Trouble-Shooting in der Endoskopie – Kolon-EMR Teil 2: Blutung und Perforation

0:04 Willkommen zu Gastrogeplauder, dem gastroenterologischen Wissenspodcast der DGVS. Welcome back zum Gastro-Geplaudertroubleshooting bei der Cologne EMR und herzlich willkommen zurück. Uli Denzer? Hallo Uli! Hallo Thomas! Wir haben ja beim letzten Mal hauptsächlich über präventive Maßnahmen gesprochen damit es eben nicht zum Troubleshooting beider EMR kommen muss.

0:28 das ist ja schon ein Riesenthema. jetzt geht's in die zwei bis drei Hauptkomplikationen nämlich Blutung und Perforation. vor allem Die Blutung unterteilt sich ja in was, was ein bisschen die Fußämmer ist. Die intraprozedurale und die postprozedurale Blutungen. Gehen wir mal in die Blutungsbeide der EMR?

0:46 Was gibt es dazu zu sagen? Kann man da irgendwas machen um das zu vermindern? Also vorbereitet sein ist vielleicht schon mal eine gute Idee. wenn wir eine Großflächenresekzion planen, sagen wir mal piecemeal EMA dass man dann sein Equipment für eine potenzielle Blutung, zumindest in greifbarer Nähe hat.

1:07 Sicher sinnvoll Clips und vor allen Dingen Korgulationszange sollte greifbaar sein und das Personal auch geschult selbstverständlich. Und man sollte einfach damit rechnen, dass es bluten kann. Dann zum Abtragen selber ne Großflächen-Resektion. breitflächig wachsendes Adenom. Da macht es immer ganz viel Sinn, sich einen Plan zu machen.

1:30 Wo liegt das Adenom? Wo komme ich am besten hin? Wo fange ich an? An welcher Ecke? Wo bewege ich mich von vorne nach hinten, vom rechten zur linken Seite und dann nach hinten so dass man eine schöne geschlossene Resekzonsfläche bekommt ohne Brücken und ohne Reste. Und dann würde ich immer nach jedem Pies den ich das ich abgetragen habe die Spülpumpe nehmen abspülen Schauen ist der Untergrund blutungsfrei sauber oder habe ich da doch schon ein Gefäß, was anfängt zu bluten und dann dieses Gefäße einfach korgulieren mit der Schlingenspitze?

2:03 Oder wenn es stärker blutet vielleicht auch mit der Korgulationszange. Was man ja immer ungern macht weil man da mal wechseln muss ne? Da muss man wechselen das ist ein bisschen unkomot. das macht man dann auch bei größeren Blutungen. Schlingespitzen kurz korgulation. Also Spüler ohne Spüler gar nicht anfangen?

2:20 Nee, niemals ohne Spülung anfangen. Was wir vergessen haben bei Teil eins ist Abstandskappe für die fachende Adenome. Ja, aber eigentlich ohne Abstandskappe würde ich ein flaches Adenom nicht anfängen abzutragen. Bessere Übersichtigkeit auch hinter den Falten und bei Blutungen auch die Möglichkeit mal mit der Spülpumpe so arbeiten und abzudrücken bei einer kräftigeren Blutung.

2:45 Das Abdrücken ist wesentlich, diese Meinung teilen nicht alle. Michael Burke zum Beispiel sagt Kappe braucht es gar nicht. der ist natürlich so gut dass er fast auch keine Schlänge braucht. aber also wir beide nehmen sehr gerne den Kappe. das ist jetzt mal die Message für heute. Und dann sagst du auch Stück für Stück und jedes Mal Blut stillen.

3:04 Und nicht sagen, es wird schon beim nächsten Mal kümmer ich mich um drei Stellen, weil dann wird's unübersichtlich? Ja, das wird sehr schnell unüpersichtlich. Leider gerinnt das Blut ja auch. deswegen unbedingt die Spülpumpe immer schön abspülen und gleich die Blutung stillen, sonst wird es so unüversichtlich dass man hinterher einfach nicht mehr die Resektionsfläche in der Sauberkeit zu schön einschätzen kann und dann bleiben vielleicht doch Reste stehen.

3:27 Ich erinnere mich, da gab es auch irgendwann mal eine Studie, die haben geschaut bei welchen Pies mit EMAs, gab's besonders häufig Rezedive und wenn ich mich recht in Sinne war so dass auch die Blutung da noch Rolle gespielt hat. also wenn sie unübersichtlich wurde dann während der Resektion durch ne stärkere Blutungen war die Rezedivrate bei diesen Patienten einfach höher und das erklärt sich durch die Unübersichtigkeit der Abtragungsstellen.

3:53 Das ist ein guter Punkt, glaube ich. Mehr unter Spritzen damit weniger blutet? Glaube ich nicht dass das hilft mehr. Unter Spritze ist mehr die Angst des Endoskopikers vor der Perforation präventiert werden soll. Aber die Blutung, wenn man wirklich schöne Abtragungen an der Basis macht, dann hat man da die Gefäße und kann es mal bluten.

4:12 Wenn ich einen großen Mixtype-Lateral Spreading-Adenoma habe, wo große Knoten sind, dann auch meine große Schlinge nehmen um den Knotern als Ganzes abzutragen weil das auch noch einmal blutet, wenn Man den quer schneidet aus Tausend Anschnitten ist nicht so schön, weil man ja nicht an der irgendwo in dem Adenom.

4:34 Ich glaube, du hast da mal Rasenmähen so gesagt es ist auch nicht so nett für die Abtragung und kriegt man dann zwar auch noch einmal hin. aber auch das sollte man mal erwähgen dass man durchaus mit zwei Schlingengrößen arbeiten kann also eins Komma fünf und drei Zentimeter für die größeren knutigen Areale.

4:50 Gut, also Blutung ist wie sie ist und unterspritzen sollte man aus anderen Gründen um sich den Polypen anzuheben oder ein bisschen Rande zu kriegen. Aber nicht zur Blutungsprophylaxe. und Adrenalin rein haben wir ja schon in der letzten Folge verworfen als nicht sicher nötig. Gut, das ist die intraprozidurale Blutung.

5:10 Die natürlich auch für Studien schwer zu messen ist. Jeder empfindet da anders was und manche erzählen lieber Heldengeschichten mit vielen Blutungen. Andere sagen es hat nie geblutet. also das verlassen wir jetzt ganz schnell! Jetzt geht's um die postprozedurale blutung oder wie das definiert ist in der ellenlangen Abkürzung in den Studien?

5:29 Die klinisch signifikante postprocedurale EMR-Blutung. Das ist definiert durch letztlich eine Eingriffspflicht oder sonst starke klinische Zeichen. Wann entus kopiert man da? Ist das eine klinischen Entscheidung, wenn es ordentlich rausläuft ... Also die klinische Entscheidung zählt ja immer. Hämodynamische Instabilität, starker HB-Verlust, aktive Blutung... Ein bisschen Blut nach einer Abtragung ist noch kein Grund rein zu gucken.

6:01 beim stabilen Patienten ohne große HB Bewegungen. Patienten, die richtig bluten muss man dann eben nochmal koloskopieren gegebenenfalls die Gefäßstümpfe, die man findet. selten findet man ja dann nochmal eine aktive Plutung wenn sie nochmal abgeführt haben Dann ist es meistens schon vorbei aber man findet Gefähstümpfen klippen kann.

6:20 Manchmal auch eine aktive Blutung, aber eher selten. Aber ich würde das schon dann machen.". Okay die postprozedurale Blutungen ist natürlich ... aber diesen Pfad gehen wir jetzt glaube ich heute Abend nicht in Grund. Leute aufzunehmen oder auch nicht? Das ist glaub ich dem auch fast für einen eigenen Podcast.

6:36 Meistens werden sie aufgenommen! In der klinischen Realität ist das so... Und vielleicht auch nicht ganz falsch. Aber ich glaube, Uli, das vermeiden wir jetzt lieber sonst geraten wir auf Abwege für das Troubleshooting. Das ist ja nicht immer einfach so. eine stärkere Blutung. Vielleicht hat der Patient schon gegessen wenn es an Tag zwei passiert?

6:55 Gibt's da irgendwelche speziellen Tricks? Ist das was man, wenns stärker ist, sogar in einer Große machen sollte beim älteren Patienten? Also das muss man von der klinischen Situation und dem Patienten abhängig machen. Eine starke hemodynamisch instabile Blutung nach EMR im Kolon sollte man auch erst dann mit Begleitschutz machen, d.h., das übliche also Kreislaufstabilisierung, EK-Gabe... In einer ganz starken Blutungen muss man vielleicht keine Vorreinigung des Darmes extra noch mal vornehmen sondern guckt dann einfach rein weil Blut auch stark abführend wirkt.

7:32 Alles, was ein bisschen Zeit hat würde ich, wenn das schon eine Weile her ist mit der Abtragung doch noch mal spülen lassen. Das ist ne klinische Entscheidung die man treffen muss in der Situation. Gut! Das Troubleshooting beginnt ja auch wieder mit der Prävention. Man hat jetzt die Abtagungsfläche ist ganz zufrieden.

7:50 Hat vielleicht ne Randkorrelation gemacht eigentlich aus anderen Gründen natürlich nicht zur Blutungsprophylaxe und dann gibt es ja mehrere Möglichkeiten. Man schaut sich die Fläche an und sieht da ein paar Restgefäße, was auch immer das ist. Wenn's ein Offenes oder geschlossene Gefäße ist, die so ein bisschen bläulich sind ... Soll man da was machen?

8:09 Sollen wir alle korgulieren? Ja, da wir alle Randkorguliren nehmen ich mal an. Auch bei den Zuhörern wahrscheinlich auch geteilte Meinungen dazu geben. Aber nach der Datenlage sollten was zu vergrätztes Vermeidung kann man natürlich auch im gleichen Zug dann größeren Gefäße auch mal korrigulieren, um die Blutungsprophylaxe zu machen.

8:31 Dazu gibt es glaube ich keine großen Erhebungen und dann kann man natürlich auch überwägen im rechten Kohlern zumindest eine Clip-Verschlussprophylexe zumachen. was ich festgestellt habe wir in der deutschen Leitlinie komplett vergessen haben uns dazu zu äußern weil ich's einfach vergessen habe bei den großen anderen Feld.

8:52 Aber die ISGi sich hier sehr schön positioniert hat für einen prophylaktischen Klippverschluss im rechten Cologne bei Großflächenresekzionen. Und ja, das geht alles über zwanzig Millimeter wird hier entschieden dafür gestimmt es zu verklippen. und da kann man natürlich auch gucken wenn man jetzt so eine große Fläche komplett verklippt.

9:14 Da ist man eine Weile beschäftigt und hat ein Menge Clips, die man dann verbraucht hat. Oder sagt man, man macht vielleicht ein paarenzielle Glippverschließungen. Einzelne Anteile mit größeren Gefäßen und so mache ich raffet die dann nur partiell zusammen und lasst noch etwas offen zu heilen. Mein Punkt bei der Angelegenheit ist eigentlich weniger die Blutungsprophylaxe, wenn ich so großflächend im Teil parziell klipp verschliesse als das Post-Kurgulation-Syndrom.

9:43 Wenn ich mit Strom gearbeitet habe was mir dann manchmal mehr Sorgen macht weil wenn man da auch nochmal auf dem Wundgrund noch mal kuraguliert zum Gefäßverschluss oder auch Rezidivprophylexe der hat man schon mehr Strom als man denkt und wenn es danach brennt nach ein zwei Tagen kann der Patient schon auf einmal Bauchschmerzen bekommen.

10:02 lokal Perotonismus Vieles kriegt man mit Antibiotika-Therapie konservativ gut gehandelt. Aber das ist jetzt auch mehr. meine Erfahrung, wenn man dann partiellen Klippverschluss macht, kommt es deutlich weniger dazu. Weil man die Spannung rausnimmt? Ja, weil man ein bisschen geweberhaft einfach und da gibt's keinen starken Nachbrenneffekt der dann auch mal in einem Loch enden kann was man gar nicht gemacht hat sondern dass es einen Tag später da ist.

10:28 Und zu dem prophylaktischen Klippen zur postprozeduralen Blutungsprophylaxe Gibt es ja eine Meta-Analyse auf vier randomisierten Studien? Drei positiv, eine negativ. Und zwar nicht. Metaanalyse muss man jetzt... ich mag erst sonst keine aber die beruht glaube ich auch Originaldaten. Also da wurden die Originaldate gepult das ist sicher valide.

10:51 Und dann gibt es eine neue Studie, die später erschienen ist. Die Clipper-Studie aus den Niederlanden kam, haben das auch im rechten Kohlen noch mal untersucht aber sie haben jetzt keinen Benefit was die späten Nachblutungen angeht für das prophylaktische Klippen von den größerflächigen Abtragungsstellen finden können Und das war ja eine Studie nur fürs rechte Cologne, also dort wo es eigentlich sinnvoll sein sollte.

11:17 Mit negativen Ergebnissen. da gab's dann natürlich sofort ein großes Geschrei. Ja die Hörner können das nicht und wir in was weiß ich Australien-Deutschland sind viel besser könnte man trotzdem offen lassen. vielleicht ist ganz gut dass du es vergessen hast weil die Evidenz wieder ein bisschen ins Wachen gekommen ist.

11:31 Ja das müssen wir noch mal in fünf Jahren aufnehmen. Vielleicht gibt es dann auch schon wieder eine ganz andere Evidenz zu dem Thema. Ich fand's interessant, dass das halt doch nicht so eindeutig zu sein scheint wie man es dann angenommen hat. Vielleicht eine kleine Ausnahme und auch das ist schwierig zu untersuchen in Studien weil die Patienten unter Antikorgulation oder besser gesagt die, die dann eben zwei Tage nach der Resektion wieder ihre Antikorkulanzien einnehmen müssen?

11:58 Da sind wir ja alle eher geneigt zu klippen. da gibts auch Daten aber nicht so viele dass man mit dem Klippen eine späte Blutung doch in einem Anteil der Patienten verhindern kann. Mit der Anticoagulation in Number Needle to Treat, bei den doppelten Plättchen Aggregationshämmungen Number Needledo Treat zwölf und das doch viele Endoskopiker einfach aus dem Bauchgefühl heraus sagen ich klippe das lieber wenn der Paz... Wenn ich weiß der nimmt wieder ein Do-Ark einer also Eliquid ins Weitagen wieder oder anderes dann macht man es eher zu.

12:32 Ja Also Das Clippen ist ja relativ komplex. Zum einen muss man sagen, dass in den genannten Studien intendiert war das Vorstellung zu verschließen. Klappt natürlich nicht immer und dann gibt es Superanalysen, dass es besser ist wenn man ein Vorstellung verschließt was er auch nicht verwundert muss man mal sagen.

12:51 zum anderen was in der Realität auffällig ist und was bei der Nachanalyse der Studien kalt versus heiß rausgekommen ist ganz viel kleine Gefäße entweder veröden, so glaube ich dreißig Prozent in der spanischen Studie oder einen einzigen Clip in die Mitte auf so ein Gefäß drauf setzen. Das war in der deutschen Studie auch fast ein Drittel oder so.

13:19 Also in Wirklichkeit wird sowieso Profilaxe gemacht bis hin jenseits der Evidenz. Ist denn das? Ich meine das Argument ist es teuer und kostet Zeit. bei einer größeren Fläche dauert dann der Verschluss wenn man Pech hat fast so lang wie die EMR. Du hast dich ja schon geäußert, du klipsst aber nicht um jeden Preis und wenn die Spannung weg ist das auch schon mal gut.

13:40 Ja ich mache das so! Man kann es natürlich auch nach dem japanischen Muster machen und macht eine Klippnaht mit Zickzackverbindungen mit Nähten. Es kostet halt Zeit und ich bin nach wie vor nicht überzeugt ob ich jetzt wirklich meine Blutungsrate auf Null senke? total zu machen. Weil es kommen ja auch teure Sachen jetzt um die Ecke oder sind schon um die ecke gekommen von Nähen bis Spezialklaps, da kann man dann viel Geld ausgeben.

14:09 deswegen muss das gerade heutzutage ja schon mal überprüft werden. Genau also man kann natürlich mit dem Nahtmaterialien die wir dann im rechten Kohlern überhaupt anwenden können der Weg musste auch bis dahin erst einmal gegangen sein mehrere Systeme Großflächen-Spannungsklips nehmen. Man kann aber auch ganz normale, zwanzig Millimeter Clips auch mal nehmen um was zu raffen wenn man da gerade ... Wenn's passt?

14:37 Also ich weiß es nicht ob man wirklich alles ganz komplett zumachen muss. im Endeffekt also die Klipperstudie hat mich jetzt wieder so ein bisschen in meiner Vorgehensweise bestätigt. ob das jetzt richtig ist Das weiß ich auch noch nicht. Und ab einer bestimmten Größe muss man auch sagen, wird's schwieriger und geht vielleicht nicht.

14:57 Oder man macht dann so ein Zelt wenn es um die Kurve geht? Ja oder es geht einfach nicht gut. Oder Man braucht halt nochmal eine Stunde alles zuzumachen und hat dann auch sehr viel Luft oder CO₂ verblasen. Also ich nehme mal an, CO₀ was für den Patienten vielleicht auch nicht so günstig ist? Man sieht schon ein bisschen die Nachteile.

15:18 Ich glaube das ist alles, was man im Moment sagen kann. Deswegen ist es kein Muss in der Leitlinie erscheint's gar nicht jetzt mit einer neuen Stellungnahme, was auch wie wir schon gesagt haben gut ist weil die Evidenz vielleicht noch wächst. auf jeden Fall was man sagen kann nix bringen. Das wäre ja eigentlich wunderschön, man macht ein Gel drauf das geht rasend schnell.

15:42 da gab es ja eine deutsche Studie. Ja die Purple-Studie hat gezeigt dass das nichts bringt und wahrscheinlich ist es für die Puders und andere Sprays auch also nach dem Abtragen Gel darauf oder Pudarspray und dann hoffen das nach zehn Tagen alles immer noch sitzt. das wär wahrscheinlich schön zu hoffen ist aber physiologisch wahrscheinlich nicht machbar.

16:04 Also es gibt ein paar fernöstliche Puder-Studien, die einen gewissen Vorteil zeigen. Aber es gibt für das GEL, da war auf den ECI-Days ein Abstrakt aus Frankreich nach ESD, wo auch kein Unterschied war. also da ist leider schade ne? Es wäre ja viel schöner als Klippen aber offenbar ... Schade, es ist leider so auch wenn immer diskutiert wird dass diese Gehle sofort die Wunnteilung anregen.

16:33 Aber der praktische Aspekt zeigt sich dann doch nicht ganz für die Spätglutung. Gut also balanciert anwenden bei Risikogruppen ist wahrscheinlich ein gangbarer Weg und man macht jetzt nichts falsch, wenn das nicht systematisch von A bis Z da durchgeht. Jetzt kommt noch die Perforation! Da ist ja das erste Mal Sie zu erkennen?

16:53 Ja. Da gibt es die Sydney-Klassifikation, genau! Die ganz nützlich ist...die geht von eins bis fünf und vier und fünf ist einfach ein offenkundiges Loch. Also Vier und Fünf ist einfach eine Perforation. wie sollte man dann möglichst auch sehen das wäre ja von Vorteil in der Situation. Die Typ drei ist dieses Target sein.

17:16 Genau, da müssen wir glaube ich nochmal... weil das ist das schwierigste Typ. eins und zwei, es letztlich intakte Fläche mit unterschiedlicher Supergroße. Da gibt's auch keine Diskussion. Das neue ist tatsächlich der Typ drei wo man dann so einen weißlichen Ring da sieht? Ja, da sieht man eigentlich auf der Abtragensfläche einen weichlichen Muskelring.

17:35 Und wenn man das Präparat dann nochmal anschaut und das rumdreht – das habe ich auch schon mal so gesehen beim eigenen Präperat – sieht man dann auf der Präpratebasis auch noch einmal diesen komplementären Muskelinge. Das bedeutet, man hat halt einfach eine muskuläre tiefe Resektion die wahrscheinlich demnächst in einer Perforation übergeht.

17:54 Die sollte man auf jeden Fall mit Clips verschließen! Auch da kommt es glaube zu erkennen und zu interpretieren, weil da sieht man kein Loch? Man sieht halt noch keinen Loch. Man muss immer mit dem thermischen Spätschaden rechnen bei diesen ... Also wenn wir die Diathemie abtragen, muss man mit den Späitschaden kalkulieren.

18:12 Der kann sich dann auch ein Tag später erst als Perforation, als Spätperforation äußern. Das Problem ist, wenn wir einen Tag später haben, haben wir schon mal versucht, nochmal heroisch Löcher verschließen, die aufgetreten sind. hat man einfach schon keinen sauberen Darm mehr. Das bedeutet, der Patient hat auch schon einen gewissen Peritonismus und diese Patienten die sind einfach nicht mehr so ganz sauber im wahrsten Sinne des Wortes kann auch mal und diese diese Patienten können dann auch mal ein Lokalabstess entwickeln, auch wenn man die Perforation schön verschlossen hat aufgrund der lokalen Peritonitis trotz Antibiose.

18:49 Also das ist einfach nicht mehr so ganz optimal für den Patienten, deswegen ... Der Frühverschluss ist eigentlich dass früh präventiv und früh verschloss es eigentlich das Wesentliche. Und dann lieber einmal mehr zu klicken wenn ich denke ich habe sehr tief abgetragen als das zu lassen und am nächsten Tag einen symptomatischen Patienten vorzufinden.

19:12 Also nochmal zu diesem Typ Drei, wie gesagt den muss man erkennen. da ist ja vielleicht auch wichtig nochmal zu sagen dass man sich das jetzt nicht ängstlich anschauen soll sondern ruhig mal nach spülen und es tatsächlich gut darstellen. Und dann wird aber empfohlen obwohl das letztlich aus den australischen Studien auf wenig Fällen beruht.

19:30 aber es macht der Sinn des lokal in der Muskulatur zu klippen Ja was das jetzt auch immer heißt. also ich denke man sollte es einfach schön zuklicken. Wenn man schafft, das rundherum noch mit Mukosa zu adaptieren ist ja auch nicht schlecht. Das ist aber auch wichtig glaube ich diese beiden Clip-Arten dass man sagt wenn ich da so ein Typ drei sehe oder vielleicht sogar eine richtige Perforation und ich kriege die Mukosa zusammen dann allerdings hängt der Hammer höher Dann reicht es auch, oder?

20:02 Das reicht auch. Aber natürlich wenn ich die Muskularis mit fassen kann ist das schon gut tief muskulär. Also, dass man auch in der Abtragungsfläche einen Clip setzt und die Ränder sind jetzt nicht oder wenn er es nachher adaptiert oder was auch immer? Wenn die Muskularis da fest genug ist kann man flach klippen mit vielen muskulares Flächen, die man sich so ein bisschen tangential vielleicht verklebt.

20:25 und das mit einer Klippnaht zu versehen ist dann nicht verkehrt. Und das hält schon auch, man kann das ein bisschen mit... Man sollte nicht so viel CO-Zweiden insufrieren, dass es nicht alles so aufgeblasen ist aber so, dass man halt gerade sieht was man tut. und es gibt ja jetzt auch neue Clips. da kann man natürlich überlegen ob die in so einer Situation besonders hilfreich sind.

20:48 wir kennen ja Clips die so ein bisschen größere Flächenüberbrücken besondere Haken haben. Jetzt kommt neu nochmal einen Clip der wie so eine Art der zwei verschiedenen ausfahrbare Klippbranchen, ein Doppelklipp der im Handgriff nach rechts links zu bedienen ist. Könnte ich mir auch vorstellen dass der sehr gut funktioniert bei solchen evidenten Perforationen weil man einfach schnell vor Ort ist.

21:13 damit ja aber auch die konventionellen Clips. also was wirklich im Endeffekt der Vorteil ist weiß ich nicht. ob wir jetzt sagen dann muss man einen Spezial-Clip haben. wenn jemand gut klippen kann wird er das auch mit einer schönen Clipnaht mit Konventionellen Klipps schaffen. Aber es gibt auch neue Tools vom Rand anfangen.

21:31 und ja, das ist natürlich eine Messensache. aber bei einer Perforation die Mucosa zu klipten. Das muss dann natürlich sitzen. Das jetzt nicht so wie vorher dass man sagen wir nehmen die Spannung raus weil wir dann wasch möglicherweise weniger Blutung oder Postpolepektomiesyndron haben sondern da muss es dann ja wasserdicht oder zumindest dicht sein.

21:52 ich würde immer den muskulares mit klippen also die muskularis wäre mein erster Favorit und wenn dann noch Partiellseitenrand Mucosa mitkommt, ist es auch schön. Also das wäre so das Vorgehen! Und da gibt es ja auch noch den Over-the-Scope-Clip? Genau! Das ist auch eine Messensache bei ab einer bestimmten Größe.

22:11 oder wie gehst du daran? weil was natürlich nicht passieren sollte ist dass man den OTSC dann anwendet wenn schon ne Batterie an fehlplatzierten Clips darum hängt. Also, wenn die Perforation klein übersichtlich ist. Ich gehe mittlerweile mehr dazu wieder mit konventioneller Climp-Naht zu arbeiten weil dann bin ich eh schon vor Ort und kann zumachen Wenn das so eine große Perforration ist aus irgendwelchen Gründen.

22:37 Manchmal hat man ja auch perforation gar nicht bei der EMR sondern wird dann gerufen Dann ist die Perfektion im Sigma passiert beim Hochspiegeln während jemanden Entzückung geguckt hat. Die sind ja meistens dann wirklich großgerissen. da Kann das schon Sinn machen, den OTC-Clip mit einem Twingrasper zu nehmen?

22:55 Wo man dann die Seitenränder schön reinziehen kann für eine übersichtliche Verschlusssituation. Bei einer kleinen Perforation bei einer Polypactomy oder EMR würde ich denken ist mal mit Clips vielleicht direkt vor Ort schneller. Das muss man alles in Betracht ziehen. Man muss ja auch noch mal genau überlegen, wenn man eine Großflächen-Resektion macht hat an einer Seite jetzt angefangen und da ist eine kleine Perforation und dann steht noch das halbe Adenom.

23:23 Auch dann macht es ja Sinn die freie Fläche zu klitten, die man schon abgetragen hat und dann doch die Resektion doch zu Ende zu bringen. weil für den Patienten ist das keine gute Situation nur die Hälfte vom Adenum dann raus gemacht zu haben. Das ist auch ein ganz, ganz wichtiger Punkt Uli fürs Troubleshooting.

23:41 Dass wenn man wie du sagst eine kleine Perforation hat dass man dann entgegen der bisherigen Intuition einfach mal weitermacht das Loch ein bisschen offen lässt weiter schneidet so dass genug Platz für Klippen ist und dann klippen sobald man einen Platz hat fürs Klippen und auch Platz fürs Weiterarbeiten.

23:59 also macht man noch ne Schlinge mehr oder so und sagt dann, okay jetzt habe ich ja seitlich Platz fürs Klippen. Dann klippe ich und hab aber auch noch Platz genug um den Rest des Adänoms wegzumachen. Wenn der Clip gut sitzt oder zwei Clips gut sitzen, ist die Spannung raus das heißt man guckt dann auf dem Patienten.

24:16 gut geht dass man weiter arbeiten kann. Für den Patient ist es alle mal besser wenn man bringt die Resiktion doch irgendwie gut zu Ende, als dass die Hälfte drin bleibt. Das wird ja nicht gerade einfacher dann mit der Vernarbung wieder da dranzugehen. Absolut! Ja und dann natürlich eine Antibiotika-Prophylaxe?

24:33 Ja, die Antibiatika-Prophylaxe bei einer Perforation sofort und ein bisschen auf den Bauch schauen. Nicht so viel CO₂ geben, ne richtig heftige Perforrationen wo man dann großes Loch hat, bei denen ein großes Loch auftritt und der Patient instabil wird weil er einen Pneumoperitoneum entwickelt. Das sollte man auch auf dem Schirm haben.

24:54 Und nicht abwarten, bis der Patient kreislaufinstabil wird, weil alles auf die Kawa drückt. und da muss man einfach mutig sein in so einer Situation zu sagen ich mache jetzt hier einen Braulühle. Neben den Braulüle machen wir Entlastung des Pneumoperitoneums und bringen dann mein Wundverschluss zur Ende von innen in Ruhe.

25:12 Weil dann habe ich eine Entlastungen der Kreislaufsituation geschaffen und die Luft abgelassen und kann das Loch verschließen. Ja gut Uli, das ist aber auch eine wichtige Neuerung. Das zur großen Kolon EMR gehört eine Antibiotika-Bovilaxe egal wie es aussieht. Also zumindest in Deutschland also wenn man im übrigen Europa unterwegs ist...

25:34 Gut woanders arbeiten wir ja selten aber die können's wahrscheinlich besser. deswegen brauchen sie es nicht ich weiß es nicht. Okay gut wunderbar! Ich denke das Thema Rezitiv was ja auch eine Komplikation ist das behandeln wir einander mal. Da gibt es jetzt auch nicht so viel Neues, die Randkorgulation sehr befeindet in Deutschland.

25:54 Ist glaube ich jetzt unstrittig? Ja das ist mittlerweile glaube ich angenommen und aufgrund der Daten muss man sagen da hat die australische Gruppe um Burg ganze Arbeit geleistet. Die haben ja wirklich die Daten schon mehrfach auch in mehreren Subsettings publiziert. Die zeigen dass das gut funktioniert.

26:14 aber nicht nur dort sondern auch sonst wird praktisch in allen Studien eine Absenkung erreicht, der Rezitivrate auch wenn der Level der Ausgangs- und Endlevel zum Teil deutlich höher ist als in Australien. Die sagen ja es gibt bis ein Prozent runter das wahrscheinlich übertrieben mit anderen Ländern liegt zwischen fünf und zehn.

26:33 aber auch in der randomisierten französischen Studie gegen ESD war's fünf Prozent. also das kann man schon absenken. um die sich daraus ergebenden Fragen für die Nachsorge ich glaube die behandeln wir ein anders mal. Ich danke dir ganz herzlich. Das war jetzt ziemlich Arbeit, da durch die EMR zu gehen wie ja auch die EM R manchmal ziemlich Arbeit sein kann.

26:53 Ja aber hat ja Spaß gemacht und ich finde es immer wieder ein spannendes Thema was man behandeln kann. Ist das? Ja sehr alltägliches. Herzlichen Dank Uli! Sehr gerne! Herzlichen dank Ihnen fürs Zuhören. schicken Sie uns bitte Kommentare Anregungen was wir weiter behandeln sollen was ihnen gefällt was nicht.

27:09 so und vor allem kommen sie nächste Woche wieder vielen Dank. Das war Gastrogeplauder, der gastroenterologische Wissens-Podcast der DGVS. Alle Informationen und Links zur Folge finden Sie in den Shownotes unter dgvs.de. Haben sie Feedback oder Fragen zur Folge? Oder möchten Sie ein Thema vorschlagen?

27:32 Dann schreiben Sie uns an podcastatdgs.de. Vielen Dank fürs Zuhören! Und bis zum nächsten Mal bei Gastro Geplaudern.