkommen heißen. Dann kommen wir direkt zu unserem heutigen Thema und zu unseren heutigen Referenten. Als Thema haben wir heute die proximalen Humorusfrakturen. Und wir freuen uns als Referenten auf Herrn Dr. Jan-Dirk Clausen aus der MHH Hannover. Im schriftlichen Programm werden Sie ja einen Prof. Stefan Semisch als Referenten finden. Der hat allerdings einen Unfall gehabt und muss leider kurzfristig ... absagen bzw. musste sich vertreten lassen. Und der Dr. Klausen, sein Oberarzt, der in der Klinik für die Schultern verantwortlich ist, hat sich netterweise bereit erklärt, den Vortrag zu halten. Also wir werden quasi das Know-how aus der MHH Hannover mitbekommen und wünschen erst mal Herrn Prof. Semisch an dieser Stelle gute Besserung. Ja, lieber Herr Klausen, das war heute Morgen schon ein toller Vortrag. Sie haben das Wort. Bitteschön.

speaker-1: Vielen Dank Prof. Schulter für die einleitenden Worte. Ich vertrete heute meinen Chef Prof. Semes, aber sicherlich in den Ideen, die wir in unserer Klinik vertreten und denke, dass die Behandlung Proximal Humerusfrakturen, das werden wir herausarbeiten, relevant ist, glaube ich für jeden, der entsprechend mit Faktoren zu tun hat und glaube, dass wir da sicherlich auch Möglichkeit haben für kontroverse Diskussionen, weil einfach noch vieles nicht ganz einheitlich ist und das hoffe ich, dass ich das auch herausarbeiten kann. Kurz zum Überblick, was erwartet Sie? Wir sprechen über die Bibliologie, Daten, Fakten. Was gibt die Literatur her? Was haben wir für Handwerkszeug, uns zu entscheiden, was machen wir im Falle an Proximal Humorostruktur? Dann gebe ich Ihnen einige Beispiele und Strategien aus unserer Klinik. Letztlich mit Raum für Diskussionen. Da kann man sicherlich auch einige Sachen anders machen, als wir sie gemacht haben. Darüber können wir gerne sprechen. Und kleinen Ausblick von meiner Seite aus. Was erwartet unsere Zukunft und was ist überhaupt wichtig? Warum sprechen wir darüber? Ich denke, das ist relevant, das zu wissen. Es ist eine relativ häufige Fraktur. Die Inzidenz steigt, sowohl mit zunehmendem Alter als auch entsprechend mit der Alterung der Gesellschaft. Wir haben eine Geschlechterverteilung, eben größt, sie ist, mit 7 zu 3, dass häufiger Frauen betroffen sind und relativ hohes absolutes Risiko für zum Beispiel eine 16-jährige Frau irgendwann in einem Verlauf eine proximal-homos-Fraktur zu erleiden. Was ist... im Falle solcher Diskussionen wichtig, so ein bisschen auf der Blick mit dem Tellerrand und woher kriegen wir die Daten überhaupt aus eigentlich großen Registern und da sind die skandinavischen Länder sicherlich Vorreiter in dieser Disziplin. Wenn man zum Beispiel in das schwedische Frakturregister schaut, sehen wir eben hier das bestätigt, was ich Ihnen auf dem letzten Slide schon gezeigt habe. Das ist eine recht häufige Fraktur hier in dieser Studie jetzt an Stelle 4. Was sind das für Frakturen? Das sind überwiegend geschlossene Frakturen, zumindest in diesen Registerdaten und im Wesentlichen niedrigen Energietraumata. Hier noch mal dargestellt auch, was sind das für Patienten? Das sind im Wesentlichen eben ältere Patienten, mit denen wir uns beschäftigen müssen. Das ist sicherlich auch tatsächlich dann hier in Konkurrenz mit der Tatsache, dass es sich im Wesentlichen niedrige Energietraumata handelt. Wenn wir darüber sprechen, was machen wir bei Proximal Humerusfrakturen, haben wir natürlich immer eine relativ große Breite an Möglichkeiten, diese zu behandeln. Sicherlich auch die konservative Therapie, die ich herausarbeiten möchte, die eine relevante Rolle im Falle dieser Faktorenentität spielt. Dann die Winkelstabile Plattenosynthese mit verschiedenen Systemen, Monoaxiale, Polyaxiale Systeme. Eine Platte, zwei Platten. Dann die Nagelosynthese, das kann ich gleich vorwegschicken, die in unserer Klinik bei der Proximal Humerusfraktur keine ganz große Rolle spielt. Das ist relativ komplex in den Händen eines erfahrenen Operateurs, der sich mit dem Nagelsystem gut auskennt, sicherlich aber auch gut möglich. Das geben auch entsprechend die Literaturdaten so her. Und dann die Frakturendoprothetik. Hier muss man sagen, insbesondere weil es sich ja häufig geriatrische Patienten handelt, fallen unsere Patienten eher die inverse Frakturendoprothetik. Da haben wir wenig Fälle, die wir mit einer Hämiprothese. heutzutage noch versorgen, einfach auch, weil die inverse Prothese mittlerweile zunehmend besser funktioniert. Worauf können wir uns stützen, wenn wir uns das Ganze anschauen? In Deutschland gibt es eine S1-Leitlinie dazu, die allerdings in Novellierung sich gerade befindet und eigentlich angekündigt ist sozusagen für dieses Jahr noch, dass wir da eine neue Leitlinie erhalten, die uns vielleicht bei manchen Fragen besser hilft als die alten, auch im angloamerikanischen Raum, hier im britischen Raum. haben wir eine Leitlinienempfehlung, die sich allerdings hier vor allem auf die unkomplizierten, dissozierten Frakturen mit Niedrigenergie und Traumarm unterstützt. Das ist das, was wir daraus lesen können und hier in dem Fall schon als vorweggeschickt, die empfehlen im Wesentlichen Situationen konservative Therapie zumindest anzubieten. Was brauchen wir, wenn wir einen Patienten haben, wo wir eine Verdacht auf eine Proximal Humusfraktur haben oder was machen wir in unserer Klinik? Klar, brauchen eine Röntgendiagnostik. In der Literatur empfohlen, drei Ebenen durchzuführen, wobei in meiner Erfahrung ist eben relativ schwierig, diese axiale Ebene aufgrund der eingeschränkten oder nicht vor allem Abduktionsfähigkeit zu bekommen, aber zumindest in True-AP und eine Y-Aufnahme. Aus meiner Sicht, und das ist das, was wir in der Klinik machen, unterstützt sich auch sozusagen in den Literaturdaten und auch die meisten Klassifikationen sind überwiegend heutzutage CT-vasiert. sollte eigentlich immer ein CT erfolgen. Wenn Sie eine Situation haben, wo Sie einen Patienten haben, der multimorbide ist, wo eine operative Therapie ohnehin nicht in Frage kommt, kann man sicherlich darauf verzichten. Aber wenn man über operative Strategien oder auch in Grenzfällen drüber nachdenkt, was kann man machen, dann immer eine CT-Diagnostik. Und was mir ganz wichtig ist, auch weil ich viele Frakturende Prothesen mache, dass man im Falle dieser CT-Untersuchung auch sich das Glenoid anschaut. Da kann man sicherlich auch komplexere Glenoiden begegnen, gerade im geriatrischen Kollektiv mit vorbestehender Ormatrose, wo man dann vorbereitet sein muss, wenn man zum Beispiel ein B2-Genoid oder ähnliches dann in der Operation hat, dass man da Augmentmöglichkeiten hat oder eine Positionierung der Glinosphäre entsprechend anpasst. Die MRT-Untersuchung ist für uns in der Klinik kein Standard, kann aber eine Rolle spielen bei Luxationsfaktoren, da die häufig begleitende, vor allem Manschettenverletzungen oder Verletzungen der Langbizepzene, Labrumverletzungen etc. aufweisen. Das kann noch mal weitere Hinweise auch hinsichtlich der Therapieplanung oder der operativen Strategie entsprechend geben. Bei Plexusverletzungen machen wir immer ein MRT, allerdings da vor allem das Plexus, das ist dann bei uns eine Hybridoperation mit den Kollegen der plastischen Chirurgie. Wenn wir uns Klassifikationen anschauen, worüber sprechen wir eigentlich, dann sind es aus meiner Sicht drei Klassifikationen, die heutzutage gebräuchlich sind. Das ist einmal die Nier-Klassifikation, die vier Hauptfaktoren definiert. Wichtig hierbei ist zu wissen, dass eben die Distortation auch eine Rolle spielt. Das heißt, wenn Sie zum Beispiel einfache, nicht distortierte Tuberkulumpfrakturen haben, dann ist das eine Nier-Typ-1-Fraktur. Wenn das allerdings deutlich höhere Distortationen sind mit über 1 cm, dann kommen wir erst in den Bereich einer Nier-4- oder 5-Fraktur. Nur, ist wichtig, dass man keine sozusagen Überklassifikation einer entsprechenden Faktur durchführt. Es braucht eine relevante Distokation. Die AO-Klassifikation immer relevant und glaube ich für uns alle wichtig als gemeinsame Sprache, damit wir wissen, eigentlich womit haben wir es zu tun, gerade wenn es vielleicht Verlegungen geht oder entsprechenden Arztbriefen Patienten angekündigt werden. Wir haben die extraartikulären unifokalen Faktoren, extraartikulären bifokalen Faktoren oder die intraartikulären Faktoren. Zunehmend in der Literatur und auch bei der Therapieplanung relevant eigentlich die Reschklassifikation, die vorgestellt wurde. Da haben wir mit den Typ 1-Frakturen die geringen oder im Wesentlichen nicht-dislozierten Frakturen, dann Typ 2, die Verkippung in der anterior-posterioren Ebene, weihl- oder warisch-impaktierte Frakturen oder die Luktationsfrakturen, die wir hier definieren. Wenn wir uns jetzt fragen, welche Therapies für welchen Patienten entscheiden, dann kann man erst mal klar, wie auch am Anfang schon eingeführt, unterscheiden zwischen biologisch jungen und aktiven Patienten und älteren und fragilen Patienten. Im Falle der biologisch jungen und aktiven Patienten überwiegend hochenergetische Traumata, die dazu führen, dass der Proximal Humus bricht, die Patienten bringen meist einen hohen beruflichen oder sportlichen Anspruch mit, vermeintlich gute Knochenqualität und die Erwartung, dass die Rekonstruktion oder die Ausheilungsergebnis langfristig und gut belastbar ist. Bei den älteren Patienten haben wir überwiegend niedrige Energietraumata. Wir haben osteoporotische Situationen. Für die Patienten ist vor allem wichtig, insbesondere wenn sie Patienten haben, die zum Beispiel aus dem geriatrischen Kollektiv kommen, dass es möglich ist, die zügig in die Selbstständigkeit wieder zurückkehren können, entweder mit der konservativen oder operativen Versorgung. Was wissen wir aus der Literatur? Vorweggeschickt zwei Studien, die so bisschen widerspiegeln, was eigentlich jeder weiß. Nur manchmal ist es ja ganz interessant, dass das jemand auch schon untersucht hat. Wir wissen hier, dass das klinische Outcome, insbesondere in der Versorgung, vor allem mit platmosynthetischen Möglichkeiten, davon abhängt, wie komplex ist die Fraktur. Das liegt irgendwie auf der Hand. Aber tatsächlich gibt es Studien, zeigen, das stimmt auch. Gleichzeitig gibt es ebenso Studien, zeigen, dass wichtig ist, Welche Patienten haben wir vor uns? Das heißt also, wenn wir Patienten haben, die viele Co-Moviditäten aufweisen, gemessen anhand dieses Charts und Co-Movidity Index, dann weisen die Patienten eine perioperativ erhöhte Mortalität auf. Und das bedeutet also, hier sollten wir differenzierter die Frage stellen, tun wir dem Patienten mit unserer operativen Versorgung überhaupt was Gutes oder ist da vielleicht eine konservative Therapie eine gute Option, unabhängig vielleicht von der Frakturmorphologie oder zumindest etwas losgelöster von der Frakturmorphologie. Wenn man über die Versorgung proximal Humorus-Frakturen spricht, kommt man eigentlich nicht vorbei an der Profa-Studie, eine grundsätzlich vom Evidenzlevel hoch angelegte Studie, ist eine randomisiert kontrollierte Studie, multizentrisch angelegt. Wir vergleichen 114 Interventionen mit 117 konservativ behandelten Patienten. Hier einmal aufgetragen, was sind das für Frakturen gewesen? Das waren mischbildüberwiegend zwei- und dreipart Frakturen, weniger... einfache Frakturen oder ganz komplexe Vier-Pan-Frakturen. Was man hier sieht, ist, dass es allerdings etwas divers war in der Versorgung. Überwiegend plattenosynthetische Versorgung mit winkelstabilen Plattensystemen, dann Hemi-Prothesen, Nagel-Ost-Synthesen und andere Ost-Synthesen, die unter anderem zum Beispiel Zerklagen oder einfache Schrauben-Ost-Synthesen fallen. Was hier nicht im Wesentlichen rauskommt, was wir später auch noch mal sehen werden in der Literatur, dass es ja eigentlich auch zu inversen Frakturprothetik gibt, dass es hier nicht wesentlich berücksichtigt. Die Patienten waren im Median 66 Jahre alt, voll ab an 24 Monate zumindest in der ersten Auskopplung aus dieser Studie. Und was wir hier sehen, ist eigentlich, dass die Patienten nach 12 und auch 24 Monaten vergleichbares, funktionelles Ergebnis aufweisen. Jetzt kann man natürlich sagen, okay, wenn wir die Studie haben, erstmal alles konservativ. Nichtsdestotrotz, wenn man bisschen tiefer in die Literatur guckt, ist es so, dass die Studie einige Probleme aufweist. Das sind 114 operative Interventionen, von einer gewissen Anzahl von verschiedenen Chirurgen durchgeführt wurden, wo nicht ganz klar ist, was hatten die für einen Ausbildungsstand, die kamen aus 30 verschiedenen Einrichtungen, hatten die alle die gleichen Winkelstabilenplattensysteme oder nicht. Und das größere Problem aus meiner Sicht eher, dass insgesamt 1250 Patienten gescreened wurden im Rahmen dieses Rollouts, aber nur 563 potenziell hätten eingeschlossen werden können und am Ende entsprechend nur 231 ausgewertet wurden. Also es gibt einen relativ hohen Dropout. Das kann man jetzt bewerten, wie man möchte, ob es dadurch einen Bias gibt oder nicht, aber man muss es zumindest wissen, wenn man diese Studie liest. Nichtsdestotrotz gibt es 2017 noch mal einen 5-Jahres-Follow-up, die diese Daten zumindest bestätigt. Letztlich muss man sagen, was zeigt uns das? Grundsätzlich, wenn die Indikation passt, ist die konservative Versorgung nicht zwingend der operativen Versorgung unterlegen. Also eine gute Option. Und man, wie Sie aus den vorhergenannten Studien rausziehen können, spart sich halt gewisse operative Risiken. Also eigentlich eine sehr gute Option. Gleichzeitig gibt es auch diesen CoqRain-Review von 2015, der das Ganze auch noch mal entsprechend beleuchtet und eigentlich das Ganze bestätigt, dass es eigentlich eine gute Evidenz dafür gibt, dass insbesondere geringdissozierte Frakturen im eher älteren Patientenkollektiv grundsätzlich gut konservativ behandelt werden können. Hannover ist ja insbesondere unter Professor Kretek bekannt dafür gewesen, dass wir relativ viele Frakturen konservativ behandelt haben. Deswegen hier mal ein Extrembeispiel in dem Verlauf aus unserem Register. Eigentlich eine Fraktur, wo wir auch nach heutigen Wissen in unserer Klinik sagen würden, sollte man eher operieren, je nach Patient, den man vor sich hat. Aber was mir ganz wichtig ist an der Folie ist, Konterative Therapie heißt nicht nichts machen, sondern wenn Sie ein gutes, funktionelles Outcome, also nicht nur Schmerzreduktion, sondern wirklich ein gutes, funktionelles Outcome hinsichtlich Alltagsfunktion bei den Patienten erzielen wollen, dann ist es wichtig, dass die Patienten gut angeleitet werden. Die brauchen eine relativ hohe Adherenz und Compliance in der Nachbehandlung. Wir stellen die Patienten heutzutage eher nicht mehr mit einem Gilchrist, sondern eher mit einer Schultertasche und einem Aktionskissen ruhig. Die sollen aber direkt im Prinzip ab der ersten Woche, wenn sie es schmerztechnisch tolerieren, pendeln, also bewegen und ein bisschen axialen Zug ausüben, weil auch aus unserer Sicht und biomechanisch ergibt das sicherlich Sinn, diese Traktion am Arm, also die Schwerkraft dazu führt, dass es ein gewünschtes Remodeling zwischen Schaft und Kalotte geben kann. Ab der dritten Woche dann Beginn mit geführten Bewegungen, also passiver Physiotherapie, und ab der sechsten Woche dann aktiver Physiotherapie. Das ist sicherlich aus meiner Sicht relevant, dass man frühzeitig bei diesen Patienten einsteigt, mit physiotherapeutischer Beübung und die Patienten auch zur eigenständigen Beübung anleitet. Wenn die Patienten dazu in der Lage sind, dann sehen wir in unserem Kollektiv eigentlich eine relativ gute Funktion im Falle von insbesondere einfach... oder wenig distozierten Frakturen, aber zum Teil auch eben, wie Sie hier sehen, im Falle von komplexer distozierten Frakturen. Damals wurde entsprechend ein Therapiesheet für die konservative Therapie etabliert. Das heißt, es gab verschiedene Möglichkeiten, auch unter Bildwanderkontrolle mit einer Rolle, die unter die Achse gepackt wurde oder achsialem Zug oder Abduktionskissen eine gewisse Reposition der Fraktur durchzuführen oder eine Remodeling zu begünstigen. Das ist allerdings auch etwas, natürlich eine gewisse Adterenz der Patienten braucht und nicht ganz unaufwendig ist. Manchmal muss man die Patienten dafür analgosidieren. Das kann man sicherlich kontrovers diskutieren, ist aber von uns 2011 entsprechend publiziert worden. Was sehen wir in der Literatur für die konservative Therapie, insbesondere im geriatrischen Kollektiv, wie Sie hier sehen? Das funktioniert. Das funktioniert auch gar nicht schlecht. Die Konsolidierungsrate ist relativ gut und das funktionelle Outcome ist auch nicht schlecht, auch im Falle höhergradiger Frakturen. Problematisch an den ganzen Studien, die wir beleuchten, ist, dass das Patientenkollektiv insgesamt relativ klein ist. Sie sehen das hier aufgetragen. Es fehlen uns also eigentlich große Daten, die vergleichen auch konservativ versus operativ und differenzierter operativ, wie das funktioniert. Aber man darf nicht vergessen, konservative Therapie funktioniert gut und ist auch entsprechend für multimorbide Patienten und oder geringdissozierte Frakturen in unserer Klinik eigentlich First-Line-Therapie. Hier sehen Sie das Ganze nochmal aufgetragen, der Versuch des Vergleiches. Hier fehlen auch wieder inverse Prothesen, die, wie Sie gleich sehen werden, im geriatrischen Kollektiv doch zunehmend eine Rolle spielen. Aber eigentlich funktioniert das alles relativ vernünftig im geriatrischen Kollektiv. Also die Consenscores, aber auch die anderen Funktionsscores sind vergleichbar und zeigen gute Ergebnisse, sowohl für die konservative Behandlung als auch für die platnossynthetische Versorgung oder die Nagelversorgung. Wie entwickelt sich das Ganze? Und das ist sicherlich ganz interessant. Ich hab's eben schon mal angerissen. Wie versorgen wir eigentlich die geriatrischen Patienten, wenn wir sie zum Beispiel operieren? Da gibt es einen Wandel, zumindest im US-amerikanischen Raum. Hier zwei größere Studien mit relativ vielen Patienten. Da sehen wir, dass wir zunehmend die Platten aus synthetischer Versorgung verlassen und eher zu einer frakturprothetischen Lösung tendieren und das im Wesentlichen im Sinne einer inversen Fraktur in der prothetischen Versorgung. Da auch sehen ist, dass die Frakturende-Prothetik tatsächlich eine reduktionäre Mortalität zeigt und eine reduktionäre Komplikation. Klar, Infekt, weil möglicherweise schnellere Operationszeiten, aber vor allem eben die Humorus-Kopf-Nikrose mit der Notwendigkeit von Folgeoperationen, weil eben ein Kopfhehalt doch nicht möglich war und dann sekundär auf eine frakturprothetische Lösung konvertiert werden muss, werden natürlich vermieden, wenn man primär schon eine Frakturprothese einbaut. die Hospitalisierungszeit bei etwas kürzer, man kann die Patienten sicherlich etwas aggressiver nachbehandeln. Das sind also die Vorteile und das ist der Trend, den wir im US-amerikanischen Raum sehen, aber sicherlich auch in Deutschland, wenn wir uns die Zahlen aus unseren Registern angucken, dass zunehmend die inverse Frakturprothetik an Bedeutung gewinnt. Hier das gleiche nochmal konservativ jetzt aufgetragen gegen endeprothetische Versorgung. Hier sehen wir einen kleinen Trend, dass möglicherweise der Funktionsscore etwas besser ist, aber auch hier wieder kleineres Patientenkollektiv, 30 versus 29 Patienten. Und der Unterschied im Constant Score ist natürlich nicht unbedingt exorbitant hoch. Das gleiche wurde nochmal bestätigt 2024. Hier etwas niedrigere Scores insgesamt, was meiner Meinung nach vielleicht nicht weniger realistisch ist, dass die Patienten sich in diesem Bereich bewegen, hängen natürlich aber auch tatsächlich vom beleuchteten Patienten-Kollektiv ab. Aber auch hier sehen wir einen kleinen Vorteil eben für die Frakturendoprothetik, wobei man da natürlich sagen muss, man muss differenzierter reinschauen, wie viele Patienten sind das und wie sind die Patienten entsprechend ausgewählt worden. Was sind aus unserer Sicht eigentlich OP-Indikationen. Ich habe das mal als möglich hier abgekürzt, weil sicherlich nichts absolut ist, weil Sie immer den Patienten selber mit betrachten müssen, was hat der von Funktionsanspruch, was bringt der für Begleiterkrankungen mit, was bringt der für eine Knochenqualität mit. Aber vor allem dissozierte Faktoren, die die Tuberkula betreffen, sind sicherlich eigentlich OP-Indikationen, Dissokation des Kalottenfragmentes mit Adlatusversatz oder Achsabweichung eben als Indikator für die Möglichkeit der Ausbildung einer Homos-Kopf-Nikrose, Head-Split-Frakturen, Luktationsfrakturen, das versteht sich, denke ich, von selbst. Ähnlich wie neurovasculäre Begleitverletzungen, die gegebenenfalls adressiert werden müssen, ist sicherlich, wenn man zum Beispiel aufwendig eine Gefäßrekonstruktion machen muss, es wichtig, dass man eine stabile Fraktursituation erzeugen kann. Wir wissen aus der aktuellen Literatur, auch aus Untersuchungen von Herrn Lilian Cuthagen, dass wir... eigentlich, wenn wir ostentätisch vorgehen, unbedingt eine mediale Abstützung brauchen, weil ansonsten die Versagensrate signifikant höher ist. Das kann man erreichen, indem man ein großes Kalkasegment hat und oder auch Augmentationen durchführt, mit zum Beispiel allogene Knochen, wie wir es in unserer Klinik machen. Man kann auch Doppelplattenostentese machen, die dann noch mehr Stabilität bieten, offene Frakturen, selbst erklärend und Versagen der konservativen Therapie, denke ich auch. Wenn wir jetzt über die Operation sprechen, müssen wir uns die Frage stellen, können wir den Kopf erhalten oder müssen wir primär prosthetisch vorgeben? Günstige Voraussetzungen für den Kopferhalt sind sicherlich eine intakte Kalotte, eine gute Knochenqualität vor allem lokal. Das Wiederherstellen ist, das hatte ich eben schon gesagt, der medialen Säule, also mediale Abstützung. brauchen unbedingt medialen Support und auch eine intakte Rotatorenmanche, weil ansonsten die Funktion natürlich entsprechend erwartbar schlecht ist, wenn die Patienten zwar möglicherweise sogar ein gutes Repositionsergebnis haben, aber begleitende Manschettenschäden, dann werden die nicht so gut bewegen wie Patienten, eine intakte Manschette haben. Kritische Konstellationen hinsichtlich des Kofferhaltes sind ausgediebte Primazonen, die komplette Separation des Kalottenfragmentes, die Perfusion kommt da überwiegend von medial. Wenn das primär schon erwartbar schlecht ist, dann muss man eben postulieren, es ist ein hohes Risiko für die Ausbildung, dass man hohe Kopfnikrose gibt. Herzblutfrakturen, kurzes Kalker-Segment und entsprechend... jetzt hat sich das hier verabschiedet, einen Moment. Weihlisch-impaktierte, vier-Part-Luxationsfrakturen, begleitende Glenoidfrakturen, da ist so bisschen der Cut-Off bei 5 mm, wenn man tiefer in die Literatur reinguckt. Fortgeschrittene Ommatrosen und Luxationssituationen über 48 Stunden, weil einfach auch hier die... Wahrscheinlichkeit der Ausbildung nach Homoos-Kopf-Nikrosin relativ hoch ist. Wenn wir operieren, was sind so Aspekte, auf die wir achten? Wir versuchen eigentlich, diese Distanz-Tuberkulom-Kalotte wiederherzustellen. Wir versuchen, die Achse adäquat zu rekonstruieren und eben dieses mediale Segment, diese Piper-Region, auch adäquat wiederherzustellen und oder eben zu augmentieren mit allogäben Knochen. Jetzt einige Beispiele aus unserer Klinik. Gerne mit einem Anschluss kontroverser Diskussionen, ob man das so machen kann und sollte oder vielleicht hat jemand auch bessere oder andere Ideen zu den einzelnen Fällen. Wir haben hier einen 84-jährigen Patienten, der NCT hatte daher die Frakturklassifikation wie dargestellt, den wir konservativ behandelt haben. Man sieht hier eigentlich nach sechs Wochen eine zunehmende warische Impaktion. Das Tuberkulom steht relativ hoch, insgesamt eine verkürzte Situation, konsolidiert nach drei Jahren, wo man eigentlich bildmorphologisch sicherlich davon ausgehen würde, die Funktion ist möglicherweise nicht ganz gut. Das ist aber eben das Interessante an dieser Situation, dass es häufig nicht zwingend eine Korrelation zwischen dem bildmorphologischen Befund und dem gibt, was die Patienten da oder funktionell zeigen. Das ist etwas, was man sehr differenziert betrachten muss. Das Röntgebild korreliert nicht zwingend mit der Funktion. Da sollte man sich drosseln, dass man keine entsprechende Übertherapie macht. Auch solche Situationen können von Patienten gut toleriert werden. Man kann das Ganze auch übertreiben mit der konservativen Therapie. Das ist aus meiner Sicht eine klare Indikation für eine operative Versorgung. Das war ein 51-jähriger polytraumatisierter Patient, der sekundär zuverlegt wurde. in dieser Situation einfach steif entsprechend zu uns kamen. Das initiale Bewegungsausmaß war so, dass es sicherlich etwas, was erwartbar, schlecht ist und was man so nicht lassen kann und wo man primär hätte eher auf eine operative Versorgung, wenn man isoliert diese Situation betrachtet, hätte gehen sollen. Da bleibt aus meiner Sicht dann auch beim jungen Patienten nur die Implantation einer Frakturprothese. mit Rekonstruktion der Tuberkula, insbesondere bei den jungen Patienten oder zumindest der Rota-Tolman stellt er an die vorhandenen Frakturepiphysen, die es ja gibt, da wir da einfach wissen, dass die Funktion besser ist, insbesondere auch wenn die Tuberkula-Knöchel reintegrieren. 42-jährige Patientin jetzt in diesem Fall mit dieser Faktorsituation, das ist eine bifokale Situation im CT nicht intraartikulär. Wir haben hier einen Adlathusversatz, aber eine gute mediale Abstüttssituation. Also Kalkarregion ist eigentlich relativ intakt. Das ist etwas, was aus meiner Sicht klar eher für eine operative Versorgung und dann eine winke stabilen, in diesem Fall mit einem Monooxian winke stabilen System, was die synthetische Versorgung indiziert. Und die Patientin bewegt nach vier Wochen eigentlich schon relativ gut. Wir behandeln die alle früh funktionell nach. Aus meiner Sicht gibt es wenig Indikationen, wo man Patienten nach einer operativen Versorgung ruhig stellen sollte. Denn auch hier ist einfach wichtig, ähnlich wie bei der konservativen Therapie, dass sie frühzeitig beüben. Hier noch mal der Vergleich. Drei Monate konservativ bei einer entsprechenden Fakturentität und vier Wochen postoperativ, soll einfach zeigen, Es ist wichtig, einfach für den Patienten die richtige Entscheidung zu treffen. Noch ein kleiner Exot, haben einen 57-jährigen Patienten mit einer schweren Phänomenie, einem Infekt geträgerten Krampfgeschehen, der zur ECMO-Therapie sekundär verlegt wurde, uns dann verzögert vorgestellt wurde mit dieser bilateralen posterioren Luftholzonsituation, hier auch mit Glynoidfrakturbeteiligung, sicherlich über 5 mm, der eine OP-Freigabe erst nach zwei Wochen bekommen hat. Da stellt sich natürlich, wenn Sie diese Bilder sehen, so bisschen die Frage, was macht man mit so einem Patienten, 57 Jahre, eigentlich relativ jung, formalen hohen Funktionsanspruch, kein bekanntes Krampfleiden, sondern mit Infektgeschehen, macht man das konservativ? Glaub ich sicherlich keine Option. Es sei denn, der Patient ist einer operativen Versorgung gar nicht zugänglich. versucht man das osteoenthetisch zu lösen, macht man eine anatomische Frakturversorgung bei einem jungen Patienten oder eine inverse. Wir haben uns hier für die bilaterale inverse Frakturprothetik entschieden, auch wieder mit Rekonstruktion der Tuberkula. Dafür möchte ich gerne noch mal eine Lanze brechen. Ich halte das für relativ wichtig, man die Tuberkularregion rekonstruiert, weil einfach die funktionierenden Ergebnisse sowohl in unserem Kollektiv als auch in der Literatur besser sind. Und so ein Patient kann dann auch mit einer beidseitigen Schulterfunktion mit einer beidseitigen Endoprothetischen Versorgung gut bewegen. Das ist sicherlich, muss man klar sagen, ein sehr, sehr gutes Ergebnis, was so jetzt nicht für jeden Patienten reproduzierbar ist. Wenn man sich da die Daten anguckt, und das ist auch das, was wir machen, wenn wir den Patienten faktur-endoprothetisch behandeln, ist es in meiner Beratung so, dass ich den Patienten sage, dass das Ziel ist, dass man bis zu Horizontalen kommt. Das ist auch das, was die Literatur gut und verlässlich hergibt. dass die Patienten zum Kopf kommen und zum Gesäß, also körperlichen, intact ist. Ich denke, ist das, wir, wenn wir den richtigen Patienten auswählen, ganz gut mit der Faktur an der Prothetik lösen können. Wenn wir uns jetzt noch mal angucken, das Ganze so bisschen zusammenfassend, Therapieempfehlung bei Foxyman Humus-Fraktur absolut nicht ganz einfach, aber ich glaube, dass die konservative Therapie, und das gibt ja auch die Literatur her, und in unserem Kollektiv machen wir auch etwa 60, vielleicht etwas mehr Patienten, je nachdem, wie man sich die Altersstruktur anguckt, konservativ gering dissozierte, damit stabilere Fraktursituationen, ohne relevante Achserweichungen, mit keiner relevanten Distortation der Kalotte. Mit integrierten oder zumindest Tuberkula, die vernünftig im Verbund stehen, oder Patienten, keinen Funktionsanspruch haben, sollte man erst mal konservativ therapieren. Ostsynthetische Versorgung sollte man anstreben, entsprechend bei den Kriterien, die wir schon genannt haben, also Dislokation vor allem der Tuberkularregion, Achseweiche in der Kalotte, Adlathusversatz, Dendroxationsfrakturen, norvaspulären Beteiligungen, metaphysiära Trümmerzone, was schwierig sein kann, was auch die Frakturprothetik schwierig macht. Wenn Sie eine Situation haben, große metaphysiäre Traumatzone, dann kann es manchmal sinnhaft sein, einen Rekonstruktionsversuch zu machen. Und die metaphysiäre Region, weil fast alle Prothesen metaphysiär verklemmend sind, insbesondere die nicht eben im Proximal Humorusersatz sind, dass man dort erstmal einen Bonestock schafft. Situationen, die eine fehlende mediale Abstützung haben, weil die einfach dazu tendieren, Verlauf sekundär zu distruzieren. und natürlich auch offene oder pathologische Frakturen, die entweder ostosynthetisch im Fall der pathologischen Frakturen und oder dann endoprothetisch behandelt werden sollen. Was haben wir für Möglichkeiten? Wir haben eine linkestabile Plattenostosynthese, die wir machen können. Da hatte ich schon angesprochen, es gibt verschiedene Systeme, Monoxyan, Polyaxianer, die sicherlich alle ihre Berechtigung haben. Zementaugmentation möchte ich nun kurz anreißen und spielt bei uns eigentlich keine Rolle. Wenn wir in irgendeiner Form augmentieren wollen, dann führen wir eigentlich ein Bone-Grafting durch, in aller Regel mit Allergen und Knochen, vor allem eben die mediale Situation wieder herstellen zu können. Und das funktioniert in unseren Händen auch ganz gut. Die Nagel aus den Telen sind wie gesagt Lektionssituationen deutlich mehr atlatuspersatz, metaphysiäre Traumatzonen, Heldspitfrakturen, eine schwere osteoporotische Situation, wo sie keine gute Verankerung der Kolotte erzielen können, dann große Kolottenimpressionen oder eben die verhagten älteren Lektationen aufgrund der hohen Wahrscheinlichkeit der Ausbildung einer Homooskopfnikrose. Wichtig hierbei aber immer noch, das ist kein absoluter Leitfaden, sondern es geht auch immer noch darum, den Patienten selber zu sehen, Patienten Anspruch, Begleitumstände. Und eigentlich muss man sagen, ist die Versorgung des Proxima Numerus weiterhin eine sehr, sehr individuelle Patientenentscheidung, die man auch gut mit den Patienten besprechen muss. Das sind aus meiner Sicht relevante Punkte, die man mitnehmen sollte. Also Beachtung der Indikation für operative Versorgung. Es gibt einfach klare Indikationen, da sollte man eher operativ versorgen. Das sollte man den Hinterkopf behalten. während gleich die Konservative-Therapie im Falle multimobiler Patienten oder auch geriatrischer Patienten immer eine gute Option ist. Wichtig, wenn Sie ostenthetisch versorgen, Sie brauchen eigentlich eine gute mediale Abstützung. Sie müssen die Kalotte wieder aufrichten und die Tuberkularkalottendistanz sollte wieder hergestellt werden. Das funktioniert immer besser, wenn die Knochenqualität gut ist. Da habe ich jetzt keine Literaturdaten Ihnen gezeigt. müssen Sie mir jetzt glauben. Was wichtig ist, wenn Sie da über die Therapieentscheidung nachdenken, dass die Ergebnisse der Konversion von konservative Therapie auf Prothese oder die primäre Fraktur in eine Prothetik eigentlich immer besser ist als sozusagen die Konversion einer ostenthetischen Versorgung auf eine Prothese. Sowohl hinsichtlich Infektwahrscheinlichkeit, das ist denke ich klar, weil das eine Reoperation ist, aber auch hinsichtlich des funktionellen Outcomes. Was wofür ich noch mal eine Lanze brechen möchte, und das ist nicht meine Idee, sondern es viele Ideen, auch im europäischen Raum und angloamerikanischen Raum, eigentlich brauchen wir große, multizentrisch angelegte Studien, Registerstudien, die uns mehr Informationen darüber geben, für welchen Patienten, in Abhängigkeit der Knochenqualität, des Funktionsanspruches, eigentlich welche... dieser genannten Therapieoption relevant. Das müssen wir im Moment noch so bisschen alleine mit den Patienten erarbeiten, aber da gibt es sicherlich gute Ideen und da bin ich gespannt auf die Daten, wenn sie irgendwann kommen, was die Kolleginnen und Kollegen hier rausfinden, die uns vielleicht etwas mehr Hinweise dazu geben können, was ist für welchen Patienten die richtige Option. Damit möchte ich schließen und den Raum für Fragen öffnen, die es, denke ich, wird und bin da bereit, auch mich kontrovers über die die gezeigten Beispiele zu unterhalten. Vielen Dank.

speaker-0: Ja, ganz, ganz herzlichen Dank für den spannenden Vortrag und ich bin sicher, da werden wir die ein oder anderen Fragen haben. Wir hatten heute morgen schon mal die Frage, welche Orthese bei der konservativen Therapie die empfehlenswerte ist. Ob das ein Gilchrist ist oder ob das Abduktionskissen sind. Was halten Sie von den verschiedenen?

speaker-1: Ja, fand ich eine sehr gute Frage auch heute Morgen schon. Wir haben den Gelkris ein bisschen verlassen. Aufgrund A der Innenrotationsstellung, aber auch weil wir häufiger gesehen haben, dass das Hautirritation macht, dass die Patienten damit nicht gut zurechtkommen. Ich glaube, wie gesagt, entscheidend bei der konservativen Therapie ist, dass die Patienten früh beüben. Wenn wir geringdistanzierte Frakturen haben, ist es aus meiner Sicht ausreichend, die Patienten in der Schultertasche zu versorgen, aus denen sie sozusagen herauspendeln können. Manchmal kann es Sinn machen, wenn die Tuberkulafrakturen oder Tuberkulabeteiligungen haben, da zumindest in der Anfangsphase eine sekundäre Bis-Lokation etwas zumindest minimieren wollen in der Wahrscheinlichkeit, eine Abduktionskiste anzulegen. Aber ich glaube, die meisten werden bei uns, so kann ich sagen, mit einer Schultertasche versorgt. Und ansonsten mit einer Abduktionskiste in der Gilchrist-Verband spielt eher keine Rolle mehr bei uns.

speaker-0: Dann ist eine Frage eingegangen, was verwenden Sie zur Allergenaugmentation?

speaker-1: Wir verwenden da allogene Spongiose, entweder einen halben Hüftkopf oder einen entsprechenden Spahn, den man ja sozusagen im Markt eigentlich frei bekommt. Meistens mache ich so, dass ich je nach Defektgröße und sich dann, zeigend der lokaler Knochenqualität, eher zum halben Hüftkopf tendiere, dass ich wirklich eine gute Augmentation der Kalotte habe und dann die Tuberkola darüber verschließe und dann die plattenosynthetische Versorgung durchführe.

speaker-0: Da haben Sie gleich den Punkt zur nächsten Frage schon gegeben und zwar die Frage lautet, wie refixieren Sie die Tuberkula bei einer RSA?

speaker-1: Da gibt es relativ viel Literatur und verschiedene beschriebene Techniken. Aus meiner Sicht ist es wichtig, dass sie, egal ob sie entweder zementiert oder unzementiert arbeiten, aber sie brauchen, wenn sie eine Tuberkularintegration haben wollen, eigentlich so eine Dachziegenartige Vernetzung der Tuberkular mit dem Schaft, also ein Bone-to-Bone-Interface, weil die Tuberkularheil nicht sozusagen isoliert an selbst an der HA-beschichteten Fraktur in der Prothese, wenn sie eine haben, ein sondern ich mache es immer so, dass ich sowohl die Löcher der Fraktur in der Prothese nutze, da horizontal und vertikal zu verspannen, aber additiv noch einmal eine Zerklage mit Fibervaya oder entsprechendem Vergleichsprodukt in den Schaft lege. Das ist mir ganz wichtig. Ich mache es dann so, dass ich das vorlege und die Zerklage den Prothesenschaft lege. dass sie nicht einen Zug der Tuberkula an der möglicherweise schlechten, kortikaleste Schaffbereich ist, haben und das Ganze dann verspanne. Wichtig, glaube ich, wie gesagt, Bone-to-Bone-Interface und eine Verspannung in beiden Ebenen. Sie wollen eine Migration der Tuberkula nach superior, aber auch nach anterior, posterior verhindern. Da brauchen Sie sozusagen horizontal und vertikale Verspannung.

speaker-0: Dann ist eine Frage eingegangen, wenn Sie eine Platte machen, eine Plattenostosynthese, wie refixieren Sie die Rotatorenmanschette an der Platte und machen Sie das immer oder gibt es Fälle, wo Sie die Rotatorenmanschette nicht an der Platte refixieren?

speaker-1: Sicher gibt es Fälle, wo ich die nicht zwingend an der Platte fixiere. Es hängt meiner Meinung nach davon ab, was für ein roter Tormannschleppendeffekt sie haben. wenn sie große Tuberkulafragmente haben, die sie sicher sozusagen mit über die Plattenlöcher verschrauben können, muss man das nicht unbedingt additiv machen. Man kann natürlich sicherlich den Zug von den Knochenfragmenten wegnehmen, indem man noch die Ösen der Platte nutzt und das nochmal in Fiberwire-Fäden verspannt. Wenn es natürlich aber große Fragmente sind, reicht in aller Regel auch. die Schrauben aus synthetischer Versorgung.

speaker-0: Dann fragt ein Kollege, welches Bewegungsausmaß ist nach einer Osteosynthese, einer proximalen Homosfraktur zu erwarten bei einem Patienten, der jünger ist als 65 Jahre?

speaker-1: Das ist eine schwierige Frage, die man pauschal nicht so beantworten kann. Also im besten Fall endgradig frei, würde ich sagen. Aber das hängt von vielen Faktoren ab. Ich glaube, grundsätzlich ist es immer besser, man klärt den Patienten breit darüber auf, dass die meisten eigentlich zumindest eine endgradige Abduktionsschwäche behalten. Und die werden dann möglicherweise besser. Aber das Ziel sollte eigentlich sein, dass wenn Sie jetzt Patienten haben, der 40, 45, 50 ist und sie entscheiden sich für eine platinosintensuelle Versorgung, das ist ja genau das, wo wir das Problem haben, dass wir so viele Aspekte berücksichtigen müssen, für welchen Patienten ist was die richtige Versorgung. Aber das Ziel sollte natürlich sein, dass dieser Patient denn gradig frei bewegen kann. ist klar. Nichtsdestotrotz muss man sagen, was die Literatur hergibt, ist, dass viele Patienten und darüber, wir machen das so, dass wir die Primär schon darüber aufklären. dass viele durchaus auch nochmal eine arthroskopische Arthrolyse im Verlauf mit gegebenenfalls Plattenentfernung brauchen. Das ist nicht untypisch, dass die nach sechs Monaten nochmal eben arthroskopisch arthrolyisiert werden müssen und dann an Bewegungsausmaß wieder gewinnen.

speaker-0: Dann was das Pendeln bei der konservativen Therapie angeht, ist eine Frage eingekommen, wenn Sie sich dafür entscheiden, diese Pendelübungen zu beginnen. Ab wann machen Sie das und mit wie viel Kilo?

speaker-1: Erst mal der, also erst mal Schwerkraft, das ist meistens schon ausreichend. Manchmal geben wir denen eine kleine Wasserflasche in die Hand und da ist tatsächlich der Schmerz der Gradmesser. Also in der ersten Woche kann das manchmal schwierig sein, da ist jeder Patient individuell anders und natürlich sicher auch von der Frakturmorphologie abhängig, wie viel der Patient toleriert, aber so früh wie möglich denke ich. Es sei denn, man hat eben eine Indikation, die Patienten möglicherweise länger in einem Abduktionsgissen ruhigzustellen, aber wenn ich eine Schultertasche verordne, dann sage ich denen eigentlich eigentlich ab der ersten Woche Pendelübungen erlaubt. Ich glaube, das Wichtige bei der konservativen Therapie ist, noch mal darauf hinzuweisen, wir haben ja sehr gute Ergebnisse auch mit der konservativen Therapie auch in unserem Humorusregister gehabt. Die Patienten sind natürlich sehr, sehr eng geführt. Also, die haben eine hohe Art Rente und Compliance. Das heißt, die werden nach einer Woche, zum Teil nach zwei, drei Wochen und nach sechs Wochen wieder einbestellt. Und das wird relativ eng gemonitort. Wir haben da entsprechende Study Nurses gehabt. Das ist sicherlich ein Luxus, den wir uns da erarbeitet haben, der so in der breiten Masse manchmal schwierig ist. Aber das ist dennoch meiner Meinung nach exorbitant wichtig, dass die früh anfangen zu bewegen.

speaker-0: Apropos bewegen, eine Frage ist eingegangen, wie ist bei älteren Patienten und Patientinnen der Unterschied in der Nachbehandlung, wenn man vergleicht die reverse Prothese mit der Plattenostosynthese?

speaker-1: Aus meiner Sicht darf es da keinen Unterschied geben. Also die Osteopäse muss genauso wie die Faktorprothese so stabil sein, dass sie den Patienten früh funktionell nachbehandeln können. Sonst ist der Benefit aus meiner Sicht insgesamt nicht so hoch, wie er sein könnte. Also mein Nachbehandlungs- oder unser Nachbehandlungsschema ist so, dass wir die Patienten früh funktionell eigentlich nachbehandeln und eigentlich auch unabhängig von der Tatsache, ob sie die Tuberkulare fixieren oder nicht. Also die Tuberkularefixation Bei mir kann das manchmal ein Unterschied sein, wenn sie doch eine Prothese machen. Aber beim älteren Patienten sollte man auch nach tuberkularen Fixationen den Patienten nicht längerfristig ruhig stellen. Also eigentlich bei beiden frühfunktionalen Nachbehandlungen. Sowohl die Ostenthese als auch die Freitodprothese muss so stabil sein, dass das toleriert wird. Wenn sie Sorge haben, dass die Ostenthese das nicht hält, dann würde ich wahrscheinlich eher früh in der OP entscheiden. Das ist was, was ich mache bei den älteren Patienten, wenn es eine Grenzentscheidung ist. die schon aufklären darüber, dass man in der OP entscheiden kann, die lokale Knochenqualität und möglicherweise die Knorpelschäden oder die Manschettendefekte sind so relevant, dass wir doch intraoperativ konvertieren auf eine prosthetische Versorgung.

speaker-0: Dann ist eine Frage zur Doppelplatten-Ostio-Synthese eingegangen. Wann wählen Sie die Doppelplatte und wann eher die einfache Platte? Gibt es da so Kriterien?

speaker-1: Also wenn Sie komplexe Situationen haben und insbesondere wenig Kontrolle bekommen über die andere posterior Dislokationsrichtung, vielverhäufiger die posterior Dislokationsrichtung, dann ist die Doppelplatte etwas, was einem wirklich gut helfen kann, diese Dislokationsrichtung noch etwas besser einzustellen. Wenn Sie große Tuberkulominosfragmente haben, die Sie ja mit der klassischen Plattenlage der Monoaxialen oder Polyaxialen Systeme die Sie eigentlich posterior des Rückkurs positionieren, nicht adressieren können, kann auch da eine Anteriorplatte durchaus Sinn machen.

speaker-0: Dann zur Zementierung oder Nicht-Zementierung. Eine Frage lese ich mal vor. Vielen Dank für den tollen Vortrag bei einer Frakturendoprothese. Zementieren Sie als Standard bei geriatrischen Patienten immer?

speaker-1: Klar nein, aber ich weiß, dass das ein Gegenstand kontroverser Diskussionen ist. Wir zementieren nicht immer, wenn wir intakte oder überwiegend eine gute metaphysiäre Verklemmung der Prothese erreichen können. Und das ist das, wichtig ist, weil die meisten prothetischen Systeme metaphysiär verklemmend sind, dann zementiere ich die nicht zwingend. Wenn ich allerdings Sorge habe und keine ausreichende Rotationsstabilität aufgrund einer fehlenden Metaphyse bekomme, dann zementiere ich die. Da ist wichtig, auch da versuchen, Tuberkulot zu refixieren. Da gibt es diese, das nennt sich Black-Ten-Technik, das heißt, sie zementieren sozusagen bis zum Schaftende und darüber haben sie dann aber trotzdem die Möglichkeit, Bone-to-Bone-Interface zu kreieren. Das ist ein bisschen abgeleitet von, ich glaube, wie man in Pint in Großbritannien einschränkt. Das heißt Black-Ten, das kann man sicherlich googeln, aber das ist die Technik, die da dann beschrieben ist.

speaker-0: Dann fragt ein Kollege, ist der Nagel als Nagelostosynthese out?

speaker-1: Ich denke nicht. Auch da müssen Sie die richtige Frakturentität wählen. Ich glaube, wie gesagt, gibt Kolleginnen und Kollegen, wenn man sich darüber austauscht, die sehr, sehr gute Ergebnisse haben, auch beim 3- oder 4-Part-Fraktur mit dem Nagel. Und wenn Sie dann ein System haben, was einfach viele, viele proximale Verregelungsoptionen ermöglicht, dann kann das ein Verfahren sein, was in den Händen eines erfahrenen Operateurs, also mit dem nagelerfahrenen Operateur gut funktionieren kann. Ich persönlich habe bessere Erfahrungen mit der Winkelstammien-Plattenhaus-Synthese. Bei Isoliert-Subkapitalen-Faktorsituationen machen wir auch den Nagel.

speaker-0: Dann ist eine Frage, wie sieht es mit der dauerhaften Belastung langfristig denke ich in Bezug auf konservative Therapie versus Platte versus Frakturprothese aus? Also wenn Sie die langfristigen Follow-ups sich angucken und dann überlegen, wie belastbar ist so eine Schulter? Was ist da so Ihre Erfahrung?

speaker-1: pauschal schwierig zu beantworten. Aber ich glaube, dass Sie natürlich, wenn Sie eine geringdiskutierte Fraktursituation haben, die konservativ gut aushält, haben Sie da auch eine sehr, sehr belastbare Schulter bei intakterotatorischen Manschetten. Nichtsdestotrotz sollte das aber auch das Ziel sein, wenn Sie eine Ost-Synthese durchführen. Das ist meine Erfahrung, dass Sie entsprechend auch gut belastbar sind, wenn Sie eine vernünftige Knochenqualität haben und das entsprechend gut aushält. Bei der Frakturprothese habe ich gute Ergebnisse in der Belastbarkeit auch bei zum Beispiel Rolatermobilen-Patienten. Das ist ja nicht ganz unrelevant, wenn Sie in das geriatrische Kollektiv gucken, aber die lasse ich alle am Rolater laufen. Wenn die Rolatermobil sind, tendiere ich eher zur Zementierung, einfach weil ich Sorge vor diesen periprothetischen Frakturen habe. Aber die Belastbarkeit ist da nicht schlecht.

speaker-0: Dann, wie Sie das auch nach Behandlung hatten, wir gesprochen, der Trend quasi, so über die letzten vergangenen zehn Jahre, sage ich mal, die Entwicklung hingegangen ist. Würden Sie das unterstützen oder das auch so sehen, dass letztendlich von der Frakturversorgung mit Platten, Nagel auch, aber vor allem Platten, mittlerweile der Trend ganz klar in Richtung Frakturprothese geht? Also von den Zahlen hier?

speaker-1: Ich glaube, dass es schon so ist, und das darf man nicht vergessen, wenn man die Literatur anguckt, dass durchaus ein relevanter Anteil weiterhin konservativ gemacht wird und auch konservativ gut funktioniert. Je nachdem, welches Kollektiv Sie angucken und wie groß das ist, würde ich sagen, das sind so zwischen 60 und 80 Prozent im geriatrischen Kollektiv. Was man sagen kann, ist, wenn Sie sich beim geriatrischen Patienten für eine operative Versorgung entscheiden... Dann haben wir einen klaren Trend hin zu mehr prothetischen Versorgung, weil wir einfach Vorteile haben hinsichtlich Reoperationen. Das, was ich auch aus der US-Studie gezeigt habe, die haben eine geringere Hospitalisierung. Ich glaube, das muss man gut rausarbeiten, dass man da die Patienten, wenn man sie operativ gut selektiert, dass man wirklich nur die Patienten mit guter lokaler Knochenqualität und wirklich guter Rekonstruktionsmöglichkeit plattenlos synthetisch versorgt oder nagelos synthetisch. Aber die anderen profitieren sicherlich von der Frakturprothese. Wir haben ganz, ganz, das hatte ich ja auch angerissen, neue Daten, die vom Kollektiv her noch nicht so riesig sind, aber die zumindest zeigen, dass die inverse Frakturprothetik wirklich gut funktioniert bei den älteren Patienten.

speaker-0: Reflexieren Sie den Subscapularis

speaker-1: war eher wahrscheinlich eine Frage, die führend auch in Richtung ommatrottischer Versorgung geht. Das hängt ja ganz klar von der, also wenn ich es jetzt auf die Prothese beziehe, dann würde ich sagen, ich versuche den Subsgrab zu refizieren aus zwei Gründen, weil ich glaube, dass es zum einen primär erstmal mehr Stabilität gibt, also im Grunde sich Luxationsschutz bietet. Und weil wir Daten haben, bisschen bessere Rotationssituationen zeigen, wenn wir den Subscap refixieren. Omatrotisch geht man ja auch dahin, dass man sagt, man macht Subscap-Sparing-Zugänge. Das ist in der Fraktursituation natürlich abhängig von der Frakturmorphologie, ob Sie da Tuberkularfragmente haben oder nicht. Bei der Platte ist es, glaube ich, alternativlos. Sie müssen die Manchette rekonstruieren, sonst funktioniert das ganze System nicht.

speaker-0: Dann ist noch eine Frage zur konservativen Therapie eingegangen. dem gezeigten Beispiel schreibt der Kollege mit dem medialen Schaftversatz und der Therapie. Wurde die Fraktur initial reponiert oder ist nur die Rolle unter die Achse gelegt worden? Vielleicht noch mal was sagen auch so zu dem Schaftversatz, was Sie da so tolerieren, beziehungsweise auch langfristig ab wann es für den Patienten dann merklich Konsequenzen hat, wenn ein zu großer Versatz da ist.

speaker-1: Also ich glaube, dass wir bei einem Atlatusversatz von über 5 bis 10 Millimeter durchaus Probleme bekommen. In dem Fall ist eine Reposition unter Bildwanderkontrolle durchgeführt worden und dann diese Media, also diese eingelegte Rolle einfach als Support dagewesen, die Schaftmigration nach Media wieder zu verhindern. Da spielt sicherlich auch die Schwerkraft eine Rolle, nur wenn sie das gut aushängen. Da gab es ja auch Ideen mit Hanging Cast etc., dass sie da so bisschen diese mediale Migration des Schaftes verhindern können. Aber ich wirklich praktikabel ist, wenn Schaftversatz über 10 Millimeter haben, sich das verschwierigt.

speaker-0: Ich denke, dann haben wir nahezu alle Fragen und Fragenkomplexe bearbeitet. Und mit Blick auf die Uhr, denke ich, kommen wir langsam zum Ende der Veranstaltung. Was ich super fand, war dieses Herausarbeiten der verschiedenen Behandlungsoptionen. Das konservative Konzept, dass es ein Ostosynthesekonzept gibt, auch ein sehr differenziertes und Prothesen. Konzept und dass man das letztendlich gegeneinander abwägen muss in der Einzelsituation mit den Patienten. Und das ist ja letztendlich das, wenn man jetzt überlegt, viele Zuschauerinnen und Zuschauer bereiten sich vielleicht vor auf eine Facharztprüfung oder eine Prüfung Spätz-Orto oder Spätz-Unfall. Das ist ja das, letztendlich bei den Prüfungen, man immer hören will, dass man die verschiedenen Optionen diskutiert mit Pros und Cons und dass man dann quasi gemeinsam mit dem Patienten zu einer Entscheidung kommt. Das kam super raus. Ganz herzlichen Dank für den tollen Vortrag, lieber Herr Klaus. Das hat wirklich Spaß gemacht.

speaker-1: Vielen Dank für die Einladung.

speaker-0: Ja, liebe Kolleginnen und Kollegen, dann war's das schon für den heutigen Abendweder. Ich darf nicht bedanken, dass Sie dabei waren. Ich hoffe, es Ihnen gefallen, dass Sie auch beim nächsten Mal wieder mit dabei sind. jetzt erstmal allen einen schönen Abend noch eine gute Nacht und bis nächste Woche und nochmal schöne Grüße und auch nochmal gute Besserung an ihren Chef Herr Klaus und schöne Grüße.

speaker-1: Richtig aus, vielen Dank. Schönen Abend.

speaker-0: Tschüss und auf ciao!

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