Trouble-Shooting in der Endoskopie – Kolon-EMR Teil 1: Vorbereitung und Prophylaxe

0:04 Willkommen zu Gastrogeplauder, dem gastroenterologischen Wissenspodcast der DGVS. Herzlich willkommen zur nächsten Folge von Gastro Geplauda! Herzlich Willkommen Ulrike Denzer aus Marburg schon Stammgast bei uns. Hallo Uli? Hallo Thomas herzlich willkommen auch von meiner Seite. Ja du hast ja vor einem Jahr gemeinsam mit Ralph Jacobs wieder ein Opus Summum abgeliefert, die Leitlinienqualität in der Enoskopie.

0:35 Herzlichen Glückwunsch wenn auch etwas verspätet! Ja vielen Dank dir. im Moment ist es ja so wir können's noch nicht online lesen aber ich denke das wird in den nächsten Wochen auch der Fall sein dass auf der ZFG jetzt online publiziert sein wird. Also mein Freund Chechipiti hat mir schon Link geschickt und da kommt man über was?

0:55 AWMF da drauf. Ja, die AWMf ist schon eine Weile online. Ja eben insofern... Man kann auch Chechhipiti fragen um jetzt mal ein bisschen abzulenken was neu ist. das kann ich ja immer wieder mit der Autorin ein bisschen gegenchecken. aber fangen wir mal an Troubleshooting. dazu gehört natürlich auch dass man sich so aufstellt dass nichts passiert, wenn du jetzt an die EMR rangehst und ich glaube vielleicht reden wir da einfach halber weil das die schwierigen sind über die größeren Pullupen.

1:25 Über zwei Zentimeter die größere Flachen vielleicht auch über die gestielten. ganz kurz die Lage bei den kleinen ist ja weit ging klar erstens passiert da wenig und zweitens Kaltschlinge usw. oder gibt es da was Spezielles neues? Also eigentlich gibt es bei den Kaltschlingen nichts Neues. Bei den Kleinen, das haben wir auch schon länger so für uns festgelegt dass wir kleine Polypen bis zehn Millimeter Problemlos mit der Kalt schlinge weg machen.

1:53 die Zange kommt bei uns jetzt nicht mehr zum Einsatz Auch für ganz kleinen Polypen nicht Und dass wir dann zwischen zehn und zwanzig Millimeter schauen, wie das so passt. Da gibt es ja widersprüchliche Daten, weil man... Jeder hat wahrscheinlich die Erfahrung gemacht, dass bei fünfzehn Millimetern manchmal greift man sehr viel Gewebe oder muss man doch mal heiß abtragen.

2:14 also wenn man eine Hybridschlinge hat ist es da nicht verkehrt. Die Daten sind da so und die Erfahrungen auch, dass man das gut machen kann. Sicher keinen Fehler macht, wenn man's kalt abträgt und wenn man zu viele Geweben in der Schlinge hat, muss man halt dann auf Diatomie wechseln Ist im Moment auch kein Problem.

2:31 Gut, also bist du einverstanden dass wir bei den über zwei Zentimeter das ist ja der Cut-off für große Polypen vor allem bei den Flachen? Die erste Frage ist natürlich wie bereitet man sich vor? entweder weiß man schon oder es trifft einen beinahe diagnostischen oder Vorsorgekoloskopie. Was gehört auf dem Tisch?

2:50 welche Art von Schlinge magst? Du wies mit Unterspritzung Ja also Kann sich vorbereiten, indem man sich den Publikum erst mal anschaut. Ich weiß, Klassifikationen sind jetzt nicht immer das Lieblingsthema von allen. Trotzdem einmal hinschauen ist es nicht schlecht und sagen okay wo liegt er jetzt? Ist es rechts oder mitte?

3:10 Ist der an der Falte in einer Kurve? Komm ich gut dran! sagen wir mal mit einer Einziehung, die vielleicht eher auf ein frühes Malignom hindeutet. oder wie ist die JANET-Klassifikation. Also nochmal ganz kurz bevor man anfängt, innehalten Morphologie beurteilen und auch noch einmal das Oberflächenmuster.

3:33 Auch wenn wir wissen dass das nicht hundert Prozent ist. natürlich Es korreliert nicht hundert Prozent mit einer Malignität. Gut, Oli, Moment! Das ist jetzt natürlich ein Tor gewesen von dir aber ich darf zurück schießen? Das ist natürlich vollkommen richtig dass das der erste Weg zum vermeiden des Troubleshootings ist und es ist schwierig aber hast dich als selbst reingelockt.

3:55 die Frage ist was mache ich nicht oder nicht mit der Schlinge... Das ist der Punkt auf den ich raus möchte. also wenn wir einen Prolypen haben in der zentralen Einziehung sehr derb, der schon eher in Richtung Malignom geht. Würde ich da jetzt nicht anfangen erstmal frisch drauf los mit der EMR-Schlinge das Ganze anzugehen?

4:15 Also erst mal anschauen bei Verdacht auf ein richtiges Karzinom mit zentrale Einziehungen ist vielleicht hier auch mal der Punkt gar nichts zu machen angezeigt und so biopsieren beim Verdacht Frühe Skarzinomen noch mal Gedanken machen, ob man es nicht irgendwie am Block rauskriegen kann. Das heißt also solange die Endoskopiker noch ran dürfen ist die Entscheidung zwischen EMR und ISD.

4:42 Die ist ja offenbar das allgemeine Annahme dass man im Rektum immer ISD macht auch so Im laufenden Betrieb. oder muss der Patient da noch mal wiederkommen versus EMR? Das sind natürlich organisatorische Dinge, die ich klären muss. Wenn nicht ein großes Rektumordinom vorfinde, muss sich das nicht im laufendem Betrieb wegmachen.

5:03 Das macht qualitativ und auch für die Freude der Mitarbeiter und des Pflegepersonals. Es macht keinen Sinn und es führt auch nicht dazu. Auxidierungstechnisch bei bestimmten Altersgruppen. Ich muss mir das Setting überlegen, wen habe ich vor mir? Wie krank ist der Patient? Wieviel Zeit brauche ich dafür?

5:22 realistisch? Habe ich die Zeit im Moment? Meistens hat man sie nicht wenn man nicht drauf eingestellt ist und es als zufallsbefund findet. Und dann muss man mit den Patienten das auch mal besprechen, was man vorhat. Das ist meistens auch ganz gut bevor man dann in zwei Stunden oder drei Stundeneingriff anfängt.

5:38 und deswegen würde ich da eine realistische Planung machen bei einem großen Adenome im Rektum zu sagen. Besprechend beim Patienten machen Extratermin. Okay aber ... Drei Zentimeter... Ich bin jetzt gemeint! Ich weiß, drei Zentimeter sieht nicht allzu schlimm aus. könnte man ja ne ESD gleichmachen Und dann und vor allem eine EMR gleichmachen, das dauert wenn man Übung hat zehn Minuten oder Viertelstunde.

6:03 Wie trifft man denn diese Entscheidung? Die Enthaltung trifft mir danach wie schnell meine ESD machen kann im Rektum würde ich sagen und wie viel Zeit man hat und ob der Patient aufgeklärt ist. für alles Mögliche Das würde ich schon denken. Braucht man eine eigene Aufklärung für die ESD, jenseits der Polypaktomie?

6:19 Das hängt von den Gewohnheiten ab. Wir klären die Patienten in der Regel für die verschiedenen Verfahren auf auch FTRD, ESDE, EMR. wenn die Aufklärungen da ist und der Patient die Wahl der Waffen quasi freigegeben hat dann mit Zeit und überschaubarem Bewundes spricht auch nichts gegen eine ESD-Abtragung Eine soforte ESD im Rektor.

6:41 Jetzt ist natürlich immer die Frage, sollen wir uns von organisatorischen Gegebenheiten die Methode diktieren lassen? Und nochmal nachgefragt zur Aufklärung. Wir machen es ja so dass jede Kolo auch für Resekzionen aufgeklärt wird und wir dann entscheiden soll das jetzt aber zu doller und dauert solange der muss er noch mal wiederkommen.

6:59 Gehört denn da, wenn man jetzt konsequent ist und sagen drei Zentimeter Rektumadidome um nochmal auf dieses Beispiel dann gehört eigentlich die ESD ja zur Routine dazu oder? Also in Frankreich ist das sicher so. Wenn man es ernst meint auf dem Aufklärungsbogen ist auch immer den ausführlichen Aufklärung Bogen nimmt sind alle Verfahren drauf der endoskopischen Resektion, also von der EMR bis hin zur FTRD standardgemäß auch die ESD.

7:23 Das kann man so aufklären ist. Die Frage ist ja auch eher eine Artifizielle weil viele Patienten kommen doch zu uns stationär zugewiesen, weil die externen Kollegen in der Praxis schon kollyskopiert haben und sie haben dann schon den suspekten Polypen gefunden oder das große Adenom und senden uns die Patienten sehr gezielt zu der Abtragung, deswegen ist es in vielen Fällen ja doch ganz gut planbar was wir machen wollen.

7:51 Für uns aber wenn du jetzt in deinem Koloskopierhythmus in der Praxis bist ich bin jetzt ein bisschen insistent, du entschuldigst, du kennst mich auch und er trifft jetzt auf den drei Zentimeter Polypen im Rektum dann kann man ja sagen Ich hab Erfahrung, ich mach das jetzt Es dauert bei mir nicht lang und ich mache jetzt eine EMR.

8:09 Während der so dies allgemeine Denken, frage ich auch was sagt? die Leitlinie ist ja Rektum es größerer Polyp ist ESD. Weil das Risiko für Karzinome höher ist? Das Risiko wirklich höher ist ja nicht ganz geklärt aber auf jeden Fall wenn's größere Altennome je größer desto höher ist das Risico aber ob es wirklich im Rektomo höher ist ist nicht ganz klar nach den Daten.

8:31 Das hängt auch von dem Kollegen ab, der da tätig ist. Also ich würde jetzt ein distales Rectom-Adenom nicht mit der Schlinge wegmachen. wenn das im proximalen Rektum sich befindet dann kann man vielleicht überlegen im oberen Rektumbrittel eine EMR auszumachen weil die Konsequenzen eines Rezedivstern nicht ganz so zu buchschlagen wie im zwingter nahen Bereich.

8:56 Es ist ja auch nicht so, dass jedes Distal ein Rectum-Adenom wenn sie vollständig abgetragen ist wird der auch nicht gleich operiert. Aber die Konsequenz wäre natürlich das man dann irgendwie nahe legt, wenn man das glaubt, dass in einem bestimmten Teil des Rectums Distal kein größeres Adenom mehr per EMR abgetragen werden sollte.

9:18 oder kannst du das so? Machst Du noch EMR? Dort? Ich mache eigentlich alle Rektum-Adenome in größerem Ausmaß per ESD weg. Also auch das mein gemeines drei Zentimeter Adenom? Auch das gemeine dreizehntemeter Adenomen im Distallenrektum auf jeden Fall, weil ich bin da ganz ehrlich es macht erstens Freude wenn man das Oblock rausmacht und für den Patienten ist es eigentlich nicht so eine große Belastung.

9:44 Wir werden hören, Oli wie die Reaktionen sind. Weil das hieße ja dann schon in der Leitlinie steht so aber nicht drin oder? Man darf kein größeres Rektum-Adenomen in der Primär-Indeskopie mit EMR wegmachen, hießte es ja. Der steht drinst Finktanalisonen im distalen Rektumsäulen am Block entfernt werden.

10:03 Und wenn das ein kleines Atinom ist, was man mit einer Schlinge-Amblock entfernen kann, kann man das genauso gut machen wie ein größeres Atinum mit der ISD-Technik. und wenn man ein mittelgroßes Atinum zwei Zentimeter hat, kann er auch unter Wasser EMR nutzen. also es geht um die Amblockresektion im Endeffekt nicht um die genaue Technik.

10:25 Das heißt aber auch, wenn man sich das nicht zutraut aufgrund von welchen Faktoren. Auch immer Lesion zu groß und tralalala soll man nicht mit einer EMR anfangen. Wenn man nicht glaubt, man hat eine sehr gute Chance für Enbloc mit EMR Im distalen Rektum würde ich es nicht empfehlen weil wir dann unter Umständen Rezeptive haben die wir natürlich auch wieder raus kriegen können.

10:46 Endoskopisch da müssen wir halt eine tiefe ESD machen oder machen dann ne endoskopische intramuskuläre Desektion. Das Talisrektum ist ja da hingehend nicht so problematisch. Für den Patienten bedeutet es halt einen Mehraufwand, er muss dann nochmal wenn sich Rezedive entwickeln. Also Uli noch mal abschließend steht in der Leitlinie dass man jedes Talirektum-Adenom über zwei Zentimeter an Block abtragen muss.

11:14 also soll oder sollte wird's empfohlen? Als sollte Empfehlung drin, dass man Sphinthanar-Adenome also im Distallenrektum möglichst en bloc abtragen soll. Also nicht möglich ist sondern als sollte Empfehlungen en blocs Abtragen auch hier wie der Wahl der Waffen hängt von der Größe ab. Also eine mittelstarke Empfehung.

11:36 es ist ja leider oft so ich habe vor kurzem meine Leitlinienanalyse in der Endoskopie von verschiedenen Ländern gesehen dass immer starke Empfehlungen und großer Konsens bei schwacher Evidenz bevorzugt wird. Damit müssen wir leben, ne? Natürlich ist die Evidenze jetzt bei der Frage EMR, PSMEL oder ESD im Rektum auch noch nicht ganz so stark.

11:57 Ich glaube eher, weil das daran liegt, dass ein bisschen mit den Füßen abgestimmt worden ist in Richtung ESD. Weil sie Daten, die es so nicht gibt, die randomisiert kontrollierten prospektiven Studien sondern es gibt nur retrospektive vergleichende Arbeiten Die auch rauslaufen auf eine geringere Zidivrate natürlich.

12:16 Es ist ja auch so gewesen bei den deutschen Studien, die wir da gemacht haben. Zum Beispiel zur Kaltschlinge. und auch in anderen Ländern sind die Lesionen alle oder die Mehrzahl oberhalb des Rektums weil die Rektum sind alle rausgefallen, weil die Leute das dann doch an Block machen oder per ASD. Na gut jetzt haben wir uns ein bisschen im Rektom fest gebissen.

12:35 aber das ist ja schon sagen wir mal eine Änderung dass man sagt es im distalen Rektuum lasse ich jetzt mal primär bei größeren die Finger weg wenn eben nicht an Block. Noch ein paar andere Fragen. Gibt es bei dir jetzt persönlich oder auch Evidenz, basiert eine Präferenz für eine Schlinge? Monofil versus Geflochten?

12:54 und wie ist das mit der Unterspritzung? Ja ich bin da schon lange ein Fan der monofilen Schlingel was daran liegt dass ich die einfach mit einem schöneren schärferen Schnittrand verbinde dass sie auch eine schöne Aufstellkraft hat, mit der man die Lesion so runterdrücken kann. Also man kann sich da einfach besser reindrücken bei einer EMR mit einer monofilien Schlinge als mit einer geflochtenen gewendelten Schlingee.

13:17 Ich mag auch die Schnittrender sind sauberer bei der monofilen Schlinghe. Die Stromapplikation ist da anders Ein bisschen schärfere Grenzen Man sieht nicht so aufgeworfen Ränder. Aber ich glaube das ist im Endeffekt Geschmackssache Was man dann nimmt. Bei mir ist es die monofile Schlingeh Und Unterspritzung oder nicht?

13:34 Ich habe ganz lange sehr konventionell immer mit Unterspritzungen Piesmehl gemacht. mache ich auch heute manchmal noch. Jetzt gucke ich mir die Polypen aber doch in letzter Zeit auch mal unter dem Aspekt an, ob sie nicht für eine Unterwasser-EMR geeignet sind. wenn sie gut liegen und findet das zunehmend attraktiver dann spart man sich die Unterspritzerei.

13:55 Wenn es schön liegt hat man manchmal deutlich weniger Pieces, die man da machen muss, manchmal auch bei zwei Zentimeter durch aus einer Oblockresektion Und Es geht auch etwas schneller! Das ist ein zeitlicher Effekt und es sind sehr schöne saubere Schnitte. Also wenn es jetzt irgendwie klappt, lagetechnisch das Wasser da stehen bleibt und es passt dann nehme ich da auch gerne ein Unterwasser.

14:17 Ich stelle mich gerade so um oder ich mache mal diesmal dass Situation bezogen. Und der Darm-Sauber ist? Ja, das ist ja eine Voraussetzung. Dass keine Flocken dann da vor der Nase rumfliegen. Aber es ist auch ne schöne Technik. Das ist durchaus mal empfehlenswert, dass jeder, der's noch nicht probiert hat, das einfach mal ausprobiert.

14:36 Die Wasserwelle rollt unaufhaltsam. Es gibt ja so absolute Proponenten wie Alessandro Repici, der sagt CO² ist ein historischer Fehler. Ganz so Schlimmes vielleicht nicht aber ich stimm dir davon. kommen zu! Die liegen einfach so, dass man das nicht ganz ohne Unterspritzung hinkriegen. Dass man sie auch nicht komplett fluten kann.

14:56 oder Sie liegen an einer Kurve. Man sieht nur die Hälfte und dann ist man doch manchmal ganz froh über eine Unterspritzung. Also ich würde es jetzt nicht so apodiktisch sehen was man da machen sollte und nicht sollte sondern eher so... ...dass wir den Polypen und das Adenom anschauen und überlegen was geht denn hier am allerbesten für den Patienten?

15:16 Und für die praktische Entfernung Gut. Hat die Leitlinie zu den Unterwasser was gesagt oder ist die Evidenz da einfach noch nicht so gewesen, dass man es eher offen gelassen hat? Wir haben uns dann nicht zu einer Stellungnahme oder einer Empfehlung durchgerungen. Wir haben das schon in Subtext erwähnt.

15:36 und auch die Publikationen. Es gibt ja mehrere randomisiert kontrollierte Studien und sogar Meteranalysen mittlerweile, die durchaus sagen gerade für die größeren drei bis vier Zentimeter flachen Adenoma oder vielleicht Haltflächig wachsenden Adenome ist die Unterwasser-EMR mit weniger Peasmehl verbunden.

15:56 Und wenn ich ein Polyp man hat, der schwierig aussieht oder so leicht vielleicht auch schon Malignomesuspekt aussieht und nicht den mittler unter Wasser EMR bisschen mehr Unblock weg machen kann als mit einer Unterspritzung, dann ist das sicher eine gute Überlegung. Okay jetzt noch mal eine Frage zu Blutungsprophylaxe bezüglich Injektion, wenn man es eben nicht unter Wasser macht.

16:18 Was mal früher gesagt hat Adrenalin damit drin das nicht so blutet ist Unsinn oder? Ich kenne dazu keine Daten die da wirklich ein Benefit zeigen. ich persönlich mache es nicht weil ich immer glaube dass dann blutet es halt hinterher Wenn ich fertig bin und bin draußen Und dann ist das Adrenaline weg.

16:33 und ich mag auch nicht wenn die Wand so ganz weiß wird es so bisschen subjektiv. aber Es gibt keine Empfehlung das zu machen. Also, wir machen es gar nicht. Wir nehmen das nur wenn's wirklich blutet und man es gerade nicht anders handeln kann dann als Troubleshooting mal eine Adrenalin-Unterspitzung zu machen aber nicht routinemäßig in der Injektionslösung.

16:54 Gut Eine Frage noch so zur Vorbereitung und dem Tisch. Die Kaltschlinge liegt da ja wegen der Kleinpullippen jetzt bei unserer großer Flacher. Der Kalt schling ist eigentlich raus. Es gibt vier randomisierte Studien. Ich muss sagen, ich kann dem vielleicht ein bisschen vorgreifen dass Ego Steinbrück die vier Papers in den Original-Daten gesammelt hat und eine Original-daten-Meteranalyse daraus entstanden ist.

17:20 Die jetzt in Revisionen ist und da war so ein bisschen die Hoffnung gibt es vielleicht doch unter Gruppen von Adenomen wo die Rizidiefrate nicht höher ist und die Antwort ist leider nein. Also das Wunder, ich war schon immer kritisch mit der Kaltschlingenfragmentierung. Weil ich immer dachte wie soll das gehen?

17:36 Weil in der Mitte bleibt auch irgendwo eine Zelle stehen oder am Rand die man dann nicht sieht und außerdem blutet es da manchmal sieht man sowieso nichts mehr. also Ich bin nicht so ein Freund von einer fraktionierten kalt schlingen Abtragung gewesen, aber mich wundert es jetzt auch gar nicht. Die einzelnen Studien waren ja alle negativ beziehungsweise was die Rezedivrate anging einfach zu viel Rezedive in der Kaltschlingenfragmentierung.

17:59 also darüber müssen wir sich eigentlich keine Gedanken mehr machen. was man gerne noch glaube ich kalt schlingen technisch fragmentiert resizieren darf sind sehr silzerer Titel lesionen. das geht Da war auch ein Unterschied aber nicht so dramatisch, also auch in der kombinierten Analyse. Ja gut das ist ein eigenes Thema aber ich glaube für die großen Pullippen ist es vom Tisch zumindest vorerst.

18:24 und jetzt ist mir aber noch eine Frage eingefallen. Es gibt ja in der Literatur kaum mehr gestielte Pullippe. Ja die gibt's! So eine Art. jeder beschäftigt sich mit den flachen großen und... Die gestielten? Gibt's aber trotzdem noch im Alltag? Die gibt es noch, die breitflächig kranulierten Hormogenen oder Mixs oder wie auch immer.

18:44 Die sind halt viel interessanter. wahrscheinlich, da kann man dann eher die Frage ESD versus EMR aufwerfen als bei so einem gestielten Polypen ist ja langweilig. Obwohl ich mal eine Serie gemacht habe mit reitgestielten polypen, die ich alle mit ESD abgetragen habe, aber wollte auch niemand so richtig daraufhin Fahrt aufnehmen, dem Thema.

19:08 Das ist ja auch nicht immer einfach wenn der größer ist und darum wackelt dann um den Stil raufzuschneiden? Ja man lernt schon einiges an Flexibilität was man da aufbringen muss. aber bei so ganz breitgestielten die so einen sehr dicken Stil haben oder einen sehr dicken Kopf wo man manchmal mit der Schlinge hinten hängen bleibt und das weiß hat man ihn jetzt ganz auch wenn man die drei Zentimeter schlinge nimmt oder schneidet man ihnen gerade tangenzial hinten ganz verkehrt mal über einen ESD-Messer nachzudenken.

19:36 Da muss man ja auch nicht unbedingt jetzt eine riesen ESD Fläche machen, sondern hat den Stiel und kann angefangen, den von vorn dahinten durchzutrennen. Das ist bei Sympathien und kann das ganze Ding dann rausholen. Und wir hatten – das ist auch nochmal zu erwähnen – bei diesen großen breitgestilten Polypen doch nicht unerheblich viele Karzinome dabei.

20:00 Überwiegend Low Risk. Muss man sagen, aber trotzdem auch eine Überlegung die nicht ganz so zu zerhäckseln wenn es geht. Ja ja und also du hast schon recht da muss man ja auch bedenken dass wenn die dann an gewisse Größe erreichen die Schlinge nicht mehr so leicht rumzulegen ist oder du dann auch nicht siehst Und dann wird's doch piecemeal was ganz blöd ist beim gestilten Polypen und wahrscheinlich hat ein Messer auch den Vorteil das man halt den Stiel ganz tief angehen kann und nicht irgendwo in der Mitte, dann reicht es doch nicht aus.

20:30 Also da gibt's durchaus Argumente dafür? Die Blutungsrate, wenn man so einen Polypen halb erfasst und durchschneidet ist auch nicht ... Durch die Gefäßanschnitte auch nicht. Hab ich schon einige heftige Blutungen erlebt weil er dann so halb abgeschnitten war und irgendwelche Gefäße halt ordentlich geblutet haben.

20:46 Also nächste Spielwiese, die Unterwasser-ESD von gestielten Polypen. Ah! Weiß ich jetzt nicht, ob ich das so sehe. Aber ja... Gut! Okay. Liebe Uli wir haben jetzt eine schöne Themaverfehlung im ersten Teil des Podcasts. aber eigentlich auch nicht finde ich weil sagen wir mal der Strubbillshooting beginnt ja mit der Vorbereitung und wie man Dinge angeht und was man macht und vor allem was man nicht macht zumindest nicht gleich.

21:16 Ich danke dir ganz herzlich und wir sehen uns mit Teil zwei von Troubleshooting EMR. Vielen Dank! Vielen Dank fürs Zuhören und bis zum nächsten Mal bei Gastrogeplauder.