SPECIAL: How to EKG

0:41 Oder für die Physikumsfrage, ne?

0:44 Absolut. Das heißt, um erstmal so ganz schnell eine Einschätzung, ist das Herz nach rechts oder nach links orientiert, kann man zum Beispiel diese Regel anwenden.

1:06 Hallo, liebe Freunde, hallo und herzlich willkommen zurück bei Sidos Inversus der Forkling Podcast. Heute mit mir, ich bin der Leo und. Hi, ich bin der Tim. Wir machen heute ein Special. Wie ihr vielleicht gemerkt habt, sitzen wir nur zu zweit hier, was ja eigentlich relativ unüblich ist.

1:23 Aber wir strahlen trotzdem die Gewaltekompetenz aus, natürlich.

1:26 Das kriegen wir hin. Weil heute geht es um eines der größten Mysterien, ein Hieroglyphengleiches Problem, was jeden Mediziner und Medizinerin, egal welches Fachbereich, irgendwann mal über den Weg läuft, das EKG.

1:41 Womit ihr übrigens auch easy Leute beeindrucken können. Unfassbarer Flex. Es ist nicht so schwer, wie man immer denkt. Und wenn ihr es einmal könnt, unfassbarer Flex, ja.

1:51 Genau. Wir haben heute nicht den Anspruch, dass ihr jedes einzelne Syndrom irgendwie aus den Kurven und Zacken herauslesen könnt, sondern es geht heute darum, erstmal zu verstehen, woher kommt das EKG überhaupt? Was ist es? Was sind diese zwölf Millionen verschiedenen Linien, die da aus diesem Drucker rauskommen?

2:11 Und dafür sind jetzt Tim und ich hier. Und in der zweiten Hälfte haben wir einen Gast da, und zwar die Frau Professor Konstanze Schmidt, ihres Zeichens Fachärztin für Kardiologie und Rhythmologie an der Uniklinik Heidelberg. Und mit ihr wollen wir so ein bisschen das EKG im Alltag anschauen und was so die wichtigsten Punkte sind, wie man überhaupt erstmal so ein EKG rangeht, weil das sind ja wirklich zwölf Kurven.

2:34 Und wie starten wir damit überhaupt? Aber bevor wir jetzt damit anfangen, erstmal die Grundlagen und wie klebe ich jetzt überhaupt diese Elektronen auf?

2:43 Genau, und so fangen wir erstmal an, wie lege ich das EKG an. Das wird euch auch früher oder später schon über den Weg gelaufen sein, dass ihr das machen sollt. Oder wenn nicht, dann kommt das noch. An sich unterscheiden wir auf jeden Fall erstmal Extremitäten und Brustwandableitungen. Die Extremitätenableitungen sind so ein bisschen das Archage.

3:05 Das haben schon unsere Urväter und Mütter so gemacht. Ach ja. Und da gibt es letztendlich vier Elektroden, die eben an den Extremitäten angebracht werden. Nämlich einmal am rechten Arm, einmal am linken Arm, einmal am rechten Bein, einmal am linken Bein. Häufig werden die aber relativ körpernah trotzdem angebracht, also sehr nah am Torso.

3:28 Also dann zum Beispiel eher an der rechten Schulter, linken Schulter, rechten Hüfte, linke Hüfte.

3:32 Einfach weil es praktikabler ist, ne? Als das immer so mit den ewigen Kabeln da an den Beinen rum ist. Genau. Und das einfach.

3:38 Was jetzt noch interessant ist, eigentlich spielen nur drei davon so richtig eine Rolle. Nämlich die zwei an den Schultern, rechts und links. Und noch die an dem linken Bein, slash linke Hüfte. An der rechten Hüfte haben wir ja noch eine Elektrode dran, die ist in der Regel schwarz. Und die ist einfach neutral.

3:58 Also es ist wie die Erdung, wie der Blitzerbleiter sozusagen. Die könnte eigentlich auch irgendwo anders kleben, aber es sieht halt komisch aus, wenn man die.

4:07 Weil weise auf die Stirn.

4:09 Das wäre halt weird.

4:10 Im Blick des Patienten wäre spannend.

4:12 Genau. Aber später sind quasi nur drei der Elektronen wirklich relevant, nämlich rechts, links und die untere am Bein, die nennt man in der Regel dann einfach F.

4:23 Für Fuß. Glaube ich, könnte es sein. Ich bin mir nicht sicher, aber ungefähr da.

4:28 Wäre logisch. Das sind einmal die Extremitätenableitungen. Und wie gesagt, es gibt noch eine zweite Art Ableitung, nämlich die Brustwandableitung. Und dafür geben wir Brustwandelektroden. Die werden so aufgeklebt, dass man erstmal, also man hat das Brustbein, was ja in der Mitte des Körpers ist, und da klebt man rechts und links davon, jeweils parasternal, eine Elektrode auf.

4:54 Und dann geht man quasi nach links, auf der linken Thoraxseite liegt ja auch das Herz. Dann geht man quasi von der linken aus in einem gewissen Abstand weiter um den Thorax herum. Man stellt quasi eine, ja, man geht diese Rundung ab, bildet so ein bisschen eine Diagonale, bis man bei der vorderen Axillarlinie links angekommen ist.

5:16 Und theoretisch hat auch nochmal jeder von diesen Elektroden, den Brustwandableitung, hat nochmal eine sehr genau festgelegte Position. Im Alltag ist aber in der Regel so, man klebt irgendwie die Parasternalen, dann klebt man die unter der Marmille und dann klebt man die anderen noch dazu. Einfach rundherum, ja.

5:35 Würde ich jetzt in der Prüfung, glaube ich, nicht so machen, da würde ich, glaube ich, schon zählen. Aber das müsst ihr euch einfach mal angucken, weil ansonsten, was bringt euch das jetzt, wenn wir das hier runterbeten?

5:44 Genau, schaut euch das nochmal auf dem Schaubild an, aber an sich, das ist wichtig zu verstehen, dass es wirklich auch diese Unterscheidung gibt zwischen Extremitäten und Brustwandableitungen, weil das wird jetzt demnächst nochmal relevant.

5:57 Diesen strengen Normen komplett voneinander losgelöst. Das sind zwei verschiedene Art und Weisen zu testen, mehr oder weniger. Genau. Was ist denn jetzt das EKG überhaupt? So wirklich back to the Roots, Roots, Roots, ist es an sich einfach nur ein weiteres Physiodiagramm. Was es nur irgendwie geschafft hat, so eine Berühmtheit zu erreichen, dass es quasi in jede einzelne Praxis geschafft hat.

6:19 Kardiologen haben halt nicht so viel, ne? Ja, ach ja. Da wird das gerne mal ein bisschen übertrieben. Das ist einfach nur das Wichtigste, was es gibt. Naja, also, um jetzt quasi das Prinzip zu erklären, würden wir uns zuerst den Extremitätenableitungen widmen, weil die haben wir damit, damit hat sie angefangen damals, der Herrn Eindhoven.

6:39 Und was heißt es jetzt eigentlich? Also das EKG ist an sich ein Diagramm mit einer Y-Achse und einer X-Achse. Die Y-Achse ist die Spannung. Ja, also das ist ja immer auf so einem Kästchenpapier, habt ihr bestimmt schon mal gesehen. Und da sind 10 Millimeter, also zehn kleine Kästchen, sind normalerweise ein Millivolt.

6:57 Dafür gibt es auch am Anfang so eine Eichzacke, wo man dann genau sehen kann, so groß wie diese Eichzacke ist, sind ein Millivolt. Und das sind im Normalfall 10 Millimeter, 10 kleine Kästchen, ein großes Kästchen.

7:09 So. Zwei große Kästchen. Immer fünf kleine Kästchen, zwei große Kästchen. Richtig, ja.

7:16 Und jetzt auf der X-Achse ist die Zeit. Was ganz, ganz wichtig ist, ist, dass die X-Achse nicht immer gleich skaliert ist. Sondern die X-Achse, also die Zeit, ist davon abhängig von der Schreibgeschwindigkeit oder praktisch, wie schnell das Papier durch den Drucker gedrückt wird, also der Papiervorschub.

7:33 Und somit muss man sich ganz genau anschauen, wie viele Kästchen denn jetzt eine Sekunde sind. Und der Standard in Deutschland ist, dass 50 mm pro Sekunde geschrieben werden. Aber trotzdem auf jeden Fall nachschauen, weil es gibt auch in Deutschland Sonderfälle, wo man 25 mm nimmt. Oder man ist zum Beispiel gerade mal in der Farmo in Burkina Fasu und da wird zuflägerweise jetzt mit 25 mm standardmäßig geschrieben.

7:58 Also eigentlich die Hälfte.

7:59 Eigentlich sind wir das Problem, weil sonst wird mit 25 mm pro Sekunde geschrieben.

8:04 Ich habe auf dem letzten Kardokongress haben sich da vier gestandene Oberärzte oben fast geprügelt. Aber ob jetzt 25 oder 50 besser ist, das ist fast mal lustig. Aber Deutschlandstandard 50 mm. Was heißt das jetzt für die Praxis? Das heißt, dass ein Millimeter entspricht 20 Millisekunden. Also ein kleines Kästchen sind 20 Millisekunden.

9:37 Ein großes Kästchen, also fünf kleine, entsprechen 5 Millimetern, also dann mal 500 Millisekunden. So, um es quasi so groß zu machen.

9:46 Das dann wiederzuhalten, genau, was dann wiederum bedeutet, 10 große Kästchen entsprechen einer Sekunde. Und jetzt fragt ihr euch, ja gut, was juckt mich das? Das ist halt deshalb relevant, wenn man die Herzfrequenz ablesen will an dem EKG, dann kann man einfach die ganzen Erzacken nehmen und den Abstand messen.

10:04 Und dann kann man daraus rausrechnen, wie viele Herzschläge gibt es am Ende pro Minute.

10:09 Genau, ja. So, das heißt, jetzt haben wir verstanden, was das EKG überhaupt ist. Jetzt ist die Frage, wie kommt es denn jetzt zustande?

10:16 Genau, und da gibt es eigentlich drei wichtige Grundlagen, die man kennen muss, damit man versteht, wie diese Kurve zustande kommt. Einmal die Erregungsleitung im Herzen, einmal der Summenvektor der Herzaktivität und einmal die Ableitung. Und wir gehen jetzt jene der drei Grundlagen einmal kurz durch.

10:37 Erstmal die Erregungsleitung des Herzens beginnt beim Sinusknoten, geht dann zum AV-Knoten, geht über das Hissbündel, dann in die erstmal zwei, später drei Tavara-Schenkel, die dann quasi erstmal am Septum entlangziehen und dann wieder auch retrograd außen am Myokard entlang, die Kammern versorgen und dann letztendlich auch in den Pulkinierphasern enden.

11:05 Das ist so grob die Erwägungsleitung im Herzen.

11:08 Genau, was ist jetzt dieser Herzvektor oder der Summenvektor? Der stellt zeitlich sehr, sehr genau aufgelöst die derzeitige elektrische Aktivität des Herzens dar. Was man dazu als Grundlage wissen muss, ist, dass der Vektor einfach nur eine Spannung als Pfeil dargestellt ist, quasi. Also ein Potenzialunterschied.

11:29 Genau, also das heißt aber auch, dass quasi, es geht immer darum, es irgendwas erregt und was anderes ist aber unerregt. Wenn alles erregt ist, gibt es keine Potentialdifferenz, wenn alles unerregt ist, auch nicht. Dann ist quasi einfach eine flache Linie, dann ist da nichts.

11:43 Genau, und dieser Vektor, den schauen wir uns jetzt halt eben als Summe an, weil es gibt wie viele Millionentausende Zellen im Herzen, die alle irgendwie einen Vektor zu einer Nachbarzelle haben. Und was für uns aber wichtig ist, dass wir alle diese kleinen Vektoren aufsummieren und uns einen großen Summenvektor anschauen.

12:03 Und den bezeichnen wir jetzt in dieser Folge als Herzvektor. Also das ist quasi immer, wenn es um den Herzvektor geht, geht es genau um die Summe aller kleinen Vektoren, was ja quasi so ein bisschen so ein Durchschnitt der aktuellen Aktivität ist. Und den wollen wir im EKG live und in Farben. Live und schwarz auf Rot wollen wir den messen.

12:24 Genau, und nochmal kurz als Recap dazu, besonders wichtig ist, so ein Vektor hat immer eine gewisse Länge. Das stellt quasi dar, wie stark der Potenzialunterschied ist. Und er hat auch eine gewisse Richtung und die ist immer von erregt zu unerregt. Das wird nämlich später vielleicht nochmal relevant.

12:42 Ja.

12:42 Gut. Punkt 3, wie versprochen, ist die Frage, was sind denn jetzt eigentlich Ableitungen? Ableitungen sind nämlich nicht gleichbedeutend mit Elektronen. Also die Elektronen sind das, was wir kleben, aber Ableitungen sind nochmal was anderes. Und die letztendlich bilden Ableitungen ein Schema, anhand dessen wir die Herzaktivität einordnen können.

13:06 Die sind quasi Referenzpunkte. Eigentlich so ein bisschen wie Himmelsrichtung. Anhand der we jetzt dann sagen können, der Summenvektor der Herzaktivität, dieser Herzvektor, zeigt, dass sich die Erregung gerade von Norden nach Süden ausprägt und auch noch wie stark. Plus, dass es jetzt hier zum Glück nicht um Norden und Süden geht.

13:28 Sondern zum Beispiel es geht um von der rechten Elektrode zur linken Elektrode. Oder von rechts zum Fuß oder von links zum Fuß. Damit haben wir jetzt erst schon mal so ein Dreieck gebildet aus, was das nennen wir Kontroll- oder Hilfsvektoren. Quasi weitere Pfeile, die uns dieses Schema aus Richtungen vorgeben, anhand dessen wir dann den Herzvektor, den Summenvektor der Herzaktivität einordnen können.

13:59 Ja, und diese drei Elektro, äh, diese drei Pfeile, die wurden von dem Herrn Einthoven entdeckt, auch nochmal als kurze Anekdote. Warum sind die da, wo sie sind? Der Typ, der hat sich früher einfach auf dem Stuhl gesetzt und hat seine Hände und Füße in Wassereimer gehalten, weil wie ihr wisst, Wasser leitet und hat dann darüber das EKG zum ersten Mal geschrieben.

14:17 Und deswegen nimmt man quasi die Extremitäten in Anführungsstrichen, weil der hat halt seine Hände und Füße in Wassereimer gehalten. So, und daraus sind dann dann irgendwann die Elektroden geworden.

14:25 Bietet sich auch insgesamt ganz gut an, weil man kann am Ende quasi so diese Ableitungen alle auf ein Tor, so auf einen Körper, aufzeichnen, theoretisch. Und es ergibt irgendwie ein ganz nettes Schema. Da kommen wir aber später nochmal drauf. Jetzt schauen wir erst nochmal, Leo, wie kommt denn diese Kurve im EKG zustande, diese ganzen Wellen, von denen alle immer reden.

14:46 Richtig.

14:47 Und um sich das jetzt vorzustellen, nehmen wir uns eine von diesen Ableitungen vor und laufen es einfach mal ab. Und diese Ableitung, die wir uns ausgesucht haben, ist die Ableitung Einthoven 1 und die verläuft von der rechten Schulter zur linken Schulter. Also das heißt, der Kontrollvektor läuft senkrecht zum Brustbein, senkrecht zum Sternum.

15:06 So. Und wichtig ist auch, dass der von rechts nach links läuft. Das ist einfach so definiert, das ist festgelegt. Und das, was wir uns jetzt anschauen, ist, wie sehr gleicht der Herzvektor zu einer gewissen Zeit diesem Vektor. Wenn der in die gleiche Richtung läuft wie unser Kontrollvektor, machen wir einen positiven Ausschlag.

15:26 Wenn der zufälligerweise genau in die gegengesetzte Richtung läuft, machen wir einen negativen Ausschlag. Und wenn der quasi orthogonal senkrecht zu dem Vektor läuft, dann passiert gar nichts. Genau. Und jetzt schauen wir uns das Ganze einfach mal in der Praxis an. Also wir starten bei uns vom Sinusknoten.

15:42 Kurzer Anatomie-Recap. Er liegt irgendwo im rechten Vorhof. Und von da aus läuft jetzt die Erregung zum A V-Knoten. Und der AV-Knoten liegt ja ungefähr in der Mitte vom Herzen. Also läuft jetzt unsere Erregung einmal von rechts nach links und von Granial nach Kaudal. Das heißt, so läuft jetzt unser Herzvektor.

16:03 Von rechts granial nach links Kaudal. So. Und jetzt ist die Frage, wie ist denn jetzt das Verhältnis zu unserem Kontrollvektor? Weil der läuft ja von rechts Granial nach links Kaudal. Also verläuft der, netto gesehen, in die gleiche Richtung.

16:20 Genau, also der Kontrollvektor ist ja einfach rechts nach links. Und dadurch, dass wir von rechts Granial nach links Kaudal gehen, gehen wir ja auch irgendwie von rechts nach links. Also haben wir dann in der Eintruven-1-Ableitung den positiven Ausschlag und die Welle nennt man dann P-Welle.

16:35 Genau, das ist am Ende das, was wir im EKG sehen. Und die Vorwurferregung. Die Vorwurfregung. Und dadurch, dass jetzt das Ganze, nennen wir es mal, gemächlich durch den Vorwurf läuft, ist es jetzt keine Zacke, sondern eine Welle. Aber so ist der ganze Spaß. Und jetzt im AV-Knoten ruht ja mehr oder weniger die Erregung, deswegen haben wir dann eine isoelektrische Linie, die man als Nulllinie sieht.

16:56 Weil in dem Fall haben wir jetzt quasi keine Erregung mehr, weil die am AV-Knoten nennen wir es mal kurz gespeichert wird. Und was wir jetzt in dieser Ableitung nicht abdecken können, ist, dass es von Krania nach Kauda läuft, aber dafür haben wir ja mehrere Ableitungen, dazu gleich noch mehr. Und so können wir jetzt quasi einmal die gesamte Herzaktion ablaufen, um dann zu verstehen, wie das herkommt.

17:17 Und wie wir bereits erklärt haben, der erste Vektor ist die P-Welle und ist eine positive Welle in der Ableitung 1.

17:25 Genau, und jetzt hat Leo ja gerade schon gesagt, die Erregung bleibt dann erstmal kurz im AV-Knoten. Letztendlich interessieren uns bei den Potenzialunterschieden, das muss man vielleicht doch mal dazu sagen, auch immer vor allem die Herzmuskelzellen. Richtig, ja. Also, das ist das, worauf es am Ende ankommt.

17:44 Davon gibt es auch wahnsinnig viele, die haben alle ihr eigenes Potenzial. Das, was Masse macht. Das ist das, was Masse macht. Genau. Gehen wir also vom AV-Knoten weiter und an sich läuft es dann eben auch anatomisch an den Strukturen, die ihr vielleicht schon kennt, entlang zum Apex, also zur Herzspitze.

18:07 Und dieser Vektor ist im Grunde auch wieder in die ähnliche Richtung wie die Vorruferregung. Also es geht wieder von rechts Gania nach links Kauda. Das ist diese Zacke, die dann nach oben gehen würde in Eindhoven 1 normalerweise. Wir nennen die R-Zacke. So, und dann ist es ja aber, ja, das ist jetzt schön, haben wir ja alles in der Mitte beim Septum und was so an mittigen Anteilen da ist, erregt.

18:34 Aber jetzt müssen wir auch noch die Wände, die quasi außen sind, erregen. Und dafür laufen ja die Tavara-Schenkel weiter und quasi zurück Richtung Herzspitze. Also wir gehen in der Spitze. Richtung Herzbasis meinst du? Richtung Herzbasis, natürlich. Sorry. Wir gehen in der Mitte entlang zur Herzspitze und gehen dann einmal, machen so eine Kurve und gehen zurück Richtung Herzbasis, bloß diesmal außen.

18:56 Das heißt jetzt aber auch, dass sich die Erregung jetzt von links kaudal nach rechts garnial ausbildet. Also diesmal sind wir eher von links nach rechts und denen sprechen entgegengesetzt zu unserem Kontrollvektor. Das bedeutet, diesmal der Ausschlag geht nach unten. Und dieser Ausschlag nach unten, den nennen wir hier RS-Zacke.

19:19 Gut, und wenn ihr jetzt aufgepasst habt und vielleicht doch schon mal über ein EKG gescholpert sind, dann ist euch aufgefallen, dass man ja immer vom QRS-Komplex spricht und jetzt nur von der R-Zacke, die quasi so dieser große, dieser große Start darstellt von AV-Knoten Richtung Herz-Spitze und von der S-Zacke geredet haben, die quasi so diese retrograde Sache wieder von der Spitze zur Basis an der Außenwand entlang darstellt, geredet haben, aber noch nicht von der K-Zacke.

19:51 Und die Kurzhacke, das ist so ein bisschen ein anstrengender Sonderfall, aber man kann die an sich schon auch verstehen. Und zwar ist es so, dass ihr, wenn ihr euch jetzt vorstellt, wir fangen beim AV-Knoten an und gehen Richtung Herzspitze. Dann gibt es da auch noch so einen kleinen Nerv, so einen kleinen Schenkel, der davon abgeht und quasi das Septum an der Stelle selbst versorgt.

20:17 Und es wird quasi, es geht quasi immer von endokardial in die Mitte des Septums. Also von den Ventrikeln innen zur Mitte des Septums. Und jetzt muss man noch wissen, dass das Septum auf der linken Herzseite noch ein bisschen dicker ist. Das bedeutet, dass jetzt diese Vektor sich hauptsächlich vom linken Herzen in die Mitte des Septums bewegen, also hier wieder von links nach rechts.

20:47 Richtig. Und deswegen gibt es so eine kleine Babyk.

20:51 Dadurch, dass es genau entgegengesetzt wird, der Richtung von unserem Kontrollvektor, der ja von rechts nach links geht, haben wir jetzt also diesen kleinen Ausschlag nach unten. Das ist die wilde Kutzhacke. Und danach überwiegt aber sofort diese Erregung, die ja eigentlich von Herzbasis Richtung Herzspitze geht und es kommt die deutlich größere Erdzacke.

21:11 Das ist halt aber jetzt echt Experten wissen, gerade auch die Praxis nur mäßig relevant, weil im normalen EKG sollten die Kuhzhacken sowieso sehr dezent, wenn nicht, überhaupt gar nicht sichtbar sein. Und eigentlich werden Kuhzacken erst dann relevant, wenn es um Pathologien geht. Das schon mal so als kleinen Teaser.

21:28 Genau, vielleicht kommt ihr da später mit Konstanze nochmal drauf. Ja, genau. Und zuletzt, was wir euch jetzt noch verschwiegen haben, ist noch die positive T-Welle. Woher kommt jetzt eine positive T-Welle? Und zwar kommt die von der Repolarisation des Ventrikels.

21:46 Ja, und da ist jetzt noch wichtig zu verstehen, wo quasi diese Repolarisation beginnt und wo sie endet. Und das ist ein bisschen unintuitiv, finde ich, weil die Repolarisation beginnt quasi da, wo die Polarisation aufgehört hat. Also wir fangen ja an, dann wir fangen ja an in der Mitte, gehen das Septum entlang, gehen dann nach außen retrograd nach oben.

22:08 Die Repolarisation läuft genauso. Die fängt außen retrograd an, geht dann Richtung Apex und vom Apex wieder zurück Richtung der Grundebene, Richtung AV-Knoten letztendlich. Und die Frage ist jetzt, was kommt dabei zustande? Was dabei zustande kommt, ist, dass quasi die, hat man ganz grob gesagt, die Zellen am Apex, an der Herzspitze schon wieder repolarisiert sind, also nicht erregt, während die weiter an der an der Klappenebene, quasi Richtung AV-Knoten, noch erregt sind.

22:45 Und wir haben ja immer den Vektor von erregt zu unerregt und der ist dementsprechend bei der Repolarisation wieder von rechts Kanyal nach links kaudal und damit von rechts nach links. Und damit im Vergleich zu unserem Kontrollvektor, der ja von rechts nach links läuft, in dieselbe Richtung. Dementsprechend nochmal ein positiver Ausschlag.

23:04 Der ist aber insgesamt lang nicht so extrem wie der QRS-Komplex, sondern wieder eher so eine Welle als eine Zacke.

23:10 Genau. Und jetzt als letztes, was wir auch schon unterschlagen haben, ist die Vorhofrepolarisation. Wir haben ja jetzt bei der T-Welle gesagt, dass es die ventrikuläre Repolarisation ist. Die Vorhofrepolarisation fällt einfach genau dahin, wo der QRS-Komplex ist. Und der ist natürlich viel dominanter und deswegen sieht man von der Vorhofrepolarisation wenig bis gar nichts.

23:30 Eigentlich sieht man gar nichts. Und deswegen fällt die in dem Sinne flach und es ist im EKG, so wie wir das kennen, nicht darzustellen.

23:40 Jetzt haben wir das mal anhand der Eintroven-1-Ableitung uns angeschaut. Genau das Gleiche, was wir jetzt hier ausführlich durchgegangen sind, kann man mit jeder anderen. Ableitung aufmachen. Was gibt es denn noch für andere Ableitungen, Leo?

23:55 Genau, also die Extremitätenableitungen werden wie folgt gebildet. Wir haben diese drei Elektroden an den Extremitäten plus die Neutrale. Und aus diesen drei Elektroden können wir jetzt sechs Ableitungen bilden. Einmal drei, die nach dem Herrn Einthoven benannt sind und drei nach dem Herrn Goldberger.

24:12 Aus den sechs Brustwandelektroden können wir jetzt auch noch sechs weitere Ableitungen basteln, die wurden nach dem Herrn Wilson benannt. Und jetzt die Frage, warum brauchen wir die alle? Und zwar, das Herz ist ja ein dreidimensionales Hohlorgan, hat somit auch einen dreidimensionalen Vektor und unser EKG ist ja zumindest auf dem Papier 2D.

24:34 Und deswegen brauchen wir jetzt diese verschiedenen Ableitungen, die verschiedene Blickpunkte auf das Herz haben, um dann doch möglichst dieses 3D-Konstrukt auf einem 2D-Bild darzustellen. Und die Extremitäten oder die Extremitätenableitungen sind dazu da, um das Herz quasi in der Frontalebene darzustellen.

24:54 Also wenn ich den Körper in der Frontalebene aufschneide, so würden die Extremitätenableitungen liegen und die Brustfanableitungen liegen eher in der Transversalebene, also so wie ein CT zu sehen ist. Um diese Ebenen, jetzt dann eben besser zu beschreiben, haben wir nicht nur eine, sondern wir haben halt gleich sechs Extremitäten und sechs Brustfandableitungen.

25:15 Und jetzt ist die Frage, wie kriegen wir denen zusammengeklebt?

25:19 Ja, genau, also Eintofen haben wir oben schon zumindest die erste Ableitung kennengelernt. Wie gesagt, es gibt drei Stück, nämlich Eintufen 1 zwischen rechter und linker Schulter, dann die 2 zwischen rechter Schulter und dem Fuß oder linken Beine eigentlich genau genommen. Und die drei zwischen linker Schulter und Fuß.

25:42 Gut, die Goldberger-Ableitung nennt man AVR, AVL, AVF. Das ist. Da muss man ein bisschen einen kleinen Gehirnspagat machen, aber eigentlich ergeben die schon auch Sinn. Nehmen wir einfach mal als Beispiel AVL her. AVL bedeutet, dass der Vektor am Ende zu L zeigt, also an die linke Schulter. Der Ursprung ist aber quasi genau die Mitte zwischen den beiden anderen Vektoren, nämlich in dem Fall zwischen R und F.

26:20 Stellen wir uns eine Linie zwischen R und F vor, nehmen die Mitte und gehen von dort aus nach L. Dann haben wir den Vektor für AVL. Und bei den anderen ist es eben genauso. Und das sind jetzt diese sechs Vektoren. Man kann natürlich theoretisch auch immer noch sagen, man hat minus AVL, beispielsweise ist es dann der Vektor, der genau in die andere Richtung zeigt.

26:44 Aber es gibt quasi diese sechs Extremitätenvektoren.

26:47 Und bei AVR macht man das eben einfach, den zu spiegeln, weil wir haben ja gerade gesagt, dass diese Ableitungen zeigen immer eine Richtung von der Elektrode, die im Namen steckt. Und wenn wir jetzt einen Vektor haben, der quasi von links, links kaudal nach rechts granial zeigt, das wäre ja genau entgegen von dem, was wir erwarten würden.

27:07 Ja, das ist, also meistens ist die Herzaktivität dann genauer entgegengesetzt. Genau. Und dann eben eher Richtung Minus AVR. Genau.

27:15 Und deswegen wird es in dem normalen EKG meist minus AVR dargestellt. Das ist mal so als kleiner Nebenfekt.

27:21 Gut. Dann haben wir ja noch gesagt, es gibt auch noch die Brustwandableitungen, die sind ein bisschen komplexer, beziehungsweise eigentlich auch relativ straightforward, wenn man es sich so vorstellt. Stellt euch einfach vor, das Herz wird quasi eingerahmt von diesen Brustwandableitungen, aber eben in der Transversalebene, einmal von vorn, von ventral, dann Richtung links zur Seite bis zur vorderen Axillarlinie.

27:50 Und man kann sich quasi vorstellen, es gibt pro Brustwandableitung immer einen Herz, einen Vektor, der von der Herzmitte sozusagen zu dieser Elektrode an der Stelle zeigt. Und somit bekommen wir da nochmal einen guten Rundumblick um das Herz. Jetzt könnte man natürlich sagen, ja, so ein echter Rundumblick ist es nicht.

28:10 Man sieht ja dann nur so ungefähr ein Viertel des Ganzen. Deshalb kann man die auch erweitern. Also man kann theoretisch mehr als sechs Elektroden dahin kleben. Es ist manchmal üblich, dass man noch drei weitere, zum Beispiel Richtung Dorsal, klebt. Man kann theoretisch auch noch drei auf die rechte Thoraxseite dazu kleben.

28:30 Ja, da hätte man dann einfach eben dementsprechend mehr Kanäle.

28:33 Was ist aber den Spezialisten überlassen? Weil das ist einfach die Frage, wenn ich mir jetzt beispielsweise mir die Brustwanderanleitungen anschaue, wie ich sie normal klebe, dann ist ja relativ wenig, was so ein bisschen aufs rechte Herz drauf schaut. Weil die meisten Pathologien sind links, machen wir uns nichts vor.

28:49 Aber wenn wir jetzt eine Rechtsherzerkrankung haben, dann bringt mir das EKG, so wie es jetzt da geklebt ist, wirklich herzlich wenig. Und deswegen würden wir da halt dann eben noch ein bisschen erweitern. Genau, aber jetzt haben wir schon über Rechts und Links und oben und unten gesprochen, was quasi noch so ein bisschen so als der Endgegner.

29:06 Weißt du noch, wo oben und unten ist, Leo.

29:08 Ja, gerade so. Was so ein bisschen als der Endgegner in der EKG-Befundung scheint, ist der Lagetyp und der Cabrera-Kreis.

29:18 Dann ist das Konzept Lagetyp, was wirklich Erklärungsbedürftig ist.

29:21 Richtig. Und zwar geht es hier nicht alleine um die anatomische Lage. Also jetzt ein zum Beispiel rechts übertreter Herztyp heißt nicht, dass er auf einmal die Herzspitze nach rechts oben zeigt. Das ist nicht so. Also die Anatomie spielt mit rein, aber das ist nicht der Hauptfaktor. Sondern an sich ist der elektrische Lagetyp quasi in welche Richtung der Hauptvektor des Herzens zeigt.

29:45 Also quasi, wenn wir alle Vektoren, die Q's, die Rs, die S, die Ps, alle, die wir so haben, wenn wir die zusammenrechnen und dann einen dicken großen Vektor malen, in welche Richtung zeigt er?

29:55 Ich versuche mal das Ganze ein bisschen zusammenzufassen, was dieser Lagetyp bedeutet. Und zwar ist es ja so, ihr habt diesen Summenvektor im Herzen, diesen Herzvektor. Aber wir haben ja gerade schon gemerkt, der bewegt sich, je nachdem, in welcher Phase der Herzaktion wir jetzt gerade sind. Und uns interessiert jetzt besonders der QRS-Komplex, also die Phase, in der die Kammer erregt wird.

30:22 Und währenddessen bewegt sich der Vektor ja auch. Aber wir können ja theoretisch sagen, klar, der hat sich jetzt über diese Zeit so und so bewegt, aber es gibt ja immer noch einen Durchschnitt. Und dieser Durchschnitt ist das, was uns interessiert. Also dieser, nennen wir ihn Durchschnittsvektor am Ende, der ist für die Lagetypen relevant des Herzens.

30:46 Und es wirkt ultra random, warum man darüber überhaupt redet und so. Aber ihr müsst euch vorstellen, dass dieser Durchschnittsvektor, der hängt unter anderem zum Beispiel davon ab, wie dick ist die Herzwand ist, zum Beispiel des rechten Herzens oder so. Und dieser Lagetyp kann sich auch verändern, zum Beispiel, wenn das Herz pathologisch an einer bestimmten Stelle hypertrophiert und sowas.

31:09 Und deshalb ist es am Ende interessant, in welche Richtung die elektrische Aktivität so durchschnittlich zeigt. Deshalb wird es am Ende interessant.

31:18 Richtig, das ist an sich das, warum wir den Lagetypen für brauchen. Der ist bei relativ vielen Pathologien relevant. Beim Gesunden verläuft der von der rechten Schulter zur linken Hüfte. Also sehr ähnlich zur Ableitung 2. Und das, was wir uns jetzt überlegt haben, ist, also es gibt diesen Caprera-Breis mit verschiedenen Typen, Indifferenztyp-Steiltyp, die gehen wir jetzt noch durch.

31:44 Und dann haben wir für euch quasi eine praktische Herangehensweise, wie man den ermitteln kann ohne Cosinus Tangens.

31:53 Ja, danke für Cosinus und Tangens an der Stelle nochmal. Oje. Nein, keine Sorge, es wird nicht so schlimm. Also, es gibt diesen Capriera-Kreis und das ist quasi eigentlich so eine Art Hilfsstruktur, die man sich überlegt hat. Genau, und da kommen wir auch ein bisschen zurück auf unsere Anfangsanalogie.

32:13 Der Capriera-Kreis ist ein bisschen wie so ein Kompass. Wir befinden uns in den Extremitätenableitungen. Das bedeutet in der Frontalebene. Wir schauen quasi von Ventral auf einen Patienten drauf, das hier noch ganz wichtig dazu zu sagen. Also uns interessieren die Ableitungen 1 bis 3 und AVF, AVR, AVL.

32:34 Und wir haben ja vorhin schon mal, sind wir schon mal durchgegangen, was jede von diesen Ableitungen, wo die hin zeigt. Und jetzt muss man, um den Caprier-Kreis zu bilden, sich eigentlich nur einmal alle Ableitungen aufzeichnen. Vom Herz in der Mitte ausgehend, quasi einmal eins einzeichnen, einmal den Vektor für zwei, für drei und für die anderen.

32:56 Und am besten auch noch zumindest minus AVR. Und dann hat man am Ende wie so eine Art Stern oder eben Kompass als Schablone, an der man sich orientiert. Und jetzt haben wir ja diesen Kreis quasi auch und es ist einfach festgelegt, dass der Vektor von 1, der von rechts nach links zeigt, das sind 0 Grad oder im Kompass quasi Osten.

33:23 Und von dort aus geht es dann weiter mit minus AVR, der ist bei 30 Grad, dann 2, der ist bei 60 Grad, AVF ist bei 90 Grad, 3 ist bei 120 Grad und so weiter. Das ist jetzt vielleicht ein bisschen verwirrend, deshalb malt es euch einmal auf. We werden euch auch einen schönen Campus auf Insta by the ForClinic Podcast hochladen.

33:47 And what without is, we said this is in 30 grad up with this uplighting that we had. Under we can just in this, and the lagetypen are quite flachen between a vector. And the indifferenztyp befindet and 60 Grad or minus AVR and demitung 2. Quasi rückwärts im Kreis, haben wir dann den Linkstyp, also quasi Richtung Osten.

34:39 Also zwischen plus 30 Grad und minus 30 Grad ist der Linkstyp. Dann weiter im Uhrzeigersinn vom Interferenztyp kommt der Steiltyp zwischen 60 Grad und 90 Grad und dann zwischen 90 Grad und 120 Grad der Rechtstyp. Und wenn man dann noch weiter geht, kommt erst der übertrete Rechtstyp und dann irgendwann noch der übertrete Linkstyp.

35:01 Die übertreten Typen sind allgemein relativ krass. Also die findet man nicht so hoch häufig. Am besten vielleicht noch den übertreten Rechtstyp.

35:08 Ja, übertreten Linkstyp auch, aber so alles so, was so Richtung 150 Grad geht, da gibt es doch Bücher, die beschreiben das als Niemandsland. Super lustig. Also das ist, also wenn er da liegt, dann haben wir wirklich ein kleines Problemchen, haben wir es mal so. Genau. Und wie gesagt, was jetzt unsere Hilfe an euch wäre, weil man kann jetzt ja diese ganzen Gradzahlen hin und her holen und es gibt.

35:29 Es gibt schwierig. Eigentlich wird euch normalerweise überall so eine Tabelle dargestellt. Genau. Und da stehen nämlich Ableitung 1, 2, 3 und dann jeweils, ob die positive oder negative ist oder null ungefähr. Bla bla bla. Und dann lernt man das auswendig und then weiss man ungefähr the lagetypen. That habe ich tatsächlich nie gemacht and ich trotzdem geschafft, die richtig zu physical.

35:55 While man kann sich das nämlich einfach.

35:57 Magie!

35:58 Yeah, magie. Nee, man kann sich das aber ein bisschen leichter herleiten. Es geht immer ja um den QRS-Komplex. Und wir haben jetzt sechs verschiedene Ableitungen: 1, 2, 3, AVF, AVR, AVL. Und in jeder dieser Ableitungen sehen wir QRS-Komplexe. Und was wir uns jetzt anschauen, ist quasi der Trend des QRS-Komplexes.

36:25 Genau genommen schauen wir uns quasi die Summe des Integrals über dem QRS-Komplex an.

36:30 Ja, klar.

36:31 Also letztendlich geht er eher nach oben oder geht er eher nach unten. Das ist also ist die R-Zacke besonders ausgeprägt, die ja nach oben geht oder ist die S-Zacke, die besonders nach unten geht, ausgeprägt. Gut, also nehmen wir mal, Leo hat mir jetzt hier gerade ein EKG hingelegt. Da will ich dann folgendermaßen rangehen.

36:48 Hier ist jetzt bei Ableitung 2, ist die R-Zacke besonders stark ausgeprägt, also der QRS-Komplex insgesamt besonders weit nach oben, besonders positiv. Da fange ich jetzt mal an. Und der Vektor 2 ist bei 60 Grad im Capriera-Kreis. Und dann schaue ich mal, wo ist es am zweitstärksten? Und der zweitstärkste Ausschlag nach oben ist bei AVF, was ja 90 Grad im Capriera-Kreis sind.

37:19 Also befindet sich am Ende unser Gesamtdurchschnittsvektor irgendwo zwischen 60 und 90 Grad. Und dementsprechend sind wir hier beim Steiltyp.

37:29 Genau, und mehr braucht man eigentlich nicht. Also irgendwelche Winkelangaben und so Zeug, das braucht man in der Praxis wirklich überhaupt nicht.

37:36 Genau, man kann es theoretisch ganz genau ausrechnen, aber das machen in der Regel, so EKG-Automaten. EKG ist auch, diese Automaten machen das automatisch für euch. Aber braucht keiner.

37:47 Also es ist wirklich, es ist wirklich nur wichtig, in welchem von diesen Bereichen das ist. Quasi zwischen welchen Vektoren, äh, zwischen welchen Ableitungen. Und die muss man auswendig lernen, das nützt nichts. Aber zumindest mit diesem Tipp von Tim, einfach sich die beiden größten oder vielleicht die drei größten Sorientierung, Erdzhacken anzugucken und dann zu schauen, welche Ableitungen sind hier am ähnlichsten.

38:07 Damit kommt ihr durch den Karpera-Kreis, ohne diese illenlange Tabelle auswendig lernen zu müssen, weil das ist irgendwie auch nicht so das Wahre.

38:14 Genau. Wenn ihr das jetzt doch nicht logisch fandet, schreibt uns auch einfach gerne auf Instagram. Genau.

38:20 Und jetzt quasi als Abschluss nochmal, wir hatten es vorhin schon erwähnt, wichtige Einflussfaktoren von dem Lagetypen sind einmal auch so ein bisschen, wie das Herz im Thorax liegt, dann einmal, ob das Herzreizleitungssystem gut funktioniert. Zum Beispiel, wenn ein Tavara-Schenkel ausfällt, verschiebt sich dieser Lagetyp und halt eben letztlich noch die Ventrikelmasse.

38:42 Also wenn jetzt eine Seite von dem Herzen hypertrophiert, dann verschiebt sich der Lagetyp in Richtung da, wo so viel Ventrikelmyokard ist, weil da halt die Erregung stärker ist. Und somit kann man das dann so ein bisschen einpendeln. Aber das vielleicht später.

38:58 Genau, jetzt ist für mich hier quasi erstmal die Folge vorbei, aber ich wünsche euch noch ganz viel Spaß jetzt im weiteren Gespräch mit unserer höchst professionellen Gästin, die hier nochmal so viel mehr euch mitgeben kann zur klinischen Befundung.

39:16 Dann renne ich jetzt hier von unserem Studio einmal ganz geschwind rüber zur Uniklinik und wir hören uns gleich. Bis gleich. So, jetzt haben wir sehr, sehr viel über physikalische Grundlagen geredet, haben sehr viel gelernt, was es alles für Möglichkeiten gibt. Jetzt die große Frage, was bringt uns das denn überhaupt?

39:37 Wie hat uns es jetzt genützt, das alles zu verstehen, um ein EKG am Ende auch zu befunden? Weil für viele ist das halt, wie schon gesagt, ein sehr, sehr, sehr großes Fragezeichen. Dafür haben wir uns jetzt einen Gast eingeladen, und zwar Professor Konstanze Schmidt von der Uniklinik. Sie ist Oberärztin und Rhythmologin und hat quasi den ganzen Tag mit EKGs zu tun.

39:58 Und wir würden jetzt mit ihr einmal kurz und knackig durchsprechen, wie man denn an diese zwei Seiten an Kurven, die irgendwie gleich aussehen, aber irgendwie auch nicht, so herangeht, dass man am Ende zumindest einen groben Überblick hat, ob der Patient vielleicht bei ihr vorstellig werden sollte oder ob man ihn beruhigt nach Hause schicken kann.

40:16 Hallo Konstanze.

40:17 Hallo, ich freue mich sehr über die Einladung. Dankeschön.

40:20 Schon mal als kleiner Teaser, wenn ihr mehr Interesse an Elektrophysiologie habt, die nächste Gastfolgenreihe, werden wir sie auch zu Gast haben und werden sehr, sehr viel über auch molekulare Elektrophysiologie reden. Aber jetzt als erstes mal. Du bekommst von deinem Assistenzarzt, deiner Assistenzärztin die zwei Seiten EKG vorgelegt mit den eben besprochenen Ableitungen.

40:42 Wie gehst du vor, dass du quasi in diesem Dickicht an Kurven dich sortiert bekommst?

40:48 Ja, vielen Dank für die Frage. Also das Elektrokardiogramm, die sogenannte Herzstromkurve, wie wir sie auch liebevoll in der Kardiologie nennen, ist natürlich ein perfekter Ausdruck von dem, was das Herz eigentlich aktuell macht. Das heißt, es ist ein Spiegel der aktuellen Herzaktivität, aber auch natürlich ein gewisse Gedächtnisfunktion von Herzelektrik, aber auch Struktur.

41:12 Deshalb ist das EKG ein ganz, ganz zentraler Bestandteil in der Kardiologie, aber natürlich auch für andere internistische Fächer und sagt uns schon eine ganze Menge über die Herzfunktion. Wenn man jetzt so eine EKG bekommt, dann kann man da nach einem gewissen Schema der Befundung vorgehen. Es gibt also ganz wichtige Kernparameter, die sicherlich ihr auch schon vorher besprochen habt.

41:34 Also ein sehr wichtiger Parameter ist zum Beispiel schon mal die Herzfrequenz, die darüber Auskunft gibt, ob jetzt jemand einen sehr schnellen Herzrhythmus oder einen sehr langsamen Herzrhythmus hat, was prinzipiell schon mal in die Richtung einer pathophysiologischen Funktion hindeuten kann oder halt eine ganz normale Herzfrequenz sozusagen aufzeigen kann.

41:58 Das heißt, alles, was so unter 50 Schlägen pro Minute ist, da sprechen wir dann von der sogenannten Bradikadie, also einem langsamen Herzrhythmus. Alles, was so über 100 Schläge pro Minute ist ungefähr, sprechen wir halt von einem Tachikadenrhythmus. Das ist schon mal der erste Kernparameter, der uns einfach die Kategorisierung Bradikada oder Tarrikada Herzrhythmus entscheiden lässt.

42:20 Anschließend könnte man zum Beispiel auf den Lagetyp gucken. Das ist was, was ihr ja schon angeguckt habt. Das heißt, der Lagetyp ist wesentlich natürlich durch die Lage des Herzens im Thorax bedingt und natürlich auch verschiedene Leitungseigenschaften des Myokards. Und da gibt es halt klassische Lagetypen, die eher von rechts bis links konfiguriert hinreichen.

42:43 Und da kann man zum Beispiel so ganz einfache Lagetyp-Regelungen auch anwenden. Die sogenannte Tannenbaumregel, wie wir sie zum Beispiel nennen, oder Druckerregel liebevoll. Also wenn man sich jetzt zum Beispiel nicht die Mühe machen möchte, sozusagen im Caprera-Kreis den Lagetyp zu bestimmen, kann man einfach gucken, wie jetzt die ersten drei Ableitungen aus einem Drucker kommen.

43:03 Und stellt sich vor, wie der Drucker das druckt, dann ist die Ableitung 1 auf der linken Seite gesehen vom Drucker und die Römisch 3 ist auf der rechten Seite. Und wenn in der Ableitung Römisch 1 die Zacke am höchsten ist, ist es am ehesten ein Linkstyp. Und wenn sie in Ableitung 3 am höchsten, ist es am ehesten ein Rechtstyp und wenn es in Römisch 2 am höchsten ist es am ehesten der Indifferenztyp.

43:25 Das heißt, das ist für alle die, die später mal eher nicht mit dem Caprera-Kreis arbeiten möchten, sondern sagen, ich komme gerade aus dem Nachtdienst, möchte trotzdem wissen, ob das Herz eher nach rechts oder nach links die Elektrik zeigt. Das heißt, das ist so eine ganz einfache Lagetypregelung.

43:38 Oder für die Physikumsfragen.

43:40 Oder für die Physikumsfrage, absolut. Das heißt, um erstmal so ganz schnell eine Einschätzung, ist das Herz nach rechts oder nach links orientiert, kann man zum Beispiel diese Regel anwenden. Anschließend guckt man sich dann natürlich die Taktgeberfunktion an. Das Schöne am Elektrokardiogramm ist, dass dies eigentlich ja ein klassisches Abbild ist der Herzerregung, wirklich vom Sinusknoten an bis zur kompletten elektrischen Zurückbildung der Herzerregung.

44:06 Und wenn man die so ein bisschen vor dem eigenen Auge hat, von wo aus die Herzelektrik losläuft, dann kann man eigentlich ganz gut EKGs befinden. Also das wäre so ein kleiner Tipp, sich immer vorzustellen, von wo geht der Trigger der Elektrik aus und wo hört es dann auch wieder auf. Und der Sinusknoten ist ja der Taktgeber im Herzen, der primäre Taktgeber von dort aus mit 60 Schlägen zum Beispiel pro Minute werden dann die elektrischen Signale ausgesandt.

44:28 Erstmal über das atriale Myokard. Und das sehen wir in Form der sogenannten P-Welle. Und auch hier gibt es natürlich verschiedene morphologische Deviationen, je nachdem, wie die Leitungseigenschaften im Vorhof gestaltet sind. Das ist dann was, was man pathophysiologisch befinden kann. Aber als erstes guckt man halt auf die P-Welle, ist sie vorhanden.

44:48 Wenn sie vorhanden ist, ist es dann ein Kernparameter in der Regel für einen Sinusrhythmus zum Beispiel. Und dann anschließend guckt man sozusagen das an, was am zweiten Taktgeber, nämlich dem sogenannten sekundären Taktgeber, dem Herzfilter, passiert. Das ist der sogenannte atrioventrikuläre Knoten.

45:07 Der passt sozusagen auf, dass zwischen den Vorhöfen und den Ventrikeln die elektrische Erregung auch richtig konfiguriert weitergeleitet wird. Und in der Regel hat der AV-Knoten die Frequenzfilternde Eigenschaft, dass ab 120 Schlägen, zum Beispiel pro Minute, der sagt, da soll jetzt erstmal keine Erregung mehr weiter durchlaufen.

45:27 Das heißt, eine Schutzfunktion des Herzens. Wir sprechen vom sogenannten Wenkebach-Punkt, der von Herrn Wenkebach erst beschrieben wurde, der das entdeckt hat, dass das Herz da einen natürlichen Schutzmechanismus hat. Und dann breitet sich die Erregung über die Tavara-Schenkel nach rechts und links aus.

45:41 Und das ist das, was wir im QRS-Komplex dann wahrnehmen. Und da können wir dann halt sehen, ob sozusagen der rechte oder der linke Schenkel eine Leitungseinschränkung hat. Das sehen wir in Form der Sukarf. Schenkelblöcke. Und auch hier ist die Regel relativ einfach, wenn man sich vorstellt, man hat V1 bis V6, also die Brustwandableitungen, dann weiß man, dass alles V6 ist natürlich eher an der linken Thoraxkuratur geklebt.

46:06 Das heißt, wenn da der obere Umschlagspunkt um mehr als 0,03 verzögert ist, das heißt, man kann sich ganz entspannt auf das Plateau draufsetzen, dann hat man einen Linksschenkelblock. Und wenn in V1 was eher rechts geklebt ist an der Thoraxkurvatur im Verhältnis zu V6, wenn da der obere Umschlagspunkt verzögert ist, dann handelt es sich um einen Rechtsschenkelblock.

46:28 Und da gilt dann die gleiche Regelung. Und dann gibt es natürlich noch die intermediären Blöcke, die dann so ein bisschen schwieriger nochmal unter Umständen auch zu diskriminieren sind. Aber damit man erstmal einen Eindruck hat, ist rechts oder links im Schenkel die Leitungsproblematik, kann man sich das angucken, die Verzögerung der oberen Umschlagspunkte.

46:44 Genau, der obere Umschlagspunkt heißt die letzte Negativierung des QRS-Komplex, richtig?

46:49 Exakt.

46:49 Genau.

46:50 Und dann gucken wir halt an, irgendwie muss die Erregung ja sich auch wieder zurückbilden. Und das dann sehen wir sozusagen in Form dann der T-Welle, bis es dann wieder in die isoelektrische zurückkehrt. Und auch da kann es natürlich Rückbildungsproblematiken geben. Und das ist meist ein Anhalt halt dafür, dass zum Beispiel durch eine strukturelle Herzerkrankung bedingt oder Elektrolytschwankungen einfach die myokardialen Leitungseigenschaften an sich halt gestört sind zum Beispiel.

47:16 Das heißt, du gehst dann Welle für Welle durch. Machst du das in einer spezifischen Ableitung oder guckst du dir dann, guckst du dir die im Allgemeinen an, in allen? Oder wie gehst du da konkret vor?

47:27 Ja. Also das Zwölfkanal EKG ist schon sehr wichtig, so als Ganzes zu erfassen. Das heißt, man kann natürlich nicht alles auf einmal angucken, aber man sollte schon die Informationen zusammen bewerten, weil es halt bestimmte sequentielle Kriterien gibt, die man einfach braucht, um sozusagen zu der Diagnose einer Leitungsstörung zum Beispiel zu kommen.

47:50 Also die Antwort ist ja, man guckt sich das gesamte Zwölfkanal-EKG an, aber kann dies sequentiell tun in Form einer Entscheidungsbaumfindung sozusagen. Man guckt erst sozusagen die Brustwende an, erst die Extremitäten und dann halt die Brustwende, dass man sequentiell sozusagen die Entscheidungsfindung trifft.

48:09 Okay. Und dann würde man jetzt, wenn man EKG-Anfänger ist, erstmal alles das, was auffällig ist, beschreiben und sich danach dann überlegen, passt das zu einer Pathologie? Oder ist es vielleicht einfach keine Normvariante?

48:24 Absolut. Das heißt, es ist nicht unbedingt die Aufgabe der EKG-Befundung, gleich auch zu sagen, was hat der Patient für eine kardiale Pathologie. Es ist in erster Linie wichtig zu beschreiben, was sieht man an Auffälligkeiten und dann braucht man sowieso noch weitere Diagnostikkriterien, wie zum Beispiel ein Herz-Ultraschall, um sozusagen dann die kumulierte Diagnose zu finden.

48:47 Das heißt, es ist immer einfach die Herzelektrik an sich als Abweichung zu beschreiben. Das ist so der wichtigste Fotos aus meiner Sicht.

48:54 Okay, jetzt hattest du vorhin schon die Schenkelblöcke angeschnitten. Also, das ist eine Pathologie, die man aus den Brustbandanbleitungen sehr gut rauslesen kann. Jetzt ist so der absolute Klassiker der EKG-Diagnostik, denke ich, die Ichämie. Wie würde sich denn jetzt eine kardiale Ischämie im EKG zeigen?

49:12 Sehr wichtige und sehr gute Frage. Also letzten Endes die akute Ischämie, den akuten Hebungsinfarkt, der sozusagen als äquivalent einen Coronararterienverschluss hat. Da sehen wir dann eine Hebung der sogenannten ST-Strecke, weil da sozusagen einfach die Leitungseigenschaften natürlich chemiebedingt akut eingeschränkt sind.

49:34 Das heißt, wir sprechen da von einem ST-Hebungsinfarkt. Das heißt, wir haben eine signifikante Erhöhung der ISOelektrischen sozusagen zur ST-Strecke hin.

49:43 Okay. Wie ist es denn jetzt, was ist denn jetzt der Unterschied zwischen dem ST-Hebung-Ifarkt und dem nicht-ST-Hebung-Iffakt? Weil das ist ja schon, also ich glaube, ein STEMI mit diesem Glockenturmform, den hat jeder schon mal gesehen und den erkennt man, glaube ich, ganz gut, aber ich glaube, sowas, so ein N-STEMI, der macht auch manchen Internisten hin und wieder mal Probleme.

50:05 Absolut sehr, sehr gute Frage. Also die Antwort ist, es gibt keine ganz spezifischen Kriterien für einen Nicht-Hebungsinfarkt. Es geht darum zu bewerten, ob man Veränderungen sieht, zum Beispiel in der Repolarisationsphase, also auch der T-Wellen-Morphologie. Aber diese nicht so spezifisch, als dass man sicher sagen könnte, das ist jetzt ein Nicht-Hebungsinfarkt.

50:27 Also es ist ein Ichämie-getriggertes Ereignis, was nur nicht einen kompletten Hebungsinfarkt als Korrelat hat. Das heißt, um die Diagnose eines Nicht-Hebungsinfarktes zu treffen, brauchen wir leider heute weiterhin den Biomarker Troponin, um die Diagnose wirklich spezifisch zu treffen. Das EKG an sich hat keine so hohe Spezifität.

50:48 Aber ganz interessanter Punkt, zum Beispiel bei der letzten großen Kardiologentagung, der Jahrestagung der Kardiologen in Mannheim, wurde jetzt ein neuer Artificial Intelligence Algorithmus vorgestellt, der sich mal von ganz, ganz vielen Menschen, genau die EKGs, von denen man dann später durch den Troponinwert wusste, dass sie einen Nicht-Hebungs-Infarkt haben, die EKGs vorgenommen.

51:09 Und dieser Algorithmus hat praktisch verschiedene EKG-Variationen präselektiert als Prädiktoren für einen Nicht-Hebungs-infarkt. Ob jetzt diese Prädiktoren aus der EKG-Veränderung noch besser geeignet sind, um einen Nicht-Hebungs-Infarkt zu charakterisieren, als doch weiterhin das NT Pro BNP blieb bei der Analyse offen, sodass das sicherlich die nächsten Jahre zeigen werden, in denen wir auch immer mehr Möglichkeiten haben über Artificial Intelligence, aber halt natürlich auch mathematische Modelle sozusagen Auswertungen vorzunehmen, die da bestimmte Prädiktionskriterien rausziehen können.

51:49 Also ihr seht, dass selbst Kardiologen fällt es manchmal schwer, Herzinfarkte aus dem EKG rauszulesen. Deswegen lasst euch nicht verunsichern. Ich hoffe, wir konnten jetzt mit dem heutigen EKG-Special ein bisschen Licht ins Dunkel bringen. Setzt euch dran, das macht sehr viel Spaß. Ich finde, das hat so ein bisschen was von Rätselraten.

52:05 Da gibt es so sehr viele, sehr viele coole Fachbücher, die das Ganze wie ein kleines Spiel aufziehen. Also mir hat es sehr viel Spaß gemacht, das zu lernen. Deswegen vielen Dank fürs Zuhören. Wenn ihr mehr Lust auf Elektrophysiologie habt, gerade auch auf molekularer Ebene, macht euch bereit für die nächste Gastfolge der VX-Klinik-Reihe, wo wir eine ganze Folge lang nur über Arrythmien sprechen.

52:29 Deswegen vielen Dank fürs Zuhören und bis zum nächsten Mal.

52:32 Tschüss. Dankeschön. Tschüss.