Papillenadenom: Wenn die Nachsorge zur Komplikation wird

0:04 Willkommen zu Gastrogeplauder, dem gastroenterologischen Wissenspodcast der DGVS. Hallo und herzlich willkommen zu einer neuen Folge von GastroGeplauders! Vielleicht kennen Sie das Gefühl, alles läuft perfekt – und trotzdem geht es schief? Um einen solchen Fall geht's heute und mein Gesprächspartner ist Professor Siegbert Feiß, Chefarzt für Gastroenterologie am Sanaklinikum Lichtenberg in Berlin Und ich würde sagen ein langjähriger Freund und vor allem aber auch mit verursacher dafür, dass sich den Job heute mache, den ich mache.

0:35 Lieber Siegis muss man ja mal sagen darf man hier mal sagen herzlich willkommen! Ja liebe Petra vielen Dank fürs kommen und vielen dank das ihr die Chance habt hier mit ihren Podcast zu machen. Ich freue mich auch sehr. Ich habe dich im Vorfeld gefragt was wir denn für ein Thema besprechen wollen? Und du hast dich für das Thema... Ich hatte dir einige Vorschläge gemacht.

0:52 Du hast dich Für das Thema Komplikationen entschieden. Das finde ich erstmal richtig gut. Warum hast du das Thema gewählt, dass ja noch ein bisschen mutig seine eigenen Komplikationen vorzustellen? Also es ist nicht ganz einfach über eigene Kompliktion zu reden wie du gerade gesagt hast. Man hat natürlich mehrere in seinem Medizinerleben erlebt Aber ich hab eine, die mir sehr, sehr prägend in Gedächtnis geblieben ist und wo ich immer wieder dran erinnert werde.

1:14 Und ich habe das auch mal vor X Jahren auf der DGVS-Tagung mal in so einer Session erzählt diese Story und hab da sehr positives Feedback bekommen. Deswegen hab' ich gedacht, wenn du mich schon fragst, dann machen wir doch sowas mal! Ja, ich fand's super also fand ich total gut und vielleicht fühlt sich ja auch der ein oder andere Hörer, Hörerin animiert da auch was beizutragen weil ich glaub', dass es ja auch immer sowas, wo man viel voneinander lernen kann.

1:36 Ja, was ist das für eine Geschichte die du uns mitgebracht hast? Ich glaube es geht um ein Papillen-Adenom. Genau! Das geht um den Patienten – das war noch zu meiner Hamburger Zeit bei dem ich einen Papillennadenom im relativ großes endoskopisch entfernt habe. und wenn man so etwas macht dann hat mir immer das Risiko dass da eine Panklatitis oder eine Blutung entsteht.

1:55 Vor Blutungen haben wir weniger Angst aber vor Pankratitis haben wir Angst und wenn er so ein Papillon-Anenom abträgt, dann legen wir in der Regel ein Panker-Stand ein zur Profilaxe damit ja keine Pankaratitis entstehen. Und so haben wir das bei diesen Patienten auch gemacht. Der Pathologer hat hinterher bestätigt, dass das Papillenadenom komplett raus ist und kein Karzinomen war.

2:14 Die Patientin ist nach ein paar Tagen nach Hause gegangen ohne Pankratitis. Dann wird diesem Patienten natürlich empfohlen, dass sie nach einer gewissen Zeit, nach drei Monaten zu einer Kontrolle kommen und man sich den Befund noch mal ankommt. So haben wir es auch gemacht mit diesen Patienten. Also, eigentlich eine ganz komplikationslose Papillen-Adenomabtragung, Papilektomie.

2:34 Keine Pankreatitis. Patient geht bland nach Hause? Wann habt ihr den Patienten wieder einbestellt zur Nase? Nach drei Monaten wieder ein bestellt und ich gehe mit dem Seitblickdur-Denoskop in die Region und sehe, dass das sehr gut aussieht dort. Ich seh' da ne schöne Narbe ist und ich seh keinen Rest von Adenomgewebe.

2:54 Und laut ISGI-Lightlinie soll man dann PE dort entnehmen und das habe ich auch gemacht. Was ja auch relativ einfach ging dann wahrscheinlich? Genau! Und auch während der PEN-Nahme kein schlechtes Gefühl gehabt oder so, die im Papille habt ihr gesehen oder wie sie es vielleicht beschreibt noch mal ein bisschen...

3:13 Da ist also nach Papillectomies keine eigentliche Papille mehr da sondern man sieht dann das Ostium vom Gallengang Bankgraskranken und drumherum Narbengewebe. Und man nimmt dann aus dieser Region halt zwei, drei Proben. Das ist eine ambulante Sache wie jede normale Endoskopie des oberen Gei-Traktors mit einer PE Entnahme.

3:30 Ein Patient ging auch wieder nach Hause und am späten ... Nachmittag, früh im Abend, klingelt mein Telefon. Und die Ehefrau ist in der Leitung und sagt dann, ihr Mann hätte Bauchschmerzen! Und da hab ich gesagt wie? Wir sind nach Hause gefahren und plötzlich hat mein Mann Bauch schmerzen bekommen. Dann sag ich ja, komm sie her, packen Sie den ins Auto und fahren ihn in die Klinik und wir gucken.

3:53 Und Patient ist zu dir gekommen oder ... Nee das war ja am späten Nachmittagsfrüh im Abend. Ich bin dann irgendwann nach Hause gegangen. Und am nächsten Morgen komme ich in die Klinik und gucke in unserem System, ist denn der Patient jetzt irgendwann gekommen? Und ich habe den nicht gefunden in unserem system.

4:11 Dann hab' ich bei der Ehefrau angerufen, hab gefragt ihr Mann, es ist ja wieder alles in Ordnung weil er ist nicht gekommen. Na das sei schlimmer geworden mit dem Bauchschmerzen und sie hätte dann den Rettungsdienst gerufen und der Rettungstienst hat ihn ins nächste Krankenhaus. was ... Die wohnten außerhalb von Hamburg ins nächst gedeckene umliegende Krankenhaus gebracht haben und da sei er jetzt.

4:33 Und dann habe ich zum Telefonhöre gegriffen, ich wollte wissen was da ist und hab den Kollegen, den Chefkollegen dort angerufen und der hat mir erzählt ja es kein Problem, der hätte ein bisschen eine punkere Tittis. und dann war ich zunächst wieder beruhigt. aber nach vielleicht zehn, zwölf Tagen hat der Kollege nicht wieder angerufen und gesagt, na ja.

4:53 Die Situation hätte sich jetzt verschlechtert. Patient lege auf Intensivstationen, sei intubiert beatmet ... Und sie hätten eine große Negroße die sich danach nach der Pankratitis ausgebildet hätte. Er würde gerne haben wollen dass er ihn zu uns verlegen kann und dass wir diese Pankrateistherapie fortführen und diese infizierte Negroce dort dann therapieren bei diesen Patienten.

5:18 Und dann haben wir den Sohn auf die Intensivstation genommen, wie gesagt, Patient intubiert beatmet. Mittlerweile dann dialysepflichtig gewesen und er hat diese große Wall-offene Grosses entwickelt und das war klar, dass sich dort das Ganze infiziert hat. Also haben wir diesen Patienten dann transkastral trainiert mit einem Lumps, mit einem Blumen-Apposing-Metal-Stand.

5:38 Die Infektion ist abgelaufen und der Patient hat sich vorübergehend etwas verbessert. aber diese Infektionen, diese schwere, neko-disierende Pankratitis ist nicht so ruhig gekommen Und wir haben über, glaube ich, vier, fünf Wochen um den Patienten gekämpft und haben mehrere Interventionen noch gemacht.

5:54 und trotz Intensivtherapie ist dann der Patient an dieser Biobsie, die ich aus dieser Narbe entnommen habe an dem ehemaligen Papillenostium schließlich verstorben. Das ist natürlich jetzt ein Fall der, glaube ich auch den man nicht vergisst, der sehr eindrücklich ist und nachdem man sich wahrscheinlich viele Fragen stellt und nach dem du dir wahrscheinlich auch viele Fragen gestellt hast vielleicht kannst du erst noch mal so ein bisschen beschreiben wie hoch ist denn das Risiko für eine Pankratitis nach Biobsien- und Interventionen im Papillensbereich insgesamt?

6:24 Also ich sage mal nach einer Papilektomie ist es Risiko sicherlich höher wie nach einem normalen ERCP. Das Risiko ist bestimmt bei zwanzig Prozent, dass die Patienten nach einer Papillektomie eine Pankratitis kriegen und deswegen legen wir ja prophylaktisch eine Pancras-Gangtrinage ein wenn das geht um dieses Risiko zu vermindern.

6:43 Nach einer Biopsy kenne ich keine Daten die sagen da sowas passieren kann oder wie hoch das Risiko ist. Man kann sich das ja nur so vorstellen, dass durch die Biopsie es so zum Anschwellen dieses Ostiums kommt, verhindert wird und das hat dann schließlich zum Rückstau und so Anger-Tittes geführt. Ihr habt den Patienten nach drei Monaten wieder einbestellt, war das denn vielleicht ein zu früher Zeitpunkt für eine Nachsorge?

7:11 Nein eigentlich nicht! Das ist ja so einen Zeitraum zwei bis sechs Monate auch bei Kohl- und Polypen. wo man dann sagt jetzt stellt man noch mal ein guckt is da ein Rest-Adenom es da ein Rezitiv entstanden man guckt sich die Narbe an und Analogie wie zum Kolonadenom, da sollten wir ja auch alle Narben biopsieren um ein mikroskopisches Rezediv oder Restadenom auszuschließen.

7:33 Was wir nicht immer alle machen gebe ich jetzt mal zu die Narbe zu biopsierend. aber bei so einer Papille ist das auch wie gesagt in der europäischen Leitlinie so empfohlen das zu tun? Die Kontrolle mit einer PE. Ist es dann vielleicht doch so, dass wir diese P.E., also die Biopsy und sozusagen die histologische Sicherheit gegenüber dem prozeduralen Risiko zu hoch einschätzen?

7:54 Haben wir da eine Bias in unserer Entscheidung als Ärztin-Arzt? Das kann schon gut sein! Und ich sage mal ganz ehrlich nach diesem Fall jedes Mal wenn ich jetzt nach einer Papilektomie mir das angucke wie das aussieht und das sieht gut aus... ...dann nehme ich nicht immer ne P.e.. Weil dieser Fall mir immer im Gedächtnis ist, wie das damals war.

8:16 Hätte ich nicht die Biopsy entnommen ... Es war übrigens in der Biopsie kein Adenomgewebe mehr da. Das haben wir gar nicht besprochen? Genau! Es war kurativ komplett entfernt und in der PE, die dann stießt sich zu Pankratitis und zum Tod geführt hat, waren nichts drin gewesen. Deswegen überlege ich mir jedes Mal, ob ich wirklich eine PE nehme.

8:34 Wenn ich mir unsicher bin, nehm' mich einer. Aber wenn es superplante aussieht, nämlich keine PIPs. Gibt es noch andere Faktoren, die du da berücksichtigen würdest? Keine Ahnung. Alter des Patienten, andere Risikofaktoren vorliegen oder so sondern du machst das vom Lokalbefund dann abhängig. Genau! Du hast schon gesagt dass sich deine Indikationsstellung zur Kontrollbiopsy ein bisschen verändert hat.

8:58 inwieweit muss man denn Patienten und Patientinnen Aufklären über solche Risiken, was die Nachsorge betrifft? Natürlich haben wir den Patienten aufgeklärt bei der PAP-Elektomie und Tanklatitisrisiko. Und Machblutungsrisiko, Infektionsrisiko ... Aber ich gebe es ehrlich zu vor, der Endoskopie mit der PE-Entnahme habe ich ihn darauf nicht aufgeklärt.

9:19 Ich glaube das wäre auch too much wenn man jeden Patienten jetzt so eine Situation hat über ein Risiko bis hin zum Tod aufklären würde. Also, ich bin kein Jurist! Das weißt du, aber als Normaldenkender würde ich das nicht machen. Na absolut! Ja wir wollten den Fall einfach mal darstellen weil er ja so viele Facetten hat eigentlich handelig leerbuchmäßig.

9:41 Aber ich muss halt hinterfragen dass auch dieses Handeln ein Risiko hat und dass dieses Risiko auch Schaden anrichten kann. Und das war jetzt in deinem fall leider für den Patienten der Fall. Was wäre denn so für dich persönlich? eine Take-Home Message? Was wollen wir jetzt in den Äther senden? was kann man aus Umfall lernen?

9:57 Also ich glaube man muss zwei Dinge bedenken oder zwei Dinge sollen immer gewähr sein. Das Organpankerast, das Organpapille ist ein ganz besonderes und es ist mega empfindlich und all das was wir da machen hatten brutales Risiko. Wir kennen das von der ERCP. ich kannte es vorher nicht dass sich durch eine PE so einen Schaden anrichten kann.

10:18 aber man soll sich dem einfach bewusst sein und dreimal überlegen ob man an der Papille den richtigen Schritt macht diagnostisch und therapeutisch. Und es gibt ja heute gerade für die ERCP, die komplikationssträtigste Methode ist, die wir haben natürlich auch alternative Methoden wie Endosynographie in der CP, die ja zunehmend Gott sei Dank eingesetzt werden.

10:38 Aber vor jeder Intervention am Pankrass-, Amgalingang-Anderpapille bitte immer die Indikation super kritisch prüfen! Ich habe es gesagt, was ich mache wenn dort in so einem Fall nach Papelektomie normales, für mich makroskopisch eindeutig unauffälliges Narbengewebe ist. Dass ich für mich entschieden habe keine PES mehr zu entnehmen und von der Leitlinie in dem Fall abzuweichen.

11:03 Ich wiederhole nochmal wenn da Suspekt das Gewebe is, wo ich nicht sicher bin natürlich nehme ich dann eine PE. Das macht aber auch keinen Sinn jetzt eine PE zu entnehmen fünf Millimeter neben dem Osteon weil Dann hab ich normales Schleimort. Wenn, dann muss ich ja schon aus dem Zentrum die PES entnehmen.

11:21 und dieser Fall dass nach drei PS aus einem Zentrum einer Narbe an der Nachbapidektomie so eine katastrophale und verheerende Prankratitis entsteht ist natürlich sicherlich nicht häufig aber es war für mich schockierend. Ja absolut! Ich fand's auch ein sehr eindrücklichen Fall. Liebe Hörerinnen und Hörern, ich bin gespannt vielleicht gibt das ja was was sie gern mit uns diskutieren möchten.

11:42 Aber so ein bisschen würde ich auch gerne hier das Fenster aufmachen, vielleicht weitere solche Fälle im Rahmen unseres Podcasts vorzustellen. Die wirklich aus der Praxis kommen und jenseits der wissenschaftlich-medizinischen Lehre sind, die wir natürlich alle als Grundlage haben. Das sind Entscheidungen, die in der Praxis getroffen werden.

12:00 Und ja, die muss man dann eben doch selbst als Arzt treffen und auch verantworten. Ja Siegie herzlichen Dank! Vielen dank liebe Hörerinnen und Hörern. Ich hoffe, wir hören uns in der nächsten Folge wieder. Das war Gastrogeplauder, der gastroenterologische Wissens-Podcast der DGVS. Alle Informationen und Links zur Folge finden Sie in den Shownotes unter dgvs.de.

12:25 Haben sie Feedback oder Fragen zur Folge? Oder möchten Sie ein Thema vorschlagen? Dann schreiben Sie uns an podcastatdgs.de. Vielen Dank fürs Zuhören! Und bis zum nächsten Mal bei Gastro Geplauda.