Blutgasanalyse (2): Fälle Schritt für Schritt gelöst

0:01 Primäre Störung wird zuerst behandelt, faustregel. Die Asperinvergiftung beginnt mit der respiratorischen Alkalose. Die Kombination aus niedrigem Kalium und niedrigen Chlorid ist bis zum Beweis des Gegenteils Theoretika Wirkung. von Ambos, der Wissensplattform die jede vierte Ärztin jeder vierter Arzt für klinische Entscheidungen und zur Fort- und Weiterbildung nutzt.

0:33 Heute mit einer Doppelfolge zum Thema Blutgasanalyse. das hier ist die zweite Episode. wenn ihr die erste also noch nicht gehört haben solltet empfehle ich euch da anzufangen. am Mikrofon ist für euch Philipp Winghardt arzt aus der Ambos Redaktion. In der letzten Episode haben wir gemeinsam mit Dr. Krenz den Master Algorithmus BGA besprochen, wie man BGAs am besten auswertet welche Störungen es gibt, welche Ursachen dahinter stecken können und wie man Kompensationen berechnet und was man daraus für Rückschlüsse ziehen kann.

1:06 Jetzt wenden wir das Ganze an! Praxisnah und konkret anhand von Fallbeispielen. Und dazu haben wir weiterhin Dr. Ingo Krenz zu Gast, Hypertensiologe und Nefrologe aus Hamburg. Dr. Krens vielen Dank dass Sie weiterhin mit dabei sind und natürlich auch das sie diese Fälle für uns mitgebracht haben. Hallo Erwingert jetzt kommt es ja zur klinischen Anwendung.

1:27 von dem ganzen Krempel den wir eben erzählt haben nicht. jetzt wollen wir sehen. hat das in der Realität? hilft uns das. Ich glaube da sind wir alle sehr gespannt. was haben sie denn für uns im Petto? Ja also ich habe eine ganze Reihe von Fällen mitgebracht. Mal gucken wie weit wir kommen, es sind insgesamt sieben.

1:42 Ich hab die natürlich auch ein bisschen so ausgesucht dass Sie die wichtigen Situationen die uns im klinischen Alltag begegnen abdecken und wir fangen leicht an und steigern uns dann. Das kann ich schon mal sagen, es wird nach hinten hin etwas schwerer. Und für euch einmal als Info ihr findet die BGAs, die wir gleich besprechen werden auch auf Instagram als Carousel-Post oder in den Show Notes zum Download.

2:04 dann habt ihr die Werte immer vor Augen und müsst ihr nicht im Kopf behalten? Ich denke das dürfte ziemlich praktisch sein. diese Episode also schaut da gerne rein! Und ja Doktor Krenz liegen sie gerne los. Also ich stelle mal die erste Patientin vor. dass ist eine Und die wird nach dem Wettkampf, weil sie sich nicht wohlgefühlt hat in die ZNA gebracht.

2:27 Sie wirkt erschöpft, atmet tief und schnell und ist auch so ein bisschen neben der Spur. Es wird eine BGA gemacht und die sieht aus der pH es sieben Komma drei zwei. Der PCO zwei ist achtundzwanzig Das Bikabonat ist vierzehn das Natrium ist hundertvierzig Chlorid ist einhundert Also sieben, drei zwei.

2:51 wir haben leicht zu niedrigen pH. Wir haben PCO-Zwei von achtundzwanzig und ein Bicarbonat von vierzehn. Das heißt also alle drei gehen runter und Sie ist achtund zwanzig nach dem Barathon zusammengebrochen? Ja, das ist übertrieben aber ihr geht es nicht gut. Sie ist wackelig! Okay, also dann würde ich jetzt erst mal denken.

3:13 Die hat viel geschwitzt und viel getrunken dass wir jetzt so was sich da annehmen würde. aber sie ist ansprechbar okay Dann würde ich tatsächlich eine BGA machen weil Ich bin immer chronisch in Sorge von einer akuten Hyponatremie. Da würde ich jetzt sehen, ein hundertmalziger Natrium. Die ist es schon mal nicht!

3:29 Das ist ja super... Aber das hätte ich sozusagen als Beifahren drin. Ich würde den niedrigen pH, das niedrige PCO-II und das niedrigere Standard Bikarbonat sehen. Und dann würde ich natürlich jetzt den Dr. Grenz empfohlenen Algorithmus durchgehen. Als erstes auf dem pH schauen. Sieben Komma Drei Zwo, der ist erniedrigt.

3:46 Das ist eine Azzidose. Mein PCO II ist achtundzwanzig. Das is erniedricht gleichsinnig. Mein Bikabonat ist vierzehn. Gleichsinnig. Also jetzt wär ich hier bei Equal, beim Metabolic Equal und wüsste ihr schon das ist eine metabolische Acidoso? Ja super! Na hervorragend dann haben wir das schon mal in der Tasche.

4:07 und dann prüfen wir im dritten Schritt die Kompensation. und da haben sie uns ja die Winterformel für gegeben sehr gut genau und mit der berechne ich jetzt wie mein PCO- zwei sein müsste wenn die Lunge adäquat das kompensieren kann, diese metabolische Acidoso. Ja! Okay und jetzt muss ich kurz spicken.

4:27 also der PCO-II den wir haben wollen das wäre... ...und dann eine Varianz von plus minus zwei und das HCO-III. das war vierzehn okay und vierzehmal eins Komma fünf sind einundzwanzig und dann plus acht. Und dann habe ich diese Varianz, also irgendwo zwischen sieben und zwanzig. Und einunddreißig sollte der PCU zwei auf meiner BGA liegen.

4:54 Wir haben achtundzwanzig! Die Lunge passt, die macht was ihr machen soll? Genau, die Kompetition ist adäquat. Alles klar, dann gehe ich einen vierten Schritt. Das heißt bei einer metabolischen Acidosi die Anionlücke... Prüfen und wahrscheinlich haben Sie jetzt genau deswegen den Fall auch direkt an Anfang gestellt, damit wir das machen.

5:09 Genau dafür! Okay dann gucke ich jetzt auch nochmal. da rechnen wir also Natrium minus Chlorid und HCO-III Und unser Natrium ist ja hundertvierzig Das Chloride ist hundert Da sind wir also dann noch bei vierzig. und dann minus das Bikabonat Das waren vierzehn sind vierzig minus vierzehnt sind sechsundzwanzig.

5:29 Ja Okay, das ist viel zuviel. Wir wissen acht bis zwölf sollte sie sein die Anionlücke. wir wissen also in dem Organismus ist eine zusätzliche Säure ein Zufil an Säuren. und dann müssen wir uns akronymen Dann müssen wir zur Goldmark. Und da spick ich jetzt auch gerade G-Wan Glukole O war Oxuprolin, also zum Beispiel bei der chronischen Paracetamol-Überdosierung oder bei der Akuten.

5:56 Und dann haben wir beim Hüll wahrscheinlich schon unseren Schlawiner, erlagtat. das dürfte sein nach Marathonlauf? Ja genau! Also das ist ja so mal monzererlicherweise sagen... Das ist ja noch nicht so ein richtig krankhafter BGA Fall sondern Wir haben jemanden der exzessiv Sport getrieben hat und wahrscheinlich über die Marathon Distanz sehr viel anaerobe Glyko Lüse und dadurch sehr viel Lactat gebildet hat.

6:22 Und jetzt ist sie in der Lactate-Azidose, und hat aber respiratorisch adäquat kompensiert.". Und wie können wir da sicher sein, dass es auch wirklich Lactaat ist? Also es gibt ja zwei Möglichkeiten entweder man misst das Laktat, dann weiß man's oder aber man wartet einfach ab bis ihr Stoff wechselt. Das Laktart ihre Leber und die Leber hat ja eine Riesenkapazität für Laktatsverstoffwechslung.

6:42 Das ist bei Spitzenathleten ja extrem ausgeprägt. Man denkt natürlich okay wenn man dazu liest vielleicht war sie nicht ganz so gut vorbereitet und hätte ihren Stoffwechsel nochmal mehr auf diese Riesenanstrengungen trainieren sollen. Aber das geht sicherlich! Also ich hätte jetzt trotzdem Respekt vor ihr, weil sie ein Marathon geschafft hat.

7:03 So schlecht kann die Vorbereitung ja nicht gewesen sein. Was machen wir mit ihr? Abwarten! Einfach abwarten in der Notaufnahme oder schicken wir die nach Hause? Man würde hier natürlich eine Infusion geben um den Kreislauf zu stabilisieren und so. aber die kann sicherlich noch einer Stunde oder so ist das Laktat weg metabolisiert dann kann sich nach Hause.

7:21 Alles klar. Der Rest ist auch in Ordnung. insbesondere das Natrium haben wir in der letzten Episode auch kurz drüber gesprochen. Hyponatremie, akute Hyponatrimie ist natürlich wahnsinnig gefährlich. also wenn die jetzt um Nuland wäre oder Krampfernfalle oder Brochen oder so da würden natürlich alle Alarmglocken angehen gerade nach einem Marathon.

7:39 Also wenn sie da schon sind bei der hyponaträmie das ja so dass das betrifft nicht die Spitzenathleten sondern das betrift sondern das hintere Drittel nicht? Also die Leute die an jedem Getränkestand anhalten und einen Schluck oder mehr zu sich nehmen Die kriegen dieses Problem mit der Hyponatremie. Das kriegen nicht die Spitzenathleten.

7:57 Viel trinken, viel schwitzen ist da das Stichwort? Genau, viel trinken. An jeder Station halten sie an und kriegen einen Stressstoffwechsel. Da wird auch sehr viel ADH mit ausgeschüttet. Sie müssen dann nicht Pichang gehen, sondern behalten das Wasser drin. So kommt es zur Hyponatriemie. Aber das ist ja heute nicht unser Thema.

8:15 Ja, Sie haben recht, pardon! Es ist halt so wichtig und schwer zu erkennen. Okay, also wir geben ihr ein bisschen Infusion und dann lassen wir sie nach einer Stunde wieder nach Hause. Ja das geht schnell die Leber hat eine Riesenkapazität. Super alles klar! Dann gehen wir in den zweiten Fall. Also der zweite Patient nimmt schon etwas an Fahrt auf was wir jetzt machen.

8:35 Der fiftyjährige Mann wird somnolent aufgefunden. bei ihm ist ein Typ eins Diabetes bekannt erricht nach Aceton und Atmet tief. Der PCO-Zwei ist Fünfundzwanzig, das Bicarbonat ist zehn Millimol pro Liter. Das Natrium muss Hundertdreißig, Chlorid einhundert. Alles klar! Da würde mich natürlich jetzt bei der Anamnese und auch mit den Vorkenntnissen zu dem Typ I Diabetes die wir haben natürlich die Ketoerzidose anspringen direkt mit diabetesem Coma aber machen was mal der Reihen nach und versuchen uns anhand BGA vorzutasten, also wir haben pH von sieben Komma Eins Acht erniedrigt.

9:20 Wir haben den PCO-Zwei von fünfundzwanzig Millimeter HG. auch der ist erniedericht. Wir wissen ja die Normenwerte beim PCO. zwei sind zwar und dreißig bis Fünfundvierzig Millmeter HG. das war so mit fünfund zwanzig ordentlich drunter und auch das BiKarbonat mit zehn Millimol pro Liter ist deutlich erniedrigt.

9:39 Da wäre ja unser unterer Wert, zwundzwanzig also auch da deutlich drunter. das heißt wir haben niedriger pH-Azidose, gleißsinnig verändertes PCO-Zahn, Bicarbonat, metabolic equal, metabolische Acidoso wieder und zwar eine richtig schwere, ne? Sieben Komma Eins Acht! Da wird es ja auch bald lebensgefährlich.

9:59 Schwere metabolische Azidose. Okay dann mache ich die Winterformel. Ich habe ein Zehner HCO drei, eins Komma fünf Mal zehn Dann rechne ich plus acht, da sind wir bei dreiundzwanzig und dann habe ich meine Varianz. Das ist minus zwei. Genau! Und dann also einundzwzig bis fünfundzwzig, da sollte irgendwo das PCO-Zwei liegen.

10:19 Er ist bei fünfund zwanzig, also gerade so noch drin ja? Also die Lunge kompensiert das gerade noch. Ja. Gut, dann die Anionlücke. Ich hab'n hundertdreißiger Natrium Davon ziehe ich ab das Hunderter Chlorid ... bin ich noch bei achtunddreißig. Und dann ziehe ich noch ab das Zehner-Bikabonat, bin ich... ... noch bei eightundzwanzig.

10:40 und ich weiß ja, acht bis zwölf soll's sein. da ist der also auch massig drüber, ne? Der hat auf jeden Fall zu viel Säure im Körper! Ich muss wieder in Goldmark rein! Ja! Okay alles verdichtet sich auf den Anfangsverdacht. aber gehen wir es nochmal durch. Glucole Frostschutzmittel, klar kann sein. Gibt es jetzt aber wenig Hinweis drauf?

11:00 Oxoprolin ebenso, WCM-Überdusierungen ist nicht klar. Lactat ... D-Lactat. Könnten wir messen dann das Metanol? Riecht man das eigentlich? Nein, das riecht nicht. Okay also theoretisch, aber alles unwahrscheinlich. aufgrund dieser Anamnese-, Aspirin-Renal könnten wir einfach aufs Krea gucken. Aber Ketoazidose, das ist unser heißer Kandidat jetzt Und er ist ein Typ eins Diabetiker, das hatte ich ja schon weggegeben.

11:28 Die Informationen halten einen Stecksynorin und gucken ob Ketonkörper drin sind. Das ist dann eine recht einfache Diagnostik. natürlich wäre uns aber auch der hohe Blutzucker aufgefallen in der BGA? Der wird sehr hoch sein. Dann darf man mal auf Intensiv anrufen. Also es sind ja meistens noch mehr Sachen dabei.

11:44 also sie haben am meisten auch noch Hypo-Kaliumi. so jemand braucht dann eben Flüssigkeit Kaliumersatz und solche Geschichten Zuckersenken. Ja, wir haben bei Ambos eine SOP drin, ein Amboss-SOP Diabetisches Coma setze ich euch mal in die Show Notes! Ja und wir haben nicht die Information. also es ist kein Typ zwei Diabetiker und hat nicht einen SGLT II Hammer genommen.

12:03 dann wäre er mit unseren Ketonkörpern im Urin kämen wenn ich weiterne und müssten sie im Blutbestimm. erst Typ eins Diabetika da finden Sie sie im Urinen. Okay sehr gut Super gelöst. Ja, der Algorithmus wirkt doch oder? Tatsächlich! Also ich finde es super. Nächste Patientin, die ist seventy-jährige Patientin mit COPD wird wegen Schlefrigkeit eingeliefert.

12:25 sie nimmt ihre Medikation. da ist auch ein Diuretikum darunter. nur unregelmäßig ein erfahren wir vom Pflegedienst. Die BGA ist... Der pH ist sieben Komma drei neun. Der PCO zwei ist achten fünfzig Das B-Karbonat ist vierunddreißig. Und die Elektrolyte? Kallium ist drei Komma Null, aber das ist ein Nebenaspekt.

12:49 Und Natriumchlorid? Brauchen wir nicht! Die Panschlein ist ja hier was anderes... Was fällt ihnen am pH auf? Sieben Drei Neun, der ist normal Der ist normal. Und ich denke jetzt klar im Kontext unserer Doppelfolge, jetzt hören wir die ganze Zeit über Säure Basenhaus halt und BGA würden wir natürlich an eine kompensierte Störung denken.

13:08 aber ich denke wenn wir uns mal wirklich überlegen wir wären jetzt gerade in der ZNA würde auf die BGA schauen Dann würde uns wahrscheinlich einfach erst mal normaler pH auffallen. Also es wäre vielleicht irreführend, um so wichtiger dass wir dann standardmäßig PCO-Zware und Bicarbonate checken. Genau!

13:25 Und dann wüsste ich jetzt noch nicht genau was ist hier primär los? Was ist kompensiert? aber ich würde sehen normaler PH. Ich habe ein deutlich erhöhtes PCO. zwei mit achtundfünfzig Millimeter HG da wär ja eigentlich mein obere Referenz wert forty fünf und auch mein B-Karbonat ist erhöht mit thirty-four Millimol pro Liter, da wäre mein oberer Referenz wert sechsundzwanzig.

13:49 Ich würde also jetzt schon mal wissen ich habe es hier mit einer kompensierten Störung zu tun. welches ist weiß ich noch nicht. Ja super. Also genau darauf wollte ich eben hinaus nicht. Sie können einen normalen pH haben und sie müssen dann aber auch weitergucken auf die weiteren Parameter, ob die auch normal sind.

14:09 Sind die nicht normal? Dann zeigt Ihnen dieser kompensierte pH an dass sie eine Mischstörung haben. Das hilft mir jetzt nicht so richtig, ne? Weil der pH ja normwert ist. Aber ich könnte mir erst mal anamnestisch helfen. Klinisch-anamnästisch hat eine COPD. also ich könnt jetzt erstmal erwarten das mit der Respiration unter Umständen was nicht stimmt.

14:34 Also, man muss ja sagen der pH ist zwar normal aber er ist hier am unteren Rand. Ja okay also dann würde ich sagen niedrig normal und dann jeweils hoher PCO-Zwei, hohes B-Kabonat. Stark erhöht im PCO zwei, ne? Also respiratory opposite und da würde ich hier auf eine respiratorische Störung tippen. Also das ist eine respiratorische Acidose.

14:58 Ja, aber Moment! Woran sehen Sie das jetzt? Naja, weil ich sehe dass der PCO-II eben in der Achtendfünfzig das ja, na, das ja astronomisch hoch. Aber HCO-III ist ja auch erhöht. Leicht also nicht so stark wie das CO-II und sie würden. bei einer metabolischen Alkalose haben wir gesagt, sie kriegen eine respiraturische Kompensation, aber die ist nie vollständig.

15:19 Weil wir können unsere Luft nicht so anhalten, dass der PCO-II so stark ansteigt. Dass er den pH wieder ausgleichen will. Wenn wir sagen, wir rechnen mit ... okay, ... aber ... das ist deutlich zu viel. Da ist eine allvioläre Hypoventilation. Das müssen anderen Grund haben. Das Wesentliche ist, der pH tendiert in Richtung Acidoso und nicht in Richtung Alkalose.

15:46 Gut! Das gibt also die Marschrichtung vor und dann schauen wir auch, welcher der beiden Werte PCO-Zwei oder HCO-Drei massiv erhöht ist. In dem Fall ist es jetzt das PCO zwei. Auch das spricht für eine respiratorische Störung. Und das HCO drei wäre dann erhöht aufgrund der Kompensation der Metabolischen?

16:05 Ja nicht. Sie kommen jetzt auch dem noch näher wenn sie die Kompensationen rechnen. Dann sehen sie eben auch ja mehr gesagt pro zehn Millimeter HG PCO Zwei Anstieg bei Akuta respiratorische Acidosen, ein Millimol bei chronischer zwei bis drei. Also HCO-Drei Anstieg? Genau! Das heißt die kommen. bei Akuta wäre es eins Komma acht.

16:27 Doktor Grenz das sorry jetzt muss ich mal brennen das geht zu schnell. also ganz kurz wie kommen wir auf diese Eins Komma Acht? weil unser Patient hat einen PCO Zwei von Achtundfünfzig Millimeter HG normal wären um die vierzig das heißt der ist achtzend rüber. ja gut und jetzt wissen wir Bei der respiratorischen Acidoso pro zehn Millimeter HG-PCO II Anstieg würden wir erwarten einen HCO III-Anstieg von ein bis zwei Millimol.

16:55 Sie haben jetzt mit dem Faktor eins gerechnet, das heißt bei achtzehn Millimetern HG PCO II-An Stieg würden Wir erwarten Einen Anstiege von HCO three um Eins Komma Acht. also unser Standard Wert wäre in vierundzwanziger HCO drei. da würden wir plus Eins KommA Acht Erwarten Genau, und vierundzwanzig plus eins Komma acht da landen sie bei fünfundzwantzig Acht.

17:19 Also das sind wir weit drüber. Vierunddreißig ist das HCO drei bei der Patientin. nur noch mal zur Erinnerung? Ja! Das heißt es passt nicht zu einer akuten Kompensation bei respiratorischer Acidosi. Da ist dieser vierund dreißiger HCO Drei Wert die die Patientin hat einfach zu hoch. ja Wir können aber den chronischen checken.

17:36 da haben wir ja festgehalten, dass pro zehn Millimeter HGPCO II der hCO III um drei bis vier Millimole steigen sollte. Jetzt kann man mal den oberen Wert nehmen. dann würden wir also rechnen eins Komma acht Mal Vier Millimol. im Moment das muss ich kurz tippen Das wären sieben Komma zwei und jetzt vierundzwanzig plus sieben Komma Zwo das werden Einen Dreißig Komma Zwo.

18:04 Also auch da Wäre sie ja deutlich drüber mit Ihren ¾ Millimol pro Liter HCO-III? Ja, der HCO III ist zu hoch. Das ist das Zeichen dafür... okay da ist eine zweite Störung und jetzt kommt dies an amnestische Detail. Sie nimmt ihre Medikamente unregelmäßig ein. Sie hat also als Zweite Störung eine metabolische Alkalose.

18:26 Da weist eben auch das niedrige Kalium. Drei Komma Null hatten Sie gesagt! Ja, das heißt hier auch in Richtung Dieoretiker-Effekt. Das ist ja häufig bei metabolischen Alkalosen haben sie niedriges Kalium mit dabei. Also, Sie hat eine kombinierte Störung aus einer respiratorischen Acidoso und einer metabolischen alkalose durch Diuretika am ehesten.

18:48 Ziemlich komplexer Fall jetzt also? Das ist schon komplizierter, ne?! Also faszinieren finde ich ja! Also Sie sehen dass das höchste Gut was geschützt wird ist der pH Weil das ist sozusagen die abhängige Größe für alle unsere Körperfunktionen, also die Enzymaktivität und die ganzen Geschichten. Und das hat hier geklappt!

19:05 Das ist ja sicherlich keine Konstellationen, die erst seit gestern oder so besteht, sondern dass es eine chronische respiratorische Acidose, die schon seit langem besteht... Und jetzt nochmal kurz warum wir die metabolische Alkalose haben? Ist das jetzt weil sie so unregelmäßig die Diuretika genommen hat?

19:21 Also wieso führt das da rein? Oder liegt's an der Niere? Haben wir irgendwie ein schlechtes Kreia- oder Nierenwerte? Schlecht?! Die wissen wir nicht, die habe ich ihnen nicht gegeben hier in dem Fall und unregelmäßig. Sie haben aus Unregelmässig gemacht nimmt sie nicht immer ein. Unregemäßig kann auch bedeuten, sie nimmt mal zwei.

19:39 Ich hab dicke Beine jetzt nämlich mal zwei von den Tabletten und die Falle ist ja hier. der Bikabonatwert ist höher als der zu erwartende Wert. Und man könnte auch sagen toll die Niere macht eine Überkompensation aber das gibt es eben nicht. Es gibt keine Überkompensation, sondern in dem Moment wo Sie sehen boi also der ist ja deutlich höher.

20:00 Der bicarbonat wird als wir errechnet haben durch diese Formel. dann wissen sie es ist eine zweite Störung. und die zweite Stöhrung ist eben ein Alkalose. das heißt die Niere hat aufgrund von viel theoretiker Kontraktionsalkalose Hat sie eben nochmal zusätzlich mehr Bikarbonat nur zurückbehalten. Wir erinnern uns zwei Wege führen in die metabolische alkaloase.

20:22 der einer ist Verlust von H plus, das ist der häufigste Mechanismus Erbrechen oder Ähnliches. Und der andere ist eben die Zunahme von Bikabonat. Wir geben irgendwelche Substanzen, die zu bicarbonate verstoffwechselt werden Die Kontraktionsalkaloose und eine verminderte renale Bikarbonatausscheidung. Mensch okay alles klar Aber wir haben ja die Möglichkeit das auch noch ein paar mal zu hören.

20:45 Das war wirklich jetzt ein komplexer Fall aber ich finde es Klasse, dass wir uns durchgearbeitet haben. Was machen wir jetzt mit der? Wahrscheinlich die COPD einstellen und mit ihr sprechen das sie regelmäßig die Diuretika einnehmen soll. Ja und akute Therapie wäre eben, dass man die Alkalose können sehr gut mit Chlorid, also eine Chloridsensative sein, dann können Sie mit Chloretinfusionen und dann muss man eben die COPD besser einstellen.

21:10 Jetzt komme ich aber noch lauter Fragen bei mir auf. Also wenn ich die Alkalose jetzt therapiere mit Natriumchlorid, dann rauscht mir doch der pH runter. Will ich das denn überhaupt? Wir müssten ein bisschen mehr über die klinische Situation wissen und hat den niedrigen Blutdruck und solche Geschichten.

21:26 Aber klar wäre natürlich dass man zuerst die primäre Störung behebt Und da würden sie zuerst dran arbeiten. Sie gehen zuerst an die Lunge und versuchen, die Ventilationen zu verbessern. Und dann im zweiten Schritt klar ist... Ich gucke natürlich auch durch die Niere auf solche Fälle und weg. Die Alkalose kriegt man leicht weg mit ein bisschen Kochsalz.

21:44 aber sie haben völlig recht. Dann geht ihnen der pH in den Keller. Dr. Krenz guckt durch die Niere auf Fälle. Wunderbar! Primäre Störung wird zuerst behandelt. Faust regelt. Alles klar? Dann schauen wir auf dem nächsten Fall. Ja Das nächste ist ein fünfundreißigjähriger Patient mit mehrtägigen Durchfall.

22:02 Die Schleimhörte wirken trocken, sein Blutdruck ist niedrig mit neunzig zu sechzig und die BGA, die dann bestimmt worden ist der pH sieben Komma drei Null. PCO zwei ist dreißig bicarbonat ist fünfzehn Natrium ist hundertvierzig Chlorid ist Hundertund zwölf. Okay, dann legen wir mal los. Fünfunddreißig Jahre alt, niedriger Blutdruck, trockene Schleimhäute nach Durchfall spricht erstmal für ordentlichen Durchfall und Volumenmangel.

22:34 Und wenn wir jetzt auf die BGA schauen... Dann sehen wir, ein seven-kommadreier pH ist niedrig. Und gleichsinnig erniedrigt haben wir einen dreißiger PCO II und auch das Standard Bikarbonat ist niedrich, fünfzehn Millimol. nochmal zur Erinnerung da wären die unteren Grenzen zweiunddreißig beim PCOII und zweiundzwanzig bei dem Bikabonat also beides niedrig metabolic equal.

23:01 Der hat also eine metabolische Acidosse und wir wissen ja schon, bei einer metabolischen Acidose rechnen wir immer zweimal. Nämlich einmal die Winterformel um zu prüfen ob die Lunge das kompensieren kann... ...und dann rechneten wir auch noch die Anionlücke aus! Wir starten mit der Winterformell. ich glaube jetzt kann ich sie auswendig.

23:21 Die ist eins Komma Fünf Mal. Na Sehen Sie jetzt mal des B-Karbonat Also fünfzehn. Okay da sind wir dann bei ... und dann rechnen wir in der Winterformel plus acht, ... ... dann bin ich bei ... ... dreißig Komma fünf. Und dann habe ich diese Varianz von Plus minus zwei. Genau! Also irgendwo zwischen ... ... achten zwanzig Kommas fünf und zwar ein Dreißig ... ... Komma Fünf sollte er liegen wenn die Lunge richtig macht?

23:46 Ja. Und er liegt bei ... Dreizig. Das passt also... Die Lunge kompensiert adäquat. Genau. Gut, dann weiter zur Anionlücke. Natrium, Minuschlorid und HCO-III sollte dann bei acht bis zwölf liegen. Unser Patient hat ein hundertvierziger Natrium. Davon ziehe ich das hundertzwölfer Chlorid ab. Da bin ich dann bei ... Achtundzwanzig?

24:08 Ja! Davon dann noch das fünftener Bikabonat abziehen, da bin ich beim Dreizehn. Also, Haarschaft rüber über diesen acht bis Zwölf, die die Anionelücke groß sein soll. Aber das reicht mir jetzt nicht wirklich um zu sagen, es ist ordentlich zu viel Säure in dem Menschen oder? Das finde ich keine ... ... ordentliche Anionlücke.

24:27 Nee, ich auch nicht! Und Sie haben vor allen Dingen... Sie haben das Chlorid schon genannt? Sie hätten ja auch gleich aufs Chlorit gucken können und hätten sehen können, oh Chloride ist hundertzwölf. Nein, ich bin jetzt gründlich. Ich mach' jetzt hier nach Schema. Ja, bleiben sie beim Algorithmus. Das mache ich und ich weiß jetzt aufgrund dieser nur ganz knapp erhöhten Anionlücke Goldmark ist vermutlich hier nicht mein Ding.

24:49 Nein. Ich frag mich jetzt, ist das vielleicht eine hyperchlorämische ... ... metabolische Azi-Dose? Azi Dose, genau so. Und die Referenz beim Chlorid ist, dass es bei der Flasche ist, das ist also ziemlich wahrscheinlich. Ja und wir haben mit Durchfall einen guten Grund für Verlust von bicarbonate reichen Flüssigkeiten.

25:16 Er hat einen mehrtägigen Durchfall so dass das hier relativ straightforward ist. Das ist eine metabolische Acidoso bei Durchfall. Sie haben keine versteckte zweite Störung. Das habe ich Ihnen erspart.". Das ist sehr freundlich, das würde ich jetzt aber auch nicht erwarten beim thirty-jährigen Mann der ist ja internistisch noch gar nicht richtig auf die Welt gekommen.

25:37 Hoffe ich mal dass da noch nichts weiteres dahinter liegt? Was machen wir mit dem? Volumen ersetzen! In dem Moment wo er wieder ordentlich Volumen bekommt und der Durchfall sistiert regelt sich also eure Basenhause völlig von alleine. Da muss man jetzt nicht mit Bikabonat oder so was rumfummeln, sondern verbessern die Umfeldbedingungen.

25:56 Dann reguliert sich das von alleine. Alles klar! Also metabolische Acidoso läuft. jetzt würde ich sagen? Ja ne? Das ist ja zum Glück auch die häufigste und schwerste Störung. also insofern. Wollen wir einen weiter? Gerne legen Sie los. Es kommt eine vierundzwanzigjährige Patientin in die Notaufnahme und berichtet über Plötzlich ist Angstgefühl und Kribbeln in den Händen mit Föhnchenstellung.

26:19 Die Vierundzwanzig, sie hat keine wesentliche Vorerkrankung... ...die BGA ist pH siebenkommar vier acht PCO zwei achten zwanzig... ...HCO drei vierundzwanzig. Okay also rein klinisch wirkt das jetzt schon mal wie eine Hyperventilation bei einem Angstzustand. Passend dazu ja auch diese Kribblparästhesien- und die Pföhnchensstellung?

26:42 Ja! Wie kommt es noch mal zu der Pfötchenstellung? Das ist die Verschiebung des Calciums. Die erhöhte Bindung des Calciums. bei Alkalose wird Calce mehr an Albumin gebunden und entsteht dann nicht mehr zur Verfügung für die neuromuskeleere Kontraktionen, und dann bleiben sie in dieser Pfötchinstellung und können's nicht wieder lösen.

27:00 Und eine Alkaloze hat Sie, um sieben Komma vier Acht. Wir sehen ein erniedrigtes PCO-Zwei, achtundzwanzig Millimeter HG Da Renormwert, ich guck auch noch mal gerade. Zweiunddreißig bis vierundvierzig Millimeter HG also da ist sie drunter. das ist also gegensinnig verändert respiratory opposite. dann wüsste ich jetzt schon Ich hab eine respiratorische Alkalose habe ich ja auch vermutet.

27:25 klinisch bicarbonat ist noch normal aber das Wundert uns ja jetzt auch nicht weiter. wir wissen ja die Niere braucht lange bis Sie anspringt Stunden bis Tage. Die Patientin hat es vermutlich einfach in ihrem Angstzustand hyperventiliert, massiv CO-Zwei abgeatmet und ist deswegen jetzt in der respiratorischen Alkalose.

27:45 Genau so! Und die Botschaft ist das es ja fast eine Mustererkennung diese BGA nicht... Die Botschaft is dass wenn der PCO II runter geht der pH rauf und das bicarbonate kaum bis gar nicht verändert ne? Das ist typische Konstellation der akuten respiratorisch alkalose. Und jetzt in dem Fall eben durch Angstpanik, Hyperventilation getrieben.

28:04 Lassen Sie uns aber der Vollständigkeit halber auch noch mal die anderen möglichen Ursachen durchgehen? Also einmal Hypoxie getrieben, Lungenembolib, Pneumonie könnte sein hat sie jetzt aber keine Hinweise drauf. zentral getrieben Angst Panik das ist unser heißester Kandidatsschmerz. kann es auch sein müssten wir auf jeden Fall fragen.

28:22 Schlaganfall unwahrscheinlich bei der Jungfrau Metabolisch Getrieben. da haben sie gesagt eine Alkalose Canasepsis vorangehen, muss man sich ja immer fragen. Und dann Medikamente hatten wir gesagt, ASS-Teophilien und ... Progesteron ist noch? Ist sie schwanger, oder? Ja! Die Stimulanzchen, das wäre auch so.

28:47 Sie ist vierundzwanzig, das wär eigentlich das, was ich als nächstes zutrauen würde, dass sie vielleicht irgendwas stimulieren, das eingenommen hat. nicht Ecstasy oder irgendwie so in die Richtung. Und deswegen ... Die Anamnese ist natürlich sehr suggestiv, indem man sagt, sie kommt in die Notaufnahme mit Angst und ... Also, natürlich kann man auch eine Angstreaktion haben auf diese stimulierenden Medikamente, ne?

29:09 Ganz optisch finde ich das nicht. Da haben Sie völlig recht! Es gibt eine Differenzialdiagnose. Aber Vorsicht Dr. Krenz der Halo-Effekt. Stimulanzien werden ja schon auch von älteren Personen eingenommen. Ja. Jetzt mach' hier noch einen auf Denk verbringt. Aber insgesamt schon ein relativ klarer Fall, wie sich die Patientin hier präsentiert.

29:27 Also da haben wir jetzt eigentlich eine Diagnose stehen. Klarer Fall insgesamt! Ja der ist klar, hm? Dafür habe ich jetzt den Königsfall für Sie mitgebrachten. Eine zweinfanzigjährige Frau wird von ihrem Ehemann gebracht. Seit vierundzwanzig Stunden klagt sie über Übelkeit erbrechen Tinnitus und zunehmende Unruhe.

29:49 In der BGA ist der pH sieben, vier, sieben. Der PCO-Zwei ist zweiundzwanzig. Das BK-Vonat ist fünfzehn. Das Natrium ist hundertvierzig. Chlorid ist einhundert. Calium ist dreikommerzwei. Alles klar! Hier nochmal der Hinweis ihr findet die BGAs auch alle auf Instagram oder in den Shownotes zum Download.

30:14 das sind ja jetzt doch einige Werte. also wenn ich da einfach noch mal gucken wollt. Aber schauen wir erst mal noch mal aufs Klinische, wir haben ne zwarundvierzigjährige Patientin, Ehemann ist dabei ihr es seit vierundzwanzig Stunden übel. sie erbricht sich sehr zunehmend Unruhe Sie atmet schnell, sie ist leicht verwirrt.

30:33 das kann jetzt erstmal alle Hand sein. da hätte ich jetzt vermutlich auch tatsächlich eine BGA gemacht wenn die sich in der Notaufnahme vorgestellt hat. einfach weil Tachy Pnü und Verwirrtheit. da will ich immer Schnellwerte haben. Schauen wir drauf. Also pH, sieben Komma vier Sieben das ist eine leichte Alkalose.

30:52 Wir haben PCO zwei von Zweiundzwanzig. Das ist ein ganzes Stück zu niedrig. Zwei und dreißig ist ja der der untere Referenz wert und das B-Kabonat Ist bei fünfzehn dass es auch deutlich zu niedrige. da ist ja zwanzig der unteren Referenz Wert. Dann war also ne gegensinnige Veränderung respiratory opposite ... da würde ich jetzt eine respiratorische Alkalose vermuten.

31:19 Also, das erste ist ja... Der pH ist fast normal. Sieben, vier, sieben. Aber am Oberrand im Gegensatz zu dem Fall den wir vorhin hatten,... ... wo der pH am Unterrand war, ist dieser hier am Oberranne und dann fällt auf dass der PCO-Zwei ist niedrig sehr niedrig und HCO-Drei ist ja sehr, sehr niedrig.

31:41 also, ne? Also, wir haben eine gemischte Störung. Aber ... Wenn ich kurz rein darf? Das finde ich jetzt ganz interessant, weil wir wären ja mit unserem Algorithmus in ne Falle getappt. Ich wär auf respiratorische Alkalose gegangen und merke aber an ihrer Reaktion das ist es nicht! Es ist nicht nur eine respiratorisch.

32:01 Ja okay, alles klar gut. Nehmen wir mal an, ich wäre da draufgegangen. also das wäre meine vermutete primäre Störung, eine respiraturische Alkalose. Dann würde ich ja jetzt als nächstes die Kompensation berechnen, also ... Ich wäre auf dem Track, schauen wir doch einfach mal ob uns der Algorithmus trotzdem sauber durchlutzt und dann wüsste ich noch aus der letzten Episode Kompension berechnet.

32:27 Also einmal, ob das eine akute respiratorische Alkalouse ist, die kompensiert ist oder eine ... chronische. Und da haben wir die Formel für jede minus zehn Millimeter HG-PCO II, die wir auf unserer BGA sehen würden. wir erwarten bei der Akuten dass der HCO III um minus zwei Millimol pro Liter abfällt und bei der Chronischen das er um minus vier bis fünf Millimole pro Liter HCOIII abfellt.

32:54 und sie ist jetzt bei zwundzwanzig PCOII. Das heißt sie ist genau zehn Millimetre HG unter dem unteren Referenzwert, das lässt sich also gut rechnen. Bei der Akuten würden wir jetzt hier minus zwei Millimol pro Liter HCO-III Abfall erwarten. Da ist sie deutlich drunter. Noch mal zur Erinnerung, sie ist ja bei fünfzehn, d.h., sie ist sieben drunter unter dem unteren Referenzwert von Zweiundzwanzig Millimole pro Liter hCO-II.

33:19 Es ist also keine kompensierte akute respiratorische Alkalose. dafür ist die zu niedrig. und bei der chronischen da gucken wir jetzt, dann würden wir vier bis fünf Millimoles pro Liter erwarten. Auch da ist sie zu niedrig, ne? Zwundzwanzig also der untere Referenzwert minus vier bis fünf wäre ja siebzehn achtzehn Sie ist bei fünfzehn.

33:41 Also auch das ist zu niedriger und wir wissen Ja es gibt keine Überkompensation Das haben wir gelernt. also muss auch hier eine kombinierte Störung vorliegen genauso okay. Und jetzt würde ich aber trotzdem erstmal hier drin bleiben. Ich werde es weiter in dem Track. respiratorische Alkalose, jetzt würde mir einmal angucken was gibt's denn da für Ursachen?

34:04 und dann haben wir uns gemerkt Hypoxie getrieben das wäre also Lungenembolie könnte sie durchaus haben. Das würde die Tachy Pnö erklären Die Pneumonie könnte es genauso gut sein. Das würde vielleicht auch diese Verwirrtheit erklären, die sie da hat wenn sie da jetzt irgendwie wirklich schwer pneumonisch ist, vielleicht sogar beginnseptisch oder so.

34:26 Wir haben uns gemerkt zentral getrieben kann's sein. Angst Panik Schmerz Ist jetzt nichts geschildert. Schlaganfall würde jetzt auch eher nicht passen vom Alter her. Dann metabolisch getrieben haben wir uns gemerkt, die Sepsis. Also vielleicht eine Pneumonie mit Beginnender-Sepsis und da haben sie ja gesagt Alkalose vor Azidose.

34:47 also das wäre jetzt durchaus in der Verlosung fände ich jetzt gerade interessant. Das Leberversagen haben Sie angesprochen. Wir haben jetzt keine Anhaltspunkte. Und die Medikamente Progesterone Nein Nehmt ihr nicht Schwanger Zweiundvierzig, aber ist möglich. Haben wir ... Aber kein Test oder so? Nein, das nicht.

35:11 Nimmst du große Mengen ASS vielleicht? Ah! Okay, da scheint ein Treffer zu sein. Dann frage ich sie mal, wobei sie es ja verwirrte. Ich frag den Ehemann. Was nimmt Sie für Medikamente? Der Ehemmann hat Zuhause eine Packung Asperin gefunden, wo zehn Stück fehlten. Und was für ne Dosis? Zehnfünfhunderter.

35:29 Ja okay... Wir wissen noch nicht ob das Absicht war, ne? Und nimmst die das regelmäßig ein? Nein, sonst eigentlich nicht. Gab es irgendwie eine Lebenskrise? Psychiatrische Erkrankungen? wurde irgendwie Suizidalität geäußert? Hinweise darauf? Es gab einen Ehestreit. Okay und zehn Fünfhundert hat das ist durchaus ein Wort.

35:49 also meine Arbeitshypothese wäre jetzt ne ASS-Intoxikation bei Einnahmen. suizidale Absicht Wenn Sie jetzt überlegen, okay das wäre eine allvioläre Hyperventilation. Das könnte medikamentös ausgelöst sein zum Beispiel durch aspirin. Aspirin ist ne zusätzliche Säure die im Goldmarkschema vorkommt. wie könnten sie sich dem näher an?

36:11 Ich könnt die Anionlücke ausrechnen. Genau das Sie könnten die Anionen rechnen, sind mal die Anionlücke. Sie hat ein Hundertvierziger Natrium und ein Hunderter Chlorid. Dann bin ich noch bei Vierzig, das habe ich hier abgezogen... ...und dann auch die Fünfzehn Bikarbonat, bin ich bei Zweizwanzig. Ja, das ist deutlich zu viel ne?

36:29 Acht bis zwölf dürfte es sein. also... Das ist zu viel Säure! Genau sie haben zu viele Säuren. Okay aber da wäre ich jetzt relativ klar. diese Frau hat vermutlich in Suizidallah Absicht zu viel ASS eingenommen und auf Boden dessen eine... Was hat sie jetzt eigentlich? Sie haben eine Mischstörung, sehr schön rausgearbeitet.

36:54 Das ist das erste was sie hatte. Sie hatten eine respiratorische Alkalose. Und dass es eben tricky an diesem Fall ist, das ist früh. Okay, d.h., das ist ne Asperinvergiftung und die Aspirin-Vergiftung beginnt mit der respiratorischen Alkaloase. Wenn sie jetzt noch ein paar Stunden warten und das ganze Aspirin ist metabolisiert worden, dann würden Sie sehen dass der pH deutlich fällt.

37:21 Und dann würden sie auch leichter auf die metabolische Störung kommen. Aber sie mussten ja jetzt den langen Weg gehen, dass sie sich überlegt haben was macht alles eine respiratorische Alkalose? Und guckt da ist auch Medikamente, das ist auch ein Salicylat dabei. Und jetzt gucke ich mal, wie die Anionlücke ist.

37:37 Frühe Phase einer Aspirinvergiftung sieht so aus. Sie fangen an mit der respiratorischen Alkalose und erst im Metabolisierungsprozess des Aspirins kommt dann diese schwere Acidoso raus. Also das würden wir bei ihr warten? Das würde demnächst auftreten? Genau! Ihr pH-Würde fallen... Ich meine, das Bicarbonate ist ja schon schön gefallen.

37:58 Ihr pH Würde noch weiterfallen. Ihr Bicarbondat würde was nicht mehr zählen oder noch darunter gehen. Okay, dann gebe ich jetzt mal beim AMBOSS AI-Mode Aspirin Intoxikation. Dann sehe ich jetzt direkt bei über zehn Gramm potenziell letal bei Erwachsenen. Sie hat jetzt zehnmal fünfhundert also genau. Sie hatte fünf Gramm.

38:20 Wichtige Infos schon mal, wir sind hier nicht in einer akut lebenspädro- lichen Situation? Noch nicht im Detail ... Nein! Ich sehe typische Symptome, Tinnitus, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Tarry Pnö, haben wir alles bei der Patientin... Tinnitus ist natürlich da, steckt natürlich was drin und die kriegen ja dieses Ohrklingeln, die Leute mit der Aspirinvergiftung.

38:39 Deswegen das war so ein bisschen ein Hint, der da drinnen steckt. aber gut muss man natürlich wissen. Aber das ist sozusagen BGA für Fortgeschritt. Jetzt ganz spannend hier, ne? Patrophysio ... Das ASS in toxischen Mengen wirkt in der Medulla im Atemzentrum und so kommt es dann zu der respiratorischen Alkalose.

38:55 Und die Acidose entsteht auch weil die oxidative Phosphorilierung entkoppelt ist. Und das macht eben die Acidose und diese Hyperthermie. Jetzt spiele ich auf einmal mit den Ihrer Liga, Dr. Krenz! Aber natürlich nur mit AI. Therapie wäre Artenwege, sichern, Kreislaufstab ... ... stabilisieren, gegebenenfalls intubieren und aktiv Kohle.

39:18 Wichtig! Eventuell sogar bis zur Dialyse? Genau. Einen habe ich noch. Dr. Grenz, nee also das müssen wir jetzt erst mal verarbeiten was wir hier gelöst haben. Also wirklich toll wie der funktionierte Algorithmus. aber man muss natürlich auch sagen... Hier wäre natürlich eine Fremd-Anamnese, also BGA an allen Ehren.

39:37 aber hier hätte man natürlich auch gut explorieren können und wäre auch wahrscheinlich auf den richtigen Weg gekommen. Ja klar, der bringt wahrscheinlich die Packung mit und so. Das kann ja natürlich nicht alles weggeben dann wissen sie sofort! Ich will es aber immer nur noch mal hervorheben weil ich einfach ein alter Anamnese-Fan bin.

39:54 und gerade dieser Spruch Patient Tells You Diagnosis... In dem Fall wär's jetzt Husband tells you Diagnosis gewesen, weil Fremdanamnese. Aber es ist ja erstaunlich wenn man fragt was denken Sie denn? Was sie haben Wie oft an der Antwort kommt die auch einfach stimmt. also meistens haben die Betroffenen ein ganz gutes Konzept.

40:14 Das irre is ja nicht. Also wenn sich diese Untersuchung angucken Achtzig Prozent der Diagnosen werden durch den Anamnase gestellt Und dann haben sie noch einen kleinen Teil, weiß nicht fünf Prozent oder so körperliche Untersuchung. Aber diesen ganzen operativen Quatsch, den wir da betreiben mit Ganzkörperkernspinnen und eine Labor rauf- und runter hat nur ein ganz geringer Anteil an der Diagnosefindung.

40:40 Also wenn Sie eine Hakensohnambulanz betreiben oder irgendwie sowas nicht, oder eine Abteilung für seltene Krankheiten. Oder so klar brauchen sie dann eine operative Unterstützung. Aber sagen wir so, für den Großteil der Medizin kommt man mit Reden sehr, sehr weit richtige Fragen stellen und natürlich BGA's machen und drauf schauen.

40:58 einen Fall haben sie noch für uns. also zum Abschluss. Eine Sechsen-Siebzehre Patientin wird mit schwächer Schwindelverwirrtheit eingeliefert. Ihr Blutdruck ist ninety-fünf zu sechzig, Ihre Herzrequenz hundertundzehn. Die BGA ist pH siebenkommar fünfzwei, PCO zwei achtundvierzig, Bicarbonat sechsunddreißig, Natriumhundertdreißig, Chlorid neunzig, Calium zweikommer acht.

41:31 Gut Sechsundsiebzigjährige Patientin Schwäche-Schwindel verwirrt halt. Das ist jetzt ziemlich aller Weltsaufnahme, ich wär schon mal in Hab Achtstellung, weil der Puls überm systolischen Blutdruck ist. Da wäre ich jetzt sehr vorsichtig bei der Patientin. Dann richten wir ... den Blick nach Italien, nach Rom genauer gesagt.

41:53 Nach Rome! Wir haben einen sieben Komma fünfzwoar pH der ist erhöht. wir haben also eine Alkalose. wir sehen ein erhöhtes PCO-Zwei. Achtundvierzig Millimeter HG das ist ich meine drei über dem oberen Referenz werde jetzt muss sich selbst nochmal gucken. Genau bis viertzig geht er und auch das Bikabonat es bei der Patientin erhöht mit sechsunddreißig.

42:15 Das dürfte maximal sechsundzwanzig sein, ist also ordentlich erhöht. Wir haben gleichsinnig veränderte Werte und deswegen von Rome das mm, das metabolic equal. Ich würde hier also von einer metabolischen Alkalose ausgehen? Wir haben eine metabolische Alkaloase vor uns genau. Jetzt geht es um die Frage, ist die Kompensation adäquat?

42:39 Ja das war eine nicht ganz so einfache Formel. Jetzt muss ich auch nochmal gucken also der PCO-II den wir eigentlich erwarten würden bei einer adäkuaten Respiration wäre Null Komma Sieben Mal HCO drei auf unserer BGA plus zwanzig und dann haben wir eine Variant von Plus Minus Fünf in der sich der Wert dann bewegen darf und null Komma sieben mal Sechsund Dreißig da Ja, also bei six und dreißig kommt ja irgendwie so was vierundzwanzig, fünfundzwantzig raus.

43:07 Sagen wir mal ... Fünfundzwandzig und dann plus zwanzig sagt die Formel? Und dann plus minus fünf ist der Toleranzbereich. Gut! Fünfunzwanzzig plus zwanzig sind fünfundvierzig, Plus-minus fünf. Also irgendwo zwischen viertzig und fünftzig sollte der PCO zwei liegen und er liegt bei achtundvierzzig. Also die Lunge macht, was sie soll.

43:29 Die respiratorische Kompensation ist adäquat. Und jetzt, wir machen's ja gerne schematisch und haben mir gesagt, metabolische Alkalose teilt sich in zwei. Ja das war Chloridsensitiv- und Chloridresistent? Ja! Okay. dann schau ich jetzt auf ihr Chlorit... ...und das liegt bei neunzig. Und die Referenz ist achtneunzig bis hundertsexton.

43:50 Die hat also zu wenig. Das ist Chloridesensitif. Genau. Okay und dann weiße ich häufig Verlust durch Magensaft, Volumangel, Diuretika nach Absetzen und so. Ist da irgendjemand dabei...? ... den ich fragen kann, aus dem Pflegeheim oder so Angehörige. Ob da eine Diarröhe vorlagen? Nein! Okay... Aber dann würde ich jetzt sagen Seistrum mit dem niedrigen Blutdruck,... ...dem hohen Puls würde ich sagen die hat vielleicht einen Volumemangel.

44:16 So oder so würde ich der jetzt erstmal Natriumchlorid anhängen und schauen ob sich das bessert. Ja also hier möchte ich noch was anderes raus und möchte darauf hinaus dass die Kombination.... Niedrigem Kalium und niedrigem Chlorid ist bis zum Beweis des Gegenteils Theoretika Wirkung. Also sozusagen als Faustregel heuristisch zu mitnehmen, Haben sie sowohl Kalium wie Chlorid niedrig?

44:43 Denken Sie an Diuretika. Also auch ganz unabhängig von der BGA, wenn ich jetzt ein niedriges Kalium, niedrige Saurit habe, warum auch immer das irgendjemand abgenommen haben möchte. aber wenn ich das dann sehe bei der Visite auf Station in der Praxis whatever, dann denke ich sofort könnten hier zu viel Diurentika angesetzt worden bzw.

45:01 eingenommen worden sein. Genau! Auch übrigens einen Diurettiker ab Usus bei jemandem der gerne Gewicht machen möchte durch Wasser ausscheiden. Das wollte ich sozusagen noch einmal mitgeben, dann kann man sich sehr schön daran orientieren.". Also Chloridsensitiv, sie hat Volumenmangel. Okay ich hätte jetzt angenommen dass das ein Sepsisfall wird als Sie das geschildert haben mit dem niedrigen Blutdruck den hohen Puls.

45:26 also wenn da jetzt irgendwas dazugeben und sie sagen sie hat Fieber oder ist eine CRP von was nicht Achtzig oder so klar geht es dann weiter? Wir haben ja gesagt die Frühphase der Sepsys kann auch eine respiratorische Alkalose sein. Also ganz weit weg ist das nicht aber zum Glück war's noch ein kleinerer Fall.

45:44 Sie haben jetzt keine BGA von einer renaltubulären Azidose mitgebracht. Nein! Das hätte ich aber fast erwartet, muss ich sagen. Kommt im wahren Leben? Kommt das kaum vor? Ja, das hat sie ja bisher noch nie gestört. Gibt es denn sonst noch etwas, dass die unseren Hörerinnen und Hörern mit auf den Weg geben möchten?

46:01 Also mein Wunsch wäre ja, dass sozusagen die Hemmung... Ich merke bei vielen Formulanzen oder auch jungen Assistenzärzten eine gewisse Hemmungshämmung der BGA gegenüber. Und ich würde hoffen, dass wir das ein bisschen am abbauen können. mit dem einfachen Algorithmus. Ja, es gibt natürlich auch da sehr komplizierte Fälle aber die meisten Fälle sind einfach zu lösen.

46:20 Und ich würde sagen mal jeden unserer Zuhörenden ermutigen, dass er da rangeht und sagt okay jetzt probiere ich mal den Algorithmus aus. Das hoffe ich auch! Ich finde wenn man dann drin ist im Flow macht das ja durchaus Spaß. also da hoffe ich, dass diese Doppelfolge euch der gutes Rüstzeug an die Hand gegeben hat.

46:37 und apropos ausprobieren Wenn ihr es noch nicht getan habt und dem Podcast noch nicht kennt hört unbedingt rein in die Denkfabrik Medizin. Das ist Dr. Grenz Podcast zusammen mit Dr. Andreas Klinge was Podcast ist, absoluter Hörempfehlung. Worum geht es gerade? Was machen Sie in der Denkfabrik?". Also wir haben ja vor kurzem erst eine Folge gemacht wo wir unser eigenen Fehler offen gelegt haben und dazu passt sehr gut im Anschluss zu einer Folge die wir gemacht haben mit Professor Ulrich Schmidt aus dem UKE.

47:06 das sind Psychosomatiker mit denen wir gesprochen haben über Scham-und-Schuld in der Medizin. Das halten wir für ein enorm wichtiges Thema, weil selbst wenn das keine großen Fehler sind die wir machen. Selbst wenn vielleicht objektiv wir gar keine Schuld auf uns geladen haben durch Fehlbehandlung oder wie auch immer.

47:24 Das Gefühl entsteht trotzdem und bis jetzt ist es so dass es in Deutschland keine Strukturen gibt wie man so ein Gefühl wieder los wird, sondern das ist sehr stark individualisiert. Das heißt sozusagen der Einzelne geht damit alleine nach Hause und muss sehen, wie er damit fertig wird. Wir haben bis jetzt in Deutschland keine Fehlerkultur wo sowas entspannt angesprochen werden könnte Und man sich entlasten könnte.

47:48 Ganz wichtiges Thema gerade auch vor dem Hintergrund Wie viele Kolleginnen und Kollegen darüber nachdenken Der Medizin ganz den Rücken zu kehren. Sehr gut, dass Sie darüber sprechen! Ich setz auf jeden Fall einen Link in die Show-Notes. da ist heute ohnehin allerhand für euch da auch zum Downloaden. und ja ansonsten bedanke ich mich natürlich herzlich bei Dr.

48:08 Ingo Grenz, Nephrologe und Hypertensiologe aus Hamburg. vielen Dank das sie heute einmal mehr bei uns zu Gast im Ambos Podcast waren. Sehr gerne, danke Erwingert. Immer wieder gerne! Ich freue mich schon drauf und ich hoffe dann seid ihr auch wieder mit dabei. wenn ihr Amboss noch nicht kennt probiert es gerne mal aus.

48:25 den AI-Mode habe ich ja heute in der Episode auch erfolgreich anwenden können. das könnt ihr natürlich auch in der Klinik und in der Praxis. Dann geht einem wirklich ziemlich viel ziemlich einfach von der Hand. also hier eine klare Empfehlung unter go.ambos.com slash ambos minus entdecken könnt ihr's einfach mal kostenlos ausprobieren.

48:43 Und ansonsten freue ich mich natürlich euren Kolleginnen und Kollegen über den Ambos-Podcasts sprecht, wenn ihr auf Abonnieren klickt. Und natürlich, wenn Ihr beim nächsten Mal wieder mit dabei seid – trotz der ganzen Zahlen, die wir heute hier in den Raum geworfen haben! Macht es gut bis dahin. Ciao.