ARDS: Richtig handeln, wenn’s drauf ankommt

0:00 Da kam raus, dass etwa zehn Prozent aller Intensivpatienten die Kriterien eines ADS erfüllen bzw. dreiundzwanzig Prozent aller invasiv beatrigen Patienten einen ADS. Zwei Drittel des Patienten werden zu spät oder gar nicht erkannt auf Intensifstationen. Mit der neuen Definition ist ja der Lungenultraschall inkludiert, dann könnten sie Infiltrate sehen und könnten sogar in der Hausarztpraxis schon Verdacht auf ADS auf den Einweisungsschein schreiben.

0:43 Heute mit einer Folge zum Thema ARDS. Ein Mikrofon ist für euch, Philipp Winghardt Arzt aus der Amboss-Redaktion. Es gibt Erkrankungen und Symdrome da es schon der Name eine Herausforderung. Das ARDS gehört zweifelsfrei dazu das Acute Respiratory Distress Syndrome. Und auch ansonsten ist dieses Syndrom nicht ganz ohne.

1:05 Wann und wie diagnostiziert man es, was steckt dahinter? Welche Therapie muss man einleiten. Und natürlich die große Frage, wann ist eine ECMO nötig? All das besprechen wir heute mit Professor Philipp Lepper und Dr. Sebastian Mang. Erster ist Klinikdirektor der Universitätsklinik für innere Medizinchromologie und internistische Intensivmedizin am Evangelischen Klinikum Betel in Bielefeld.

1:29 Letzterer ist dort Leitender Oberarzt, heute sind sie beide hier zu Gast im Amboss Podcast. Professor Lepper Dr. Mang herzlich willkommen. vielen Dank dass Sie heute mit dabei sind. Guten Morgen Herr Winghardt! Lassen Sie uns mit dem Basics starten. was ist das ARDS? Ja, unter dem Acute Respiratory Distress Syndrome oder ADS verstehen wir eine akute entzündliche Infiltration der Lunge mit Sauerstoffmangel und schwerer Gasaustauschstörung die sich typischerweise innerhalb von sieben Tagen nach einem identifizierbaren Auslöser entwickelt.

2:03 Und nicht allein durch eine Überwässerung der Lungenbläschen hervorgerufen sein darf. Die Schwere des ADS wird über den sogenannten Horowitz Index angegeben also dem Verhältnis aus im arteriellen Sauerstoff-Pazialdruck und der Fraktion an Sauerstoffs im Einatmengas. Sehr gut, dass Sie es gleich ansprechen.

2:21 Schön, wenn ich hier reingehe! Ich habe mir aber vorgenommen, dass wir den Horowitzquotienten sofort... ... durchgehen, wenn er angesprochen wird. Weil der geistert immer rum und wirkt zu schwer ist es aber eigentlich gar nicht. Eigentlich ist das ganz einfach zu erheben also... Wir schauen wie ist der PO-II im arteriellen Blut?

2:37 Sagen wir mal, der ist hundertzwanzig Und dann schauen wir, wie viel Sauerstoff gebe ich? Sangen wir mal sechzig Prozent! Dann rechnen wir einfach hundert zwanzig durch Nullkommar sechs. Und dann werden wir in dem Fall jetzt bei zwehundert Millimeter HG. Das wäre dann unser Horowitz Quotient. und abhängig davon wieder ist weiß ich dann, wie schwer ist das ARDS?

3:04 Was sind typische Auslöser? Also die häufigsten Auslöser mit großem Abstand, sind infektiöse Lungenerkrankung. Viral und bakteriell also vor allem die in Anführungszeichen normale ambulant erworbene Pneumonie mit Pneuromokocken, mit Hemophilusinfluenzae, Viruspneumonien mit Influenza A oder B Mit SARS-CoV-II.

3:27 Wir sehen immer wieder Infektionen mit Mycoplasmen und Legionellen, die ADS auslösen auch bei jungen Erwachsenen. Und zweithäufigsten sind aber allerdings wirklich mit Abstand dann extrapulmonale Auslöser also die Sepsis andere sirsartige Erkrankung möchte ich das mal nennen wie Diakute Pankretitis Torax Traumata mit Lungenkontusionen.

3:50 Dann gibt es noch so einen dritten Topf den würde ich als Colibris bezeichnen. Das sind Krankheiten, die wir im ADS-Zentrum tatsächlich immer wieder sehen aber natürlich auch weil wir selektiv prävalent sind also Dinge wie eine exogenallagische Alveolitis, Anker, assoziierte Vascularitiden, interstizielle Pneumonien, eosinophile Pneuminien, Lungen Toxizität nach bestimmten Medikamenten.

4:18 Also man denke da zum Beispiel an Wendler-Faxin, Nitroforanthuin und vergleichbare Kandidaten. Und was muss man sagen in den letzten zehn Jahren deutlich zunimmt sind ALDS Formen nach Checkpoint Inhibitortherapie im Rahmen der Behandlung von zum Beispiel Lungenkrebs oder Plattenepithelkarzinomen des Orofahrungstrakts.

4:42 Also die Checkpoint-Inhibitoren muss man echt auf der Rechnung haben, was UAW angeht. Wir hatten ja in der Folge zur Diabetes-Diagnostik mit Dr. Klinger auch gehört, dass sie auch neu aufgetretenen Diabetes Typ I auslösen können und jetzt also auch ARDS. Die muss man echt auf dem Schirm haben. Ich setze euch zu der Diabetesfolge noch mal ein Link in die Shownotes.

5:02 Was steckt denn patofysiologisch hinter einem ARDS? Ja, das wäre eine Frage für einen ganzen Nachmittag ... Aber wir versuchen es mal möglichst kurz zu machen. Es gibt irgendein Stimulus in der Alveole und sehr führt dazu, dass die alveolo-kapilläre Basalmembran permeabel wird. Dann werden Makrophagen, neutrofile Granulozyten ins Interstitium der Lunge rekrutiert.

5:29 Die schütten dann vor allem TNF Alpha aus, Intelliokineins Beta und Intelliökine VI. Das sind so drei Keyplayer, die man da identifizieren konnte. Und es kommt zu proteinreichem Exudat, das füllt die Alveolen auf. Dadurch wird sie effektend inaktiviert, die Wandspannung der Alveole nimmt ab und sie läuft mit Flüssigkeit voll.

5:51 Je nachdem ob dieser Auslöser sich primär auf der alveolären Seite oder auf der endothelialen Seite der Basalmembran befunden hat kann man sozusagen auch auf molekularer Ebene dann ein primäres unten sekundäres ADS unterscheiden Also jede Menge Entzündungsreaktionen und die Alveolen laufen voll. Wie unterscheidet sich das ARDS von der normalen Pneumonie oder einem Lungenödem?

6:17 Also grundsätzlich ist das ARDS die sozusagen maximal Form des Lungenversagens, wenn man eine Pneuminie hat, hat man sicherlich auch eine mehr- oder minder eingeschränkte Lungenfunktion aber die Reserve ist quasi noch nicht vollständig ausgeschöpft. beim schweren ADS mit einem Oxygenierungsindex unter hundert Millimeter HG, kann man sagen ist man schon in dem Grenzbereich.

6:44 Da kommt es dann am Ende auf jede Alveole an und das ADS hat ja definitionsgemäß auch noch die Anforderungen dass es beidseits sein muss. also man braucht in beiden Lungenflügeln infiltrative Veränderungen. und diese infiltrativen Veränderung die dürfen eben nicht durch eine kardiale Stauung hervorgerufen sein, also wenn der linksventrikuläre Druck ansteigt dann kommt's theoretisch ja zu einem Rückstau von Flüssigkeit in den Pulmonalgefäßen und letztlich wird auch Flüssigkeiten in die Alviolen abgepresst.

7:22 Das darf nicht sein! Also man muss es im Falle des ADS mit einem nicht hydrostatischen Niederdruck-Ödem zu tun haben. inflamatorisch bedingten Oedäme. Und man könnte das auf molekularer Ebene so formulieren, dass das alveoläre Oedem beim ARDS natürlich exudativ und proteinreich ist dadurch, dass dort eben Entzündungszellen migrieren und dann über Botenstoffe eben Zytokine ausschütten und da Inflammationseiweiße sich sammeln in der Alviole – das ist ja bei einem transludativen Lungen-Oedem in der Regel nicht der Fall!

8:01 Und jetzt mal ganz unakademisch, also bitte zu Hause kein Schreikrampf kriegen. Bei der Sepsis ist ja mehr und mehr der Endothelschaden im Fokus. Könnte man sagen das ARDS ist die Sepses in der Lunge? Ja, das kann man schon ein gewisser Hinsicht sagen. allerdings es ist in der lunge muss natürlich der Pneumologe so sagen etwas komplizierter als bei der Spsis weil wir letztendlich die schädigungen auf beiden Seiten der Masanmembraten haben.

8:31 Also es gibt ja das sogenannte primäre ADS, wo der Stimulus auf der Alveolen-Seite ist. Genauso gibt es aber eben – das haben wir gerade erwähnt – auch ADS Formen die sozusagen lungenfremd aus dem Körperinneren kommen und trotzdem sich an den alveolokapillären Grenzen abspielen. Und da ist wahrscheinlich das Endothel sozusagen der patofysiologische Faktor.

8:54 Aber es ist nicht nur das Endotel, es ist auch immer das alveolaire Epithel. Denn wenn das nicht durchgängig werden würde, dann hätten wir ja dieses Lungen-Ödem nicht, dass sich entwickelt. Sie haben es initial gesagt man könnte den ganzen Nachmittag mit der Frage nach der Pathophysio füllen. Lassen sie uns weitergehen und einen Blick auf die Zahlen werfen?

9:12 Wie sieht's da aus? wie häufig ist das ARDS? Ja also das ist keine ganz einfache Frage. Das hängt sehr davon ab wen sie fragen bzw welche Daten sie befragen. Also... ...Zwahltausend vierzehn gab´s mal so ne Querschnittsstudie, kurz nachdem die neue ADS-Definitionen nach den Berlinkriterien eingeführt wurde.

9:32 Da hat man mal auf vierhundertsechzig Intensivstationen der ganzen Welt abgefragt wie häufig ist das ADS auf der Intensifstation und wie häufig wird es auch als solches erkannt? Und da kam raus dass etwa zehn Prozent aller Intensiefpatienten die Kriterien eines ADS erfüllen beziehungsweise dreiundzwanzig Prozent aller invasiv beatmeten Patienten hatten in ADS.

9:53 Und seitdem es diese Studie gab, wird so diese Zahl zehn Prozent eigentlich in jeder ADS-Publikation einmal zitiert. Wir sind ehrlicherweise keine neuen Daten bekannt ob sich die Prävalenz jetzt wesentlich geändert hat. also auf den Intensivstationen wird das wahrscheinlich je nach fachliche Ausrichtung der Intensifstationen zehn bis hundert Prozent betragen wenn sie jetzt offene ARDS-spezialisierte Station gucken.

10:19 Ich glaube, die noch interessantere Frage ist ja wie häufig ist das ARDS nicht auf der Intensivstation? Ja aber gerade da ist die Studienlage ja sehr dünn. fast alle Studien beziehen sich auf die Intensifstation und auf die Population dort. Wie ist es denn auf Intensiftation? erkennen wir's dort zuverlässig genug?

10:37 also Das wird häufig übersehen. Und dann macht natürlich Sinn zu wissen dass auch Patienten mit milder Oxygenierung Störungen die eben leider Gottes tatsächlich auf Intensivstationen auch mal wegignoriert wird, dass diese Patienten ein deutlich höheres Risiko haben zu versterben als Patienten ohne Oxygenierungsstörung.

11:00 Also zwei Drittel des Patienten werden zu spät oder gar nicht erkannt auf Intensive Stationen und wie. Mortalität hängt sehr stark vom Schweregrad ab. aber da haben wir ziemlich genaue Registerdaten. also im schweren ADS Versterben derzeit weltweit ca. forty-fünf Prozent der Patienten, in den Vereinigten Staaten waren es vor drei Jahren ein viertig Prozent, da gab's eine große Inpatient Sample Auswertung und in Deutschland sind zurzeit etwa fifty vier Prozent.

11:30 Also dreizehn Prozentpunkte schlechter. wäre es sinnvoll wenn wir analog zur Sepsis beim ALDS auch immer denken würden could it be an ARDS? Also die einfache Antwort ist ja, man sollte sich aber viele Dinge fragen. Ich glaube was schon richtig ist das das ADS noch zu oft nicht erkannt wird und der Anspruch muss schon sein dass wir auf der Notaufnahme und auch natürlich auf der Intensivstation jeden Patienten mit ADS erkennen Und eine wichtige Rolle dabei spielen?

12:00 oder spielten ja die Berlin-Kriterien? Sie haben sie gerade schon erwähnt? Was hat es damit auf sich? Ja, also wenn ich jetzt provokativ sein soll würde ich sagen dass es sie mal gegeben hat. Es gibt ja eine neue ADS-Definition seit Jahrzehntausenddreundzwanzig die natürlich auf den Berlinkriterien fußt aber die sozusagen jetzt eine eigene Definition erschafft.

12:24 Also die Berliner Kriterien sind eine Entwicklung einer Konsensusgruppe aus zwei Tausend zwölf und die Kriterie umfassen eine Oxygenierungsstörung mit einem Oksignierungsindex von unter drehundert Millimeter HG, das hatten wir ja eben schon besprochen. Dann des Auftreten beidseitiger Infiltrate innerhalb von sieben Tagen – das sind die ersten drei Kriterien.

12:47 und das vierte ist, dass Ödem in den Abionen darf nicht ausschließlich durch Hydrostase bedingt sein.". Aber das ist jetzt ziemlich genau die Definitionen, die Sie auch am Anfang gegeben haben? Also so ganz vom Tisch scheinen die ja nicht zu sein! Ja, diese Kriterien die waren zu der Zeit als sie entwickelt wurden ein extrem wichtiger Schritt in der ADS Wissenschaft.

13:10 Einerseits dadurch dass es die erste richtig formalisierte Definition des ADS überhaupt war und das war die Voraussetzung um standardisierte Trials zum ads überhaupt durchführen zu können. Und was heute oft vergessen wird ist die Berliner Kriterien, die Notwendigkeit einer Rechtsherz-Kartetter-Messung als obsolet angesehen haben.

13:34 Denn zuvor war es so, dass tatsächlich gefordert war, das der Wettstruck gemessen werden muss um auch sicher auszuschließen, dass das Item nicht durch ein Linkshärtsrückwärtsversagen bedingt ist. Die Berlinkriterien haben quasi damit aufgeräumt und ermöglicht, dass man diesen Ausschluss auch echokardiografisch machen kann.

13:56 Also die Berlin-Kriterien bilden immer noch die Grundlage für die ADS Definition. Das heißt aber eigentlich offiziell nicht mehr... Berlin-Kriterien, sondern es ist jetzt die New Global Definition of ARDS. Warum gilt das ARDS trotzdem als diagnostisch schwierig? Ja, eine gute Frage. Also ich glaube zunächst mal ist es so dass diese Diagnose funktionell und damit auch ein Stück weit abstrakt ist.

14:49 Man möge mir das jetzt verzeihen aber einen gebrochener Fuß ist ein gebrochener Fuß da kann sich jeder was darunter vorstellen. Herzinfarkt ist ein Herzenfakt werden die Kardiologen auf mich schimpfen. Aber ein ADS ist eben keine einheitliche Erkrankung. Das kann die Anker-Versculitis sein, das kann aber auch des Inhalationstrauma von Rauchgas sein.

15:11 Das heißt man muss sozusagen in abstrakten Kategorien denken. Das ist das eine und das andere ist dass auch der Ausschluss von hydrostatischen Oedemen nicht ganz trivial ist. also sie müssen dafür streng genommen ja guter Echokardiograför sein Auch gerade außerhalb des Krankenhauses auch nicht praktikabel.

15:33 Mhm, aber dann würde ich sagen gucken wir mal auf die Praktikablen also auf die leicht zu erhebenden. bei welchen sollte ich denn da unbedingt an ARDS denken? Professor Lepper vielleicht. Also immer dann wenn wir beim Patienten zum Beispiel eine schlechte Sättigung messen und diese schlechte Setigung nicht unmittelbar erklärbar ist oder auf der Intensivstation gut behebbar ist, manchmal spielen ja da auch Atelektasen eine Rolle.

16:01 Auch eine Hypoventilation kann zu einer schlechten Sättigung und einem schlechten arteriellen Blutgas führen. das darf man immer nicht ganz vergessen. Und diese Dinge sind in der Regel leicht behebt bar also zum Beispiel durch die Gabe von supplementär Sauerstoff. Wenn man das jetzt nicht trivial beheben kann und die Oxygenierungsstörung nach Ausschluss aller sag mal trivialen Ursachen weiter bestehen bleibt, dann ist der Zeitpunkt gekommen an dem man weitere Diagnostik machen sollte und dann sollte man aus meiner Sicht auch das Problem klar benennen.

16:38 Also wenn man dann gefunden hat okay wir haben beidseits infiltratet dass es eine Veränderung die schnell aufgetreten ist Oksigenierungsstörung hervorruft. Dann sollte man einmal sagen, jetzt ist es ein ADS. Können wir das vielleicht einfach mal durchspielen? Also mal angenommen bei Ihnen stellt sich jemand vor schwere Pneumonie in der Notaufnahme drohzig respiratorisch zu erschöpfen.

17:06 Wie kommen Sie dann weiter? was machen sie Was leiten sie einen? also wichtig ist dass man strukturiert ist und immer gleiches Vorgehen hat und nichts übersieht also wenn Patient kommt mit starker Luftnot hoher Atemfrequenz Ungewöhnlich hohem Sauerstoffbedarf läuft es eigentlich immer gleich ab. Wir stabilisieren denjenigen ganz zunächst mal, das heißt oft erst einmal nur Gabe von normalem Sauerstoffs nach Bedarf.

17:33 Patienten die eine relevante Oxygenierungsstörung haben bekommen in der Regel eine arterielle Kanüle zur Überwachung des arteriellen Sauerstauf-Pazialdrucks bzw. des Gasaustauschs. wir wollen von solchen Patienten eigentlich immer ne Bildgebungen. Der nächste Schritt ist sicherlich Fast- und Lungensynographie.

17:52 Das machen wir eigentlich bei allen Patienten, die mit Oksignierungsstörungen kommen. Es ist betseitig verfügbar Und in den Händen eines geübten Untersuchers kann man einfach viele Dinge feststellen oder ausschließen. Also Sie sehen wenn jemand ein Torax voller August hat das sehen sie sofort. es können sich in der gleichen Sitzung schon behandeln.

18:13 Sie sehen hepatisierte Lungenareale und können sagen okay dass sind Infiltrate. Sie können Infiltrate von Ateliktasen unterscheiden und sie können natürlich auch Begleitprobleme identifizieren. Also vielleicht ist es auch keine Hypoxie, sondern eine Hypox-Amy und der Patient ist einfach im Schock. Der diagnostische Flow ist dann so dass wir wenn ein ADS vorliegt immer eine Rega Diagnostik machen einerseits aus dem Blut.

18:43 Wir bestimmen legionellen Antigemen aus den Urinen wenn die Anamnese das sinnvoll hergibt. Und wir versuchen schon bei allen Patienten zügig eine Bronchyskopie zu machen, man kann auch Patienten mit schwerer Oksigenierungsstörungen zuverlässig bronchyscopieren. sie können sogar ne kleine Lavage machen.

19:03 es ist alles kein Problem. Okay. und dann kommen wir schon in den großen Punkt Therapie. worauf kommt's da an? Was is dann wichtig? Also die Therapie läuft auf zwei Schienen. Das eine ist sozusagen die reine Organersatztherapie, das heißt wie kompensieren wir den unzulänglichen Gasaustausch? Reicht es indem man einfach nur Sauerstoff zuführt zum Beispiel über ein konventionelle Nasenbrille über ne Gesichtsmaske?

19:30 braucht jemand vielleicht High Flow Sauerstoffs? mit sehr heiße Daten zu High Flow können wir vielleicht gleich noch drauf kommen. Oder braucht es vielleicht sogar schon Beatmung? Die würden wir in aller Regel dann erst mal nicht invasiv durchführen, außer es gibt ganz konkrete Gründe für eine Intubation auf die wir wahrscheinlich noch zu sprechen kommen.

19:50 Das ist das eine und das andere ist sozusagen die kausale Therapie. also finden wir die Ursache des ARDS. wenn's eine wahrscheinlich bakterielle Pneumonie ist geben wir eine kalkulierte Antibiotikatherapie. Eine Ankervascularis muss sich eine immunsupressive Therapie anschließen mit Styroidstoß, mit Zyklophosphamitrituximab unähnlichem.

20:12 Es ist eine eosinophile Pneumonie, da muss man hoch dosiert Styroide einsetzen und das hängt dann eben immer von der individuellen Erkrankung ab. CMV-Pneumonie, Pneumozystis, Jiroveki-Ppneumoni, also die konkrete Behandlung des ADS Auslösers ist der zweite Pfad. Jetzt haben Sie es gerade schon gesagt.

20:33 Es gibt heiße Daten zur High Flow Therapie, da beziehen sie sicher auf diese Arbeit aus Frankreich über tausend Leute in der hypoxischen Ateminsuffizienz verglichen hat bezüglich Mortalität und Intubationspflichtigkeit wenn sie mit High Flow versus Low Flow behandelt worden sind. Was kam daraus? Ja also das ist tatsächlich relativ ernüchternd.

20:57 Es gibt in der Gesamtmortalität keinen Vorteil für High Flow. Es gibt ein Signal zu etwas geringeren Intubationsraten von etwa sechs Prozent, aber auch das war statistisch nicht signifikant. also man kann etwas provokativ sagen High Flows eigentlich out. Wir machen es natürlich und es gibt sicherlich Patienten die davon profitieren.

21:20 Also das lehrt ja auch die Erfahrung. ich meine es gibt oft Patienten die kriegen eine Sauerstoffmaske vorgelegt. damit erreichen sie mit hohem Fluss vielleicht vierzig-fünfzig Prozent Fio II. Jetzt müssen Sie sich vorstellen, der Patient der Atmet zwanzig Liter pro Minute. Dadurch verdünnt er natürlich das Sauerstoff einatem Gas in der Albiole noch mal deutlich.

21:42 Was der High Flow eben erreichen kann ist dadurch dass er wesentlich größeren Fluss bietet. als das atmen Minutenvolumen des Patienten groß ist kommt es zu keiner nennenswerten Verdünnung der Sauerstoffskonzentration mehr. Das ist das, was der Highflow als Vorteil bietet und dann wird hier immer gesagt.

22:01 Der Highflow kann Piep aufbauen und wäscht CO-Zwei aus. Das ist wahrscheinlich so auch wenn die Piepwirkung, die man darunter stellt, wesentlich geringer ist, als man es vorher angenommen hat. Und das wird wahrscheinlich ja auch eine der Gründe sein, weswegen eben diese Studie so ausgefallen ist. Also es wird sehr interessant sein zu sehen wie jetzt die Zentren und die Krankenhäuser damit umgehen ob jetzt die Highflow Nutzungen zurückgeht oder ob das einfach so zementiert ist in der Erstversorgung auf Intensivstation, dass man das beibehält.

22:31 Aber Sie machen es noch. habe ich richtig verstanden? Ja wir machen's noch! Okay und sie haben auch gesagt Es gibt aus der Studie ein Signal zu etwas niedrigeren Intubationsraten. Wann sollte man überhaupt intubieren? können Sie uns da vielleicht auch nochmal abholen? Ja also schwieriges Thema fast schon philosophisches Thema wann intubierend im ARDS?

22:53 Es gibt eine klare Aussage der S-III-Leitlinie und die sagt, dass Patienten im schweren ADS also alle mit einem Oxygenierungsindex von unter hundert primär invasiv beatmet sein sollen. Ich bewertete es aber immer auf ne Einzelfallentscheidung. so habe ich's von meinem Chef gelernt. Also... prokredienten Schnur-Motorrax mit Weichtalmphysem und der Atemweg droht verloren zu gehen.

23:28 Das ist eine klare Intubationsindikation, wenn Leute eigentlich beatmet werden müssen aber nicht invasiv beatmet werden können weil sie ein Ilios haben oder Hütten Hirndruck haben oder Bewusstseins gebindert sind das auch in allerregelnde Intubrationsindikaton. schwierig ist es bei den Patienten die wachsend geistes klar sind sozusagen und eben so einen schwer gestörten Gasaustausch haben.

23:52 Wir haben das ja gesehen, was passiert wenn man Patienten sehr früh intubiert in der Covid-Pandemie. Da haben wir die Patienten mit einer Sättigung von unter neunzig sozusagen kategorisch intubierend weil man Sorge vor den ganzen Aerosolen hatte. Mit dem Ergebnis dass man dann Patienten am Tubus liegen hatte, die sich nicht wie das ADS präsentiert haben, dass man kannte und sogar diese ganzen Spekulationen gab.

24:15 Das COVID-ADS ist kein ADS. Ja es ist kein ads Weil die Patienten zu dem Zeitpunkt einfach Nicht so schwer krank waren, wie man das gewohnt war. Also es ist schwierig da den richtigen Zeitpunkt zu finden. Man sollte finde ich schon primär nicht invasiv versuchen im Patienten zu beatmen und auch so über die Runden zu bringen aber auf Hinweise für eine Erschöpfung und eine notwendige Intubation natürlich auch reagieren.

24:40 Können wir uns vielleicht einfach mal vorstellen, sie wären beide wieder zum allerersten Mal im Nachtdienst. Also ganz am Anfang ihrer Karriere und da kommt jetzt ... Bleiben wir mal bei dem Beispiel jemand rein, sagen wir mal einen Mann Mitte vierzig Verdacht auf Pneumonie steht es ein bisschen im Raum dass der sich respiratorisch erschöpft.

24:59 Vielleicht munkelt auch schon jemand so in der Ecke könnte in ARDS sein. Wie würden Sie jetzt vorgehen? Ja wahrscheinlich wenn der Patient reinkommt dann würde man zunächst einmal den Patienten klinisch beurteilen. Sich mal angucken, wie ist die Herzfrequenz? Wie ist der Bewusstseinszustand? Wie is der Druck?

25:19 Wie es die Sauerstoffsättigung... ...die Atemfrequenzen und besteht eine Gefahr dass sich der Patient erschöpfen kann. Und zunächst Mal würde man glaube ich Sauerstoff anbieten in ausreichender Menge und auch bei der Diskussion, die wir jetzt vorher hatten Heifloh-Sauerstoff und wir würden mal sehen, ob wir dann mit viel Sauerstoff eine Sättigung erreichen können die über sixundneunzig Prozent legt.

25:49 Und wenn wir das können, dann sage ich mal Salopp wird das RDS schon nicht so schlimm sein? Wenn wir es nicht können, sind wir schon sicherlich im Bereich Moderates bis Schweres RDS. Beim moderaten bis schweren RDS da müssten auch relativ zeitnah Gedanken darüber machen, wie schon angesprochen, ob wir den Patienten intubieren möchten und invasiv beantmen.

26:15 Beim milden ARDS reicht sicherlich PIP C-PAP und dann können wir den Patient noch mal im Verlauf evaluieren. Und wenn wir uns entscheiden, den Patienten zu intubiren, wäre unser Vorschlag, dass man den Piep mal auf zehn Zentimeter Wassersäule stellt. Das IE-Verhältnis irgendwo in die Nähe von eins zu eins jedenfalls nicht übertrieben lange Explorationszeit wählt es sei denn da würde eine obstruktive Ventilationsstörung stark dagegen sprechen.

26:52 das Tidalvolumen sollte man irgendwo bei sechs Milliliter pro Kilogramm idealisiert. Körpergewicht wählen die Atemfrequenz so um sechzehn und die FIO zwei bei zero sechs bis null acht. Und dann würde man das im Verlauf kritisch evaluieren und gucken, wie sich der Patient darunter entwickelt? Ich glaube, so kann man mal ganz vernünftig in den Nacht starten.

27:17 Die allvioläre Ventilation ist umgekehrt proportional zum arteriellen CO-II. Das heißt, wenn man den Patienten nicht ausreichend allviolär ventiliert bekommt dann wird man irgendwann mit dem CO- II ansteigen und das könnte dazu führen dass der Patient sauer und hemodynamisch instabil wird und das wiederum könnte da zu führen dass man in Argebedrängnis mit den Patienten kommt.

27:44 sagen wir er kommt am Freitag um einundzwanzig Uhr rein Und man beachtet nicht, dass er mit dem CO² unter den Beantungseinstellungen ansteigt. Dann wird er unter Umständen um zwei Uhr nachts so sauer sein, das man ein relevantes Problem hat und vielleicht aus der Situation gar nicht mehr so leicht rauskommt in die man sich da selber reinmanövriert hat.

28:06 Wichtig wäre vielleicht noch zu sagen, dass man an den BTM-Schrank geht und großzügig Morphine gibt. Also es muss keiner Luftnot haben, auch nicht im ADS. Ja ganz wichtiger Punkt. Gibt's denn zu dem ganzen Thema Beatmung irgend sowas wie typische Missverständnisse die ihnen immer wieder über den Weg laufen?

28:27 Ja also was ich immer mit meinen Assistenten bespreche ist die Tatsache dass die Titration des Tidalvolumens sich ja auf das Körpergewicht bezieht auf das idealisierte Körpergewichts. Dazu sollte man schon eine Sache wissen. Es ist so, dass wir in dem ADS ja eine Baby lang haben. also wir haben Bereiche der Lunge die sind überhaupt nicht mehr belüftet meistens am Boden und dort kriegen sie auch keinen Atemgas hin egal welchen Druck Sie aufbringen.

28:57 das heißt Die Bereich der Longe der noch am Gas Austausch teilnehmen kann der ist einfach kleiner Und das führt dazu dass das Beatmungsgerät natürlich eine schlechte Compliance misst. Das ist aber physiologisch völlig anderer Zustand, als sie es zum Beispiel bei der Lungenfibrose haben. Wo natürlich auch die Lunge klein ist aber eben die gesamte Lunge steif.

29:20 im ADS ist die belüftbare Restlunge klein und die Größe dieser Restlung also das intra-torakale Gasvolumen man könnte sagen die funktionelle Risikalkapazität die ist keiner Korrelation zum Körpergewicht des Patienten unterworfen. Also Sie können hundert Kilo wiegen und eine FRC von einem Liter haben.

29:41 Und sie können fünfzig Kilo wiegen ohne FRC zwei Litern haben. Wenn Sie dann nach dem Körpergewicht Ihre Beatmung titrieren, werden Sie den einen Patienten unterbeatmen und den anderen hyperinflieren. Streng genommen ist der einzige Weg das wirklich zu wissen die Esophagus-Drucksonde oder die Messung der funktionellen Resinualkapazität.

30:04 Wenn ihr da nicht mehr firm sein solltet, es gibt eine Amboss-Online Fortbildung zum Thema Lung Funktionsdiagnostik. Einmal einen Kurs mit den Basics und einmal dann einen für Fortgeschrittene. Da lernt ihr wirklich alles was es braucht um ne Lufu sauber auszuwerten. mit dem ganzen Kurven zurechtzukommen ist auch zum Teil mit ziemlich lustigen Eselsbrücken.

30:22 also danach ist man auf jeden Fall absolut sicher. in dem Feld kann ich euch nur ans Herz legen Ich setze euch ein Link unten im Rabattcode in die Show Notes. Wird das denn aber regelhaft gemacht, dass dann die funktionelle Residualkapazität auch bestimmt wird? Also es gibt da Vorstöße hauptsächlich in Italien.

30:39 Die, ich sag mal zumindest, die FRC regelmäßig CT-Grafisch basiert messen. also die schieben die Patienten dann einmal pro Woche ins Torx CT und lassen vom Radiologen und KI basiert sozusagen die Größe der belüftbaren Lunge ausmessen. Es gibt bisher keine Studien, die beweisen, dass dies die Mortalität verringert.

30:59 Ich glaube auch nicht, dass das die Erwartung sein darf. Also ein diagnostisches Verfahren bringt immer nur einen so großen Vorteil wie der Handhaber in der Lage ist diesen Vorteil umzumünzen. und in die ADS-Ssterblichkeit gehen so viele Faktoren ein. ich glaube es ist naiv zu glauben wir verändern eine Sache und messen jetzt die FRC und dann wird sich das sofort in der Mortalität niederschlagen.

31:23 aber es ist trotzdem eben der genauere Approach ... die Zukunft werden wird. Na gut, dass wir jetzt schon hier im AmBoss-Podcast drüber sprechen! Jetzt mal angenommen... Wir machen das alles optimal unsere Beatmung,... ...wir sind auch schon auf der Suche nach der kausalen Ursache,... ...haben auch schon eine kausale Therapie eingeleitet,... ...merken aber,... Das bringt alles irgendwie nichts.

31:45 es wird immer schlechter. Was für weitere Möglichkeiten habe ich um die Therapie zu eskalieren? Ja also ich glaube man muss an dieser Stelle die Bauchlagerungen erwähnen. Es ist einer der... Ganz wenigen Maßnahmen, die im ADS wirklich sicher evidenzbasiert die Mortalität senkt. Das empfohlen für alle Patienten mit einem Oksignierungsindex von hundertfünfzig Millimeter HG oder weniger natürlich in Abwesenheit von Kontraindikationen und sollte frühzeitig also innerhalb der ersten vierundzwanzig bis achtundvierzig Stunden durchgeführt werden.

32:21 Es ist auch möglich nicht intubierte Patienten auf den Bauch zu legen sofern sie das mitmachen können. Dazu läuft ja gerade hier in Deutschland die multizentrische Prosa-Studie für der Führung am UKE, Herrn Professor Kluge. Das ist eine ganz spannende Fragestellung. Sie haben Kontraindikationen angesprochen.

32:39 zur Bauchlagerung? Welche sind das? Also fast keine! Man sollte es nicht machen bei Patienten, die Instabilität oder Frakturen der Wirbelsäule haben, wobei selbst das zu diskutieren ist wenn das On-Block geschieht... Ansonsten ist es natürlich zu vermeiden bei Patienten, die jetzt ein Ilios haben oder stark aspirationsgefährdet sind und wach sind.

33:04 Mehr gut werden noch so Geschichten wie erhöhten intrakraniellen Druck. Die sollten halt mit ein bisschen Oberkörperhochlagerung behandelt werden, dreißig Grad Oberkörper-Hochlagerungen, Kopf in Mittellinie, dass der Venöseabfluss gut gewährleistet ist. dann Polytraumapatienten mit Mittelgesichtsfrakturen, weil man muss schon sagen, wenn man mal sechzehn Stunden im ADS auf den Bauch gelegen hat.

33:29 Die meisten Patienten sehen aus wie nach vier Runden Schwergewichtsboxen. Ansonsten was keine Kontraindikation für eine Bauchlagerung ist, was aber immer so verstanden wird, ist die hemodynamische Instabilität. also es wird immer gesagt Bauch lagerungen macht hemodynamische Instabilität schlechter, das ist ja auch irgendwie physiologisch nicht plausibel.

33:54 Also viele Menschen schlafen ja in völliger hemodynamischer Stabilität auf dem Bauch und da gibt es auch inzwischen einige Daten die nahe legen dass das eben nicht so ist. kann durchaus mal sein dass man jemanden auf den Bauch dreht und der wird dann hemodynamisch instabil. Das sollte man aber auch versuchen zu behandeln und zu korrigieren, weil man auch sagen muss Bauchlagerung ist dosisabhängig.

34:22 Also wenn man es eben nicht schafft den Patienten wirklich sechzehn Stunden am Stück auf dem Bauch zu lagern und das vielleicht auch repetitiv dann wird man in Abhängigkeit der Zeitdauer auch nicht den vollen Effekt haben. heißt umgekehrt Wenn ich den Patienten aus welchen Gründen auch immer nach einer Stunde wieder zurück drehe Klar kann es sein, er ist wirklich ein Bauchlageversager und ich muss mir eine andere Strategie zurechtlegen.

34:50 Kann aber auch einfach sein, dass sich nicht ausreichend Dosis an den Patienten bekommt.". Gut, aber jetzt mal angenommen! Wir haben das alles gemacht. Beatmungen sinnvoll eingestellt, Bauchlagerung ... wir gehen kausal an die Ursache ran und merken aber, wir kommen hier jetzt nicht auf einen grünen Zweig.

35:06 Also Patient droht zu sterben. Was für weitere Möglichkeiten habe ich dann? In beider Anwendungen kommen dann exterkorporeale Gasaustauschverfahren zur Anwendung. Es gibt Hinweise dafür, dass eine NO-Beatmung von Vorteil sein kann ist aber nicht allgemeine Empfehlung wird auch nicht überall gemacht. und extrakorporale Gasaustauschwach fahren das heißt dann ECMO?

35:30 Ja! Wann sollte ich an die denken? also prinzipiell kommt das für Patienten infrage die trotz Bauchlagerung immer noch ein schweres ADS haben. Die Leitlinie spricht von einer refraktären Gasaustauschstörung, sagt aber nicht konkret wie schwer die jetzt sein soll, BGA basiert. Die existierenden Leitlnien, die es dazu gibt neben der S-III-Leitlinien also vor allem die ATS und die ESIC im Leit Linie beziehen sich eigentlich alle auf die EOLIA Studienkriterien.

36:00 Das müssen wir gleich noch etwas genauer besprechen weil das Thema ist nicht so einfach. prinzipiell ist natürlich neben der formalen Eignung auch entscheidend, dass der Patient eine Aussicht auf eine Erholung hat. Also was man nicht machen darf es unkritisch jetzt allen Patienten die im Refractären-ADS sind ein Eckmohr einbauen weil man sich natürlich Gedanken machen muss was passiert wenn derjenige sich nicht erholt oder was ist wenn das zwei drei Monate dauert?

36:30 Ist das ein Mensch der überhaupt die Chance hat ins Leben zurückzufinden jemand, der schwer komobide ist vielleicht am lebensabend angekommen ist sich schon unsicher war ob er überhaupt hätte invasiv beatmet werden wollen. weil solchen patienten muss man glaube ich extrem zurückhaltend sein. jetzt habe ich noch eine frage und bin gespannt ob das mit der ekmo zusammenhängt.

36:54 sie haben ja eingangs gesagt in den usa ist die mortalität niedriger als hier. bei uns hängt es mit der ecmo zusammen Beziehungsweise was machen die dort besser als wir hier? Ja, also das ist keine einfache Frage. Ich glaube, was man zunächst mal sagen kann, ist worauf beruhen diese Daten? und die Amerikaner haben wie die Franzosen einfach wesentlich bessere intensivmedizinische Register und eine viel verlässlichere Real-Life-Datenbank sozusagen.

37:25 Ein Problem ist aber sicherlich die hohe Zahl an Krankenhäusern in Deutschland, die ECMO anbieten. Also es ist so, dass wir wissen aus vielen Studien das die Mortalität desto geringer ist je öfter die Zentren ADS behandeln und natürlich auch mit ECMO behandeln. Wir haben hier in Deutschland generell föderalistische Strukturen und es ist sowas hier, dass Deutschland quasi pro Kopf die meisten ADS-Zentren auf der Welt hat.

38:00 Es gibt diesen Review von Friedrich Sonnen, der mal untersucht hat wie viele Krankenhäuser haben denn im Zeitraum in den frühen Jahrzehnten AdS behandelt und ECMO durchgeführt. Und wir haben über zweihundertdreißig Krankenhäusern Deutschland die VV-Egmo Therapie durchgeführten. Davon waren deutlich über die Hälfte bei einer Fallzahl von unter zehn.

38:24 Das ist, glaube ich eine Entwicklung die es so nirgendwo anders gibt und ist klar wenn sie natürlich die Fallzahl so verteilen dann ist es schwierig für einzelne Häuser eine große Expertise zu entwickeln. Dass es Punkt eins, Punkt zwei ist dass wir in Deutschland tendenziell ältere Patienten im ARDS behandeln und auch aggressiv behandeln also zum Beispiel auch mit ECMO Und dass wir, glaube ich auch häufig Patienten mit ECMO behandeln im schweren ADS die eigentlich von ihrer Krankheitsverlauf dafür ungeeignet sind.

38:59 Das muss man aus meiner Sicht schon ganz klar so sagen. in vielen anderen Fällen sind wir zu zögerlich und warten zu lange ab. aber das ist glaube ich ein konkret deutsches Problem. Wir haben vielleicht auch noch das Thema Leitlinien-Adherents. da sind wir auch nicht gut. Es gibt wenig wirklich Evidenzbasiertes, aber das was evidenz basiert ist, da sollten wir dann auch wirklich konsequent umsetzen.

39:28 Weil man eben auch sagen muss auf den Einzelfall es natürlich immer schwer anzuwenden. wenn man aber bei jedem Patienten irgendwas anderes macht Dann hat man natürlich überhaupt keine Kontrolle über dass was funktioniert und was nicht funktioniert. Und deswegen ist es so wichtig sich an den Dingen zu orientieren, die eben tatsächlich funktionieren.

39:51 Wie zum Beispiel Bauchlage oder auch wie beispielsweise Flüssigkeitsrestriktionen. dass man auf solche Dinge wirklich konsequent achtet ist eminent wichtig. Man hat beim ADS immer noch genügend Möglichkeit sich als freischaffender Künstler zu betätigen aber man sollte trotzdem ganz nah an den Leitlinien Empfehlungen sein weil die Leit Linie definiert sozusagen das untere Limit des Normalen.

40:17 Das ist ja das, was wir einhalten sollen und was man auch einhalten kann. also da steht in den Leitlinien nur ganz wenige Dinge drin die man jetzt vielleicht nicht überall leisten kann. Lassen sie uns nochmal auf die ECMO zu sprechen kommen. Sie haben jetzt gesagt Dr. Mang es gibt gerade auch im internationalen Vergleich Besonders viele Krankenhäuser in Deutschland die ECMO anbieten.

40:43 Aber natürlich ist die Zahl der Kliniken, die es nicht machen noch viel höher. Jetzt mal angenommen wir wären in so einer Klinik. Wir sind weiterhin im Nachtdienst. Wann sollte ich denn zum Telefonhöhrer greifen und in so einem ECMO-Zentrum anrufen wenn ich ein schweres ALDS vor mir habe? Also es spricht alles dafür mit dem ... benachbarten ECMO-Zentrum Kontakt aufzunehmen.

41:05 Also es ist ja nicht ein ECMO Zentrum, sondern ein ADS Zentrum. Das heißt Es kann ja sein dass man gemeinschaftlich schon feststellt das zum Beispiel Beatmungsparameter optimiert werden können. Manchmal sind's ja ganz triviale Dinge. also wenn der Patient hundertvierzig Kilo wiegt und der Piep ist zehn dann würde ich bis zum Beweis des Gegenteils sagen er braucht erst mal keine ECMO.

41:27 Sondern der braucht halt ein Piep von achtzehn oder zwanzig, oder noch mehr. Vielleicht eine Höhesovergussdrucksonde. ist die Bauchlagerung denn schon probiert worden? Ist sie zu früh abgebrochen worden? Wenn ja warum war das wirklich notwendig? kann man das nicht vielleicht tatsächlich sechzehn Stunden durchziehen?

41:42 Das Ziel muss es glaube ich immer sein dass Patienten in die Situation gar nicht erst kommen, dass man über eine ECMO nachdenken muss. Ansonsten gibt es aber natürlich auch bei denen die Richtung ECMO steuern alle Gründe das frühzeitig zu besprechen, weil wir sehr genau wissen, dass die Prognose des so schlechter ist.

42:02 Je später man unter invasiver Beatmung eine ECMO beginnt und so die magische Grenze, die man bis jetzt immer dafür heranzieht in sieben Tage also nach sieben Tagen ist sozusagen der Moment gekommen wo in vielen Fällen der potenzielle Benefit einer ECMO schon nicht mehr zu erreichen ist, weil es zu spät kommt.

42:22 aber das ist ja jetzt genau Das Gemeine daran, ne? Also zum einen müssen wir alles probieren. Bauchlage soll wirklich auch intensiv probiert werden und auf der anderen Seite wird's schlechter, umso später man mit der ECMO anfängt. Können Sie uns da vielleicht noch mal so ... mit in Ihren Kopf nehmen und es an Ihrem Gedankenteil haben lassen?

42:40 Wie machen sie das fest, wann jemand an eine ECMO muss? Ja also ich glaube wichtig ist dass das keine Einzelpersonen entscheiden sollte wenn immer es geht sondern eher das Ganze ADS-Team. Also was wir uns fragen, ist erst mal... Was ist die mögliche Ursache des ADS? Ist das jemand der vorher lungengesund war und jetzt eine Akuterkrankung hat?

43:04 oder ist es vielleicht jemand, der schon vorher chronisch lungenkrankt war, vielleicht auch ohne dass das bekannt war, sei es jetzt zum Beispiel ein Patient, der eine COPD hatte, die nie aktenkundig war oder jemand, deren interstizielle Lungenerkrankungen hat, die sich jetzt terminal verschlechtert? Das macht natürlich prognostischen Riesen unterschied Weil man ja davon ausgehen darf, dass sich so jemand auch nicht automatisch wieder in einen lebensfähigen Zustand erholt.

43:32 Das ist so ein Gesichtspunkt. also wir würden fordern das eine akute Lungenschädigung da es die potenziell reversibel ist und dass sich der Mensch vor seiner Akuterkrankungen einem Zustand befunden hat, der es zumindest wahrscheinlich wirken lässt, dass er auch eine prolongierte Intensiv- oder Echmotherapie überlebt und auch so überleibt, dass Er von seinem Leben noch irgendwas hat.

43:52 Dann möchten wir natürlich einmal ausschöpfen, sind alle Maßnahmen getroffen worden. Das heißt ist der Piep hoch genug? Ist der Patient in Bauchlage gegangen? Sind offensichtliche Probleme adressiert worden? also wir fragen immer... ...ist er jenige Bronches kopiert worden? Wenn der voll mit Eiter steht dann ist es auch keine Überraschung wenn die Beatmungen erschwert und der Gasaustausch schwer gestört ist.

44:17 Ist vielleicht ein Pneumotorax da der nicht adäquat entlastet ist. Das sind Dinge, die wir eigentlich immer vorher abklopfen bevor wir sozusagen mit den Kanülen wetzen. Patienten Wille ist natürlich auch entscheidend. also wenn jemand sagt im Krankenhaus behandelt zu werden das ist mein größter Albtraum.

44:36 ich habe mein Leben lang alle Ärzte gemieden wie der Teufel des Weihwasser und die Vorstellung dass mich jetzt hier ärzte wochenlang behandeln das ist für mich unerträglich. oder ich habe vor zwei Jahren bei meinem Herzinfarkt schon gesagt, ich will nie wieder auf die Intensivstation. Dann muss man dem natürlich auch stattgeben.".

44:54 Also ich würde vielleicht noch mal diesen Punkt machen wie sieht es aus mit kleineren Kliniken? Die sich an einen ADS-Zentrum wenden dass man einfach im Gespräch ist und das man weiß Es gibt diesen Patienten und möglicherweise kommt ARDS-Zentrum nicht direkt zu dem Schluss, zu sagen wir übernehmen den Patienten sofort.

45:17 Sondern man weiß eben da ist jetzt jemand für denen das in Frage kommt, sondern die Pathologie entwickelt sich auch. aber was aus meiner Sicht gar keinen Sinn macht es sozusagen zehn, vierzehn Tage zu beatmen und dann festzustellen Jetzt ist man irgendwo eine Situation aus der es nicht mehr weiter geht wäre jetzt ECMO was.

45:41 Das sind glaube ich die Patienten, die ja nicht mehr profitieren weil da gibt es eben wie Sebastian gesagt hat diese magische Grenze von sieben Tagen. wenn man auch vermuten muss das nach sieben tagen harter Beatmung die den Patienten dann am Leben hält die Lunge weiter geschädigt ist durch die Überdruckbeatmungen und dann wird's eben schwierig mit der ECMO aus dieser Situation rauszukommen.

46:04 Die ECMO ist grundsätzlich ja keine Therapie sondern Die ECMO ist ein Gerät, das uns Zeit kauft und Zeit die wir sonst nicht haben. Weil der Patient sonst unter hypoxischen Bedingungen in einen Multiorganversagen geht. über die Zeit oder weil er einfach zu hart beatmet werden muss.". Und dann haben wir eben die Zeit um kausal noch möglichst was rauszureißen?

46:30 Ja! Wir gewinnen Zeit. aber auch wenn der Patient an ECMO unsere Hausaufgaben machen, die Grunderkrankung behandeln dafür sorgen, dass alle Probleme – wie sie ja schon vorher angesprochen wurden – gut adressiert sind. Also vernünftige anti-infektive Therapie. Alle Basismaßnahmen ausgeschöpft auch für die Frage sollen Patienten an ECMO in Bauchlage gebracht werden?

46:54 Das sind alles so Dinge. da schadet es aus meiner Sicht gar nicht wenn man frühzeitig mit dem Zentrum Kontakt aufnimmt und sagt hey wie würdet ihr das denn sehen? was würdet Ihr dann jetzt in der Situation machen? weil man auch sagen muss wenn noch mal jemand von draußen drauf guckt und gar nicht unter dem Aspekt, wir wissen das alles sowieso besser.

47:14 Sondern um gemeinsam zu erarbeiten was man mit den Patienten jetzt im weiteren tun kann vielleicht in den nächsten acht Stunden, in der nächsten vierundzwanzig, in die nächsten seventy zwei Stunden dann ist das aus meiner Sicht sicherlich hilfreich und hat auch gar nichts damit zu tun dass man am kleinen Krankenhaus von der Behandlung keine Ahnung hat.

47:33 Das ist nämlich nicht so. Man hat vielleicht in einem oder anderen Punkt halt nicht die Möglichkeit, so zu behandeln wie an größeren Zentren. Also im Zweifelsfall ruhig mal zum Telefonhörer greifen und so einen Fall interprofessionell – und eben gegebenenfalls auch multizentrisch lösen! Ich fasse die wichtigsten Punkte der heutigen Episode nochmal in den Take-home-Messages zusammen.

47:54 Das ARDS ist eine massive Reaktion der Lunge auf schädigende Faktoren und geht mit einer schweren Einschränkung der Oxygenierung einher. Es ist häufig, auf Intensivstation sind je nach Datenlage um die zehn Prozent der Patientinnen und Patienten betroffen. Mögliche Ursachen liegen entweder direkt in der Longe – dazu gehören zum Beispiel infektiöse Erkrankungen, bakteriell-viralmykotisch-parasitär Die Lungenembolie gehört dazu, beispielsweise aber auch mechanische Schädigungen wie eine Lungenkontusion.

48:24 Es gibt aber auch nicht pulmonale Auslöser zum Beispiel die Sepsis, Toxine oder Medikamente. hier haben wir auf jeden Fall Checkpoint-Inhibitoren auf der Rechnung. um die Diagnose zu stellen wurden und werden weiterhin klinisch häufig die Berlin Kriterien herangezogen. das sind erstens die Akkuität Das ALDS entsteht innerhalb von sieben Tagen.

48:45 Zweitens der radiologische Befund, wir sehen im Röntgen Torax beizeitig die Fuseinfiltrate und Wissen, die dürfen nicht kardialer Genese sein. Drittens ein respiratorisches Versagen mit Viertens einem deutlich reduzierten Horowitz-Prozienten. Ergänzend zu diesen Berlin-Kriterien gibt es aber auch die Global Definition des ARDS.

49:05 Da ist unter anderem festgehalten, dass die Lungensono als Alternative zum Röntgen Torax erlaubt wird und da haben wir jetzt gar nicht drüber gesprochen. Es gibt auch eine Alternative zur Horowitz Quotienten. Laut Global Definitions können wir einfach die Sauerstoffsättigung messen, die wir mit Pulsoxikapillär messen und die dann durch den Sauerstoffsanteil in der Atemluft teilen.

49:23 Beim Horowitzquotient gilt ja Aterielle PO II durch Sauerstoff-Raktion in der einatmen Luft. Noch mal ganz kurz die Einteilungswerte des Horowitz Quotienten normal sind Werte, dreihundertfünfzig bis fünfhundert Millimeter HG, drehundert bis zweihundert ist ein leichtes ALDS, zweihunderts bis hundert ein moderates und kleiner hundert is'n schweres ALDS.

49:44 In der Anamnese klopfen wir natürlich die Auslöse ab und natürlich auch den zeitlichen Verlauf. außerdem denken wie immer an einen ALDS wenn wir ja ganz salopp gesagt jede Menge Sauerstoffs geben trotz Ausschluss aller gängigen Ursachen trotzdem nicht besser wird. Dann machen wir, haben wir wahrscheinlich eh schon gemacht körperliche Untersuchungen Radio BGA Und so kommen wir dem ALDS dann auch auf die Schliche.

50:07 Therapeutisch suchen wir natürlich nach der Ursache des ALDS, um eine kausale Therapie einleiten zu können. Am allerhäufigsten steckt ne Pneumonie oder ne Selbstsister hinter. In diesem Fall würden wir natürlich Blutkulturen abnehmen und hart and early zuschlagen. Was die Beatmungstherapie angeht haben wir gehört dass laut SOHO-Studie keine Vorteile der High Flow Therapie hinsichtlich der Gesamtmortalität bestehen.

50:30 Die Intubationsrate ist aber etwas geringer mit High Flow. Man sollten wir intubieren, die Leitlinie sagt bei jedem schweren ALDS also bei einem Oxygenierungsindex unter hundert und natürlich wie immer wenn der Atemweg droht verloren zu gehen oder eine respiratorische Erschöpfung droht. Dann ist natürlich immer die große Frage Wie stellen wir das Atengerät ein?

50:50 Professor Lepper hat hier ne Art erstes Kochrezept vorgeschlagen Piep auf zehn, Isoe-Verhältnis etwa eins zu eins. Tidalvolumen auf sechs Milliliter pro Kilogramm Körpergewicht. Artenfrequenz um die sechzehn und ein Fio zwei von etwa null Komma Sechs bis Null Komma Acht. Aber ihr wisst ja wie es ist in der Medizin das auf jeden Fall kritisch prüfen Und natürlich auch im Verlauf neu bewerten.

51:14 Außerdem denken wir natürlich frühzeitig an die Bauchlagerung und kontaktieren gegebenenfalls auch frühzeitig schon Das nächste ARDS Zentrum. eine ECMO kommt infrage wenn das ALDS trotz Adressierung möglicher Ursachen und optimaler Beatmungstherapie refraktär bleibt, auch den Patientenwillen entspricht.

51:32 Hier haben wir gehört bereits nach sieben Tagen ist der potenzielle Benefit einer ECMO bereits deutlich abgesunken. es lohnt sich also die frühzeitig zu überdenken und entsprechend zu handeln. Professor Lepper Doktor Mang gibt es denn sonst noch etwas dass Sie unseren Hörerinnen und Hörern mit auf den Weg geben möchten?

51:50 Man könnte ja mal überlegen, ob man in einer Praxis ARDS diagnostizieren kann. Mit der neuen Definition ist er der Lungen Ultraschall inkludiert und streng genommen. Könnten Sie bei jemandem, der Atemnot hat, Pneumonie verdacht hat einen Sonomachen? Dann könnten sie Infiltrate sehen und könnten sogar in der Hausarztpraxis schon Verdacht auf ARDS auf den Einweisungsschein schreiben.

52:16 Ich weiß aber natürlich auch, dass das in der Realität nicht alles so einfach ist. Das Zeitfenster pro Patientenkontakt ist kurz und es ist klar, dass jetzt nicht man bei jedem Patienten der Luftnot hat jetzt anfangen kann Lungenultraschall zu machen zumal das ja auch eine Untersuchung ist für die man sich zeit lassen muss damit sie vernünftig gemacht ist.

52:37 trotzdem finde ich ist das ein nettes Gedankenspiel! Und für alle Kolleginnen und Kollegen in den Kliniken vielleicht auch insbesondere in den Intensivstationen? Ja Bauchlagerung, Bauch lagerung. Professor Lepper wie sieht es bei Ihnen aus? Ja Bauchtlagerungen ist natürlich auch eine ganz wichtige Sache die man nicht vergessen darf.

52:58 aber Spaß beiseite also wir hoffen sie hatten Freude am zuhören und haben gesehen was für ein spannendes Krankheitsbild des ADS ist Wie facettenreich Und wie viel wir noch tun müssen, damit wir sagen können Wir haben das Krankheitsbild optimal behandelt. Da liegt glaube ich schon auch einige Arbeit vor uns und auch wenn wir recht gut verstehen Wie die Physiologie und die Pathophysiologie ist schaffen wir es trotzdem nicht Die Mortalität konsequent unter vierzig Prozent zu drücken.

53:29 Das ist natürlich im Moment noch sagen wir mal schwach. Sagen Professor Philipp Lepper und Doktor Sebastian Mangen Klinikdirektor beziehungsweise leitender Oberarzt an der Universitätsklinik für innere Medizin, Pneumologie und internistische Intensivmedizin am evangelischen Klinikum Betel in Bielefeld.

53:49 Vielen Dank dass Sie heute zu Gast im Amboss Podcast waren! Danke. Vielen Dank, dass wir eingeladen wurden! Sehr gerne und bei euch zu Hause bedanke ich mich herzlich fürs Zuhören. in den Shownotes findet ihr wie immer spannende Links auch zu unserer Online Fortbildung zu den Lung-Funktionsdiagnostiken einmal Basics, einmal für Fortgeschrittene schaut er gerne auch nochmal rein.

54:08 und ansonsten freuen wir uns natürlich wenn ihr den Amboss Podcast weiter empfehlt wenn ihr auf abonnieren klickt und natürlich auch wenn ihr beim nächsten Mal wieder mit dabei seid. macht es gut bis dahin tschau.