Troubleshooting in der Endoskopie: Resektionen im oberen GI-Trakt

0:04 Willkommen zu Gastrogeplauder, dem gastroenterologischen Wissenspodcast der DGVS. Herzlich willkommen bei der nächsten Folge von GastroGeplauders. Wir beschäftigen uns wieder mit Troubleshooting in der Endoskopie ... Herzlich willkommen Sandra Nagel aus Augsburg. Hallo Thomas! Wir haben ja beim letzten Mal über Ausbildung geredet, das ist ja manchmal ein fließender Übergang in Troubleshooting.

0:30 Absolut! Und wir beschäftigen uns mit dem oberen Geitrag. da gibt es ein scheinbar leichtes organ den Magen einen schwierigsten Esophagus und ein hysterisches Testudänum. Wir gucken mal wie weit wir kommen würde ich sagen. So machen wir's. Vielleicht fangen wir beim Esophagus an vor. sagen wir mal zehn Jahren gab es ja Die Meinung, wir machen meistens EMR weil ESD für Sonderfälle ist zu schwierig, zu komplikationsreich.

0:56 Das hat sich ja wahrscheinlich zu eurem Vergnügen, weil ihr immer schon gerne ESD gemacht habt ziemlich geändert oder? Ja und das hat sich glaube ich in den letzten Jahren deutlich geändert. also man sieht wenn man die Endoskopielandschaft anguckt Natürlich immer mehr insgesamt die Ausweitung der ESD, nicht nur im oberen Gei-Trak natürlich auch im unteren Geii-Trakt und die früheren Vorbehalte sprich ESD sei zu gefährlich usw.

1:23 Die sind sicherlich jetzt heute nicht mehr halb. In dem Sinne weil natürlich deutlich mehr Training, deutlich mehr Expertise in diesem Feld sich entwickelt hat. Aber nichtsdestotrotz ist es nach wie vor wichtig auch potenzielle Komplikationen beherrschen zu können. Das stimmt! Es gab ja vor kurzem zwei Papers eines ausgerechnet von uns und das andere aus Australien.

1:47 Das will ich jetzt gar nicht im Detail erzählen aber die Message ist eigentlich sobald es nach Katsinom riecht und ein bisschen größer Bitte ESD, weil die Ergebnisse der kompletten Rezeption viel besser sind und man im Übrigen auch immer schwer die Lesion jetzt ganz genau einschätzen kann. Im Zweifelsfall lieber ESD!

2:09 Machst du noch EMR oder gibt es noch EMR-Fälle bei euch? Nein eigentlich so gut wie gar nicht und du sprichst ja schon das an was tatsächlich die Schwierigkeit ist also unsere Diagnostik letztendlich zu entscheiden Wo sind die Lesionsgrenzen? zum einen, aber insbesondere hinsichtlich der tiefen Invasion?

2:28 Also wir können gar nicht richtig differenzieren. Es ist jetzt Mucosales oder Submucosaliskazinom. und natürlich wenn man dann Fälle anguckt wo mehrfach Peace Mill EMR von High Gratis Placid-Mucosalenkazinomen erfolgt ist und ich dann vielleicht Strukturen habe macht am Ende die Rezeption. Wenn ich da wieder eine restituelle Lesion oder ein Rezediv habe, erschwert es deutlich.

2:53 Also die erste Prävention um nicht Troubleshooting machen zu müssen ist die richtige Technik zu wählen. Ist ja banal und das muss man sagen sobald nach Katzinomen riecht ESD? Absolut! Ja oder bewiesen ist dann gibt es irgendwas was man vorbereiten muss. oder soll sich jeder seine Technik zurechtlegen?

3:12 Es gibt ja verschiedene Messer Injektionslösungen, Strategien wie man das macht. Wie viel man resiziert kannst du uns da so ein bisschen durchführen natürlicherweise subjektiv aber wie machst Du es? Also letztendlich ist natürlich erst mal die Abgrenzung der Lesion, die Detektion und die Außengrenzen gut sich abzugrenzen und zu markieren.

3:35 Sobald das geschafft ist, muss man sich so ein bisschen eine Strategie vorlegen also anschauen wie liegt die Elision? Liegt sie irgendwo in der Schwerkraft? Wie ist der Zugangsweg? prinzipiell oder so? als grundlegende Strategie ist es sicherlich leichter immer von Distal anzufangen und dann den proximalen Rand zu umschneiden.

3:54 Und dann hängt es natürlich davon ab, wie groß die Lesion ist. Habe ich eine zirkumferenzielle Lesion oder habe ich eine semi-zirkumfernzielle Lesion? Mache ich zum Beispiel eine Tunneltechnik oder resiziere ich zunächst die Ränder? und was dann die Auswahl der Messer angeht dass das sicherlich davon abhängig mit welchem Messer man trainiert hat.

4:15 aber man muss sicherlich zwei Prinzipien so ein bisschen unterscheiden. Es gibt Messer vielleicht eher Korkulationsdominanz sind und dann gibt es Messer, die eher Schneide-Dominanz sind. Und unterschiedlich verhalten sie sich zum Beispiel in unterschiedlichen Medien. ob ich jetzt Unterwasser verwende oder in CO² Bedingungen schneide oder korkuliere Das ist ja schon ziemlich unübersichtlich geworden, noch dazu im Hinblick auf die Unterwasserwelle, die uns überschwemmt hat.

4:43 Ist es entweder oder? Oder nochmal wie machst du's? Fängst du mal einfach normal an mit CO² und in bestimmten Situationen wird das dann unter Wasser gesetzt? Genau! Das hatte eine andere Stromeinstellung dann zur Folge. in letzter Konsequent Genau das ist richtig. Also ich fange so an, dass ich meistens mit CO² anfange und dann schaue schon was mir gerade in welcher Situation hilfreich ist?

5:07 Und ich glaube, das ist immer die beste Strategie nie zu streng auf eine Strategie fixiert sein sondern immer so eine adaptive Strategie. Was hilft mir grade in welchen Situationen? Das ist sicherlich nie verkehrt. wenn grad ne Lesion zum Beispiel in der Schwerkraft liegt grad unter Wasser liegt, dann ist es sicherlich in der Hinsicht auch unter Wasser durchaus hilfrei gerade wenn ich immer wieder so ein Luftwasserspiegel habe, weil die Lesung gerade in dieser Grenzschicht liegt.

5:33 Unter Wasser hat es zum Beispiel den Vorteil dass ich noch ein bisschen eine natürliche Traktion habe. das kann zb hilfreich sein. aber auch mechanische Traktion ist gerade mit Sophagors mit so einer Clip online Technik immer hilfreich. Also ein gewisses Repertoire einfach vorhalten und nicht eine Technik bis zum Exzess durchprügeln?

5:52 Nein, das glaube ich flexibel und adaptiv vorzugehenes nie verkehrt. Jetzt gibt es ja oft die Situation, man spritzt hoch wie auch immer Nadel oder mit den Innigionsmessern und schneidet dann oberflächlich rein und jetzt beginnt schon mal zu bluten. vor allem wenn man unten an der Katiya anfängt denkt man das fängt ja schon gut an.

6:14 Gibt's da Möglichkeiten das zu vermeiden? Genau also primär ist immer sinnvoll zunächst einen sehr oberflächlichen Schnitt zu machen, um die tieferen submucosalen Gefäße dann tatsächlich unter visueller Kontrolle in einem tieferer Schnitt also im Deeper-Cut dann freizulegen und zu kogulieren. Also prämtiv zu kokolieren und dann zu durchtrennen.

6:36 Der erste Schnitt eher ober flächlich und dann in der zweiten Instanz eine Schicht tiefer gehen, um diese Gefäse frei zu legen und dann prämativ zu kokollieren. Und wahrscheinlich auch nicht zu lang schneiden? Sondern nur ein bestimmtes Segment und sich dann, also sagen wir mal einen Zentimeter oder zwei.

6:55 Und sich dann die richtige Tiefe zu suchen und ab dann wird es ja ein bisschen einfacher. Absolut genau! Auch da kann unter Wasser bei den Gefäßen ja hilfreich sein, indem man bestimmte Korrelationstechniken anwenden kann die dann wirklich sagen wir mal den den Schmerz der Blutung deutlich vermindern.

7:11 Genau also gerade Messer wie zum Beispiel das Hagenmesser oder Trianglenife, also Messer die jetzt eher so eine längeren schafft haben, die haben einen deutlich höheren Widerstand und die wirken zum Beispiel super unter Wasser zur Präkokulation. Das heißt, ich brauche da meine Stromeinstellung in der Regel gar nicht verändern.

7:30 Ich halte das Messer drauf, bleibe unter Wasser und präkorkuliere es. Und dann kann ich selbst große dicke, atrierelle Gefäße sehr sicher präkokulieren ohne dass ich sie... praktisch desizier und dann in den nächsten Schritt unter CO² oder unter Wasser durchschneiden. Und dass das nicht passiert, was man ja gerade in der Kardia fürchtet?

7:51 Es blutet die Fuß, man donnert da mit einer Koalitionszange drauf herum und es kommt zu so einem schwarz verkochten Gewebe aus dem es leisesickern an mehreren Stellen blutet. Ja, das möchte man möglichst vermeiden weil dann wird's richtig unübersichtlich wenn wir nur noch irgendwie... drauf brennt und eigentlich die Fusenblutungen versucht zu stillen, aber gar nicht wirklich an den Gefäßstamm rankommt.

8:14 Das heißt wenn es blutet man das nicht so beachtet hat dann wirst du eigentlich der Ratschlag versuchts mal unter Wasser? Versuchts mir unter Wasser braucht man aber tatsächlich wenns die Fuß blutet einen hohen Wasserfluss damit man natürlich ein bisschen des Gefäes das Blutengefäß identifizieren kann.

8:33 Ansonsten bei diffusen Blutungen kann man natürlich gut mit dem Wasser auch oberflächlich Blutstellungen machen. Aber gut wäre es, wenn man wirklich den Gefäß stumpf oder das Gefässstamm identifizieren kann. Und eben der kleine Schnitt und der kleine Eingang in die richtige Ebene? Wenn man anfängt, kann mich erinnern, dann schneiden wir eher so mal durch und denkt wie schön und geht's richtig los!

8:57 Also das ist schon einmal das erste Troubleshooting. Jetzt ist dann die Frage, wo ist denn eigentlich die Perforationsgefahr am größten? Wenn man da so schneidet ... Die Kadir ist ja dick. Dann geht's das Plattenepithel und auf den Seiten runter, was manchmal nicht gut zu sehen ist. Was sind da die Tipps um Ärger zu vermeiden?

9:20 Gott sei Dank sind ja Perforationen immer so vergross oder auch im Magen sehr, sehr selten selbst bei ESD mittlerweile. Ich denke wichtig ist dass man immer wieder seine Schicht zur Ordnung beihält, dass man gerade wenn man in einer Ebene ist sich immer ein bisschen an der Muskulatur orientiert und die Schichten mehr oder weniger parallel desiziert.

9:43 Gerade bei den ersten Schnitten wie gesagt erst mal nicht zu tief lieber als mein oberflächlichen Schnitt tiefe gehen und sobald man dann in der Submokrosa ist, dann wirklich versuchen in einem parallelen Ebene in der gleichen Schicht zur Ordnung zu bleiben. Schwierig wird es natürlich wenn man zum Beispiel Lesionen hat die vorbehandelt sind oder Lesionen, die vielleicht eine Patientmassive Entzündung aufgrund von Reflex hat.

10:08 Wo dann fibrotische Veränderungen sind und man vielleicht überhaupt keine Schicht zur Ordnung hat, wo überhaupt keine Submokrosa mehr da ist? Dann ist es sehr schwierig zwischen Fibrose- und Muskulatur zu unterscheiden. aber auch das ist möglich. Ja, es wird oft erstaunlich wie man manchmal in der Narbe etwas tiefer dann doch durch anspritzende blaue SubmOKOSA findet.

10:29 Da können natürlich dann so visküse Injektionslösungen manchmal hilfreich sein, die dann doch noch mal so ein bisschen kleines Lifting bewirken im Vergleich zu jetzt einfach Kochsalz-Lösungen. Gut! Jetzt schon ein bisschen mehr zum Troubleshooting. also man ist schon ganz gut fortgeschritten, sagen wir mal der Tunnel ist schon da, man schneidet dann und plötzlich warum auch immer vielleicht in Folge einer zu heftigen Blutstellung sieht man ein kleines Loch in der Muskularis.

10:57 Was dann? Gut, wir haben ja immer zwei Schichten. Also Gott sei Dank ist es meistens ja nicht ganz durch. so lange ich ein Tunnel habe und natürlich jetzt keine freie Perforation beziehungsweise noch eine Abdeckung habe das erst mal alles gut. aber der erste Schritt ist natürlich erstmal auf den Patienten zu gucken.

11:15 solange der Patient hemodynamisch stabil ist soweit alles in Ordnung ist habe ich erst mal Zeit. Und dann sind glaube ich zwei Dinge entscheidend. Das eine ist, ich möchte natürlich trotzdem irgendwie die Reziktion nach Möglichkeit beenden können. also wenn es malig Natumor ist, möchte ich den natürlich trotzdem schauen dass ich den in irgendeiner Weise entblock raus bekomme.

11:36 gleichzeitig das zweite ist natürlich den Defekt nicht vergrößern und den Effekt möglichst sicher verschließen. Das heißt solange der Patient in irgen einer Weise hemodynamisch stabil ist würde ich versuchen um die Perforation zunächst ein bisschen die Lesion weiter abzupräparieren, bis ich tatsächlich genügend Platz habe um den Defekt sicher mit Clips etc.

11:58 zu verschließen so dass mich der Verschluss dann später nicht meine weitere Rezeption behindert. Aber auf jeden Fall das hatten wir auch in einer Kolonsendung nicht schreiend aus dem Raum rennt es ja sowieso nicht aber auch nicht aufhören Sondern sagen gut, da ist jetzt ein Loch. Vorzugsweise finden ja diese Eingriffe auch in der Vollnakose, Innovationsnakose statt – das natürlich auch viel entspannter -, sondern weitermachen so lange bis die Fläche so groß ist, dass man das Loch dann mit Clips zumachen kann.

12:30 Clips auf der Muskularis besonders klein und speziell gucken wenn es am Rand ist, die Mucosa drüber decken oder ist das freie Spiel der Kräfte? Also ich glaube mittlerweile, was Verschluss angeht haben wir ja sehr viele Möglichkeiten und Verschluss ist mittlerweile deutlich einfacher geworden im Vergleich jetzt noch vor einigen Jahren wo wir nur eine Hand voll an Clips hatten.

12:55 Letztendlich hängt es davon ab wie... groß die Perforation ist, wie gut es zugänglich ist. Prinzipiell wenn ich ein kleines Loch habe dann würde ich eher kleine Clips mit einem kurzen Schaft wählen, die mich einfach in meiner weiteren Dezektion nicht einschränken. Gut also das ist glaube ich ein wichtiges Prinzip dass man das abwägt?

13:15 Dann gibt's natürlich eine Antibiose. Ja absolut, Antibiosen genau und in aller Regel geht das dann ja entspannt weiter auf allen Seiten. Das ist sehr auch. Ich will nicht sagen, Paradigmen wechselt gegenüber früher. Aber es hat sich schon ganz schön geändert. Manchmal ist es ja auch so gerade bei den tieferen Tumoren mit Fibrose, dass die Resektionsfläche gerade beim Präparieren sieht man die ein oder andere oberflächliche Lücke.

13:43 am Schluss schließt das dann ja ein bisschen. aber trotzdem ist er die Frage ich habe jetzt eine große semi-zirkuläre Resektion Fläche über fünf Zentimeter. wann ist man besorgt? muss man Was machen? Ein Schwamm, eine Folie, ein Ständ oder... Wohin richtet sich das? Also wenn ich jetzt zur oberflächlichen Muskelverletzungen habe aber die Muskulatur noch steht.

14:08 prinzipiell völlig entspannt tatsächlich. Wenn jetzt natürlich größere Muskeldeheszenzen wären, dann würde ich das schon mit einem Clip adaptieren einfach dass ein bisschen das Ganze wieder adhärent und verschlossen ist. Klar wenn ich größere Perforationen habe die ich per se nicht verschließen könnte Dann würde zum Beispiel einen Stand oder im Zweifel auch ein Sponsch in Frage kommen.

14:33 Was sind dazu bevorzugen? also bei den chirurgischen Lekagen? Gab's ja früher nur Stents, die waren ja nach meiner Erfahrung selten so wirklich ganz dicht überall. Das hat jetzt völlig das Schwamm übernommen! Wie ist es nach der Rezektion? Gut, nach der Resektion. auch da richtet sich ein bisschen nach der Größe der Perforation.

14:53 also wie gesagt ich glaube dass man einen Stent braucht weil mein großen Defekter den man nicht mit Clips verschließt, das ist eher die Ausnahme. Prinzipiell würde ich eher zum Schwamm greifen Wenn tatsächlich größerer Defekt wäre, beim Stand hat man natürlich immer die Gefahr dass der Stand disloziert.

15:11 Man muss immer wieder die Kraft des Sophagos, also die propulsive Kraft des Esophagus berücksichtigen, der den Stand tatsächlich bis in den Magen katapultieren kann wenn man ihn nicht fixiert... Man muss vielleicht sogar antarkern! Ja, fixiert aber selbst wenn man infixiert es macht vor dem Stand Verlust nicht gefeit.

15:28 Da ist sicherlich die Sponsortherapie von Vorteil, insbesondere auch was den Halt im Esophagus angeht. Also ich sehe daraus, du würdest einen Schwamm bevorzugen. also sagen wir mal das doch eine sehr wackelige Wand. Patient hat jetzt Hals-Ymphysema oder nicht. wenn er eins hatte es natürlich noch relevanter, das klar!

15:47 Im Zweifelsfall eher ein Schwamm und ein Stendt nur wenn... Oder vielleicht auch ein Schwamstendt, wenn sich's tatsächlich um größere Defekte handelt? Genau Und die Chirurgie ist völlig außen vor. Die Chirurgie ist natürlich nie außen vor. Bei solchen Komplikationen würde ich den Chirurgen immer mit ans Board holen, informieren und dem Befund mal zeigen.

16:08 Sicherlich auch eine Bildgebung machen damit man den Status quo hat. Und letztendlich geht es dann darum, gemeinsam eine Verlaufsbeurteilung von den Patienten zu machen und dann gemeinsam zu entscheiden ob die Initialgewählte Strategie weiterhin sinnhaft ist oder ob ich das Konzept natürlich überdenken muss oder modifizieren muss.

16:27 Also wie es dem Patienten geht? Wenn der am ersten Tag Schmerz hat und dann wird's besser ist gut. wenn er am zweiten Tag eher schlechter ist, dann eine volle Mediastinitis ist auch kein Spaß. Absolut ja! Mit dem CT ist ja auch so eine Sache. Wenn man es ganz früh macht, ist er praktisch immer Luft oder CO² da und das muss man dann richtig interpretieren.

16:51 also auch da ist es glaube ich eine individuelle Entscheidung wenn man jetzt tatsächlich ein CT macht. Ein Punkt ist natürlich, wenn man ne richtige Perforation hat, man wüsste da schon gerne was da jetzt das Lumen verlassen hat zum Beispiel wie viel Flüssigkeit und so. Also dafür ist das CT sicherlich sinnhaft, um diesen Status-Co erst mal zu erheben und dann muss man über die Verlaufsbeurteilung des Patienten gehen.

17:15 Aber auch da, wie gesagt, wenn ich zurückdenke, eine Esophagusperforation war das absolute Aus. Man lief schreiend aus dem Raum unter Geruch musste kommen und das ist ja also ne akute OP, das gibt es ja fast nie! Ne, also wie gesagt das ist extrem selten und dass man jetzt nach endoskopischen Rezeptionen so eine massive Perforation hat, dass man da gleich auf den Chirurgen angewiesen ist.

17:40 Das ist auch die absolute Ausnahme. In Zukunft werden ja es gibt die ersten Studienprojekte transmorale Resekzionen kommen also der Low Risk T-II. vielleicht übernehmen wir uns da aber vielleicht auch nicht. was ist denn dein Gefühl so wenn du sagst okay ich Ich mache jetzt ein Loch, die ich habe eine Resektionsfläche von der Hälfte und dann in der Mitte ist bei der Tumorinfiltration ein drei Zentimeter großes Loch.

18:06 Ja prinzipiell sicherlich spannendes Konzept. ob es langfristig auch aus onkologischen Gründen sinnhaft ist wird sich sicherlich erst zeigen müssen. Prinzipial, transmorale Resektionen wissen wir ja von der Poem mehr oder weniger. Dass das sicherlich dass sie uns auch im Soffergust zwischen den longitudinalen und zirkulären Wandschicht ganz gut bewegen können.

18:31 aber die longitudinale Muskulatur ist natürlich oft mal sehr sehr dünn. Also gerade das wissen wir vom Poem die hält er fast nie Ganz genau. also Sprich, wenn dann größere transmorale Resektionen stattfinden. Dann wird man sicherlich präventive Maßnahmen mit Stens-, mit Vakomtherapie durchführen müssen.

18:52 ansonsten kann man glaube ich diesen Defekt nicht primär verschließen und wenn das kleinere Defekte sind ist es sicherlich möglich. wir haben mittlerweile Nahtverfahren Ja, andere Klippverfahren mit denen wir auch noch kleinere Defekte im Software sicher wieder verschließen können selbst nach transmoralerer Sektion.

19:09 Und zum unmittelbaren Follow-up muss man vielleicht noch sagen das wahrscheinlich die Klinik führt. Wenn man ins Labor schaut, ist es ja nicht selten dass die Leukos fünfzehn- sechzehntausend sind. das CHP geht bis zweieinhalb zweihundertfünfzig. Wenn die Tendenz dann wieder absinkend ist darf man sich davon nicht beirren lassen oder?

19:29 Ja genau auch das sehen wir häufig nach Rezeptionen auch gerade nach Proem oder so dass das CHPD durchaus mal signifikant ansteigen kann. aber der Patienten ist klinisch Völlig in Ordnung geht und da ist wirklich der Verlauf für das Entscheidende, nicht der einmalige absolute Wert. Gut jetzt gehen wir vielleicht kurz in den Magen.

19:48 Das ist ja wahrscheinlich ein bisschen einfacher. meine Frage. Da ist aber sollte man da verschlüsse gerade wenn es tiefer geht routinemäßig zunähen, zu klippen was auch immer. Es ist oft nicht so viel Platz, aber im Magen ist ja genügend Platz. Wir haben natürlich ein paar Daten, sind eher retrospective Daten etc., dass es gerade insbesondere bei Patienten mit Antikokulation natürlich das Nachblutungsrisiko senken kann.

20:17 Ob man das jetzt auf alle Patienten auch ohne Antikorkulation extrapolieren kann? Ich glaube da sind die Daten nicht konklusiv. Aber gerade auch im Magen nimmt ihr das Ausmaß der Resikzionen oder die Machbarkeit der Resiktion immer weiter zu. Wir können mittlerweile auch vollwandige Resektionen, zum Beispiel bei GIST oder bei ... Magenkarzinomen machen die vielleicht nicht mehr, die Leitlinienkriterien erfüllen aber vielleicht als individuelles Konzept bei Patienten mit sehr hohen operativen Risiko möglich sind.

20:55 Mit Lymphknoten des Sektionen und da kann man natürlich oder sind Verschlüsse endoskopisch natürlich notwendig gerade mit Nahtmaterial und wenn ich das natürlich an sage ich mal einfach kontrollierten Bedingungen üben kann entsprechend, dann sind es gerade in solchen Situationen sicherlich von Vorteil.

21:15 Das stimmt! Wenn man jetzt tatsächlich ins transmorale Resektionsgeschäft gehen will, dann sollte man wahrscheinlich vorher in Anführungszeichen sinnloserweise ESD-Resektionsflächen zunähen aus Übungseffekt. das auch ein wichtiger Punkt ja weil diese Verfahren sind ja nicht alles super einfach und da braucht man schon bisschen Gefühl fürs Handling.

21:40 Ja, absolut. Aber gerade solche Verfahren mit etwas Training zeigen schon dass die Lernkurve relativ schnell ansteigt. und wenn man das an so einfachen Verfahren dann üben kann ja erst mal für die Komplikation oder Perforationen dann natürlich umso besser trainiert her. Gut zum Schluss noch in das vörterlichste Organ, das du denum.

22:02 Da würde man nach der jetzigen Datenlage am liebsten alles kalt machen. Die Rezidivrate gibt noch keine guten Studien, eine randomisierte Studie läuft ja es wahrscheinlich höher. Jetzt beginnt überall auf Live-Demos ein Japaner ISDs zu machen oder wir auch langsam. Was ist da deine persönliche Resektionsstrategie um möglichst wenig Troubleshooting machen zu müssen?

22:28 Gut, also Duodenum muss man sagen ist natürlich ein gesondertes Organ weil das Duodenuum natürlich ja wenig verzeiht. Das heißt jeder kleinste Fehler kann dort in der Katastrophe enden. deswegen muss man sich natürlich gut überlegen welche Rezeptionsstrategie man macht. im Duodenium es sicherlich umkologische Rezeption im Sinne von der Im-Block-Rezeption weniger relevant als vielleicht das Mesophagus oder Im Magen.

22:56 Im Duodenum spielt eher ein Blockstrategie, im Sinne vom Senkung der Rezedifrate eine Rolle. und dann spielen natürlich Rezeptionen wie ESD im Duodenums Erst dann eine Rolle, wenn ich sehr große Lesionen habe. Vielleicht cirkumferenzielle Lesion haben, wo ich eine sehr hohe Rezedivrate erwarte und wenn ich dann Rezedive im Follow-up dann vielleicht auch irgendwann endoskopisch nicht mehr behandeln kann?

23:25 Das ist so ein bisschen der Hintergrund. Dann spielt möglicherweise die ESD eine Rolle auch in dem Duo Denome. Und Reziktion im Duo Denom ... Wir wissen, wir haben Pankrasekret, Gallengangsekret... selbst wenn die Wundfläche primär sauber ist, kann es trotzdem noch zu einem relativ hohen Prinzettensatz auch zur verspäteten Komplikationen wie Nachblutung oder verspätteter Perforation kommen.

23:51 Weil diese hoch aggressiven Sekrete eben das Ganze noch aufdauen können. Das heißt auch da ist der Verschluss der Resektionsfläche deutlich entscheidender als jetzt im Magen oder in der Speiseröhre? Man ist dann natürlich ein bisschen im Catch-twenty two. Also, den um ziemlich schwierige Resekzionstechnik wie die ESD außer man macht nichts anders.

24:12 es ist natürlich dann je größer mit dem Komplikationsrisiko behaftet nähen wird schwieriger. also der Wunsch wäre ja eigentlich ich sag's jetzt mal ein bissel extrem dass die Kalt schlingen Resekktion mit Methoden kombiniert werden kann, dies Rezitiv verhindern. Bisher ist aber noch keine Insicht man kann den Rand korgulieren Aber das ist es ja wahrscheinlich nicht oder?

24:35 Nee absolut nicht. und wenn man also die bisherigen Daten von unserer Zwischenanalyse zeigen ja dass die die Kalsschlinge doch mit deutlich höheren Rezediven vergesellschaftet ist. gut wenn ich die Rezedive dann gut behandeln kann Es ist natürlich in Ordnung. aber Wenn ich die halt nach dem zweiten und dritten mal dann doch nicht mehr behandeln Kann und irgendwann doch die OP ansteht, weil ich das Rezitiv nicht mehr behandelt habe.

24:58 Dann hab' ich am Ende auch nix gewonnen. Aber gut...die Daten glaube ich brauchen wir noch. Aber sicher ja! Wenn natürlich die Kalsschlinge das optimale Verfahren wenn wir die Reziti findet hätten, ja. Und ESD? Jetzt nochmal das so ein bisschen wann würde man denn jetzt tatsächlich eine ESD anfangen?

25:15 würdest du bei einem semencirkulären Zehn Zentimeter langen Lodinaladienum tatsächlich in den ESD machen oder sagen Ich lass es jetzt drauf ankommen mach kalt. und Bei den Rezitiven ist ja auch wichtig, dass man nicht so lange wartet bis wieder alles nachgewachsen ist. Absolut! Gut wenn wir jetzt die Daten aus Zentren in Japan anguckt dann sinkt mir die Komplikationsrate für die ESD ab einer Lesionsgröße von drei vier Zentimeter im Duo-Denum im Vergleich zur EMR.

25:44 Aber das sind natürlich Referenzzentren, die nichts anderes machen außer ESD. Aber ich glaube trotzdem dass die ESD auch im Duo D-Num ihren Stellenwert bei diesen ganz großen Lesionen hat. aber wenn da muss man es halt in absolut spezialisierten Zentren durchgeführt werden, die auf die Expertise haben.

26:03 Und irgendwas in Richtung Verschluss sich überlegen, sagen wir mal. Ja ja also Verschluss ist mindestens genauso wichtig wie die Resektion selbst wenn ich das am Ende nicht komplett verschließen kann dann hilft mir die beste Resektionen dem Fall nicht. Kann manchmal ganz schön dauern? Absolut! Na gut, also wenn wir jetzt die drei zusammenfassen beim Esophagus ist ja auch unser Hauptkampforgan muss man jetzt mal sagen im Westen.

26:28 Ist die Technik fortgeschritten? Die Bedenken sind relativ gering, die Troubleshooting-Möglichkeiten sind groß inklusive Schwammen beim Loch. das hätten wir ja früher auch nicht gedacht dass man da einfach ein Schwamm reinlegt. Da gibt es halt auch einige Studien bei. ihr. Trogenenperforation geht gut Also nicht immer aber meistens.

26:49 Magen waren relativ sporadisch und beim DUD-Num sind wir immer noch ein bisschen ratlos, so als Globalkonzept. Leider! Gott sei Dank sind die Lesionen nicht zu häufig da her. Also haben wir noch weitere Podcastmöglichkeiten für die Zukunft wenn es sich bei dem DUD um was tut. Sandra ich danke dir ganz herzlich.

27:07 Danke Thomas Und meine Damen und Herren danke fürs Zuhören. bitte schicken sie uns Anregungen. bleiben Sie uns gewogen und wie immer nächste Woche geht's weiter. Das war Gastrogeplauder Der Gastroenterologische Wissens-Podcast der DGVS. Alle Informationen und Links zur Folge finden Sie in den Shownotes unter dgvs.de.

27:28 slash podcast. Haben sie Feedback oder Fragen zur Folge, oder möchten Sie ein Thema vorschlagen? Dann schreiben Sie uns an podcastatdgs.de. Vielen Dank fürs Zuhören! Und bis zum nächsten Mal bei Gastrogeplauder.